R4 2007

COMITETUL REDACIONAL
Redactor ef
Acad. Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactor Executiv
Prof. Dr. I. Bruckner
Secretar de redacie
Conf. Dr. D. Isacoff
Redactori:
Corina Homentcoschi
Adriana Gurghean
Ilinca Svulescu-Fiedler
Colegiul de redacie
Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr.
Aurel Babe (Oradea), Conf. dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan
(Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carasc (Cluj),
Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr.
Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr.
Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu
(Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V.Elte
(Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghin (Bucureti),
Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr.
A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel
Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr.
Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr.
Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi
(Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof.
Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. Stefanita Tnseanu (Bucureti),
Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara),
Prof. Dr.Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Conf. Dr.
Ana-Maria Vldreanu (Bucureti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti),
Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).
Editor Coordonator
Andreea Manea
Editor
Coloseum
Publicitate
Coloseum
Creaie / layout design
Teodor Popa, usc@uniscan.ro
Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate
Societii Romne de Medicin Intern 2007.
ISSN: 1220-5818
1
Medicina Interna 2007;8 (4) - www.srmi.ro
2
CUPRINS
Nr 4 /2007
CUPRINS:
O RELAIE AMBIVALENT: TIROIDA I TENSIUNEA ARTERIAL
Prof. Dr. Ion Bruckner
ASPECTE PARTICULARE ALE TENSIUNII ARTERIALE I ALE

PRESIUNII PULSULUI N HIPERTIROIDIE
Dr. Camelia Cornelia Scrneciu, Dr. Ioan Scrneciu, Dr. Laureniu Nedelcu
PREVALENA INFECIEI HVC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

Drd. Dr.ink Angelica
11
STUDIU CLINIC PRIVIND SEMNIFICAIA DIAGNOSTIC I

PROGNOSTIC A NIVELULUI IgA SERICE LA PACIENII CU
HEPATOPATII CRONICE ALCOOLICE
Anca Moldovan, Livia Popescu, Elena Popescu, Delia Donciu, Alina Panait, Horia
Blan
15
ACECLOFENAC - O NOU OPIUNE TERAPEUTIC SIGUR N

REUMATOLOGIE
Conf. Dr. Denisa Predeeanu
23
ANEMIA LA PACIENII CU CANCER ETAPE DE DIAGNOSTIC,

MECANISME DE PRODUCERE I PARTICULARITI ALE ANEMIEI
N DIFERITE AFECIUNI HEMATOLOGICE
Dr. Viola Popov, Conf. Dr. Ana Maria Vldreanu, Dr. Anca Petre
27
CARDIOMIOPATIA TAKO-TSUBO SAU CND SUPRADENIVELAREA

SEGMENTULUI ST NU NSEAMN INFARCT MIOCARDIC ACUT ?
Diana n, Mariana Rdoi
33
NOI PERSPECTIVE N EXPLORAREA IMAGISTIC A PACIENTULUI

CARDIAC - CT CARDIAC
Graian Miclus, Bogdan Mut-Vitcu, Daniela Clipicioiu
37
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC PRIMAR I RINICHIUL.

IMPLICAII MORFO-CLINICE
Dr. Caraba
41
STUDIUL CHARISMA (CLOPIDOGREL FOR HIGH

ATHEROTHROMBOTIC RISK AND ISCHEMIC STABILIZATION,
MANAGEMENT, AND AVOIDANCE)
45
ANTICOAGULANTELE N BOLILE DE INIM

Prof. Dr. Leonida Gherasim
47
ANEMIE SIDEROBLASTIC I HEMOCROMATOZ SECUNDAR

Dr. Florin Scrltescu, Dr. Drago Teodosiu, Dr. Oana Ciocan, Conf. Dr. Dnu
Isacoff, Prof. Dr. Ion Bruckner
51
3
4
EDITORIAL
O RELAIE AMBIVALENT: TIROIDA

I TENSIUNEA ARTERIAL
Prof. Dr. Ion Bruckner
Influena disfunciei tiroidiene asupra aparatului
cardiovascular este deosebit de complex, att hiper- ct i
hipotiroidia afectnd fiziologia cardiovascular.
Hormonii tiroidieni acioneaz att direct asupra
miocardului i vaselor (n special cunoatem aciunea
asupra celulelor musculare) ct i indirect, prin efectele
metabolice generale, care induc rspunsul sistemului
circulator.
Aceasta intricare de aciuni i verigi de reglare face studiul
dificil i afectarea variabil de la manifestri aparent
minore pna la insuficien cardiac.
Tensiunea arterial este, la rndul ei, expresia interrelaiei
debitului cardiac cu rezistena periferic i depinde astfel
att de funcia contractil cardiac, ct i de proprietile
fizice ale arterelor de diverse calibre i de starea
funcional arterial.
Comportamentul circadian a fost la hipertiroidieni unul

de tip "nondipper", ceea ce confera o gravitate mai mare
creterii tensionale, asociat cu o sarcin tensional
crescut.
Desigur, tipul creterii tensionale corespunde celui
cunoscut din literatur hipertensiune sistolic - dar
comportamentul nondipper i implicaia lui prognostic
posibil reprezint o observaie interesant.
Pentru a valida aceste rezultate ar fi util urmrirea n
timp a bolnavilor cu un obiectiv "solid", ca de exemplu
evenimentele cardiovascualare, aprute n funcie de
gradul i caracterul creterii tensionale i nu numai
observarea tensiunii, dar aceasta depete cadrul acestei
lucrri.
Astfel, acest studiu atrage atenia asupra importanei
evalurii hipertensiunii arteriale din bolile endocrine,
complicaie cu poteniala importan prognostic.
Continuarea acestui studiu va reprezenta, desigur, o
provocare pentru autori, dar i o contribuie la descifrarea
implicaiilor reale ale bolilor tiriodiene.
Aceasta face, ca att n hipertiroidie ct i n hipotiroidie,

s se poat ntlni hipertensiune arterial secundar
acestor afeciuni. Ea este frecvent (peste 75 80 % n
hipertiroidie) i poate afecta pna la 40 % dintre pacienii
hipotiroidieni. Mecanismele de apariie a hipertensiunii i
aspectul clinic sunt nsa total diferite. n hipertiroidie
exist o cretere a debitului cardiac cu vasodilataie
periferic, ceea ce se traduce printr-o cretere a tensiunii
sistolice cu eventuala scdere a celei diastolice i tensiune
diferenial mare, pe cnd n hipotiroidie debitul cardiac
este sczut cu vasoconstricie periferic i cretere mai ales
a tensiunii diastolice.
Analiza hipertensiunii arteriale a cunoscut ns n ultimele
decenii o rafinare a evalurii prin posibilitatea
monitorizrii ambulatorii a tensiunii. O serie de noi
parametri privind att ncrcarea hipertensiv, ct i
comportarea circadian a tensiunii permit o mai exact
apreciere a impactului prognostic al bolii.
n acest numr al revistei dna dr. Camelia Scrneciu i
colaboratorii realizeaz un studiu privind evaluarea
hipertensiunii din hipertiroidie folosind monitorizarea
ambulatorie. Sunt analizai comparativ cu un lot martor
normotiroidian (de acelai sex i vrst) 72 de bolnavi
hipertiroidieni subdivizai n dou loturi, cu i fr
cardiotireoz.
Autorii demonstreaz c exist o corelaie pozitiv ntre
nivelul hormonilor tiroidieni serici i valorile tensiunii
arteriale sistolice, care apare semnificativ crescut la
hipertiroidieni. Aceast cretere se datoreaz, n primul
rnd, hipertiroidiei cu cardiotireoz. Tensiunea diastolic
a fost sczut, cu o tensiune diferenial crescut, corelat
cu nivelul hormonilor tiroidieni.
5
STUDII ORIGINALE
ASPECTE PARTICULARE ALE

TENSIUNII ARTERIALE I ALE
PRESIUNII PULSULUI N
HIPERTIROIDIE
Dr. Camelia Cornelia Scrneciu, Dr. Ioan Scrneciu, Dr.
Laureniu Nedelcu
Universitatea Transilvania" Braov
REZUMAT
Studiul prezint rezultatele obinute prin monitorizarea
ambulatorie a TA (ABPM) la un lot de 72 de pacieni cu
hipertiroidie i compararea cu datele obinute de la un lot
martor (25 de pacieni). Au fost urmrite valorile TAS,
TAD, TAM, indicele de hipertonie, ncrcarea hiperbar,
indexul diurn, presiunea pulsului. Rezultatele
demonstreaz, pentru ABPM, creterea TAS, scderea
TAD i creterea TA difereniale n corelaie cu nivelul
hormonilor tiroidieni. Se subliniaz comportamentul de
tip non-deeper" al TA la hipertiroidieni.
ABSTRACT
The research focuses on the data gathered through
ambulatory monitoring of the ABP (in Romanian TA) on
a group of 72 hyperthyroid subjects. Subsequently, the
data were compared with those provided by a witnessgroup (25 patients). The survey constantly monitored
values of systolic arterial pressure (SAT in Romanian TSA),
diastolic blood pressure (in Romanian TAD), medium
blood pressure, hypertonia index, hyperbaric load,
daytime index, pulse pressure. The results of the ABPM
(ambulatory blood pressure measurement) show an
increase in systolic arterial pressure, a drop in diastolic
blood pressure, as well as an increase in differential blood
pressure values depending on the level of thyroid
hormones. The research emphasizes on the "non-deeper"
ABP behaviour for subjects suffering from
hyperthyroidism.
1. INTRODUCERE
Manifestrile cardiovasculare datorate excesului de
hormoni tiroidieni, ca de exemplu: tahicardia, creterea
presiunii pulsului, pulsaii arteriale periferice, tensiunea
arterial sistolic crescut (TAS), sunt cunoscute i
sugestive pentru diagnostic. Conform teoriei vasculare, n
hipertiroidism modificrile hemodinamice periferice sunt
mecanismul principal de susinere a debitului cardiac
crescut. Nu se cunoate, ns, cu precizie care este
ponderea acestui mecanism n producerea debitului
cardiac crescut. (1,3,4,5)
Fiziologic, postsarcina este reglat prin presiunea arterial
(postsarcin vascular) care, la rndul ei, depinde de
interaciunea dintre o component fix (rezistena
vascular sistemic) i componenta pulsatil (compliana
arterial global, caracteristicile impedanei aortice,
indicii undei propagate i reflectate). n multe lucrri
privind efectele hormonilor tiroidieni asupra aparatului
cardiovascular, postsarcina ventricular a fost raportat
ca redus la hipertiroidieni(5).
Noiunea a ctigat credibilitate datorit descoperirii
aciunii directe a hormonilor tiroidieni de relaxare a
muchiului arterial, ceea ce duce la o reducere a rezistenei
vasculare periferice. Totui, reducerea constant a
componentei fixe a postsarcinii arteriale nu se
acompaniaz de reducerea stresului telesistolic al
peretelui ventricular stng (VS) la pacienii hipertiroidieni,
aa cum ar fi ateptat, n special datorit tendinei marcate
spre o TAS crescut. Hiperpulsatilitatea arterial susine
TAS i previne scderea postsarcinii ventriculare (1,2,3,4,5).
Mecanismul prin care crete pulsatilitatea vascular la
hipertiroidieni este neclar, dei, speculativ, creterea
frecvenei cardiace n hipertiroidism ar putea juca un rol
major n acest mecanism. FC duce la reducerea
complianei dinamice n arborele arterial, crescnd astfel
impedana de input aortic" care, la rndul ei, crete
tensiunea arterial sistolic.
Dac teoria vascular este corect, este de ateptat ca la
hipertiroidieni, ca o consecin direct a scderii
importante a rezistenei vasculare periferice cu scderea
ncrcrii arteriale, s se produc o scdere a tensiunii
arteriale diastolice (TAD). Ca urmare a stimulrii
sistemului renin-angiotensin-aldosteron i a creterii
volumului sanguin total se produce o cretere a TAS cu
meninerea unei tensiuni arteriale medii (MAP) n limite
normale.
Consecutiv creterii hiperpulsatilitii arteriale, a creterii
TAS i a scderii TAD va crete i presiunea pulsului.
2. MATERIAL I METOD
Am utilizat n cercetare dou loturi: un lot de
hipertiroidieni (H) compus din 72 de pacieni cu
hipertiroidism clinic manifest i un lot martor (M) compus
din 25 de indivizi sntoi de vrste i sexe comparabile cu
lotul H. Lotul H a fost mprit n 2 subloturi:
hipertiroidieni cu cardiotireoz (H+C) i hipertiroidieni
fr cardiotireoz (H-C). n studiu au fost selectai pacieni
nou-diagnosticai cu hipertiroidie, aflai la prima
prezentare n Secia de Endocrinologie a Spitalului Clinic
Judeean Braov n periada 1.01.2002-1.10.2005, avnd
vrste cuprinse ntre 18 i 49 de ani i fr afeciuni
cardiovasculare. Vrsta medie n lotul H a fost de 36,7 ani,
iar n lotul M de 36 ani. Sublotul H+C este compus din 9
pacieni: 1 cu fibrilaie atrial i 8 cu episoade de TPSV
susinute.
Pentru monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale s-a
utilizat un aparat ABPM Synchro i un aparat ABMP
Mediteck, avnd softuri de analiz comparabile. Aparatele
nregistreaz TAS, TAD, MAP, FC din 20 n 20 de minute n
perioada activ (orele 6-22) i din 30 n 30 de minute n
perioada pasiv (orele 22-6). Rezultatele sunt afiate ca
valorii medii, maxime i minime pe 24 h, pe perioada
activ (zi) i pe cea pasiv (noapte). Aparatul calculeaz
indicele diurn (ID), indicele de hipertonie (PTE),
ncrcarea hiperbar (LOAD) pentru TAS, TAD i MAP.
Pentru frecvena cardiac i pentru presiunea pulsului se
calculeaz, de asemenea, valorile maxime, minime i medii
7
pe 24 h, ziua i noaptea. Conform ghidului WHO/ISH

JNCVII se consider HTA la MAATA la o valoare medie a
TAS pe 24 h mai mare sau egal cu 135/85 mmHg sau/i o
valoare medie n timpul zilei mai mare sau egal cu 140/90
mm Hg, iar n timpul nopii mai mare sau egal cu 120/75
mmHg (acestea sunt valorile luate n calculul nostru).
Dup ghidul ESH/ESC se consider hipertensiune
arterial o valoare medie a TAS pe 24 de ore mai mare sau
egal cu 125/80 mmHg. Loturile au fost analizate prin
metode de statistic descriptiv. Pentru comparare i
pentru determinarea gradului de semnificaie s-a folosit
testul statistic z, calculndu-se, de asemenea, coeficientul
de corecie Pearson.
3. REZULTATE
a) Tensiunea arterial sistolic (TAS)
Valorile TAS la hipertiroidieni au fost crescute
semnificativ statistic (medie, maxim i minim pe 24 h zi
i noapte) fa de lotul martor. Diferenele au fost mai mari
procentual n timpul nopii. Astfel, indexul diurn al
tensiunii arteriale sistolice la hipertiroidieni este
caracteristic sczut sub 10, ceea ce i-ar ncadra pe acetia n
categoria non-deeper". Acest comportament nondeeper" apare ns doar la 66,67% dintre hipertiroidieni (48
de persoane dintre cele 72 ale lotului H). Analiznd ns
valorile individuale ale TAS se constat c 13,88% dintre
pacienii din lotul de hipertiroidieni prezint
hipertensiune arterial sistolic. TAS (medie, maxim i
minim pe 24 h zi i noapte) s-a corelat cu sexul masculin i
cel mai bine cu vrsta, dar corelaia este invers. Corelaia
este mai bun dect cea cu nivelul sanguin al hormonilor
tiroidieni. Nu au fost deosebiri n legtur cu tipul de boal.

TAS pare a fi cea mai crescut la debutul bolii, scznd
uor dup prima lun. n sublotul cu cardiotireoz
frecvena HTA sistolic a fost de 44,44%. De menionat c,
i aici, prezena HTA s-a corelat cu sexul masculin i cu
vrsta tnr.
b) Tensiunea arterial diastolic (TAD)
Dup cum ne-am i ateptat, TAD a fost gsit sczut
pentru toate valorile (maxim, medie i minim pe 24 h zi
i noapte) la hipertiroidieni comparativ cu lotul martor.
Diferenele TAD sunt semnificative statistic i mai mari
pentru valorile medii i maxime, iar variaia zi-noapte
exprimat prin IDTAD este normal. Din analiza individual
a rezultatelor s-au observat valori mai sczute ale TAD la
tineri, precum i o scdere mai mare a TAD la valorile
maxime cu creterea concentraiei hormonale.
c) Tensiunea arterial medie (MAP)
Ca rezultat al creterii TAS n condiiile unei TAD sczute
este de ateptat ca MAP s se ncadreze n valorile normale
la hipertiroidieni. Rezultatele obinute dup
monitorizarea tensiunii arteriale medii n cele dou loturi
sunt prezentate n tabelele 1 i 2. n lotul martor valoarea
medie pe 24 h a tensiunii arteriale medii (MAP) a fost de
78,2 mmHg. Spre deosebire de lotul martor, valorile MAP
la hipertiroidieni au fost crescute semnificativ statistic, dar
se ncadreaz n valorile normale.
Tabel 1. Valorile TAS i ale IDTAS n funcie de sex, grup de
vrst, durata de evoluie a bolii, concentraiile sanguine de FT4
n lotul de hipertiroidieni
8
STUDII ORIGINALE
d) Indicele de hipertonie (PTE)

Ca urmare a creterii TAS i MAP este de ateptat la
hipertiroidieni ca indicele de hipertonie s fie mai mare
dect n lotul martor. O treime dintre hipertiroidieni au un
indice de hipertonie al TAS crescut ntre 25% i 40%, iar o
alt treime are un indice de hipertonie al TAS mai mare de
40%. La hipertiroidieni doar o treime are un indice al TAS
sczut sub 25% fa de lotul martor. Indicele de hipertonie
pentru TAS la hipertiroidieni are o valoare medie pe 24 h de
31,98%. Interesant este faptul c indicele de hipertonie al
TAS este mai mare noaptea, avnd o valoare de 42,39%,
ceea ce este concordant cu rezultatele obinute din analiza
variabilitii ritmului cardiac n domeniul timp i care
sugereaz un tonus parasimpatic sczut. Acelai aspect cu
indice de hipertonie mai mare noaptea este valabil i pentru
tensiunea arterial medie, cu meniunea c, doar 26,38%
dintre pacieni au un indice de hipertonie MAP de peste
25%, iar dintre acetia 11,11% au un indice de peste 40%. De
remarcat faptul c 76,39% dintre pacienii din lotul de
hipertiroidieni au indice de hipertonie al TAS mai crescut n
timpul nopii. Comparativ cu sublotul la care indicele de
hipertonie este mai mic noaptea, acetia sunt mai tineri
(36,84 ani comparativ cu 40,76 ani) au TAS, TAD, MAP mai
crescute n toate valorile i un indice diurn al tensiunii
Tabel 2. Valorile TAD i ale IDTAD diurn n funcie de sex, grupe

de vrst, durata de evoluie a bolii, concentraiile sanguine ale
FT4 n lotul de hipertiroidieni.
f) Indexul diurn (ID)

La 24% dintre pacienii din lotul martor indexul diurn al
TAS este sub 10%, ceea ce ncadreaz pacienii n categoria
non-deeper". Un procent de 76 % dintre pacienii din
lotul martor au un rspuns normal de tip deeper".

Comportamentul nocturn al tensiunii arteriale este diferit
n lotul de hipertiroidieni. La acetia s-a gsit, prin calcul,
un indice diurn mediu pentru tensiunea arterial sistolic
de 8,37, ceea ce este caracteristic pentru comportamentul
arteriale sistolice sub 10, au presiunea pulsului i frecvena

cardiac mai crescute. Nu sunt diferene ntre cele dou
subloturi n ceea ce privete sexul, afeciunea tiroidian,
durata de evoluie a bolii, funcia sistolic i diastolic
cardiac, debitele cardiace i rezistenele vasculare
periferice. Valorile sanguine ale FT4 s-au corelat pozitiv cu
indicele de hipertonie al TAS i MAP i negativ cu cel al
TAD. La hipertiroidienii cu cardiotireoz acesta a fost mai
mare, de 61,98% n timpul zilei i de peste 70% n timpul
nopii (aproape dublu fa de sublotul fr cardiotireoz)
e) ncrcarea hiperbar (LOAD)
Concordant cu indicele de hipetonie, ncrcarea hiperbar
este mai mare la hipertiroidieni. ncrcarea hipebar este
mai mare pentru TAS, n special n timpul nopii. La
hipertiroidieni valoarea medie a ncrcrii hiperbare a TAS
pe 24 h este de 119,1 mmHg x h/24 h, aceasta fiind mai mare
n timpul nopii (148,2 mmHg x h/24 h). n lotul martor
ncrcarea hiperbar este sczut (2,1 mmHg x h/24 h
pentru TAS, 1,23 mmHg x h/24 h pentru TAD i 1,05 mm
Hg xh/24 h pentru MAP).
9
non-deeper". Analiznd comportamentul tensiunii

arteriale sistolice n timpul nopii n lotul de
hipertiroidieni se observ c un procent de 66,67 % au un
ID sub 10 i sunt non-deeper". 50% dintre pacieni au
acelai comportament de non-deeper" i pentru MAP, iar
un procent de 31,94% dintre hipertiroidieni au
comportament de non-deeper" pentru toate cele trei
valori tensionale (TAS, TAD, MAP). O proporie de 9,72%
dintre hipertiroidieni au un comportament hiper deeper"
al tensiunii arteriale diastolice. n funcie de mrimea
indexului diurn al tensiunii arteriale sistolice am format
dou subloturi (IDTAS sub 10 i IDTAS peste 10). Comparaia
lor este prezentat n tabelul 3.
Tabel 3. Tabel comparativ ntre subloturile cu IDTAS < 10 i
IDTAS >10
n tabelul 2 sunt cuprinse valorile medii ale fraciei de

ejecie (FE), velocitile maxime ale undei E (E), i ale
undei E' (E'), ale raportului E/A (E/A), ale timpului de
relaxare izovolumic (TRIV), ale ncrcrii hiperbare a
TAS n timpul nopii (PTETAS nocturn), ale indexului diurn
al tensiunii arteriale medii (IDMAP), durata medie a bolii,
nivelul sanguin al FT4 i TSH n cele dou subloturi
mprite n funie de indexul diurn al tensiunii arteriale
sistolice. Din compararea celor dou loturi
comportamentul non-deeper" al TAS la hipertiroidieni sa corelat cu o durat mai lung a bolii, concentraii medii
ale FT4, un ID MAP sub 10, un PTETAS nocturn peste 40%, o
funcie sistolic mai bun (velocitate und E i FE mai
mari) i o funcie diastolic, de asemenea, mai bun
(velocitate und E' la limita superioar a normalului).
g) Presiunea pulsului (PP)

Ca o consecin a creterii pulsatilitii arteriale, a creterii
valorilor TAS i a scderii valorilor TAD era de ateptat ca
presiunea pulsului s fie crescut la hipertiroidieni.
Diferena este semnificativ statistic. (Tabelul 4)
n sublotul cu cardiotireoz presiunea pulsului a fost mai
mare dect la hipertiroidienii fr cardiotireoz, att la
valorile maxime, ct i la cele medii.
CONCLUZII
1. La hipertiroidieni TAS a fost crescut
semnificativ statistic pentru toate valorile fa de
lotul martor i s-a corelat pozitiv cu nivelul
hormonilor tiroidieni (r=0,74)
2. HTA sistolic a fost gsit ntr-un procent sczut
(13,88%) la hipertiroidienii fr cardiotireoz, dar
ntr-un procent crescut (44%) la cei cu
cardiotireoz
3. Comportamentul diurn al TAS a fost de tip nondeeper" la pacienii cu hipertiroidie
4. TAD a fost sczut n hipertiroidie, scdere
corelat negativ cu nivelul hormonilor tiroidieni
(r=0,78)
5. TA diferenial a fost crescut i s-a corelat
pozitiv cu nivelul hormonilor tiroidieni (r=0,74)
6. Att indicele de hipertonie, ct i ncrcarea
hiperbar au fost mai mari la hipertiroidieni fa
de lotul martor, att ziua dar, n special, noaptea
7. Comportamentul de tip non-deeper" al TAS,
valorile crescute al indicelui de hipertonie i
ncrcrii hiperbare confer gravitate
hipertensiunii din hipertiroidie.
Bibliografie
1.
Braunwald - Heart disease A Text Book of Cardiovascular Medicine
VI Edition, WB Saunders Comp, 2005
2.
Davies L, Fencis D, Ponikowski P - Relation of heart rate and blood
preasure turbulence following premature ventricular complexes to
baroreflex sensivity in chronic heart failure, AMJ Cardiovascular,
2001, 87-737
3.
Kahaly G - The Thyroid and the Heart, Thyroid International 4,
1998:2-21
4.
Klein I, Ojaama - Thyroid hormone and the Cardiovascular System,
NEJM 2001, 344:501-9
5.
Larsen, Kronenberg, Melmed - Williams Textbook of Endocrinology
Tenth Edition 2003.
Tabelul 4. Valorile medii, maxime i minime ale presiunii pulsului
10
STUDII ORIGINALE
PREVALENA INFECIEI HVC LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
Drd. Dr.ink Angelica
Spitalul de Urgen Petroani
REZUMAT
Introducere
n numeroase studii s-a constatat o asociere frecvent ntre
hepatita cronic C i diabetul zaharat, respectiv diabetul
zaharat tip 2 sau scderea toleranei la glucoz. Explicaia
acestei asocieri nu este foarte clar. Exist studii care
sugereaz c prezena diabetului zaharat la pacientul cu
hepatit cronic C ar putea fi una dintre manifestrile
extrahepatice ale infeciei hepatitice C.
Scopul lucrrii
Evaluarea prevalenei infeciei cu HCV la pacienii cu
diabet zaharat aflai n evidena Cabinetului de
Diabetologie a Spitalului de Urgen din Petroani.
Material i metod
Studiul este retrospectiv-descriptiv efectuat pe un lot de
625 de pacieni care s-au prezentat la control n intervalul
iulie - decembrie 2006. Lotul are 233 de brbai i 392 de
femei cu vrste cuprinse ntre 20-80 ani, majoritatea
pacienilor aparinnd grupei de vrst 50-70 ani; 53
pacieni cu DZ tip 1 i 572 pacieni cu DZ tip 2.
Testarea infeciei HCV s-a fcut prin metoda
imunoenzimatic Abbott Murex (versiunea 4.0.)
Au fost exclui din studiu pacienii cu DZ cunoscui
anterior ca prezentnd infecie cu HCV.
Rezultate
Dintre cei 625 de pacieni cu diabet zaharat testai au fost
decelai cu test HCV pozitiv un numr de 48 ( 7,68%),
dintre care 30 femei (62,5%) i 18 brbai (37,5%). Pacienii
diabetici cu test HCV pozitiv aparin grupei de vrst
peste 50 de ani (91,7%). Dintre cei 48 de pacieni diabetici cu
test HCV +, diabet zaharat tip 1 prezint 3 pacieni (6%),
restul de 45 pacieni (94%) prezint diabet zaharat tip 2;
transfuzia este prezent la 15 pacieni (31%); interveniile
chirurgicale la 32 de pacieni (66 %); TGP a fost gsit n
limite normale la 29 de pacieni, respectiv 60,5 %.
Concluzii
Studiul nostru sugereaz c la un pacient cu diabet zaharat
tip 2 cu transaminaze normale trebuie exclus infecia cu
VCH, mai ales dac n antecedente exist elemente
sugestive pentru prezena acesteia. Pe de alt parte la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 i transaminaze crescute
diagnosticul unei hepatopatii poate fi suspicionat.
Cuvinte cheie: diabet zaharat, anticorpi anti HCV,
hepatit cronic, TGP
ABSTRACT
Background
Numerous studies show a regular basis association
between the chronic hepatitis C and diabetes mellitus, type
2 diabetes respectively or a diminution of tolerance to
glucose. The explanation for this association is not very
clear. There are studies that suggest that the occurrence of
diabetes mellitus at patients with chronic hepatitis C could

be one of extrahepatic symptom of the hepatic infection C.
Aim
The aim of this study is the evaluation of the HCV infection
at patients with diabetes mellitus that have been recorded
at the Diabetology Office at the Emergency Hospital in
Petrosani.
Materials and methods
The study displays a retrospective descriptive character
and was carried out on a group of 625 patients that came to
the medical checkups between July and December 2006.
The group is made of 233 men and 392 women with ages
within the range 28 and 80 years old; most of the patients
belong to the age group 50 70 years old; 53 patients are with
DZ type 1 and 572 patients are with DZ type 2. The testing
of the HVC infection was carried out using Abbott Murex
immunoenzymatic method (4.0 version). The patients with
DZ previously known as having a HCV infection were
excluded.
Results
Of the 625 patients with diabetes mellitus subjected to
testing operations, 48 (7.68) patients have been found with
HCV positive test, of which 30 women (62.5%) and 18 men
(37.5%). Diabetes patients with HCV positive test belong to
the age group above 50 years old (91.7%). Of the 48 diabetes
patients with HCV positive test, 3 patients (6%) suffer from
type 1 diabetes; the rest of 45 patients (94%) suffer from type
2 diabetes; 15 patients (31%) were subjected to transfusions,
32 patients (66%) were subjected to surgical interventions;
TGP has been found normal at 29 patients (60.5%).
Conclusions
Our study suggests that HVC infection must be excluded in
a patient with type 2 diabetes mellitus and TGO / TGP in
normal ranges, especially if the history of the patient is
suggestive for the disease. On the other hand, we can think
about a liver disease in a patient diagnosed with diabetes
mellitus who presents high values of TGO and TGP.
Key words: diabetes mellitus, anti HCV antibodies,
chronic hepatitis, TGP
INTRODUCERE
n numeroase studii s-a constatat o asociere frecvent ntre
hepatita cronic cu virus C i diabetul zaharat, respectiv
diabetul zaharat tip 2 sau cu scderea toleranei la glucoz.
Explicaia acestei asocieri nu este foarte clar. Exist studii
care sugereaz c prezena diabetului zaharat la pacientul
cu hepatit cronic C ar putea fi una dintre manifestrile
extrahepatice ale infeciei hepatitice C. Mecanismul de
producere al intoleranei la glucoz n infecia cu VHC este
neprecizat. Exist studii care consider c aceast
modificare a metabolismului glucozei este determinat de
creterea rezistenei la insulin.
Mason i alii au demonstrat o cretere a prevalenei
infeciei HCV la pacienii cu diabet respectiv 4,2 %, fa de
pacienii nondiabetici (pacieni cu boli tiroidiene) la care
prevalena infeciei HCV a fost de 1,6 %.
n populaia cu diabet zaharat tip 1 prevalena infeciei cu
HCV a fost gsit crescut ntr-un singur studiu (Simo), n
11
alte studii aceasta fiind 0 (Rudoni S, Ozyilkan,

Sotiropoulos, Cerutti i alii).
Exist studii care au gsit la pacienii cu DZ tip 1 cazuri de
infecie HCV, dar nu au fcut o comparaie statistic cu
cazurile de infecie HCV la pacienii fr DZ tip 1 (Simo R
i alii, Mason AL i alii).
Recent, s-a demonstrat c exist o asociere semnificativ
statistic ntre infecia HCV i diabetul zaharat tip 2,
comparativ cu populaia general n SUA.
NHANES III a artat c persoanele cu vrsta peste 40 de
ani cu infecie HCV ar putea avea un risc de 3 ori mai mare
de diabet tip 2 comparativ cu cei fr infecie HCV, aceasta
dup corecia cu vrsta, sexul, etnia, IMC, ereditatea
diabetic, consumul de alcool sau de droguri (Mehta SH
Intern Medical, 133 / 2000).
Nu s-a stabilit o asociere semnificativ statistic ntre
diabetul zaharat tip 1 i infecia HCV sau ntre DZ tip 2 i
infecia HVB.
SCOPUL LUCRRII
Scopul lucrrii este reprezentat de evaluarea prevalenei
infeciei cu HCV la pacienii cu diabet zaharat aflai n
evidena Cabinetului de Diabetologie a Spitalului de
Urgen din Petroani.
MATERIAL I METOD
Studiul este retrospectiv-descriptiv efectuat pe un lot de 625
de pacieni care s-au prezentat la control n intervalul iulie decembrie 2006. Lotul are 233 de brbai i 392 de femei cu
vrste cuprinse ntre 20 i 80 de ani, majoritatea pacienilor
aparinnd grupei de vrst 50 -70 ani (Figura 1).
Figura 2. Structura lotului n funcie de tipul de diabet zaharat

Testarea infeciei HCV s-a fcut prin metoda
imunoenzimatic Abbott Murex (versiunea 4.0.)
Au fost exclui din studiu pacienii cu DZ cunoscui
anterior ca prezentnd infecie cu HCV.
REZULTATE
Dintre cei 625 de pacieni cu diabet zaharat testai au fost
decelai cu test HCV pozitiv un numr de 48 (7,68%),
dintre care 30 femei (62,5% ) i 18 brbai (37,5%) (Figura 3).
Figura 3. Prevalena infeciei HVC n lotul de pacieni cu DZ i

repartiia pe sexe
Figura 1. Structura pe sexe a lotului de pacieni
Pacienii lotului studiat sunt reprezentai de:
- 53 pacieni cu DZ tip 1 i
- 572 pacieni cu DZ tip 2, dintre care 515 tratai cu
antidiabetice orale i 57 tratai cu insulin (Figura 2).
Pacienii diabetici cu test HCV pozitiv

urmtoarelor grupe de vrst (Figura 4) :
40-50 ani ..................................................4
(8,3%)
50-60 ani ................................................18
(37,5%)
> 60 ani ..................................................26
(54,2%)
aparin
pacieni
pacieni
pacieni
12
STUDII ORIGINALE
Figura 4. Structura pe grupe de vrst a pacienilor cu DZ i

test HVC pozitiv
Dintre cei 48 de pacieni diabetici cu test HCV pozitiv, 3
pacieni (6%) ( femei ) au prezentat diabet zaharat tip 1,
restul de 45 pacieni (94%) au prezentat diabet zaharat tip 2.
Grupul de pacieni diabetici cu test HCV pozitiv au fost
evaluai pentru urmtorii parametri (Tabel 1).
Tabel 1. - Pacieni diabetici cu HCV+ i parametrii studiai
n lotul de pacieni cu diabet zaharat i test HCV pozitiv,

ereditatea a fost prezent la 8 pacieni (16%); obezitatea la
7 pacieni (14%), dintre care 2 asociaz i dislipidemie;
transfuzia este prezent la 15 pacieni (31%); interveniile
chirurgicale la 32 de pacieni (66 %); TGP a fost gsit
normal la 29 de pacieni, respectiv 60,5 % acetia avnd n
antecedente transfuzia (19) i intervenii chirurgicale 10;
TGP crescut a fost gsit la 19 pacieni (39,5%) dintre care 18
cu diabet zaharat tip 2 i 1 cu diabet zaharat tip 1; la grupul
cu TGP crescut 16 pacieni au n antecedente transfuzie, 10
operaii, 3 prezentnd obezitate i 2 dislipidemie.
CONCLUZII I DISCUII
Din analiza rezultatelor studiului nostru rezult c :
1. prevalena infeciei HCV la pacienii cu diabet
zaharat este de 7,68%, uor crescut fa de
incidena infeciei HCV n zona noastr
geografic (5%);
zaharat predomin la grupul de vrst 50 -70 ani (
91,7%);
zaharat predomin la sexul feminin;
4. grupul de pacieni diabetici HCV pozitiv sunt
pacienii cu diabet zaharat tip 2 (94%) fa de
grupul cu diabet zaharat tip 1 (6%);
5. transfuzia este prezent la 31% dintre pacieni, iar
interveniile chirurgicale la 66 %, ambele fiind
predominante la sexul feminin;
6. TGP cu valori normale a fost gsit n proporie de
60,5 % fa de TGP crescut n proporie de 39,5%.
Faptul c prevalena infeciei HCV la populaia diabetic
luat n studiu este uor crescut fa de incidena infeciei
HCV n populaia general ar putea fi explicat prin faptul
c lotul studiat nu este perfect superpozabil peste un
eantion din populaia general (n studiul nostru
eantionarea a fost aleatorie, criteriul fiind pacientul
prezentat la control). Pe de alt parte, aceast prevalen
ar putea s fie real avnd n vedere c pacientul diabetic
este supus mai frecvent unor manevre parenterale de
diagnostic sau tratament, ce pot crete riscul de infecie cu
virus hepatitic (mai frecvent nainte de 1989).
Infecia HCV la pacienii cu diabet zaharat predominant
la grupul de vrst 50-70 ani ar putea fi explicat prin
frecvena mare a transfuziilor i a manevrelor parenterale
fr respectarea regulilor de asepsie antisepsie. Faptul c
majoritatea pacienilor din grupul studiat (43%) au suferit
intervenii chirurgicale reprezint un argument pentru
afirmaia de mai sus. Att transfuzia ct i interveniile
chirurgicale au fost predominante la femei pentru
avorturi sau afeciuni n sfera genital, n majoritate
nainte de 1989.
Infecia cu virus hepatitic C a fost gsit predominant la
pacientul cu diabet zaharat tip 2, fr a putea preciza cu
exactitate care dintre ele a fost prima, probabil infecia cu
virus hepatitic C (la pacienii transfuzai i cu intervenii
chirurgicale nainte de 1989 durata infeciei este > 10 ani,
n proporie de aproximativ 50 %) care n evoluie a
determinat modificarea metabolismului glucozei decelat
prima, mai ales c la majoritatea pacienilor (> 60%) TGP a
fost normal i deci nu a existat nici un element sugestiv
pentru o suferin hepatic cu demararea unor investigaii
n scopul precizrii diagnosticului.
Studiul nostru sugereaz c la un pacient cu diabet
zaharat tip 2 cu transaminaze normale trebuie exclus
infecia cu VCH, mai ales dac n antecedente exist
elemente sugestive pentru prezena acesteia. Pe de alt
parte la pacientul cu diabet zaharat tip 2 i transaminaze
crescute diagnosticul unei hepatopatii poate fi suspicionat.
13
Prin analiza statistic a datelor cu programul Epi Info

rezult c:
1. exist diferene semnificative statistic ( p = 0,003 )
ntre distribuia pe grupe de vrst a celor dou
sexe, respectiv < 40 ani predomin la sexul
masculin, ntre 40 -50 ani la sexul feminin, > 50 ani
proporiile devin egale la ambele sexe
2. vrsta medie a pacienilor cu diabet zaharat tip 2
este semnificativ mai mare (59 ani) comparativ cu
a celor cu diabet zaharat tip 1 (41 ani), p = 0,0000
3. nu exist diferene semnificative statistic ntre
proporia pacienilor cu test HCV pozitiv de sex
masculin comparativ cu cei de sex feminin la
grupul cu diabet zaharat tip 2 tratat prin diet sau
medicaie, p = 0,0056
Bibliografie
1. Bigam DL i colab - Hepatology 2000 ; 32 , 87-90
2. Ozyilkan E. i colab - American Journal Gastroenterology 2000 ; 91;1480-1481
3.Knobler i colab - Mayo Clin Proc 2000 ; 75 ; 355 -359
4. Mehta S.H. i colab. - Ann Intern Med 2000 ; 133 ; 592-599
5.Rudoni S.- Diabetes Metabol ; 1999 ; 25 ; 502-505
6. Gursoi M. - Transplant Proc ; 2000 ; 32 ; 561-562
7. Ctin CI. Trgovite - Tratat de diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne 2004
8. Mircea Grigorescu - Tratat de Hepatologie Ed. Medical Naional 2004
9. Papatheodoridis G.- Journal Of Viral Hepatitis nr.5 , mai 2006
14
STUDII ORIGINALE
STUDIU CLINIC PRIVIND

SEMNIFICAIA DIAGNOSTIC I
PROGNOSTIC A NIVELULUI IgA
SERICE LA PACIENII CU
HEPATOPATII CRONICE ALCOOLICE
Anca Moldovan, Livia Popescu, Elena Popescu, Delia Donciu,
Alina Panait, Horia Blan
UMF "Carol Davila" Bucuresti Clinica Medicala II Sp.
Judeean Ilfov
Adresa de coresponden: Dr. Anca Moldovan, e-mail :
dr_anca_moldovan@yahoo.com
REZUMAT
Scop
Scopul studiului a fost de a evalua fiabilitatea determinrii
concentraiei serice a IgA n diagnosticul etiologic i n
prognosticul hepatopatiilor cronice etanolice, precum i n
monitorizarea consumului cronic abuziv de etanol.
Material si metod
Au fost studiate 450 de cazuri: 420 de brbai i 30 de femei
cu diagnosticul de hepatopatie cronic etanolic: steatoz
hepatic, hepatit cronic, ciroz hepatic stabilit prin
metodele uzuale (biochimice, imunologice, histologice,
imagistice, etc.), excluzndu-se intervenia altor factori
etiologici n generarea hepatopatiilor. Determinarea IgA sa realizat prin nefelometrie, iar datele obinute au fost
supuse urmtoarelor tipuri de prelucrri statistice:
statistici descriptive, corelaii statistice, testul t de
independen, regresia linear.
Rezultate
185 (41,11%) de cazuri cu steatoz hepatic, 70 (15,55%) cu
hepatit cronic alcoolic, 195 (43,33%) cu ciroz hepatic
alcoolic. Nu exist corelaie ntre valorile IgA si vrst. Se
constat o bun corelaie ntre consumul mediu zilnic de
etanol i valorile IgA la 6, 12, 24 i 36 de luni la toate cele 3
subloturi: cu steatoz hepatic, cu hepatit cronic sau cu
ciroz de etiologie etanolic. IgA a avut valori crescute
indiferent de tipul afectrii hepatice, valoarea sa fiind
corelat pozitiv cu amploarea consumului zilnic de etanol
i cu severitatea hepatopatiei.
Abstinena, recomandat insistent, a fost doar temporar
(6-9 luni) la majoritatea pacienilor, doar 40% dintre
pacienii cu ciroz hepatic adernd la recomandarea de
abstinen total.
Concluzii
Valorile crescute ale IgA serice sunt prezente n mod
constant la bolnavii cu hepatopatii cronice etanolice, ntre
amploarea consumului mediu zilnic n ultimele 6 luni i
respectiv severitatea afectrii hepatice existnd o relaie de
direct proporionalitate cu amploarea creterii
concentraiei serice a IgA.
Abstinena este urmat de o diminuare, dar nu de o
normalizare a concentraiei IgA serice, astfel nct aceasta
poate fi considerat un marker diagnostic (etiologic) util n
hepatopatiile cronice, ca i n monitorizarea evoluiei
hepatopatiilor cronice etanolice, respectiv a consumului

cronic abuziv de etanol.
Cuvinte cheie: IgA seric, etanol, hepatopatii etanolice
cronice.
SUMMARY
The aim of the present study was to evaluate the reliability
of the seric IgA concentration in the etiological diagnosis
and in establishing the prognosis of chronic etanolic liver
diseases and also in monitoring the chronic abuse of
alcohol consumption.
Material and methods
We studied 450 subjects: 420 men and 30 women with
chronic alcoholic liver diseases: fatty liver, chronic
alcoholic hepatitis, alcoholic cirrhosis, the diagnostic being
established by the usual methods (biochemical,
immunological, histological, imagistical, etc.) and by
exclusion of the action of other etiological factors for
chronic liver diseases.
We determined the seric IgA by nefelometry, the data
obtained being submitted to the following statistical
methods: descriptive statistics, statistical correlations, the
independence t test, linear regression.
Results
185 (41,11%) subjects had fatty liver, 70 (15,55%) had
chronic alcoholic hepatitis and 195 (43,33%) had alcoholic
cirrhosis. There are no correlations between the age of the
subjects and the seric IgA concentrations. Between the
average daily alcoholic intake and IgA values at 6, 12, 24
and 36 months there is a good correlation, in all 3
subgroups: with fatty liver, with chronic alcoholic
hepatitis or alcoholic cirrhosis. IgA had increased values
no matter the exact type of liver disease, his values being
positively correlated with the magnitude of daily alcoholic
intake and with the liver disease severity. Abstinence, very
intensely recommended, has been only temporarly
respected (6-9 months) by the majority of patients, only
40% of the cirrhotic patients accepted total abstinence.
Conclusions
Increased IgA values are constantly present in patients
with alcoholic chronic liver disease, between the
magnitude of average daily intake in the last 6 months and
the severity of the liver damage we observed a close and
direct relationship and the same is true in relation with the
magnitude of IgA seric concentration, so that this one can
be considered a diagnostic (etiologic)- marker useful in
alcoholic chronic liver disease, as in monitoring their
evolution, respectivelly in monitoring the chronic
alcoholic abuse.
Keywords: seric IgA, alcohol, chronic alcoholic liver
diseases.
INTRODUCERE
Hepatopatiile cronice, printre care i cele etanolice, se
numr printre afeciunile ce cunosc o dinamic
ascendent pe plan mondial. Interesul acordat problemei
este justificat i de faptul c, din pcate, n Romnia s-a
demonstrat c pragul afectrii hepatice etanolice este mai
jos dect n alte zone ale lumii: 50 g alcool pur/zi. Pentru
15
afeciuni frecvente, n special la bolnavi la care renunarea

la acest consum cronic crescut de etanol este demonstrat,
n mod repetat, a fi n procentaje dezamgitoare, este logic
a cuta modaliti de monitorizare fiabile, sensibile i
specifice, care presupun costuri ct mai reduse. Acesta
constituie principalul scop al prezentului studiu.
Din momentul debutului studiului s-au acumulat date
consistente n susinerea acestei ipoteze.
Studiul clinic privind semnificaia diagnostic i
prognostic a nivelului Ig A serice la pacienii cu
hepatopatii cronice etanolice a fost realizat pe un lot de 450
bolnavi, recrutai n cadrul Clinicii Medicale II a Spitalului
Judeean Ilfov, n perioada 5.01.1996 1.10. 2003, crora li sa monitorizat corelaia dintre nivelul seric al
imunoglobulinei A, gradul afectrii hepatice i consumul
mediu zilnic declarat de alcool.
Obiectiv
Obiectivul studiului a fost stabilirea prezenei si
amplitudinii modificrilor imunoglobulinei A serice la
pacienii cu hepatopatii cronice alcoolice, a
particularitilor profilului imunologic n funcie de
gravitatea hepatopatiei, a corelaiei consumului cronic
crescut de etanol cu valoarea Ig A serice i gradul afectrii
hepatice.
Material i metod
Lotul studiat cuprinde 450 pacieni cu hepatopatie
alcoolic cronic, selectai dup urmtoarele criterii de
includere: dup confirmarea diagnosticului pozitiv al
hepatopatiei cronice (etiologie i stadiu evolutiv prin
metodele paraclinice clasice: biochimice, imunologice,
histologice, imagistice, etc.) s-a avut n vedere absena
patologiei asociate pentru eliminarea altor eventuale
cauze ce ar determina modificri ale nivelului Ig A serice,

precum i acceptul pacienilor de a fi inclui n studiu,
implicnd investigaii paraclinice invazive sau
costisitoare precum i prezentarea la control la intervale
fixe de timp stabilite.
Pacienii au fost urmrii n dinamic, efectundu-se
urmtoarele investigatii: hemograma, VSH, bilirubina
seric (total, direct, indirect), aminotransferazele
(ASAT, ALAT), fosfataza alcalin, GT, electroforeza
proteinelor serice, imunograma, LDH, indicele de
protrombin, fosfataza alcalin, prezena markerilor virali
specifici VHB, VHC, ecografia abdominal, endoscopia
digestiv superioar, scintigrama hepatic, punciabiopsie hepatic aceste ultime dou doar la unii pacieni.
Au fost monitorizate valorile Ig A serice la includerea n
studiu, la 6, 12, 24 i 36 luni, urmrindu-se corelaia
acestora cu gradul afectrii hepatice, cantitatea de alcool
consumat zilnic, variaia nivelului acestora, corelat cu
meninerea consumului abuziv de alcool i ntreruperea
temporar sau definitiv a consumului.
Consumul mediu de alcool zilnic de peste 50 g/zi, minim 5
ani consecutiv a fost considerat criteriu de stabilire a
statusului de etilism cronic.
Determinarea IgA a fost efectuat prin nefelometrie metod modern de analiz ce msoar intensitatea
difuziei luminii de ctre particule suspendate ntr-o
soluie, ca rezultat al formrii complexelor antigen
anticorp, rezultatele fiind apreciate ca normale, uor
crescute, moderat crescute sau mult crescute.
n prelucrrile statistice s-a folosit un software specializat n

prelucrri statistice i anume SPSS v. 10.0, iar tabelele i
graficele furnizate de SPSS au fost importate ca obiecte
grafice.
Au fost analizate statistic valorile Ig A msurate (la
includere, dup 6, dup 12, dup 24 i dup 36 luni) pentru
cele 3 subloturi: cu steatoz hepatic, cu hepatit alcoolic i
cu ciroz hepatic, datele fiind eantionate pe cantitatea de
alcool consumat (g/zi) i pe grupe de vrst.

S-au efectuat urmtoarele prelucrri statistice:
1. Statistic descriptiv, pentru calculul valorilor
medii, deviaiilor standard, numrului de cazuri
pe categorii de vrst/cantitate de alcool
consumat;
2. Corelaii statistice, pentru a vedea dac
eantioanele sunt corelate liniar din punct de
Tabel 1. Limitele de evaluare a Ig serice la pacienii cuprini n

studiu
16
STUDII ORIGINALE
vedere statistic;
Testul t pentru independen, pentru a analiza
modul de variaie a Ig A n funcie de cantitatea
de alcool consumat;
4. Regresia linear, pentru a observa dac exist o
dependen liniar a valorilor Ig A fa de
cantitatea de alcool consumat.
Rezultate
Analiza pe sexe a structurii lotului de pacieni a evideniat
marcata predominen a brbailor: 420 cazuri (93,33%)
fa de femei: 30 cazuri (6,66%):
3.
Lotul pacienilor cu hepatopatie cronic etanolic a

cuprins: 185 cazuri cu steatoz hepatic (SH) (41,11%), 70
cazuri cu hepatit cronica alcoolic (HCA) (15,55%) i 195
cazuri cu ciroz hepatic alcoolic (CHA) (43,33%).
Din totalul lotului, un numr de 18 bolnavi (4%) au fost
exclui (8 cazuri de deces, 3 cazuri confirmate cu carcinom
hepatocelular, 7 cazuri nu s-au mai prezentat la control).
Tabel 2. Analiza lotului de pacieni cu hepatopatie cronic

alcoolic pe sexe
Figura 1. Reprezentarea grafic a stadiilor evolutive de

hepatopatie alcoolic la pacienii cuprini n studiu
Analiza pe grupe de vrst a structurii lotului de pacieni

cu hepatopatie cronic alcoolic a evideniat: nici un caz la
grupa de vrst 20 29 ani, 70 cazuri la grupa de vrst 30
39 ani (15, 55% ), 146 cazuri (32,44%) la grupa de vrst 40
49 ani, 132 cazuri (29,33%) la grupa de vrst 50 59 ani, 95
cazuri la grupa de vrst 60 69 ani i 7 cazuri la grupa de
vrst de peste 70 ani (1,55%).
Tabel 3. Analiza pe grupe de vrst a lotului de pacieni cu
hepatopatie cronic alcoolic
Structura lotului pe sexe i stadii evolutive a evideniat: 21

femei cu steatoz hepatic (4,66% din total), 4 cazuri cu
hepatit alcoolic (0,88% din total) i 5 cazuri cu ciroz
hepatic alcoolic (1,11% din total), iar la 160 brbai: CHA
(35,55% din total), 66 cazuri cu HCA (14,66% din total) i
164 cazuri cu SH (18,22% din total).
Steatoza hepatic
1. Statistica descriptiv rezultatele repartiiei subiecilor
celor 5 subloturi pe categorii de vrst i dup cantitatea
de alcool consumat este prezentat n figura 2. Curbele
din grafice sunt curbele repartiiei normale cu valorile
medii i deviaiile standard calculate din datele msurate,
deci curbele repartiiei normale corespunztoare datelor

msurate
Figura 2. Graficele frecvenelor pentru vrst, Ig A iniial, la 6,
12, 24, 36 luni i curbele normale corespunztoare
17
Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniial, la 6,

la 12, la 24 luni i la 36 luni, raportate la consumul mediu
de alcool/zi sunt prezentate n figura 3.
Figura 3. Curbele valorilor medii calculate pentru cantitatea de
alcool consumat la Ig A - iniial, la 6, 12, 24, 36 luni
2. Corelaii - Se pot constata urmtoarele:

1. Nu exist corelaie ntre valorile Ig A i vrst;
2. Valorile Ig A iniiale sunt slab corelate cu valorile
determinate la celelalte intervale;
3. Valorile IgA ntre 6-36 luni au o corelaie bun (peste
medie);
4. Valoarea corelaiei crete de la valorile Ig A la 6 luni
pn la Ig A la 36 luni; Valoarea maxim este 0,816 i se
obine ntre valorile IgA de la 24 i 36 luni.
3. Regresia linear- Aplicnd un model de regresia linear
asupra valorilor Ig A iniial, la 6, la 12, la 24, Ia 36 luni,
considerate ca variabile dependente de cantitatea de
alcool, am obinut urmtoarele:
Corelaiile ntre valorile estimate i valorile
msurate sunt: a. 0,796 pentru Ig A - 24 luni; b.
0,712 pentru Ig A - 36 luni, care sunt corelaii bune
Proporia n care variaia variabilei dependente
(consumul de alcool) explic variaia modelului
este: a. 63,2 pentru Ig A - 24 luni; b. 50,7 pentru Ig
A - 36 luni
Valorile calculate sunt semnificative statistic
(Sig = 0 n ambele cazuri)
Formulele de calcul pentru modelul estimat,
unde CA este cantitatea de alcool, sunt:
Ig A estimat 24 luni = 4,338 + 1,044 x CA;
Ig A estimat 36luni = 4,287 + 1,104 x CA;
HEPATITA CRONIC ALCOOLIC
1. Statistica descriptiv - Graficele frecvenelor pentru
vrst, Ig A iniial, la 6, la 12, la 24, la 36 luni i curbele
normale corespunztoare sunt prezentate n figura 4:
Figura 4. Graficele frecvenelor pentru vrst, Ig A iniial, Ig A
la 6 luni, Ig A la 12 luni, Ig A la 24 luni, Ig A la 36 luni i curbele
normale corespunztoare
18
STUDII ORIGINALE
Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniial, la 6,

12, 24, 36 luni, raportate la consumul mediu zilnic de
alcool (g/zi) sunt prezentate n figura 5.
Figura 5. Curbele valorilor medii calculate ale Ig A - iniial, la 6,
12, 24, 36 luni - raportate la consumul mediu zilnic de alcool
(g/zi)
0,914 i se obine ntre valorile de la 12 luni i 24

luni.
3. Regresia - Aplicnd un model de regresie linear asupra
valorilor iniiale Ig A, la 6, la 12, la 24, la 36 luni, am obinut
urmtoarele rezultate:
Corelaia ntre valorile estimate i valorile
msurate este 0,829, care este o corelaie foarte
bun.
Proporia n care variaia variabilei dependente
este 68,2%
Valorile calculate sunt semnificative statistic (Sig
= 0)
Formula de calcul pentru modelul estimat, unde
CA este cantitatea de alcool, este:
Ig A estimat 36luni = 4,012 + 1,926 x CA;
CIROZA HEPATIC
1. Statistica descriptiv - Graficele frecvenelor pentru
vrst, Ig A iniial, la 6, 12, 24, 36 luni i curbele normale
corespunztoare sunt prezentate n figura 6.
Figura 6. Graficele frecvenelor pentru vrst, Ig A iniial, la 6,
12, 24, 36 luni i curbele normale corespunztoare
2. Corelaii - Valorile coeficientului de corelaie Pearson

ntre valorile msurate ale Ig A arat:
Nu exist corelaie ntre valorile Ig A i vrst;
Valorile Ig A iniiale sunt slab corelate cu valorile
determinate la celelalte intervale;
Valorile IgA determinate ntre 6-36 luni au o
corelaie bun (peste medie);
Valoarea corelaiei crete de la valoarea Ig A - 6
luni pn la Ig A - 36 luni; Valoarea maxim este
19
Curbele valorilor medii ale IgA: iniial, la 6, 12, 24, 36 luni,

calculate pentru cantitatea medie de alcool consumat pe
zi (g/zi)sunt prezentate n figura 7.
Figura 7. Curbele caracteristice ale valorilor medii ale Ig A
msurat pe cele 5 subloturi [cantitate medie (g/zi) de alcool
consumat]
2. Corelaii - Se pot concluziona urmtoarele:

Nu exist corelaie ntre valorile Ig A i vrst;
Valorile iniiale ale Ig A sunt slab corelate cu
valorile ulterioare;
Valorile IgA la 6-36 luni au o corelaie bun (peste
medie);
Valorile corelaiei cresc de la valoarea Ig A la 6
luni pn la cea de la 36 luni; Valoarea maxim
este 0,868 i se obine la 24 i 36 luni.
3. Regresia - Aplicnd un model de regresia linear asupra
valorilor Ig A iniial, la 6, 12, 24 i 36 luni, considerate ca
variabile dependente de cantitatea de alcool, am obinut
urmtoarele concluzii:
1. Corelaia ntre valorile estimate i valorile
msurate este 0,720, care este o corelaie bun.
2. Proporia n care variaia variabilei dependente
este 51,8%
3. Valorile calculate sunt semnificative statistic (Sig
4.
= 0)
Formula de calcul pentru modelul estimat, unde
CA este cantitatea de alcool, este:
Ig A estimat 36 luni = 4,555 + 1,366 x CA.

Excluderea din lotul de studiu a unui numr de 18 bolnavi
(4% dintre cazuri) nu a influenat rezultatele finale ale
cercetrii.
Concluzii
1. Se constat o frecven mare a cazurilor de
hepatopatie cronic alcoolic la vrsta a doua (40
- 59 ani), ca i afectarea predominent a brbailor
(93,33% dintre cazuri);
2. Nivelul IgA serice a fost crescut la majoritatea
pacienilor cu hepatopatie cronic alcoolic ( 98%
dintre cazuri), indiferent de tipul afectrii
hepatice, fiind corelat pozitiv cu creterea
consumului de alcool i cu severitatea leziunii
hepatice;
3. Nu s-au constatat corelaii semnificative ntre
valorile Ig A i vrst, indiferent de tipul
hepatopatiei etanolice;
4. La toate tipurile de hepatopatie cronic etanolic
s-a constatat o valoare crescendo a corelaiei de la
6 luni la 36 de luni - ceea ce susine valoarea
determinrii IgA serice ca metod de
monitorizare a consumului de etanol ;
5. Aplicnd un model de regresie linear asupra
valorilor Ig A iniial, la 6, 12, 24, 36 luni,
considerate ca variabile dependente de cantitatea
de alcool, am obinut corelaii bune ntre valorile
estimate i valorile msurate;
6. Modelul regresiei lineare asupra valorilor Ig A
iniial, la 6, 12, 24, 36 luni evideniaz o corelaie
foarte bun ntre valorile estimate i valorile
msurate. Proporia n care variaia variabilei
dependente (consumul de alcool) explic variaia
modelului este 68,2%, valorile calculate fiind
semnificative statistic (Sig = 0);
7. Abstinena temporar a fost afirmat de un
numr relativ redus de pacieni cu steatoz
hepatic; abstinena total a fost ntlnit mai ales
la pacienii cu ciroz hepatic (40%) comparativ
cu cei cu hepatit alcoolic (32%) i steatoz
hepatic (28%);
8. Valorile serice crescute ale Ig A la pacienii care
au ntrerupt definitiv consumul de alcool au
sczut progresiv la 9 - 12 luni, ajungnd la nivele
normale dup 24 36 de luni; pacienii care au
ntrerupt tranzitoriu (369 luni) consumul au
meninut valori serice uor crescute ale Ig A
comparativ cu pacienii care au continuat
consumul zilnic de alcool, la valori > 50g / zi,
confirmnd corelaia nivelului Ig A serice cu
nivelul consumului de alcool;
10. Valorile serice ale Ig A au fost nalte i foarte
nalte ntro proporie semnificativ statistic: 28%
20
STUDII ORIGINALE
dintre pacienii care au ntrerupt consumul de

alcool timp de 6 9 12 luni au pstrat n continuare
valori mediu crescute la 6 9 -12 luni dup
ntrerupere, valori ce au rmas ulterior uor
crescute la 25% dintre pacieni i mediu crescute
la 50%, sugernd corelaia semnificativ a Ig A
serice cu existena leziunii hepatice i tipul
acesteia;
11. Valorile serice ale Ig A la bolnavii cu ciroz
hepatic alcoolic au fost mari (24%) sau foarte
mari (76%), de la momentul includerii n lot,
confirmnd corelaia nivelului Ig A serice cu
severitatea leziunii hepatice;
12. Determinarea IgA serice poate deveni o
modalitate curent de diagnosticare etiologic n
hepatopatiile cronice i de supraveghere a
evoluiei, inclusiv din punctul de vedere al
perpeturii sau nu a consumului cronic crescut
de etanol, dup studii mai ample, care vor
confirma sensibilitatea i specificitatea sa n
monitorizarea consumului i a impactului
patogenic al etanolului.
Bibliografie
1. Day C. P Alcohol - risks and mechanisms of damage Journal of Royal College of
Physicians of London, 1994; 05; 06; 28/3: 254-9
2. Buligescu L Tratat de hepatogastroenterologie II Ficatul alcoolic, 1997; 348
3. Wright's liver and billiary disease Patterns and pathology of alcoholic liver
injury, 1992; 2: 901-3
4. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology,
diagnosis, management 7th ed. W. B. Saunders Co, Philadelphia, 2000; 21-33
5. Van de Wiel A, Delacroix D. L, Van Hattum J, Schuurman H. J, Kater L
Characteristics of serum Ig A and liver Ig A deposits in alcoholic liver disease
Hepatology, 1986; 7:95-9
6. Ishac K. G, Ziemmerman H, Ray A. B Alcoholic liver disease: pathologic,
pathogenic and clinical aspects of alcoholism Clin. Exp. Res, 1991; 15: 45-66
7. Voinea F, Badea M, Mixich M, Ciurea P, Gman G Modificrile Ig A n
hepatopatia cronic alcoolic Medicin intern 1991; 43(1-2): 112-5
8. Van de Wiel A, Van Hattung J, Schuurman H. J, Kater L Immunoglobulin A in
the diagnosis of alcoholic liver disease Gastroenterology, 1988; 94: 457-62
9. Anastasios A. Mihas Alcoholic hepatitis eMedicine Journal, 2001; 2(10): 2-20
10. Caballeria J Current concepts in alcohol metabolism Annals of Hepatology,
2003; 2(2): 60-8
11. Limdi J. K, Hyde G. M Evaluation of abnormal liver function tests Postgard
Med, 2003; 79: 207-312
12. Gressner A. M
Entwicklungstendenzen nephelometrischer und
turbidimetrischer Immunoassays GIT Labor-Medizin, 1990; 9: 419-29
13. Rich R, Fleisher W. T, Kotzin T. S, Shearer W. T, Schroeder Jr. H. W Clinical
Immunology, Principles and Practice, Ed. Mosby, 2001
14. Zhao J. B, Wang T. L, Zhang D. M Morphological study of 40 cases of alcoholic
liver disease Chinese Journal of Pathology, 1994; 02; 24 (2): 14-6
15. French S. W, Nash J, Shitaba P, Kachi K, Hara C, Chedid A, Mendenhall C. L
VA Cooperative study group 119 Pathology of alcoholic liver disease, Sem. Liver
Dis., 1993; 13: 154-69
16. Burt A.D, Mutton A, Day C. P Diagnosis and interpretation of steatosis and
steatohepatitis Semin. Diagn. Pathol., 1998; 15: 246-58
17. Sorensen T, Orholm M, Bentsen K Prospective evaluation of alcoholic abuse
and alcoholic liver injury in man as predictors of development of cirrhosis Lancet,
1984; 241-44
18. Lindros K. O Alcoholic liver disease: pathobiological aspects J. Hepatol., 1995;
23; 13: 136-53
19. Titan E, Ghi S, Trandas C Bazele statisticii, Meteora Press, Bucureti, 2002
20. Enachescu D, Marcu M, Popescu-Spineni S Compendiu de biostatistic,
UMF - Catedra de Sntate Public i Management, Bucureti, 1997.
21
marc` asociat` Ella Traveland
ACECLOFENAC
O NOU OPIUNE TERAPEUTIC
SIGUR N REUMATOLOGIE
Conf. Dr. Denisa Predeeanu
Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor
Sistemice Reumatismale
Spitalul Clinic "Sf. Maria", U.M.F. "Carol Davila", Bucureti
Identificarea actual a mecanismului de aciune al
antiinflamatoarelor nonsteroidiene (AINS) a contribuit la
sintetizarea i introducerea n practica clinic
reumatologic a unor noi compui eficieni i din ce n ce
mai siguri. n acest context noul preparat, aceclofenac
(AFLAMIL), reprezint un nivel superior de eficacitate i
siguran n tratamentul bolilor reumatologice cu AINS.
Este bine cunoscut astzi c AINS, prin aciunea lor de
inhibiie a prostaglandinelor (PG) implicate n inducerea
inflamaiei, durerii i febrei, reprezint un grup de
medicamente frecvent utilizat n reumatologie. Multiple
evidene stabilesc c inhibiia PG se realizeaz prin
blocarea unei enzime celulare - ciclooxigenaza (COX)
care orienteaz oxidarea acidului arahidonic rezultat din
distrucia fosfolipidelor membranare ctre PG; de
menionat c oxidarea acidului arahidonic pe calea
lipooxigenazei (LOX) duce la producerea leucotrienelor
care, de asemenea, au rol proinflamator. Descoperirea
celor dou izoforme ale COX, COX1 constitutiv
implicat n producerea PG fiziologice cu rol n
homeostazia gastrointestinal i renal i COX 2
inductibil, produs n micromediul local sub aciunea
mediatorilor proinflamatori, a revoluionat clasa AINS.
Utilizarea larg a AINS este limitat de reaciile adverse
(gastrointestinale, renale, cardiologice, hepatice etc.),
unele dintre ele fiind severe i chiar amenintoare de
via. Toxicitatea gastrointestinal indus de AINS care
variaz n intensitate de la dispepsie la sngerare este
printre cele mai comune grupuri de reacii adverse ale
acestei clase de medicamente i de aceea nevoia
introducerii unor noi compui cu profil de siguran
gastrointestinal superior i-a preocupat pe cercettori i
pe clinicieni (1).
Spre deosebire de AINS tradiionale care inhib att COX1
ct i COX2, ele fiind asociate cu variate reacii adverse
gastro-intestinale prin inhibiia producerii PG fiziologice,
cele COX2 selective, avnd efect inhibitor pe PG produse
n micromediul inflamator asociat cu protejarea PG
fiziologice, au un profil de siguran gastro-intestinal
superior. Astfel, aceast nou clas de AINS de tip COX2
selective ofer beneficii terapeutice maxime avnd
eficacitate similar cu AINS tradiionale, dar fr efectele
adverse gastrointestinale ale AINS tradiionale .
Aceclofenacul (AFLAMIL), derivat de acid acetic cu
structur chimic nrudit cu cea a diclofenacului, este o
molecula original, un nou AINS preferenial" selectiv,
care prin activitatea antiinflamatoare cu poten cel

puin similar cu cea a Standardului de Aur, dar cu un
profil de siguran gastrointestinala superior AINS
tradiionale, rspunde cerinelor actuale.
Superioritatea aceclofenacului (AFLAMIL) fa de alte
AINS tradiionale reiese din mecanismul su de aciune
multifactorial. Prin slaba sa aciune de inhibiie a COX1,
aceclofenacul pstreaz un nivel convenabil al PG
fiziologice, aceasta explicnd profilul de siguran
gastrointestinal superior al preparatului. De menionat c
prin aciunea de inhibiie selectiv a COX2, aceclofenacul
are efect antiinflamator puternic; n plus, efectele directe
pe cteva secvene ale inflamaiei (scderea expresiei
endoteliale a moleculelor de adeziune, scderea
produciei leucocitare a radicalilor liberi de oxigen i
inhibiia sintezei matrix-metaloproteinazelor, creterea
produciei de IL-Ra etc.) explic eficacitatea
antiinflamatoare important a acestui medicament
(Figura 1).
Figura.1 Mecanismul de aciune antiinflamator multifactorial
al aceclofenacului (AFLAMIL)
Aciunea antiinflamatoare puternic i profilul de

siguran gastrointestinal superior confer
aceclofenacului (AFLAMIL) premizele unui nou AINS
eficient i sigur, de utilizat ntr-o panoplie larg de boli
reumatice cum sunt artroza (A), poliartrita reumatoid
(PR), spondilita anchilozant (SA), etc.
Multiple studii clinice care ndeplinesc rigorile medicinii
bazate pe dovezi confirm tolerana gastrointestinal
superioar a aceclofenacului (AFLAMIL) comparativ cu
alte AINS.
Un studiu clinic longitudinal efectuat pe o arie de
populaie de peste 180,000 aduli, cu o perioad de
urmrire de 4 ani (intrai n analiz 434 de pacieni),
utilizatori de 13 tipuri de AINS individuale etichetate ca
inhibitoare prefereniale de COX2 (aceclofenac,
meloxicam i nabumeton), inhibitoare mixte de COX1COX2 (naproxen, ibuprofen, dex-ketoprofen i
diclofenac) i inhibitoare prefereniale de COX1
(ketoprofen, piroxicam, tenoxicam, indometacin i
ketorolac) confirm sigurana gastrointestinal
23
superioar a aceclofenacului (AFLAMIL) comparativ cu

celelalte AINS. Astfel, incidena sngerrilor
gastrointestinale superioare confirmate endoscopic i
raportate la 1000 pacient-ani a variat de la 1,7/1000 pentru
aceclofenac (AFLAMIL) la 5,11/1000 pentru Ketoprofen,
la 7/1000 pentru Diclofenac, la 10,29 pentru Piroxicam, la
11,22 pentru Tenoxicam, pn la 25,8/1000 pentru
ketorolac. (Figura 2).
grupul cu aceclofenac dect n grupul cu diclofenac,

diferenele fiind mari i semnificative statistic.
Evenimente adverse severe (moarte, spitalizare sau
prelungirea spitalizrii, condiie amenintoare de via,
disabilitatre permanent, cancer) au aprut n proporie
mic n fiecare grup tratat (1,6%). Tolerana
gastrointestinal superioar a aceclofenacului comparativ
cu diclofenacul n bolile reumatice raportat n acest
studiu face ca aceclofenacul (AFLAMIL) s fie o opiune
de linia nti pentru pacienii cu aceste suferine
reumatice (Figura 3) (3).
Figura 3. Tolerabilitatea superioar a aceclofenacului vs.
diclofenac n boli reumatice (reacii adverse, reacii adverse
gastrointestinale, retrageri din studiu)
Figura 2. Ratele incidenei sngerrilor gastrointestinale

pentru AINS individuale (la 1000 persoane-ani de tratament)
Fiind un AINS cu cea mai mic rat a incidenei
sngerrilor gastrointestinale, aceclofenacul (AFLAMIL)
a fost folosit ca referin pentru a stabili RR (rate-ratio) cu o
rat de confiden de 95% pentru fiecare AINS. Astfel cea
mai mare RR a corespuns ketorolacului (14,9) i
indometacinului (13,4) n timp ce cea mai mic RR a
corespuns aceclofenacului (1) i meloxicamului (8,13).
Acest studiu epidemiologic sugereaz c AINS
inhibitoare prefereniale de COX2 produc mai puine
episoade de sngerare gastrointestinal superioar dect
cele tradiionale administrate n doze antiinflamatoare
comparative. Dei folosirea lor nu reprezint un factor de
risc adiional important pentru sngerarea
gastrointestinal, ele trebuie prescrise cu ageni
gastroprotectivi la pacienii cu risc crescut pentru
evenimente gastrointestinale (Figura 2)(2).
Un alt studiu clinic multicentric, prospectiv, obsevaional
i-a propus s evalueze sigurana i tolerana
aceclofenacului (AFLAMIL ) i diclofenacului la
pacienii cu boli reumatice, pe o perioad de 12 luni, prin
analiza incidenei reaciilor adverse, a reaciilor adverse
gastrointestinale i a retragerilor pacienilor din studiu
datorit reaciilor adverse. Din totalul de 10.142 de
pacieni, 7.890 au fost inclui n grupul cu aceclofenac
(AFLAMIL) i 2,252 n grupul cu diclofenac, repartiia
pacienilor n grupul cu aceclofenac i grupul cu
diclofenac fiind de 3 la 1. Incidena reaciilor adverse
(cefalee, ameeli, hepatocitoliz etc.), a reaciilor adverse
gastrointestinale (dispepsie, eroziuni, sngerri) precum i
numrul pacienilor retrai din studiu cel mai frecvent din
cauza reaciilor adverse a fost semnificativ mai mic n
ntr-un alt studiu retrospectiv bazat pe analiza reaciilor

adverse raportate n cadrul sistemului naional de
farmacovigilen Yellow Card din Marea Britanie, n
primul an de comercializare pe pia a 3 AINS cu grade
diferite de selectivitate COX2: Aceclofenac (AFLAMIL),
Meloxicam i Rofecoxib s-a comparat numrul reaciilor
adverse aprute i raportate. Reacii adverse au fost
raportate la un numr de 4 milioane DZS pentru
Aceclofenac (AFLAMIL), 31 milioane DZS pentru
Meloxicam respectiv 27 milioane DZS pentru Rofecoxib.
Incidena reaciilor adverse raportate pentru Aceclofenac
(AFLAMIL) a fost semnificativ mai mic dect cea
raportat pentru Meloxicam i Rofecoxib, att global ct i
n ceea ce privete sngerrile GI i durerea abdominal.
(Figura 4) (4)
24
Figura 4. Rata de inciden a reaciilor adverse semnificativ mai

mic pentru Aceclofenac (AFLAMIL) comparativ cu
Meloxicam si Rofecoxib per milion de DZS
Aceclofenacul (AFLAMIL) se indic n bolile reumatice

de tip inflamator (poliartrit reumatoid, spondilit
anchilozant) sau de tip degenerativ (artroz) n doz de
100 mg de dou ori pe zi pe o perioad de minim 7 -10 zile.
Asocierea unui preparat gastroprotectiv de tip inhibitor
de pomp protonic este util numai la pacienii cu factori
de risc pentru efecte adverse gastrointestinale (vrst
peste 65 ani, antecedente de boal digestiv, tratament cu
glucocorticosteroizi, infecia cu Helicobacter pylori, fumat
etc.) (5)
Avnd un efect antiinflamator puternic i un profil de
siguran gastrointestinal superior care deriv din
mecanismul de aciune multifactorial, preparatul
aceclofenac (AFLAMIL) poate fi indicat ca prim
intenie pacienilor cu boli reumatice de tip inflamator sau
degenerativ. El garanteaz un nou nivel de siguran n
terapia cu AINS!", fiind deja utilizat cu succes n lume de
peste 96.6 milioane pacieni. Alegerea aparine, nsa,
medicului practician care, n funcie de patologie i de
profilul pacientului, trebuie s ofere cea mai bun i mai
sigur soluie !!!
Bibliografie selectiv:
1. Wolfe M, Lichtenstein D, Singh G, Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal
anti-inflamatory drugs N Engl J Med,1999; 340: 1888-99
2. Llorente Melero M.J., Burillo Tenias J.M., Zaragoza Marcet, Comparative
incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual nonsteroidal anti-inflammatorz drugs, Rev Esp Enferm Dig, 2002, 94: 13-18
3. Huskinsson E, C, Irani M, Murray F, A large prospective open-label,
multicentre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in
patients with rheumatic disease
4. Raber Bjar A, Heras Navarro J, Rodrguez Beltran R, Moreno Alba F. The
report of adverse events for Aceclofenac, Meloxicam and Rofecoxib during the first
year of commercialization in the United Kingdom. SEMERGEN 2003; 29 (Suppl
1): 112.
5.Ruxandra Ionescu, Soluii terapeutice n bolile reumatice: AINS, Esenialul n
Reumatologie, Ed. Ruxandra Ionescu, Editura Amaltea, 2006, 133-150
25
REFERATE GENERALE
ANEMIA LA PACIENII CU CANCER:

ETAPE DE DIAGNOSTIC,
MECANISME DE PRODUCERE I
PARTICULARITI ALE ANEMIEI N
DIFERITE AFECIUNI
HEMATOLOGICE
Dr. Viola Popov *, Conf. Dr. Ana Maria Vldreanu**, Dr.
Anca Petre**
* Spitalul Municipal Piteti, Arge
**Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
REZUMAT
Anemia este o complicaie frecvent a neoplaziilor, apare
la aproape 50% dintre pacienii cu tumori solide i mult
mai frecvent la cei cu afeciuni hemato-oncologice:
mielom, leucemii, limfom. Ea poate aprea ca o consecin
direct a cancerului, a produilor aprui n procesul
neoplazic, ca o consecin direct a tratamentului sau ca o
descoperire incidental rezultnd din alte afeciuni
asociate. n lucrare sunt prezentate etapele de diagnostic,
mecanismele posibile de producere ale anemiei n cazul
pacienilor oncologici i particularitile formelor de
anemie aprute la pacienii cu afeciuni hematologice.
Cuvinte cheie anemie, cancer, ngrijire paleativ
ABSTRACT
Anemia is a frequent complication of neoplasia; it appears
at 50% of neoplasic patients and more frequently at
patients with hematological diseases - myeloma, leukemia
or lymphoma. Anemia could be a direct consequence of
cancer, secondary of treatment or a hematological
manifestation of other diseases. We are focused on stages
of diagnosis, mechanism of anemia in case of oncological
patients as well as on the particularities of the different
forms of anemia appeared on patients with hematological
diseases.
Key words- anemia, cancer, palliative care.
1. ETAPE ALE DIAGNOSTICULUI ANEMIEI LA
PACIENII ONCOLOGICI
Anemia este suspectat n prezena unui numr de semne
clinice, unele dintre ele avnd un impact major asupra
calitii vieii. Uneori este dificil de diagnosticat, semnele
clinice putnd fi considerate ca fcnd parte din tabloul
clinic al neoplaziei, ori fiind consecina tratamentului
specific. Frecvent anemia se asociaz i cu citopenii pe
celelalte serii. Diagnosticul clinic i etiologic, ca i corelaia
cu examenul histopatologic medular sunt necesare pentru
stabilirea schemei terapeutice. Anemia care apare la
pacienii n vrst cu neoplazii produce o cretere a
prevalenei unor asociaii comorbide.
Pe baza criteriilor WHO anemia este prezent atunci cnd
concentraia Hb < 13 g/dl la brbai i < 12 g/dL la femei.
Evaluarea anemiei la pacienii cu cancer este, de obicei,
neinvaziv i include hemograma complet, examinarea
frotiului de snge periferic, reticulocite, examinri
biochimice i cteva teste specifice. Testele adiionale pot

include LDH, sideremie i alte teste care exploreaz
metabolismul fierului, testul Coombs, nivelul de
eritropoietin.
Hemograma efectuat pe aparat automat poate sugera
direcia n care trebuie continuate investigaiile.
Este important de tiut dac anemia se asociaz i cu alte
citopenii, care este rspunsul reticulocitar (de exemplu, o
cretere a numrului reticulocitelor poate sugera hemoliz
sau pierdere). Este necesar s se precizeze dimensiunile
eritrocitului (anemia macrocitar este frecvent asociat cu
insuficiena medular i anemia hemolitic autoimun, pe
cnd anemia microcitar este asociat cu anomalii ale
metabolismului fierului sau anemie hemolitic-talasemie)
Frotiul de snge periferic, prin anomaliile specifice ale
eritrocitului, poate sugera mecanismul distruciei celulare
(schizocitele i fragmentele de eritrocite apar n anemia
microangiopatic, sferocitele n hemoliza autoimun,
eritrocitele n pictur pot fi evideniate la pacienii cu
infiltrare medular sau splenic). Prezena eritroblatilor
sau/i a celulelor mieloide imature pot sugera infiltrarea
mduvei osoase - tabloul leucoeritroblastic caracteristic
neoplaziilor cu metastaze medulare sau sindroame
mieloproliferative / limfoproliferative ori sindroame
mielodisplazice.
Rulourile eritrocitare pot sugera prezena mielomului
multiplu, iar aglutinarea eritrocitelor poate ridica
suspiciunea prezenei aglutininelor la rece.
n unele cazuri sunt necesare investigaii mai complexe imunofenotipare, imunohistochimie, diagnostic molecular,
examen citogenetic.
Evaluarea mduvei osoase poate fi important atunci cnd
se suspicioneaz o insuficiena medular secundar
infiltrrii tumorale sau ca rezultat al chimioterapiei
antitumorale. (10,15,21,22)
2. MECANISME DE PRODUCERE A ANEMIEI
Exist date despre prevalena i cauzele anemiei la grupe
definite de vrstnici, dar informaiile privind pacienii n
ngrijiri paleative sunt insuficiente. Cunotine despre
prevalena i cauzele anemiei la aceti pacieni sunt
necesare ntruct corecia anemiei permite mbuntirea
funciilor fizice, cognitive i emoionale. n studiul efectuat
de Dunn A et all, care a cuprins 105 pacieni cu criterii
eligibile de includere - criterii WHO (Hb < 13 g/dl la
brbai i < 12 g/dl la femei), s-au examinat prevalena
anemiei la acest grup i s-au investigat cauzele care au
determinat anemia: 90,5% dintre pacieni au avut cancer
avansat, dintre acetia 77 % erau brbai i 68,2 % femei.
Pacienii cu cancer de prostat au avut un nivel mai mic de
Hb i o frecven mai mare a metastazelor osoase
comparativ cu pacienii avnd alte cancere.
Hipersegmentarea neutrofilelor, sugernd deficiena
ocult de folat, a fost prezent la 28,6% dintre pacieni, fiind
mai frecvent la cei cu pierdere n greutate mare (58,6%).
Cauzele care pot produce anemii la pacienii cu cancer
27
sunt multiple. Anemia n cancer este o boal

multifactorial.
Anemia la pacienii cu cancer poate aprea fie datorit
deficienelor nutriionale sau cancerului nsui, precum i
datorit tratamentului specific. De asemenea, mai pot
interveni inflamaia, deficitul de eritropoietin consecutiv
sau preexistent citochinelor inflamatorii, amiloidoza
secundar mielomului. Apariia anticorpilor
antieritrocitari n leucemia limfatic cronic, limfoame i
uneori n tumorile solide pot conduce la anemiile
hemolitice autoimune. n tumorile solide (carcinoamele
mucoide gastrointestinale sau de prostat) poate aprea,
uneori, anemie hemolitic microangiopatic, datorit
produilor procoagulani eliberai n evoluia acestor
tumori.
Citopeniile descoperite la pacienii cu cancer pot fi
consecina direct a bolii sau pot fi secundare unor
complicaii ale cancerului.(6,8,12,21,22)
n raport cu funcia medular, anemiile pot fi mprite n
aregenerative i hiperregenerative.
Tabel 1. Tipuri etiologice de anemii hiporegenerative si
hiperregenerative
Anemiile pot fi rezultatul infiltrrii medulare cu celule

tumorale sau pot fi datorate modificrilor produse n
mduv. Tumorile maligne i, n special cele
hematopoietice, pot fi cauza primar a uneia sau mai
multor citopenii.
La pacienii cu sindroame mielodisplazice sau
mieloproliferative o clon anormal de celule stem
hematopoietice nlocuiete hematopoieza normal n
mduva osoas. Aceast clon prezint frecvent anomalii
genetice: translocaii,deleii, adiii, cromozomi multiplii.
Aberaiile cromozomiale determin att modificri
privind citologia medular, ct i funcia acestor celule,
scznd capacitatea de maturaie a acestora i durata lor
de supravieuire.
Carcinoamele de sn i prostat afecteaz mai frecvent

mduva osoas. Aceste tumori produc n mduv o
reacie desmoid sau fibroas cu fibroz medular, care
determin distrugerea spaiului medular i sinusoidal i
care afecteaz eliberarea celulelor mature i poate produce
tablou hematologic leucoeritroblastic.
Metastazele din mduva osoas pot afecta hematopoieza
normal prin dislocuirea sau distrugerea celulelor
progenitoare, afectarea micromediului medular,
producie inadecvat a factorilor hematopoietici de
cretere sau producerea de citochine care inhiba
hematopoieza. Cteva tipuri de celule neoplazice pot
induce fibroz sau necroz medular cu afectarea
micromediului medular i hematopoez ineficient.
Cancerele care nu invadeaz mduva pot afecta
hematopoieza normal prin producerea i eliberarea n
circulaie a citochinelor care influeneaz negativ
producerea de factori de cretere hematopoietici.
Alte neoplazii hematologice pot determina anemie prin
supresia mduvei osoase normale.
Ocazional, insuficiena medular poate fi rezultatul
dislocuirii celulelor normale prin cele maligne. Acest
mecanism al anemiei este frecvent asociat cu limfoamele
maligne n stadiul IV i cu tumorile maligne solide. Bolile
mieloproliferative cronice cu mielofibroz pot, de asemenea,
s prezinte insuficiena medular, asociind splenomegalie
important. Limfoamele splenice, prin splenomegalie
important, pot prezenta anemie i prin hipersplenism.
Hipersplenismul cu citopenii datorate sechestrrii celulelor
hematopoietice n splin este mai frecvent implicat n bolile
limfoproliferative i mieloproliferative cronice, dar poate
aprea i n alte cancere care invadeaz sau mresc splina,
cancere care produc afectare hepatic sever cu
hipertensiune portal. (12,15,21,22)
La pacienii cu cancer pot aprea anemii ca rezultat
indirect al procesului tumoral i prin complicaii aprute
n evoluia procesului neoplazic.
Anemia hemolitic autoimun a fost descris n asociere
cu un numr mare de tumori, cel mai frecvent cu leucemia
limfatic cronic. ntr-un studiu efectuat pe 130 de
pacieni cu cancer i AHAI, 79 au avut LLC,13 LMNH,12
boal Hodgkin, 10 carcinoame, 5 mielom multiplu, 4
macroglobulinemie Waldenstrom, 3 leucemie acut
mieloblastic, 2 limfoadenopatie angioimunoblastic cu
disproteinemie,1 leucemie acut limfoblastic i 1
sindrom mielodisplazic.
Alte anemii apar prin distrucie eritrocitar prin anemie
hemolitic microangiopatic. Dintre tumorile frecvent
implicate se menioneaz: carcinoamele gastrice,
carcinoamele de sn, cancerele pulmonare; toate acestea
pot prezenta n evoluie: coagulare intravascular
diseminat (CID), purpur trombotic trombocitopenic
(PTT), sindrom hemolitic uremic (HUS). Frotiul periferic
prezint un numr variabil de schizocite asociate cu
eritroblati i reticulocitoz. Mduva osoas este tipic
pentru anemie hemolitic. Mecanismul fiziopatologic
const n acumularea de celule maligne n arteriolele
distale, activarea cascadei coagulrii i, n final,
28
REFERATE GENERALE
distrugerea eritrocitelor i a trombocitelor ca rezultat al

coagulrii intravasculare. Rareori, poate aprea n
evoluia unor cancere purpura trombotic
trombocitopenic, care nu este asociat cu consumul
factorilor de coagulare (7,21,22)
Imunosupresia medular.
Pacienii cu cancer au frecvent anumite grade de
imunosupresie, prin tumor sau prin tratamentul
chimioterapic ori radioterapic. De asemenea, la aceti
pacieni pot aprea infecii care pot produce supresie
medular. Medicaia antibacterian, antifungic, antiviral
poate accentua supresia medular. Infecia cu parvovirusul
B19 poate produce sindromul de aplazie eritroid pur cu
anemie sever. Medulograma arat pronormoblati gigani,
avnd incluzii virale intranucleare i frecvent
intracitoplasmatice, ca i hipoplazie eritroid sever.
Celelalte serii sunt normale (12,14)
Anemia secundar curelor polichimioterapice
Chimioterapia utilizat n tratamentul diverselor tipuri de
cancere are o serie de efecte adverse
asupra
hematopoiezei. Multe dintre curele polichimioterapice
produc toxicitate medular cu durat mai scurt sau mai
lung. n general polichimioterapia la pacienii cu anemie
preexistent le nrutete evoluia. Mecanismul implicat
nu a fost nc bine explicat. Anemia apare, n general, la 8 21 zile de la chimioterapie, revenirea se face la
aproximativ 36 zile. Uneori revenirea se face mult mai lent
i depinde, n mare msur, de citostaticele
utilizate.Tratamentul specific chimioterapic poate fi
rspunztor i de apariia sindromului mielodisplazic.
Radiaiile ionizante ce afecteaza zone extinse din mduva
hematopoietic, ca i chimioterapicele nedependente de
ciclul celular, cum sunt agenii alkilani (ciclofosfamida i
analogii, melfalan, busulfan, chlorambucil, nitrogen
mustard, thiotepa, nitrozuree), administrate n doze mari
i timp ndelungat, pot conduce la o depleie progresiv de
celule stem hematopoietice. Alt efect pe termen lung al
agenilor alkilani i inhibitorilor de topoizomeraz II
(antracicline, etoposide, vindesina) este cel de apariie al
sindromului mielodisplazic i leucemiei acute
mieloblastice la un procent redus de pacieni.
Chimioterapicele care intervin pe celulele cu multiplicare
rapid (citarabina, metotrexat, antracicline, etoposide,
hidroxiuree) determin citopenii rapide i de scurt
durat, deoarece ele au un efect minim pe celulele
progenitoare hematopoietice, dar au un efect important pe
progenitorii i precursorii hematopoietici care au o rat de
multiplicare mai mare. Unele chimioterapice
(antraciclinele) au un efect secundar citotoxic prin
producerea de radicali liberi cu efect oxidativ care pot
afecta celulele mature. O complicaie rar a unor
citostatice (mitomicina C, Cisplatin) este descoperirea la 112 luni dup utilizarea lor a microangiopatiei trombotice
care tinde a fi refractar la plasmaferez i/sau alte
manevre terapeutice.
Chimioterapicele pot avea efect mielosupresiv direct, iar
unele pot produce anemie hemolitic autoimun cu Test
Coombs pozitiv (destul de rar). Cisplatinul poate fi
implicat i prin alte dou mecanisme. Are o aciune toxic

direct asupra progenitorilor eritroizi indus prin
deficiena sistemului GSH. Cisplatinul interacioneaz cu
glutation peroxidaza, inhibnd funcia GSH, aceast
inhibiie enzimatic putnd fi implicat n anemia indus
de Cisplatin. Un alt mecanism ar fi nefrotoxicitatea pe
endoteliul capilar peritubular care sintetizeaz
eritropoietina. Studii randomizate au artat o scdere
semnificativ a nivelului de eritropoietin la pacienii
tratai cu sruri de platin fa de ali pacieni.(1,4,14,15)
Tabelul 2. Cauzele citopeniilor induse n tratamentul
cancerului
Anemia secundar radioterapiei

Combinarea chimioterapiei cu radioterapia crete
necesarul de mas eritrocitar suportiv, n special la
pacienii care primesc sruri de platin. Rspunsul celular
la radiaiile ionizante este, n general, dependent de
nivelul de oxigenare a esutului. Hipoxia crete rezistena
la aciunea acestora. Tratamentul unor esuturi hipoxice
necesit doze de 2-3 ori mai mari dect pe esuturile
normal oxigenate. Hipoxia poate fi o cauz a insuficienei
tratamentului radioterapic. Anemia cronic determin o
evoluie nefavorabil, aceasta poate fi evident n
cancerele cervicale, pulmonare, bronice, orale, ca i n
cele ale endometrului i vezicii urinare. Substituia cu
snge cu 2-3 sptmni nainte mbunttete eficiena
terapeutic. (3,4)
Anemia din bolile cronice
Acest tip de anemie asociaz prezena de eritrocite de
dimensiuni normale, nivel sczut al reticulocitelor i o
cretere aparent a fierului medular. Aceast tip de anemie
se produce datorit eliberrii citochinelor inflamatorii.
Medulograma arat o mduv normocelular, cu raport
G/E normal i o cretere a depozitelor de fier n histiocite.
Anemia asociat cu inflamaia
este o anemie
normocrom hiporegenerativ, caracterizat prin nivel
29
redus al fierului din snge, reducerea concentraiei serice a

receptorilor de transferin, concentraie de feritin
normal sau crescut, depozite de fier normale i
ineficiena aportului de fier n corecia anemiei.
Cauza principal o constituie alterarea metabolismului
fierului i producia crescut de citochine proinflamatorii
cum ar fi IL1, IL6 , TNF, responsabile pentru inhibarea
eritropoiezei i reducerea produciei de eritropoietin. IL1
a fost implicat n supresia eritropoiezei la pacienii cu
artrit reumatoid, rolul su la cei cu neoplazii nu a fost
determinat. IL6 i TNF, foarte probabil, supreseaz la
rndul lor eritropoieza i influeneaz metabolismul
fierului. Macrofagul este locul unde se produce distrucia
eritrocitelor, aici este eliberat fierul care, n mod normal,
este preluat de transferin i transportat la eritroblast.
n acest tip de anemie fierul rmne stocat n macrofag,
citochinele inflamatorii sintetizate de ctre macrofagul
activat blocnd preluarea fierului de ctre eritroblast. n
plus, se asociaz i o scdere a nivelului de eritropoetin.
Multe studii au artat c administrarea de eritropoietin
amelioreaz severitatea anemiei, sugernd c scderea
produciei de eritropoietin are un rol major n anemia din
cancer. S-a artat c secreia inadecvat de eritropoietin
este datorat creterii secreiei de citochine inflamatorii de
ctre tumor. TNF i IL1 inhib sinteza mARN EPO.
Nivelul ridicat al citochinelor pro-inflamatorii TNF?, TNF
, IL 1, IFN, asociat cu statusul inflamator si cancerul este
invers corelat cu nivelul hemoglobinei. Citochinele
eliberate la pacienii cu cancer pot produce inhibiia
sintezei de eritropoietin i, posibil, rspunsul inadecvat
al progenitorilor eritroizi medulari la aciunea
EPO.(3,4,15,21,22,23)
Deficienele nutriionale pot fi o cauz major de anemie
la pacienii cu cancer. Unele cancere, precum cele de tract
digestiv superior, pot aprea mai frecvent la pacienii
fumtori sau la consumatorii de alcool, datorit asocierii
deficitelor de fier i vitamine. n plus, un consum cronic
prelungit de alcool se asociaz cu hepatopatii cronice cu
hipertensiune portal i splenomegalie, la cauzele de
anemie asociindu-se i alte mecanisme (sngerri din
varicele esofagiene sau hipersplenismul). La ali pacieni
cu cancere localizate la nivelul cavitaii bucale, faringelui
sau esofagului este mpiedicat alimentaia normal. Tot
aici sunt implicate drept cauze ale malnutriiei i
mucozitele postiradiere sau postchimioterapie,
vrsturile, greaa.(4)
3. PARTICULARITI ALE ANEMIILOR N UNELE
HEMOPATII
3.1. Etiologia anemiilor intlnite la pacienii cu
limfoproliferri este divers. Poate fi cauzat de pierderi
de snge ori deficit de fier sau de vitamina B12 / folat.
Uneori ea poate fi datorat infiltrrii medulare prin
procesul limfoproliferativ cronic.Tratamentul
chimioterapic poate supresa eritropoieza. Destul de
frecvent n evoluie pot aprea fenomene autoimune cu
anemie hemolitic autoimun sau aplazie eritroid pur.
Anemia hemolitic autoimun este o complicaie
frecvent n evoluia sindroamelor limfoproliferative
cronice, n special n leucemia limfatic cronic. Se

estimeaz c 10-20 % dintre pacienii cu leucemie limfatic
cronic pot prezenta la un anumit moment n cursul bolii
anemie hemolitic autoimun.
Clasificarea acestor anemii se face n funcie de
caracteristicile autoanticorpilor. Autoanticorpii la cald au
afinitate pentru eritrocite la 37 C, iar autoanticorpii la rece
au afinitate la temperaturi sczute. Anemia hemolitic
prezent la pacienii cu leucemie limfatic cronic este cu
anticorpi la cald, pe cnd anemia pacieniilor cu
macroglobulinemie Waldenstrom este cu anticorpi la rece.
Suspiciunea prezenei anemiei hemolitice la pacienii cu
limfoproliferri se face n urma examenului clinic
(tegumente palide icterice i frecvent splenomegalie) i a
celui hematologic (frotiu din snge periferic cu
policromazie, sferocite, reticulocite crescute). Examenele
biochimice evideniaz hemoliz - hiperbilirubinemie
indirect, haptoglobin scazut, LDH mult crescut.
Diagnosticul definitiv se face prin Testul Coombs.(7,21,22)
3.2. Aplazia eritroid pur. Este caracterizat printr-o
anemie sever normocrom normocitar,
reticulocitopenie i hipoplazie eritroid. Seriile mieloid i
megacariocitar sunt normale. Aproximativ o treime din
cazurile de aplazie eritroid pur sunt datorate bolilor
limfoproliferative cronice i leucemiei cu limfocite mari
granulare. (7,21,22)
3.3. n mieloame anemia este o trstur caracteristic.
Aproximativ 70% dintre pacieni au anemie n momentul
diagnosticului, cu hemoglobin medie de 10.4 g/dl.
Severitatea anemiei este important n determinarea
stadiului bolii i prognosticului. La fel ca i n bolile
cornice, anemia este, n general, normocrom,
normocitar i este caracterizat prin supravieuire de
scurt durat a eritrocitului cu insuficiena produciei
medulare.
Mecanismul principal al apariiei anemiei la pacienii cu
mielom multiplu este infiltrarea medular cu celule
mielomatoase i supresia medular prin chimioterapie. La
acestea se asociaz producia sczut de eritropoietin.
Beguin et all a raportat c nivelul de eritropoietin a fost
gsit sczut la aproximativ 25% dintre pacienii cu mielom,
acest numr crescnd la 50% pentru pacienii n stadiul III
i 60% pentru pacienii cu afectare renal. Reducerea
nivelului de eritropoietin determin i o reducere a
produciei eritrocitare i a duratei de viaa eritrocitare.
(5,21,22)
3.4. Sindroamele mielodisplazice reprezint un grup de

boli clonale ale mduvei hematoformatoare. n cadrul
acestora apar modificri diverse incluznd sideroblati
inelari, megaloblastoz, pseudopelgherizri,
micromegacariocite sau megacariocite multinucleate.
Tabloul clinic variaz de la anemie moderat la
pancitopenie i evoluie spre leucemie acut. Muli
pacieni cu sindrom mielodisplazic nu au modificri la
examenul fizic, excepie fcnd cei n faza proliferativ a
leucemiei mielomonocitare cronice; 20% dintre pacieni
prezint hipertrofie gingival, splenomegalie,
hepatomegalie. Vrsta medie de apariie a acestor
30
REFERATE GENERALE
sindroame este 65 ani, la debut descoperindu-se anemie

sau pancitopenie fr o cauz evident iniial.
Diagnosticul diferenial se face, iniial, cu deficit de
vitamina B12 sau acid folic, expunere la metale grele,
chimioterapie citotoxic recent, boal hepatic cronic,
infecia HIV.
Pentru diagnostic se impun aspiraia i biopsia medular.
Prezena elementelor displazice n orice linie celular
(eritrocitar, granulocitar, megacariocitar) stabilete
diagnosticul. Prognosticul acestor boli se face n funcie de
tipul de boal (ARSI durata medie de viaa de 5 ani, la
AREB durata medie de viaa este de 1 an), n funcie de
anomaliile citogenetice - pacienii cu anomalii 5q- sau 20qau prognostic bun pe cnd cei cu monosomie 7 sau
anomalii complexe au prognostic prost. (10,21,22)
Anemia i calitatea vieii
Variate aspecte ale calitii vieii sunt afectate prin anemie:
activitile sociale, abilitile psihice, agravarea unor
simptome precum greaa, vrsturile, anxitatea, durerile,
scderea apetitului. Anemia influeneaz n mare msur
calitatea vieii pacientului. Frecvent aceti pacieni
prezint iritabilitate, depresii, o cretere a reactivitii la
stres i durere. Simptomele cum ar fi greaa i vrsturile
sunt mai accentuate.
Prezena anemiei este un factor care influeneaz
compliana la tratament.(4)
Patients With Cancer Cancer Control Journal Supplement Volume 5 Number 2

Martie /Aprilie 1998
13. Jerry L. Spivak, MD The Physiologic Basis for the Pharmacologic Use of
Recombinant Erythropoietin Cancer Control Journal Supplement Volume 5
Number 2 Martie /Aprilie 1998
14. Jin Soo Lee, MD The Use of Erythropoietin in Radiation Oncology Cancer
Control Journal Supplement Volume 5 Number 2 Martie /Aprilie 1998
15. Dunn A, Carter J, Carter H Anemia at the end of life:prevalence,
significance, and causes in patients receiving palliative care J Pain Symptom
Manage 2003 Dec;26(6):1132-9.
16. Monti M, Castellani L, Berlusconi A, Cunietti E. Use of red blood cell
transfusions in terminally ill cancer patients admitted to a palliative care unit. J
Pain Symptom Manage 1996 Jul;12(1):18-22.
17. Gleeson C, Spencer D. Blood transfusion and its benefits in palliative care.
J Pain Symptom Manage 1995 Oct;9(4):307-13.
18. Kubanek B, Rich I, Noe G. Erythropoietin Infusionsther Transfusionsmed.
1994 Nov;21 Suppl 3:46-50.
19. Lindholm E, Daneryd P, Korner U, Hyltander A, Fouladiun M, Lundholm
K. Effects of recombinant erythropoietin in palliative treatment of unselected
cancer patients. Clin Cancer Res. 2004 Oct 15;10(20):6855-64
20. Pohl GM, Ludwig H. Supportive treatment for anemic cancer patients.
Wien Med Wochenschr. 2004 May;154(9-10):226-34.
21. Hoffman Hematology-Basic Principles and Practice 3rd ed
Churchill
Livingstone,Inc 2000
22. John GreerMD John FoersterMd,John Lukens et all ,Wintrobe's Clinical
Hematology 11th edition Lippincott Williams-Wilkins Publishers dec 2003(817875,2320-2342, 2405-2428,2631-2681)
Bibliografie
1.
Mary Beth Nierengarten
Anaemia in Stage II and III Breast Cancer
Patients Treated with adjuvand Doxorubicin and Cyclophosphamide
chemotherapy Oncologist 2004;9:1:25-32.
2.
M Lind, C Vernon, D Cruickshank, P Wilkinson, T Littlewood, N Stuart, C
Jenkinson, P Grey-Amante, H Doll and D Wild The level of haemoglobin in
anaemic cancer patients correlates positively with quality of life British Journal of
C a n c e r
( 2 0 0 2 )
8 6 ,
1 2 4 3 - 1 2 4 9 .
Hussain I. Saba, MD, PhD
Anemia in Cancer Patients:
Introduction and Overview Cancer Control Journal Supplement Volume 5
Number 2 Martie /Aprilie 1998
3.
Kenneth S. Zuckerman, MD
Hematopoietic Abnormalities in
Patients With Cancer Cancer Control Journal Supplement Volume 5 Number 2
4.
Isabelle Ray Coquard,Thomas Bachelot,Catherine Sebban,Pierre
Biron,Jean-Paul Guastalla, Jean Yves Blay Anemia and Cancer Electronic Journal
of Oncology ,2002,1,1-16
5.
William S. Dalton, PhD, MD
Anemia in Multiple Myeloma
and Its Management Cancer Control Journal Supplement Volume 5 Number 2
6.
Lodovico Balducci, MD, and Cheryl L. Hardy, PhD Anemia of Aging: A
Model of Erythropoiesis in Cancer P Cancer Control Journal Supplement Volume
5 Number 2 Martie /Aprilie 1998
7.
Thomas P. Loughran, Jr, MD Anemia in Lymphoproliferative Disorders
Cancer Control Journal Supplement Volume 5 Number 2 Martie /Aprilie 1998
8.
Heinz Ludwig, Simon Van Belle, Peter Barrett-Lee, Gunnar Birgegrd,
Carsten Bokemeyer, Pere Gascn, Paris Kosmidis, Maciej Krzakowski, Johan
Nortier, Patrizia Olmi, Maurice Schneider, Dirk Schrijvers
A large,
multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and
treatment of anaemia in cancer patients Eur J Cancer, England; Vol 40, No 15
(9/30/2004): pp. 2293-30
9.
Otavio Clark, Jared R Adams, Charles L Bennett and Benjamin Djulbegovic
Erythropoietin, uncertainty principle and cancer related anaemia BMC Cancer
2002, 2:23 doi:10.1186/1471-2407-2-23
10. John M. Bennett, MD, and Peter A. Kouides, MD
Diagnosis and
Management of Anemia in Patients With the Myelodysplastic Syndrome Cancer
Control Journal Supplement Volume 5 Number 2 Martie /Aprilie 1998
11. Jeffrey Crawford, MD, and Susan Blackwell, PA-C, MHS Erythropoietin
and the Management of Anemia in Patients With Lung Cancer Cancer Control
Journal Supplement Volume 5 Number 2 Martie /Aprilie 1998
12. Lynn C. Moscinski, MD Laboratory and Bone Marrow Evaluation in
31
REFERATE GENERALE
CARDIOMIOPATIA TAKO-TSUBO
SAU
CND SUPRADENIVELAREA
SEGMENTULUI ST NU NSEAMN
INFARCT MIOCARDIC ACUT ?
Diana n, Mariana Rdoi
Facultatea de Medicin, Universitatea "Transilvania" Braov
Sindromul de balonizare apical tranzitorie a
ventriculului stng (VS), cunoscut i sub numele de
sindrom "tako-tsubo" datorit formei de ampul a VS,
reprezint o entitate relativ nou, cu debut acut,
caracterizat prin modificri tranzitorii de cinetic
parietal, cu localizare la nivelul apexului VS i medioventricular, asociate cu modificri ECG i enzimatice ce
sugereaz infarctul miocardic acut, n absena stenozelor
semnificative la nivelul coronarelor epicardice.
Etiologia sindromului este nc neclar, dar stresul i
descrcarea acut de catecolamine par a juca un rol
important n patogenia bolii. Boala a fost descris i dup
hipoglicemie prelungit la femei cu anorexie nervoas (1).
Studiile experimentale pe animale au demonstrat
inductibilitatea n relaie cu stresul emoional sau fizic a
"up-reglrii" unor gene din structura fibrelor musculare
netede (FMN) din pereii arterelor coronare, celulelor
endoteliale i miocitelor, apariia proteinei de oc n FMN
din pereii coronarelor i aortei precum i a "up-reglrii"
genelor peptidului natriuretic atrial ca rspuns adaptativ la
stress. Aceast reacie poate fi eliminat prin blocarea alfa i
beta adrenoreceptorilor, ceea ce sugereaz faptul c
stimularea acestora reprezint "trigger"-ul principal al
modificrilor moleculare de stres induse la nivelul cordului
(2)
.
Sindromul de balonizare apical a fost descris i n asociere
sau, ca o consecin a strilor septice, hipotensiunii,
administrrii de ageni inotrop pozitiv, fiind sugerat
utilitatea examinrii ecocardiografice la camera de gard
pentru diagnosticarea acestei boli (3). Primele cazuri au fost
semnalate n Japonia, denumirea sindromului "tako-tsubo"
derivnd din similitudinea dintre forma VS n perioada
acut a bolii i forma unei specii de pete utilizat n Japonia
ca momeal la pescuitul caracatielor (4,5,6). Ulterior, au fost
descrise cazuri n SUA, Europa, Israel.
Tabloul clinic
Simptomatologia include debutul acut cu durere toracic
uneori tipic anginoas, nsoit sau nu de dispnee i, n mai
puine cazuri, dispnee izolat. Rareori au fost citate cazuri
de debut cu oc cardiogen (7) sau sincop.
n antecedentele recente se poate identifica un factor de
stres psihic sau fizic - traumatism i/sau intervenie
chirurgical. Sindromul pare a fi mult mai frecvent la femei
(>80% din cazurile citate), n special n perioada postmenopauz (6,8,9,10).
Aspectul electrocardiografic
Cea mai comun modificare electrocardiografic o
reprezint supradenivelarea de segment ST localizat cel

mai frecvent n derivaiile precordiale, fiind citate i cazuri
n care modificrile apar i n teritoriul inferior sau numai
n acesta (11).
n evoluie, muli pacieni dezvolt unde T negative n mai
multe derivaii. Au fost raportate cazuri la care au aprut
unde Q patologice cu caracter uneori tranzitor, sau aspect
de R amputat sau lent progresiv n derivaiile precordiale (7).
Aspecte mai particulare includ blocul de ramur stng sau
dreapt, nou aprut.
A fost semnalat, n cazuri izolate, prelungirea
segmentului QT asociat sau nu cu tulburri de ritm
ventriculare, uneori chiar fibrilaie ventricular.
Titrul enzimelor cardiace i al biomarkerilor enzimatici
O uoar cretere enzimatic (disproporionat fa de
magnitudinea modificrilor ECG) a titrului troponinei,
CK-MB a fost semnalat la toi pacienii cu cardiomiopatie
"tako-tsubo". Titrul crescut de troponin pare a avea o
specificitate mai mare.
Ecocardiografia
Ecocardiografia efectuat la prezentare evideniaz
tulburri importante de cinetic segmentar la nivelul
apexului VS, cu hiperkinezie a segmentelor bazale i cu
scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng, aspect
superpozabil cu cel obinut prin ventriculografie.
Asocierea akineziei apicale a ventriculului drept (VD)
crete suspiciunea diagnostic a acestui sindrom. A fost
descris n unele cazuri tromboza apical, de obicei
regresiv. Uneori prezena trombului apical se poate
complica cu embolizare sistemic i accidente vasculare
cerebrale (12).
Un aspect interesant raportat n unele cazuri este apariia
unui gradient intraventricular. Dac acest gradient
intraventricular este sau nu datorat unor modificri
anatomice miocardice i/sau ale aparatului mitral ce
creeaz cadrul dezvoltrii cardiomiopatiei sau reprezint
doar o manifestare a acesteia, este o problem n dezbatere
(13)
.
Prezena gradientului intraventricular a fost semnalat i
n cazul unor paciente la care s-a decelat un sept sigmoid,
hipertrofiat n poriunea median, asociat unui tract de
ejectie i volum mic al VS i n prezena unei orientri
anormale a aparatului mitral, condiii ce predispun la
dezvoltarea obstruciei dinamice la nivelul tractului de
ejecie al VS. Sub aciunea catecolaminelor se realizeaz
practic mprirea n dou a cavitii VS, n regiunea
apexului existnd presiune crescut, creterea stresului
parietal, i ischemie subendocardic independent de
teritorializarea vascularizaiei coronare (6,14,15).
Foarte rar au fost citate cazuri de ruptur a peretelui liber
ventricular cu tamponad cardiac i exitus (16).
Afectarea concomitent a VD, care a fost decelat prin
examen ecocardiografic, determin tulburri de cinetic
parietal VD identice cu cele din VS, cu hipokinezia
segmentelor medii i apicale i conservarea cineticii
parietale bazale. Parametri ecocardiografici modificai au
fost creterea velocitii fluxului de regurgitare
tricuspidian i a diametrului venei cave inferioare.
33
n plan clinic, afectarea simultan a VD s-a asociat cu

prelungirea spitalizrii pacienilor, cu FE % a VS mai
scazut i cu deteriorare hemodinamic sever i nevoie
crescut de implantare a balonului de contrapulsaie
aortic (17).
Angiografia i funcia ventricular stng
Angiografia coronarian se caracterizeaz prin absena
leziunilor stenotice semnificative (> 50%) (Figura 1).
Laboratorului de cateterism i a Departamentului de

cardiologie).
Figura 1. Angiografie coronarian stng i dreapt (imagini

din laboratorul de cateterism din Soroka Medical Center, BeerSheva, Israel - cu permisiunea prof. Rueben Ilia directorul
Laboratorului de cateterism i a Departamentului de
cardiologie).
Ventriculografia relev un aspect caracteristic determinat

de tulburri de cinetic apical i medioventricular
severe
pn la akinezie, asociate cu hiperkinezia
segmentelor ventriculare bazale, ce nu pot fi atribuite
teritoriului de irigaie al unui singur vas i care genereaz
aspectul caracteristic de ampul al ventriculului stng
(Figura 2).
Figura 2. Aspectul VS n diastol i n sistol (imagini din
laboratorul de cateterism din Soroka Medical Center, BeerSheva, Israel - cu permisiunea prof. Rueben Ilia directorul
Presiunea telediastolic ventricular stng este crescut,

raportndu-se valori de pn la 42 mmHg. Indexul cardiac
poate fi sczut. Fracia de ejecie este deprimat (7).
Au fost descrise i cazuri de hipokinezie medio-bazal cu
hiperkinezie apical la femei vrstnice cu tablou clinic,
enzimatic i ECG ce sugera cardiomiopatia "tako-tsubo" i
la care a fost infirmat miocardita. (18)
Variabilitatea teritoriului afectat se poate datora cel puin
parial diferenelor anatomice de inervaie a cordului, n
regiunea apical fiind demonstrat o densitate crescut a
receptorilor adrenergici i o responsivitate crescut la
stimularea adrenergic. (19,20)
Modificrile angiografice sunt total reversibile n
urmtoarele zile/sptmni.
Biopsia endomiocardic
Biopsia endomiocardic nu a decelat markeri de miocardit
n cardiomiopatia "tako-tsubo". (7,9,21)
Scintigrafie miocardic, RMN, SPECT
La scintigrafia miocardic cu techneiu 99-tetrofosmin se
deceleaz scderea captrii la nivelul apexului VS n timpul
fazei acute, cu revenire la normal n perioada de recuperare
(de regul la 14 zile dup episodul acut). Mecanismul
posibil ce determin aceste modificri ar putea fi
34
REFERATE GENERALE
reprezentat de anomalii mitocondriale ce intervin n

captarea trasorului, deoarece pacienii cu acest tip de
cardiomiopatie nu au leziuni coronariene care s modifice
irigarea miocardului.
Datele existente privitoare la examinarea RMN, relev n
mod constant conservarea viabilitii miocardice exprimat
prin absena acumulrii tardive a gadoliniumului (24).
Tomografia cu emisie de pozitroni (99m Tc tetrafosmin)
relev, de asemenea, reducerea sever a captrii trasorului
la nivelul apexului n faza acut. (11)
Discuii
Exist diferene indiscutabile ntre infarctul miocardic acut
cu localizare apical i cardiomiopatia "tako-tsubo".
Absena stenozelor coronariene semnificative, rar ntalnit
la pacieni cu infarct miocardic acut i tromboliz spontan,
este un element definitoriu al diagnosticului
cardiomiopatiei "tako-tsubo", iar ntinderea modificrilor
de cinetic parietal este neobinuit de mare, cu akinezie a
peretelui inferior ce depete cu mult teritoriul de irigaie
al ADA. Apare evident faptul c distribuia tulburrilor de
cinetic parietal nu poate fi atribuit teritoriului de irigaie
al unui singur vas. Se remarc, de asemenea, discrepan
important ntre zona mare de akinezie, magnitudinea
modificrilor ECG i creterea modest a markerilor
enzimatici. Recuperarea integral la supravieuitori n
cteva sptmni (medie 21 zile), aspect caracteristic n
cardiomiopatia "tako-tsubo" este absolut neobinuit pentru
IMA.
Substratul fiziopatologic al acestei entiti pare a fi excesul
activrii simpatice, nu att prin creterea activitii
autonome la nivelul cordului, ct mai ales prin creterea
responsivitii miocardului la stimuli adrenergici, n
contextul unei balane simpato-vagale i al unei activiti
baroreflexe conservate, spre deosebire de pacienii cu
infarct miocardic la care ischemia are un impact important
asupra reflexelor autonome cu hiperactivare simpatic i
diminuarea funciei baroreflexe(22). Realizarea unei
reperfuzii complete la pacienii cu infarct se asociaz cu
restaurarea sensibilitii baroreflexe, n timp ce reperfuzia
incomplet determin persistena alterrii rspunsului
baroreflex ce reflect o disfuncie microvascular mai
complex(23). Diferenele de substrat fiziopatologic se
reflect asupra evoluiei pacienilor, vindecarea cu
"restitutio ad integrum" fiind regula la pacienii cu
cardiomiopatia "tako-tsubo" ce au i o rat de complicaii i
deces mult mai redus fa de pacienii cu infarct miocardic
acut (3,5,8,18).
Cu toate c exist diferene evidente ntre cele dou entiti,
n absena unei angiografii efectuate n urgen, n faa unui
pacient cu durere toracic i supradenivelare de segment
ST, conduita terapeutic trebuie s respecte ghidurile de
tratament ale infarctului cu supradenivelare de segment ST,
chiar i n prezena unei imagini ecocardiografice sugernd
cardiomiopatie "tako-tsubo".
2.
Ueyama T, Senba E, Kasamatsu K, Hano T, Yamamoto K, Nishio I, Tsuruo
Y, Yoshida K. Molecular mechanism of emotional stress-induced and
catecholamine-induced heart attack. J Cardiovasc Pharmacol.
2003;41Suppl1:S115-S118.
3.
Park JH, Kang SJ, Song JK, et al.Left ventricular apical ballooning due to
severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest
2005;128(1):296-302.
4.
Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, et al. Myocardial stunning due to
simultaneous multivessel coronary spasm: a review of 5 cases. J Cardiol.
1991;21:203-14.
5.
Dote K, Mituda H, Ninomiya M, et al. Acute reversible catecholamine
cardiomyopathy. J Cardiol 1996;14:166-169.
6.
Tsuchihasi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical
ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking
acute myocardial infarction. Angina Pectoris
Myocardial Infarction
Investigation in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-18.
7.
Desmet WJ, Adriaenssens BFM, Dens JAY. Apical ballooning of the left
ventricle: first series in white patients. Heart 2003;89:1027-1031.
8.
Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left ventricular
dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking
acute myocardial infarction. Am Heart J 2002;143;448-55.
9.
Abe Y, Kondo M, Matsukoda R, et al. Assessment of clinical features in
transient left ventricular apical ballooning. . J Am Coll Cardiol 2003;41:737-4.
10. Bybee KA, Prasad A, Barsness GW, et al. Clinical characteristics and
thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left
ventricular apical balooning syndrome. Am J Cardiol 2004;94:343-346.
11. Nishikawa S, Ito K, Adachi Yet al Ampulla ('takotsubo') cardiomyopathy of
both ventricles: evaluation of microcirculation disturbance using 99mTctetrofosmin myocardial single photon emission computed tomography and doppler
guide wire. Circ J 2004;68(11):1076-1080.
12. Matsuoka K, Nakayama S, Okubo Set al. Transient cerebral ischemic attack
induced by transient left ventricular apical ballooning .Eur J Intern
Med.2004;15(6):393-395.
13. Donohue D, Ashan C, Sanaei-Ardekani M, et al. Early diagnosis of stressinduced apical balooning syndrome based on echocardiographic findings and
correllation with cardiac catheterisation. J Am Soc Echocardiography
2005;18:1423e1-1423e8.
14. Villareal R, Achari A., Wilansky S. and Wilson J., Anteroapical stunning
and left ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:7983.
15. Merli E, Sutcliffe S, Gori M and Sutherland GGR. Tako-Tsubo
cardiomyopathy: New insights into the possible underlying pathophysiology. Eur J
Echocardiography 2006;7:53-61.
16. Ohara Y, Hiasa Y, Hosokawa S, et al. Left ventricular free wall rupture in
transient left ventricular apical ballooning. Circ J 2005;69:621-623.
17. A.A. Elesber, A. Prasad, K.A. Bybee, et al. Transient Cardiac Apical
Ballooning Syndrome: Prevalence and Clinical Implications of Right Ventricular
Involvement. J Am Coll Cardiol 2006;47(5):1082-1083.
18. Haghi D, Papavassiliu T, Flchter S, et al. Variant form of the acute apical
ballooning syndrome (takotsubo cardiomyopathy): observations on a novel entity.
Heart 2006;92:392-394.
19. H. Mori, S. Ishikawa and S. Kojima et al., Increased responsiveness of left
ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovasc Res
1993;27:192198.
20. Owa M, Aizawa K, Urasawa N, et al. Emotional stress-induced 'ampulla
cardiomyopathy': discrepancy between the metabolic and sympathetic innervation
imaging performed during the recovery course. Jpn Circ J 2001;65:349352.
21. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy. QJM.2003;96:563-73.
22. J Ortak, V Kurowski, UK.H. Wiegand, et al. Cardiac Autonomic Activity in
Patients With Transient Left Ventricular Apical Ballooning . J Am Coll Cardiol
2005;46(10):1959-1961.
23. H. Bonnemeier, U.K. Wiegand and J. Friedlbinder et al., Reflex cardiac
activity in ischemia and reperfusion Heart rate turbulence in patients undergoing
direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction,
Circulation 2003;108:958964.
24. Abe Y, Kondo M.Apical ballooning of the left ventricle:a distinct entity?
Heart 2003;89:974-976.
Bibliografie:
1.
Ohwada R, Hotta M, Kimura H, Takagi S, Matsuda N, Nomura K, Takano
K Ampulla cardiomyopathy after hypoglycemia in three young female patients
with anorexia nervosa . Intern Med 2005;44(3):171-172.
35
REFERATE GENERALE
NOI PERSPECTIVE N EXPLORAREA

IMAGISTIC
A PACIENTULUI CARDIAC - CT
CARDIAC
Graian Miclus - Centrul de Diagnostic Imagistic
Neuromed Timioara, Bogdan Mut-Vitcu - Institutul de Boli
Cardiovasculare Timioara, Daniela Clipicioiu - Centrul de
Diagnostic Imagistic Neuromed Timioara.
Adres de coresponden:
Gratian Miclaus, Centrul de Diagnostic Imagistic
Neuromed Timioara, Tel. 0256 292 637, Email:
neuromed@mail.dnttm.ro
Rezumat
Prima cauz de morbiditate i mortalitate cu care se
confrunt rile dezvoltate i mediu dezvoltate este
reprezentat de bolile cardiovasculare. Ca urmare,
diagnosticarea acestor afeciuni i, mai ales, diagnosticarea
precoce i neinvaziv cu costuri ct mai mici, ocup un loc
primordial n managementul pacientului cardiovascular.
Pe lng tehnicile invazive cunoscute (cateterism Seldinger)
exist de acum i posibilitatea diagnosticrii patologiei
cardiovasculare i a patologiei coronariene, n special, prin
metode neinvazive i anume prin angiocoronarografia CT.
Cuvinte cheie : angiocoronarografie CT, sensibilitate i
specificitate crescute
Dup cum este bine cunoscut, bolile cardiovasculare ocup
primul loc n morbiditatea i mortalitatea din rile
dezvoltate i mediu dezvoltate. Ca atare, s-a resimit nevoia
acut de explorare a unui numr tot mai mare de pacieni
cardiovasculari, ntr-un timp ct mai scurt, cu costuri ct
mai mici i pe ct posibil prin metode neinvazive. Aceste
deziderate au condus la dezvoltarea aparaturii i tehnicilor
de examinare imagistic, punndu-se accent, n special, pe
explorarea computer tomografic i prin rezonan
magnetic a cordului.
Marea piedic n achiziia imaginilor necesare stabilirii unui
diagnostic de boala cardiovascular l constituia faptul c
trebuia examinat un organ n permanen micare, cu vase
de calibru mic, aflate i ele n micare (arterele coronare).
Odata cu apariia computer-tomografelor multislice s-a ivit
ocazia achiziionrii rapide a imaginilor necesare
diagnosticrii patologiei cardiovasculare.
Primele imagini achiziionate n scopul diagnosticrii
patologiei coronariene s-au realizat utiliznd EBCT
(electron-beam CT). Echipamentul foarte sofisticat i
voluminos, precum i rezoluia spaial redus, au
determinat abandonarea metodei. Totui, determinarea
calcificrilor arterelor coronare, precum i vizualizarea
acestora este posibil, dar cu o rezoluie mai redus.
Apariia i dezvoltarea computer-tomografelor
multislice-multidetector a nsemnat un salt calitativ imens
n ceea ce privete viteza de achiziie a imaginilor, viteza
de rotaie a tubului, volumul scanat pe unitatea de timp,
grosimea slice-urilor achiziionate. Dup EBCT, primele
ncercri de achiziie, reconstrucie i diagnosticare a

patologiei coronariene s-au facut pe CT 4-multislice, dar
durata de achiziie foarte lung (aproximativ 40 sec) i
implicit apneea foarte lung, precum i rezoluia slab a
imaginilor au determinat continuarea cercetrii n
domeniu, dovedindu-se c exist posibilitatea vizualizrii
arterelor coronare, dar erau necesare condiii tehnice mai
bune. Odata cu apariia CT 16-multislice s-a produs un salt
calitativ n achiziia imaginilor necesare diagnosticrii
patologiei coronariene. Totusi, durata de scanare este
lung, ceea ce face ca ea s poata fi aplicat pacienilor ce
pot realiza un inspir blocat cu o durat de aproximativ 2530 s. De asemenea, rezoluia temporal i spaial erau
satisfctoare, dar se simea nevoia unei mbuntiri.
"Big-Bang"-ul s-a produs odata cu apariia CT 64multislice, care ndeplinete o serie de caracteristici
tehnice necesare coronarografiei neinvazive: viteza de
rotaie a tubului 330 ms (de 3x/sec), grosimea slice-ului 0,6
mm, viteza de scanare de aproximativ 12-15 s n funcie de
aria scanat, scanare ECG pulsat i ECG sincronizat, cu
reconstrucie retrospectiv a imaginilor i o rezoluie
spaiala sub 0,4 mm (Figura 1).
Figura 1. Cord normal - 3D VRT a, b; Artere coronare normale
3D MPR-c, d).
1a
1b
37
2c
Una dintre cele mai importante funcii oferite de CT 64 multislice este evaluarea neinvaziv a arterelor coronare
(Figura 2), respectiv prezena sau absena stenozelor
coronariene, cu posibilitatea cuantificrii gradului de
stenoz (Figura 3).
1c
Figura 3a - Ocluzie LAD, Figura 3b - Stenoza severa

diagonala, Figura 3c - Ocluzie RCA, Figura 3d - ACX normal
1d
La ora actual CT 64-multislice reprezint standard-ul
pentru explorarea imagistic a cordului la nivel mondial.
Paleta de explorare imagistic a cordului i vaselor mari
intratoracice cuprinde o serie de protocoale de examinare
ce dau posibilitatea precizrii prezenei:
-calcificrilor coronariene
-calcificrilor valvulare
-evaluarea arterelor coronare i cuantificarea stenozelor
-evaluarea by-pass-urilor
-evaluarea patenei stent-urilor
-evaluarea funciei VS (FE, VTDS, VTS, SV, modificrilor
de cinetic parietal)
-malformaiilor de emergen a arterelor coronare
-malformaiilor cardiace
-funcionalitii protezelor valvulare.
Figura 2a - 3D MPR, Figura 2b - 3D MPR curbat, Fig. 2c 3D MPR
2a
2b
3a
3b
3c
3d
Protocolul de scanare cuprinde o examinare nativ pentru

determinarea prezenei calcificrilor coronariene i
angiocoronarografia propriu-zis. Pentru obinerea unor
imagini impecabile este necesar betablocarea pacienilor,
frecvena cardiac trebuind s se nscrie ntre 60-70 b/min,
idealul fiind sub 60 b/min. n protocolul de scanare se
activeaz ECG sincronizarea i ECG pulsarea, ceea ce
determin reducerea dozei de radiaie la echivalentul unei
angiocoronarografii prin tehnica Seldinger.
Dup achiziionarea datelor primare se realizeaz
reconstruciile ECG retrospective, la 60-70% din ciclul
cardiac, n funcie de frecven. Pentru evaluarea cineticii
parietale i performanei ventriculului stng se realizeaz
reconstrucii multifazice, ajungndu-se la finalul
procesului la obinerea a 2.500-3.000 de imagini.
Reconstruciile primare sunt transferate n staia de
38
REFERATE GENERALE
postprocesare unde, soft-ul dedicat explorrii cardiace

permite izolarea arterelor coronare, desfurarea acestora
n axul longitudinal cu posibilitatea rotirii n jurul acestui
ax, precum i urmrirea seciunilor axiale prin artera
coronar analizat. Aceste faciliti permit detectarea
plcilor de aterom excentrice, precum i rsunetul acestor
plci asupra diametrului vascular (cuantificarea
procentual n arie i diametru a stenozelor coronariene).
Este posibil, de asemenea, calcularea scorului de calciu
Agatson, factor predictiv al posibilitii apariiei unor
evenimente coronariene. Dup cum am mai precizat, se
poate realiza evaluarea funciei i performanelor
ventriculului stng.
n afar de reconstruciile utilizate pentru evaluarea
arterelor coronare, se pot realiza reconstrucii 3D MIP i
3D VRT care ne dau posibilitatea studierii anatomiei
ostiilor coronare, a emergenei normale sau anormale a
coronarelor, a dominanei circulaiei coronariene, precum
i anatomia aortei ascendente i a vaselor emergente din
aceasta.
Studiile comparative CTA / angiografie invaziva (Figura
4) efectuate de ctre diferii autori (Molet, Ropers,
Nikolaou) cu privire la sensibilitate, specificitate i NPV
(negative predictive value) au furnizat urmatoarele date:
-sensibilitate 96-100%
-specificitate 91-92%
-NPV 95-100%.
Figura 4a - CT angiocoronarografie, Figura 4b Angiocorornarografie (Seldinger)
4a
coronariene, durat scurt de investigare, fr a fi

necesar spitalizarea pacientului pre i postinvestigare,
sensibilitate i specificitate foarte mari, NPV ntre 96-100%
(dac prin angiocoronarografia CT nu se detecteaz
leziuni stenozante, pacientul nu mai necesit alte
explorri i poate fi revizuit atitudinea terapeutic).
Dezavantajele sunt reprezentate de faptul c este o
metod ce utilizeaz raze X i substan de contrast iodat
(aceeai ca i cea utilizat n angiocoronarografia
invaziv), ceea ce contraindic metoda celor alergici la iod
i femeilor nsrcinate. n ceea ce privete alergia la
substanele iodate, prezena medicilor de terapie
intensiv i a medicilor de medicin de urgen n timpul
examinrii, precum i posibilitatea administrrii
premedicaiei de desensibilizare, reduce riscurile de
apariie a unor reacii alergice majore. Limitele metodei ar
fi reprezentate de prezena calcificrilor severe la nivelul
arterelor coronare, ceea ce mpiedic vizualizarea
lumenului vascular i cuantificarea stenozelor. De
asemenea, metoda nu poate fi utilizat la pacienii cu
tulburri de ritm (fibrilaie atrial, extrasistole
ventriculare i atriale frecvente - bigeminism,
trigeminism).
Concluzie
Angiocoronarografia CT se dovedete o metod cu
sensibilitate i specificitate crescute, util n evaluarea
pacienilor cu patologie cardiac i, n special, a
pacienilor coronarieni, putnd degreva serviciile de
cateterism cardiac, reducnd costurile privind
investigarea unei patologii n permanen cretere,
inclusiv n Romania.
4b
Dup cum rezult din cifrele prezentate, metoda prezint

sensibilitate i specificitate foarte mari i i-a dovedit
eficiena n diagnosticarea prezenei sau absenei
stenozelor coronariene la pacienii cu dureri toracice
atipice, fr modificri sau cu modificri minime pe ECG
de repaus i la proba de efort, la cei cu teste de efort
neconcludente sau cu markeri enzimatici la limit.
Deosebit de util s-a dovedit i n cazurile de urgen, la
pacienii tineri cu dureri toracice de tip anginos, fr
modificri ECG, unde pe lng excluderea sau
confirmarea patologiei coronariene, permite i excluderea
altor cauze de dureri precordiale (disecia de aort,
trombembolismul pulmonar).
Ca orice metod de investigare i diagnostic prezint
avantaje i dezavantaje. Dintre avantaje putem enumera:
metod neinvaziv de diagnosticare a stenozelor
39
REFERATE GENERALE
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
PRIMAR I RINICHIUL.
IMPLICAII MORFO-CLINICE
Dr. Alex. Caraba, Prof. Dr. I. Romoan, Dr. Lelia uan
Disciplina Medicin Intern, Spitalul Universitar C.F.,
U.M.F. Victor Babe" Timioara
Adresa pentru coresponden:
Asist. Univ. Dr. Med. Alex. Caraba
Clinica Medicin Intern, Spitalul Universitar CF Timioara
Spl. T. Vladimirescu 13-15, Timioara
Rezumat: Sindromul antifosfolipidic este caracterizat prin
tromboze arteriale sau venoase recurente, patologie
obstetrical i prezena anticorpilor anticardiolipinici
i/sau anticoagulantului lupic. Reprezint cea mai
frecvent cauz de trombofilie la adult. Afectarea renal n
sindromul antifosfolipidic primar poate cuprinde orice
segment vascular renal: arter renal, artere i arteriole
intrarenale, capilare glomerulare, ven renal. Histologic, la
nivelul rinichiului sunt prezente leziuni vasculare
(nefropatie vascular), glomerulare i tubulo-interstiiale.
Manifestrile clinico-biologice depind de segmentul
vascular afectat, fiind reprezentate de: hipertensiune
arterial, infarct renal, proteinurie, hematurie,
microangiopatie trombotic.
Cuvinte cheie: rinichi, sindrom antifosfolipidic primar
Abstract: Antiphospholipid syndrome is characterised by
recurrent arterial and venous thrombosis, pregnancy
pathology and presence of anticardiolipin antibodies
and/or lupus anticoagulant. It represents the most frequent
cause of thrombophilia in adults. Renal involvement in
primary antiphospholipid syndrome may occur in any
segment of renal vasculature: renal artery,
intraparenchymal arteries and arterioles, glomerular
capillaries, renal vein. Renal histological findings are:
vascular lesions (vascular nephropathy), glomerular and
tubulo-interstitial lesions. Clinical and biological features
depend on the vascular segment involved, being
represented by: arterial hypertension, renal infarction,
proteinuria, hematuria, thrombotic microangiopathy.
Key words: kidney, primary antiphospholipid syndrome
Sindromul antifosfolipidic, descris de Graham Hughes n
anii '80, a fost definit prin asocierea trombozelor vasculare
cu patologia obstetrical i prezena anticorpilor
antifosfolipidici (aPL) (1). Datorit implicaiilor clinice
deosebite, acest sindrom constituie un continuu subiect de
cercetare. Este caracterizat de un status cronic vasoocluziv,
cu episoade trombotice acute, ce poate implica arterele i
venele de la orice nivel al patului vascular. Se consider c
15 - 20% dintre trombozele profunde i pn la 33% dintre
accidentele vasculare cerebrale survenite naintea vrstei de
50 ani sunt consecina sindromului antifosfolipidic (2, 3).
n prezent, definiia sindromului antifosfolipidic implic
asocierea criteriilor clinice cu cele paraclinice (tabel 1) (2).
Anticorpii antifosfolipidici reprezint o familie heterogen,
ce recunosc drept int antigenic fosfolipidele anionice i
neutre, componente ale membranelor celulare. Familia aPL
include: anticorpii anticardiolipinici (aCL), anticoagulantul

lupic (LAC), anticorpii anti 2-glicoproteina I (4).
n populaia general, aparent sntoas, aPL sunt prezeni
ntre 1 - 4%, prevalena acestora crescnd cu vrsta, mai ales
n cazul persoanelor cu patologie cronic asociat. Prezena
aPL este necesar, dar nu suficient pentru diagnosticul
sindromului antifosfolipidic, acesta necesitnd existena
aPL n contextul manifestrilor clinice tipice. Dei deseori
LAC i aCL coexist la acelai pacient, concordana este de
numai 80 - 85%. n general, aCL sunt mult mai frecvent
ntlnii dect LAC (4, 5).
Efectele aPL se concretizeaz pe de o parte n aciune
procoagulant (dominant), iar pe de alta, n cea
anticoagulant (mai puin exprimat). Aciunea
procoagulant a aPL este consecina: inhibiiei produciei
endoteliale de prostaciclin, creterii expresiei factorului
tisular endotelial n prezena citokinelor i ncetinirii
activrii proteinei C de ctre trombomodulina endotelial (6).
Sindromul antifosfolipidic constituie una dintre cele mai
frecvente cauze de trombofilie la adult. Poate apare n
absena oricrei alte patologii (sindrom antifosfolipidic
primar) sau asociat altor afeciuni (sindrom antifosfolipidic
secundar) (tabel 2) (2).
Unii dintre bolnavii cu sindrom antifosfolipidic prezint o
form fulminant de boal, denumit sindrom
antifosfolipidic catastrofic, grevat de morbiditate i
mortalitate foarte ridicate. Acesta este caracterizat din
punct de vedere morfologic de multiple ocluzii vasculare,
care apar simultan n diverse esuturi i organe. Clinicobiologic, se constat: ischemie, gangrene cutanate, HTA
malign, insuficien renal rapid progresiv, detres
respiratorie acut, infarcte ale tubului digestiv i ficatului,
afectarea sistemului nervos central etc., precum i titruri
foarte nalte de aCL (IgG) sau LAC (6).
Incidena real a afectrii renale n sindromul
antifosfolipidic primar nu este cunoscut cu exactitate, fiind
cuprins ntre 6 - 25%, putnd ns ajunge la 78% n formele
catastrofice. Explicaia acestui fapt este dat de:
predominana manifestrilor extrarenale, care domin
tabloul clinic, precum i numrul redus de biopsii renale
efectuate, datorit trombocitopeniei existente.
Afectarea renal indus de aPL este identificat tot mai
frecvent, cuprinznd orice segment vascular renal: arter
renal, artere i arteriole intrarenale, capilare glomerulare i
ven renal (tabel 3) (7, 8, 9). Afectarea renal acut sau cronic
este de tip non-inflamator, explorarea n imunofluorescen
i microscopie electronic neevideniind depozite de
imunoglobuline (10). Alturi de manifestrile generate de
afectarea rinichilor nativi, sindromul antifosfolipidic
primar poate cauza tromboz vascular i reducerea
supravieuirii grefei renale. n ultima perioad au fost
descrise glomerulonefrite nontrombotice (membranoas,
hialinoz focal-segmental, cu leziuni minime, cu depozite
mezangiale de imunoglobuline i/sau complement)
asociate sindromului antifosfolipidic primar (8).
Afectarea arterei renale n sindromul antifosfolipidic
primar
La pacienii cu sindrom antifosfolipidic primar au fost
descrise leziuni ale trunchiului arterei renale, constnd n
41
stenoze sau tromboze. Stenoza arterei renale, HTA i

infarctul renal se asociaz frecvent cu acest sindrom (11, 12).
Prevalena stenozei unilaterale a arterei renale printre
bolnavii cu sindrom antifosfolipidic primar este de
aproximativ 26%, expresia clinic fiind reprezentat de
HTA reno-vascular. n ultimii ani, acest sindrom este
identificat drept o nou cauz a HTA reno-vasculare,
potenial curabil, n special la tineri (13). Cel mai frecvent,
stenoza este localizat n segmentul proximal al arterei
renale, fiind neted i bine delimitat. Aceast
particularitate a sa aspectul neted i bine delimitat
deosebete stenoza sindromului antifosfolipidic de cea din
ateroscleroz, respectiv displazie fibro-muscular.
Identificarea angiografic a unui asemenea model de
stenoz va ridica suspiciunea de sindrom antifosfolipidic
primar, cu afectarea trunchiului arterei renale. Din punct de
vedere histologic, se constat proliferare intimal, fr
evidenierea vreunui proces vasculitic (14, 15).
Pacienii cu aPL sunt predispui ns la dezvoltarea
aterosclerozei accelerate. Anticorpii anticardiolipinici pot
prezenta reacii ncruciate cu particulele LDL-oxidate.
Studiile in vitro au evideniat creterea prelurii acestor
particule de ctre monocite/macrofage, favoriznd astfel
procesul aterogenezei. De asemenea, s-a demonstrat faptul
c aCL pot induce activarea celulelor endoteliale. Niveluri
crescute ale endotelinei 1 au fost detectate la bolnavii cu
sindrom antifosfolipidic i ocluzii vasculare (16).
Rinichiul cu artera stenozat este protejat de efectele HTA,
generate de el. Dar, histologic, se constat aspectul de
ischemie renal cronic: glomeruli ischemici, atrofie
tubular, fibroz interstiial i infiltrat rotundo-celular.
Aparatul juxtaglomerular este hipertrofiat, cu un numr
crescut de granulaii. n rinichiul controlateral, se constituie
leziuni de nefroangioscleroz (15).
Stenoza unilateral a arterei renale se manifest sub forma
HTA reno-vasculare. Apariia HTA la un pacient cunoscut
cu sindrom antifosfolipidic, n special dac este sever,
accelerat sau malign i rezistent la terapia farmacologic
utilizat ridic suspiciunea de HTA reno-vascular (17).
Existena unui suflu sistolo-diastolic abdominal, cu iradiere
n flancuri, alturi de asimetria dimensional renal
(diferen de dimensiuni n axul lung mai mare de 1,5 cm)
impune investigarea prin angiografie a arterelor renale (8, 9).
Stenoza bilateral a arterei renale sau stenoza arterei renale
a rinichiului unic, constituit treptat, duce la apariia
nefropatiei ischemice. Tabloul clinic poate mbrca una
dintre urmtoarele forme: insuficien renal acut
dezvoltat n cursul terapiei cu inhibitori ai enzimei de
conversie, creterea reteniei azotate la un pacient cu HTA
reno-vascular cunoscut sau azotemie progresiv la un
pacient cu HTA sever, refractar la tratament (18).
Tromboza acut a sistemului arterial renal conduce la
apariia infarctului renal, a crui mrime este dependent
de calibrul arterei obstruate (3, 19). Mai rar, infarctul renal
poate fi consecina unor embolii renale (20).
Prevalena infarctelor renale la pacienii cu sindrom
antifosfolipidic primar este de 10,2%, considerabil mai
ridicat dect n populaia general. La bolnavii tineri cu
infarct renal este important determinarea aCL i LAC,
deoarece, acesta poate reprezenta prima manifestare a

sindromului antifosfolipidic (21).
Histologic, n perioada de stare se constat necroz celular
central, cu pierderea tuturor detaliilor structurale, iar n
jurul zonei infarctate, hiperemie, hemoragii i infiltrat
leucocitar polimorfonuclear. n evoluie, zona de necroz
sufer un proces de retracie i fibrozare (aproximativ n 14
zile), la limita dinspre esutul sntos aprnd glomeruli
hialinizai, fibroz interstiial i atrofie tubular.
Depunerea srurilor de calciu are loc tardiv (3, 15).
Din punct de vedere clinic, infarctele renale mici evolueaz
asimptomatic, paraclinic fiind evideniat hematuria
microscopic. Infarctul renal produs prin ocluzia
trunchiului arterei renale se manifest sub forma durerilor
lombare sau abdominale, deosebit de intense, care cedeaz
greu la medicaia antalgic. Se asociaz greuri, vrsturi,
febr. Hematuria macroscopic, proteinuria moderat,
cilindruria, leucocitoza i accelerarea VSH-ului sunt
elementele paraclinice care vin n sprijinul diagnosticului (3,
19)
. Insuficiena renal acut oligo-anuric apare doar n
cazul obstruciei bilaterale sau unilaterale, n cazul
rinichiului unic (22). Ruperea rinichiului infarctat se soldeaz
cu hematomul retroperitoneal, nsoit de stare de oc (3).
De obicei, infarctul renal masiv, produs prin tromboza
acut a arterei renale este descris n primele ore sau zile
dup realizarea transplantului renal la pacienii cu sindrom
antifosfolipidic. Riscul de tromboz este foarte ridicat, n
special la bolnavii care au prezentat numeroase episoade
trombotice a accesului vascular n timpul perioadei de
hemodializ (8).
Dup aproximativ 7 zile de la debut, apare HTA cu alur
malign, hiperreninemic (11).
Afectarea arterelor, arteriolelor intrarenale i capilarelor
glomerulare n sindromul antifosfolipidic primar
n contextul statusului protrombotic ce caracterizeaz
sindromul antifosfolipidic primar, ocluzia arterelor,
arteriolelor intrarenale i capilarelor glomerulare
determin apariia leziunilor vasculare, tubulo-interstiiale
i glomerulare. Totalitatea leziunilor vasculare intrarenale
definesc nefropatia vascular a sindromului antifosfolipidic
primar (23).
Principalele leziuni renale vasculare identificate la aceti
pacieni sunt: arterioscleroza (75%), hiperplazia intimal
fibroas (75%), ocluziile eritrocitare arteriolare (68%),
microangiopatia trombotic (30%), atrofia cortical focal
(32%) (24).
Arterioscleroza, descris la nivelul arterelor arcuate i
interlobulare, se caracterizeaz prin ngroarea fibroas a
intimei, cu ngustarea lumenului vascular.
O alt leziune renal frecvent identificat este hiperplazia
intimal fibroas. Este localizat la nivelul arterelor
interlobulare, care apar tortuoase, cu intima ngroat,
datorit proliferrii miofibroblastice, precum i cea a
matricei extracelulare. Media acestor vase poate fi
hipertrofiat sau atrofic, fibrozat. Lumenul vascular este
redus. Uneori se observ trombi de fibrin organizai (n
cazul hiperplaziei fibroase extensive) sau recanalizai.
Modificri morfologice mult mai severe se regsesc la
nivelul micilor arteriole. Endoteliul tumefiat ngusteaz
42
REFERATE GENERALE
semnificativ lumenul arteriolar. n unele cazuri, ntregul

perete arteriolar este nlocuit de un material hialin.
Trombozele arteriolare i necroza fibrinoid au fost
identificate doar la pacienii care evolueaz cu insuficien
renal acut.
Microangiopatia trombotic este dispus la nivelul
arterelor interlobulare, arteriolelor preglomerulare,
capilarelor glomerulare. Intraluminal se produce o
acumulare a trombilor de fibrin, rezultnd ocluzia
vascular total, dar inflamaia este absent. n unele cazuri,
la nivel glomerular apar mezangioliza i dublele contururi.
Explorarea n imunofluorescen a evideniat doar
depozitele de fibrin, imunoglobulinele fiind absente.
Uneori microangiopatia trombotic constituie primul semn
de boal, care duce la diagnosticarea sindromului
antifosfolipidic (9, 25, 26).
Atrofia cortical focal, consecin a ischemiei tisulare, este
localizat n regiunea superficial, subcapsular,
prezentndu-se sub forma unor zone focale, triunghiulare,
asociate cu depresiuni ale conturului capsulei renale.
Distribuia este neregulat, delimitarea fa de cortexul
renal normal fiind net. n aceste zone, se constat: fibroz
interstiial, atrofie tubular marcat i tiroidizare,
hiperplazie intimal fibroas, trombi ocluzivi sau
recanalizai. Unii glomeruli au dimensiuni reduse,
prezentnd scleroz global, pe cnd alii au aspect
pseudochistic.
Foarte rar au fost evideniate leziuni similare celor descrise
n poliangeita microscopic.
Hiperplazia intimal fibroas cu ocluzie vascular parial
sau complet, atrofia cortical focal mpreun cu
microangiopatia trombotic reprezint asocierea lezional,
care ridic suspiciunea de nefropatie asociat sindromului
antifosfolipidic. Asocierea leziunilor vasculare
(arterioscleroz, hiperplazie intimal fibroas, ocluzii
arteriolare, atrofie cortical focal) cu cele de fibroz
interstiial, atrofie tubular este sugestiv pentru afectarea
renal secundar prezenei aPL. Dintre acestea, hiperplazia
intimal fibroas i atrofia cortical focal sunt specifice
nefropatiei asociate aPL (15, 25, 27).
Pe lng leziunile vasculare, biopsiile renale au evideniat i
leziuni glomerulare. Pereii capilarelor glomerulare sunt
ngroai, iar numrul de anse capilare per glomerul crescut.
Utilizndu-se impregnarea argentic, se evideniaz faptul
c membrana bazal glomerular prezint dublu contur,
stratul extern avnd un aspect ondulat, pe cnd cel intern
un aspect liniar. n unele cazuri, dublul contur nu este
observat n microscopie optic, ci doar n cea electronic.
ntre cele dou straturi ale membranei bazale apare uneori
interpoziia celular. La unii bolnavi, membrana bazal
glomerular conine 3 sau chiar 4 straturi. De asemenea, pot
fi vizualizai trombii intraluminali, mezangioliza, dar
necrozele glomerulare sunt absente. n imunofluorescen,
se constat doar depozitele de fibrin, imunoglobulinele i
complementul fiind absente. Cu ajutorul microscopiei
electronice, sunt caracterizate cel mai bine zonele de
mezangioliz, precum i modificrile membranei bazale
glomerulare (15, 23, 25).
Mai muli autori au descris existena i a unor leziuni
glomerulare de tip: membranos, proliferativ-mezangial,

hialinoz segmental i focal, proliferativ- extracapilar (3, 28,
29)
.
Tabloul clinico-biologic al nefropatiei asociate sindromului
antifosfolipidic primar este deosebit de complex: HTA,
proteinurie, mergnd pn la valori nefrotice (0,2 - 7 g/24
ore), hematurie, insuficien renal (2, 9, 24).
HTA este cea mai frecvent manifestare a acestei nefropatii.
Severitatea sa este variabil: de la uoar pn la malign.
HTA este consecina leziunilor vasculare intrarenale, ce
determin stimularea sistemului renin-angiotensinaldosteron, celulele conintoare de renin gsindu-se n
numr crescut. La rndul su, HTA necontrolat terapeutic
poate agrava leziunile renale existente (30). Uneori apare ca
singur semn clinic sugestiv pentru existena nefropatiei. De
cele mai multe ori este sever, mbrcnd aspectul HTA
maligne. Se pare c HTA este cea mai important
manifestare la bolnavii cu nefropatia anticorpilor
antifosfolipidici. De aceea, diagnosticul nefropatiei va fi
suspicionat la orice pacient cu sindrom antifosfolipidic
primar i HTA, indiferent de prezena sau absena
insuficienei renale, proteinuriei, hematuriei (24, 25, 30).
Se deosebesc dou tipuri de afectare renal: acut i cronic.
Boala renal acut, manifestat sub forma insuficienei
renale acute, are ca substrat histologic leziuni de necroz
fibrinoid vascular i/sau microangiopatie trombotic.
HTA este sever, malign. Se asociaz proteinuria i
microhematuria. De obicei, acest tip de afectare renal
apare n contextul sindromului antifosfolipidic catastrofic,
mortalitatea fiind deosebit de ridicat.
Boala renal cronic are ca manifestri: HTA, proteinurie
(rar sindrom nefrotic), microhematurie i reducerea ratei
filtrrii glomerulare. Histologic sunt prezente leziunile
vasculare (moderat ngroare fibroas intimal sau
hialinoz arteriolar), microangiopatia trombotic n
arteriolele i capilarele glomerulare regsindu-se doar la
31% dintre cazuri. Ocluziile vasculare determin distrucia
renal progresiv, uneori accelerat de evenimente
trombotice acute (6, 8, 9).
Afectarea venei renale n sindromul antifosfolipidic
primar
Dei trombozele venelor periferice sunt manifestri
frecvent ntlnite printre bolnavii cu sindrom
antifosfolipidic, tromboza venei renale este neobinuit,
cazurile raportate fiind rare (31).
Expresia histologic a trombozei acute complete a venei
renale este cea a infarctului hemoragic (9).
Din punct de vedere clinico-biologic, sunt prezente:durerea
violent, localizat lombar sau abdominal, nsoit de febr,
hematurie macroscopic, uneori chiar stare de oc. Anuria
apare doar n cazul trombozei bilaterale a venei renale sau a
trombozei pe rinichi unic. Proteinuria are intensitate
variabil, putndu-se instala sindromul nefrotic, deoarece
presiunea venoas crescut se transmite retrograd pn la
nivelul capilarelor glomerulare, cu creterea consecutiv a
permeabilitii glomerulare pentru proteine. Mai pot fi
ntlnite: leucociturie (suprainfecie asociat), respectiv
retenie azotat (3, 31).
Afectarea renal indus de prezena aPL are o complexitate
43
deosebit. Datorit marii variabiliti a simptomatologiei,

se impune diagnosticarea activ a suferinei renale la orice
pacient cunoscut cu sindrom antifosfolipidic primar,
precum i cercetarea existenei aPL n toate nefropatiile la
care tabloul clinico-histologic este superpozabil cu cel al
nefropatiei sindromului antifosfolipidic primar.
Tabel 1 Criteriile de definiie a sindromului antifosfolipidic
Tabel 2 Clasificarea sindromului antifosfolipidic
Tabel 3 Afectarea renal n sindromul antifosfolipidic primar
Bibliografie:
1. Shoenfeld Y. Systemic antiphospholipid syndrome. Lupus 2003; 12(7): 497-8
2. Barto Daniela, Roca Tatiana, Bonta Ecaterina. Sindromul secolului XXI
Sindromul antifosfolipidic. Puncte de referin. Cercetri experimetale medicochirurgicale 2003; 4 : 367-373
3. Ursea N (red.). Tratat de Nefrologie. Ed. Fundaia Romn a Rinichiului,
Bucureti, 2006
4. Bertolaccini ML, Khamashta MA, Hughes GR. Diagnosis of antiphospholipid
syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol 2005; 1(1): 40-6
5. Godeau B, Piette JC. The significance and treatment of antiphospholipid
antibodies. Presse Med 2004; 33: 944-952
6. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med
2002; 346(10): 752-763
7. Fischer MJ, Rauch J, Levine JS. The antiphospholipid syndrome. Semin
Nephrol 2007; 27(1): 35-46
8. Uthman I, Khamashta M. Antiphospholipid syndrome and the kidney. Semin
Arthritis Rheum 2006; 35(6): 360-7
9. Amigo MC. Kidney disease in antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin
North Am 2006; 32(3): 509-22
10. Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Pierangeli S, Harris EN. Black swan in the
kidney": Renal involvement in the antiphospholipid syndrome. Kidney Int 2002;
62: 733-744
11. Sonpal GM, Sharma A, Miller A. Primary antiphospholipid antibody
syndrome, renal infarction and hypertension. J Rheumatol 1993; 20: 1221-1223
12. Sangle SR, D'Cruz DP, Jan W, et al. Renal artery stenosis in the
antiphospholipid (Hughes) syndrome and hypertension. Ann Rheum Dis 2003;
62(10): 999-1002
13. Sangle SR, D'Cruz DP, Abbs IC, et al. Renal artery stenosis in hypertensive
patients with antiphospholipid (Hughes) syndrome: outcome following
anticoagulation. Rheumatology 2005; 44(3): 372-377
14. Woolfson RG, Rahman MK, Saeed S. Renal artery stenosis: Diagnosis and
Management. Indian Heart J 2002; 54: 261-265
15. Amigo MC, Garcia-Torres R. Morphology of vascular, renal and heart lesions
in the antiphospholipid syndrome: relationship to pathogenesis. Curr Rheumatol
Rep 2000; 2(3): 262-70
16. Ames PRJ, Margarita A, Sokoll KB, et al. Premature atherosclerosis in primary
antiphospholipid syndrome: preliminary data. Ann Rheum Dis 2005; 64(2): 315317
17. Ribera L, Vallve M, Almirall J. Primary antiphospholipid syndrome associated
with malignant hypertension. Nefrologia 2004; 24(suppl. 3): 93-6
18. Venkatesan J, Henrich W. Ischaemic renal disease. In: Seldin D (ed). The
Kidney, 3rd ed., vol. 2, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 243756
19. Sa H, Freitas L, Mota A, et al. Primary antiphospholipid syndrome presented by
total infarction of right kidney with nephrotic syndrome. Clin Nephrol 1999; 52(1):
56-60
20. Safley DM, McCullough PA. Antiphospholipid syndrome with renal artery
embolism: case report. Rev Cardiovasc Med 2002; 3(4): 196-201
21. Poux JM, Boudet R, LaCroix P. Renal infarction and thrombosis of the
infrarenal aorta in a 35 years old man with primary antiphospholipid syndrome.
Am J Kidney Dis 1996; 27: 721-725
22. Rysava R, Zabka J, Peregrin JH, et al. Acute renal failure due to bilateral renal
artery thrombosis associated with primary antiphospholipid syndrome. Nephrol
Dial Transplant 1998; 13: 2645-7
23. Vlachoyiannopoulos KG, Kanellopoulos P, Tektonidou M, Moutsopoulos HM.
Renal involvement in antiphospholipid syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001;
16(suppl. 6): 60-62
24. Nochy D, Daugas E, Droz D, et al. The intra-renal vascular lesions associated
with primary antiphospholipid syndrome. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 507-18
25. Nochy D, Daugas E, Hill G, Piette JC. Antiphospholipid syndrome
nephropathy. Ann Med Interne 2003; 154(1): 51-8
26. Rollino C, Mazzucco G, Boero R, et al. It is possible to diagnose primary antiphospholipid syndrome (PAPS) on the basis of renal thrombotic microangiopathy
(PAPS nephropathy) in the absence of other thrombotic process? Ren Fail 2003;
25(6): 1043-9
27. Saracino A, Ramunni A, Pannarale G, Coratelli P. Kidney disease associated
with primary antiphospholipid syndrome: clinical signs and histopathological
features in an case experience of five cases. Clin Nephrol 2005; 63(6): 471-6
28. Sinniah R, Gan HC, Yoon KH. Primary antiphospholipid antibody syndrome
and mesangial IgA glomerulonephritis. Am J Nephrol 2001; 21(2): 134-40
29. Cisternas M, Gutierrez MA, Rosenberg H, et al. Catastrophic antiphospholipid
syndrome associated with crescentic glomerulonephritis: a clinico-pathologic case.
Clin Exp Rheumatol 2000; 18(2): 252-4
30. Karim MY, Alba P, Tungekar MF, et al. Hypertension as the presenting feature
of the antiphospholipid syndrome. Lupus 2002; 11(4): 253-6
31. Morgan RJ, Feneley RC. Renal vein thrombosis caused by primary
antiphospholipid syndrome. Br J Urol 1994; 74: 807-8.
44
STUDIUL CHARISMA
(CLOPIDOGREL FOR HIGH
ATHEROTHROMBOTIC RISK AND
ISCHEMIC STABILIZATION,
MANAGEMENT, AND AVOIDANCE)
Studiul CHARISMA este un studiu prospectiv,
multicentric, dublu-orb, randomizat, n care s-a comparat
terapia cu clopidogrel 75 mg/zi versus placebo la pacienii
cu boli cardiovasculare sau multiplii factori de risc, aflai
n tratament cu aspirin n doz mic (75 -162 mg/zi).
End-point-ul primar al studiului a fost unul compus din
IM, AVC sau deces de cauz cardiovascular, dup o
perioad median de urmrire de 28 de luni. A fost
derulat i o analiz secundar de evaluare a interaciunii
clopidogrelului cu statinele (pe categorii de statine: cele
metabolizate predominant de citocromul CYP3A4
atorvastatin, lovastatin, simvastatin, notate CYP3A4-MET
i alte statine
pravastatin, fluvastatin, notate
nonCYP3A4-MET).
n aceast analiz este reluat o tem mai veche: exist sau
nu interaciune clinic ntre tratamentul cu clopidogrel i
cel cu statine (mai ales statinele metabolizate predominant
de citocromul CYP3A4).
End-point primar: IM, AVC sau deces de cauz

cardiovascular dup o perioad medie de urmrire de 28
de luni.
Din punct de vedere al profilului de siguran, un aspect
foarte important a fost urmrirea sngerrilor majore. Nu
au existat diferene ntre grupuri nici din acest punct de
vedere: toi pacienii (clopidogrel 1,6%, placebo 1,3%, OR
1,24; p = 0,11), fr statin (clopidogrel 2,1%, placebo 1,7%,
OR 1,29; p = 0,20), cu statin (clopidogrel 1,4%, placebo
1,2%, OR 1,19; p = 0,33), CYP3A4-MET (clopidogrel 1,4%,
placebo 1,2%, OR 1,19; p = 0,39), non-CYP3A4-MET
(clopidogrel 1,3%, placebo 1,2%, OR 1,14; p = 0,76),
atorvastatin (clopidogrel 1,2%, placebo 1,3%, OR 0,87; p =
Obiectivul studiului a fost s evalueze posibila

interaciune dintre terapia cu clopidogrel i terapia cu
statine ntr-un studiu randomizat, placebo-controlat, pe
termen lung.
La momentul iniierii studiului existau o serie de date
contradictorii privind posibila interaciune dintre terapia
cu clopidogrel i terapia cu anumite statine. Conform
acestor date, statinele metabolizate de citocromul
CYP3A4 ar fi interferat cu metabolismul clopidogrelului,
diminund formarea de metabolii activi i astfel
reducnd eficiena clinic a terapiei cu clopidogrel.
Rezultate
Dintre cei 15.603 pacieni nrolai 10.078 au primit statin
la momentul iniial (8,245 CYP3A4-MET, 1,748
nonCYP3A4-MET). Pentru ntreaga populaie a studiului,
end point-ul primar a fost de 6,8% pentru cei tratai cu
clopidogrel i 7,3% pentru placebo (hazard ratio [HR] 0,93;
p = 0,22). Aceste rezultate au fost similare pentru pacienii
tratai cu statine CYP3A4-MET (5,9% clopidogrel, 6,6%
placebo, HR 0,89; p = 0,18) sau cu statine nonCYP3A4MET (5,7% clopidogrel, 7,2% placebo, HR 0,78; p = 0,19).
Pacienii tratai cu atorvastatin (n = 4.127) (5,7%
clopidogrel, 7,1% placebo, HR 0,80; p = 0,06) sau cu
pravastatin (n = 1.440) (5,1% clopidogrel, 7,0% placebo,
HR 0,72; p = 0,13) au avut ratele evenimentelor similare.
0,61) i pravastatin (clopidogrel 1,3%, placebo 1,3%, OR

1,04; p = 0,93).
Concluzii
Nu a existat interaciune clinic n cazul administrrii
concomitente pe termen lung a clopidogrelului i a
statinelor metabolizate de citocromul CYP3A4-MET. De
asemenea, nu au existat diferene semnificative ntre
utilizarea statinelor de orice fel (vs. neutilizarea statinelor)
n asociere cu terapia randomizat (clopidogrel vs.
placebo, p=0.21).
Referine:
1. Jacqueline Saw et al., Lack of Evidence of a ClopidogrelStatin Interaction in the
CHARISMA Trial, J Am Coll Cardiol 2007;50:2915.
45
ACTUALITI TERAPEUTICE
ANTICOAGULANTELE
N BOLILE DE INIM
Prof. Dr. Leonida Gherasim
Recent a aprut n revista "European Heart Journal" 2007,
28, 880-913, un material sintez "Anticoagulants in heart
disease: current status and perspective", elaborat de un
comitet tiinific al Societii Europene de Cardiologie
(ESC). Comitetul care a elaborat lucrarea cuprinde experi
recunoscui n probleme de coagulare i cardiologie
clinic din Europa i Canada. Documentul publicat, prin
bogia informaiei, profunzimea analizei i competena
concluziilor, are valoarea unui ghid de tratament
anticoagulant n bolile cardiace, util n munca
cardiologilor, dar i internitilor, neurologilor, medicilor
de laborator sau altor specialiti care folosesc tratamentul
anticoagulant. Prezentarea succint a ctorva capitole ale
lucrrii i sublinierea unor aspecte particulare, actuale sau
de perspectiv, considerm c este folositoare cititorilor
Revistei "Medicina Intern".
De la nceput sunt definite obiectivele lucrrii: 1)
prezentarea datelor actuale privind drogurile care
interfer cu procesul de coagulare i care sunt folosite n
bolile cardiace importante: boala coronar i interveniile
coronare percutane (PCI); fibrilaia atrial (FA); protezele
valvulare; insuficiena cardiac cronic; 2) recomandrile
privite n primul rnd sub aspect farmacologic pentru
diverse opiuni terapeutice n bolile cardiace specifice. Tot
ntr-un capitol iniial este prezentat sintetic i complet,
procesul de coagulare, n principal la nivel arterial. Este trecut,
astfel, n revist rolul "central" al factorului tisular "tissue
factor", ca i al inhibitorului su ("TF pathway inhibitor
TFPI). Se subliniaz c heparina nefracionat (HNF) i
heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) dup
administrare i.v. sau s.c. stimuleaz eliberarea n circulaie
de TF de ctre endoteliul vascular. Controlul celular al
coagulrii i interrelaiile dintre coagulare i inflamaie
constituie subcapitole excelent structurate i sintetizate.
Marea extensie pe care a cptat-o tratamentul
anticoagulant se bazeaz pe studiile epidemiologiei acestei
terapii n bolile cardiace. Patru cardiopatii sunt pe primul
plan: boala coronarian, FA non valvular, protezele
valvulare i insuficiena cardiac. Dei aspirina este pe
primul loc n tratamentul sindroamelor coronariene acute
(> 90% din pacieni EUROASPIR II), heparinele n mod
egal HNF i HGMM sunt medicaie de baz n STEMI i
non STEMI, cu oarecare variaii n frecvena folosirii lor n
rile Europene. n FA non valvular tratamentul
anticoagulant i-a gsit un loc important n indicaii, mai
ales n ultimii ani. Dup Euro Heart Survey on Atrial
Fibrillation, aproximativ 80% dintre pacienii cu FA
paroxistic primesc medicaie anticoagulant. Aceste cifre
sunt mult superioare celor semnalate n multiple studii
clinice, dar exprim tendinele de a aeza tratamentul
anticoagulant pe baze noi pentru prevenia stroke-ului i
tromboembolismului sistemic.
Farmacologia medicaiei anticoagulante este prezentat

separat pentru medicaia administrat parenteral i per os,
pentru cele 4 clase de anticoagulante: heparine,
pentazaharide, inhibitori de trombin i antagoniti de
vitamin K (AVK).
Pentru fiecare grup de medicaie sunt sintetizate i expuse
sistematic datele eseniale de farmacologie: mecanisme de
aciune, farmacokinetic, dozare i monitorizare, efecte
secundare. Dac pentru heparine (HNF i HGMM) i
antivitamine K datele clasice sunt larg cunoscute, grupul
pentazaharidelor i cel al inhibitorilor direci de trombin,
mai puin cunoscute n practic, i gsesc n lucrare un loc
binemeritat.
Pentazaharidele - fondaparinux i idraparinux - sunt
analogi sintetici ai unor secvene de pentazaharide din
heparine, care au capacitatea de a inhiba selectiv FXa, fr
o inhibiie specific a trombinei. Fondaparinux
administrat s.c. (o dat pe zi) nu se leag de proteinele
plasmatice, nu are nici un efect pe testele de coagulare
(aPTT sau ACT) i produce un rspuns anticoagulant
predictibil. Idraparinux, de asemenea, un inhibitor FXa
are o afinitate pentru AT de 10 ori mai mare dect a
fondaparinux i are avantajul de a produce un rspuns
anticoagulant predictibil, n administrare o dat pe
sptmn.
Pentazaharidele menionate i-au gsit aplicaii clinice i
sunt semnalate rezultate remarcabile n SCA (STEMI i
non STEMI) dar i n tromboprofilaxie la pacienii
medicali sau cu chirurgie ortopedic.
Inhibitorii direci ai trombinei sunt un grup de ageni
antitrombotici care se leag direct de trombin i
blocheaz interaciunile acesteia cu substraturile,
prevenind formarea fibrinei i activarea (mediat de
trombin) factorilor V,VIII, XI i XIII, precum i agregarea
plachetar indus de trombin. Ei au un efect
anticoagulant predictibil, superior heparinei, pentru c nu
se leag de proteinele plasmatice i nu sunt neutralizai de
factorul 4 plachetar (PF4).
Hirudina, bivalirudina i argatrobanul sunt agenii care
au trecut pragul studiilor i care au n prezent indicaii
clinice limitate; bivaluridina este aprobat ca alternativ la
heparin n cazul pacienilor crora li se efectueaz PCI.
n faze avansate de testare se gsesc medicamente cu
aciune antitrombinic direct, cu administrare oral.
Ximelagratan, dabigatran i ADI AZD0837 sunt produi
antitrombinici n diverse etape de testare. Ximelagratan,
folosit n studiile clinice, nu a fost aprobat de FDA din
cauza efectelor adverse (predominant hepatice - creterea
ALAT la aprox 8% dintre pacienii tratai). Exist studii n
desfurare cu dabigatran etexilate i cu ali produi care
ar putea deschide o direcie nou n tratamentul
anticoagulant oral, ca medicaie cu rspuns predictibil i
monitorizare de laborator minim.
Antagonitii de vitamin K (AVK) sunt amplu prezentai
n lucrare, avnd n vedere folosirea lor n extensie, ntr-un
spectru larg de condiii patologice. Problema central a
AVK o reprezint, n afara indicaiilor corecte, controlul
47
de laborator al eficienei tratamentului (realizarea unei

hipocoagulabiliti, n general INR ntre 2,0 i 3,0).
Controlul repetat prin laborator al INR, n general la 4-8
sptmni dup stabilizarea dozelor de AVK, reprezint o
problem de logistic, avnd n vedere numrul din ce n
ce mai mare de pacieni care necesit tratament i
monitorizare clinic i de laborator. Pentru optimizarea
tratamentului anticoagulant cu AVK funcioneaz pe
lng marile uniti de cardiologie, "clinici de
anticoagulare", cu eficien excelent. S-a dezvoltat, de
asemenea, un sistem computerizat (computerized
decision support systems CDSS) care simplific procesul
de monitorizare al anticoagulrii i amelioreaz
corectitudinea dozelor de administrat. Un studiu clinic
amplu n desfurare (European Action on
Anticoagulation) se apreciaz c va avea un impact major
n managementul clinic al administrrii de AVK.
O alt inovaie n controlul anticoagulrii este
reprezentat de "autocontrolul anticoagulrii orale", un
program excelent, folosind un Coaguchek. Instruirea
pacientului n problematica folosirii aparaturii de testare
(PT), a ajustrii tratamentului anticoagulant n raport de
rezultatele i al interaciunilor AVK sunt condiii minime
pentru succesul unui astfel de program. n Germania
peste 100.000 de persoane cu tratament cu AVK particip
la autocontrolul anticoagulrii orale. ntr-o metaanaliz
recent s-a demonstrat utilitatea acestui program,
semnalndu-se o reducere semnificativ a evenimentelor
tromboembolice.
Un capitol amplu al lucrrii este dedicat indicaiilor clinice
ale tratamentului anticoagulant att pentru diverse tipuri de
heparine, AVK, pentazaharide, ct i pentru inhibitorii
direci ai trombinei. De exemplu, pentru HGMM sunt
prezentate rezultatele studiilor clinice la zi, care justific
folosirea sau limitele lor n SCA fr supradenivelarea
segmentului ST (NSTEMI), n IMA tratat cu diverse tipuri
de fibrinolitice, n interveniile coronare percutane
elective sau n SCA. De asemenea, pentru pentazaharide
sunt analizate rezultatele fondaparinux n NSTE-ACS
(OASIS-5) i STEMI (OASIS-6), comparativ cu enoxaparin,
respectiv HNF. Rezultatele par ncurajatoare, n
ncercarea de a gsi alternative eficiente i sigure la
heparine n SCA. Inhibitorii direci ai trombinei n
administrare parenteral, aprobai n Uniunea European
au fost folosii ca anticoagulant n timpul PCI (studiile
BAT, CACHET, REPLACE, ACUITY); bivaluridina i-a
dovedit echivalena sau noninferioritatea n comparaie
cu tratamentul standard, n condiiile unui risc de
sngerare mai mic.
De la publicarea importantului Ghid ACCP asupra
medicaiei antitrombotice (2004) au aprut noi date
privind rolul AVK n prevenia i tratamentul bolilor
cardiovasculare. Dac rolul AVK este discutabil n
tratamentul i prevenia bolii coronare, n schimb rolul lor
este bine definit i documentat n FA, protezele valvulare
i insuficiena cardiac. n lucrare se sublinieaz
recomandarea de anticoagulare n FA numai dac riscul
anual de stroke este ?2%, calculat n raport cu nivelul de

risc n prezent acceptat (risc nalt, intermediar sau micsczut). La pacienii cu risc nalt de stroke AVK s-au
dovedit superioare n prevenie combinaiei aspirina plus
clopidogrel (ACTIVE-W).
Tratamentul anticoagulant pe cale oral n prevenirea
tromboembolismului sistemic n insuficiena cardiac
congestiva era, pn n ultimii ani, puin folosit, dei riscul
embolic estimat era ntre 1,5 - 4,5 % / an. Experiena
ultimilor ani a permis extensia indicaiilor i, pe baza
datelor actuale, tratamentul cu AVK trebuie luat n
considerare la pacienii cu ICC n caz de FE foarte sczut,
insuficien cardiac clinic sever, trombi ventriculari i
antecedente de episoade cardioembolice. n plus, AVK au
o recomandare puternic la pacienii cu ICC i FA.
Lucrarea prezint pe scurt stadiul actual al inhibitorilor
FXa administrai pe cale oral. Cercetrile au fost
amplificate dup rezultatele favorabile obinute cu
fondaparinux, care are efect antitrombotic prin inhibiia
FXa. Sunt n curs de evaluare mai muli produi
razaxaban, rivaroxaban, LY5157117, YM 150, DU 176-b - n
special n tratamentul sau prevenia TVP dup chirurgia
ortopedic.
Terapia anticoagulant, prin mecanismele sale de aciune,
are risc de complicaii hemoragice, n raport cu tipul i doza
de anticoagulant folosit i categoriile de risc ale pacienilor.
Lucrarea stabilite judicios categoriile de risc (risc sczut
sau risc nalt) ale pacienilor pentru diverse intervenii
chirurgicale sau alte tipuri de proceduri invazive sau noninvazive. Estimarea riscului de sngerri majore sau
minore, precum i managementul complicaiilor
hemoragice n raport cu tipul anticoagulantului
administrat sunt probleme concret definite n materialul
la care se face referin.
Un ultim capitol trateaz folosirea medicaiei anticoagulante
n situaii speciale: proteze valvulare, insuficien renal i
dializ, intervenii chirurgicale sau percutane, cancer,
combinaia cu medicaia antiplachetar, combinaia cu
terapie fibrinolitic. Fiecare dintre aceste subcapitole,
ridic probleme speciale n practica tratamentului, n
raport cu riscul tromboembolic i cu tipul de
anticoagulant folosit. Interesant este recomandarea
"Bridging therapy" periprocedural la pacienii cu
intervenii chirurgicale, mprii n numai 2 grade de risc
tromboembolic, spre deosebire de 3 sau 4 grade de risc n
alte ghiduri.
Pacienii cu diverse tipuri de cancer au risc tromboembolic
semnificativ, att dup tratamentul chirurgical, dar i
dup chimioterapie sau radioterapie. Indicaiile de
tratament anticoagulant (HGMM sau AVC) s-au lrgit, n
special pentru tromboprofilaxie. HGMM s-au dovedit a
avea, ns, i un efect de reducere a creterii tumorale i
metastazrii.
Un ultim capitol, extrem de interesant pentru practic,
trateaza problema terapiei anticoagulante combinate cu
alte droguri care interfer cu hemostaza.
Combinaia AVK i terapie antiplachetar are un profil
48
ACTUALITI TERAPEUTICE
beneficiu / risc favorabil la pacienii cu boal coronar.

Totui aspirina crete riscul de sngerare asociat cu
warfarina, mai ales la doze moderat mari (>100 mg/zi),
chiar cnd INR<2,0. Datele disponibile sugereaz o
strategie combinat de aspirin plus warfarin la valori de
INR 2-3. Combinaia dubleaz riscul hemoragic, dar este
superioar aspirinei singure n prevenirea evenimentelor
cardiovasculare majore.
Asociaia aspirin-clopidogrel are numeroase indicaii
(angioplastie cu stent n SCA, accidente aterotrombotice
sub monoterapie plachetar, pacieni cu determinri
aterotrombotice multiple, etc); riscul hemoragic al
combinaiei nu este crescut, cu excepia accidentelor
aterotrombotice cerebrale cu dubl medicaie
antiplachetar.
Terapie combinat AVK i clopidogrel este o terapie
indicat n situaii excepionale; ea crete riscul hemoragic
chiar la valorile terapeutice ale INR. Dei sub aspect
teoretic terapia ar avea indicaii, experiena limitat din
literatur, este mai de grab negativ.
n sfrit, datele combinaiei terapiei anticoagulante cu
terapia fibrinolitic sunt sintetizate ntr-un subcapitol
dens. Sunt trecute n revist diverse regimuri terapeutice
asociind HNF, HGMM, bivalirudin, fondaparinux.
n prezent, exist tendina clar n terapia trombolitic de
a nlocui HNF cu HGMM, n special enoxaparin,
administrat pn la o sptmn. Rezultatele cu
fondaparinux sunt, de asemenea, ncurajatoare.
Lucrarea "Anticoagulants in heart disease: current status
and perspectives" se ncheie cu scurte comentarii privind
tendinele actuale i problemele de dezvoltare.
Anticoagulantele actuale, n special AVK, dei sunt eficace
i larg folosite, au limite legate, n special, de fereastra
terapeutic ngust, de interaciunile numeroase cu
medicamente i alimente, nevoia monitorizrii frecvente
pentru ajustarea dozelor i, nu n ultimul rnd, aderena
sczut a pacienilor, n special a celor vrstnici. Se sper
ca inhibitorii direci ai trombinei, inhibitorii FXa i noile
tipuri de pentazaharide, s aduc un progres semnificativ
ntr-un domeniu al terapeuticii de larg interes pentru
sntatea public.
Prin complexitatea problemelor abordate, prin
informaiile riguroase furnizate i echilibrul
recomandrilor lucrarea "Anticoagulants in heart disease:
current status and perspective" elaborat de ESC Working
Group on Thrombosis, reprezint un domeniu tiintific de
baz necesar de fi nsuit de interniti sau medici de alte
specialiti.
49
50
CAZURI CLINICE
ANEMIE SIDEROBLASTIC I
HEMOCROMATOZ SECUNDAR
Dr. Florin Scrltescu1, Dr. Drago Teodosiu1, Dr. Oana
Ciocan2, Conf. Dr. Dnu Isacoff1, Prof. Dr. Ion Bruckner1
1
Clinica Medical Colea
2
Clinica de Hematologie Colea
Adresa de coresponden: Dr. Florin Scrltescu, Clinica
Medical, Spitalul Clinic Colea, B-dul I.C. Brtianu, nr.13, sector 3 , Bucureti, Telefon:+40 21 314 27 44, e-mail:
scarlatescuflorin@yahoo.com
REZUMAT
Anemia sideroblastic este o boal rar, caracterizat prin
perturbarea cronic a eritropoiezei cu acumulare excesiv
de fier n esuturi (hemocromatoz).
Se prezint cazul unui bolnav n vrst de 71 de ani care a
fost diagnosticat cu anemie sideroblastic (avnd drept
cauz intoxicaia saturnian) i hemocromatoz
secundar asociat n particular cu anemie hemolitic
autoimun. Pacientul a fost diagnosticat, de asemenea, cu
ciroz hepatic cu cvadrupl etiologie (consum excesiv de
alcool, virus hepatitic C, tratament prelungit cu
tuberculostatice n antecedente i hemocromatoz), dar i
cu o patologie cardiovascular complex (hipertensiune
arterial, boal cardiac ischemic i tulburri de ritm
ventriculare i supraventriculare).
Se discut pe larg diagnosticul pozitiv al anemiei
sideroblastice, dar i diagnosticul diferenial al acesteia cu
alte tipuri de anemie hipocrom microcitar (anemia
feripriv, beta-talasemia minor, anemia din bolile
cronice inflamatorii). Diagnosticul de hemocromatoz
este susinut chiar n absena argumentului histologic
(puncia-biopsie hepatic fiind contraindicat n contextul
tulburrilor de coagulare din ciroza hepatic) cu
argumente clinice la un bolnav cu patologie caracterizat
prin depunere cronic i excesiv de fier n esuturi.
Cuvinte-cheie: anemie sideroblastic, hemocromatoz
secundar.
ABSTRACT
Sideroblastic anaemia is a rare disease characterized by
chronic disturbance of the erythropoiesis with excessive
accumulation of iron in the tissues (haemochromatosis).
We have presented the case of a 71 years old man
diagnosed with sideroblastic anaemia (caused by lead
intoxication) and secondary haemochromatosis
particularly associated with autoimmune haemolytic
anaemia.
The patient was also diagnosed with liver cirrhosis (with
multiple causes: chronic alcohol abuse, hepatitis virus C,
tuberculostatics and haemochromatosis) and complexe
cardiovascular pathology (arterial hypertension,
coronary heart disease, ventricular and supraventricular
arrhythmias).
We discussed the positive diagnosis of sideroblastic
anaemia and it's differential diagnosis with other
hypochromic microcytic anaemias ( iron deficiency, minor
thalassemia and chronic inflammatory diseases). We

sustain the diagnosis of haemochromatosis even without
the histological argument (liver biopsy was not indicated
due to chronic disturbance of the coagulation) using
clinical arguments (pseudotumoral aspect of the liver,
dischromic aspect of the skin and new-diagnosed diabetes
mellitus) in the case of a patient with a chronic and
excessive accumulation of iron in the tissues.
Key-words: sideroblastic anaemia,haemochromatosis.
Pacientul P.G. de 71 de ani s-a internat n Clinica Medical
Colea pentru dureri n epigastru i hipocondrul drept.
Suferina a debutat n urm cu aproximativ dou luni,
durerile abdominale fiind precoce postprandial, intense,
neiradiate, nemodificate de antiacide (dicarbocalm 3
comprimate pe zi ), cu caracter de arsur i durat de ore,
nsoite de astenie fizic agravat progresiv, inapeten
neselectiv i uoar scdere ponderal (5 kg n ultimele
dou luni). Anterior internrii, singurul tratament urmat
a fost cel simptomatic menionat mai sus. Din
antecedentele personale patologice ale acestui bolnav
reinem valori crescute ale tensiunii arteriale (valoare
maxim cunoscut 180/100 mm Hg, de aproximativ 5-6
ani, netratat), tuberculoz pulmonar (1953) i pleurezie
TBC dreapt (1955 - pneumotorax terapeutic). Bolnavul a
lucrat timp de aproximativ 15 ani ntr-o fabric de mase
plastice, este fumtor (50 pachete-an) i consumator
cronic de etanol.
Examenul obiectiv la internare a evideniat un bolnav
normoponderal, cu stare general precar, afebril, cu
asimetrie toracic important (prin retracia
hemitoracelui drept), cu circulaie colateral la nivelul
toracelui anterior bilateral, ginecomastie, tegumente i
mucoase palide, cu hiperpigmentarea pliurilor palmare,
pete hipercrome bine delimitate la nivel palmar bilateral i
la nivelul palatului, cu diametrul de 3-4 mm, discret
eritroz palmar, contractur Dupuytren bilateral, degete
hipocratice (Figura 1).
Figura 1. Aspectul palmelor: tegumente palide, eritroz
palmar, hiperpigmentarea pliurilor palmare i pete hipercrome
bine delimitate
51
Examenul fizic al toracelui a evideniat retracia

hemitoracelui drept, cu diminuarea transmisiei vibratiilor
vocale, submatitate i diminuarea murmurului vezicular
la acelai nivel. Frecvena respiratorie era de 21 respiraii
pe minut, TA =160/80 mmHg, AV = 88/minut, zgomote
cardiace inechidistante, inechipotente, suflu sistolic n
focarul aortic, grad I-II/VI, neiradiat, edeme gambiere
importante, dermatit ocr bilateral, puls periferic absent
la arterele pedioase i tibiale posterioare bilateral,
diminuat la poplitee bilateral, abdomen suplu, mobil cu
respiraia, insensibil spontan, sensibil la palpare n
epigastru, ficat cu diametrul prehepatic de 16 cm,
diametrul cardiohepatic de 14 cm, margine inferioar
dur, ascuit, discret sensibil la palpare, suprafa
neregulat prin prezena a multiple formaiuni nodulare
cu diametrul sub 1 cm. Tueul rectal evideniaz prostata
de dimensiuni crescute (5/5 cm), globuloas, asimetric
(lob drept mai mare), neomogen, uor sensibil la
palpare.
n urma anamnezei i examenului fizic este evident c ne
aflm n faa unui bolnav cu patologie multipl: ciroz
hepatic (caracterele clinice ale ficatului) cu etiologie
posibil etanolic (eritroz palmar, contractur
Dupuytren, istoric de consum de alcool), care cumuleaz
i o suferin pulmonar sechelar (pahipleurit
secundar pleureziei tuberculoase i pneumotoraxului
terapeutic) cu insuficien respiratorie probabil dar i
hipertensiune arterial, ateroscleroz obliterant a
membrelor inferioare i probabil adenom de prostat.
Examenul fizic evideniaz, n plus fa de aceast
patologie, existena unui posibil sindrom anemic i a unei
discromii sugestive de hemocromatoz.
Probele biologice, reprezentate de constantele
hematologice (Tabelul 1, rezultatele iniiale) i
constantele biochimice (tabelul 2) confirm anemie sever
hipocrom, microcitar, minim sindrom de citoliz
hepatic i GGT crescut, hiperbilirubinemie cu
predominena fraciunii indirecte, hipocolesterolemie i
hipotrigliceridemie , prezena infeciei cu virusul hepatitic
C i a unor moderate tulburri de coagulare.
Tabelul 1: Constantele hematologice la prezentare i la 60 de
zile de la externare
Tabelul 2. Constantele biochimice la prezentare
Electrocardiograma a artat disritmie atrial multifocal,

frecvena de 80/min, extrasistole ventriculare i
modificri primare de repolarizare. (figura 2)
Figura 2. Electrocardiograma: disritmie atrial multifocal,
extrasistole ventriculare i modificri ischemice n teritoriul
lateral
Radiografia pulmonara de fa a artat pahipleurita calcar,

ntins, care afecteaz ntregul hemitorace drept, cu
placarde calcare laterale, bazale, n scizura oblic i pe
pleura antero-bazal dreapt, cu
hiperinflaie
compensatorie a plmnului stng.
Spirometria a decelat uor sindrom restrictiv.
Ecografia abdominal a evideniat ficat cu lob stng de 10
cm, lob caudat de 4,2 cm, lob drept de 15 cm, ecostructur
hiperecogen cu marcat atenuare posterioar, fr
formaiuni ocupatoare de spaiu, colecist, pancreas,
rinichi, splin (12 cm) normale.
Ecocardiografia: caviti, valve i cinetic de aspect normal.
Endoscopia digestiv superioar : esofag fr varice, minim
reflux biliar, mucoas gastric usor hiperemic, bulb, D II
normale.
Evaluarea paraclinic permite precizarea etiologiei cirozei
ca fiind mixt, postviral (virus hepatitic C) i etanolic, cu
excluderea unei neoplazii hepatice coexistente (posibil
prin caracterul clinic al ficatului). De asemenea, se
precizeaz existena unei cardiopatii ischemice prin
52
STUDII CLINICE
prezena modificrilor electrocardiografice i a tulburrii

de ritm cu extrasistole ventriculare frecvente la un bolnav
hipertensiv netratat, cu patologie vascular asociat
(ateroscleroz obliterant a membrelor inferioare).
Problema diagnostic restant este cea
a originii
sindromului anemic sever, confirmat de examenele de
laborator (hemoglobina de 5,8 g/dl). n acest context
clinico-paraclinic am luat n considerare drept posibile
cauze ale acestei anemii severe hipocrome microcitare
urmtoarele:
1. Anemia feripriv, exclus n parte prin efectuarea
endoscopiei digestive superioare (care neag att
prezena varicelor esofagiene n contextul
suferinei hepatice prezente, dar i alte cauze de
sngerare digestiv superioar: neoplazia luat
n considerare de ctre noi n baza anamnezei ce
evideniaz scdere ponderal, inapeten
neselectiv, dureri abdominale agravate de
cteva luni - hernia hiatal, boala de reflux
gastroesofagian, esofagita, gastroduodenita sau
ulcerul gastroduodenal) i a tueului rectal. S-a
temporizat efectuarea endoscopiei digestive
inferioare, n lipsa unei indicaii evidente, pn la
excluderea celorlalte cauze posibile de anemie
hipocrom microcitar.
2. Beta-talasemia minor, exclus prin efectuarea
electroforezei hemoglobinei.
3. Anemia din boli cronice inflamatorii, exclus n lipsa
substratului inflamator cronic.
4. Anemia sideroblastic, cauz rar de anemie
hipocrom microcitar, cel mai frecvent la
bolnavii intoxicai cu plumb, de cele mai multe
ori mari consumatori de etanol.
Pentru tranarea diagnosticului se decide avansarea
cercetrilor de laborator cu determinarea sideremiei,
saturaiei transferinei, feritinemiei i capacitii totale de
legare a fierului (Tabelul 3).
Tabelul 3. Constante biochimice la prezentare
Rezultatele obinute hipersideremie, hiperferitinemie,

saturaia transferinei 80% - constituie argumente n
favoarea diagnosticului de anemie sideroblastic i impun
efectuarea medulogramei. Se practic puncie aspirat
medular din creasta iliac stng, medulograma artnd
hiperplazie a seriei roii, normoblastic, i prezena
sideroblatilor inelari (aproximativ 30%, patognomonici
pentru anemia sideroblastica) (Figura 4 ).
Figura 4. Frotiul medular n coloraie Perls relev prezena

patognomonic a sideroblatilor inelari
Dat fiind vrsta avansat de debut a afeciunii

hematologice, este improbabil forma ereditar a acesteia.
Cea mai probabil etiologie rmne intoxicaia saturnian
cu anemie sideroblastic secundar, confirmat de valorile
crescute ale plumbemiei (139 g/100 ml, normal < 40
g/100 ml) si plumburiei (214 g/24 h, normal <125 g/24
h). Pe fondul tulburarii cronice a eritropoiezei cu acumulare
excesiv de fier la nivelul esuturilor devine din ce n ce mai
probabil diagnosticul de hemocromatoz secundar. n
absena biopsiei hepatice (standardul de aur n diagnosticul
acestei afeciuni, evitat n contextul tulburrilor de
coagulare prezente), se poate susine acest diagnostic n
baza modificrilor cutanate, a caracterelor clinice
(hepatomegalie dur, greu de justificat pe baza istoricului
de vechi consumator de etanol i a prezenei virusului
hepatitic C) i ecografice ale ficatului, a prezenei
hiperglicemiei a jeun i a disritmiei atriale multifocale la un
bolnav diagnosticat cu anemie sideroblastic. De asemenea,
pornind de la decelarea hiperbilirubinemiei cu
predominena net a fraciunii indirecte, s-a suspectat
prezena unei hemolize autoimune, confirmat ulterior de
testul Coombs direct pozitiv (posibil n contextul infeciei
cu virus hepatitic C).
Din datele de anamnez, examen clinic i modificrile
paraclinice se stabilesc urmtoarele diagnostice finale:
Anemie sideroblastic n contextul intoxicaiei
saturniene
Hemocromatoz secundar
Anemie hemolitic autoimun
Ciroz hepatic de etiologie mixta (etanol
+tuberculostatice+ VHC + hemocromatoz)
Diabet zaharat nou-diagnosticat
Sechele TBC pulmonar
Disritmie atrial multifocal i extrasistolie
ventricular posibil ischemic
Ateroscleroz obliterant a membrelor inferioare
Hipertensiune arterial esenial gradul III OMS
Adenom de prostat
Pe parcursul internrii s-a instituit tratament cu acid folic (5
mg/zi), vitamina B6 (500 mg/zi), diuretic (furosemid 40
mg/zi, spironolacton 50 mg/zi), IEC (quinapril 10 mg/zi),
prokinetic (metoclopramid 20 mg/zi), inhibitor de
53
receptori H2 (famotidin 40 mg/zi), cu evoluie favorabil,

constnd n diminuarea important a simptomatologiei
algice abdominale, a edemelor gambiere i n ameliorarea
statusului hematologic. La aproximativ 60 de zile de la
externare hemoleucograma de control i frotiul de snge
periferic au artat creterea hemoglobinei cu aproximativ 3
g/dl cu creterea marcat a procentului de reticulocite (vezi
rezultatele finale din tabelul nr.1), aspecte decelate i la
evaluarea efectuat la ase luni de la externare. Bolnavul
rmne n evidenele clinicilor Medical i Hematologie
Colea, fiind reevaluat periodic prin examen
clinic,hemoleucogram i ecografie abdominal, dat fiind
riscul de aproximativ 30% al bolnavilor cu hemocromatoz
de a dezvolta carcinom hepatocelular.
DISCUII
Anemia sideroblastic este o boal rar, ce poate fi ntlnit
sub dou forme: forma ereditar (cu debut n copilrie, fiind
transmis autosomal dominant sau legat de cromozomul X)
i o form dobndit (cel mai frecvent n cazul intoxicaiei
saturniene). Se caracterizeaz printr-un deficit al hemsintetazei (ferochelataza), enzim responsabil de cuplarea
2+
ionului Fe cu protoporfirina IX. Morfologia globulelor roii
la aceti bolnavi poate fi variabil, n timp ce medulograma
demonstreaz prezena patognomonic a sideroblatilor
inelari. Tulburarea cronic a eritropoiezei duce la
acumularea excesiv de fier n organism, cu depunerea
acestuia n celulele parenchimatoase (hemocromatoz, vezi
mai departe)[1].
Hemocromatoza poate fi o boal ereditar (caracterizat
printr-o absorbie zilnic la nivel intestinal a ctorva
miligrame de fier, cu mult peste necesitile organismului)
sau dobndit (n boli ca: talasemia major, anemia
sideroblastic indiferent de form, suprancrcarea exogen
cu fier prin transfuzii repetate sau administrare oral
ndelungat nejustificat de fier, atransferinemia
congenital). Din punct de vedere fiziopatologic, fierul se
acumuleaz sub form de feritin sau hemosiderin n
aproape toate celulele organismului, n decursul ctorva
decade. Leziuni tisulare apar n ficat, tiroid, hipotalamus,
cord, pancreas, gonade, piele i articulaii. Manifestrile
clinice pot include ciroz hepatic, hipotiroidie,
cardiomiopatie, diabet zaharat, artralgii sau artrite
deformante, hipogonadism hipogonadotrop,
hiperpigmentare cutanat [1,2,3].
Afectarea hepatic n hemocromatoza ereditar implic
iniial depozite de hemosiderin n hepatocitele periportale
(la periferia lobulului hepatic) i n celulele epiteliale ale
canaliculelor biliare. Pe msur ce suprancrcarea cu fier
progreseaz, depozitele de hemosiderin apar i n celulele
Kupffer. Cu progresia bolii apar leziuni celulare constnd n
degenerare grsoas i balonizare citoplasmatic, dar i
modificri de fibroz, iniial n spaiul periportal. n
hemocromatoza secundar depozitele de hemosiderin
sunt iniial localizate preponderent la nivelul celulelor
Kupffer. n final, pattern-ul histologic devine asemntor cu
cel din hemocromatoza ereditar [1,4].
Traditional, diagnosticul pozitiv necesit biopsia hepatic,
care permite, de asemenea, i o evaluare a severitii injuriei
hepatice. Coloraia Perls este indispensabil pentru

evidenierea depozitelor de fier.
Cele mai frecvente manifestri clinice sunt alopecia,
hiperpigmentarea cutanat, aritmiile cardiace,
hepatosplenomegalia, semnele de hipotiroidie, durerea
abdominala i artralgiile [1 ].
Electrocardiograma poate arta aritmii atriale sau
ventriculare, modificri de repolarizare sau complexe QRS
de amplitudine joas. Ultrasonografic se poate evidenia
cardiomiopatie dilatativ sau, mai rar, restrictiv [4,6].
Modificrile articulare descrise radiologic sunt variabile,
mergnd de la ngustarea spaiilor articulare, osteoporoz
pn la chisturi subcapsulare, condrocalcinoz i calcificri
ale ligamentelor periarticulare. Cele mai frecvente
modificri nespecifice de laborator sunt: hiperglicemia,
valori crescute ale transaminazelor, trombocitopenia i
creterea TSH.
TRATAMENT
Cel mai eficient tratament n hemocromatoz este
flebotomia repetat. Se consider ca fiecare 500 ml de snge
indeprtai conin aproximativ 200 mg de fier. Ritmul de
efectuare a flebotomiilor este de 1-2 pe sptmn. Pacienii
trebuie avertizai c pot trece 1-3 ani pn la ndeprtarea
depozitelor excesive de fier. Dup aceea, majoritatea
pacienilor necesit 4-6 flebotomii anual pentru a menine
concentraia seric a feritinei n limite normale. Aditional,
tratarea disfunciei cardiace poate necesita diuretic sau
glicozide tonicardiace, tratamentul diabetului zaharat poate
impune insulinoterapia, hipotiroidia necesit tratament
substitutiv [1,4].
PROGNOSTIC
Supravieuirea medie la bolnavii cu hemocromatoz este de
2 ani, prognosticul fiind mai bun n cazurile descoperite i
tratate precoce. Modificrile structurale hepatice se
amelioreaz doar rareori i niciodat complet dup
flebotomii. Aceti bolnavi au un risc de aproximativ 30% de
a dezvolta carcinom hepatocelular, chiar i dup dispariia
depozitelor de fier. Supravieuirea pe termen lung a
bolnavilor cu transplant hepatic pentru ciroza hepatic n
cadrul hemocromatozei este mai mica dect n cazul
bolnavilor cu ciroz hepatic de etiologie etanolic.
Diabetul zaharat nu se amelioreaz dup efectuarea
flebotomiilor, dar evoluia sa poate diminua. n contrast,
funcia cardiac este semnificativ mbuntit dup
ndeprtarea excesului de fier [5].
Bibliografie
1.
Goldman Lee, Bennett J Claude Textbook of Medicine 21st ed, W.B Saunders
Company, 2000; pag: 3260-3269.
2.
Gherasim L , sub redactia. Medicina interna, vol. 2, Bolile cardiovasculare si
metabolice, Editura Medicala, Bucuresti, 1998; pag:1137-1139.
3.
Ionescu -Targoviste C, Lichiardopol R, Guja C, Diabetul zaharat - manual
pentru studenti. Editura medicala Amaltea, Bucuresti, 2003;pag:52-62.
4.
Harrison, Principiile medicinei interne, editia a-14-a, editura Teora, 1998;
pag : 693 -735.
5.
Walker J. M, The Heart Iin Thalassaemia. European Heart Journal Anul:
2002 23:102-105.
6.
Olson LJ, Baldus WP, Tajik AJ et al, Echocardiographic Features of
Idiopathic Hemochromatosis. Am J Cardiol. 1987 ; 60: 885-9.
54
PREZENTARE CRI
Dorland's Illustrated Medical

Dictionary, 31st edition
By Dorland
ISBN 141602364X / 9781416023647
Saunders
Published July 2007
Hardback
2208 Pages, 1534 Illustrations
Pret: 220.00 lei
Ultima ediie a Dorland's Illustrated
Medical Dictionary, principalul
dicionar medical al ultimilor 100 de
ani. Revizuit i actualizat, conine
peste 120.000 de noiuni din toate
specialitile, inclusiv CAM,
ultimele produse farmaceutice,
Terminologia Anatomica i mii de
noi termeni. Au fost adugate peste
450 de noi ilustraii, ajungndu-se la
un total de peste 1500. Din nou,
ultimele ediii ale Dorland's
Electronic Medical Speller i
Dorland's Pocket Medical Dictionary
n versiunea PDA sunt incluse
gratuit, mpreun cu fonetica a peste
35.000 de termeni. Cea de-a 31 ediie
a acestei lucrri continu s fie cel
mai complex i autorizat dicionar
medical disponibil pe pia.
Braunwald's Heart Disease, 7th
edition
A Textbook of Cardiovascular
Medicine, Single Volume
By Douglas P. Zipes
ISBN 0808923056 / 9780808923053
Saunders
Published October 2004
Hardback
Pret: 500.00 lei
Printre noutile acestei ediii se
numr exemple practice n toate
capitolele, noi capitole despre
cardiologia preventiv, obezitate,
diabet, toxine i regenerare cardiac.
Design n patru culori ilustraii
superbe i text uor de citit
Capitol nou despre obezitate i
diabet, axndu-se pe principalii
factori de risc n bolile
cardiovasculare
Capitol nou despre Sfritul Vieii,
un subiect de actualitate n
managementul medical al
pacienilor, i foarte important
pentru interniti
Noile tendine n specialitile

clinice, asigurnd repere pentru
principalele subiecte n domeniu
Seciune despre Cardiologia
Preventiv, ce include
managementul pacienilor pentru
prevenirea bolilor cardiace
Noi capitole despre baza genetic a
bolilor cardiovasculare
Andreoli and Carpenter's Cecil
Essentials of Medicine, 7th edition
With STUDENT CONSULT Online
Access
By Thomas E. Andreoli
ISBN 9780808923596
Saunders
Published May 2007
Paperback
Pret: 150.00lei
O lucrare ce se axeaz pe problemele
centrale ale medicinei clinice, astfel
nct permite o mai bun
aplicabilitate a principiilor acesteia
n tratarea bolnavilor. Aspectele
biologiei moleculare care sunt
relevante pentru medicina clinic au
fost actualizate i tratate n
profunzime. Conceptele dificile sunt
explicate i cu ajutorul ilustraiilor.
ncepnd cu aceast ediie s-a
mbuntit textul online disponibil
pentru varianta ce include Student
Consult.
Oxford Handbook of Clinical
Medicine, Seventh Edition
Murray Longmore, Ian Wilkinson,
Tom Turmezei, Chee Kay Cheung,
and Emma Smith
ISBN-13: 978-0-19-856837-7
Publication date: 4 January 2007
892 pages, flexicover
Oxford Handbooks Series
Pret: 140.00 lei
Cel mai bine vndut manual de
buzunar din lume cea mai bun
alegere pentru medicii rezideni i
pentru studenii la medicin
Design nou, cu ilustraii color
integrate n text
Foarte apreciat pentru informaiile
clinice de calitate
Revizuit, actualizat i mbuntit
Include recomandrile
Resuscitation Council din 2006
55
Rheumatology, 4th edition

with Image Library Bind-In
CD-ROM
By Marc C. Hochberg,
ISBN 0323033644 / 9780323033640
Mosby
Forthcoming Title (September 2007)
Hardback
Pret: 1300.00lei
Ultima ediie continu tradiia
excelent a ediiilor anterioare
printr-o acoperire cuprinztoare i
autorizat a bolilor reumatice, de la
principii tiinifice de baza la
exemple practice de management
clinic. Autori de renume
internaional furnizeaz informaii
eseniale pentru definirea bolilor,
epidemiologie, patofiziologie,
rezultate clinice, diagnostic i
management al bolilor. Un text scris
ntr-un stil consecvent, cu
numeroase ilustraii color.
Neurology and Neurosurgery
Illustrated, 4th edition
Kenneth W Lindsay
ISBN 0443070571 / 9780443070570
Churchill Livingstone
Published February 2004
Paperback, 608 Pages
Pret: 120.00 lei
Noua ediie a unui foarte de succes
ghid ilustrat de neurologie i
neurochirurgie pentru studeni i
rezideni.
Este una dintre puinele lucrri care
acopera ambele domenii. Abordare
grafic textul este nsoit de
diagrame clare i uor de memorat.
Books Unlimited
Tel: 0256-499581; 0356-441991
www.books-unlimited.ro
office@books-unlimited.ro
56
Music brings people closer

The first
Romanian brand
specialized in
art entertainment
brand full-service al
ELITE ART Club UNESCO
www.eliteart-entertainment.com

R4 2007

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

R4 2007

Titlu original:

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COMITETUL REDACIONAL

ASPECTE PARTICULARE ALE TENSIUNII ARTERIALE I ALE

PREVALENA INFECIEI HVC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

STUDIU CLINIC PRIVIND SEMNIFICAIA DIAGNOSTIC I

ACECLOFENAC - O NOU OPIUNE TERAPEUTIC SIGUR N

ANEMIA LA PACIENII CU CANCER ETAPE DE DIAGNOSTIC,

CARDIOMIOPATIA TAKO-TSUBO SAU CND SUPRADENIVELAREA

NOI PERSPECTIVE N EXPLORAREA IMAGISTIC A PACIENTULUI

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC PRIMAR I RINICHIUL.

STUDIUL CHARISMA (CLOPIDOGREL FOR HIGH

ANTICOAGULANTELE N BOLILE DE INIM

ANEMIE SIDEROBLASTIC I HEMOCROMATOZ SECUNDAR

O RELAIE AMBIVALENT: TIROIDA

Comportamentul circadian a fost la hipertiroidieni unul

Aceasta face, ca att n hipertiroidie ct i n hipotiroidie,

ASPECTE PARTICULARE ALE

pe 24 h, ziua i noaptea. Conform ghidului WHO/ISH

tiroidieni. Nu au fost deosebiri n legtur cu tipul de boal.

d) Indicele de hipertonie (PTE)

Tabel 2. Valorile TAD i ale IDTAD diurn n funcie de sex, grupe

f) Indexul diurn (ID)

lotul martor au un rspuns normal de tip deeper".

arteriale sistolice sub 10, au presiunea pulsului i frecvena

non-deeper". Analiznd comportamentul tensiunii

n tabelul 2 sunt cuprinse valorile medii ale fraciei de

g) Presiunea pulsului (PP)

Tabelul 4. Valorile medii, maxime i minime ale presiunii pulsului

PREVALENA INFECIEI HVC LA

diabetes mellitus at patients with chronic hepatitis C could

alte studii aceasta fiind 0 (Rudoni S, Ozyilkan,

Figura 2. Structura lotului n funcie de tipul de diabet zaharat

Figura 3. Prevalena infeciei HVC n lotul de pacieni cu DZ i

Pacienii diabetici cu test HCV pozitiv

Figura 4. Structura pe grupe de vrst a pacienilor cu DZ i

n lotul de pacieni cu diabet zaharat i test HCV pozitiv,

Prin analiza statistic a datelor cu programul Epi Info

STUDIU CLINIC PRIVIND

hepatopatiilor cronice etanolice, respectiv a consumului

afeciuni frecvente, n special la bolnavi la care renunarea

cauze ce ar determina modificri ale nivelului Ig A serice,

n prelucrrile statistice s-a folosit un software specializat n

alcool consumat (g/zi) i pe grupe de vrst.

Tabel 1. Limitele de evaluare a Ig serice la pacienii cuprini n

Lotul pacienilor cu hepatopatie cronic etanolic a

Tabel 2. Analiza lotului de pacieni cu hepatopatie cronic

Figura 1. Reprezentarea grafic a stadiilor evolutive de

Analiza pe grupe de vrst a structurii lotului de pacieni

Structura lotului pe sexe i stadii evolutive a evideniat: 21

deci curbele repartiiei normale corespunztoare datelor

Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniial, la 6,

2. Corelaii - Se pot constata urmtoarele:

Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniial, la 6,

0,914 i se obine ntre valorile de la 12 luni i 24

2. Corelaii - Valorile coeficientului de corelaie Pearson

Curbele valorilor medii ale IgA: iniial, la 6, 12, 24, 36 luni,

2. Corelaii - Se pot concluziona urmtoarele:

Ig A estimat 36 luni = 4,555 + 1,366 x CA.

dintre pacienii care au ntrerupt consumul de

marc` asociat` Ella Traveland