Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMITETUL REDACIONAL
Redactor-ef
Redactor-ef
Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactori:
Dr. Cristian Bicu
Dr. Corina Homentcovschi
Dr. Ciprian Jurcu
Dr. Octavian Prnu
Redactor executiv
Prof. Dr. Ion Bruckner
Secretar
Secretar de redacie
redacie
Conf. Dr. Dan Isacoff
COMITETUL TIINIFIC
Prof. Dr. Monica Acalovschi
Prof. Dr. Dan Andronescu
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Prof. Dr. Aurel Babe
Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru
Conf. Dr. tefan Blaj
Prof. Dr. Miron Bogdan
Prof. Dr. Horaiu Boloiu
Prof. Dr. Emilian Caraca
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Prof. Dr. Dan Chea
Prof. Dr. Rodica Chiriac
Prof. Dr. Mircea Cintez
Prof. Dr. Tudorel Ciurea
Prof. Dr. Mihai Coculescu
Prof. Dr. Maria Covic
Prof. Dr. Radu Cristodorescu
Prof. Dr. Georgeta Datcu
Prof. Dr. Mircea Deac
Prof. Dr. Mircea Diculescu
Editor:
BENETT MEDICAL
Publicitate:
Benett Medical - office@benett.ro
Tehnoredactare computerizat:
Ionu Ceap
Toate drepturile asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2006
ISSN: 1220-5818
MEDICINA INTERN
Volumul III, nr. 1, aprilie 2006
CUPRINS
CUVNTUL PREEDINTELUI
I. EDITORIALE
Poate fi diagnosticat sindromul Mirizzi prin ecografie?
D. Isacoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
II. REFERATE GENERALE
Infarctul miocardic la tineri cu coronare normale
Gabriela Bicescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Aspecte etiopatogenice actuale n litiaza biliar colesterolic
Clementina Cojocaru, George Ioan Pandele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
III. CONTRIBUII ORIGINALE
Specificity of splenic blood flow in liver cirrhosis
Mirjana D. Periic, Dj. M. Culafic, M. Kerkez, E. Vrzogic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Hipertiroidismul latent la vrstnicii cu fibrilaie atrial persistent
Gabriela Silvia Gheorghe, Ioan Tiberiu Nanea, Irina Andrei, Camelia Nicolae, Sorin Vian . . . . . . .29
Coagularea i agregarea plachetar la pacieni hipertensivi i diabetici: rolul factorului von
Willebrand i al trombocitelor activate
Ana-Maria Vintil, Minerva Muraru, Simona Avram, Horia Bumbea, Ioana Culea, Ion Bruckner . . .35
Criterii diagnostice clinico-ecografice n sindromul Mirizzi
Z. Sprchez, S. Albu, M. Tanu, E. Fayyad, O. Anton, M. Grigorescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
IV. ACTUALITI N TERAPEUTIC
Actualiti n farmacoterapia hipolipemiant n prevenia secundar a cardiopatiei ischemice
i modaliti de cretere a aplicrii ei n teren
Radu Cristodorescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Noii inhibitori ai pompei de protoni n tratamentul patologiei asociate hiperaciditii gastrice
E. F. Georgescu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
V. PREZENTARE DE CAZ
Histiocitom fibros malign traheal
Irina Calangea, Anca Mihilescu, Luminia Welt, Adriana Gurghean,
D. Sptaru, D. Isacoff, I. Bruckner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Lista reclamelor din acest numr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Cuvntul Preedintelui
Trebuie s ncep acest cuvnt cu o mrturisire: nu cred c trebuie s mi se atribuie merite mai mari dect cele reale, doresc
ca cele de mai jos s exprime ct mai fidel opinia celor care conduc Societatea, cei cu care, la bine i la ru, am colaborat, ne-am
sftuit i am acionat i mi doresc deci, ca acest cuvnt s fie al lor.
Anul 2006 este un an de bilan att pentru Societatea Romn de Medicin Intern, ct i pentru revista noastr.
Din punctul de vedere al Societii, anul acesta este un an electoral. Se sfrete primul mandat acordat unei conduceri dup
reformarea Societii cu 4 ani n urm i trebuie aleas o nou conducere. n aceast perioad, opiunile Societii s-au cristalizat,
s-au acceptat schimbri n statut (neeseniale, de adaptare la realitate), s-a ncercat o colaborare cu alte societi. Am reuit s organizm n fiecare an cte un congres i aceste manifestri s-au bucurat de o larg participare (n jur de 1000 de colegi) i au fost bine
apreciate de participani. Principala int a organizatorilor a fost asigurarea unui nivel tiinific corespunztor, dar nu am ignorat
nici necesitatea unei accesibiliti ct mai largi att din punct de vedere financiar, ct i geografic. Dup ndelungi (i uneori furtunoase) dezbateri am optat pentru locaia Climneti-Cciulata pe care o utilizm a doua oar pornind de la condiiile oferite.
Conducerea viitoare poate avea alte opiuni, dac se vor gsi condiii mai bune. Am ncercat s asigurm un coninut tiinific ct
mai ridicat, cu vorbitori de o deosebit calitate i subiecte actuale din diferitele domenii ale medicinei interne. Dorim i pe aceast
cale s mulumim tuturor celor care au rspuns apelului nostru i care au neles i rugmintea de a oferi mai multe subiecte, ceea
ce ne-a permis s selectm fr suprapuneri pe cele mai interesante. n congres am inclus prezentarea oral sau poster a celor mai
interesante lucrri de cercetare proprie, deoarece considerm c ntlnirea noastr trebuie s fie i un prilej de cunoatere reciproc
a preocuprilor i realizrilor. Comitetul tiinific a analizat toate lucrrile trimise, a refuzat pe cele care nu aduceau ceva nou i a
decis prezentarea poster sau oral innd cont att de dorinele autorilor, ct i de coninut, reinnd pentru prezentare poster acele
lucrri care se pretau, dup rezumatele trimise, mai uor unei astfel de prezentri. n acest sens, trebuie s spunem, cu oarecare
neplcere, c unele rezumate nu au fost convingtoare i ne creaz dificulti n acceptarea lucrrilor i la unele lucrri acceptate n
publicarea lor n volum.
Am extins edinele de prezentri de cazuri, dat fiind interesul i participarea deosebit pe care le-au suscitat la Congresul de
anul trecut. Am organizat mai multe mese rotunde pe subiecte de interes general i am meninut simpozioanele i mesele rotunde
organizate de firme, manifestri care permit, ca i expoziia de standuri, cunoaterea activitii partenerilor notri din industria
medicamentului. Trebuie s le mulumim sincer acestora pentru susinerea pe care o ofer n activitate.
Desigur, sperm c la Congres s v putem oferi i unele surprize. Fiind surprize, desigur nu pot fi fcute cunoscute n momentul n care scriu acest cuvnt, dar este probabil c vor fi publice n momentul n care l vei citi, el fiind inclus n numrul revistei
ce se afl (s-a aflat) n mapa fiecarui participant.
Un domeniu de activitate n organizarea Societii n care nu s-au nregistrat progrese este organizarea de filiale. Ar trebui ca
n fiecare jude s existe o filial cu care s putem coopera n realizarea unor aciuni de educaie continu pe teme de interes. Cum
Colegiul Medicilor a emis norme stricte n ceea ce privete educaia continu, credem sincer c aceast activitate trebuie s revin
n cea mai mare parte Societilor tiinifice i Universitilor i numai secundar manifestrilor de firm. n judeele care ne-au solicitat, organizm conferine pe teme stabilite de comun acord cu colegii care ne solicit.
Bilanul revistei este evident pozitiv. De trei ani am reuit s publicm cu o periodicitate corect revista cu materiale pe care le
apreciem ca de foarte bun calitate. Trebuie s mulumim att autorilor, ct i colectivului de redacie, n primul rnd redactorului
ef, preedintele de onoare al Societii noastre. Cele mai mari eforturi n acest domeniu au fost cele de obinere a materialului editorial, datorate uneori unei proaste comunicri, dar deseori i lipsei interesului de a face cunoscute cercetrile personale. Indexarea
revistei i includerea ntre cele acceptate de CNCSIS trebuie s creasc interesul publicistic, dar credem c mai important dect
interesul material imediat este cel de informare i cunoatere a activitii fiecrui cercettor sau colectiv.
Sperm n succesul acestui Congres, n sporirea activitii Societii, n favoarea medicilor interniti i a specialitilor n
domeniile nrudite, n continuarea creterii revistei pentru atingerea obiectivelor formative i de promovare a cercetrii i activitii
medicale.
Prof. Dr. Ion I. Bruckner
Preedintele Societii Romne
de Medicin Intern
EDIT ORIALE
POATE FI DIAGNOSTICAT
SINDROMUL MIRIZZI PRIN
ECOGRAFIE?
D. Isacoff
itiaza biliar are o prevalen de 10% n rile Uniunii Europene i SUA, dar numai
20-30% din bolnavi sunt simptomatici. Cel mai frecvent simptom al litiazei biliare
este colica biliar. La bolnavii asimptomatici cu litiaz biliar complicaiile au prevalen de
aproximativ 1% pe an. Cele mai frecvente complicaii ale litiazei biliare sunt: colecistita
acut, pancreatita acut, colangita ascendent i gangrena vezicii biliare. Complicaii mai
putin frecvente ale litiazei biliare sunt reprezentate de sindromul Mirizzi, fistula colecistocoledocian i ileusul biliar. Sindromul Mirizzi i fistula colecisto-coledocian sunt manifestri ale inclavrii unui calcul n infundibulul vezicii biliare care determin obstrucia
canalului hepatic comun cu apariia icterului.
Sindromul Mirizzi, dup numele chirurgului argentian Pablo Mirizzi care l-a descris n
1948 ca sindrome del conducto hepatica la bolnavi cu colelitiaz i colecistit, reprezint
obstrucia benign a canalului hepatic comun secundar inclavrii unui calcul n canalul cistic sau n infundibulul vezicii biliare, nsoit de inflamaia canalului cistic i a canalului
hepatic. n mod eronat, Mirizzi a considerat c inflamaia determin spasmul unui sfincter
fiziologic i anatomic format din fibrele musculare circulare ale canalului hepatic comun.
Astzi se tie c acest presupus sfincter nu exist, icterul din sindromul Mirizzi fiind rezultatul compresiei externe produse de calculul inclavat. Ceea ce astzi se cunoate ca sindrom
Mirirzzi a fost descris cu mult nainte de ctre Kehr, Ruge i Levrant i Chayvialle1.
Sindromul Mirizzi este o complicaie rar a litiazei vezicii biliare cu o prevalen care
variaz de la 0,05% la 2,7%2,3.
McSherry i colab au propus n 1982 clasificarea sindromului Mirizzi n dou tipuri:
1) tipul I care reprezint compresia extern a canalului biliar comun de un calcul inclavat
n canalul cistic;
2) tipul II apare cnd este gsit o fistula colecisto-coledocian produs de migrarea calculului n canalul hepatic comun4.
n 1989 Csendes i colab.5 au sugerat o nou modificare, n care tipul II este o fistul
colecisto-coledocian care incrimineaz mai puin de o treime din circumferina canalului biliar, tipul III este o fistul care incrimineaz peste dou treimi din circumferina canalului i
tipul IV este obstrucia complet a canalului biliar.
Exist opinia potrivit creia sindromul Mirizzi i fistulele colecisto-coledociene sunt
dou stadii ale unui singur proces. Iniial, un calcul inclavat n infundibulul vezicii biliare,
care comprim canalul hepatic comun, produce icter i episoade recurente de colecistit.
Calculul poate eroda n drumul spre canalul hepatic comun i formeaz o fistul colecistocoledocian.
Sindromul Mirizzi poate fi produs fie de ctre un calcul mare, fie de multipli calculi mici
inclavai n punga Hartmann a vezicii biliare sau n canalul cistic.
Sunt considerai ca factori predispozani ai acestui sindrom un canal cistic lung i paralel i/sau o inserie joas a acestuia n canalul hepatic comun6. Obstrucia recurent a canalu-
EDITORIALE
lui cistic determin episoade repetate de colecistit,
distensia vezicii biliare cu ngroarea i inflamaia
pereilor acesteia. Dac inflamaia vezicii biliare este
n vecintatea canalului hepatic i fuzeaz la acesta,
obstrucia canalului hepatic poate apare secundar
aderenelor. n timp, calculul produce necroza de presiune i erodeaz n canalul hepatic comun producnd
o fistul colecisto-biliar. Aceast ipotez se bazeaz
pe faptul c n marea majoritate a fistulelor colecistocoledociene un calcul biliar mare este inclavat la
deschiderea fistulei i o poate ocupa7.
Bolnavii cu sindrom Mirizzi se prezint cel mai
frecvent cu icter nsoit de durere i febr, foarte rar
bolnavul este anicteric. Anamneza i examenul fizic nu
conin caractere patognomonice, sindromul fiind ntlnit mai frecvent la bolnavii cu simptome biliare de
lung durat.
Bolnavii cu sindrom Mirizzi se mai pot prezenta
cu tabloul clinic al unor complicaii acute ale litiazei
biliare: colecistita, colangita sau pancreatita. Vrsta
medie a bolnavilor cu sindrom Mirizzi tipul III i IV
este mai mare, n jur de 62 ani, i a fost descris o predominan feminin.
n afara hiperbilirubinemiei, probele biologice
evideniaz creterea aminotransferazelor i a fosfatazei alcaline serice, leucocitoza (n cazul prezenei
colecistitei acute, colangitei sau pancreatitei).
Diagnosticul diferenial cuprinde alte cauze de
icter printre care carcinomul vezicii biliare, colangiocarcinomul, cancerul pancreatic, metastazele hepatice
i colangita sclerozant8.
Diagnosticul preoperator de certitudine la muli
pacieni este dificil, dar un diagnostic exact al sindromului Mirizzi are impact asupra tratamentului i n
prevenirea complicaiilor6.
Ecografia este metoda de explorare diagnostic de
prim linie. Ea poate evidenia o vezic biliar contractat cu calculi n care unul mare sau mai muli calculi mici sunt inclavai n canalul cistic. Diagnosticul
este confirmat de dilatarea cilor biliare intrahepatice
cu coledoc de dimensiuni normale. Calitatea examenului ecografic poate fi afectat de inflamaia regional i
de aerocolie9. Valoarea examenului ecografic la bolnavii cu suspiciune de sindrom Mirizzi este evaluat n
acest numr al revistei de ctre un colectiv al Clinicii
Medicale III din Cluj Napoca. Z. Sprchez i colab
prezint experiena lor cu sindromul Mirizzi diagnosticat ultrasonografic i confirmat prin colangiopancreatografie retrograd endoscopic i/sau chirurgical.
Dei este dificil i puin hazardat identificarea unor
criterii diagnostice ecografice la un lot mic de bolnavi,
Sprchez i colab demonstreaz c un diagnostic ultrasonografic corect se poate baza pe asocierea dilatrii
cilor biliare intrahepatice, dilatarea canalului hepatic
comun, existena modificrilor de colecistit acut i
existena unui calcul mare la jonciunea infundibulocoledocian (toate acestea descrise totui de mai mult
8
REFERATE GENERALE
REZUMAT
MINC (myocardial infarction with normal coronary arteries) este un subiect foarte
frecvent abordat n literatura de specialitate. Sunt considerai a avea coronare normale cei
fr neregulariti endoluminale detectabile. Factorii de risc principal incriminai sunt fumatul, istoricul familial pozitiv pentru boala coronarian, obezitatea de tip central i dislipidemia. Condiia fiziopatologic cea mai frecvent implicat n geneza infarctului cu coronare
normale rmne vasospasmul asociat sau nu cu tromboz i avnd drept substrat disfuncia
endotelial a coronarelor epicardice. Spasmul coronarian este frecvent asociat cu abuzul acut
de alcool, folosirea de cocain, status protrombotic, administrarea de medicamente ce conin
pseudoefedrin, alte condiii etiologice implicate fiind sindroamele de hipercoagulabilitate,
disecia spontan de coronare, abuzul de contraceptive orale.
Prognosticul pe termen scurt i mediu este excelent, condiia principal fiind corectarea
factorilor de risc.
Cuvinte cheie: infarct miocardic, factori de risc, prevenie, prognostic
11
REFERATE GENERALE
INTRODUCERE
MINC (myocardial infarction with normal coronary arteries) este un subiect foarte atrgtor i incomplet lmurit, dei mirajul acestui subiect a existat nc
de mai bine de 50 ani, cnd Yates i colab. au publicat
n 1948 n American Heart Journal un articol despre
boala coronarian la brbaii cu vrsta ntre 18 i 39
ani. De atunci, numeroase articole pe tema infarctului
miocardic la tineri au ncercat s deslueasc att
cauzele acestui fenomen, ct i evoluia pe termen
scurt i lung.
Se tie c IMA (infarctul miocardic acut) la tineri
are factori de risc principali fumatul i istoricul familial pozitiv pentru boala coronarian, spre deosebire de
IMA la vrstnici unde sunt prezeni factorii de risc clasici i, cel mai frecvent, hipertensiunea arterial i diabetul.
Obezitatea de tip central i dislipidemia sunt la fel
de des incriminate ca factori de risc att la tineri, ct i
la vrstnici.
50% din pacienii tineri cu IMA au unul sau doi
factori de risc modificabili, n timp ce vrstnicii au trei
factori de risc modificabili.
44% din tineri au dislipidemie, hipertrigliceridemia izolat i/sau HDL sczut, dar adesea i valori
normale ale colesterolului.
Tinerii cu IMA au mai frecvent afectare monovascular sau chiar coronare normale, spre deosebire de
vrstnici care sunt majoritar trivasculari1. Prognosticul
pe termen scurt si mediu este foarte bun, direct proporional cu numrul de coronare normale angiografic.
Factorii de prognostic negativ sunt diabetul zaharat i
fracia de ejecie sczut.
20% din tinerii cu infarct miocardic au coronare
normale angiografic2.
FACTORI
DE RISC
13
REFERATE GENERALE
Folosirea contraceptivelor orale, n special la
femeile fumtoare cu vrsta peste 35 ani creeaz un
status procoagulant care poate explica apariia infarctului la acestea6.
Efortul fizic intens, expunerea la temperaturi
extreme, au fost de asemenea ntlnite n istoricul bolnavilor tineri cu infarct i coronare normale, vasospasmul i disecia de coronare fiind cele mai frecvente
mecanisme implicate2,18.
PROGNOSTICUL I
PACIENILOR CU
EVOLUIA
MINC
14
CONCLUZII
Tinerii cu MINC au un prognostic excelent pe termen scurt i pe termen mediu i par s-i menin
prognosticul favorabil i pe termen lung. Ei trebuie
tratai corect cu Aspirin, beta-blocante, medicaie
hipolipemiant (n special statine), vasodilatatoare
unde sunt indicate (blocante ale canalelor de calciu,
inhibitori ai enzimei de conversie), precum i cu
urmrirea evoluiei i complicaiilor, i n primul rnd
cu corectarea factorilor de risc, acolo unde acetia se
gsesc sau sunt dovedii.
Rmn de cercetat n continuare factorii etiologici
implicai n cele 2/3 de infarcte cu coronare normale i
care rmn fr cauze. De asemenea, este de urmrit
prognosticul pe termen lung, unele studii semnalnd o
deteriorare a prognosticului favorabil dup 9 ani31.
Aceasta ar putea sprijini teoria conform creia infarctul la tineri chiar cu coronare normale este n fapt
debutul clinic al aterosclerozei precoce, cu prognostic
mai puin favorabil pe termen lung.
MD. Coronary heart disease and Myocardial infarction in young men and
women. 2002 UpToDate
7 Case reports. Myocardial infarction with
normal or near normal coronary arteries:
late outcome of seven patients. The Canadian J of Cardiology 2000;16(2):162-166
8 MJA Williams, NJ Restieaux, CJS Low.
Myocardial infarction in young people
with normal coronary arteries. Heart
21998:79:191-194
9 Matthigs Boekholdt MD, Nick R
Bojsterveld MD, Arno HM Moons, MD,
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
sion 1999;12:925-955
25 Ridker PM, Glyme RJ, Hennekens CH.
C-reactive protein adds to predictive
value of total HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation 1998;97:2007-2011
26 Ridker PM, Glyme RJ, Henneken CH.
Inflamation, infection and cardiovascular
risk: How good is clinical evidence ?
Circulation 1998;97:1671-1674
27.Campbell JA, Higginson LA, Chan KL,
Woulfe JM, Veinot JP. Acute myocardial
infarction in a young man with dilated
cardiomyopathy: clinicopathological correlation. Can J Cardiol 2003;19(3):287292
28 Zimmerman MD, FACC, Cameron A
MD, FACC, Loyd D Fischer Ph D, FACC,
Grace NG, BS. Myocardial Infarction in
Young Adults: Angiographic Characterization, Risk Factors and Prognosis (Coronary Artery study Registry). JACC 1995;
26:654-661
29 Ricardo Augusto Slaibi Conti Maria
Cecilia Solimente, Protasio Lemos da
Luz et al. Comparision Between Young
Males anf Female with Acute Myocardial
Infarction. Arq Bras Cardiol 2002;79(5):
518-525
30 Hochman JS, Tamis JE, Thomson TD et
al. Sex,clinical presentation and outcome
in patients with acute coronary sindromes N Engl J Med 199; 341:226-231
31 Awad-Elkarim AA, Bagger JP, Albers CJ,
et al. A prospective study long term prognosis in young myocardial infarction survivors: The prognostic value of angiography and exercise testing. Heart 2003;
89(8): 843-857
15
REFERATE GENERALE
ASPECTE ETIOPATOGENICE
ACTUALE N LITIAZA BILIAR
COLESTEROLIC
Clementina Cojocaru, George Ioan Pandele
REZUMAT
Formarea calculilor colesterolici implic trei verigi etiopatogenice majore: formarea bilei
litogene, nucleerea cristalelor de colesterol i alterarea funciilor veziculei biliare. Factorii
etiologici acioneaz prin intermediul acestor mecanisme n mod individual sau conjugat.
S-au fcut progrese n elucidarea componentei genetice a litiazei colesterolice, a anomaliilor
biochimice ale metabolismului colesterolului i n diversificarea factorilor dietetici implicai.
Un interes deosebit l suscit complexitatea asocierii litiaz biliar obezitate, hiperinsulinism, diabet zaharat. n circuitul digestiv, colelitiaza se asociaz cu prelungirea timpului de
tranzit colonic, alterarea metabolismului acidului deoxicolic i prezena infeciei, inclusiv a
celei cu Helicobacter pylori. Studii recente evalueaz efectele exerciiului fizic n litiaza biliar.
Cuvinte-cheie: litiaz biliar colesterolic, bil, patogenez, factori etiologici
17
REFERATE GENERALE
INTRODUCERE
Litiaza biliar este definit ca prezena calculilor
la nivelul veziculei biliare i/sau cilor biliare. n
Romnia, litiaza biliar are o prevalen de 8,4% la
femei i de 5% la brbai1. Colelitiaza poate fi considerat un subiect de actualitate prin numeroasele corelaii
etiopatogenice, adesea fiind doar epifenomenul unor
dereglri metabolice majore.
n prezena calculilor ca element iritativ cronic
apar consecine de tip inflamator sau degenerativ la
nivelul mucoasei veziculare: colecistita acut, colecistita cronic i carcinomul vezicii biliare. Datele actuale
relev c hipermetilarea genelor tumoral-supresoare
(p16, p73, APC) poate contribui la progresia modificrilor de colecistit cronic spre carcinom al veziculei biliare2; de asemenea, analizele imunohistochimice au artat c, n cancerul colecistului asociat cu
litiaza i inflamaia cronic, exist o supraexprimare a
ciclooxigenazelor COX-1 i COX-2.
Bila este un fluid compus n principal din ap
(97%), electrolii anorganici (sodiu), responsabili de
activitatea osmotic a bilei, lipide (fosfolipide, colesterol), anioni organici (acizi biliari, bilirubin) i
produi de metabolism ai alimentelor i medicamentelor3.
Cei mai importani constitueni ai bilei, din punctul de vedere al patogeniei calculilor, sunt colesterolul,
fosfolipidele i acizii biliari.
Colesterolul biliar este sub form liber,
neesterificat, iar concentraia acestuia depinde
de mrimea pool-ului acizilor biliari i de rata
secreiei acestora.
Fosfolipidele biliare sunt insolubile n ap i
sunt reprezentate de lecitin (90%), mici cantiti de lizolecitin (3%) i fosfatidiletanolamin (1%). Fosfolipidele sunt hidrolizate n
intestin i nu exist o circulaie enterohepatic
a acestora, excreia i stimularea secreiei lor
fiind determinat de acizii biliari.
Acizii biliari primari sunt acidul colic (trihidroxi) i acidul chenodeoxicolic (dihidroxi).
Acetia sunt conjugai cu glicin i taurin i
sunt convertii n colon, sub aciunea florei
bacteriene, n acizi biliari secundari - acidul
deoxicolic i litocolic. Acizii colic, cheno- i
deoxicolic sunt absorbii i intr n circuitul
enterohepatic, care are loc de 6-10 ori n 24 de
ore. Acidul litocolic este absorbit n mic
msur i este puin probabil s fie gsit n bil.
Acizii biliari primari sunt sintetizai hepatic,
din colesterol, prin intervenia unei enzime
limitante (colesterol-7-hidroxilaza - C7H), a
crei activitate este controlat prin feed-back
negativ de ctre acizii biliari. Acizii biliari conjugai sunt reabsorbii n circuitul enterohepatic
la nivelul ileonului, proces reglat de ctre
srurile biliare printr-un mecanism de feed18
ETIOPATOGENIE
n etiologia litiazei biliare cu calculi colesterolici
sunt incriminai factori multipli, de mediu i individuali, care favorizeaz litogeneza i care acioneaz
frecvent conjugat.
1. Factorii genetici
Implicarea factorilor genetici n etiopatogenia litiazei este sugerat de incidena crescut a calculilor la
rudele pacienilor cu litiaz, indiferent de vrst, greutate corporal sau diet. Factorii genetici ar avea ca
efect modificarea coninutului colesterolic al bilei.
Bazele genetice ale litiazei colesterolice sunt complexe, datorit numrului mare de gene interdependente care regleaz homeostazia colesterolului biliar.
Analiza QTL (quantitative trait locus) este o
metod robust pentru identificarea defectelor genetice primare i discriminarea lor pe baza efectelor litogenice consecutive. A fost propus o cart a genelor
candidate pentru titulatura de gene Lith, gene care ar
putea determina susceptibilitatea pentru colelitiaz la
oareci12. Pn n prezent s-au identificat 11 loci pentru colelitiaz: Lith1-Lith11. Studiile genetice, fizicochimice i fiziopatologice ale genelor Lith n bil,
ficat, vezic biliar i intestin ar putea fi cruciale pentru elucidarea mecanismelor genetice ale litiazei colesterolice la oareci i la oameni. Prin omologia
excepional ntre genomul murin i cel uman, genele
umane Lith pot fi recunoscute dup identificarea lor la
oareci. Recent, s-a fcut un inventar al genelor umane
litogenice, fiind de subliniat mutaiile genei care codific transportorul canalicular al fosfatidilcolinei, cu
scderea consecutiv a concentraiei fosfolipidelor n
bil i mutaiile genei transportorului ileal al srurilor
biliare13.
2. Vrsta
Studiile epidemiologice arat o corelaie ntre
vrst i frecvena litiazei biliare (inciden sczut
sub 25 ani i maxim la persoanele cu vrsta de 70-80
ani) datorit creterii eliminrilor biliare de colesterol.
19
REFERATE GENERALE
s-a studiat o potenial legtur ntre prezena alelelor
4 pentru apolipoproteina E (apoE4) la gravide i incidena nisipului biliar sau a calculilor, fr a rezulta o
asociere semnificativ16.
4. Factorii epidemiologici
n lumea occidental prevalena litiazei este de
15,5-18,8% la brbai i de 23,8-30,2% la femei; negrii
africani i orientalii (3,6-4,3%) au o inciden sczut
a litiazei. Prevalena crete pe msura schimbrii stilului de via; n Japonia, nlocuirea dietei tradiionale cu
una de tip occidental a fost asociat cu o cretere a
frecvenei litiazei colesterolice, n defavoarea celei
pigmentare. Amerindienii au cea mai nalt prevalen
cunoscut, datorit suprasaturrii bilei cu colesterol.
5. Factorii dietetici
Dieta de tip occidental, cu un coninut ridicat de
grsimi polinesaturate, zaharuri rafinate i srac n
fibre vegetale este urmat de alterarea metabolismului
lipidic i de creterea litogenitii bilei. Nu exist date
epidemiologice suficient de convingtoare care s lege
ingestia de colesterol direct de formarea calculilor, mai
important aprnd a fi colesterolul nou sintetizat.
Carbohidraii rafinai cresc saturaia n colesterol a
bilei, n timp ce deficitul de fibre se asociaz cu un
timp de tranzit intestinal prelungit i cu creterea concentraiei de acid deoxicolic n bil, cu efect litogen.
O cantitate moderat de alcool pare a fi protectoare fa de formarea calculilor, n timp ce consumul
de cafea cu cofein pare s reduc incidena litiazei
simptomatice la sexul feminin17, dar nu se coreleaz cu
prevalena bolii veziculare nici la brbai, nici la femei.
6. Medicaia
Cel mai des sunt incriminate preparatele estrogenice (prin implicarea receptorilor pentru estrogen i
progesteron din ficat i peretele vezicular), hipolipemiantele (fie prin reducerea pool-ului acizilor biliari, fie
prin creterea eliminrilor biliare de colesterol) i
Octreotidul (acioneaz prin toate cele trei verigi patogenice).
8. Obezitatea
Aceast condiie patologic se nsoete de
creterea sintezei hepatice de colesterol i, implicit, de
suprasaturarea bilei n colesterol. Restabilirea treptat
a normoponderalitii la un obez duce la diminuarea
concentraiei biliare de colesterol, n schimb, reducerea rapid n greutate poate precipita formarea calculilor. Dei, obezitatea este un factor de risc bine stabilit s-a analizat i asocierea perimetrului abdominal i
a indicelui abdomino-fesier cu riscul de litiaz. Pe
baza unui studiu prospectiv, Chung-Jyi i Leitzmann
(2004)23 au semnalat o asociere semnificativ ntre
obezitatea abdominal i incidena bolii litiazice simptomatice la sexul masculin. Ca modaliti de apreciere
a obezitii de tip abdominal, perimetrul abdominal i
indicele abdomino-fesier realizeaz o predicie a riscului de dezvoltare a calculilor independent de IMC
(indicele de mas corporal).
9. Diabetul zaharat
Rolul diabetului zaharat n litogenez este controversat; el acioneaz ca factor predispozant, posibil
prin aciunea sinergic cu ali factori: obezitate, alimentaie hipercaloric, tratament insulinic i coexistena hiperlipoproteinemiei tip IIb. De asemenea, poate
exista asocierea litiaz biliar pancreatit cronic
diabet zaharat.
Pacienii diabetici au o vezicul biliar mai mare,
contractilitate i capacitate de evacuare alterate24, postulndu-se chiar existena unui sindrom de vezic biliar neurogen25.
10. Insulina
Hiperinsulinemia a fost asociat cu bolile specifice civilizaiei occidentale, cum ar fi boala cardiac
ischemic i cancerul de colon. Misciagna i Guerra
(2000)26 au evaluat asocierea insulin calculi biliari
ntr-un studiu populaional i au artat c hiperinsulinemia poate juca un rol important n etiologia colelitiazei, chiar i la indivizii fr diabet i cu un nivel normal al glicemiei jeun. Din punct de vedere biologic,
insulina poate fi legat de colelitiaz prin stimularea
sintezei de colesterol. Bennion i Grundy, citai de
autorii sus-menionai, au studiat metabolismul colesterolului la indienii Pima cu diabet zaharat i au gsit
o bil semnificativ mai saturat n colesterol n timpul
tratamentului insulinic, dect n timpul hiperglicemiei
necontrolate. O alt explicaie pentru asocierea hiperinsulinemie litiaz ar putea fi aceea c indivizii cu
litiaz sunt supraponderali sau au o distribuie diferit
12. Infeciile
Formarea litiazei colesterolice a fost considerat
independent de prezena bacteriilor, n special
datorit eecului cultivrii acestora la momentul ndeprtrii chirurgicale a calculilor. Deoarece procesul de
formare a calculilor este de durat i bacteriile ncrustate n calculi pot fi neviabile la momentul recoltrii,
Swidsinski i colab.28 i-au propus s caute secvene
bacteriene n calculii colesterolici cu culturi negative,
folosind fragmente genice bacteriene amplificate in
vitro din extrasele ADN din calculi. Conform rezultatelor obinute, calculii cu un coninut de 70-90%
colesterol adpostesc ADN bacterian, dar nu i cei cu
un coninut peste 90% n colesterol. Au fost identificate trei grupuri bacteriene tipice pentru colonizarea
calculilor: propionibacteria, enterobacteriacee i o
21
REFERATE GENERALE
n plus, muli factori care sunt n legtur cu un risc
crescut pentru colelitiaz tolerana alterat la glucoz, nivelul nalt al insulinemiei i trigliceridelor,
nivelul sczut al HDL i variai hormoni reglatori ai
vezicii biliare, cum este CCK, sunt favorabil influenai de activitatea fizic.
CONCLUZII
Litiaza biliar este o boal cu prevalen ridicat i
o larg rspndire geografic, anumite categorii populaionale fiind preponderent afectate: vrstnicii,
femeile, unele grupuri etnice (indienii americani).
Litiaza colesterolic este cea mai frecvent i are
un substrat etiopatogenic complex, reflectat de studii
populaionale, de cercetarea fundamental i de studiile pe modele animale.
Bibliografie
1 Stoica V. Litiaza biliar. n: Tratat de Medicin Intern, sub redacia L Gherasim,
vol. III, Bucureti, Ed. Medical 2001:
1091-1117
2 House MG, Wistuba et al. Progression of
gene hypermethylation in gallstone disease leading to gallbladder cancer. Ann
Surg Oncol, 2003; 10: 882-889
3 Sheila Sherlock, Dooley J. Cholestasis.
n: Diseases of the Liver and Biliary
System, Blackwell Science Ltd, 1997:
217-220
4 Walters JRF. Bile acids are physiological
ligand for a nuclear receptor. Gut, 2000;
46: 308-309
5 Makashima M, Okamoto AY et al.
Identification of a nuclear receptor for
bile acids. Science, 1999; 284: 13621365
6 Monica Acalovschi. Cholesterol gallstones: from epidemiology to prevention.
Postgrad Med J, 2001; 77: 221-229
7 Sheila Sherlock, Dooley J. Gallstones
and inflammatory gallbladder disease.
n: Diseases of the Liver and Biliary
System, Blackwell Science Ltd, 1997:
593-623
8 Dowling RH. Review: pathogenesis of
gallstones. Alim Pharmacol & Therap,
2000; 14: 39-40
9 Secknus R, Darby G et al. Apolipoprotein A-I in bile inhibits cholesterol
crystallisation and modifies transcellular
lipid transfer through cultured human
gall-bladder epithelial cells. J Gastroenterol Hepatol, 1999; 14: 446
10 Miquel JF, Moreno M et al. Expression
and regulation of scavenger receptor
class B type I (SR-BI) in gall bladder
epithelium. Gut, 2003; 52: 1017-1024
11 Jazrawi RP, Pazzi P et al. Postprandial
gallbladder motor function: refilling and
turnover of bile in health and cholelitiasis.
Gastroenterology, 1995; 109: 582 - 584
12 Wang DQ-H, Afdhal NH. Genetic analysis of cholesterol gallstone formation:
22
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 Dhiman R, Leishangthem A et al. Cisapride improves gallbladder emptying in patients with type 2 diabetes mellitus. J Gastroenterol Hepatol, 2001; 16(9): 1044-1050
26 Misciagna G, Guerra V et al. Insulin and
gallstones: a population case control study
in southern Italy. Gut, 2000; 47: 144-147
27 Haigh G, Lee S. Identification of oxysterols in human bile and pigment gallstones. Gastroenterology, 2001; 121: 118-123
28 Swindsinski A, Ludwig W et al. Molecular genetic evidence of bacterial colonization of cholesterol gallstones. Gastroenterology, 1995; 108: 860-864
29 Maurer KJ, Ihrig MM, Rogers AB et al.
Identification of cholelithogenic enterohepatic helicobacter species and their role in
murine cholesterol gallstone formation.
Gastroenterology, 2005; 128(4):1023-1033
30 Figura N, Cetta F, Angelico et al. Most
helicobacter pylori-infected patients have
specific antibodies and some also have
H. pylori antigens and genomic material
in bile. Is it a risk factor for gallstone formation? Dig Dis Sci, 1998; 43: 854-862
31 Maurer KJ, Rogers AB, Ge Z et al. Helicobacter pylori and cholesterol gallstone
formation in C57L/J mice: a negative
prospective study. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2005; pS0193-1857
32 Leitzmann MF, Giovanucci EL et al. The
relation of physical activity to risk for
symptomatic gallstone disease in men.
Ann Intern Med, 1998; 128: 417-425
33 Leitzmann MF, Rimm EB et al.
Recreational physical activity and the
risk of cholecystectomy in women. N
Engl J Med, 1999; 341: 777-784
34 Vega K, Johnston D. Exercise and the gallbladder. N Engl J Med, 1999; 341: 836-837
35 Peters HPF, De Vries WR. Potential benefits and hazards of physical activity and
exercise on the gastrointestinal tract. Gut,
2001; 48: 435-439
36 Utter AC, Whitcomb DC et al. Effects of
exercise training on gallbladder function
in an obese female population. Med Sci
Sports Exerc, 2000; 32: 41- 45
CONTRIBUII ORIGINALE
SUMMARY
Aim: The association between portal hypertension, splenomegaly and splenic hemodynamics has not been clearly defined up to these days. Therefore, hemodynamics of splenic
blood vessels and the role of spleen in portal hypertension were the aim of our study.
Methods: Study included 44 patients with liver cirrhosis and splenomegaly and 25
healthy controls. Using colour Doppler duplex ultrasonography, morphological and hemodynamic parameters of portal hypertension were analysed: liver and spleen diameters, presence
of ascites, morphology of portal and splenic vein; portal and splenic vein flow velocity,
hepatic and splenic artery velocity, arterial resistevity and pulsatile Doppler indices.
Results: In patients with liver cirrhosis, significant differences of venous flow in liver
and spleen were found, compared to the control group (p<0.05). Also, splenic vein flow was
significantly faster than in the portal vein. On the contrary, in healthy controls, splenic vein
flow was significantly slower than in portal vein. Mean systolic splenic artery velocity in
liver cirrhosis was considerably slower (51.0711.91 cm/sec) than in control group
(58.5013.31 cm/sec), while mean diastolic velocity in splenic artery (18.37.9 cm/sec) was
approximate to the flow in the controls (19.765.58 cm/sec) (p>0.05). In patients with liver
cirrhosis, mean systolic (51.0711.91 cm/sec) and mean diastolic velocity (18.37.9 cm/sec)
in the splenic artery were significantly faster than mean systolic (42.5814.54 cm/sec) and
mean diastolic (12.075.59 cm/sec) velocities in hepatic artery (p<0.05). In patients with
liver cirrhosis, mean resistive index (RI) of splenic artery was significantly lower (0.640.11)
compared to mean RI of hepatic artery (0.720.08) (p<0.001). In healthy controls, mean RI
of splenic artery was also significantly lower than mean RI of hepatic artery (p<0.001). In
patients with liver cirrhosis, mean pulsatile index (PI) of splenic artery was significantly
lower (1.240.47) than mean PI of hepatic artery (1.560.46) (p<0.01). In healthy controls,
mean PI of spenic artery was significantly lower (1.170.36) than mean PI of hepatic artery
(1.640.48) (p<0.001), as the result of high diastolic velocity in splenic artery.
Conclusion: We consider that high diastolic velocity in splenic artery is a specific phenomenon and may be a kind of modulated response to hypokinetic venous flow in portal
hypertension.
Corresponding author:
Mirjana D. Periic
Vojvode Milenka 40
11000 Belgrade
Serbia and Montenegro
Tel.: +381 11 30 66 360
e-mail: dusansa@drenik.net
23
CONTRIBUII ORIGINALE
24
INTRODUCTION
Portal hypertension has been increasingly regarded as multi-organ disease with complex blood flow
changes in systemic and splanchnic vascular network.
The spleen has specific function and hemodynamics in
portal venous system. Specific spleen vascularization
is a sort of congestive filter and hemodynamic modulator in portal hypertension1,2. Because splenic vein
flows in the portal vein, portal hypertension would
increase splenic venous pressure and thus increase
intrasplenic microvascular pressure and fluid extravasation2. Kaufman and Levasseur in 2003. proposed the
existence of hepatic/splenic/intenstinal neurogenic
reflex pathway and hypothesized that some of the
changes in cardiovascular homeostasis in portal hypertension arised not only from the liver, but also from the
spleen. Splenic mechanisms are: the increase of lymph
flow in the extrasplenic microvasculature circulation,
altered tone of splenic arterioles, effects of vasoactive
factors on splenic vessels and their resistence2.
In portal hypertension, the splenic structure is
fibrocongestive and its sinusoids are dilated. The
splenic artery is usually dilated, tortuous, and a half of
patients may have aneurysms of splenic arterioles and
major artery. The splenic vein is dilated, while thrombosis occurs rarely3. One of the most common and significant diagnostic parameters of portal hypertension is
splenomegaly4,5. Some colour Doppler ultrasonography studies have reported that splenomegaly is not the
conclusive sign of portal hypertension6,7.
In advanced portal hypertension, liver perfusion is
diminished, while blood flow volume entering the portal vein is considerably increased, leading to higher
portal pressure, independently from changes of hepatic or portosystemic collateral blood flow resistence.
Higher resistance and hyperkinetic circulation with
increased flow of splanchnic circulation contribute to
maintenance and further development of portal hypertension8. Systemic arteriolar resistance becomes lower,
resulting in peripheral vasodilatation, including the
splanchnic, renal and intrapulmonary circulation9.
However, the association between portal hypertension,
splenomegaly and splenic hemodynamics has not been
clearly defined up to these days. Colour Doppler
duplex ultrasonography is crucial method in non-invasive study of hepatic and splenic circulation in portal
hypertension, vascular hepatic malformations, and in
liver tumor vascularization10.
Doppler ultrasonographic studies of splenic blood
flow are rare. Therefore, hemodynamics of splenic
blood vessels and the role of spleen as hemodynamic
modulator in portal hypertension were the subjects in
our study.
In the period January-August, 2001, the prospective study included 44 patients with liver cirrhosis and
splenomegaly and 25 healthy controls, examined at the
Institute of Digestive Diseases, Clinical Center of
Serbia, Belgrade. The aim of our study was the investigation of left-side portal hemodynamics (in splenic
blood vessels) in patients with splenomegaly and portal hypertension.
Hepatological examinations were based on: medical history, physical examination, laboratory tests and
liver biopsy. Laboratory tests included: hepatocyte
integrity, cholestasis and synthetic liver function as
well as specific (etiological) tests. Puncture liver biopsy was performed in some patients, using Menghini
needle of 1.4 mm.
Morphological and hemodynamic parameters of
portal hypertension were tested by non-invasive, highsensitive coloir Doppler duplex ultrasonography
(Toshiba Core Vision, with Doppler duplex convex
probe, 3.5 MHz) using standard procedure.
The following morphological parameters were
analyzed: diameters of the right liver lobe and spleen,
presence of ascites, morphology of portal and splenic
blood vessels. Hemodynamic investigation included:
blood flow velocity measurement in v.portae, splenic
vein, hepatic artery and splenic artery. Resistive (RI)
and pulsatile (PI) Doppler indices were defined by
analysis of arterial blood flow.
Resistive index (RI) and pulsatile index (PI) are
quotients, given by formula, where Vmax is maximal
systolic velocity, Vmin is minimum (end) diastolic
velocity, Vmean is mean velocity.
RI =
Vmax - Vmin
_____________
Vmax
PI =
Vmax - Vmin
_____________
Vmean
RESULTS
The most common cause of liver cirrhosis was
alcohol (52.3%). The incidence of posthepatitic cirrhosis was lower: HCV (13.6%), HBV (11.4%); autoimmune diseases were quite rare (6.8%). Associated presence of HBV and HCV was found in 2.3% patients,
Spleen
longitudinal
(cm)
Splenic
Splenic
Liver
Portal
Hepatic
transversal
(cm)
vein
(mm)
artery
(mm)
right lobe
(cm)
vein
(mm)
artery
(mm)
mean
cirrhosis
18.00
6.61
11.37
5.24
16.55
15.64
5.16
value
healthy
controls
11.23
4.03
7.58
4.2
14.28
11.52
4.02
standard
cirrhosis
3.87
1.87
2.77
1.24
2.63
4.79
1.19
deviation
healthy
controls
2.65
0.98
1.38
1.31
0.97
0.97
0.81
t value
7.73
6.39
6.27
3.15
4.13
4.12
4.23
0.0000
0.0000
0.0000
0.0025
0.0001
0.0001
0.0001
25
CONTRIBUII ORIGINALE
(58.5013.31cm/sec), while diastolic velocity in
splenic artery (18.37.9cm/sec) was similar to the
velocity in controls (19.765.58cm/sec) (p>0.05).
In patients with liver cirrhosis, systolic
(51.0711.91cm/sec) and diastolic (18.37.9cm/sec)
velocities in splenic artery were significantly faster
than systolic (42.5814.54cm/sec) and diastolic
(12.075.59cm/sec) velocities in hepatic artery
(p<0.05).
In patients with liver cirrhosis, resistive Doppler
index was measured in splenic and hepatic arteries
(Figure 3).
There was no significant difference between resistive indexes of splenic artery and hepatic artery in
patients with liver cirrhosis and healthy controls,
respectively (RI of splenic artery 0.640.11 vs.
0.650.07; p>0.05) (RI of hepatic artery 0.720.08 vs.
0.740.08; p>0.05).
In patients with liver cirrhosis, RI of splenic artery
was significantly lower (0.640.11) than RI of hepatic
artery (0.720.08) (p<0.001). In the group of healthy
controls, RI of splenic artery was also significantly
lower than RI of hepatic artery (p<0.001).
There was no significant difference between pulsatile indexes of splenic artery and hepatic artery in
patients with liver cirrhosis and in healthy controls.
In patients with liver cirrhosis, PI of splenic artery
was significantly lower (1.240.47) than PI of hepatic
artery (1.560.46) (p<0.01). In healthy controls, PI of
splenic artery was significantly lower (1.170.36) than
PI of hepatic artery (1.640.48) (p<0.001), what was
the result of high diastolic velocity in splenic artery
(Figures 4 and 5).
There was no significant difference between resistive indices of splenic artery and hepatic artery in
patients with ascites and without ascites (t-test,
p>0.05; p>0.05).
26
DISCUSSION
Rare data on splenic hemodynamics in liver cirrhosis, examined by duplex Doppler ultrasonography,
have been found in the current literature.
The spleen has a crucial role in pathogenesis and
maintenance of portal hypertension. Especially intri-
There are few informations related to hemodynamics of hepatic artery in liver cirrhosis. Bolognesi
and associates15 found no association of RI and PI of
hepatic artery with ascites in their large series of
patients.
PI value of hepatic artery in liver cirrhosis in our
study was 1.560.4, very similar to the value in severe
forms of cirrhosis in the study by Kleber and associates16 (1.50.5). These authors revealed that pulsatile
index of hepatic artery progressively decreased in
accord with the severity of liver cirrhosis, estimated by
Child-Pugh classification: 2.20.7 (stage A), 1.70.6
(B stage), and 1.50.5 (stage C).
Hepatic vascular resistance in liver cirrhosis
increases simultaneously with portal venous pressure14,16.
In the study by Schneider and associates in 199917,
50 patients with liver cirrhosis had significantly lower
PI of hepatic artery (0.920.1), suggesting the
increased vascular resistance in hepatic artery. It follows that duplex ultrasonography of hepatic artery PI
is beneficial for non-invasive evaluation of portal
hypertension.
According to some authors, RI and PI of hepatic
artery become increased in case of portal vein thrombosis in liver cirrhosis15,18. Sacerdoti and associates in
199519 found significantly higher pulsatile and resistive indexes of hepatic artery in patients with portal
thrombosis, PI (1.860.39) and RI (0.810.06) in comparison to the controls (p<0.001) and to the patients
with liver cirrhosis but without portal thrombosis
(p<0.001). In their study, resistive index was in direct
correlation with portal resistance (p<0.01), congestive
index (p<0.01) and degree of esophageal varix
(p<0.01).
Vassiliades and associates in 199320 found no significant correlation between RI and histologically verified severity of liver cirrhosis. RI of hepatic artery
was 0.640.06 in patients with mild liver cirrhosis,
while it was 0.680.09 in patients with severe histological changes. The authors believed that RI of hepatic artery had no prognostic value for the evaluation of
liver cirrhosis severity.
In 1999, Kok and associates21 found higher RI of
hepatic artery at the end-stage of cirrhosis, and in children with biliary cirrhosis due to atresia of bile ducts.
However, in the majority of patients with liver cirrhosis, RI will be normal.
Similarly, in our study, RI of hepatic artery was
not significantly different in patients with liver cirrhosis when compared to healthy controls. In severe forms
of liver cirrhosis, RI of hepatic artery (0.720.08) was
alike in a series of patients studied by Vassiliades and
associates19 (0.68 0.09).
Medicina Intern, volumul III, nr. 1
27
CONTRIBUII ORIGINALE
CONCLUSION
We consider that high diastolic velocity in splenic
artery is a specific phenomenon and may be a kind of
modulated response to hypokinetic venous flow in portal hypertension.
In patients with liver cirrhosis we have found
valuable blood flow changes in the left part of portal
venous system. The blood flow in splenic vein was
References
1 Bulanov K.I., Splenic blood circulation
in liver cirrhosis with portal hypertension
syndrome. Klin. Khir., 1998, 8, 29.
2 Kaufman S., Levasseur J., Effect of portal hypertension and splenic blood flow,
intrasplenic extravasation and systemic
blood pressure. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2003, 284, 1580.
3 Manenti F., Williams R., Injection studies of the splenic vasculature in portal
hypertension. Gut, 1966, 7, 175.
4 Haag K., Weimann A., Zeller O., Spamer
C., Sellinger M., Rossle M., Splenic size
and duplex sonography determination of
blood flow in the vena lienalis and vena
portae in liver cirrhosis. Bildgebung,
1992, 59, 80.
5 Shah S.H., Hayes P.C., Allan P.L., Nicoll
J., Finlayson N.D., Measurement of
spleen size and its relation to hypersplenism and portal hemodynamics in
portal hypertension due to hepatic cirrhosis. Am. J.Gastroenterol., 1996, 91, 2580.
6 Gibson P.R., Gibson R.N., Ditchfield
M.R., Donlan J.D., Splenomegaly - an
insensitive sign of portal hypertension.
Aust. N. Z.J. Med., 1990, 20, 771.
7 Arenson J., Allison J., New technology
shows promise of improving the Doppler
image. Med. Imaging International.,
1994, 9, 16.
28
17
18
19
20
21
22
CONTRIBUII ORIGINALE
HIPERTIROIDISMUL LATENT
LA VRSTNICII CU FIBRILAIE
ATRIAL PERSISTENT*
Gabriela Silvia Gheorghe, Ioan Tiberiu Nanea,
Irina Andrei, Camelia Nicolae, Sorin Vian
REZUMAT
S-a studiat incidena hipertiroidismului latent prin determinarea TSH-lui seric la 61 bolnavi cu vrsta peste 60 ani, internai pentru fibrilaie atrial recent instalat n Clinica
Medical Caritas n perioada 2003-2004. 18 bolnavi (29,5%) au avut valori sczute ale
TSH seric, iar 43 (70,5%), valori normale. n grupul cu TSH sczut, 10 (55,5%) bolnavi au
fost femei i 8 (44, 4%) (p = NS). Insuficiena cardiac sever, clasele III i lV NYHA, a fost
prezent la 11(61,1%) bolnavi cu TSH sczut i la 16 (37,2%) bolnavi cu TSH normal (p =
0,001). Fracia de ejecie a ventriculului stng a fost sczut la 10 (55,5%) bolnavi cu TSH
redus i la 15 (34,7%) bolnavi cu TSH normal (p = 0,01). Dup 10 zile de tratament cu
Digoxin 0,25 mg/zi - 0,5 mg/zi i Metoprolol 100 mg/zi, frecvena ventricular a rmas peste
90 bti/min la 13 (72,2 %) bolnavi cu TSH sczut i la 8 (18,4%) bolnavi cu TSH normal
(p = 0,001).
Concluzii: Bolnavii peste 60 ani cu fibrilaie atrial recent instalat i hipertiroidism
latent au insuficien cardiac sever, cu fracie de ejecie a ventriculului stng redus i
rspuns lent la tratamentul digitalic de scdere a frecvenei ventriculare.
29
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
Hormonii tiroidieni au importante efecte cardiovasculare, mediate prin aciuni directe i indirecte.
Triiodotironina (T3), forma activ rezultat prin deiodinarea T4 la nivelul inelului exterior al moleculei sub
aciunea 5-deiodinazei hepatice, regleaz transcripia
genelor pentru proteinele structurale i reglatoare
miocitare, legndu-se de receptorul nuclear TR 11.
Hormonii tiroidieni cresc sinteza lanurilor grele de
miozin de tip i transcripia genelor pentru ATP-aza
ce activeaz transportul sarcoplasmatic al Ca2+
(SERCA2). De asemenea, ei favorizeaz transcripia
genelor pentru fosfolamban, pentru adenyl ciclaza V i
Vl, i pentru 1-receptorii cardiaci1,2. Contractilitatea
miocardului este crescut, dar contracia este mai puin
eficient, fapt reflectat de creterea consumului cardiac de O2 i a produciei de cldur. Din punct de
vedere electrofiziologic, depolarizarea diastolic este
mai rapid i se scurteaz durata potenialului de aciune i perioada refractar, ceea ce explic tahicardia.
Rezistena vascular scade ca urmare a acumulrii de
lactat rezultat n procesele de termogenez2. Presarcina
este crescut, prin creterea volumului sanguin, drept
urmare a reteniei renale de Na+.
Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni
asupra cordului, exacerbate n caz de hiperfuncie
tiroidian, au multiple consecine patologice i fac ca
manifestrile cardiovasculare din hipertiroidism s fie
variate, de la tahicardia sinusal pn la fibrilaia atrial i insuficiena cardiac. Aceasta din urm este de
obicei cu fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) crescut.
Incidena fibrilaiei atriale n hipertiroidismul clinic manifest variaz ntre 2-20% i crete cu vrsta
bolnavilor, dar incidena hipertiroidismului latent ca
factor precipitant al fibrilaiei atriale la vrstnic i
impactul asupra funciei cardiace sunt puin cunoscute.
SCOPUL LUCRRII
Scopul lucrrii a fost determinarea incidenei
hipertiroidismului latent la bolnavii cu vrsta peste 60
ani i fibrilaie atrial persistent i a relaiei cu clasele de insuficien cardiac.
REZULTATE
MATERIAL I
METOD
61
72,14 (60-90)
32 (52,4%)
29 (47,5%)
22 (36%)
28 (46%)
13 (21,3%)
16 (26,2%)
9 (14,7%)
9 (14,7%)
61 (100%)
28
236 18 mg %
161 30 ng/dl
17,4 4,2
39,57 15 %
50,5 19,5
56,8 16,8
11,2 2,4
11,3 2,1
140,6 34,4
108 23,4
16 (26,2)
TSH normal
TSH sczut
(43 pts)
(18 pts)
Nr. bolnavi (%) Nr. bolnavi (%)
IMC
Hipertensiune
Infarct miocardic vechi
Ischemie ECG de repaus
ICC
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
NYHA cl III + IV
Digoxin 0,5 mg/zi
Frecvena ventricular
>90/min, dup 10 zile
de tratament
Diabet zaharat
Colesterol seric >200mg%
28,4
16 (36,8)
20 (47,36)
43 (100)
26 (60,4)
10 (23,6)
9 (21,1)
7 (15,8)
16 (37,2)
20 (46,5)
8 (18,4 )
26,5
7 (38,8)
8 (44,44)
18 (100)
15 (83,3)
4 (22,2)
7 (33,3)
4 (22,2)
11 (61,1)
14 (77,7)
13 (72,2)
NS
NS
NS
NS
P = 0,01
NS
P = 0,01
P = 0,02
P = 0,001
P = 0,01
P = 0,001
5 (10,5)
34 (78,9)
2 (11,1)
14 (77,7)
NS
NS
31
CONTRIBUII ORIGINALE
DISCUII
Dac la tnrul cu fibrilaie atrial i/sau insuficien cardiac nou aprut ne gndim mai uor la
hipertiroidism, acest diagnostic este adesea omis la
vrstnic, unde coexistena frecvent a hipertensiunii i
a ischemiei sau necrozei miocardice poate explica
apariia tulburrilor de ritm i decompensarea cardiac. n plus, nivelul sanguin al hormonilor tiroidieni
scade o dat cu vrsta i n unele boli netiroidiene, cum
32
TSH normal
TSH sczut
(43 pts)
(18 pts)
Nr. bolnavi (%) Nr. bolnavi (%)
15 (34,7)
27 (63,1)
15 (34,7)
13 (31,57)
10 (55,5)
13 (72,2)
6 (33,3)
6 (33,3)
P = 0,01
NS
NS
NS
12 (29)
5 (27,7)
NS
12 (31,57)
15 (34,2)
19 (45)
6 (33,3)
11 (61,1)
8 (44,4)
NS
P = 0,001
NS
33
CONTRIBUII ORIGINALE
claselor mai avansate de insuficien cardiac asociat
la aceti bolnavi. Aceste diferene nu pot fi puse pe
seama impactului cardiac al hipertensiunii arteriale, al
ischemiei sau al infarctului miocardic, ntruct ceilali
parametri ecocardiografici studiai au fost asemntori
ntre grupul de bolnavi cu TSH sczut i cel cu TSH
normal. Scderea FEVS contravine datelor clasice,
conform crora insuficiena cardiac din hipertiroidism este cu FEVS crescut2. Explicaia ar putea
consta n coexistena celorlali factori de risc (hipertensiunea, ischemia i/sau necroza miocardic) ce determin probabil evoluia diferit a insuficienei cardiace
la vrstnicul fa de tnrul cu hipertiroidism.
Bolnavii cu fibrilaie atrial i hipertiroidism
latent au avut nevoie de doze mai mari de Digoxin
pentru controlul frecvenei ventriculare, care a rmas
n medie semnificativ crescut la acest grup fa de
grupul cu funcie tiroidian normal. Datele acestea
coincid cu cele din literatur, unde se menioneaz
apariia rezistenei la Digoxin n hipertiroidism, explicabil prin creterea clearence-lui renal al Digoxinului
i a volumului aparent de distribuie2,11.
Bibliografie
1 Irwin Klein, MD, Kaie Ojamaa, Ph.D,
Editorial: Thyroid Hormone-Targering
the heart, Endocrinology, 2001; 142; 1:
11-12).
2 AD Toft, N A Boon, Thyroid Disease and
the Heart, Heart, 2000; 84: 455-460
3 Health Guides on Thyroid Disease,
Thyroid Disease in Late Life, Thyroid
Foundation of Canada., 2001
4 Shakaib U, Rehman MD, Dennis W
Cope MD, Anna D Senseney MD; Walter
Brzezinski MD Thyroid Disorders in the
Elderly Patients South Med J. 2005; 98
(5): 543-549.
5 Fagerberg B., Linstedt G, Stromblad SO,
Darpo B, Nystrom E, Sjostrom L,
Lundberg PA, Olsson SB Thyrotoxic
34
CONCLUZII
Hipertiroidismul latent la vrstnicii investigai
pentru fibrilaie atrial persistent recent instalat este
relativ frecvent (incidena 29,5%). El trebuie avut n
vedere la vrstnicul cu fibrilaie atrial n condiiile frecvenei ventriculare nalte i al dozelor mari de medicamente, mai ales Digoxin, necesare pentru controlul ratei
ventriculare, n contextul insuficienei cardiace avansate.
Hipertiroidismul latent pare a fi un factor de risc
independent pentru aparitia insuficienei cardiace la
vrstnic.
Severitatea insuficienei cardiace este mai mare la
vrstnicii cu hipertiroidism latent fa de cei cu funcie
tiroidian normal.
Spre deosebire de tinerii cu hipertiroidism i insuficien cardiac, bolnavii vrstnici hipertiroidieni au
fracie de ejecie redus, volum telediastolic al ventriculului stng crescut i insuficien cardiac de clas
NYHA avansat, ceea ce sugereaz un comportament
particular al funciei cardiace n contextul coexistenei
altor afeciuni cardiace frecvente la vrstele naintate.
CONTRIBUII ORIGINALE
COAGULAREA I AGREGAREA
PLACHETAR LA PACIENI
HIPERTENSIVI I DIABETICI:
ROLUL FACTORULUI
von WILLEBRAND I AL
TROMBOCITELOR ACTIVATE
Ana-Maria Vintil1, Minerva Muraru1, Simona Avram2,
Horia Bumbea3, Ioana Culea4, Ion Bruckner1
REZUMAT
Obiectiv: Investigarea rolului factorului von Willebrand i al markerilor de activare
trombocitar la pacieni hipertensivi cu diabet zaharat tip 2.
Metodologie: Studiu prospectiv a 16 pacieni hipertensivi cu diabet zaharat tip 2, la care
s-au determinat nivelurile serice ale factorului von Willebrand, proteinei C reactive, colesterolului, trigliceridelor i s-au evideniat prin flow-citometrie populaiile trombocitare care
au exprimat markeri de activare: CD62p (P-selectina), CD63.
Rezultate: Factorul von Willebrand a fost crescut la 12 pacieni (75%). Severitatea acestei creteri s-a corelat cu vechimea diabetului zaharat (p = 0,027), dar nu cu vechimea
hipertensiunii arteriale (p = 0,68). n funcie de valorile proteinei C reactive s-au considerat
3 categorii de risc: sczut (PCR <1 mg/ml), moderat (PCR 1-3 mg/ml) i nalt (PCR >3
mg/ml). Toi pacienii cu risc nalt au avut niveluri crescute de factor von Willebrand. Toi
pacienii au nregistrat o cretere moderat sau sever a markerilor de activare trombocitar.
Toi pacienii cu colesterol seric normal au avut creteri severe de CD62p (p = 0,013).
Concluzii: Toi pacienii studiai au avut activare trombocitar. Majoritatea au avut i
niveluri crescute de factor von Willebrand. Severitatea acestei creteri a fost corelat cu
vechimea diabetului zaharat. Factorul von Willebrand pare a avea o sensibilitate mai mare
dect proteina C reactiv n evaluarea riscului cardiovascular.
Cuvinte cheie: factor von Willebrand, trombocite activate, disfuncie endotelial, risc
cardiovascular
35
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat reprezint factori de risc cardiovascular majori, responsabili
n bun parte de mortalitatea i morbiditatea cardiovascular. Prevalena hipertensiunii arteriale n populaia diabetic este de dou ori mai mare dect n populaia nediabetic1. Pe de alt parte, prezena hipertensiunii arteriale reprezint un predictor puternic de dezvoltare a diabetului zaharat. Un procent de pn la
75% din afectrile cardiovasculare la diabetici poate fi
atribuit hipertensiunii arteriale1.
Elementul patogenic comun hipertensiunii arteriale i diabetului zaharat l reprezint disfuncia
endotelial2, ce perturb sever homeostazia organismului prin statusul proagregant plachetar, procoagulant i proinflamator pe care l genereaz. n acest context, factorul von Willebrand i trombocitele activate,
ce joac roluri importante n procesele de agregare placetar, coagulare i inflamaie, ar putea constitui markeri ai disfunciei endoteliale i implicit factori de luat
n considerare n estimarea riscului cardiovascular3.
Factorul von Willebrand este o glicoprotein cu
greutate molecular mare, produs predominant de
ctre celulele endoteliale vasculare, dar i de ctre plachete i megakariocite. Secreia sa este indus de factori protrombotici i proinflamatori. Rolurile sale sunt
multiple: cofactor n cadrul aderrii i agregrii plachetare, transportor al factorului VIII al coagulrii, pe
care l protejeaz de proteoliz, mediator al inflamaiei. La nivelul celulei endoteliale, factorul von
Willebrand este stocat n corpusculii Weibel-Palade,
alturi de CD63, IL8, activatorul tisular al plasminogenului i P-selectina4. Cnd celula endotelial
primete semnale de activare, corpusculii WeibelPalade fuzioneaz cu membrana celular, iar factorul
von Willebrand i P-selectina sunt expuse la suprafaa
celulei pentru a media aderarea leucocitar i trombocitar. Ulterior, acestea vor fi rencorporate n corpusculii Weibel-Palade printr-un proces de endocitoz.
Trombocitele conin granule , cu compoziie i
funcie asemntoare corpusculilor Weibel-Palade din
celula endotelial. Activarea trombocitar va avea consecine n parte similare activrii celulei endoteliale, cu
expunerea P-selectinei, a factorului von Willebrand i
a altor markeri de activare la suprafaa celulei.
Urmeaz o cascad de fenomene ce concur la dezvoltarea trombului i asigurarea hemostazei ca proces
reparator.
n condiii patologice, activarea excesiv i perpetu a plachetelor i endoteliului transform acest
mecanism normal de reparare tisular ntr-unul maladaptativ, cu apariia trombozelor intravasculare,
traduse clinic prin evenimente cardiovasculare majore.
La pacienii hipertensivi, plachetele au tendin la
hiperagregabilitate, elibereaz cantiti excesive de 36
OBIECTIV
Lucrarea de fa investigheaz modificrile de
factor von Willebrand i markerii de activare trombocitar la pacieni hipertensivi cu diabet zaharat tip 2.
Premisa fundamental o constituie existena la aceti
pacieni a unui status proagregant plachetar i procoagulant care st la baza vulnerabilitii crescute a acestora, cu evoluie ctre evenimente cardiovasculare
majore. Aceste condiii de proagregare i procoagulare
se pot constitui ca markeri pentru estimarea riscului
cardiovascular global.
MATERIAL I
METOD
REZULTATE
37
CONTRIBUII ORIGINALE
38
Figura 7: CD 63 trombocitar
CONCLUZII
Toi pacienii din lotul studiat au prezentat activare trombocitar.
La majoritatea pacienilor s-au decelat niveluri
serice crescute ale factorului von Willebrand,
iar severitatea acestei creteri a fost corelat cu
vechimea diabetului zaharat.
Factorul von Willebrand seric pare a avea o
sensibilitate mai mare n evaluarea riscului cardiovascular n comparaie cu proteina C reactiv, ns pentru a demonstra aceast ipotez
este nevoie de un numr mai mare de pacieni.
39
CONTRIBUII ORIGINALE
CRITERII DIAGNOSTICE
CLINICO-ECOGRAFICE
N SINDROMUL MIRIZZI
Z. Sprchez, S. Albu, M. Tanu, E. Fayyad, O. Anton, M. Grigorescu
REZUMAT
Premise, scop: Sindromul Mirizzi (SM) este definit ca dilatarea canalului hepatic comun
secundar impactrii unui calcul biliar mare n infundibul sau n canalul cistic. Datorit
prezenei icterului, ecografia abdominal este de multe ori examinarea iniial, dar aceasta nu
este nici sensibil, nici specific. Scopul acestei lucrri este prezentarea problemelor i capcanelor diagnosticului ecografic.
Pacieni, metode: Au fost analizate retrospectiv cazurile a 10 pacieni (7 femei, 3 brbai) la care n perioada 1997-2003 li s-a diagnosticat prin colangiopancreatografie retrograd
un SM (5 cu tipul I de SM, 5 cu tipurile II-IV)
Rezultate: n trei din cele 5 cazuri de SM tip I, diagnosticul ecografic a fost de calcul
coledocian i nu de SM. Cauzele acestei interpretri eronate au fost: lipsa vizualizrii coledocului terminal (2 cazuri) i prezena unui canal cistic lung si dilatat care a fost interpretat
ca CBP (1 caz). Cu excepia unui caz cu un calcul ntr-un canal cistic restant postcolecistectomie, n celelalte cazuri colecistul a fost hidropic, cu numeroi calculi. n toate cazurile calculul impactat a fost mai mare de 16 mm (16-26 mm). n cele 5 cazuri cu fistul colecistocoledocian (SM tip II-IV), diagnosticul ecografic a fost corect. S-a vizualizat canalul hepatic comun dilatat, CBP distal normal i soluia de continuitate dintre colecist i CBP (fistula), nivel la care s-a vizualizat un calcul de talie mare (20-30 mm). Colecistul a fost mic, cu
calculi, n 3 cazuri cu semne ecografice tipice de colecistit acut.
Concluzii: Sindromul Mirizzi trebuie suspectat la orice pacient cu obstrucie biliar, cu
un calcul mare n infundibul sau canalul cistic, cu/fr semne ecografice de colecistit acut
i o CBP normal sau nevizualizabil. O atenie deosebit trebuie acordat unui posibil canal
cistic lung.
41
CONTRIBUII ORIGINALE
INTRODUCERE
Sindromul Mirizzi (SM) reprezint o cauz rar de
obstrucie biliar (OB) extrahepatic cauzat de
impactarea unui calcul biliar de talie mare n infundibul sau n canalul cistic, cu compresiunea mecanic
asupra canalului hepatic comun (CHC).
Exist 2 tipuri principale de SM: tipul I, caracterizat prin simpla compresiune extern a CHC i tipul
II caracterizat prin formarea unei fistule colecistocoledociene. Este important diagnosticarea lui preoperatorie, tiut fiind faptul c n prezena lui, chirurgia se
asociaz cu o frecvena mare a leziunilor de cale biliar principal. Prin posibilitatea de definire exact a
anatomiei cilor biliare, colangiografia retrograd
endoscopic (CRE), reprezint standardul de aur n
diagnostic1-4.
Datorit prezenei icterului, ultrasonografia abdominal (US) este de multe ori examinarea iniial efectuat, dar aceasta nu este nici sensibil, nici specific2,5.
Scopurile acestui studiu sunt: 1. evaluarea rolului US
n diagnosticul sindromului Mirizzi cu prezentarea
problemelor i capcanelor de diagnostic; 2. corelarea
simptomatologiei clinice cu tipurile acestui sindrom.
Pacieni, metode: Au fost analizate retrospectiv
cazurile a 850 pacieni la care, n perioada 1997-2003
li s-a efectuat ecografie abdominal pentru elucidarea
unui sindrom icteric sau de colestaz. Diagnosticul
final al acestor cazuri a fost stabilit prin colangiopancreatografie retrograd endoscopic i/sau intervenie
chirurgical.
Tip I (5 pacieni)
Nr. pacieni %
5
100
4
80
5
100
4
80
Tip II (5 pacieni)
Nr. pacieni %
5
100
4
80
1
20
3
60
Tip I
5,9 (3-14,3)
125 (102-259)
105 (55-123)
717 (552-800)
409 (151-560)
7600 ( 4200-14000)
Tip II
1,5 (0,6-18,5)
98 (28-154)
66 (26-92)
1128 (438-1635)
300 (85-720)
7800 (3200-18900)
42
43
CONTRIBUII ORIGINALE
DISCUII
Sindromul Mirizzi reprezint o cauz rar de
obstrucie biliar extrahepatic cauzat de impactarea
unui calcul n canalul cistic, cu compresiunea
mecanic asupra canalului hepatic comun (CHC).
Frecvena lui este de 0,05-2,7% din pacienii cu litiaz
vezicular, de 0,7-1,4% din cei ce sunt colecistectomizai i de 0,89% din rezultatele de la CPRE1,2,4.
n patogeneza acestui sindrom intervine pe lng
factorul mecanic i cel inflamator dat de inflamaia
canalului cistic extins spre CHC1. Fenomenul inflamator poate fi de tip acut, ca n colecistita acut sau de
tip cronic. Exist civa factori care predispun la
apariia acestui sindrom: a) un canal cistic lung, cu
44
45
CONTRIBUII ORIGINALE
tate, cu/fr prezena unei fistule; b) dilatarea CBIH i
c) calibrul normal al CBP distal2. Diagnosticul diferenial se face cu compresiunea extrinsec cauzat de
neoplasmul de vezicul biliar sau canal cistic,
adenopatiile din hilul hepatic i colecistita acut alitiazic2,15. n contextul unui diagnostic colangiografic
nesigur, ecografia intraductal folosind miniprobe de
20 MHz stabilete cu certitudine caracterul (intra- sau
extraductal) i etiologia (inflamatorie litiazic sau
tumoral) a stenozei19.
Limita CRE const uneori n imposibilitatea de a
evidenia fistula n tipul II de SM. Dac CRE nu poate
fi realizat atunci se impune efectuarea unei colangiografii transparietohepatice sau prin rezonan magnetic (RMN)2.
Colangiografia prin RMN poate demonstra cu precizie dilatarea cilor biliare, locul obstruciei, localizarea exact a calculilor precum i gradul inflamaiei din
jurul colecistului. Precizarea existenei fistulei, a variantelor anatomice sau a eventualelor malformaii biliare sunt extrem de utile pentru actul operator7.
Uneori calculul de la nivelul canalulul cistic sau a
jonciunii colecisto-coledociene poate fi extras endoscopic, cum a fost posibil la 2 dintre pacienii din
studiu. Dac fragmentele litiazice sunt de talie mare,
acestea pot fi extrase numai dup o prealabil litotripsie20. De obicei, ns calculii sunt blocai i nu pot fi
extrai endoscopic. n aceste cazuri, dac pacientul
este intens icteric sau cu risc mare chirurgical se monteaz endoscopic o protez pentru decomprimarea
cilor biliare2,20-22. Aceast terapie a fost efectuat la
40% din pacieni din lotul nostru.
Bibliografie
1 Laing FC. The gallbladder and bile ducts.
In: Diagnostic Ultrasound, CM Rumack,
SR Wilson, JW Charboneau (eds).
Mosby-Year Book, St.Louis, 1998; 200223
2 Pemberton M, Wells AD. The Mirizzi
syndrome. Postgrad Med J 1997;73:48790
3 Freeman ME, Rose JL, Forsmark CE,
Vauthey J. Mirizzi syndrome: A rare
cause of obstructive jaundice. Dig Dis
1999;17(1):44-8
4 Karakoyunlar O, Sivrel E, Koc O,
Denecli AG. Mirizzis syndrome must be
ruled out in the differential diagnosis of
any patients with obstructive jaundice.
Hepatogastroenterology 1999;46 (28):
2178-82
5 Becker CD, Hassler H, Terrier F. Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome: limitations of sonography and
computed tomography. AJR 1984;143
(3):591-6
6 Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct:
normal anatomy and disease processes.
Radiographics 2001;21:3-22
7 Waisberg J, Corona A, de Abreu IW, de
Matos JF, Lupinacci RA, Goffi FS.
46
10
11
12
13
CONCLUZII
Ecografia abdominal furnizeaz elemente foarte
utile n diagnosticul sindromului Mirizzi. Analiza
foarte atent a criteriilor de diagnostic ecografic i
experiena mare a examinatorului fac ca ultrasonografia s fie o explorare performant n diagnosticul
acestui sindrom. Corelarea modificrilor ecografice cu
datele clinice aduce elemente suplimentare nu numai
de diagnostic, ci i n ncadrarea lui n unul din cele 2
tipuri principale. Efectuarea colangiografiei retrograde
endoscopice devine obligatorie pentru definirea exact
a anatomiei regiunii, absolut necesar unei intervenii
chirurgicale sigure.
Surgery 1997;121(1):58-63.
14 Principe A, Del Gaudio M, Grazi GL,
Paolucci U, Cavallari A. Mirizzi syndrome with cholecysto-choledocal fistula
with a high CA19-9 level mimicking biliary malignancies: a case report. Hepatogastroenterology 2003;50(53):1259-62.
15 Mergener K, Enns R, Eubanks WS,
Baillie J, Branch MS. Pseudo-Mirizzi
syndrome in acute cholecystitis. Am J
Gastroenterol 1998;93(12):2605-2606
16 Lee KC, Yamazaki O, Horii K, et al.
Mirizzi syndrome caused by xanthogranulomatous cholecystitis: report of a case.
Surg Today 1997;27(8):757-61.
17 Wood BJ, Zeman RK. Inflamatory and
idiopathic diseases of the gallbladder and
biliary tree. In: In: Scott Gazelle GS,
Saini S, Mueller PR (eds). Hepatobiliary
and pancreatic radiology. Thieme ( New
York, Stuttgart) 1998:561-589
18 Zandrino F, Benzi L, Feretti ML,
Ferrando R, Regianni G, Musante F.
Multislice CT cholangiography without
biliary contrast agent: technique and initial clinical results in the assessment of
patients with biliary obstruction. Eur
Radiol. 2002;12(5):1155-61.
19 Moon JH, Cho YD, Cheon YK, et al.
47
ACTUALITI N TERAPEUTIC
ACTUALITI N FARMACOTERAPIA
HIPOLIPEMIANT N PREVENIA
SECUNDAR A CARDIOPATIEI
ISCHEMICE I MODALITI DE
CRETERE A APLICRII EI N TEREN
Radu Cristodorescu
odificrile n timp scurt ale ghidurilor de tratament a dislipidemiilor n prevenia cardiovascular i recomandrile actuale. La pacienii cu cardiopatie
ischemic (CI) efectele defavorabile ale colesterolului total (CT) i a LDL-colesterolului
(LDL-C) crescut sunt cunoscute demult. n ediia a 9-a din 1991 a tratatului Harrison de
medicin intern, pe baza recomandrilor NCEP ATP I (National Colesterol Education
Program, Adult Treatment Program Guideline) valorile de dorit ale CT i ale LDL erau
considerate <200 mg/dl i respectiv <130 mg/dl, valori crescute de grani 200-230
mg/dl i respectiv 130-159 mg/dl i crescute 240 i respectiv 160 mg/dl1. Medicaia
hipolipemiant const din rezinele sechestrante de acizi biliari (RSAB), acid nicotinic,
statinele i fibraii, fiind considerate medicamenente de linia a 2-a2.
Rezultatele trialurilor mari cu statine n cardiopatia ischemic (CI), 4 S3, LIPID4 i
CARE5, finalizate n anii 90, au demonstrat reducerea important a mortalitii i morbiditii cardiovasculare paralel cu scderea CT i a a LDL-C la nivele mai jose dect cele
considerate n general optime (Tabelul 2). Tolerana statinelor a fost gsit excelent. Riscul
de rabdomioliz fatal, singurul efect advers de temut, a fost cuprins, dup un raport al FDA,
ntre 0 i 0,12 la 1 milion de prescripii n funcie de statina administrat. Excepie a fcut
Cerivastatina, la care incidena de 3,16 /1 mil. a dus la retragerea ei de pe pia6. Eficiena,
tolerana i acceptabilitatea larg a statinelor au fcut ca ele s devin medicaia de prim
linie n dislipidemiile caracterizate prin creterea CT i a LDL-C.
Pe lng aceste caliti s-au pus n eviden i efectele pleiotrope, efecte considerate
nelegate direct de efectul hipocolesterolemiant7 (Tabelul 1).
Ca urmare, n studiile ulterioare cu statine (HPS, PROVE-IT, REVERSAL, TNT)8-11 s-au
recrutat pacieni cu nivele tot mai joase de CT i LDL-C, iar scderile atinse sub tratament au
ajuns i sub 70 mg/dl LDL-C (Tabelul 2).
Relaia dintre scderea LDL-C i rezultatele clinice, exprimat pe o scar logaritmic a
artat c pentru fiecare procent de scdere a LDL-C se obine o reducere similar a riscului
relativ legat de CI, fr a se identifica o limit inferioar optim de scdere a LDL-C11. Ca
urmare, n prezent se aplic principiul cu ct mai jos, cu att mai bine12,13.
Rezultatul acumulrii rapide a datelor rezumate n Tabelul 2 a fcut ca recomandrile din
ghiduri s fie modificate la intervale scurte. n SUA, NCEP-ATP I a fost publicat n 1988,
NCEP-ATP II n 1993, NCEP-ATP III n 2001, ultimul fiind revizuit n 200414. n Europa,
ghiduri similare ca obiectiv, dar cu unele diferene n coninut, s-au publicat n 1994, 1998 i
ultimul n 200315.
n prevenia secundar a CI i a bolii vasculare aterosclerotice (BVA) n general schimbarea terapeutic a modului de via (fumatul, alimentaia, combaterea obezitii, activitatea fizic) i controlul glicemiei n DZ recomandrile ghidurilor recente aduc puine date
noi. Excepie fac unele recomandri la controlul optim al TA15.
49
ACTUALITI N TERAPEUTIC
Diferenele notabile sunt ntre ultimele ghiduri din
SUA i Europa cu privire la evaluarea riscului global i
a nivelelor int ale LDL-C. n ghidul european pragul
de risc nalt la 10 ani este de 5% numai pentru evenimente CV fatale15, n timp ce n cel american este de 20%,
dar pentru toate evenimente CV, fatale i nonfatale14.
Dei ghidul european mparte rile dup regiuni
geografice n 2 categorii de risc, toi pacienii cu boal
cardiovascular marea majoritate cu CI, BVA i cu
DZ sunt considerai a avea risc nalt, iar nivelul int
sub tratament al CT este <175 mg/dl i al LDL-C <100
mg/dl15.
Recomandrile NCEP-ATP-III actualizate n
2004, categoriile de risc i medicaia hipolipemiant
sunt prezentate pe larg de L. Gherasim n Medicina
Intern16. Recomandrile revizuite ale NCEP-ATP III
n CI se bazeaz mai ales pe rezultatele trialului HPS8,
confirmate ulterior i de trialurile PROVE-IT9 i
REVERSAL10. Ultimul trial, efectuat la pacieni cu CI
stabil, a demonstrat c oprirea progresiei plcii de
aterom, evaluat prin ultrasonografie intravascular
s-a obinut la scderi de aproximativ 50% a LDL-C,
valorile medii fiind de 78 mg/dl. Efectele benefice
clinice ale scderii agresive a LDL-C (77 mg/dl), tot la
pacieni cu CI stabil, au fost confirmate foarte recent
n trialul TNT11 (Tabelul 2).
Pacienii cu risc nalt sunt cei cu toate formele de
CI sau cu echivalen de CI ce const n BVA, alta
dect cea coronarian, DZ sau prezena a peste 2 factori de risc de evenimente de BCV ce confer un risc
>20 % n 10 ani. La aceast categorie inta tratamentului hipolipemiant este LDL-C <100 mg/dl, iar opional
i <70 mg/dl14,17. n NCEP ATP III actualizat n 2004
apare categoria de pacieni cu risc foarte nalt; n
aceasta categorie intr14,16:
- Boala coronarian sau necoronarian aterosclerotic la care se asociaz:
Factori de risc multipli, mai ales DZ
Factori de risc severi i putin controlai
Factorii de risc asociai sindromului metabolic (n special TG 200 mg/dl cu HDL-C
<40 mg/dl.
Sindroame coronariene acute
La pacienii din aceast categorie instituirea msurilor nemedicamentoase se instituie concomitent cu
Tabelul 1: Principalele efecte pleiotrope ale statinelor n CI i
BCA
50
Tabelul 2: Trialurile mari pe care se bazeaz recomandrile actuale din ghidurile de prevenie
secundar n CI i BVA
Trialul, anul Forma CI
publicrii
nr. pacieni
(n)
Tratament Rezultat
(statin mg)
4 S/1994
n = 4444
CARE/1998
n = 4159
LIPID/1998
n = 9014
CI
stabil
Post
IMA
Antec. de
SCA
S 20-40
vs. plac.
P 40
vs. plac.
P 40
vs. plac.
HPS/2002
n = 20536
-CI
Cr
-BVA
-DZ
LDL-C
(mg/dl.)
I
F
195
188
122
130
97
150
110
S 40
vs. plac
CV
-24%
mort/morb
228
131
~90
PROVE-IT SCA
/2oo4
n = 4162
REVERSAL CI stabil
/2004
n = 502
P 40 vs
A 80
180*
110
78
TNT/2005
n = 10001
A 10 vs
A 80:
A: -16%
ev. CV i
mortalit
Progresie vol.
plac 1,5 ani
P:
2,4%
A: -0,4%
A 80
-22%
mort/morb.
CV
Ef. favorabile
la toate val.
de CT i LDL-C
Ef. similare
la val. bazale:
CT
<193
>230
LDL-C <116
>135
*valorile
medianei
101
77
CI stabil
CT (mg-dl)
I
P 40 vs
A 80
232
P:
A:
187
151
106*
P:
A:
150
P:
A:
175
A 10
A 80:
170
150
98
A 10:
A 80:
95
62
Observaii
Prescurtri: CI = cardiopatie ischemic; SCA = sindrom coronarian acut; BVA = boal vascular aterosclerotic; DZ = diabet zaharat;
S = Simvastatin; P = Pravastatin; A = Atorvastatin; mort. = mortalitate; morb. = morbiditate; cor. = coronarian; Ev. CV = evenimente
cardiovasculare
Observaie: durata studiilor ntre 1,5 ani (REVERSAL) i 6,1 ani (LIPID)
51
ACTUALITI N TERAPEUTIC
CHAMP (Cardiac Hospitalization Atherosclerosis
Management Program) din SUA23. Pacienii la care
nceperea tratamentului cu statine i cu alte medicamente protectoare cardiovasculare (CV) s-a nceput n
spital au avut o aderen semnificatv mai mare la tratament pe termen lung i o reducere de asemenea semnificativ a evenimentelor CV.
Din aceste motive dotarea laboratoarelor spitalelor
cu reactivii necesari determinrii profilului lipidic,
instituirea judicioas, conform ghidurilor actuale a terapiei hipolipemiante i controlul n ambulator a rezultatelor tratamentului i la nevoie ajustarea lui sunt
condiii indispensabile pentru reducerea mortalitii i
morbiditii legate de ateroscleroz. Aceste msuri ar
avea pe termen lung i eficiena economic.
2. Frica de reacii adverse, mai ales miopatie, rabdomioliz i afectare hepatic cu cretere de transaminaze, consemnate i n rezumatul caracteristicilor produsului din cutia de medicamente, sperie pacienii i
adesea medicii, care sunt satisfcui cu scderea CT i
eventual a LDL-C comparativ cu valorile iniiale sub
doze mici/medii de statine. Aceast conduit este ncurajat i de rezultatele unor studii i ale materialelor de
promovare ale unor statine n care se menioneaz, de
altfel corect, c scderea cu n% a LDL-C reduce riscul
cardiovascular cu n%, fr s se in cont c scderea
maxim a riscului se obine la valorile int de LDL-C.
3. Costurile statinelor, care sunt mari i pentru
preparatele generice. Dozele mari indicate n monoterapia hipolipemiant la pacienii cu risc foarte mare
sunt accesibile din acest motiv doar la un numr limitat de pacieni. Pe de alt parte este greu s motivezi un
pacient coronarian care evolueaz clinic favorabil, cu
LDL-C care a sczut de la 150 mg la 120 mg sub 1020 mg de Atorvastatin, s-i creasc doza la 80 mg,
conform datelor din trialul REVERSAL10 pentru a-i
spori ansa opririi progresiei asimptomatice a unei
plci de aterom.
4. Neobinerea valorilor int a LDL-C sub monoterapie agresiv cu statine. n trialurile mari cu statine
n monoterapie agresiv9-11 valorile medii ale LDL-C
au fost n limite optime, dar la o parte din pacieni, ele
nu sunt atinse. n trialul ALLIANCE, dei 45% din
pacieni primeau Atorvastatin 80 mg, 28% nu aveau
atins nivelul int de LDL-C24. n studii scurte n care
s-a urmrit procentul de pacieni care ating nivele de
LDL-C <100 mg % sub diverse statine date n doze
uzuale i maxime, rezultatele au fost cuprinse ntre
60% pentru Pravastatin 40 mg i 82% pentru
Atorvastatin i Simvastatin 80 mg25-26. n alte observaii valorile pentru dozele uzuale i maxime sunt i
mai reduse, ntre 29 i 51%21,27,28. Acest fapt descurajeaz practicienii i pacienii care n multe cazuri, dei
utilizeaz doze mari de statine, nu obin rezultatele din
trialuri. Costurile i riscul efectelor adverse al dozelor
mari apar astfel inutile i determin utilizarea dozelor
mici.
52
53
ACTUALITI N TERAPEUTIC
Scott34; Ezetimibe este un produs de sintez care
acioneaz prin inhibarea transportului i absorbiei
colesterolului prin mucoasa intestinal. Acest efect
este selectiv, neinfluennd absorbia TG i a vitaminelor liposolubile. Substana este metabolizat rapid
prin glicuronidare, excretat prin bil i recirculat.
Metabolitul are efecte mai mari ca substana primar,
ambele avnd un timp de njumtire de 24 ore, fapt
ce explic eficiena n doz unic pe zi34,35. Un studiu
la pacieni cu hipercolesterolemii uoare i moderate a
artat c o scdere a absorbiei colesterolului de peste
50% a fost asociat cu o scdere a LDL-C plasmatic de
doar 18%; Acest fapt a fost explicat de creterea compensatorie cu aproape 90% a sintezei de colesterol
hepatic. Asocierea la Ezetimibe a unei statine care
inhib sinteza colesterolului determin un efect aditiv
puternic, avnd ca rezultat o scdere cu 40-50% a
LDL-C plasmatic34 (Figura 1).
Efectele Ezetimibei administrate singure asupra
profilului lipidic au fost cercetate ntr-un studiu
prospectiv de 12 sptmni controlat cu placebo, la
827 pacieni cu hipercolesterolemie primar. Sub
Ezetimibe, LDL-C a sczut cu 17%, CT cu 12%, TG
cu 1,7% i apoliproteina B cu 15%, iar HDL-C a crescut cu 1%. Exceptnd modificrile TG, n comparaie
cu placebo, toate diferenele au fost semnificative statistic, inclusiv HDL, deoarece sub placebo, acesta a
sczut. Tolerana Ezetimibe a fost foarte bun, incidena efectelor adverse n grupul tratat activ i cel cu
placebo fiind similare. Tratamentul a fost ntrerupt
pentru creterea enzimelor hepatice doar la 5 pacieni
n grupul tratat cu Ezetimbe care ns aveau de la
nceput valori crescute36.
Asocierea Ezetimibului 10 mg la statine este intens
cercetat la pacienii cu hipercolesterolemie primar
de Ezetimibe Study Group25,27,37-39. Scderea LDL-C
sub monoterapie cu Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin i Lovastatin n doze maxime i sub asocierea de
Ezetimibe 10 mg cu aceste statine n doze de 10 mg
este rezumat n Tabelul 3.
La pacienii la care valorile iniiale ale LDL-C
erau peste cele recomandate de NCEP ATP II (>100
mg/dl), monoterapia cu statine a dus la scderea LDLC 100 mg/dl la 19 % din pacieni, iar sub asocierea
cu Ezetimibe, procentul a fost de 72%37.
ntr-un studiu recent n care s-a comparat efectul
monoterapiei cu 20 mg Simvastatin i combinaiile de
Simvastatin 10 mg, 20 mg i 40 mg plus Ezetimibe 10
mg asupra procentului de pacieni cu risc nalt care
ating nivelele recomandate de NCEP-ATP III s-au
obinut urmtoarele rezultate: Simvastatin 20 mg 46%,
iar n cele 3 combinaii 75%, 83% i respectiv 87%39.
ntr-o lucrare recent a grupului, asocierea Ezetimibe
10 mg Atorvastatin 10-40 mg a avut efect superior de
Mucoasa intestinal
Absorbia colesterol
Ezetemibe 10 mg
-54%
Ficat
Sintez colesterol
89%
LDL-C plasmatic
-17%
Statin 10-20 mg
+
Ezetimibe
10 mg
LDL-C plasmatic
-40% -50%
54
LDL-C iniial
190 mg/dl
Simvastatin
20 mg
LDL-C iniial
190 mg/dl
-34%
Simvastatin
20 mg
125 mg/dl
125 mg/dl
Simvastatin
40 mg
-34%
- 40%
Simvastatin 20 mg
+ Ezetimibe 10 mg
-14%
- 26 mg
99 mg/dl
114 mg/dl
Simvastatin
80 mg
- 46%
102 mg
Figura 2: Model de scdere a LDL-C sub doze crescnde de Simvastatin dupa regula celor
6% i sub Simvastatin 20 mg plus Ezetimibe 10 mg.
(Adaptat dup Davidson: scderile procentuale se raporteaz la valorile iniiale de 190 mg/dl -27)
- % LDL-C
44
44
51
50
29
34
29
33
55
ACTUALITI N TERAPEUTIC
torii, ale monoterapiei cu statine sunt contradictorii.
Studii experimentale i clinice mici pledeaz n
favoarea unei astfel de relaii (cit. de 41). Totui, n
studiul REVERSAL, corelaia ntre nivelul PCR i
colesterol a fost semnificativ, dar slab (r = 0,13), iar
PCR a fost corelat independent i semnificatv cu progresia volumului plcii de aterom32. Observaii similare au rezultat i din trialul PROVE-IT n care sub 3%
din variaiile PCR au putut fi explicate prin variaiile
LDL-C31. Pe baza acestei observaii, autorii studiilor
consider c ajustarea tratamentului numai dup
nivelul LDL-C nu este suficient, ea trebuind s fie
ghidat i de nivelul PCR. n favoarea acestei recomandri, pledeaz datele analizei relaiei dintre nivelul
atins de LDL-C i PCR pe de-o parte i incidena
recurenei infarctului de miocard i decesele de cauz
coronarian n trialul PROVE-IT31. Pe baza celor 2
parametri s-au identificat 4 grupe de pacieni indiferent
de statin utilizat. Evenimentele coronariene cele mai
reduse le-au avut pacienii cu LDL-C <70 mg/dl i
PCR <2 mg/l, cele mai frecvente s-au observat la
cazurile cu ambii parametri peste valorile de mai sus,
n timp ce la pacienii cu LDL-C <70 mg/dl i PCR >2
mg/l i cei cu LDL-C >70 mg/dl i PCR <2 mg, rata
evenimentelor a fost similar31. n 2 lucrri ale
Ezetimibe Study group37,42 din care una a inclus n
jur de 50 % pacieni cu CI, s-a demonstrat c, dei
Ezetimibe n monoterapie nu are efect pe PCR, ea
amplific efectul Simvastatinei de reducere a PCR.
Astfel, dac efectul de scdere a PCR crete paralel cu
doza de Simvastatin de la 10 la 80 mg, asocierea cu
Ezetimibe 10 mg plafoneaz acest efect la doza de 40
mg Simvastatin (valorile PCR sub asocierea statin +
Ezetimibe 10 mg: - 27% la 10 mg, - 31% la 20 mg,
-40% la 40 mg, - 36% la 80 mg)42. ntr-o lucrare
prezentat recent, Ballantyne a artat c asocierea de
10 mg Ezetimibe cu diverse doze de Simvastatin a avut
la doze identice de Atorvastatin, un efect similar de
reducere a PCR, dar creterea HDL-C a fost mai mare
sub asocierea Ezetimbe-Simvastatin (7,9% vs 4,3%)12.
- Ezetimibe monoterapie
Hipercolesterolemia familial la
homozigoi (foarte rar)
Sitosterolemie crescut
(extrem de rar)
- Ezetemibe monoterapie
56
Aceste observaii pledeaz pentru efecte hipolipemiante i antiinflamatoare importante al dozelor mici/
medii de statine asociate cu Ezetimibe. Trialuri clinice
mari n derulare vor confirma probabil i efectele
benefice ale acestei asocieri pe obiective clinice
majore.
Farmacoterapia hipocolesterolemiant n practic i locul actual al Ezetimibei. Pentru medicul
practician care ngrijete pacieni coronarieni, scderea
continu a nivelului int al LDL-C i mai nou, recomandarea de ghidare a dozelor de statine i dup PCR,
fac ca asimilarea acestor date s fie dificil i poate
crea confuzie.
Datele actuale care au documentat efectele
benefice ale statinelor la pacienii coronarieni la care
LDL-C iniial a fost sub 100 mg/dl (HPS, TNT etc.),
iar valorile int ale LCL-C s fie 70 mg/dl, chiar la
pacienii cu CI stabil, fac ca terapia cu statine s fie
indicat practic la toi pacienii. Modul de aplicare
practic a acestei terapii depinde de valorile iniiale ale
CT i LDL-C, de accesul la controlul profilului lipidic
i de resursele financiare.
Dup valorile CT i LDL-C iniiale i amplitudinea probabil de scdere a LDL-C sub o doz de
statin, pacienii cu CI sau cu risc echivalent pot fi
mprii n 3 categorii, cu strategii diferite de tratament:
1. LDL-C 100-110 mg /dl sau CT <180 mg/dl.
Dei n trialul TNT, comparativ cu dozele de 10 mg,
dozele de 80 mg Atorvastatin au avut efectele clinice
superioare menionate mai sus, Simvastatina sau
Atorvastatina n doze mici-medii (10-20 mg), producnd o scdere de 30-40% a LDL-C i a CT, aduc
valorile acestor fraciuni lipidice n limite optime sau
aproape de acestea, la majoritatea pacienilor i sunt de
preferat. n cazul n care acest obiectiv nu este realizat,
asociarea de Ezetimibe 10 mg permite atingerea acestui obiectiv (Figura 2) i pare de preferat creterii
dozelor de statine. n Romnia, unde accesul la
dozarea LDL-C este mai redus, obinerea valorilor
menionate de CT pot fi considerate suficiente.
2. Pacienii cu valori net crescute de LDL-C i/sau
CT i care necesit o scdere cu aproximativ 50 % a
LDL-C. Acest obiectiv poate fi realizat dup
Ballantyne prin monoterapie cu Rosuvastatin 20-40
mg, cu Atorvastatin 80 mg sau cu o asociere de
Ezetimibe Simvastatin 10/20 mg sau poate cu alt
statin17. Dozele mari de Atorvastatin putnd avea
efectele defavorabile menionate mai sus, iar FDA
impunnd recent modificri n instruciunile ce
nsoesc i ambalajele de Rosuvastatin cu referire la
riscul dozelor mari (40 mg)43, asocierile de Ezetimibe
cu doze mici-medii de statine par cele mai raionale la
aceast categorie de pacieni (Figura 2). O alternativ
la aceast strategie ar fi asociarea unei statine cu
Niacin cu eliberare lent, dar experiena cu aceast
asociere este redus; n Romnia acceptabilitatea
Niacinului este oricum redus.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
57
ACTUALITI N TERAPEUTIC
22
23
24
25
26
27
28
58
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
ACTUALITI N TERAPEUTIC
Baze farmacofiziologice
Stomacul este un organ complex capabil s secrete o varietate de factori n lumenul gastric, vas i interstiiu. Majoritatea receptorilor importani pentru funcia gastric au fost clonai. Acetia sunt receptori pentru histamin H2, pentru somatostatin, receptori muscarinici
M3 i receptori pentru gastrin sau colecistokinin (CCKB). Ei fac parte din familia heptahelix sau a receptorilor G-protein-linkai, fiind constituii dintr-un singur lan de aminoacizi
cu apte domenii hidrofobe care traverseaz membrana celulelor.
Celulele parietale ale glandelor oxintice se afl n contact cu celulele enterocromafin-like
(ECL), care sunt celule endocrine care conin histamin. ECL au receptori pentru gastrin i
acetilcolin de tip M1, stimulii lor fiziologici fiind reprezentai de acetilcolina eliberat din
terminaiile nervoase colinergice de la nivelul plexului nervos mienteric i de gastrina
provenit din celulele G antrale. Stimularea colinergic sau gastrinic a ECL determin eliberarea de histamin, care va aciona la nivelul celulei parietale. Celula parietal conine
receptori stimulatori pentru gastrin, acetilcolin (M3) i histamin (H2) i receptori
inhibitori pentru somatostatin17. Stimularea receptorilor H2 determin activarea unei
guanin-nucleotid binding protein (proteina G), care activeaz adenilat-ciclaza cu producerea AMPc, n timp ce activarea receptorilor M3 sau gastrinici determin creterea calciului
intracelular. ntr-o faz ulterioar, AMPc i Ca2+ activeaz protein-kinazele i n final ATPaza H+/K+ (Figura 1).
Agenii farmacologici activi asupra secreiei gastrice au fost grupai n antisecretoare,
neutralizante ale aciditii gastrice, substane care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat,
ori care au capacitate de a forma pelicul protectoare. n afara acestor categorii clasice,
ultimii ani au adus n centrul ateniei problema efectelor infeciei cu HP, unii autori adugnd
grupului i medicamentele destinate eradicrii acesteia. Ultima decad a dovedit superioritatea inhibitorilor pompei de protoni (IPP) fa de celelalte antisecretoare, permind dezvoltarea succesiv de noi produi.
Toi IPP sunt derivai de benzimidazol care au ca i component central 2-piridil-metilsulfinil benzimidazolul, cu variate substituii care modific reactivitatea acestor produi i le
scad toxicitatea13. Capul de serie al tuturor IPP, Omeprazolul, este un promedicament care la
pH 7,4 este stabil n snge i umori. Este lipofil i trece uor membranele, ajungnd n veziculele celulei parietale i canaliculele secretorii. Aici fixeaz un proton i devine sulfonamid
care este inhibitorul activ. Aceast molecul ncrcat electric nu mai poate fi excretat i este
capturat n vezicule unde este concentrat de cteva mii de ori. Sulfonamida formeaz o
legtur covalent ireversibil cu o grupare cisteinic a ATP-azei (lanul alfa) inactivnd-o
complet. Dup formarea lor, sulfonamidele stabilesc legturi de tip S S cu cisteinele localizate pe buclele extracelulare secundare, teriare i cuaternare a subunitii alfa a ATP-azei,
respectiv cys 892, cys 822 i cys 8136. Secreia indus de orice secretagog este astfel blocat
pn cnd o nou ATP-az se sintetizeaz n aproximativ 18 ore. Localizarea situsurilor de
59
ACTUALITI N TERAPEUTIC
legare a IPP s-a putut realiza prin utilizarea derivailor
marcai radioactiv, n acest mod putnd fi identificare
rezidiile de cistein cu rol critic pentru inhibiia ATPazei H+/K+. Astfel, s-a stabilit c Lansoprazolul folosete pentru legare rezidiile de cistein din poziiile
321, 813 sau 822 i 892 ale ATP-azei H+/K+ (la fel ca
i Rabeprazolul), n timp ce Omeprazolul se fixeaz pe
rezidiile cys 813 sau 822 i 892, iar Pantoprazolul
acioneaz numai asupra rezidiilor cys 813 i 822.
Toi IPP sunt metabolizai n ficat de ctre membrii superfamiliei citocromului P450 (CYP3A4,
CYP2C). Izoformele CYP2C implicate n metabolizarea IPP includ CYP2C18, CYP2C19 i probabil
CYP2C8. Metaboliii sunt inactivi i se excret n principal pe cale urinar, ns clearence-ul IPP nu este
alterat n insuficiena renal. Exist un procent mic de
subieci normali la care metabolismul Omeprazolului
este ntrziat, probabil datorit unei anomalii n activitatea izoformei CYP2C19. n cazul Lansoprazolului,
existena unor astfel de slow metabolizers este
incert4.
Ultimii ani au marcat o nou cotitur n dezvoltarea IPP, prin punerea n circulaie a izomerilor
optici. Acetia, sunt substane farmacologice cu
aceeai structur chimic, dar cu proprieti diferite
datorit configuraiei spaiale n oglind (Figura 2).
Izomerii optici ai unei anumite substane medicamentoase au adesea efecte farmacologice diferite, datorit
cilor de metabolizare diferite la nivelul citocromilor.
Circa 25% din totalul agenilor farmacologici utilizai
n prezent se prezint sub form de amestec racemic,
inclusiv toi IPP sintetizai pn n prezent. Totui,
stereoizomerii ce alctuiesc aceste amestecuri au proprieti farmacologice diferite, deoarece sistemele enzimatice i receptorii acestora au anumite particulariti de randament metabolic pentru unul sau altul din
stereoizomeri. Aplicarea acestor proprieti n cazul
60
61
ACTUALITI N TERAPEUTIC
62
Figura 5: Rolul aiciditii i al pepsinei n produxcerea esofagitei de reflux (adaptat dup Tobey)
indiferent de grad, cu meniunea c n acest caz evaluarea tratamentului dup prima sptmn nu mai este
necesar. n cazul n care pacientul nu rspunde la
tratamentul de prob cu doze maximale de IPP ori
prezint semne de alarm, este necesar explorarea sa
agresiv, n timp ce n cazul bolnavilor la care nu se
dovedesc endoscopic leziuni de esofagit (NERD)
posologia de start este redus la jumtate, iar durata
tratamentului zilnic este de 4-6 sptmni8. Dificultatea de a se obine un rspuns terapeutic susinut sub
tratament cu doze maximale zilnice justific prelungirea acestei faze a tratamentului cu nc 4 sptmni
nainte de schimbarea agentului farmacologic.
2. Infecia cu Helicobacter pylori i patologia
asociat
Mecanismele prin care HP este implicat n patologia legat de hiperaciditatea gastric sunt insuficient
cunoscute, implicnd factori care includ anumite particulariti morfologice cum sunt lipopolizaharidele
din sistemul flagelar, molecule de adeziune ale sistemului monocito-macrofagic (CD14), citokinele i
celulele ECL. Deoarece exist o corelaie semnificativ cu infecia HP, recomandrile Consensului
Maastricht II-2000 consider c eradicarea este indicat cu putere pentru ulcerul gastro-duodenal, limfoamele MALT, gastrita atrofic (indicaie discutabil
dup unii), dup interveniile chirurgicale recente pentru cancer gastric, ori la rudele de gradul I ale acestor
pacieni, precum i la solicitarea pacientului (indicaie
discutabil dup unii). Eradicarea HP7 este de dorit n
cazul tratamentului de lung durat cu IPP pentru
boala de reflux gastroesofagian, n dispepsia funcional i n cazul tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene (toate aceste indicaii sunt echivoce i ca
atare, discutabile dup unii).
Tratamentul infeciei HP se face pe baze
empirice16. IPP cresc pH-ul intragastric la valori mai
63
ACTUALITI N TERAPEUTIC
Figura 8: Noua schem de tratament a ulcerului HP-pozitiv folosind IPP de generaia a 2-a
64
CONCLUZII
Apariia noilor IPP cu configuraie stereoizomeric a modificat semnificativ abordarea patologiei
legate de hiperaciditatea gastric. Prin metabolizarea
favorabil, cu biodisponibilitate crescut i profil de
siguran satisfctor, ei realizeaz un mai bun control
al aciditii gastrice, cu rezultate majore n boala de
reflux gastroesofagian i ulcerul gastric i duodenal cu
sau fr infecie HP. Departe de a constitui un instrument terapeutic de excepie, ei reprezint o prim opiune de tratament n segmentul de patologie cruia i
sunt dedicate, cu impact economic, asupra calitii
vieii i nu n ultimul rnd profilactic, prin prevenirea
unor stri precanceroase.
25
26
27
28
65
PREZENTARE DE CAZ
REZUMAT
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 89 de ani care s-a internat pentru dispnee inspiratorie, disfonie i disfagie. Examenul clinic i examenele paraclinice au sugerat prezena
unui sindrom mediastinal.
Se discut diagnosticul diferenial i histopatologic, precum i frecvena foarte mic a
acestor forme de tumori traheale raportate n literatura medical.
Cuvinte cheie: sindrom mediastinal, tumor traheal, histiocitom fibros malign
67
PREZENTARE DE CAZ
acientul I.G. n vrsta de 89 de ani s-a internat
n secia Medical pentru dispnee inspiratorie,
disfonie i disfagie. Suferina a debutat insidios cu
aproximativ 3 luni anterior internrii, prin dispnee
inspiratorie progresiv, disfonie, disfagie, iniial pentru solide, ulterior i pentru lichide, tuse iritativ iniial
i apoi productiv cu expectoraie mucoas redus cantitativ. Pacientul afirma, de asemenea, scdere ponderal semnificativ, n ciuda apetitului pstrat, ntr-o
perioad de aproximativ 1-2 luni. Pn la internare,
pacientul nu a urmat nici un tratament n ambulator
pentru simptomatologia descris, care s-a agravat progresiv. Din antecedentele personale patologice, menionm valori crescute ale tensiunii arteriale, valoarea
maxim 180/90 mmHg, de aproximativ 20 de ani, pentru care pacientul urma tratament cu Metoprolol 50
mg/zi i cu Captopril 25 mg 2/zi. Att antecedentele
heredo-colaterale, ct i condiile de via i de munc
sunt nesemnificative pentru patologia actual.
Examenul clinic obiectiv a evideniat un pacient
subponderal, afebril, cu cianoz evident a extremitii
cefalice, cu circulaie colateral la nivelul toracelui
anterior bilateral, i cu edem n pelerin. La nivel
temporal stng s-a observat o ulceraie cu baza eritematoas (epiteliom bazocelular). Pacientul avea tiraj
suprasternal i supraclavicular, cornaj, matitate la percuia sternului, rare raluri ronflante i sibilante, difuz
bilateral; AV: 100 bti/minut, regulat, TA: 190/80
mmHg, ficat cu marginea inferioar la 2 centimetri sub
rebordul costal, diametrul prehepatic 12 centimetri,
diametrul cardiohepatic 6 centimetri, cu suprafaa neted i marginea anterioar rotunjit, splina nepalpabil. n rest, examenul clinic a fost n limite normale.
68
Rezultat
8,9
4,59
43,1
14,3
31,2
93,9
33,2
173
2,1
0,7
6,1
<0,7
66,9
24,6
8,5
36
Valori normale
4,00-10,00 103/L
4,50-5,90 103 103/L
34,0-54,0%
11,0-16,5 g/dl
28,00-33,00 pg
80,00-96,00 fL
33,00-36,00 g/dl
150-350 103/L
1,0-4,0 103/L
0,1-0,6 103/L
3,0-7,0 103/L
0,05-0,4 103/L
53,0-75,0%
25,0-40,0%
2,0-6,0%
2-14 mm/1 or
Rezultat
110
34
1,1
18
19
0,7
0,6
0,1
329
46
7
199
386
Valori normale
75,00-110 mg/dl
19,00-43,00 mg/dl
0,70-1,50 mg/dl
14,00-59,00 U/L
17,00-72,00 U/L
0,20-1,30 mg/dl
0,00-1,10 mg/dl
0,00-0,4 mg/dl
313-618 U/L
55,00-170,00 U/L
0,20-16,00 U/L
130-240 mg/dl
180-350 mg/dl
DISCUII
Histiocitomul fibros malign, descris pentru prima
dat n anul 1964 de ctre OBrien i Stout este cel mai
frecvent sarcom de esuturi moi la btrni i are cinci
tipuri histologice: pleiomorfic, mixoid, cu celule gigante, inflamator i angiomatoid. Din totalul sarcoamelor de esuturi moi descrise, histiocitomul fibros malign se gsete la 20-24% din cazuri8. Din 23 de cazuri
de pacieni cu sarcoame de esuturi moi, 13 cazuri au
avut leiomiosarcom, 1 caz rabdomiosarcom, 1 caz
fibrosarcom, 1 caz liposarcom i 7 cazuri histiocitom
fibros malign, cu un singur caz de histiocitom traheal4.
Medicina Intern, volumul III, nr. 1
69
PREZENTARE DE CAZ
70
71
PREZENTARE DE CAZ
Histiocitomul fibros malign a fost descris i la
pacienii cu transplant de organ, fiind raportat cazul
unui brbat de 56 de ani cu transplant de cord, care la
38 de luni de la transplant a prezentat dispnee marcat
i tuse i la care bronhoscopia a pus n eviden
obstrucia total a bronhiei principale stngi de ctre o
formaiune tumoral ce s-a dovedit a fi histiocitom
Bibliografie
1 Meyers B, Mathisen D. Management of
Tracheal Neoplasms. The Oncologist
1997;2:245-253
2 OBrien JE, Stout AP. Malignant fibrous
xanthoma. Cancer 1964;17:1445-1455.
3 Toshiaki Kunimura, Tomoko Inagakia,
Kyoko Matsukawaa, et al. An autopsy
case of mediastinal malignant fibrous
histiocytoma completely occluding right
pulmonary artery. International Journal
of Cardiology 2005 in press.
72