Comitetul Redacþional: Redactor ºef

COMITETUL REDACIONAL
Redactor ef:
Acad. Prof. Dr. Leonida Gherasim
Redactor ef Adjunct:
Prof. Dr. I. Bruckner
Secretar de redacie:
Conf. Dr. D. Isacoff
Redactori:
Corina Homentcovschi
Rzvan Ionescu
Octavian Prvu
Ilinca Svulescu-Fiedler
Colegiul de redacie:
Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr.
Aurel Babe (Oradea), Conf Dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan
(Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Boloiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carac (Cluj),
Conf Dr. D. Dumitrascu (Cluj), Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr.
Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr. Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu
Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr. Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea
Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu (Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe
Dan (Bucureti), Dr. J.V. Elte (Danemarca), Dr. A.G. Frazer (Marea Britanie),
Prof. Dr.Carmen Ginghin (Bucureti), Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof.
Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr. A. Ionescu (Marea Britanie), Prof. Dr.
Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Mircescu (Bucureti), Prof. Dr.
Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr. Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr.
Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr. Dan Olteanu (Bucureti), Prof.
Dr.Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi (Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi
(Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof. Dr. Adrian Streinu-Cercel
(Bucureti), Prof. Dr. tefni Tnseanu (Bucureti), Prof. Dr. Coman
Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara), Prof. Dr. Ioan
intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Prof. Dr. Mihai
Voiculescu (Bucureti), Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).
Editor Coordonator
Andreea Manea
Editor
Coloseum
Publicitate
Coloseum
Creaie / layout design
Teodor Popa, usc@uniscan.ro
Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate

Societii Romne de Medicin Intern 2006.
ISSN: 1220-5818
1
Medicina Interna 2006;4(4) - www.srmi.ro
EDITORIAL
CUVNTUL PREEDINTELUI
Prof. dr. Ion I. Bruckner
A aprut i ultimul numr din acest an al Revistei noastre.

Implinim astfel 4 ani de apariie nentrerupt ntr-o serie
nou (i peste 40 de ani de la apariia primului numr), am
dobndit att un loc bine apreciat n lumea publicistic
medical, ct i o form proprie, uor de recunoscut.
Aprecierea calitii revistei a fost fcut i de organismele
oficiale, revista Medicina Intern" fiind inclus ntre
revistele de importan naional conform criteriilor
CNCSIS. Aceasta confer, desigur, i unele avantaje
autorilor pe care i publicm dar, n primul rnd,
reprezint o recunoatere a calitii revistei. Nu putem
dect s sperm c toi colegii din diversele specialiti ce
alctuiesc medicina intern i, n primul rnd, membrii
Societii Romne de Medicin Intern vor continua s
contribuie cu materiale de bun calitate, care s ne permit
s mrim numarul de apariii la 6 pe an i poate chiar mai
mult n viitor.
n lunile care au trecut de la Congresul din aprilie,
Societatea a realizat o serie de aciuni - cte o conferin la
Slatina i la Clrai - precum i participarea la mai multe
manifestri organizate de diferite societi medicale, iar pe
24-25 noiembrie Societatea a organizat o noua ediie a
conferinei "Medicina bazat pe dovezi". Toate acestea
dovedesc c formm o asociaie vie, cu activitate continu.
De alfel, dorina exprimat de colegi din ar de a nfiina
filiale este dovada c rspundem unei nevoi reale n lumea
medical. Desigur ns, c asemenea aciuni trebuie
finalizate, i nu s rmn simple deziderate, iar aceasta
nseamn un efort continuu, mult perseveren, mult
tenacitate.
Participarea noastr la activitatea Federaiei Europene de
Medicin Intern (EFIM) ne ofer posibilitatea accesului
mai facil la Jurnalul European de Medicin Intern (tabel
1) i rugm toi colegii care ar fi interesai de un asemenea
abonament s ne informeze, deoarece putem astfel profita
de oferta de reducere de cost a Federaiei Europene.
Din punct de vedere administrativ ns, calitatea de
membru al Federaiei ne oblig la suportarea unei cotizaii
pentru fiecare dintre membrii Societii, care devin astfel
i membrii ai federaiei Europene. Aceasta ne-a obligat la
recalcularea cotizaiei pentru anul 2007. Aceasta va fi de
200 RON incluznd i abonamentul la revist. Pentru

colegii care nu sunt membri ai Societii, dar doresc s se
aboneze, oferim acum i abonamentul simplu, n valoare
de 150 RON anual.
Se apropie Congresul anual al Societii, de care ne
despart numai 6 luni. Este un timp relativ scurt i care
impune ca toi cei doritori s participe cu lucrri s le
pregteasc i s trimit rezumatele secretariatului
Societii, pentru a putea fi evaluate de ctre Comitetul
tiinific. Termenul limit pentru aceast aciune este 31
ianuarie 2007. Orice lucrare primit dup aceast dat nu
va mai putea, spre regretul nostru, a fi luat n considerare.
Depind cadrul limitat al preocuprilor noastre
organizatorice, lumea medical a fost zguduit de
numeroase aciuni de reform, de restructurare, unele nu
foarte bine justificate i nu foarte judicioase. O astfel de
aciune a fost desfiinarea Comisiei de Medicin Intern.
Desigur, poziia medicinii interne este diferit de cea a
specialitilor derivate dar, pe de o parte ea reprezint o
specialitate de sintez i pe de alta cuprinde numrul cel
mai mare de specialiti, dup medicina de familie, i
ngrijete cel mai mare numr de bolnavi (toi cei cu bolile
cu prevalen mare, care depesc capacitatea de
acoperire a specialitilor). Proiectata restructurare a
comisiilor consultative ale Ministerului va corecta
probabil aceast anomalie. Acceptm necesitatea
numrului acestor comisii i considerm c sunt
specialiti nrudite, care au preocupri apropiate i pot
face parte din aceeai comisie (de exemplu: medicina
intern, geriatria, reumatologia, expertiza i recuperarea
i poate i alte specialiti derivate). Aceasta nu justific
ns comasarea pregtirii n unele specialiti cu totul
diferite (de exemplu: medicina intern cu oncologia
medical i genetica).
O serie de elemente trebuie clar precizate. Nu exist nici o
relaie ntre reelele de ngrijire (reeaua de diabet, cea de
tuberculoz, cea de oncologie, etc), numarul de specialiti
n care se asigur pregtirea prin rezideniat i modul
acestei pregtiri, comisiile consultative ale ministerului i
societile tiinifice de specialitate. Fiecare dintre aceste
uniti are misiuni, obiective i preocupari clare, care nu se
5
suprapun i nu trebuie confundate. Desigur, discuia

dintre ele este benefic, dar confundarea nu.
- Reelele de ngrijire sunt modaliti de organizare a
asistenei medicale pentru afeciuni care pun probleme
speciale de ngrijire. Ele nu presupun asocierea numai a
unui tip de specialiti. De exemplu, reeaua de diabet
trebuie s cuprind obligatoriu oftalmologi, cardiologi,
chirurgi i ali specialiti cu pregatire mai mult sau mai
puin complex.
- Numrul de specialiti i modaliatea de pregtire
trebuie s asigure formarea unor specialiti cu o pregatire
care s permit asigurarea unei ngrijiri coerente.
Divizarea n multe specialiti foarte nguste va duce la
formarea unor specialiti care nu vor mai putea ngriji
dect categorii foarte limitate de pacieni, ceea ce deschide
calea unor posibile erori grave i scade calitatea asistenei
medicale.
- Comisiile consultative ale Ministerului trebuie s
rspund unor necesiti organizatorice de consiliere n
luarea deciziilor. Ar putea fi organizate n funcie de
sarcinile ministerului i nu pe specialiti: comisie pentru
nvmnt, comisie pentru asistena medicamentoas,
pentru asistena chirurgical, etc.

- Societile tiinifice reunesc specialiti cu preocupri
comune ce doresc s i comunice constatrile i cercetarile.
Sperm c evoluia normal a situaiei va duce la
recunoaterea acestor probleme i la rezolvarea lor
pozitiv.
Numar de membrii
care subscriu
Pretul per membru

(EURO)
1 - 200
201 - 400
401 - 600
601 - 800
801 - 1000 >
30
27
22
19
17
6
EDITORIAL
SEP(H)AR SAU NU SEP(H)AR

CE TIM, CE NU TIM I CE AR TREBUI S FACEM
Prof. dr. Ion I. Bruckner
In acest numr al revistei publicm o serie de rezultate

ale studiului SEPHAR. Aceste rezultate ar trebui s
influeneze atitudinea att a comunitii medicale, ct i
a decidenilor financiari fa de factorii de risc majori ai
bolilor cardiovasculare, ar trebui s separe ce trebuie i
cum trebuie s facem.
Teoria modern a practicii medicale este medicina bazat
pe dovezi. Definirea acestui concept a variat dup diferii
autori, dar, n principiu, ea reprezint fundamentarea att
a practicii diagnostice i terapeutice, ct i a
nvmntului pe dovezi rezultate din cercetari clinice
indiscutabile, i nu pe opinii derivate din activitatea unei
persoane (expert). Cercetrile experimentale pe animal nu
au valoare de dovezi, ci numai de iniiatoare de ipoteze
care ulterior trebuie verificate pe om, date fiind diferenele
de ordin fiziologic dintre specii.
Ceea ce am dobndit n urma dezvoltrii acestei teori este
contiena faptului c pentru a putea dezvolta o practic
medical corect trebuie s ne bazm pe argumente solide,
pe studii efectuate pe un numr mare de subieci, i nu pe
observaii ntmpltoare, uneori subiective. Aceasta nu
diminu rolul experienei personale. Deoarece
majoritatea pacienilor pe care i investigam i i tratm nu
se ncadreaz perfect n categoriile incluse n marile studii
(din motivul lesne de neles c n studii trebuie incluse
populaii relativ omogene pentru a obine rezultate clare),
ngrijirea acestor bolnavi presupune aplicarea practic a
rezultatelor studiilor i se bazeaz pe experiena fiecrui
practician.
Pn a ajunge ns la studiile terapeutice ar trebui s
cunoatem ceea ce avem de ngrijit. Dac argumentul
logicii necesare nu este suficient (sau este suficient numai
pentru noi ca medici) putem invoca n zilele noastre
argumentul economic - nu i putem convinge pe furnizorii
de fonduri asupra nevoilor asistenei medicale dect cu
argumente foarte solide.
Studiul SEPHAR1 rspunde acestui deziderat. Conform
titlului, studiul a urmrit ca obiectiv principal prevalena
hipertensiunii arteriale n populaia Romniei, dar, n
acord cu optica modern asupra riscului, a urmrit de fapt
elementele riscului global, adic toi factorii de risc
importani ce pot coexista la o persoan.
Prima problem ce trebuie analizat la un asemenea
studiu, chiar naintea rezultatelor, este cea a metodologiei,
deoarece validitatea rezultatelor depinde de aceasta.
Autorii studiului SEPHAR au adoptat o metodologie
riguroas, bazat pe date furnizate de organismele
naionale de statistic populaional, astfel nct trebuie
acceptat c rezultatele obinute corespund realitii din

populaia rii noastre cu o marj de eroare
nesemnificativ.
Desigur, n aprecierea rezultatelor trebuie inut cont de
valorile limit folosite n studiu, valori care n ultimii ani
au suferit importante variaii datorate modificrii
percepiei riscului n comunitatea medical.
Alegnd ca valori limit TA sistolic de 140 mm Hg i cea
diastolic de 90 mmHg, prevalena hipertensiunii n
eantionul studiat (i cu o eroare de probabil 2 - 3% n
populaia adult a rii) a fost de 40.1%. Desigur, alegerea
ca valori de referin a celor de 130/85 mmHg a mrit
prevalena la 45.5%, iar dac ar fi fost adoptate cifrele
ghidului american de 120/80, valorile ar fi fost i mai mari
i ar fi aprut i un strat de "prehipertensivi", care ar fi
trebuit s i modifice cel puin stilul de via i s fie
riguros urmrii. Aceasta ar presupune acordarea unor
servicii medicale foarte costisitoare i nepltite (educaie
medical) la peste jumatate din populaia rii !! Dac am
reui s le acordm (i s fie remunerate la nivelul
consumului de timp pe care l presupun !) mcar pentru
persoanele hipertensive conform criteriilor studiului (cca
10 milioane de persoane) i tot constituie o sarcin
formidabil i ar reprezenta o realizare pe msur.
Desigur, aceast prevalen poate aprea ca foarte mare,
dar ea corespunde datelor recente privind prevalena
hipertensiunii n lume.2,3
Toi ceilali factori de risc au nivele de prevalen ridicate,
chiar dac nu ating cele ale hipertensiunii: obezitatea
(apreciat dupa criterii permisive, nu cele actuale
recomandate de IDF) 37%, fumatul 29%,
hipercolesterolemia 24%, anomaliile glicemice (inclusiv
diabetul manifest cu 5%) 19%.
Problema major a persoanelor hipertensive rezult a fi
lipsa de diagnostic, deoarece majoritatea (462 din 804
57%) a fost diagnosticat cu ocazia evalurii n studiu,
adic a fost nou diagnosticat.
Analiza tratamentului nu mi se pare a fi att de pesimist.
Din cei 347 de pacieni care se cunoteau hipertensivi 319
(92%) primeau tratament i acesta controla corect cifrele
tensionale la 16% dintre ei, ceea ce nu ne situeaza ntr-o
poziie diferit de cea a altor ri cu acelai nivel de
dezvoltare.3 Desigur, nu se poate pretinde ca persoane
care nu se tiau hipertensive s primeasc tratament, i cu
att mai puin s aib valorile tensionale controlate. Deci,
primul defect este lipsa de diagnostic, ceea ce subliniaza,
daca mai era nevoie, necesitatea unui riguros control
medical periodic, mai ales pornind de la premiza c
7
hipertensiunea este o anomalie asimptomatic.

n ceea ce privete modalitatea terapeutic este regretabil
c numai 63% dintre persoanele hipertensive primeau
politerapie (i numai 20% asocierea a trei droguri) i
respectarea acestui principiu, ca i utilizarea ntregului
arsenal terapeutic, ar duce probabil la un control mult mai
eficient al cifrelor tensionale. Aceasta denot att
necesitatea unei mai bune educaii a practicienilor privind
principiile moderne ale tratamentului antihipertensiv, ct
i, mai ales, necesitatea unei educaii mai consistente a
pacienilor privind eficiena, deci utilitatea, terapiei,
raportat la riscurile hipertensiunii. Desigur, aceast
activitate necesit timp, ceea ce presupune i recunoatere
financiar.
Ne aflm, deci, n faa unui studiu ale crui rezultate
separ ceea ce tim i ceea ce ar trebui s facem i, de aceea,
trebuie s fie cunoscute de ntreaga comunitate medical,
deoarece ntreaga comunitate trebuie s participe la
diagnosticul acestei suferine care reprezint principalul
factor de risc cardiovascular corectabil (a fi curios s aflu
dac n lotul de studiu au fost inclui i medici i care a fost
procentul de hipertensiune nou diagnosticat n acest
grup). Rezultatele ar trebui s fie cunoscute ns (i este
datoria noastr s le popularizm) i de decidenii
administrativi i chiar de ntreaga populaie. Primii,
pentru a aloca fondurile necesare, iar populaia pentru c
este total implicat, n condiiile n care, practic, unul din
doi aduli are aceast suferin.
Bibliografie:
1. Dorobantu Maria si colab.: Prevalenta, tratamentul si
controlul hipertensiunii arteriale in Romania - date din studiul
SEPHAR. Medicina interna, vol. 3, nr. 4, 2006
2. Wolf Mayer K.,Cooper R.S., Kramer H. si colab.:
Hypertension Treatment and control in five European countries,
Canada and the United States. Hypertension, 43:10-17;2006
3. Kearney P.M.,Whelton M., Reynolds K. si colab.:
Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review.
J.Hypertension. 22:11-19,2004
8
STUDII ORIGINALE
PREVALENA, TRATAMENTUL I CONTROLUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

N ROMNIA - DATE DIN STUDIUL SEPHAR (STUDIU DE PREVALEN
A HIPERTENSIUNII ARTERIALE I EVALUARE A RISCULUI CARDIOVASCULAR
N ROMNIA)
Maria Dorobanu1, Elisabeta Bdil1, Roxana Darabont2, Mihaela Luca3, Georgeta Datcu4,
Mariana Rdoi5, Rodica Avram6, Rodica Muetescu7, Elvira Craiu8, Clin Pop9, Imre Benedek10, Ion G. Petrovai11
1-Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
2-Spitalul Universitar Bucureti
3-Bios Diagnostic
4-Spitalul Sf. Spiridon" Iai
5-Spitalul Judeean Braov
6-Spitalul Judeean Timioara
7-Centrul de Cardiologie Craiova
8-Spitlul Judetean Constana
9-Spitalul Judeean Baia Mare
10-Spitalul Judeean Trgu Mure
11-Servier Pharma
Rezumat
Hipertensiunea arterial reprezint unul dintre factorii
majori de risc cardiovascular care poate fi influenat prin
mijloace terapeutice. Cu toate acestea, HTA rmne nc o
problem major de sntate n ntreaga lume, datorit
controlului complet nesatisfctor (neatingerea valorilor
tensionale "inta" recomandate de ghiduri) i asocierii
frecvente cu ali factori de risc cardiovascular. Absena
unor date generale de prevalen a HTA i a altor factori
de risc cardiovascular n Romnia, a determinat iniierea
n 2005 a unui studiu naional (SEPHAR), care a urmrit
obinerea acestor parametri. Studiul a confirmat
prevalena crescut a HTA n ara noastr (40,1%), cu un
procent semnificativ mai mare al HTA nou diagnosticate
comparativ cu HTA diagnosticat anterior (22,9% vs
17,2%, p<0,01). Tratamentul (39%) i mai ales controlul
HTA (7%) sunt nc suboptimale. Subiecii hipertensivi au
un risc cardiovascular crescut i prin asocierea
semnificativ mai mare cu ali factori de risc: diabet zaharat,
dislipidemie, obezitate visceral.
Abstract
Arterial hypertension is one of the major cardiovascular
risk factors, which could be modified by therapeutic
methods. However, hypertension is still a major health
problem all over the world because its control is
completely unsatisfactory (untouching "target" values
from guidelines) and the frequent association with other
cardiovascular risk factors. Missing the general data about
the prevalence of arterial hypertension and other
cardiovascular risk factors in Romania, was the reason for
starting in 2005 a national study (SEPHAR) which had the
main goal to assess these parameters. The study confirms
the high prevalence of hypertension in our country
(40,1%); newly diagnosed hypertension was significantly
higher than known hypertension (22,9% vs 17,2%, p<0,01).
The treatment (39%) and especially the control (7%) of
hypertension are still unsatisfactory. Hypertensive
subjects are also at a high cardiovascular risk through the
associations with other cardiovascular risk factors:
diabetes mellitus, dyslipidemia, visceral obesity.
Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint unul dintre

factorii de risc cardio-vasculari majori, cu o prevalen
ridicat i cu impact semnificativ asupra morbiditii i
mortalitii cardiovasculare 1 , fiind implicat n
dezvoltarea tuturor manifestrilor aterosclerozei.
Raportri din ultimii ani estimeaz un total de 1 miliard de
aduli cu hipertensiune arterial la nivel mondial,
constituit din 333 milioane cazuri n rile dezvoltate
economic i din 639 milioane cazuri n ri aflate n curs de
dezvoltare, unde prevalena este mai mare2. Dei nu cu
foarte mult timp n urm prevalena HTA n lume era
estimat la aproximativ 20%, date mai recente2 apreciaz
c, datorit tendinei de cretere a frecvenei
hipertensiunii n rile n curs de dezvoltare, prevalena
actual a HTA n lume se situeaz n jurul valorii de 30%.
Date din anul 2003 artau o prevalen medie a HTA n
Europa de 44% - mai mare dect n SUA , unde se
nregistrau valori de 27%4. n ansamblu, la nivel mondial,
cea mai nalt frecven a HTA s-a consemnat n Europa
de Est i n regiunea America Latin/Caraibe2.
Cercetrile OMS sugereaz c ncrctura
cardiovascular datorat creterii tensiunii arteriale (TA)
pare a fi i mai mare dect s-a crezut anterior. n anul 2002,
raportul OMS arta c aproximativ 11% din "ncrctura"
global de boal e cauzat de creterea TA i c peste 50%
din bolile coronariene i circa 75% din accidentele
vasculare cerebrale (AVC) se datoreaz creterii TA
sistolice peste valoarea minim teoretic de 115 mmHg5.
Mai recent, studiul INTERHEART estimeaz c
aproximativ 22% dintre sindroamele coronariene acute n
Europa de Vest i 25% n Europa Central i de Est se
datoreaz istoricului de HTA i c subiecii cu antecedente
hipertensive au un risc de 2 ori mai mare pentru aceste
evenimente comparativ cu normotensivii6.
Impactul HTA asupra bolilor cardiovasculare n
populaia general este apreciat att prin prevalena
acesteia, ct i prin puterea impactului (risc ratio). Astfel,
datorit prevalenei crescute a HTA n populaia general,
aproximativ 35% dintre evenimentele aterosclerotice sunt
atribuite acestei afeciuni7.
9
Hipertensiunea arterial influeneaz riscul

cardiovascular independent de ali factori implicai, iar
aceast relaie este puternic, pozitiv i continu pentru
oricare dintre formele severe de manifestare ale acestei
patologii: accident vascular cerebral, boal coronarian,
insuficien cardiac, boal vascular aortic i periferic,
boal renal cronic sau moarte subit8. Studiile clinice au
demonstrat c, prin controlul terapeutic al valorilor
tensionale, rata de evenimente cardiovasculare s-a redus
semnificativ9,10,11, iar programele naionale de depistare i
tratare a HTA au condus la declinul valorilor tensionale
concomitent cu reducerea riscului cardiovascular1.
Analiza bazat pe Framingham Heart Study sugereaz c
o reducere de numai 2 mm Hg a TA diastolice n populaia
alb cu vrste ntre 35-64 ani, determin o scdere cu 17% a
prevalenei HTA, o reducere cu 14% a riscului de AVC i
accident ischemic tranzitor (AIT) i cu 6% a riscului de
boala coronarian12.
Conceptul de risc cardiovascular total a devenit din ce n
ce mai important n ultima perioad, mai ales din punct de
vedere al abordului terapeutic. Prin prezena factorilor de
risc asociai, a afectrii de organe int i a condiiilor
clinice asociate, pacienii pot avea un risc crescut pentru
evenimente cardiovasculare, chiar i atunci cnd
tensiunea arterial este normal sau normal-nalt. n
ultimii ani s-a considerat din ce n ce mai mult c HTA se
asociaz cu ali factori de risc cardiovasculari - rezistena
la insulin, diabetul zaharat, dislipidemia - i c, pentru
fiecare dintre aceti factori de risc, exist o relaie continu
cu riscul cardiovascular13. La pacienii hipertensivi, un
numr cresctor de factori de risc cardiovasculari
adiionali se asociaz cu un prognostic progresiv
nefavorabil. Astfel, pacienii cu HTA au mortalitatea CV
de 5 ori mai mare la vrst tnr (<55 ani) dac asociaz 1
sau 2 factori de risc adiionali i de 15 ori mai mare la cei cu
peste 2 factori de risc. Pacienii peste 55 ani cu 1-2 factori de
risc asociai au o cretere de 3 ori a mortalitii
cardiovasculare comparativ cu normotensivii, n timp ce
hipertensivii cu peste 2 factori de risc au o cretere de 4,5
ori14.
Aproximativ jumtate dintre evenimentele
cardiovasculare n populaia general apar la nivele
presionale sub cele recomandate, indicnd astfel
necesitatea unui tratament non-farmacologic riguros la
indivizii cu TA normal-nalt i iniierea terapiei
farmacologice la majoritatea pacienilor cu HTA uoar
pe baza riscului lor cardiovascular global7.
Cu toate resursele terapeutice multiple din ultimii ani,
ponderea de hipertensivi tratai n mod eficient (pn la
valorile-int) rmne inacceptabil de sczut. Cu
excepia SUA i Japonia, rata de control a HTA (pn la
valori <140/90 mmHg) se situeaz ntre 1-10%2. Un
studiu care a comparat tratamentul i eficiena aplicrii lui
n cinci ri din Europa, n SUA i n Canada a evideniat
rate de control a HTA mai reduse n Europa (?10%) dect
n America de Nord (17% n Canada i 27% n SUA)4. Rata
de control a HTA variaz pentru fiecare ar cu vrsta,
sexul, etnia, statusul socio-economic, gradul de educaie,

calitatea ngrijirilor medicale15. Studiul WHO MONICA a
evideniat faptul c n rile din regiunile central i de est
ale Europei, nivelul de control al HTA este cel mai sczut16.
Romnia se afl n aceast zon geografic de risc - Europa
de Est, unde s-a nregistrat o prevalen mai mare a HTA
fa de vestul Europei sau fa de ri de pe alte continente,
precum i o rat sczut de control a valorilor tensionale.
n plus, datele din Registrul European de Boli
Cardiovasculare din anul 2001 situau Romnia printre
rile cu mortalitatea cea mai ridicat din Europa,
depind 8/1000 locuitori17.
Absena unor date epidemiologice reprezentative pentru
ntreaga populaie adult a Romniei despre prevalena
HTA i a altor factorilor de risc cardiovascular, a
determinat iniierea n anul 2005 a unui studiu naional
care a urmrit obinerea acestor parametri. Astfel, n
perioada februarie-noiembrie 2005, la iniiativa Grupului
de Lucru de Hipertensiune Arterial al Societii Romne
de Cardiologie (Preedinte n acea perioad Profesor
Maria Dorobanu), s-a desfurat studiul SEPHAR Studiul dE Prevalen a Hipertensiunii Arteriale i
evaluare a riscului cardiovascular n Romnia18.
Studiul SEPHAR este primul studiu epidemiologic din
Romnia care s-a bazat pe o eantionare reprezentativ
pentru ntreaga populaie a rii. Este n acelai timp
primul studiu care a evaluat, concomitent cu
hipertensiunea arterial,
distribuia n populaie a
celorlali factori de risc cardiovascular: fumatul,
dislipidemiile, rezistena la insulin, diabetul zaharat,
obezitatea, antecedentele heredo-colaterale i nivelul
plasmatic de protein C reactiv. n paralel, s-a urmrit i
obinerea de informaii privind modul n care este
perceput riscul cardiovascular la noi n ar, n particular
gradul de cunoatere a principalilor factori de risc i a
msurilor concrete de combatere a lor.
Metodologia studiului
Studiul SEPHAR s-a realizat dup modelul unui studiu
similar din Polonia - NATPOL PLUS - cu scopul de a putea
compara rezultatele din cele dou ri.
Primul pas n derularea studiului a fost alegerea
eantionului. Selecia subiecilor trebuia s respecte
principiul ca fiecare persoan din populaia adult a
Romniei s aib aproximativ aceeai ans da a fi inclus
n studiu, indiferent de dimensiunile locului de reedin,
aplicnd metoda eantionrii stratificate. Pentru a avea
semnificaie statistic, n raport cu ntreaga populaie a
rii, dimensiunile eantionului au fost proiectate pentru
minim 2000 cazuri finalizate. Suprafaa Romniei a fost
mprit n apte regiuni plus Bucuretiul - recomandate
de Comisia Naional de Statistic. Cele apte regiuni au
fost: regiunea de Sud (Arge, Dmbovia, Prahova,
Teleorman, Giurgiu, Clrai, Ialomia), regiunea de SudVest (Dolj, Olt, Vlcea, Gorj, Mehedini), regiunea de Vest
(Arad, Timi, Hunedoara, Cara-Severin), regiunea
Central (Mure, Harghita, Covasna, Braov, Alba, Sibiu),
10
STUDII ORIGINALE
regiunea de Nord-Vest (Satu Mare, Maramure, BistriaNsud, Cluj, Bihor, Slaj), regiunea de Nord-Est
(Suceava, Botoani, Iai, Neam, Vaslui, Botoani),
regiunea de Sud-Est (Vrancea, Galai, Buzu, Brila,
Tulcea, Constana). Dup numrul de locuitori, s-au
definit cinci tipuri de localiti: Bucureti - capitala rii,
orae cu peste 200 000 locuitori, orae cu 50 000-200 000
locuitori, orae mici cu mai puin de 50 000 locuitori i
mediu rural (<10 000 locuitori). n mod concret, localitile
de intervievare au fost selectate prin randomizare, pe baza
unui program computerizat. Structura pe sexe a
populaiei n vrst ? 18 ani, din fiecare strat, a fost
furnizat de Biroul Central de Statistic, avnd drept
document - surs recensmntul din anul 2002, iar
distribuia pe sexe ntr-un anumit strat, trebuia s respecte,
din nou, regula proporionalitii.
Selectarea subiecilor s-a efectuat cu un pas statistic (PAS)
calculat dup formula: PAS = N/n, unde N reprezint
numrul total de persoane din localitatea respectiv, iar n
corespunde numrului de persoane care trebuia
intervievat. Punctul de plecare n liste (prima persoan
selectat) s-a determinat, pentru fiecare localitate n parte,
dup formula: punct de pornire = PAS/2, unde PAS este
pasul statistic mai sus definit. Adresele de intervievare sau selectat din baza de date a Direciei Generale de
Eviden Informatizat a Populaiei; prin procedura
utilizat, nu ajungeam la o persoan cu o identitate precis,
ci la un subiect cu anumite caracteristici demografice. La
finalul etapei de eantionare s-au ntocmit listele cu
adresele de depistare a subiecilor. Lund n considerare
dificultile de a finaliza un caz - indisponibilitatea
temporar a persoanei sau refuzul de a participa la acest
studiu - am prevzut un numr dublu de adrese de
intervievare pentru fiecare regiune n parte, iar pentru
Bucureti un numr triplu, ntruct capitala este
considerat atipic din punct de vedere statistic. Astfel, au
fost selecionate 4457 de adrese. n raport cu aceste adrese
ns, numai 2143 subieci au fost gsii, au consimit s
participe la studiu i au completat chestionarele,
finalizndu-se 2017 cazuri. Precizm c s-a considerat
drept caz finalizat subiectul care a acceptat s participe la
studiu, care a rspuns la chestionar i cruia i s-au recoltat
probele de snge conform protocolului.
Hipertensiunea arterial a fost definit, conform criteriilor
ESH/ESC19 ca tensiunea arterial sistolic (TAS) 140
mmHg i/sau tensiunea arterial diastolic (TAD) 90
mmHg. Au fost considerai hipertensivi i subiecii
diagnosticai anterior, care urmau medicaie
antihipertensiv curent, chiar dac la controlul efectuat
valorile tensionale erau normale. Hipertensiunea arterial
a fost clasificat dup recomandrile aceluiai ghid19: HTA
uoar (grad 1) la TAS 140-159 i/sau TAD 90-99, HTA
moderat (grad 2) la TAS 160-169 i/sau TAD 100-109,
HTA sever (grad 3) la TAS 180 i/sau TAD 110 (valori
exprimate n mmHg). S-a considerat c HTA este
controlat dac persoana respectiv avea valori ale TAS
<140mmHg i TAD <90 mm Hg sub tratament
antihipertensiv. Persoanele care au avut TA 130/85

mmHg dar care asociau i minimum ali doi factori de risc
(ob ezit at e visceral, hiperg licemie, cret erea
trigliceridelor, scderea HDL-colesterolului), ndeplinind
astfel criteriile de sindrom metabolic, au fost supuse unei
analize separate.
Obezitatea a fost definit dup 2 criterii: indexul de mas
corporal (IMC) i circumferina taliei, care a permis
aprecierea obezitii viscerale. Indicele de mas corporal
a fost calculat prin divizarea greutii la ptratul nalimii
(kg/m2); un IMC ntre 25-29% a definit subiectul ca
supraponderal, iar IMC 30% a definit obezitatea.
Obezitatea visceral a fost definit dup criteriile NCEPATP III20 la persoanele avnd circumferina abdominal >
102 cm la brbai i > 88 cm la femei.
Diabetul zaharat a fost definit prin glicemia jeun 126
mg/dl. Un subiect a fost considerat diabetic i dac
valorile glicemiei au fost normale dar urma tratament cu
medicaie antidiabetic. Valorile glicemiei ntre 100 i 125
mg/dl au fost interpretate ca hiperglicemie a jeun sau
toleran alterat la glucoz21.
n analiza statistic s-a folosit programul SPSS pentru
Windows. Parametrii au fost analizai att n lotul global,
ct i separat - pe sexe, grupe de vrst, regiuni.
Semnificaia rezultatelor a fost statistic testat la un
interval de ncredere de 95%. Eroarea maxim la acest
interval de ncredere este 2,18% pentru ntregul lot de
respondeni.
REZULTATE
O parte din rezultatele studiului SEPHAR au fost deja
publicate i aduc n atenie o serie de aspecte importante22, 23.
Limitele de vrst au fost situate ntre 18 ani (cel mai tnr
participant) i 85 ani (cel mai vrstnic). S-a nregistrat o
uoar dominan a sexului feminin 52% vs 48% (p< 0,05)
n lotul global. Distribuia pe grupe de vrst i sexe nu
relev diferene semnificative dect la grupa de vrst 60
ani, unde femeile au fost de asemenea mai numeroase (p
<0,01). Structura lotului dup mediul n care locuiesc arat
o predominan a populaiei urbane 54% vs 46% (p<0,01),
probabil i datorit faptulului c Bucuretiul a reprezentat
o regiune separat (Tabelul 1).
Valorile medii ale TAS i TAD n lotul global i separat pe
sexe sunt redate n tabelul 1. De remarcat c valoarea
medie a TAS pentru populaia adult a Romniei se
situeaz n domeniul valorilor normal-nalte ale TA, dupa
clasificarea din ghidul ESC/ESH20, orientnd astfel ctre o
prevalen crescut a HTA. O diferen semnifi-cativ
statistic s-a constatat ntre media valorilor TAS la brbai
138,6 20,61 mmHg comparativ cu femeile 134,323,11
mmHg (p<0,01). Analiza separat a valorilor tensionale pe
grupe de vrst, arat, aa cum era de ateptat, o cretere a
valorilor TAS odat cu vrsta, n timp ce media valorilor
TAD atinge valoarea maxim la grupa de vrst 55-64 ani 89,213,01 mmHg, pentru ca, dup aceast vrst (65 ani),
s nregistreze o scdere semnificativ 85,312,03mmHg
(p<0,01).
11
Prevalena HTA
Din totalul respondenilor (2017), hipertensiunea arterial
a fost prezent la 40,1% (809 subieci), dintre care 17,2%
subieci (347) erau cunoscui hipertensivi, iar 22,9% (462)
au fost nou diagnosticai (Tabelul 1). Dei prevalena
HTA n Romnia a nregistrat un procent ridicat, acesta se
ncadreaza totui ntre limitele cunoscute ale prevalenei
HTA n Europa (valori medii de 44%)4. Remarcm ns c
prevalena HTA nou diagnosticate n populaia adult din
ara noastr a fost semnificativ mai mare dect a HTA
cunoscute: 22,9% vs 17,2% (p<0,01).
Analiznd separat valorile tensionale n contextul
prezenei i a altor criterii care definesc sindromul metabolic
(obezitate visceral, hiperglicemie, creterea trigliceridelor, scderea HDL-colesterolului), prevalena
general a HTA a crescut semnifi-cativ de la 40,1% la

44,5% (p<0,01), deoarece s-au luat n considerare valori ale
TA 130/85mmHg.
Procentul de subieci hipertensivi a crescut evident odat
cu naintarea n vrsta. Aceast cretere s-a nregistrat
pentru ambele sexe, dar diferene semnificative au existt
doar la brbaii tineri 25-34 ani, comparativ cu femeile de
aceeai vrst (p<0,01) (Tabelul 1). Dei aparent femeile
vrstnice ar avea mai frecvent hipertensi-une, diferena nu
a fost relevant din punct de vedere statistic.
Prevalena hipertensiunii analizat separat pentru cele 8
regiuni ale rii (Tabelul 1) a relevat diferene
semnificative doar n 2 zone, unde aceasta a fost mai
redus: Bucureti (32,9%) i regiunea de Sud-Est (32,4%),
comparativ cu prevalena n lotul global (40,1%).
Distribuia HTA nou diagnosticate pe regiuni nu a
T a b e l u: l P1r e v a l e n a , t r a t a m e n t u l i c o n t r o l u l H T A
Caracteristici
Global
Brbai
Nr pacieni
2017
48% (969)
Grupe vrst
18-39 ani
43% (859)
51% (438)
40-59 ani
33% (657)
49% (322)
60 ani
25% (501)
43% (215)
Urban
54% (1084)
48% (519)
TAS medie mmHg
136,4 22,05
138,6 20,61
TAD medie mmHg
82,2 12,33
82,6 12,15
Prevalena HTA
HTA nou descoperit
Prevalena HTA pe grupe
de vrst
18-24 ani
25-34 ani
35-44 ani
45-54 ani
55-64 ani
65 ani
Prevalena HTA pe regiuni
NE
SE
S
SV
V
NV
Centru
Bucureti
Femei
52% (1048)
49% (421)
51% (335)
57% (286)
52% (565)
134,3 23,11
81,8 12,49
40,1% (809)
22,9% (462)
49,8% (403)
41,5% (192)
50,2% (406)
58,5% (271)
2,2% (17)
7,2% (58)
12,2% (99)
20,3% (165)
24,1% (195)
34% (275)
2,2% (9)
10,5% (42)
14,7% (59)
22% (89)
20,5% (83)
30,2% (122)
2,1% (8)
3,9% (16)
9,7% (40)
18,7% (76)
27,6% (112)
37,9% (154)
TA 140/90 mmHg
TA 130/85 mmHg
45,3% (148)
32,4% (85)
43,4% (137)
46% (100)
42,9% (79)
41,5% (105)
34,9% (82)
32,9% (72)
20,4% (412)
24,1% (486)
18,1% (73)
11,7% (47)
17,7% (71)
13,5% (55)
10,5% (42)
11,8% (47)
9% (36)
7,6% (31)
21,7% (210)
26,3% (255)
18,6% (75)
9,4% (38)
16,3% (66)
11,2% (45)
9% (37)
14,2% (58)
11,1% (45)
10,2% (42)
19,2% (202)
22,1% (232)
Tratamentul HTA
39,4% (319)
30,3% (122)
48,5% (197)
Controlul HTA (din totalul

hipertensivilor)
Controlul HTA (din hipertensivii tratai)
7% (57)
5,7% (23)
8,4% (34 )
17,8% (57)
18,6% (23)
17,2% (34)
12
STUDII ORIGINALE
prezentat diferene ntre zonele rii, cu o singur excepie

- regiunea de Sud-Vest, unde cazurile noi de HTA s-au
ntlnit n procent semnificativ mai mare fa de lotul
global (30% vs 22,9%, p<0,05) i fa de celelalte regiuni.
De asemenea, prevalena hipertensiunii deja cunoscute a
avut o distribuie relativ uniform pe teritoriul rii, cu
dou excepii: regiunea de Nord-Vest cu o prevalen mai
mare fa de lotul global (24% vs 17,1%, p<0,01) i
regiunea de Sud-Est unde HTA diagnosticat anterior a
fost mai puin frecvent (11% vs 17,1%, p<0,05).
Hipertensiunea sistolica izolat (TAS 140 mmHg, TAD 90
mmHg) a fost prezent ntr-un procent important - 38%
din lotul total de subieci hipertensivi, cu o distribuie
uniform ntre cele dou sexe. Analiza pe subgrupe de
vrst a nregistrat cea mai mare valoare la grupa 65 ani 49%, procent ceva mai redus dect datele din literatur
semnalate la aceast grup de vrst (57,4% la brbai i
65,1% la femei) 24.
Severitatea hipertensiunii
Dintre cei 809 subieci hipertensivi, 55% au avut HTA
uoar (grad 1), 29% HTA moderat (grad 2) i 16% HTA
sever (grad 3). Dei riscul relativ al individului crete cu
severitatea HTA, riscul atribuit populaiei este cel mai
mare pentru HTA uoar, deoarece aceasta are cea mai
mare prevalen n populaia general. Astfel, ncrctura
cardiovascular datorat hipertensiunii arteriale n
populaia general deriv din creterea uoar a valorilor
25
TA .
Tratamentul i controlul hipertensiunii
Mai puin de jumtate din totalul hipertensivilor - 319
subieci (39%) - urmau tratament pentru aceast afeciune
(dintre subiecii intervievai au fost considerai tratai cei
care urmaser constant terapia recomandat cel puin n
ultimele 2 spt-mni). Cel mai ridicat procent de
hipertensivi tratai a fost ntregistrat la grupele de vrst >
40 ani, semnficativ mai mare n grupa 60 ani. Analiza
separat pe grupe de vrst i pe sexe a pacienilor
hipertensivi tratai denot c, n general, femeile sunt mai
compliante la tratament (excepie fac subiecii tineri <40
ani).
Definind controlul hipertensiunii arteriale ca procentul

subiecilor cu TA<140/ 90 mmHg din totalul
hipertensivilor (cunoscui sau nou diagnosticai),
remarcm c rata de control n populaia studiat a fost
foarte mic - 7%. Aa cum era de ateptat, controlul HTA
este semnificativ mai mare la populaia de sex feminin (p<
0,05) i la vrste naintate (la 60 ani, 60% sunt tratai i,
dintre acetia, 42% sunt controlai). Distribuia pe regiuni
a cazurilor cu HTA controlat (TA <140/90mmHg), arat
diferene importante ntre acestea, variind de la 1,45% n
regiunea de Sud la 13,4% n Centru i regiunea de NordVest (p<0,01).
Analiznd medicaia utilizat de subiecii cunoscui
hipertensivi se constat c n 37% cazuri s-a folosit
monoterapia, n 43% din cazuri - combinaia a 2 ageni, iar
n 20% cazuri s-au utilizat 3 sau mai multi ageni
antihipertensivi. Remarcm c un procent important de
pacieni erau tratai cu asocieri de medicamente
antihipertensive (63%). Dei principiul politerapiei
recomandat de ghidurile actuale a fost aplicat corect n
multe cazuri, totui rata de control a HTA a fost foarte
redus, probabil printr-o utilizare inadecvat a dozelor de
antihipertensive, prin compliana redus a pacienilor sau
prin factori asociai ignorai, care confer rezisten la
tratament.
Printre medicamentele antihipertensive utilizate,
inhibitorii enzimei de conversie ocup un loc dominant
(72,4%), fiind urmai de beta-blocante (35,7%), diuretice
tiazidice (30%), blocante de canal calcic (20,3%). Un
procent foarte mic de pacieni hipertensivi - 5% - aveau
asociat o statina n schema terapeutic.
Prevalena altor factori de risc cardiovasculari i
asocierea lor cu HTA
Obezitatea visceral definit dup circumferina taliei >
102 cm la brbai i > 88 cm la femei (ATP NCEP III20) a fost
prezent la 37% subieci din ntreg lotul studiat (Tabelul 2).
Prevalena HTA la indivizii cu obezitate visceral este
foarte mare - 54,1% (399 obezi hipertensivi din totalul de
738 obezi), mai ales la brbai 58% vs 52% la femei (p<0,01).
Tabelul 2: Prevalena factorilor de risc n lotul global i n subgrupul hipertensivilor
Obezitate visceral
Obezitate dup IMC
Fumtori
Foti fumtori
Diabet zaharat
IFG
HiperCo
LDL-Co crescut
HDL-Co sczut
Hipertrigliceridemie
Dislipidemie mixt
Total
Global
HTA
37%
24%
29%
14%
5%
14%
24%
24%
13%
23%
46%
2017
54%
28%
23%
19%
9%
20%
31%
31%
12%
31%
56%
809
0,01
0,1
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
ns
0,01
0,01
Brbai HTA
42%
28%
33%
30%
8%
24%
26%
26%
8%
33%
52%
403
Femei HTA
66%
28%
13%
8%
10%
16%
36%
36%
16%
29%
59%
406
0,01
ns
0,01
0,01
ns
0,01
0,01
0,01
0,01
ns
0,05
13
Din punct de vedere al relaiei inverse, hipertensivi care

asociaz obezitate, obezitatea visceral, definit dup
criteriile enunate anterior, a fost prezent ntr-un procent
mult mai mare n subgrupul de pacienii hipertensivi n
raport cu populaia generala (54% vs 37%, p<0,01).
Analiza separat pe sexe arat o dominan a
hipertensivilor obezi de sex feminin 66% vs 42% la sexul
masculin, p<0,01(Tabelul 2).
Obezitatea definit dup indicele de masa corporal a fost
ntlnit ntr-un procent mai mic, de 24% (comparativ cu
obezitatea visceral), dar procentul crete semnificativ
dac lum n calcul i supraponderalii a cror pondere a
fost important -32%. Analiza n subgrupul de
hipertensivi nu a relevat ns diferene semnificative fa
de lotul global (Tabelul 2).
Fumatul ca i factor de risc cardiovascular major i
modificabil a fost prezent la 29% dintre respondeni.
Interesant este faptul c analiza efectuat pe subgrupul
subiecilor hipertensivi relev un procent semnificativ
mai mic de fumatori dect n populaia general -23%, ct
i un procent mai mare de hipertensivi care au renunat la
fumat n raport cu normotensivii 19% vs 14% (p<0,01)
(Tabelul 2). Remarcm, de asemenea, diferene
importante ntre cele dou sexe, prevalena fumatorilor i
a fotilor fumtori fiind mai mare la sexul masculin.
Explicaia cea mai probabil a numrului mai mic de
fumtori hipertensivi ar putea consta n aplicarea de ctre
acetia a recomandrilor de schimbare a stilului de via.
Prevalena diabetului zaharat n populaia general din
ara noastr a fost de 5%, comparabil cu datele raportate
de diabetologi26, iar hiperglicemia jeun a fost ntlnit
ntr-un procent de 14%.
Ponderea anomaliilor glicemice a fost semnificativ mai
mare la pacienii hipertensivi dect n lotul general. Astfel,
diabetul a fost prezent ntr-un procent aproape dublu la
hipertensivi (9% vs 5%, p < 0,01), iar hiperglicemia jeun a
fost semnificativ mai frecvent la hipertensivi 20% vs 14%
n populaia general, p<0,01 (Tabelul 2).
Valorile normale ale colesterolului au fost considerate <
200 mg/dl. 24% dintre cei 2017 subieci din lotul general
au prezentat valori crescute peste aceast limit. Aa cum
era de ateptat, subiecii hipertensivi au mai frecvent
asociat hipercolesterolemie dect populaia general
31% vs 24% (p<0,01). Distribuia pe sexe n subgrupul cu
HTA (Tabelul 2) a relevat diferene semnificative, femeile
hipertensive fiind i hipercolesterolemice ntr-un procent
mai mare dect brbaii hipertensivi.
Analiza separat pe fraciunile colesterolului - LDL, HDL
- a evideniat, de asemenea, diferene semnificative ntre
prevalena n populaia general i populaia hipertensiv.
n studiu, au fost considerate valori normale: HDLcolesterolul >40 mg/dl la brbai i >50 mg/dl la femei,
LDL-colesterolul <130 mg/dl n general i < 100 mg/dl la
persoanele diabetice.
Prevalena dislipidemiei avnd ca singur modificare
creterea LDL-colesterolului peste valorile normale a fost

semnificativ mai mare n lotul hipertensivilor 31% vs 24%
(p<0,01) i mai ales la femeile hipertensive (Tabelul 2).
Prevalena dislipidemiei avnd ca singur modificare
scderea HDL-coleste-rolului a fost similar n lotul
hipertensivilor comparativ cu populaia general - 12% vs
13% (p ns). Analiza pe sexe arat ns, ca i n cazul
colesterolului total i a LDL- colesterolului, o prevalen
semnificativ mai mare a acestei modificri a profilului
lipidic la populaia feminin hipertensiv comparativ cu
brbaii hipertensivi - 16% vs 8% (p<0,01) (Tabelul 2).
Valorile normale ale trigliceridelor au fost considerate <
150 mg/dl. Prevalena hipertrigliceridemiei n populaia
general a fost asemntoare cu cea a hipercolesterolemiei - 23%. Aceast prevalen a fost ns
semnificativ mai mare la subiecii hipertensivi 31%
(p<0,01), fr diferene semnificative ntre cele dou sexe
(Tabelul 2).
Dislipidemia mixt a fost considerat atunci cnd au fost
prezente la acelai subiect cel puin dou valori anormale
ale colesterolului total, LDL-colesterolului, HDLcolesterolului, trigliceridelor. Prevalena dislipidemiei
mixte n lotul studiat a fost foarte mare 46%, iar n
subgrupul subiecior hipertensivi a atins un procent
impresionant, fiind prezent la mai mult de jumtate
dintre acetia - 56%(p<0,01).
Discuii
Avnd n vedere metodologia de desfurarea a studiului
i numrul de subieci inclui, putem s considerm c
SEPHAR este un studiu epidemiologic reprezentativ la
nivel naional.
Dei comparabil cu prevalena hipertensiunii arteriale n
Europa4, ponderea subiecilor hipertensivi n Romnia a
nregistrat totui valori ridicate - 40,1%. Aceste valori au
fost semnificativ mai mari dect n alte ri ale Europei
Centrale. De exemplu, n Polonia prevalena HTA este de
29% (p<0,01), aprecierea comparativ a rezultatelor fiind
posibil datorit protocolului comun de desfurare a
studiului SEPHAR cu studiul NATPOL PLUS 27 ).
Distribuia pe sexe a pacienilor hipertensivi este relativ
egal, dar prevalena HTA crete evident odat cu
naintarea n vrst i prezint unele variaii ntre cele opt
regiuni ale rii.
Avnd n vedere prevalena crescut a HTA pe care am
obinut-o n studiul nostru, se poate ridica problema unei
supraestimri printr-un numr insuficient de vizite sau de
msurtori. Metodologia studiului a fost ns elaborat s
ndeparteze ct mai mult acest factor de eroare. Pentru
fiecare subiect s-au efectuat trei msurtori consecutive la
intervale de 2 minute; pentru analiza ulterioar s-a utilizat
media msurtorilor 2 i 3. La indivizii la care valorile
tensionale au fost ridicate la prima vizit i care nu erau
cunoscui hipertensivi sau care se tiau cu acest afeciune
dar nu urmaser tratament n ultimele dou sptmni
sau deloc, s-au efectuat dou msurtori suplimentare ale
TA la interval de cel puin o zi (vizitele II i III).
14
STUDII ORIGINALE
Un rezultat alarmant este ns acela c HTA nou

diagnosticat n Romnia are o prevalen semnificativ
mai mare dect HTA deja diagnosticat: 22,9% vs 17,2%
(p<0,01), ceea ce atrage atenia asupra faptului c
populaia rii nu contientizeaz riscul creterii TA i nu
se prezint periodic la consult la medicul de familie.
Creterea prevalenei HTA, neputnd fi explicat prin
creterea contientizrii, s-ar putea lega de fenomenul de
mbtrnire a populaiei i poate de creterea prevalenei
obezitii, mai ales n rndul persoanelor tinere.
Prevalena crescut a hipertensiunii sistolice izolate la
grupa de vrst > 65 ani (49%) are implicaii din punct de
vedere al riscului pe care aceasta l implic. Astfel,
hipertensiunea sistolic izolat crete morbiditatea
cardiovascular i mortalitatea de orice cauz de cel puin
dou ori i tripleaz mortalitatea cardiovascular28.
Rezultatele obinute n studiul nostru demonstreaz
creterea continu a importanei hipertensiunii arteriale
ca factor major de risc cardiovascular. Este evident ca dieta
inadecvat, aportul de sare i lipsa activitii fizice
contribuie substanial la prevalena crescut a HTA i a
obezitii. Probabil c aceti factori explic i diferenele
nregistrate ntre anumite regiuni ale rii i creterea
valorilor presiunii arteriale odat cu naintarea n vrst.
Se pare c fumatul nu influeneaz n mod deosebit
tensiunea arterial29, dar asocierea acestuia cu ali factori
de risc, crete evident riscul cardiovascular.
Consumul de alcool reprezint ns un aspect important al
stilului de via care ar putea explica prevalena crescut a
HTA n ara noastr. La populaiile consuma-toare,
alcoolul este considerat cel de-al doilea factor
predispozant pentru HTA, dup obezitate30. Efectul
alcoolului asupra TA se ntlnete la toate grupurile etnice,
att la brbai ct i la femei i nu depinde de tipul
buturii31, pare ns a fi mai mare odat cu naintarea n
vrst i la fumtori i se sumeaz ca efect cu obezitatea.
Mecanismele implicate n patogenia hipertensiunii induse
de alcool sunt multiple : factori genetici (exist anumite
persoane sensibile la alcool i altele rezistente la efectul
presor al acestuia), stimularea sistemului reninangiotensin-aldosteron, anomalii ale stimulrii
simpatice, creterea secreiei de cortizol, disfuncie
endotelial .a). Consumul de alcool poate crete i
necesarul de medicamente antihipertensive i ar putea
explica i compliana redus la tratament. Reducerea
consumului de alcool ar putea deci s contribuie la
reducerea riscului cardiovascular. O meta-analiz a
trialurilor clinice randomizate n care reducerea
consumului de alcool a fost singura msur
intervenional, a artat o scdere semnificativ att a TAS
ct i a TAD (3,31/2,04 mmHg). Scderea valorilor
presionale ar determina o reducere cu 6% a riscului
coronarian i cu 15% a riscului de AVC i AIT32.
Studii epidemiologice efectuate n diferite ri (att
dezvoltate ct i n curs de dezvoltare) au relevat rezultate
departe de a fi satisfctoare n ceea ce privete creterea
gradului de contientizare a HTA, tratamentul i rata de
control. Rezultatele obinute n studiul nostru sunt

descurajatoare: dintre cei 809 subieci hipertensivi, doar
43% erau cunoscui (restul au fost nou diagnosticai),
dintre acetia doar 39% urmau tratament i doar 7% erau
controlai, avnd valorile tensionale sub 140/90 mmHg
(dac raportm la numrul total de hipertensivi sau 17,8%
dac raportm la pacienii hipertensivi care erau tratai).
Cea mai ridicat rat de tratament i de control a HTA s-a
nregistrat la grupa de vrst >60 ani, dei rata de control
nu crete spectaculos la populaia vrstnic aa cum neam fi ateptat (37% la 40-60 ani vs 42% la >60 ani, din
totalul hipertensivilor tratai). n grupa subiecilor
hipertensivi tratai, sexul feminin a dominat semnificativ
(62% vs 38%, p<0,01). De asemenea, dintre hiper-tensivii
controlai, majoritatea au fost femei (59,5%, p<0,05).
Datele obinute n studiul nostru sunt concordante cu cele
din literatur, existnd un trend general pentru femei s
aib o mai mare contientizare a hipertensiunii arteriale,
s fie mai frecvent tratate pentru aceast afeciune i s
obin un control mai bun al TA33.
Dei un procent important dintre subiecii hipertensivi
(39%) urmau tratament, majoritatea aveau valorile
tensionale peste cele recomandate de ghiduri,
demonstrnd controlul suboptimal al HTA. Avnd n
vedere rezultatele publicate n ultimii ani, controlul HTA
(definit ca TA <140/90 mmHg) variaz de la 6% la 30% n
rile dezvoltate; prin rezultatul obinut n studiul
SEPHAR, ne situm ntre aceste limite, dei n partea
inferioar a acestora. Chiar dac raportm numrul de
hipertensivi controlai la numrul de hipertensivi tratai i
nu la numrul total de hipertensivi, procentul de control
este foarte mic - 17,8%. Prevalena, tratamentul i
controlul hipertensiunii arteriale variaz foarte mult i
ntre rile europene i Statele Unite ale Americii. Astfel, n
SUA, datele din NHANES 1999-200034 relev o prevalen
a HTA de 28,7%, dintre care 58,4% tratai i 31% controlai.
n Europa, prevalena general a hipertensiunii (aa cum
reiese dintr-un studiu comparativ ntre 6 ri) este de
44,2%, cu o rat de tratament de 26,8% i de control n jur
4
de 8% .
n ceea ce privete medicaia utilizat, remarcm c mai
mult de jumtate dintre subieci aveau n schema
terapeutic combinaii de antihipertensive. Acesta fapt
este de subliniat, multe dintre studiile mari dovedind
necesitatea asocierilor pentru obinerea controlului TA. n
alegerea terapiei antihipertensive, decizia clinicianului ar
trebui s fie ct mai obiectiv i bazat pe evidene,
respectiv pe rezultatele marilor trialuri sau a metaanalizelor i pe recomandrile ghidurilor actuale. Cu
aproape un deceniu n urm, ghidul JNC VI35 publicat n
1997, recomanda iniierea terapiei antihipertensive cu un
diuretic sau cu un beta-blocant ca prim linie
farmacologica n absena unor indicaii specifice de
tratament; dac rspunsul la terapie nu era satisfactor, se
recomanda terapia n trepte, cu adugarea unui alt agent
sau schimbarea acestuia. Publicarea n anul 2002 a
rezultatelor studiului ALLHAT36 care i propusese ca
15
scop compararea eficienei agenilor antihipertensivi

"vechi" versus agenii "noi" a determinat numeroase
controverse (fiecare clas reduce substanial TA i scade
riscul combinat de boal coronarian fatal sau IM
nonfatal, dar diureticele tiazidice sunt superioare n
prevenia formelor majore de boal cardiovascular) . Ca
1
urmare, n anul 2003, a fost publicat JNC-7 , care
recomanda ca tratamentul farmaco-logic pentru
hipertensiunile necomplicate s fie iniiat cu un diuretic
tip tiazidic, cu adaugarea unui al doilea agent dintr-o alt
clas dac inta terapeutic nu este atins, n timp ce betablocantele sunt considerate terapie de linia a 2-a. Spre
deosebire de ghidul american, ghidul Societii Europene
de Hipertensiune, publicat cteva luni mai trziu, nu
recomand o clas specific ca prima linie n
hipertensiunile necompli-cate i ncurajaz adaptarea
terapiei de la caz la caz. n practic, alegerea terapiei
antihipertensive variaz ns foarte mult printre
practicieni i de la o ar la alta. De exemplu, n SUA, ntrun studiu care a inclus pacieni hipertensivi nou
diagnosticai urmrii pe o perioad de 18 luni37, 55% au
primit monoterapie i doar 1/3 au nceput tratamentul cu
un diuretic sau cu un beta-blocant. Cel mai adesea, terapia
antihiper-tensiv a fost iniiat cu un blocant de canal
calcic la 30%, urmat de un IEC la 22%.
Rata de tratament i de control a HTA poate fi
mbunatit semnificativ prin creterea gradului de
educaie medical a personalului sanitar i a ntregii
populaii. Exemplul cel mai concret al obinerii unor
rezultate foarte bune prin aplicarea acestor metode l
constituie Ungaria. Societatea Ungar de Hipertensiune a
iniiat n ultimii 10 ani ase programe nationale care au
implicat 96 972 pacieni i prin care i-a propus s
cerceteze chiar efectele educaiei asupra cadrelor medicale
i a populaiei largi, utiliznd recomandrile ghidurilor
internaionale i naionale. Prin combinaia ntre educaia
doctorilor i a pacienilor, n Ungaria, rata de control a
control a HTA a crescut spectaculos, ajungnd la 39,3% n
Live Below 140/9038.
Aa cum era de ateptat, subiecii hipertensivi au avut i
ali factori de risc majori cardiovasculari asociai:
obezitatea (dup circumferina taliei i dup IMC),
hiperglicemia (att diabetul zaharat ct i tolerana
alterat la glucoz), dislipidemia global sau analizat
separat pe fraciuni. Majoritatea acestor factori de risc
asociai au avut o prevalen mai mare la sexul feminin,
probabil i datorit obiceiurilor alimentare i stilului de
via mai sedentar. Un singur factor de risc analizat fumatul - a fost mai frecvent ntlnit la subiecii
normotensivi comparativ cu cei hipertensivi.
Prevalena crescut a diabetului zaharat la pacienii
hipertensivi fa de populaia general constituie o
problem important din punct de vedere al atingerii
valorilor int pentru TA i a necesitii de asocieri
antihipertensive. Importana diabetului zaharat ca factor
de risc reiese i din recomandrile ultimului ghid
ESH/ESC, unde diabetul este listat ca un criteriu separat
printre factorii de risc, subliniindu-se astfel riscul de cel

puin dou ori mai mare al persoanelor diabetice39. La
pacienii diabetici, exist o relaie semnificativ ntre
tensiunea arteriala sistolic i incidena complicaiilor
macro- i microvasculare, cu o cretere continu a acestora
la valori ale TAS >120 mmHg, aa cum reiese din studiul
40
UKPDS . Hipertensiunea arterial este o condiie frecvent
ntlnit la pacientul diabetic, mai ales n tipul 2 i datorit
incidenei crescute a acestuia (mai frecvent de 10-20 ori
dect diabetul 1). Pacienii hipertensivi, care asociaz
obezitate central, dislipidemie caracteristic
(hipertrigliceridemie, HDL-colesterol sczut), rezisten
la insulin cu hiperinsuline-mie concomitent, sunt
predispui la dezvoltarea tipului 2 de diabet, alctuind
astfel tabloul complet al pacientului cu "sindrom
metabolic".
Deoarece HTA este doar unul dintre factorii care
contribuie la riscul cardio-vascular total, este necesar
tratamentul tuturor factorilor de risc pe lng controlul
TA. De exemplu, n studiul ASCOT, din totalul de 19 342
hipertensivi cu cel puin 3 factori de risc asociai, acei
pacieni cu valoarea colesterolului 6,5 mmoli/l au fost
randomizai s primeasc atorvastatin 10 mg sau
placebo41. La aceti pacieni, TA a fost bine controlat (n
medie 138/80 mmHg), dar dup o durat de urmrire de
3,3 ani, braul care a primit terapie hipolipemiant a
nregistrat o scdere semnificativ a IM non-fatal i a
deceselor de cauz coronarian, a accidentelor vasculare
cerebrale, evenimentelor coronariene totale,
evenimentelor cardiovasculare totale.
Aglomerarea factorilor de risc este comun n practica
medical curent. De exemplu, ntr-un studiu efectuat pe
4 059 pacieni cu HTA esenial examinai de 450
specialiti italieni timp de 4 luni, aproximativ 50% dintre
ei aveau 2 factori de risc i 40% aveau 1 factor de risc
adiional42. Chiar la indivizii la care hipertensiunea
arterial se presupune c ar fi bine controlat, mai puin de
1/3 sunt protejai de viitoarele accidente cerebrale sau
cardiace 43,44. Cauza o reprezint lipsa de apreciere corect
a riscului cardiovascular total i complexitatea originii
HTA care este o boal multifactorial. Apariia
hipertensiunii este favorizat de factorii de mediu: excesul
de sodiu din diet, creterea n greutate datorat excesului
caloric i inactivitii fizice, excesul de alcool, stressul
psihic. Dintre aceti factori, obezitatea pare a avea un rol
semnificativ i prin tendina de cretere rapid, att n
rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare.
Fiziopatologia hipertensiunii arteriale n sindromul
metabolic este complex, avnd ns la baz insulinorezistena, factor de risc important pentru dezvoltarea
HTA i a altor boli cardiovasculare. Rezistena la insulin
se asociaz aproape ntotdeauna cu o constelaie de factori
de risc incluznd obezitatea, dislipidemia, tulburri ale
fibrinolizei, disfuncie endotelial. Insulino-rezistena
conduce la creterea activitii sistemului nervos simpatic,
hiperleptinemie, creterea reactivitii vasculare,
hipertensiune arterial. Nivelul crescut de catecolamine
16
STUDII ORIGINALE
agraveaz rezistena la insulin, crendu-se astfel un cerc

vicios, care are ca rezultat promovarea aterosclerozei,
hipertensiune arterial, alte boli cardiovasculare.
Insulino-rezistena se asociaz i cu perturbarea
metabolismului lipidic i glucidic. Astfel, la apariia
hipertensiunii pot contribui i dislipidemia (prin
ateroscleroza vaselor renale i apariia
glomerulosclerozei) i hiperglicemia (care prin
glicozilarea proteinelor glomerulare i stimularea
expansiunii matriceale duce la pierderea funciei
nefronilor). Implicaia clinic esenial a diagnosticului de
sindrom metabolic este identificarea pacienilor care
necesit schimbarea agresiv a stilului de via, bazat pe
scderea n greutate, diet, renunarea la fumat, creterea
activitii fizice i iniierea tratamentului farmacologic, cel
mai adesea cu asocieri medicamentoase.
Datele din studiul nostru nu ne permit aprecierea relaiilor
cauzale HTA - diveri factori, iar scopul studiului a fost de
descriere a pattern-ului hipertensiunii arteriale din punct
de vedere epidemiologic ntr-o populaie reprezentativ
la nivel naional. Pe baza factorilor de risc colectai, poate
c se vor efectua studii ulterioare, necesare pentru testarea
ipotezelor etiologice. Avnd n vedere datele
epidemiologice prezentate, Romnia poate fi considerat
o ar cu prevalen nalt a hipertensiunii arteriale, dar
comparabil cu alte ri europene. Studiul nu ofer
explicaia cauzelor prevalenei cresute a HTA, dar acesta
ar putea rmne un subiect deschis.
n concluzie, hipertensiunea arterial reprezint o
problem important de sntate public n Romnia,
prin prevalena ei ridicat i prin controlul terapeutic
suboptimal i rezultatele din studiul SEPHAR confirm
acest aspect. Prevalena crescut a HTA mai ales la
persoanele peste 40 ani, dar i sub 40 ani, atrage atenia
asupra necesitii unor msuri de prevenie care s aib
drept inte aceste grupe populaionale. Promovarea
modificrii stilului de via ar putea avea o contribuie
important n controlul valorilor tensionale, mai ales la
acei subieci cu TA normal-nalt. Rezultatele studiului
SEPHAR privind HTA i asocierea ei cu ali factori de risc
cardiovasculari au un impact major asupra morbiditii i
mortalitii prin bolile cardio- i cerebrovasculare,
accentund necesitatea diagnosticrii precoce, a contientizrii, a tratamentului i a controlului hipertensiunii
arteriale.
MULUMIRI
Desfurarea acestui studiu a fost posibil cu sprijinul
Ministerului Sntii din Romnia, al Societii Romne
de Cardiologie i cu suportul logistic oferit de compania
Servier Pharma Romnia. Centralizarea datelor i analiza
statistic a fost efectuat de ctre compania Mercury
Research.
Mulumim de asemenea tuturor medicilor i asistentelor
medicale care au contribuit la buna desfurare a acestui
studiu.
BIBLIOGRAFIE
1. Chobanian AV, Bakris GL., Black HR i colab. - The
Seventh Report of
Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC Report, JAMA, 2003; 289: 2560-2572
2. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. i colab. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic
review, J. Hypertens., 2004; 22: 11-19
3. Mulrow PJ. Hypertension. A worldwide epidemic. In: Izzo
JL, Black HR (editors): Hypertension primer. 2nd ed. Dallas:
American Heart Association; 1999, p. 271-273
4. Wolf-Mayer K., Cooper R.S., Kramer H. i colab. Hypertension Treatment and Control in Five European
Countries, Canada, and the United States, Hypertension,
2004; 43: 10-17
5. WHO. The world health report 2002. reducing risks,
promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas
F et al. On behalf of the INTERHEART study investigators.
Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART
study). Case-control study. Lancet 2004; 364:937-952
7. Cifkova R. The burden of hypertension and inadequate
control in populations. J Hypertens 2006;24:807-809
8. MacMahon S., Peto S., Cutter J. i colab. - Blood
pressure, stroke and coronary heart disease, Lancet, 1990;
335: 765-774
9. Collins R., MacMahon S. - Blood pressure,
antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of
coronary heart disease, Br. Med. Bull., 1994; 50: 272-298
10. Neal B., MacMahon S., Chapman N. - Effects of ACE
inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressurelowering drugs, Lancet, 2000; 356: 1955-1964
11. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. i colab. - Risks of
untreated and treated isolated systolic hypertension in the
elderly: meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000; 355: 865872
12. Whelton PK, He J, Appel LI, Culter JA, Havas S, Kotchen
TA et al for the National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee. JAMA 2002;288:18821888
13. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship
between serum cholesterol and risk of premature death from
coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356
222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention
Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256: 2823-2828
14. Thomas F, Rudnichi A, Bacri A-MM, Bean K, Guize L,
Benetos A. Cardiovascular mortality in hypertensive men
according to presence of associated risk factors. Hypertension
2001; 37:1256-1261
15. He J, Muntner P, Chen J, Roccella EJ. Factors associated
with hypertension control in the general population of the
United States. Arch Intern Med 2002;162:1051-1058
16. Strasser T. Hypertension: the East European experience.
Am J Hypertens 1998;11:756-758
17. European Register of Cardiovascular Diseases www.escardio.org
18. Dorobanu M., Darabont R.O., Bdil E. i colab.
17
Studiul SEPHAR- Studiu dE Prevalen a Hipertensiunii

Arteriale i evaluare a riscului cardiovascular n Romnia.
Partea I-a - Metodologie. Revista romn de cardiologie 2006;
vol XXI, nr 2, 89-96
19. 2003 European Society of Hypertension - European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension, 2003;21:1011-1053.
20. Executive Summary of The Third Report of The
Naional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluaion and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA 2001;285:2486-2497
21. Grundy SM, Cleeman J, Daniels S, Donato K et al Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An
American Heart Association/National Heart, Lung and Blood
Institute Scientific Statement. Executive Summary Circulation 2005;112: e285-e290
22. Dorobanu M., Bdil E., Darabont R.O. i colab.
Studiul SEPHAR- Studiu dE Prevalen a Hipertensiunii
Arteriale i evaluare a riscului cardiovascular n Romnia.
Partea II-a - Rezultate. Revista romn de cardiologie 2006;
vol XXI, sub tipar
23. Progrese n Cardiologie, vol I, sub egida Societii
Romne de Cardiologie, ediie ngrijit de Cplneanu R.,
cap. 4, 77-108
24. Wilking SVB, Belanger A, Kannel WB et al. Determinants
of isolated systolic hypertension. JAMA 1988 ;260 :3451-3455
25. Kannel WB. Update on hypertension as a cardiovascular
risk factor. In: Mancia G, editor. Manual of hypertension.
London: Churchill Livingston, 2002, p. 4-19
26. Bruckner I, Bruckner I. Diabet i hipertensiune. Aspecte
practice de patogenie, investigare, tratament. Editura Cristal
Design, 2006.
27. Zdrojewski T et al. Prevalence of arterial hypertension in
Poland in 2002 and its influence on risk of myocardial infarction.
J Hypertension, 21 (suppl 4), June 2003, S265
28. Farsang C, Sleight P. Isolated systolic hypertension :
cardiovascular risk and treatment benefits. ESH Scintific
Newsletter 2001; 2: no 6
29. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG,
Poulter NR. Asociation between smoking and blood pressure:
evidence from the Health Survey for England. Hypertension.
2001;37: 187-193
30. Moreira LB et al - Alcohol intake and blood pressure: the
importance of time elapsed since last drink. J Hypertens
1998;16:175-180
31. Puddey IB, Beilin LJ, Rakic V - Alcohol, hypertension and
the cardiovascular system: a critical appraisal. Addiction Biol
1997;2:159-170
32. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI,
Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure. A
meta-analysis of randomised controlled trials. Hypertension
2001 ;38 :1112-1117
33. Marques-Vidal P, Arveiler D, Amouyel P, Bingham A,
Ferrierres J. Sex differences in awareness and control of
hypertension in France. J Hypertens 1997;15:1205-1210
34. Hajjar I.M., Kotchen T.A. - Trends in prevalence,
awareness, treatment, and control of hypertension in the United
States, 1988-2000, JAMA, 2003; 290: 199-206
35. Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth
report. Arch Intern Med 157:2401-2402,1997
36. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk
hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 288:2981-2997,2002
37. Jerome M, Xakellis GC, Angstman G et al. Initial
medication selection from treatment of hypertension in an openpanel HMO. J Am Board Fam Pract 8:1-6, 1995
38. Farsang C, Alfldi S, Kapocsi J, de Chtel R, Kekes E, Kiss I.
On behalf of Hungarian Society of Hypertension Working
Group. Hypertension control in Hungary. Effects of medical
and public education. Live below 140-90.
39. Zanchetti A, Hansson L, Dahlf B, Elmfeldt D, Kjeldsen S,
Kolloch R et al. Effects of individual risk factors on the incidence
of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of
the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study
Group. J Hypertens 2001;19:1149-1159
40. Adler AL, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR,
Cull CA et al. Association of systolic blood pressure with
macrovascular and microvascular complications of type 2
diabetes (UKPDS) : prospective observational study. BMJ 2000;
321 :412-429
41. Sever PS, Dahlf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G,
Caufield M et al. Prevention of coronary and stroke events
with atorvastatin n hypertensive patients who have
average or lower-than-average cholesterol concentrations, n
the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid
Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1148
42. Mancia G, Volpe R, Boros S, Ilardi M, Giannattasio C.
Cardiovascular risk profile and blood pressure control in Italian
hypertensive patiets under specialist care. J Hypertens
2004;22:51-57.
43. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'
Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events: results of
prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet
2003;362:1527-1535
44. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention
and blood pressure reduction: a quantitative oveview updated
until 1 March 2003. J Hypertens 2003;21:1055-1076
18
STUDII ORIGINALE
DISTENSIBILITATEA ARTERELOR MARI DETERMINAT

CU AJUTORUL FOTOPLETISMOGRAFIEI DIGITALE I A FLUXMETRIEI
DOPPLER N ARTERA RADIAL
Alexandru Incze1, Adrian Pszota1, Monica Dorgo1, Mirela Orosan1,
Cristian Podoleanu1, Kincso Matyas1, Jazmin Buzogany1, Emilian Caraca1
Cuvinte cheie: indicele de rigiditate, disfuncie
endotelial, viteza undei de reflux, indicele de mas a
ventricului stng.
1
Clinica Medicala IV, Str. Gh. Marinescu Nr. 1,

Trgu Mure
Rezumat
Obiectiv: Cuantificarea matematic a disfunciei
diastolice a peretelui arterelor mari, prin determinarea
unor indici (indicele de rigiditate - IR i unda de reflux
Doppler) la pacienii hipertensivi.
Metodologie: Studiul a implicat 24 de pacieni
hipertensivi, grupai n dou categorii, n funcie de
afectarea cordului, ca organ int n cadrul hipertensiuni
arteriale, evalund indicele de masa ventriculului stng
(IMVS) ecocardiografic, rezultnd astfel grupa I cu
IMVS<130g/m i grupa II cu IMVS> 131g/m. S-au
efectuat masurtori folosind fotopletismografia digital i
msurarea fluxului Doppler n artera radial nainte i la 3
minute dup administrarea a 0,4mg de nitroglicerin
sublingual. S-a definit indicele de rigiditate (IR), ca fiind
nlimea subiectului raportat la timpul de ntrziere
dintre vrful sistolic i cel diastolic, determinat
fotopletismografic.
Rezultate: S-a nregistrat o cretere a mediei valorii
indicelui de rigiditate (IR) la grupa I hipertensivi
(480cm/s) fa de grupa II hipertensivi (529cm/s),
(p<0,01). Dup testul de provocare la nitroglicerin are loc
o scdere a IR cu pstrarea unui raport aproximativ
similar ntre media celor dou grupe (grupa I de la
480cm/s la 240cm/s, grupa II de la 529cm/s la 313cm/s).
n ce privete viteza undei de reflux Doppler, grupa I a
prezentat o medie de 0,4 cm/s, raportat la 0,2cm/s la
grupa II, dup nitroglicerin diferena ntre medii a
devenit semnificativ (grupa I 1,4 cm/s fa de grupa II
0,48cm/s), (p<0,001). Se evideniaz scderea
distensibilitii arterelor mari n funcie de gradul de
leziune de organ n hipertensiunea arterial prin creterea
IR i rspunsul la nitroglicerin independent de leziunea
endotelial preexistent la nivelul arterelor mari.
Msurtorile Doppler evideniaz o cretere a refluxului
la nitroglicerin, demonstrnd alterarea capacitii
dilatative n special a arterelor mici la pacientul
hipertensiv.
prin fotopletismografie digital i Doppler periferic

arterial, asociate cu testul de provocare la nitroglicerin,
poate fi o metod util de diagnostic n faz preclinic a
disfunciei endoteliale, a leziunii de organ la pacientul
hipertensiv.
Introducere
Elasticitatea vaselor mari permite meninerea presiunii
arteriale medii. Fiecare contracie cardiac expulzeaz o
cantitate de snge n sistemul arterial, acesta are o anumita
distensibilitate, fiind determinat de elasticitatea pereilor
arterelor mari. Volumul de ejecie este principalul factor ce
determin presiunea pulsului, alturi de elasticitatea
pereilor arterelor mari care preiau o anumita parte din
energia de ejecie pe care o elibereaz n timpul diastolei
asigurnd fluxul sanguin diastolic. Acest recul elastic
acioneaz ca o pomp accesorie care mpinge continuu
sngele, realiznd la nivelul capilarelor un flux aproape
continuu.
Starea morfofuncional a peretelui rezervorului aortic
este un factor important n reglarea valorilor sistolodiastolice ale presiunii arteriale.
Ca urmare a procesului de nlocuire treptat a esutului
elastic cu esut fibros, distensibilitatea aortic scade. Acest
fenomen se desfoar n cadrul procesului de senescen,
fiind mai accelerat n situaii patologice ca de exemplu:
hipertensiune arterial, diabet, ateroscleroz, etc. 1,2,3,8
Obiectiv
Lucrarea de fa i propune, determinarea distensibiliti
arterelor mari folosind fotopletismografia digital i
msurarea fluxului Doppler n artera radial, precum i
urmrirea rspunsului la testul de provocare cu
nitroglicerin, la un grup de pacieni hipertensivi cu
diferite grade de afectare a organelor int.
Material i metod
Pentru determinri am folosit un aparat de construcie i
concepie original i aparatul Doppler bidirecional de
10Mhz HADECO-Bidop, ES 100V3.
Principiul de baz al fotopletismografiei digitale este
msurarea cantiti de lumin emis de o surs n
infrarou i detectat de o fotodiod plasat pe partea
opus a pulpei degetului (Figura 1). Cantitatea de lumin
transmis este modulat de variaiile fluxului sanguin,
nscris sub forma unui semnal analog se obine curba
volumului pulsatil digital (VPD), ce prezint un vrf
sistolic i unul diastolic, de reflux (Figura 2).
Concluzii: Unda de reflux a arterelor periferice msurat
19
Figura 3 - Curba de flux Doppler CW 10 Mhz

V1- flux anterograd sistolic V2 - flux retrograd diastolic - V3flux anterograd diastolic
Figura 1 - Principiul de baz al fotopletismografiei digitale
Rezultate
Indicele de rigiditate a prezentat o diferen semnificativ
ntre grupa I i grupa II (Figura 4), (480cm/s versus
529cm/s) p< 0,01.
Testul de provocare la nitroglicerin a produs o scdere
aproape similar a IR la ambele grupe (244cm/s i
313cm/s).
n ce privete viteza undei de reflux Doppler a arterei
radiale (Figura 5), s-au gsit valori foarte apropiate la
grupa I i II de HTA (0,4cm/s i 0,2cm/s), n schimb,
testul la nitroglicerin a artat o diferen statistic
semnificativ, (1,4 cm/s versus 0,48cm/s) p<0,01.
Figura 2 - Curba volumului pulsatil digital (VPD)

S-au calculat:
1. Indicele de rigiditate (IR), care reprezint nlimea n
centimetri a subiectului raportat la timpul n secunde
dintre vrful sistolic i vrful diastolic
2. Viteza maxim a fluxului de reflux a undei Doppler de
10 Mhz, n artera radial a aceluiai membru superior,
parametru furnizat automat de aparatul utilizat (Figura 3).
S-a efectuat testul de provocare la nitroglicerina 0,4 mg
sublingual (NTG), cu respectarea nregistrrilor 3 minute,
subiectul fiind n clinostatism n condiii bazale.
S-au fcut nregistrri la un numr de 24 de bolnavi cu
hipertensiune arterial (HTA) care au fost mprii n
dou grupe, n funcie de indicele de masa a ventriculului
stng (IMVS), determinat ecocardiografic.
Astfel:
Grupa I HTA: cu IMVS < 130g/m2 (14 subiecti cu vrsta
medie de 42,3 ani).
Grupa II HTA: cu IMVS > 131g/m2 (10 subiecti cu vrsta
medie de 51, 8 ani).
Figura 4 - Indicele de Rigiditate (IR) la grupa I i II hipertensivi

nainte (rou) i la 3 minute dup (verde) nitroglicerin.
Figura 5 -Viteza maxim a undei de reflux Doppler 10 Mhz n

artera radial nainte (rou) i la 3 minute dup (verde)
nitroglicerin.
20
STUDII ORIGINALE
Discuii
Fotopletismografia digital permite o cuantificare a
alterrii distensibilitii arteriale, adic a leziunii peretelui
arterelor mari, n faz preclinic.
Fluxmetria Doppler a arterei radiale, folosind testul de
provocare cu nitroglicerin, n schimb, permite aprecierea,
mai ales, a capacitii vasodilatatorii a arterelor periferice,
de rezisten. Coroborarea celor dou tehnici de
investigare ar putea permite o diagnosticare n faz
precoce, a disfunciei peretelui arterial la bolnavul
hipertensiv.
Componenta sistolic a undei pulsului digital rezult din
transmisia direct a undei de ejecie a ventriculului stng
prin aort, vase mari, pn la circulaia de tip terminal a
degetului.
Componenta diastolic urmeaz componentei sistolice
peste care se suprapune parial, i rezult din reflexia
undei sistolice n arterele elastice ale jumtii inferioare a
corpului; elasticitatea peretelui aortic i a ramurilor mari,
fiind elementul generator cel mai important. Arterele
membrelor superioare reprezint o conduct comun
pentru unda transmis direct, i pentru unda reflectat,
fiind artere de rezisten, cu o mic influen asupra
conturului undei VPD, dar cu efect evident asupra vitezei
fluxului Doppler. Timpul dintre vrful sistolic i cel
diastolic este determinat de timpul necesar trecerii undei
pulsatile de la arterele subclaviculare la locul aparent de
reflexie (arterele elastice din jumtatea inferioar a
corpului) i ntoarcerea la arterele subclaviculare (?T).
Indicele de rigiditate (IR) se poate calcula din raportul
dintre timpul dintre vrful sistolic i diastolic i nlimea
(cm) persoanei.
Odat cu scderea distensibilitii aortei (cu vrsta, prin
leziunea de organ n hipertensiunea arterial, diabet
zaharat, etc.), se produce o scurtare a ?T, respectiv o
cretere a IR (indicelui de rigiditate), ce se traduce pe unda
de VDP (volum pulsatil digital) prin suprapunerea
componentei sisitolice i diastolice, cu realizarea unei
presiuni medii a pulsului ridicat la periferie. Acesta ar
putea fi o explicaie pentru producerea n faze precoce a
leziunilor de organ la bolnavul cu hipertensiune arterial.
Testul de provocare la Nitroglicerin produce o cretere a
componentei diastolice a volumului pulsatil digital,
verosimil prin creterea elasticitii arterelor mari,
mediat de oxidul nitric, efect similar la cele dou grupe
de bolnavi hipertensivi, ce denot faptul c vasodilataia
la nitroglicerin nu este dependent de leziunea
endotelial preexistent. Unii autori susin c efectul
nitroglicerinei asupra circulaiei periferice se realizeaz
prin alte mecanisme (scderea presarcinii, creterea
frecvenei cardiace). Pe de alt parte, efectul
nitroglicerinei cu scderea indicelui de rigiditate prin
creterea ?T i a amplitudinii componentei diastolice, are
efect mai ales la nivelul arterelor coronare, a cror umplere
se realizeaz n diastol.
Pentru aprecierea refluxului diastolic n artera radial cu
tehnica Doppler 10 Mhz, au fost exclui bolnavii cu
arteriopatie obliterant i s-a luat n calcul viteza maxim a

refluxului, nainte i dup testul cu nitroglicerin.
Rezultatele arat c unda de reflux prezint o scdere
constant i continu odat cu evoluia bolii hipertensive
(gr.I 0,4 cm/s, gr. II 0,2 cm/s). Mult mai edificator pentru
efectul funciei diastolice, n special a arterelor mici de
rezisten, este testul cu nitroglicerin. La grupa I s-a
obinut o cretere medie a undei de reflux de la 0,4 cm/s la
1,4 cm/s, versus, la grupa II de bolnavi hipertensivi unde
creterea refluxului la nitroglicerin a fost mai mic ( de la
0,2cm/s la 0,48cm/s), aceasta demonstrnd alterarea
capacitii dilatative a arterelor mici i implicit o alterare
progresiv a funciei diastolice a peretelui arterelor mici la
pacientul hipertensiv.4,5,6,7,9
Concluzii
Asocierea tehnicii fotopletismografei digitale cu tehnica
Doppler de 10 Mhz i cu testul de provocare cu
nitroglicerin permit aprecierea Indicelui de Rigiditate, a
vitezei maxime a undei de reflux, a efectului
nitroglicerinei, acestea permind o cuantificare
matematic a funciei diastolice a peretelui arterial i, n
mod concret, de diagnostic n faz preclinic a leziunii de
organ la bolnavul hipertensiv.
Bibliografie
1. Dilton J.B., Hertzman A.B. - The form of volume pulse in
the finger pad in health, ateriosclerosis and hypertension" Am.
Heart J. 1941; 21:172-190
2. Incze A., Lazr I., Copotoiu M., Cotoi S. - The use of light
reflection rheography in diagnosing venous disease and arterial
microcirculation" Rom. J. Internal Med. 2003; 41:35-40
3. Incze A., Lazr I., Kess T., Caraca E., Podoleanu C., Bod A.,
Frigy A., Cotoi S. - Baroreceptor sensitivity assessed with the
finger pulse wave, light reflection rheografy and ambulatory
blood pressure monitoring at two minutes" Rom. J. Internal
Med., 2004; 42: 137-142
4. Incze A., Cotoi S., Dudea C. - Metoda Doppler cu
ultrasunete n diagnosticul bolilor arteriale i venoase"
Medicina Intern 1984; XXXV:2
5. Kelly R.P., Hayward C.S., Dnoho A.P., O'Rourke M.F. Noninvasive determination of age-related changes in the human
arterial pulse circulation 1989; 80:1652-1659
6. Maldonado J., Pereira T., Polonia J., Martins L. - Arterial
stiffnes modulation with intensive competitive traning"
Hypertension 2006; 2:70
7. Safor M.F. - Pulse pressure in essential hypertension
clinical and therapeutical implication" J. Hypertension 1989;
7:769-776
8. Theodorescu Exarcu I. - Fiziologia i fiziopatologia
hemodinamicii sistemului cardiovascular" Editura Medical,
Bucureti 1985
9. Incze A., Dorgo M., Buzogany J., Albert C., Caraca E. Fotopletismografia digital n diagnosticul precoce al afectrii
microcirculaiei periferice n hipertensiunea arteriala eseniala"
Al VI-lea Congres Naional de Medicin Intern Climneti 68 aprilie 2006 p.20.
21
ROLUL ANTIGENULUI HLA IN TUMORILE CARCINOIDE SPORADICE:

IPOTEZ SAU CERTITUDINE ?
Dr. Viorica Vidu
Cercettor tiinific principal gradul III,
Doctor n tiine Medicale,
Institutul Clinic Fundeni
Rezumat:
Tumorile carcinoide reprezint neoplazii maligne
particulare, cu potenial invaziv local i metastazant i cu
comportament biologic activ, ca expresie a naturii
endocrine a acestora, ceea ce le deosebete de carcinoame.,
De dat recent, este discutat rolul antigenului HLA din
clasa I, ca avnd implicaii patogenice complexe n
anumite etape ale oncogenezei, posibil n corelaie cu un
determinism genetic incomplet elucidat.
Este prezentat un studiu al antigenului HLA la 15 bolnavi
cu tumori carcinoide, n corelaie cu aspecte clinice,
patogenice i terapeutice, iar rezultatele pot avea valoare
prognostic n practic.
Figura 1: Carcinoid ileal; Microscopie optic: coloraie

argentic; (cazuistic personal).
Cuvinte cheie: carcinoid, antigen HLA ,oncogenez

Abstract
Carcinoid tumors is special neoplasm in tumoral
pathology, with local and distant metastasis and
endocrine capacity, which it's differentiates from
carcinomas.
Recently, it's investigate HLA-antigen expression from
neuroendocrine tumors, in relation with
early
oncogenesis process and with any genetic coordinates.
This study of 15 patients aimed to investigate clinic,
pathogenic and therapeutic aspects.
Key words: carcinoid, HLA antigen, oncogenesis
Introducere
n literatura medical, tumorile carcinoide au constituit
un punct de atracie pentru cercettori nc de la
descrierea lor de ctre Oberndorfer din anul 1907, ca fiind
neoplazii cu ,,malignitate particular", diferit de cea a
carcinoamelor, prin faptul c este mai lent i au un
prognostic mai bun, chiar i dup apariia metastazelor.
Ali cercettori, precum Gosset i Masson n 1914, prin
tehnici de impregnare argentic, au identificat originea
histologic a acestor tumori, la nivelul celulelor
Kultchitsky din glandele Lieberkuhn, evideniind
totodat i granulaiile de secreie endocrin din
citoplasm, capabile s capteze srurile de argint, primind
astfel denumirea de ,,argentafinom" sau ,,tumor
argentafin", caracter ns, dovedit ulterior, inconstant i
nespecific (Figura 1).
n prezent, tumorile carcinoide se definesc ca neoplazii

endocrine ale sistemului APUD, ce provin din celulele
enterocromafine situate predilect n submucoasa tractului
digestiv, dar i n pancreas, ficat, ci biliare, glande
suprarenale, ovare, uter, tiroid i n arborele traheobronic i care dispun de un potenial invaziv local i
metastazant redutabil.
De asemenea, tumorile carcinoide posed un
comportament biologic activ i metabolic complex,
denumit ,,sindrom carcinoid", rezultat al produilor
proprii de secreie hormonal din tumora primar sau din
metastazele acesteia, care le deosebete de carcinoame i
care definesc o ,,malignitate endocrin''caracteristic.
n spectrul secretor al tumorilor carcinoide au fost
identificate pn n prezent circa 30 de hormoni i peptide
biologic active dintre care, cele mai importante sunt:
serotonina, n special pentru localizrile jejuno-ileale,
apendiculare, pancreatice, hepatice, biliare; histamina,
pentru cele gastrice, insulina i serotonina pentru cele
pancreatice, ACTH pentru cele bronho-pulmonare i
pancreatice,
catecolamine, prostaglandine, hormon
somatotrop, etc.1
Aceste produse endocrine reprezint, n practica medical,
markeri tumorali importani pentru monitorizarea
evoluiei clinice a rspunsului la terapie i pentru
depistarea recidivelor, a metastazelor, a localizrilor
sincrone sau metacrone.2
Din punct de vedere clinic, sindromul carcinoid se
caracterizeaz prin hipermotilitate gastro-enteral,
crampe abdominale, bronhospasm, tulburri vasomotorii
cutanate (,,flush"), colaps, edeme, tulburri psiho-motorii
(anxietate, somnolen, emotivitate) i valvulopatii
tricuspide, ns n practica medical curent, n form
22
STUDII ORIGINALE
clasic, accesibil diagnosticului clinic, acesta se regsete

rar, dup Rappaport n numai 23,5% din cazuri, respectiv
n situaiile n care titrul seric al substanelor hormonale
depesc un anumit prag de metabolizare hepatic.3
Se consider c sindromul carcinoid apare dup circa 8-10
ani de evoluie a tumorii primare, indiferent de topografie
sau, mai frecvent, ca expresie a metastazelor acesteia, mult
mai voluminoase (Figura 2) i mai active hormonal
comparativ cu neoplazia primar, de obicei de mici
dimensiuni.2
Figura 2: Metastaze hepatice voluminoase de carcinoid ileal:

aspect tomografic5
De altfel, n cele mai multe cazuri, exist carcinoide cu
activitate secretorie moderat, decelabil biochimic i
clinic, cu simptome atenuate, variate, manifestate
intermitent, unele specifice topografiei tumorale, care
definesc sindromul carcinoid atipic, ce determin
dificulti de diagnostic i de tratament.
Exist, de asemenea, o categorie de carcinoide, cu
activitate endocrin sesizabil biochimic, dar fr expresie
clinic evident, aparent asimptomatice, care au evoluie
trenant, lent, dificil de diagnosticat.4
O particularitate important a carcinoidelor este
reprezentat de multicentricitate, mai pregnant la copii,
adolesceni i la adulii tineri, descris in 18-35% din
cazuri, majoritatea avnd trei sau mai multe tumori2,3,
datorit persistenei celulelor sistemului neuroendocrin
difuz la nivelul regiunii ceco-apendiculare i ileale.
Asocierea cu alte cancere a fost apreciat diferit: 16%
(Barreto, 1977), 29% (Moertel, Mayo Clinic, 1978) i 53%
din cazuri (Becache, 1974), dintre care 50% sunt cancere
predominent extradigestive.3
Astfel, pe o serie de 20 de bolnavi cu carcinoide digestive i
extradigestive, care au constituit obiectul unui studiu
prospectiv i retrospectiv n perioada 1984-1996, au fost
depistate 3 cazuri de carcinoide sincrone i alte 3 cazuri de
carcinoide (apendicular, rectal i ileal) asociate cu
adenocarcinom rectal, de colon drept i de col uterin.2,4
Aceste observaii clinice au condus la afirmaia conform

creia bolnavii cu tumori carcinoide ,,au predispoziie
pentru alte cancere"3 sau ,,carcinoidele pregtesc
organismul pentru alte cancere"2, ceea ce argumenteaz
faptul c, aceste neoplazii sunt ,,particulare" n patologia
tumoral.
A fost descris i o ,,malignitate citogenetic" a
carcinoidelor remarcat n cazuri sporadice, la bolnavi ce
au prezentat evoluii trenante, cu recidive, metastaze sau
tumori sincrone, situaii care au necesitat de la nceput
tratament chirurgical cu viz radical.2
Acest polimorfism morfo-funcional i evolutiv al
tumorilor carcinoide este expresia complexitii
patogenice a acestor entiti. Astfel, studii recente de
imunologie au adus n discuie implicarea antigenului de
histocompatibilitate HLA n diverse grade, n anumite
etape de oncogenez i de evoluie ale unor tipuri de
carcinoide, se pare, sub controlul unui cod genetic parial
elucidat i cu expresie fenotipic evident n anumite
cazuri.
Din acest motiv, am considerat oportun studierea
tipurilor de antigen HLA care ar putea fi implicat n
patogenia unor tumori carcinoide digestive i
extradigestive, corelat cu aspecte clinice, structurale i
terapeutice, n vederea obinerii unor date tiinifice care
s permit aprecierea prognosticului, selecia bolnavilor
candidai la un tratament cu viz radical sau a celor cu
risc crescut pentru sincronism tumoral. De menionat este
faptul c, studiul prezentat n continuare, face parte dintrun proiect complex de cercetare al tumorilor carcinoide,
care are ca obiectiv principal, abordarea interdisciplinar
a acestei neoplazii, din punct de vedere clinic, patogenic i
terapeutic.
Material i metod
Studiul de fa a fost realizat pe o serie de 15 bolnavi, cu
vrsta cuprins ntre 14 i 57 de ani, ce prezentau tumori
carcinoide cu topografie diferit, aflate n diverse stadii
evolutive.
Deoarece nu am depistat cazuri familiare de tumori
carcinoide, la care antigenul HLA ar fi fost semnificativ,
am recurs la studiul tipurilor de antigen HLA prezente la
bolnavii din lotul de studiu, n vederea identificrii unei
fraciuni comune, care ar putea avea o anumit
semnificaie patogenic.
Tipizarea antigenului HLA din sngele periferic s-a
realizat la Institutul de Hematologie din Bucureti, cu
colaborarea doamnei doctor Doina Ilinca. Metoda
utilizat a fost radioimunanaliza.
De menionat este faptul c, pacienii studiai nu
prezentau alte afeciuni autoimune concomitente, care ar
putea influiena rezultatul final.
Astfel, s-au identificat urmtoarele tipuri de antigen
HLA (Tabelul nr.1)
23
Tabel 1. Tipizarea antigenului HLA la 15 bolnavi cu carcinoide complexe imune pot fi implicate n oncogeneza unor
tumori endocrine, fie sporadice, fie a celor din neoplazii
PREZENTARE GLOBAL:
multiple.5
--------------------------------------------------------------------------------------------------Astfel, studiul imunohistochimic comparativ realizat din
Cazul VRSTA DIAGNOSTIC
STADIUL
TIPUL HLA
--------------------------------------------------------------------------------------------------celulele mononucleare din sngele periferic de la pacieni
1
22 ani Carcinoid apendicular
AT2N! M0
A3 Ax B49 B51
cu carcinoide i carcinoame de topografie diferit, au
Sd. carcinoid
2
14 ani
Carcinoid apendicular
AT2N! M0
A3 Arc B35 B51
evideniat faptul c antigenele HLA din clasa I, respectiv
3
46 ani
Carcinoide sincrone:
HLA-A, B i C, sunt implicate n etapele iniiale ale
apendicular i jejunal
BT2N! M0
A2 A11 B40 Bx
4
53 ani
Carcinoide pancreatice
BT3 N1 M1
A2 Arc B17 B35
oncogenezei, adic n migrarea liniilor celulare tumorale,
multiple. Sd.carcinoid
n creterea tumoral i apoi n metastazare la distan.
5
61 ani
Carcinoide apendicular
BT3 N1 M0
A1 A2 B17 B40
Sd.carcinoid
Dintre antigenele implicate, subtipurile A1, A2 i B7 par s
6
59 ani
Carcinoid rectal i ADK
AT4N1M1
A1 A3 B27 B18 Bx
fie
mai semnificative n cazul tumorilor carcinoide,
rectal (tumor combinat)
7
27 ani
AT2N0M0
A1 A11 B5 B35
comparativ cu carcinoamele.5
8
33 ani
Carcinoide sincrone: rectal i
A3 A24 B44 B57
Aceast constatare este confirmat i de faptul c, alelele
apendicular.Sd. carcinoid BT3 N1 M0
9
27 ani
AT2N! M0
A2 A24 B18 Bx
pentru respectivele subtipuri antigenice au fost
10
36 ani
AT2N! M0
A4 Ax B44 B57
identificate att n sngele periferic, ct i n genomul
11
57 ani
AT2N! M0
A1 A24 B14 B27
12
32 ani
AT1N0M0
A1 A2 B17 Bx
tumoral.
13
35 ani
Carcinoid bronic i
Se consider c, sub control poligenic, antigenul HLA
apendicular
BT3N0M0
A2 A24 B44 B55
14
41 ani
AT2N! M0
A24 B5 B18 CW2
pierde din structura sa beta2-microglobulina i astfel
15
23 ani
AT2N! M0
A3 Ax B40 Bx
devine ,,nonself", cuplndu-se cu peptide tumorale,
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------pentru a fi recunoscute de limfocitele T i de CD8, formnd
n acest fel s-au identificat subtipuri A de antigen HLA,
complexe imune, care acioneaz la nivelul receptorilor
ce par a fi semnificative numeric, comparativ cu subtipul moleculari pentru HLA, n sensul activrii sau inactivrii
B (Tabelul 2):
acestora, pentru a limita procesul de migrare celular.5
Aceast constatare are aplicaii practice cu importan
-----------------------------------------------------------remarcabil, deoarece poate reprezenta principiul
HLA A A1 A2 A3 A11 A24
terapiilor alternative moderne, ce au ca scop crearea
-----------------------------------------------------------anticorpilor monoclonali antiHLA clasa I, care s blocheze
Nr.cazuri 5 8 4 2
5
receptorii membranari specifici pentru HLA.
-----------------------------------------------------------Alterarea expresiei antigenului HLA clasa I, ce const n
pierderea beta2-microglobulinei, a fost identificat i n
Tabel 2. Variante de antigen HLA- subtipul A
tumorile carcinoide de pancreas. Astfel, Ryschich i col.6
la 15 bolnavi cu carcinoide.
remarc acest aspect n 10 din 11 tumori. Se pare c
infiltrarea intratumoral de CD3, CD4 i CD8 semnificativ
Pentru subtipul B, am identificat urmtoarele variante
crescut
n celulele tumorale comparativ cu insulele
(Tabelul 3):
normale pancreatice ar fi cauza declanrii unui rspuns
autoimun mediat celular care determin alterarea
-------------------------------------------------------------------------------------------expresiei antigenului HLA din clasa I.6
HLA B
B7 B5 B14 B17 B18 B27 B35 B40 B44 B49 B51 B55 B57
Aceste aspecte nu au fost remarcate n tumorile exocrine
de pancreas.6
Nr.cazuri : 1 2 1
2 3 2 3 2 3 1 3 2 2
De asemenea, antigenul HLA clasa a II-a (HLA-DR) a fost
-------------------------------------------------------------------------------------------identificat n celulele limfoide i endoteliale,
Se constat c, s-au identificat mai multe variante de
considerndu-se a avea rol n angiogeneza tumoral 6 i
subtip B, comparativ cu subtipul A, care sunt
este considerat un factor de prognostic.7,8
identificate la toi bolnavii studiai, indiferent de
n cazul seriei de 15 pacieni cu tumori carcinoide din
topografia i de stadiul evolutiv al carcinoidelor.
studiul prezentat, am constatat asocierea unui antigen
HLA de tip A cu dou sau mai multe de tip B la fiecare
Discuii
bolnav.
Sistemul HLA (Human Leukocytes Antigens) reprezint Cel mai frecvent antigen HLA de tip A a fost HLA-A ,
2
un ansamblu de antigene tisulare de histocompatibilitate identificat la 8 bolnavi, avnd astfel o pondere majoritar,
la om.
apoi HLA-A1 i A24, prezente n cte 5 cazuri fiecare.
Antigenul HLA este o glicoprotein tisular cu rol De altfel, bolnavii identificai cu antigen HLA-A au
2
funcional, care intervine n recunoaterea entitilor prezentat evoluii clinice trenante, dificile, cu sindrom
nonself, n vederea pstrrii integritii organismului, n carcinoid, la care s-au practicat intervenii chirurgicale cu
colaborare cu imunoglobulinele umane, cu care formeaz viz radical, ca de exemplu, la o bolnav de 46 de ani
complexe imune circulante.
(cazul nr.3) cu carcinoid apendicular (BT2N1Mo) sincron
Cercetri de actualitate au dovedit faptul c, aceste
24
STUDII ORIGINALE
cu unul jejunal (BT2N1Mo), s-a practicat hemicolectomie

dreapt (Figura 3) i enterectomie segmentar (Figura 4),
urmat de terapie cu alpha-interferon timp de un an, cu
rezultate favorabile.
Figura 3: Pies de hemicolectomie dreapt pentru carcinoid

apendicular cu metastaze ganglionare in mezoul adiacent.
(cazul nr.3-cazuistic personal)
Dar, poate exista un determinism genetic care s fie

responsabil de modificarea structural n nonself a
antigenului HLA i implicit de oncogenez ?
Aceast dilem rezult din faptul c, la pacienii la care am
identificat antigenul HLA-A2, am remarcat unele
modificri cromozomiale de tipul gap-ului, fracturilor sau
situs fragil pe A1, ntr-un singur caz (Figura 5), situsul
fragil fiind cunoscut ca fiind factor de malignitate,
deoarece este responsabil de rearanjarea cromozomial
specific tumoral (Tedeschi,1987; Vemoli, 1988).
Astfel, la analiza citogenetic din limfocitele periferice de
la 9 bolnavi cu carcinoide2,11 s-au depistat modificri
cromozomiale, n special la perechea 1 din grupul A i,
chiar dac secvenialitatea lor nu este pe deplin
satisfctoare, totui s-au constatat evoluii clinice mai
grave, cu carcinoide sincrone i nivele hormonale crescute,
concomitena cu alte cancere, aceti bolnavi fiind
considerai a avea risc crescut pentru recidive sau
metastaze.
n ceea ce privete secvenialitatea cromozomial, s-a
constatat c fragmentul Bq se repet constant n cazul
bolnavilor cu tumori carcinoide, care au avut i o evoluie
clinic nesatisfctoare i este posibil ca n aceste situaii,
s aib o semnificaie patogenic. Aceste modificri
cromozomiale depistate la cazurile studiate coincid n
mare msur cu cele identificate n cariotipul tumoral,
menionate n literatur,12 cele mai cunoscute fiind
pierderile alelice la regiunea cromozomial 11q13, zon
purttoare a genei MEN1 supresoare, ce s-a dovedit
implicat n oncogeneza carcinoid, cu varianta meninLOH pentru carcinoidele sporadice intestinale i
apendiculare3.
Figura 4: Carcinoid jejunal cu metastaze ganglionare

mezenterice; aspect intraoperator pe pies de enterectomie
segmentar (cazul nr.3)
Corobornd cu datele din literatur5,6, n cele 8 cazuri
menionate, antigenul HLA-A2 poate avea semnificaie
patogenic i, dac aceast ipotez este adevrat, atunci
antigenul HLA poate crete riscul neoplaziei carcinoide n
populaia general.
Totodat, la o pacient de 53 de ani, cu carcinoide
pancreatice multiple corporeo-caudale i cu sindrom
carcinoid, antigenul HLA-A2 a fost singura variant A
identificat, deci poate fi considerat semnificativ implicat
n patogenia carcinoidelor pancreatice, iar variantele B
predominante (A2AxB7B35) denod apartenena la un
sindrom poliglandular, deoarece pacienta prezenta
adenom bilateral de suprarenal concomitent, fiind
cunoscut faptul c, antigenul HLA -B, n special varianta
B8, a fost identificat n afeciuni poliglandulare9,10.
Este cunoscut faptul c, activitatea normal a antigenului
HLA este controlat genetic, de ctre un complex genic ce
cuprinde 300 de alele, situat pe cromozomul 6, responsabil
10
de polimorfismul fenotipic individual.
Figura 5: Situs fragil pe A1. Cariotip 46XX (38 ani).

Carcinoid apendicular nedifereniat (cazuistic personal).
Ca urmare, aceste modificri cromozomiale definesc o
,,malignitate citogenetic" a carcinoidelor, cu valoare
prognostic, identificat preponderent la pacienii cu
antigen HLA-A2 i HLA-B prezent i cu evoluie clinic
dificil.
n consecin, este posibil ca o anumit secven alelic
alterat a cromozomului 11q13 s fie responsabil de
comportamentul nonself al antigenului HLA n variantele
menionate n cazul pacienilor notri,2,11 cu implicaii
semnificative n mecanismele autoimune ce apar n
oncogeneza carcinoid, n special la tumorile cu
malignitate crescut.
25
De altfel, este cunoscut faptul c, modificri cromozomiale

de tipul deleiilor (p3), fracturilor sau situsului fragil
identificate la pacienii cu tumori carcinoide, au fost
considerate ca fiind implicate n primele faze de oncogenez
i n metastazarea la distan 14, etape n care s-a evideniat i
rolul patogenic al antigenelor HLA din clasa I, conform
datelor din literatura de actualitate, ceea ce ar susine ipoteza
c ntre aspectele de ordin genetic i antigenele HLA-A, B ar
exista interferene patogenice.
Tratamentul tumorilor carcinoide a constituit obiectul a
numeroase controverse, n special dilema "operaii radicale
sau conservatoare" 2,4, pentru aceste neoplazii a dominat
multe decenii practica chirurgical.
n concepia actual, pentru tumorile carcinoide, indiferent
de topografie, se accept o terapie multimodal, bazat pe
tratament chirurgical (rezecii de ndeprtare complet a
esutului tumoral secretor, n principal cu viz radical chiar
din primele stadii), tratament antisecretor (Sandostatin-Lar)
i citostatic (Octreotide, Streptozocin, Doxorubicin,
Mytomicin) tratament medical simptomatic, imunoterapie
cu alpha-interferon.
n cazurile avansate cu tumori sincrone, recidive sau
metastaze voluminoase, a fost dovedit valoarea
incontestabil a debulking-ului chirurgical (exereze
tumorale largi, ablaie cu radiofrecven, crioablaie),
embolizri sau chemoembolizri de arter hepatic, dup
principiul citoreduciei tumorale, care crete eficiena
esutului tumoral restant la chimio- sau radioterapie.15,16
Exist i terapii alternative pentru bolnavi selecionai n
stadii avansate, cu tumori rezistente la chimioterapia clasic
dovedit n culturi de celule tumorale,16 ce utilizeaz cura
HACE17, analogi de somatostatin16, radioterapie intern cu
Octreotide marcat radioactiv, bioterapie i, n special, terapia
la nivel de receptori pentru serotonin, cu anticorpi
monoclonali i transferul de gene purttoare de receptori
hormonali pentru tumorile receptor-negative1, cu rezultate
promitoare.
Concluzii
Carcinoidele reprezint neoplazii ,,particulare" n patologia
tumoral, datorit polimorfismului structural i funcional,
cu comportament biologic activ, datorat capacitii
endocrine a acestora, cu potenial invaziv local i
metastazant, particulariti ce definesc malignitatea
,,endocrin i histopatologic".
Exist i o ,,malignitate citogenetic" a carcinoidelor,
considerat a avea valoare prognostic, dar care ar putea
avea interferene patogenice cu antigenele HLA din clasa I.
Importana conceptului de antigen HLA n tumorile
carcinoide este de ordin epidemiologic, patogenic i
prognostic. A fost identificat implicarea antigenului HLA
din clasa I n imunitatea mediat celular din anumite faze ale
oncogenezei carcinoide, avnd astfel valoare patogenic i
prognostic; antigenele de tip HLA-DR au fost asociate cu
proliferarea endoteliului capilar din angiogenez..
Existena unui determinism genetic care coordoneaz
implicarea patogenic a antigenelor HLA este o ipotez, care
rmne apanajul cercetrii tiinifice din domeniul geneticii
moleculare i imunologiei. Terapia tumorilor carcinoide este
complex, individualizat, multimodal, chirurgical,

antisecretorie i antiproliferativ, pe viitor profilndu-se
procedurile alternative la nivel de receptori hormonali cu
transfer genic i anticorpi monoclonali.
Bibliografie
1. Nowak FV:,,Endocrine Tumors of the Gastroenteropancreatic
System", publication of Ohio University, USA, Medline, 22
march,2005;
2. Viorica Vidu:,,Tumori carcinoide", Editura ALL, Bucureti,
2004, 114-8;133-6;
3. Jouanneau P, Malaffosse M:,, Les tumeurs carcinoides du tube
digestif.Rapport present?e? a? 73 Congres Francais de Chirurgie,
Paris, Masson, 1971;
4. Viorica Vidu:,,Particulariti de diagnostic i de tratament
in tumorile carcinoide", Tez de doctorat, Universitatea de
Medicin i Farmacie ,,Carol Davila", Bucureti, 1997;
5. Giacomini P, Giorda E, Fraioli R i col: ,,Low Prevalence of
Selective Human Leukocytes Antigen HLA-A and HLA-B
Epitope Losses in Early-Passage Tumor Cell Lines", Cancer
Research, 1999, 59, 1 june, 2657- 67;
6. Ryschich E, Autschbach F, Eisold S i col.:,, Expression of
HLA class I/II antigens and T cell immune response in human
neuroendocrine tumors of the pancreas", Tissue Antigens, 2003,
62, 1, 48;
7. Makridis C, Jublin C, Akerstrom G i col:,, MHC class I
and II antigen expression and interferon alpha treatment of
human midgut carcinoid tumors", World J. Surg., 1994, jul-aug,
18(4), 481-7;
8. Kimura N, Nagura H:,, A comparative study of neuroendocrine
carcinoma and carcinoid tumor with special reference to
expression of HLA-DR antigen and PCNA", Zentralbl Pathol,
1993, jun, 139 (2), 171-5;
9. Herzog P:,,HLA and endocrine disease", Czechoslovack Med,
1984, 7, 2, 117-21;
10.Schaller J, Quennu G:,, The histocompatibility system and
human disease", J. Pediatr, 1986, 88, 913-25;
11. Viorica Vidu, Cornelia Geormnean, Angelescu
N:,,Observaii clinice i citogenetice asupra a 9 cazuri de
tumori carcinoide",Chirurgia, 1995, Bucureti, 1, 21-6;
12. Petzmann S, Ullmann R, Klemen H i col:,,Loss of
heterozygosity on chromosome 11q in lung carcinoids",
Hum.Pathol, 2001, 32,2, 333-8;
13. Toliat MR, Berger W, Ropers H i col:,,Mutations in the
MEN1 gene in sporadic neuroendocrine tumours of
gastroenteropancreatic system", The Lancet, 1997, vol.350,
1223;
14. Marilena Koutsami, Ipatia Anagnostopoulou, Papavassilou
AG i col:,,Genetic and Molecular Coordinates of
Neuroendocrine Lung Tumors with Emphasis on Small-cell
Lung Carcinomas", Molecular Medicine, 2002, 8(8), 419-36;
15. Norton AJ:,,Surgical Management of Carcinoid Tumors:Role
of Debulking and Surgery for Patients with Advanced Disease",
Digestion, 1994, 55(suppl.3), 98-103;
16. Oberg K, Kvols L, Caplin G i col:,,Consensus report on
the use of somatostatin analogs for the management of
neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic
system", Annals of Oncology, 2004, 15, 966-73;
17. Warner RRP:,,Carcinoid case presentation and discussion: the
american perspective", Endocrine Related Cancer, 2003, 10, 48996.
26
STUDII ORIGINALE
EFICACITATEA PROTOCOLULUI SIMPLIFICAT AL TESTULUI TILT

PENTRU DIAGNOSTICUL SINCOPEI VASO-VAGALE
Cristian Podoleanu1, Raluca Petri1, Monica Dorgo1, Simona Stolnicu2, Doina Podoleanu1, Alexandru Incze1, Emilian Caraca1
Clinica Medical nr. 4, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
2
Departamentul de Morfopatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
1
Adres de coresponden:
Dr. Cristian Podoleanu
Clinica Medicala nr. 4 Targu Mures,
Str. Gh. Marinescu 1,
tel / fax: 0265 - 215498
Rezumat
Sincopa reprezint o important cauz de morbiditate n
rndul populaiei, iar sincopa vaso-vagal este o
problem clinic uzual, ce deseori duce la spitalizare,
consultaii multiple i la efectuarea a numeroase teste
diagnostice. Testul TILT este un instrument diagnostic
larg folosit, cu eficacitate dovedit n diferenierea
numeroaselor tipuri de sincop vaso-vagal. Scopul
studiului a fost stabilirea sensibilitii i specificitii unui
protocol de durat redus. La cercetare s-au folosit dou
grupuri, primul alctuit din 34 pacieni (20 de sex feminin,
14 de sex masculin), cu vrsta medie (DS) 33,711,2 ani,
ndrumai ctre secia noastr pentru sincop de cauz
necunoscut, iar al doilea alctuit din 10 subieci de
control (6 de sex feminin i 4 de sex masculin), cu vrsta
medie de 23,74,1 ani, fr istoric de sincop..
Sensibilitatea testului a fost de 70%, iar specificitatea de
80%. Studiul este limitat de numrul mic de subieci. n
ciuda acestor limite, protocolul TILT scurt" descris poate
fi un instrument simplu i eficient pentru diagnosticul
sincopei vaso-vagale.
Cuvinte cheie: sincopa, tilt test, protocol
Abstract:
Syncope is an important cause of morbidity in general
population and the vasovagal syncope (VVS) is a common
clinical problem which often leads to hospital admission,
multiple consultations, and the performance of many
diagnostic tests. Head-up tilt table testing (HUTT) is a
widely used diagnostic tool, with proven efficiency in
diagnosing the many types of VVS. The aim of our study
was to assess the sensibility and specificity of a shorter
HUTT with sublingual nitroglycerin (NTG) challenge for
the diagnosis of vasovagal syncope. The study groups
consisted of 34 patients (20 women, 14 men), mean age
(SD) 33,7 11,2 years, referred to our clinic for syncope of
unknown origin and 10 control subjects (6 women and 4
men) with a mean age 23,74,1 years and no history of
syncope. The sensibility of the HUTT protocol was 70%
and its specificity 80%. Our study is limited because of the
small number of patients. Despite these limitations, the
described "shorter" HUTT protocol appears to be a simple
and efficient tool for the diagnosis of vasovagal syncope.
Keywords: syncope, head up tilt testing, protocols

Introducere
Sincop" este termenul utilizat pentru definirea unei
pierderi de contien cu durat de secunde pn la cteva
minute, ce determin pierderea complet a tonusului
postural, cu recuperare spontan i complet. De obicei,
nu exist simptome reziduale sau leziuni asociate.
Fiziopatologia tuturor tipurilor de sincop este definit de
o scdere brusc sau sistare de scurt durat a fluxului
sanguin cerebral.
Dei larg folosit n practic, testul TILT nu are nc un
protocol standardizat, numeroi autori propunnd
diferite variante pentru diagnostic sau monitorizare
terapeutic. Protocoalele pentru testul tilt variaz n ceea
ce privete unghiul de nclinare, durata i utilizarea
medicamentelor pentru sensibilizare.1
Protocolul general cuprinde o perioad de acomodare n
poziie decliv, urmat de o perioad de meninere a
nclinrii la un unghi ntre 60-80 grade, cu monitorizare
electrocardiografic i presional continu. Dac nu se
nregistreaz un rspuns pozitiv, se poate folosi
sensibilizare cu diferite medicamente, continund
monitorizarea electrocardiografic i presional2. Tabelul
1 red clasificarea rspunsurilor pozitive la testul tilt.
Tip 1 Mixt
frecvena cardiac scade n momentul sincopei ns nu

mai mult de 40 bti/minut sau scade la sub 40
bti/minut pentru mai puin de 10 secunde, cu sau
fr asistol de maxim 3 secunde. Tensiunea arterial
scade nainte de scderea frecvenei
cardiace.
Tip 2A cardioinhibitor
fr asistol
frecvena cardiac scade la mai puin de 40 bti/

minut pentru mai mult de 10 secunde ns nu
Tip 2B cardioinhibitor
cu asistol
survine asistol. Tensiunea arterial scade nainte de

scderea frecvenei cardiace. Survine asistol mai
lung de 3 secunde. Tensiunea arterial scade
concomitent sau naintea scderii frecvenei
cardiace.
Tip 3 Vasodepresor
frecvena cardiac nu scade cu mai mult de 10% din

valoarea maxim nregistrat n momentul sincopei.
Tabelul 1 . Clasificarea tipurilor de rspuns pozitiv la TI3

Protocoalele actuale sunt deseori lungi, implic o perioad
prelungit de meninere a poziiei nclinate fr sensibilizare
medicamentoas i nu exist nc un acord privind un protocol
27
rapid i optim pentru testul TILT.

Scopul studiului nostru a fost stabilirea sensibilitii i
specificitii unui protocol TILT mai scurt pentru
diagnosticul sincopei vaso-vagale, folosind nitroglicerina
ca medicament de sensibilizare.
Pacieni i metod
S-au folosit dou grupuri, primul alctuit din 34 pacieni
(20 de sex feminin, 14 de sex masculin), cu vrsta medie
(DS) 33,711,2 ani, ndrumai ctre secia noastr pentru
sincop de cauz necunoscut, iar al doilea alctuit din 10
subieci de control (6 de sex feminin i 4 de sex masculin),
cu vrsta medie de 23,74,1 ani, fr istoric de sincop.
S-a considerat sincop de cauz necunoscut dac, dup o
evaluare diagnostic standardizat, nu s-a putut
determina cauza acesteia. Evaluarea diagnostic
a
cuprins anamneza complet, examenul clinic general,
examen neurologic complet, teste uzuale de laborator,
determinarea presiunii arteriale n clino- i ortostatism,
electrocardiografie standard de suprafa cu 12 derivaii,
masajul sinusului carotidian bilateral n poziie clino- i
ortostatic i ecocardiografie.
Toi subiecii de control erau aparent sntoi, cu
anamnez negativ n ceea ce privete sincopa sau starea
presincopal.
n momentul efecturii testului, nici un subiect nu era sub
tratament.
Protocolul testului TILT s-a efectuat dimineaa cu o
perioada de acomodare n poziie clinostatic de 5 minute,
urmat de o perioad activ, cu nclinare la 75 de grade.
Dac nu a fost nregistrat un rspuns pozitiv, s-a efectuat
sensibilizarea prin administrarea a 400g nitroglicerin
sublingual, continund testul pentru nc 10 minute.
S-a efectuat nregistrarea continu a electrocardiogramei
cu 6 derivaii cu un sistem CARDIAX conectat la un
computer special, precum i monitorizarea non-invaziv a
presiunii arteriale cu ajutorul unui aparat Meditech
ABPM-04 (Figura 1).
Figura 1. Rspuns tip vasodepresor
Testul a fost considerat pozitiv dac subiecii au prezentat

stare sincopal (definit ca pierdere tranzitorie a
contienei) sau presincopal (senzaie de lein).
Sensibilitatea este definit ca procentul de pacieni cu istoric de
sincop sau stare presincopal i test TILT pozitiv. Specificitatea
este definit ca procentul de subieci sntoi cu test TILT
negativ. S-a folosit testul t" pentru analiza comparativ a celor
dou grupuri. S-au considerat semnificative valori de p<0,05.
Rezultate
24 de pacieni din primul grup (70%) i 2 dintre subiecii de
control (20%) au avut rspuns pozitiv la testul TILT.
Pacieni
Nr
Sex (brbai/femei)
Vrsta (ani SD)
Nr. episoade
sincopale n
antecedente ( SD)
Intervalul de timp de
la ultima sincop la
tilt test
Lot de control
Tilt (+)
Tilt (-)
Tilt (+)
Tilt (-)
24
10/14
33,7 11,2
32
10
4/6
8
4/4
32
2
1/1
23,7 4,1
0
<4 sapt
>4 sapt
Tabelul 2. Rezultatele obinute

8 dintre subiecii primului grup (reprezentnd 33,3% din cei cu
test pozitiv) au dezvoltat sincop nainte de administrare
medicamentului sensibilizator, cu o perioad medie pn la
sincop de 15,56,1 minute, iar ceilali 16 (66,6% din grupul cu
rspuns pozitiv) au dezvoltat sincop dup sensibilizare cu
nitroglicerin, evenimentul survenind la 4,11,8 minute dup
administrarea medicamentului. Pentru grupul de control,
ambele rspunsuri pozitive au aprut dup sensibilizare, cu o
perioad medie pn la sincop de 3,81,2 minute de la
administrarea nitroglicerinei.
Sensibilitatea testului a fost de 70%, iar specificitatea de
80%.
Discuii i concluzii
Odat cu utilizarea n practica clinic a nitroglicerinei ca
agent farmacologic n tratamentul anginei pectorale,
muli cercettori au descris posibilitatea apariiei sincopei,
asociat cu hipotensiune i bradicardie, ca o complicaie
dup administrarea medicamentului pe cale intravenoas
sau sublingual. Dei mecanismul fiziopatologic nu este
complet cunoscut, se consider c medicamentul crete
semnificativ ncrcarea venoas, prin efectul
vasodilatator pe vasele de capacitan, ncrcare deja
considerabil crescut de poziia ortostatic4.
Rezultatul este o scdere important a ntoarcerii venoase,
a volumului btaie i a volumului circulant, cu o cretere
reflex a tonusului simpatic, rezultnd o contracie
cardiac puternic asupra unor caviti cardiace relativ
goale. Se presupune c aceste evenimente fiziopatologice
determin, la pacienii predispui, o activare paradoxal a
28
STUDII ORIGINALE
mecanoreceptorilor ventriculari cu efect inhibitor asupra

centrilor nervoi situai n trunchiul cerebral, care
determin vasodialtaia, bradicardia, hipotensiunea i
sincopa.5
Clasificarea etiologic exact a sincopelor repetitive
necesit utilizare testului TILT, un instrument diagnostic
limitat de durata sa lung i incidena mare a
rspunsurilor negative. Scurtarea perioadei de testare la
subiecii cu probabilitate mic de rspuns pozitiv ar putea
optimiza durata i costurile investigaiei. Aceast
strategie implic determinarea semnelor prodromale
incipiente ce pot influena rezultatele testului.6
S-a demonstrat c scderea asimptomatic a presiunii
arteriale precoce n timpul testrii reflect instabilitatea
vasomotorie la subiecii cu probabilitate mare pre-test de
a dezvolta un rspuns pozitiv7. Ipoteza noastr este c
utilizarea nitroglicerinei poate demasca precoce aceste
mecanisme.
Studiul este limitat de numrul mic de subieci, astfel nct
ar trebui efectuat un studiu mai larg. n ciuda acestor
limite, protocolul TILT scurt" descris pare a fi un
instrument simplu i eficient pentru diagnosticul sincopei
vaso-vagale.
3 BRIGNOLE M., ALBONI P., BENDITT D. et al:

Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncope. Eur Heart J, 2001. 22(15) p.1256-1306.
4 RAVIELE A., GASPARINI G., DI PEDE F. et al:
Nitroglycerin infusion during upright tilt: a new test for
the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J, 1994.
127(1) p.103-111.
5 ZENG C., LIU G., YANG C. et al: Evaluation of a single
stage nitroglycerin tilt table test for diagnosis of neurally
mediated syncope. Pacing Clin Electrophysiol, 2001. 24(10)
p.1494-1499.
6 PITZALIS M., MASSARI F., GUIDA P. et al: Shortened
head-up tilting test guided by systolic pressure reductions
in neurocardiogenic syncope. Circulation, 2002. 105(2)
p.146-148.
7 PODOLEANU C., PODOLEANU D., FRIGY A.,
CARASCA E. Comparative study of two different head-up
tilt testing protocols for vasovagal syncope. EUROPACE
2005, Prague, Czech Republic, Europace 2005 7: 44.
Bibliografie
1 FENTON A.M., HAMMILL S.C., REA R.F., et al.:
Vasovagal syncope. Ann Intern Med, 2000. 133(9) p.714-725.
2 KENNY R.A., O'SHEA D., PARRY S.W.: The Newcastle
protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of
vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and
related disorders. Heart, 2000. 83(5) p.564-569.
29
Societatea Rom~n` de Medicin` Intern`

Anun]` organizarea celui de al VII-lea Congres
Na]ional.
Congresul va avea loc la Calim`ne[ti - C`ciulata \n
perioada 18-21 aprilie.
Termenul limit` de trimitere a lucr`rilor ce se
dore[te a fi prezentate este 31.01.07. P~n` la
aceast` dat` se va trimite rezumatul de maxim 250
cuvinte (inclusiv titlul [i autorii) cuprins \n formatul
al`turat.
Rezumatele prezentate dup` aceast` dat` NU vor
fi supuse analizei comitetului [tiin]ific [i nu vor
putea fi prezentate.
Rezumatele vor fi trimise dactilografiate \n dou`
exemplare [i pe suport electronic (de preferin]`
CD).
Rezumatele vor respecta
urm`toarea structur`:
- obiectivele lucr`rii
Titlu:
- material [i metod`
- rezultate
Autori:
- concluzii
|n rezumat se pot include tabele cu respectarea

spa]iului alocat.
Rezumatele vor fi supuse analizei a doi membri din
comitetul [tiin]ific care va decide forma de
prezentare (poster sau oral).
Autorii pot preciza \n rubrica din formular op]iunea
proprie, dar aceasta poate fi modificat` de
comitetul [tiin]ific.
Termenul limit` [i taxa de \nscriere vor fi precizate
\n num`rul viitor al revistei "Medicina Intern`".
Op]iune de prezentare: oral
poster
30
REFERAT GENERAL /
ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE
ENDOTHELIN, NATRIURETIC PEPTIDES AND FLOW-MEDIATED

VASODILATATION IN THE PROGNOSIS OF CHRONIC HEART FAILURE
Dr. Maria Odette Gore
University Hospital of Vienna, Cardiology Department, Fellow in Internal Medicine
Resident Internal Medicine, Coltea Clinical Hospital, odette_gore@yahoo.com
Chronic heart failure (CHF) is a major and growing public

health issue in many countries with aging populations
and access to life-prolonging therapy for patients with
cardiovascular disease. A good assessment of prognosis in
CHF patients can be particularly important in planning
long-term management and in patient counseling.
Furthermore, the advent of modern interventional
therapies such as active hemodynamic support with
ventricular assist devices or heart transplantation
emphasizes the importance of quantitating the risk of
death in order to properly select patients for these more
aggressive treatments.
A number of biomarkers have been proposed for
prognostic assessment of CHF and have been shown in
large-scale trials to serve as significant predictors of
mortality. Here, we review some of the prognostic tools
that have been investigated in CHF patients and their
applicability to patients with advanced heart failure. All
the data were gathered from the published literature.
Preference was given to evidence provided by the Heart
Failure Working Group of the Cardiology Department of
University of Vienna, Austria, including studies to which
the author of this article had the opportunity to contribute.
Endothelin system
Endothelin-1 (ET-1) is a 21-amino acid peptide
synthetized by multiple tissues as a preprohormone,
which is cleaved to proendothelin (or big ET-1), which is in
turn further cleaved to yield mature ET-1. ET-1 is an
important vasoconstrictor peptide, and clinical and
experimental evidence suggests that it plays an important
role in the cardiac and vascular pathology associated with
heart failure. ET-1 is present in plasma and may thereby
widely influence vascular tone. However, ET-1 is mainly
released locally, towards the vascular smoothmuscle, and
functions primarily as a paracrine factor rather than a
circulating hormone. The mature ET-1 peptide acts on
endothelin type A (ETA) and endothelin type B (ETB)
receptors. In blood vessels, ET-1 causes vasoconstriction
largely through stimulating the ETA receptor on smooth
muscle cells, although ETB receptors may also contributein
some vessel types. Vasoconstriction is also modulated
through generation of vasodilators, mainly nitric oxide
and prostacyclin, mediated by ET B receptors on
endothelial cells1.
Alterations of the tissue endothelin system occur in
human chronic heart failure. Elevated endogenous ET-1
concentrations due to decreased cardiac clearance and
changes in the endothelin receptor expression pattern in

favor of the ETA receptor may have important implications
for the pathophysiology of heart failure2. Plasma levels of
ET-1 and big ET-1 have been shown to be of prognostic
significance, predicting worsening heart failure, need for
hospitalization, and death3. In another study, performed
in 226 heart failure patients, determination of big ET-1 in
plasma at rest has been proven useful for the assessment of
prognosis regarding imminent need of urgent measures
and for identifying low risk patients who can be safely
maintained on oral medical therapy4. The rationale for
using big ET-1 measurement as a prognostic marker was
based on the assumption that this biologically inactive
precursor may reflect ET-1 overproduction better than the
measurement of the active ET-1 peptide itself, which is
rapidly cleared from the circulation.
Antagonists of endothelin receptors are available and
have been used to demonstrate the pathophysiological
effects of ET-1. These data are in line with the
interpretation that ET-1 plays an important role in the
progression of left ventricular dysfunction. Moreover,
these observations suggest that endothelin receptor
antagonists, most probably ETA-antagonists, could be of
value in the treatment of patients with heart failure. In the
HEAT trial - Hemodynamic and neurohumoral effects of
selective ETA receptor blockade in chronic heart failure5, it
was demonstrated for the first time in a large patient
population that 3 weeks of selective ETA receptor blockade
improved cardiac index in patients with CHF. On the
other hand, an antagonist of ETA and ETB receptors was
tested in the largest ever Acute Heart Failure trial - the
VERITAS Study6, which had to be terminated prematurely
due to lack of benefit of the treatment.
Natriuretic peptides
In heart failure the long-term and marked activation of the
renin-angiotensin II- aldosterone system (RAAS) and of
the sympathetic system lead to excessive vasoconstriction,
impaired renal function, marked ventricular dysfunction
and maladaptive cardiac remodeling. Given their ability
to counteract the physiological actions of the
vasoconstrictive systems via direct and indirect effects on
the vasculature and the kidney, the potential therapeutic
benefit of natriuretic peptides was considered7. The
natriuretic peptide family consists of three peptides: atrial
natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP),
and C-type natriuretic peptide (CNP). The tissue-specific
production and regulation of each peptide are unique.
31
ANP has been shown to be secreted mainly from the atria

of normal subjects and mild heart failure patients, but also
from ventricles in severe heart failure patients8,9. In
contrast, BNP is selectively secreted from the ventricles,
proportional to the severity of cardiac dysfunction. CNP is
different from ANP and BNP in structure and is found in
higher levels in the central nervous system and vascular
tissues compared to the heart10. Natriuretic peptides are
synthetized as inactive precursors, which undergo several
steps of proteolitic cleavage, finally resulting in the
production of the biologically active peptides and Nterminal inactive fragments (N-ANP, N-BNP, N-CNP).
Similarly to to ET-1, the biologically active natriuretic
peptides are rapidly cleared from the circulation, whereas
the N-terminal inactive fragments have a longer half-life.
The physiological roles of ANP and BNP in plasma
sodium and volume homeostasis are summarized in
Figure 1. Plasma concentrations of both ANP and BNP rise
in various pathological states, particularly when there is
increased cardiac chamber wall stretch, expanded fluid
volume (e.g. in heart failure, renal failure, primary
hyperaldosteronism) or reduced clearance of peptides
(renal failure). ANP secretionis by immediate release from
atrial storage granules in response to atrial stretch, while
BNP secretion is controlled at the transcriptional level,
11
usually requiring a longer-term stimulus .
Potential clinical utility for BNP measurement has been
demonstrated for a number of roles, including acute inhospital diagnosis of heart failure, exclusion of heart
failure in primary care, as a marker of prognosis following
myocardial infarctionand acute coronary syndromes, and
for monitoring of patients with chronic heart failure. BNP
values (cut-off point of log BNP <2.11 (130 pg/ml)) can
also predict the risk of sudden cardiac death in patients
with impaired left ventricular function, being
demonstrated in a study by Berger et al. to be the only
independent predictor of sudden death in 452 patients
with chronic CHF, from 16 clinical, hemodynamic and
neurohormonal variables (BNP, N-BNP, N-ANP, big ET1), during a mean follow-up period of 592days 12.
Figure 1. Physiological roles of natriuretic peptides in the

regulation of sodium concentration and plasma volume and
their interactions with other major regulatory factors. (adapted
from Jarolim P. Cardiovasc Pathol. 2006, 15:144-149)
In what concerns the neurohormonal risk stratification for

death owing to progressive heart failure in CHF, a study
performed in 452 ambulatory patients with a left
ventricular ejection fraction of less than 35% showed that
the best independent predictor of death caused by
progressive heart failure was N-terminal-ANP, with a cutoff value of less than 6300fmol/ml 13.
In another study of the Austrian patients from the Euro
Heart Failure Survey, already shown to be representative of
the data from Europe14, 15, N-ANP, N-BNP and BNP have
been shown to be comparable for risk stratification and
clinical use16.
Flow-mediated vasodilatation
Independent of the traditional cardiovascular risk factors
(hypertension, hypercholesterolemia, smoking, diabetes),
CHF itself causes endothelial dysfunction of both large
conduit arteries and small resistance arteries17.
Over the past decade, a noninvasive technique called
flow-mediated vasodilatation (FMD) has evolved to
evaluate vascular endothelial function in the brachial
artery. Blood pressure cuff occlusion of the brachial artery
and subsequent shear stress produced by hyperemia upon
cuff release provides a stimulus for release of nitric oxide
18
(NO) from the endothelium . Subsequent brachial artery
vasodilatation can be imaged by ultrasound and
quantitated as an index of vasomotor function. The
normal response is about 10-15% vasodilatation19. The
importance of impaired endothelium-dependent flowmediated vasodilatation in patients with heart failure was
assessed by Meyer et al.20 in 75 patients with depressed
ejection fraction. The primary end point for this study was
a combined outcome of either patient death or conversion
to United Network for Organ Sharing (UNOS) status 1
while awaiting cardiac transplantation. Event-free
survival rate was higher in patients with flow-mediated
vasodilatation above the median value compared with
those below. Only 19% of patients above the median cutoff value, compared to 63% below it, reached the
combined end point. Flow-mediated vasodilatation was
independently related to the risk of reaching the
combined end point, making it an important tool for the
assessment of patients with CHF.
Conclusion and future directions
In spite of a large body of published data on various
biomarkers deemed to be useful for the prognostic
assessment of chronic heart failure, including ET-1,
natriuretic peptides, flow-mediated vasodilatation and
others, none of these biomarkers has yet been established
as a commonly used test for assessing the prognosis of
CHF in clinical practice. However, strong cumulative
evidence suggests that at least some of these biomarkers
will find their prognostic and diagnostic niches in the near
future. Further basic and clinical research is needed to
define their predictive value. This is an ongoing effort,
32
REFERAT GENERAL /
with several studies currently being conducted, including

by the Heart Failure Working Group of the Cardiology
Department of University of Vienna, Austria.
References:
1. Newby D E, Webb D J. The endothelin system in
cardiovascular disease. BMJ 1997, 314(7080):531-532
2. Zolk O and Bhm M. The role of the cardiac endothelin system
in heart failure. Nephrol Dial Transplant 2000, 15(6):758-760
3. Pacher R, Stanek B, Hulsmann M et al. Prognostic impact of
big endothelin-1 plasma concentrations compared with invasive
hemodynamic evaluation in severe heart failure. J Am Coll
Cardiol 1996, 27(3):633-641
4. Hulsmann M, Stanek B, Frey B, et al. Value of
cardiopulmonary exercise testing and big endothelin plasma
levels to predict short-term prognosis of patients with chronic
heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998, 32(6):1695-1700
5. Luscher TF, Enseleit F, Pacher R et al. Hemodynamic and
neurohumoral effects of selective endothelin A (ET(A)) receptor
blockade in chronic heart failure: the Heart Failure ET(A)
Receptor Blockade Trial (HEAT). Circulation. 2002,
106(21):2666-2672
6. Cleland JG, Coletta AP, Freemantle N et al. Clinical trials
update from the American College of Cardiology meeting:
CARE-HF and the remission of heart failure, Women's Health
Study, TNT, COMPASS-HF, VERITAS, CANPAP, PEECH
and PREMIER. Eur J Heart Fail. 2005, 7(5):931-936
7. de Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT, Sonnenberg H. A
rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of
atrial myocardial extracts in rats. Life Sci 1981, 28(1):89-94
8. Yoshimura M, Yasue H, Okumura K et al. Different secretion
patterns of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic
peptide in patients with congestive heart failure. Circulation.
1993, 87(2):464-469
9. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H et al. Localization and
mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in
comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal
subjects and patients with heart failure. Circulation. 1994,
90(1):195-203
10. Minamino N, Makino Y, Tateyama H et al. Characterization
of immunoreactive human C-type natriuretic peptide in brain
and heart. Biochem Biophys Res Commun. 1991, 179(1):535542
11. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K et al. Brain natriuretic
peptide as a novel cardiac hormone in humans. Evidence for an
exquisite dual natriuretic peptide system, atrial natriuretic
peptide and brain natriuretic peptide. J Clin Invest. 1991,
87(4):1402-1412
12. Berger R, Huelsman M, Strecker K, et al. B-type natriuretic
peptide predicts sudden death in patients with chronic heart
failure. Circulation 2002, 105(20):2392-2397
13. Berger R , Huelsmann M, Strecker K et al. Neurohormonal
risk stratification for sudden death and death owing to
progressive heart failure in chronic heart failure. Eur J Clin
Invest. 2005, 35(1):24-31
14. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart
Failure survey programme - a survey on the quality of care
among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient
characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003, 24(5):442-463
15. Komajda M, Follath F, Swedberg K et al. The EuroHeart

Failure Survey Programme - a survey on the quality of care
among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment.
Eur Heart J 2003, 24(5):464-474
16. Hulsmann M, Berger R, Mortl D, Gore O et al. Incidence of
normal values of natriuretic peptides in patients with chronic
heart failure and impact on survival: a direct comparison of Nterminal atrial natriuretic peptide, N-terminal brain natriuretic
peptide and brain natriuretic peptide. Eur J Heart Fail. 2005,
7(4):552-6
17. Drexler H, Hornig B. Endothelial dysfunction in human
disease. J Mol Cell Cardiol. 1999, 31(1):51-60
18. Anderson EA, Mark AL. Flow-mediated and reflex changes
in large peripheral artery tone in humans. Circulation 1989,
79(1):93-100
19. Tousoulis D, Antoniades C, Stefanadis C. Evaluating
endothelial function in humans: a guide to invasive and noninvasive techniques. Heart 2005, 91(4):553-558
20. Meyer B, Mrtl D, Strecker K, et al. Flow-mediated
vasodilation predicts outcome in patients with chronic heart
failurecomparison with B-type natriuretic peptide. J Am Coll
Cardiol 2005, 46(6):1011-1018
33
REFERAT GENERAL /
ATORVASTATIN N TRATAMENTUL DISLIPIDEMIEI DIABETICE

Dr. Blan Anda Liseta - medic primar diabet Sp. Filantropia Craiova
Dr. Bunea Gabriela - medic primar PNF - Filiai
Rezumat
Studiul de fa cuprinde un lot de 30 de pacieni cu diabet
zaharat II i dislipidemie mixt, urmrii pe o perioad de
trei luni de tratament cu atorvastatin. Introducerea
tratamentului cu atorvastatin 10 mg la pacienii diabetici
cu dislipidemie mixt supui anterior la trei luni de diet
hipocolesterolemiant a dus la reducerea LDL-C cu 45% i
a trigliceridelor cu 26%.
Cuvinte cheie: Dislipidemie diabetic, risc cardiovascular,
statine.
Abstract
We evaluated the effect of atorvastatin 10 mg daily in
patients with type II diabetes mellitus and mixed
dyslipidemia, who were previously on a hipocholesterolic
diet. After three month of treatment, LDL - C decreased by
45% and triglycerides by 26%.
Introducere
Diabetul zaharat tip II duce la modificri lipoproteice.
Acestea sunt considerate a fi secundare diabetului atunci
cnd ele se corecteaz prin mbuntirea controlului
glicemic.
Dislipidemia diabetic este caracterizat prin:
a. modificri calitative ale fraciunilor lipoproteice,
b. creterea frecvenei sale n diabetul zaharat
dezechilibrat (60%) fa de cel echilibrat (20%),
c. hipertrigliceridemie.1
Dislipidemia diabetic este prezent n proporie diferit
n tipul II (60 70%) fa de tipul I (20%) 1. Acest lucru este
explicat prin prezena n tipul II de diabet a unor factori de
risc pentru dislipidemie cum ar fi: obezitatea,
sedentarismul, hiperglicemia i dietele bogate n lipide.
n tipul I de diabet anomalia lipidic major este creterea
nivelului trigliceridelor plasmatice, alturi de cea a
colesterolului total i LDL colesterolului.2
Tratamentul cu insulin, n special n schem intesiv,
scade valorile de VLDL-C i LDL-C i crete HDL-C,
datorit scderii ratei de sintez a apoB coninute n
VLDL-C, ct i stimulrii lipoproteinlipazei de ctre
hiperinsulinemia periferic.
n tipul II de diabet anomaliile lipidice majore sunt
reprezentate de creterea trigliceridelor serice totale i
scderea concentraiei HDL-C2 prin:
a. scderea activitii lipoproteinlipazei ce are ca
urmare scderea catabolismului chilomicronilor i a
VLDL-C;
b. creterea activitii lipazei adipocitare cu

creterea afluxului de acizi grai liberi n celula
hepatic i creterea sintezei de apoB 100
c. creterea activitii CETP (proteina de transfer a
esterilor de colesterol), determinnd anomalii de
compoziie a particulelor de VLDL-C.
Foarte frecvent n diabetul zaharat de tip II este lipemia
postprandial ce reprezint nu numai un factor de risc
pentru cardiopatia ischemic, dar i pentru progresia bolii
coronariene3 i se datoreaz dezechilibrului dintre excesul
postprandial de lipide alimentare (sinteza de chilomicroni
i VLDL-C) i activitatea sczut a lipoproteinlipazei.
Modificrile calitative ntlnite n diabetul zaharat tip II
pot preceda momentul instalrii diabetului i sunt
caracterizate prin prezena particulelor LDL-C mici i
dense.
Mecanismul patogenic const n hipertrigliceridemie
cronic, care crete schimbul CETP ntre VLDL-C i
chilomicroni pe de o parte i HDL-C i LDL-C pe de alt
parte, rezultnd LDL srace n colesterol, cu exces de
trigliceride care sub aciunea lipazei se transform n
particule mici cu diametrul mai mic de 25,5 mm,4 srace n
trigliceride. LDL-C mici i dense se asociaz cu scderea
nivelului HDL-C, obezitatea visceral, insulinorezisten
i hiperinsulinemie. Asocierea LDL-C mici i dense cu
diabetul zaharat este mai important la sexul feminin
dect la cel masculin5.
Incidena LDL-C mici i dense pare a fi crescut la
pacienii cu diabet zaharat tip II i microalbuminemie6.
Cea mai important modificare lipidic din diabetul
zaharat asociat cu nefropatia diabetic este creterea
concentraiei IDL-C care poate contribui la creterea
riscului de boal coronarian. Datele din studii pe
pacienii diabetici au demonstrat rolul predictiv al
trigliceridelor pentru evenimentele coronariene i
motilitatea prin CHD.
Rolul colesterolului ca factor de risc a fost demonstrat de
ctre MRFIT (multiple coronarian risk factor intervention
trial) unde rata deceselor cardiovasculare a crescut la
valori mari ale colesterolului la diabetici comparativ cu
nediabetici. Exist evidene ce susin c n diabetul zaharat
de tip II, LDL-C mici i dense sunt mai predispuse la
oxidare i au un timp de njumtire mai mare datorit
activitii sczute pentru receptorii LDL. Glicozilarea
LDL-C mpiedic fixarea de receptorii specifici, ducnd la
ndeprtarea din plasm cu formarea celulelor spumoase,
crescndu-le astfel potenialul aterogen.
n consecin LDL-C optim" pentru pacienii cu diabet
35
zaharat este sub 100 mg/dl, pacienii nscriindu-se

conform ADA n grupa de risc crescut. Conform ADA
valorile optime ale fraciilor lipidice la pacienii cu diabet
sunt: LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 45 mg/dl la brbai i
mai mare de 55 mg/dl la femei, colesterol total < 185
mg/dl, trigliceride serice < 150 mg/dl.
n obinerea lor sunt urmrite trei trepte terapeutice:
a. m o d i f i c a r e a s t i l u l u i d e v i a ( d i e t a
hipolipemiant, hipocolesterolemiant, renunarea la
fumat i alcool, creterea activitii fizice);
b. echilibrarea diabetului zaharat i tratamentul
factorilor de risc;
c. n caz de eec al treptelor anterioare tratamentul
medicamentos:
o statine - (rolul lor n prevenia bolii cardiace ischemice
fiind evideniat de numeroase studii: WOSCOPS, CARE,
PROVE IT, AF-CAPs), care acioneaz prin inhibarea
HMG Co A reductazei, scznd sinteza VLDL-C, crescnd
numrul de receptori LDL i scznd numrul de
particule LDL-C mici i dense.
o Fibraii - (studiile VA - HIT, DAIS i FIELD dovedind
rolul lor n prevenia afectrii cardiovasculare) acioneaz
prin activarea PPAR? cu rezultat pe hiperexpresia genelor
ce codific sinteza apo AI, AII i scderea aciunii genei
CIII.
o Acidul nicotinic i derivaii si, ca singura clas ce
modific nivelul Lp (a).
Material i metod
Au fost luai n studiu 30 de pacieni cu diabet zaharat tip II
cu dislipidemie mixt la care s-a aplicat timp de trei luni
tratamentul cu atorvastatin 10 mg dup o perioad de 3
luni de diet hipocolesterolemiant, care nu a normalizat
valorile lipidice.
Criterii de includere:
o Vechimea diabetului zaharat II de 2-4 ani
o Hb A1C < 7,5%
o BMI ntre 25 - 29 kg/m?
o LDL-C ntre 150 - 200 mg/dl
o TGL 150 - 200 mg/dl
o HDL-C <35 mg/dl la brbai i 45mg/dl la femei
Criterii de excludere:
o Pacienii diagnosticai cu hipertiroidie, insuficien
renal cronic, hiperglicemie, boli hepatice cronice, mari
consumatori de alcool, alte tratamente hipolipemiante.
Obiectivul studiului
Evaluarea impactului tratamentului cu atorvastatin 10 mg
la pacienii cu diabet zaharat tip II cu dislipidemie mixt
prin determinarea LDL-C, HDL-C, TGL, GOT, GPT,
glicemie, HbA1C, creatinkinaz, proteina C reactiv,
nainte i dup ncheierea studiului.
Rezultatele obinute
Reducerea LDL-C dup trei luni de tratament cu 45% fa
de valoarea iniial, creterea HDL-C cu 10% i scderea
TGL cu 26% fa de valoarea iniial.

Valoarea transaminazelor nainte i dup tratament s-a
situat n limite normale, iar echilibrul glicemic a fost
pstrat. Proteina C reactiv prezent n 21 din cazuri s-a
negativat n 17 dintre ele, demonstrnd rolul
antiinflamator al atorvastatinului. Tolerabilitatea a fost
bun: nu s-au nregistrat fenomene secundare (creteri ale
creatinkinazei, transaminazelor). S-a nregistrat o singur
renunare la tratament, pacientul nepermindu-i costul
medicaiei.
Concluzii i discuii
Atorvastatin este eficient n tratarea dislipidemiei la
pacienii cu diabet zaharat tip II. Muli experi n domeniu
consider statinele medicaia de prim intenie n
dislipidemia diabetic7. S-a demonstrat c statinele sunt
eficiente n diminuarea nivelelor TGL la pacienii
hipertriglicemici, dar rezultatele sunt diminuate la cei cu
concentraii normale ale trigliceridelor8. Aceste constatri
justific folosirea statinelor la pacienii cu diabet zaharat
tip II.
Reducerea LDL-C la pacienii cu DZ II, ca i la cei fr DZ
II, au efecte benefice, n primul rnd, cardiovasculare.
Ultimele studii arat c atorvastatin mbuntete
sensibilitatea la insulin i scade incidena DZ II la
pacienii cu sindrom metabolic9.
Atorvastatin este inclus ntr-un numr mare de studii n
care au fost demonstrate eficacitatea i tolerabilitatea
atorvastatin n reducerea mortalitii i morbiditii
cardiovasculare n profilaxia primar sau secundar, att
la pacienii diabetici (CARDS, ASPEN), ct i la pacienii
nediabetici (ASCOT-LLA, MIRACL, TNT, PROVE IT).
Bibliografie
1. Tratat de diabet - Paulescu - coordonator CI Trgovite
pag. 881
2. Dana Dabelea - Actualiti n lipidologie, pag. 78, 94
3. Zilversmit - Atherogenic nature of Triglycerides,
postprandial lipidemia and triglycerides - rich remnant
lipoproteins. Cin. Chem. 1995 pag. 153 - 158
4. Austin AM. Hokauson JE Brenzell JD - Characterization of
LDL subclas; methodologie approaches and clinical relevance.
Curr Open Lipidal 1994 pag. 395 - 403
5. Haffner S.M Stern MP Howards V - Greater effect of
diabetes on LDL size in woman than in men - Diabetes care 1994
pag 1164 - 1171
6. Groop P-H Lipidemia and diabetic renal disease in: the
kidney and hipertension in diabetes mellitus 3rd et Margensen
KLUWER Academic Publishers London 1996 pag 307 - 320
7. Grundy SM Consensus statement: Role of Therapy with
statins" in patients with hyper TGL. AMJ. Cardiol. 1998 pag
1B - 6B
8. Stein EA, Lane M, Laskarcevschi - comparison of statins in
hyper TGL AMJ Cardiol. 1998 pag. 66B - 69B
9. AMJ Cardiol 2006 pg. 66 - 69
36
PREZENTRI DE CAZURI
ADULT WITH CYSTIC FIBROSIS AND SUDDEN PARTIAL LOSS OF VISION

AA Ionescu*, RA Cheema**, CM Lane**, IA Campbell*
Department of Respiratory Medicine Llandough Hospital and Cardiff Eye Unit,
University Hospital of Wales, Cardiff, United Kingdom
Address for correspondence:
AA Ionescu MRCP (UK), DM (UK)
Llandough Hospital Penlan Road Penarth CF64 2XX
Tel: +44 (0)2920711711
Email: ionescuaa@cardiff.ac.uk
Abstract
After colonisation with Pseudomonas aeruginosa has
occurred patients with Cystic Fibrosis (CF) usually need
repeated courses of intravenous antibiotics for
exacerbations of the lung infection. When venous access
becomes poor various venous access devices are inserted
to facilitate treatment.
We report a serious complication in an adult with CF who
developed Candida fungaemia and endophthalmitis from
an infected P.A.S. PORT catheter.
Keywords: cystic fibrosis, P.A.S. PORT, Candida
endophthalmitis
Rezumat
In urma colonizarii cu Peudomonas aeruginosa pacientii
cu mucoviscidoza urmeaza repetate tratamente cu
antibiotice administrate intra-venos. Atunci cand accesul
intra-venos devine dificil diverse catetere intravenoase
sunt inserate pe cale chirurgicala pentru administrarea
antibioticelor.
Lucrarea prezinta o complicatie serioasa, septicaemia cu
Candida urmata de infectie intra-oculara cu punct de
plecare un cateter intravenos infectat.
Figure 1. Various venous access devices . A - Long paediatric line

- usually placed in an ante-cubital vein.
B -Permanent venous access device - PORT-A-CATH
C - Permanent venous access device - P.A.S.PORT
D - Image of a PORT-A-CATH on chest X-Ray
Aggressive treatment of infection with Pseudomonas

aeruginosa or Burkholderia cepacia in CF prevents further
lung damage and deterioration in lung function. 1
Repeated venous cannulation eventually thromboses
veins and reduces venous access to the extent that
permanent venous access devices (VAD) are needed in
many patients (Figure 1). Several papers have described
complications associated with VAD, but to our knowledge
the complication that arose in our patient has not been
reported previously in patients with CF. 2-4
Case report
A 27 year old female with CF and insulin-dependent
diabetes mellitus attended her General Practitioner with
complaints of floaters and reduction of vision in the left
eye for the previous week. She was referred for an
ophthalmology assessment. Examination revealed visual
acuity of 6/6 in the right eye and 6/60 in the left eye. There
37
was a central scotoma on Amsler grid testing of the left

central visual field. Pupillary reactions and anterior
segment examination were normal in both eyes. The
posterior segment examination of the left eye showed
moderate vitritis with multiple white (snowball) opacities
in front of the macula (Figure 2). There was surrounding
macular oedema and chorioretinitis temporal to the fovea.
A presumptive diagnosis of Candida endophtalmitis with
chorioretinitis was made and she was admitted to the CF
Centre.
On admission she was pyrexial (38.7), sweating,
tachypnoeic and tachycardic, with green, thick sputum
and had coarse crackles bilaterally. Her body mass index
2
(BMI) was 17.8 kg/m . She had a P.A.S. PORT (Simcare
Ltd) device in the right arm with the proximal end of the
catheter sited in the right internal jugular vein. This device
had been in place for 2 years and used during the previous
year every 2-3 months for anti-Pseudomonas antibiotic
treatment. White blood cell count was normal, with 69%
neutrophils. An echocardiogram was normal.
Blood for cultures was retrieved from the P.A.S. PORT and
from a peripheral vein. A long pediatric line was inserted
and anti-Pseudomonas antibiotics were started as well as
a daily infusion of Fluconazole 400 mg. The P.A.S. PORT
was removed and sent for culture.
Blood cultures from the peripheral vein were negative, but
those from the P.A.S. PORT were positive for Candida
albicans. Cultures of the P.A.S. PORT catheter were
positive for the same strain of Candida albicans.
After two days of treatment the patient became apyrexial.
After 14 days of iv. treatment with anti-Pseudomonsas
antibiotics FEV1 improved by 6%. Fluconazole was
continued iv. for 6 weeks and then orally for 2 more weeks.
Three weeks after commencing of Fluconazole, the
vitreous infiltration and chorioretinal inflammation
subsided and the visual acuity of the left eye improved to
6/18. Four months later, there was a complete resolution
of vitritis/chorioretinitis (Figure 3). A faint epiretinal
membrane was visible at the macula with a corrected
visual acuity of 6/9.
Discussion
In a review of the VAD reported in our centre between
1987 and 1995, Yung and colleagues found higher
complication rates with the P.A.S. PORT compared to
PORT-A-CATH devices 2. Five infections were at the site
of the device. Two were more severe: one developed
fungaemia with Candida parapsilosis and the other
bacteraemia with Pseudomonas aeruginosa.
Candida septicaemia has been previously reported in CF
patients with VAD and it can be cure by removing the
infected device and giving anti-fungal drugs 3. Fungal
infections in CF patients with VAD appear to be more
commonly found at post-mortem than recognised
clinically 5. Conventional management of Candida
endophthalmitis consists of pars-plana vitrectomy and
intravitreal/iv. Amphothericin B. However,
Amphothericin B has high retinal and systemic toxicity 6.
Fluconazole has low molecular weight, low protein
binding and freely crosses the blood-brain-retinal barrier,
achieving high concentration in the vitreous, even in the

absence of ocular inflammation 7. Candida
endophthalmitis in immuno-competent patients with
infected VAD has been successfully treated with oral
Fluconazole alone. 8,9
Although fungaemia with Candida strains has been found
in patients with CF and VAD, infection at secondary sites
has not been reported. Some characteristics of this patient
may explain this more severe complication: she had received
repeated treatments with iv. antibiotics (Ceftazidime,
Gentamycin, Aztreonam and Meropenem) during the
previous year and is a insulin dependent diabetic with
malnutrition (BMI of 17.8 kg/m2), both conditions can be
accompanied by impaired immunity and predispose to
fungaemia and presumably also to the localised fungal
infection. Severe lung impairment and an acute exacerbation,
high frequency of broad-spectrum antibiotic treatments,
diabetes mellitus, malnutrition and parenteral nutrition
have been associated with fungaemia in CF 10.
Although oral Fluconazole is well absorbed normally, in
this patient with CF, we could not be confident about
absorption and therefore used iv. route initially. No
complication occurred during this treatment.
In conclusion, severe complications can be associated with
the use of VAD in adults with CF. These are more likely to
occur if severe lung function impairment and nutritional
complications are present.
References:
1. Szaf M, Hoiby N, Flensborg EW. Frequent antibiotic therapy
improves survival of cystic fibrosis patients with chronic
Pseudomonas aeruginosa infection. Acta pediatr Scand
1983;72:651-57.
2. Yung B, Campbell IA, Elborn JS, Harvey JS, Shale DJ. Totally
implantable venous access devices in adult patients with cystic
fibrosis. RespMed 1996;90:353-56.
3. Deerojanawong J, Sawyer SM, Fink AM, Stokes KB,
Robertson CF. Totally implantable venous access devices in
children with cystic fibrosis: incidence and type of complications.
Thorax 1998;53:285-89.
4. Rodgers HC, Liddle K, Nixon JS, Innes JA, Greening AP.
Totally implantable venous access devices in cystic fibrosis:
complications and patients' opinions. Eur Respir J 1998; 12:217-20.
5. Bhargava V, Tomashefski JF, Stern RC, et al. The pathology of
fungal infections and colonisation in patients with cystic fibrosis.
Hum Pathol 1989;20:977-86.
6. Souri EN, Green WR. Intravitreal amphotericin B toxicity.
Am J Ophthalmol 1974;78:77-81.
7. O'Day DM, Foulds G, Williams TE, Robinson RD, Allen
RH, Head WS. Ocular uptake of fluconazole following oral
administration. Arch Ophth 1990;108:1006-8.
8. Luttrull JK, Wan WL, Kubak BM, Smith MD, Oster HA.
Treatment of ocular fungal infections with oral fluconazole. Am J
Ophthalmol 1995;119:477-481.
9. Zarbin MA, Becker E, Witcher J, Yamani A, Irvine AR.
Treatment of presumed fungal endophthalmitis with oral
fluconazole. Ophth Surg Lasers 1996;27:628-31.
10. Horn CK, Conway SP. Candidaemia: risk factors in patients
with cystic fibrosis who have totally implantable venous access
systems. J Infect 1993;26:127-32
38
PREZENTRI DE CAZURI
ESTE TROMBOFILIA O BOALA RAR ?

Dr. Simona Tetradov, Prof. Dr. Minerva Muraru, Prof. Dr. Ion Bruckner
Spitalul Colea, Bucureti.
Rezumat
Prezentm cazul unei femei tinere cu tromboz venoas
profund, care asociaz att trombofilie ct i, ca factor
trigger, consumul de anticoncepionale orale. Ce este de
remarcat la aceast pacient este faptul c leziunea este
foarte extins, iar rspunsul la tratamentul anticoagulant
este slab, cu persistena trombusului ilio-femural stng i
ca urmare, instalarea sindromului posttrombotic.
Abstract
In the following article we will present you the case of a
young woman with deep vein thrombosis that presents a
thrombophilia and, as a trigger, the intake of birth control
pills. Which is remarkable in this patient is the fact that the
lesion is very important and that she is very low responsive to anticoagulant treatment.
Cuvinte cheie: tromboz venoas profund, factor V
Leiden, anticoncepionale orale.
Prezentm cazul pacientei C.M. n vrst de 35 ani care se
interneaz n clinica noastr pentru persistena maririi de
volum a coapsei i a gambei stngi.
n urm cu dou luni, bolnava a fost investigat n alt
clinic pentru mrirea brusc de volum a gambei i
coapsei stngi, nsoit de durere i cldur local. n acel
moment se diagnosticheaz tromboza venoas profund a
membrului inferior stng i se inieaza tratament cu
heparin nefracionat, ulterior cu heparin cu greutate
molecular mic, n total pe o perioad de 10 zile i apoi se
continu cu tratament anticoagulant oral.
Dintre antecedentele personale fiziologice reinem o
sarcin dus la termen, fr probleme, precum i 2
avorturi, ambele la cerere. La momentul debutului,
pacienta se afla de 7 luni sub tratament anticoncepional
oral (gestoden + etinilestradiol) pentru chiste ovariene
multiple decelate anterior.
Examenul clinic la internare evideniaz mrirea de
volum a coapsei stngi cu diferena circumferinei
coapselor de 3 cm, consisten crescut, vene superficiale
vizibile, precum i mrirea de volum a gambei stngi, cu
diferena ntre circumferina gambelor de 6 cm, vene
superficiale vizibile, n rest n limite normale.
Investigaiile paraclinice efectuate au confirmat
diagnosticul clinic de tromboz venoas profund a
membrului inferior stng, examenul ecografic venos
artnd ven poplitee stng necompresibil cu imagine
de tromb ce pleac din vena poplitee i urc pe vena
femural superficial, vena femural comun i parial i
n vena iliac stng, cu ax venos drept permeabil.

Investigaiile paraclinice uzuale (hemogram, biochimie,
radiografie pulmonar, ecografie abdominal i cardiac)
au fost n limite normale, excluzndu-se cauzele generale
procoagulante, cum ar fi cancerul.
S-au mai efectuat probe de coagulare (figura 1), n scopul
diagnosticului unei posibile stri de hipercoagulabilitate.
Acestea au fost normale cu excepia: Pro C global / FV NR
= 0,6 (N = 0,7 - 2), diagnosticndu-se prezena factorului V
Leiden.
PT= 22,6sec
AP = 37%
INR = 2,33
APTT = 39,5 sec
R - APPT = 1,49
Fibrinogen = 3,36g/l
Anticoagulant lupic NR = 1,02
N= 10,6 - 13,6 sec

N = >70
N = <1,32
N = 21 - 30
N = 0,79 - 1,13
N = 1,7 - 3,9
N = 0,8 - 1,2
AT III = 114%
N = 70 - 130%
Pro C global / FV NR = 0,6
N = 0,7 - 2
Figura 1. Probele de coagulare

Nu trebuie uitat faptul c la momentul debutului bolii
pacienta era sub tratament anticoncepional oral, care a
acionat ca i trigger asupra tulburrii de coagulare.
Pacientei i s-a recomandat folosirea de ciorapi elastici
precum i msuri posturale. A primit tratament
anticoagulant oral pe care va trebui s-l continue pe
perioad nedefinit, cu msurarea periodic a INR-ului i
meninerea acestuia ntre 2 i 3. Avnd n vedere faptul c
la 2 luni de la debutul bolii pacienta mai prezint diferen
semnificativ ntre membrele inferioare, extensia
importanta a tromobusului la nivel ileopopliteu i faptul
c acesta persist n ciuda tratamentului anticoagulant,
este foarte posibil instalarea sindromului posttrombotic.
Deci, diagnosticul final este: trombofilie prin factor V
Leiden, tromboz venoas ileo-poplitee, sindrom
posttrombotic.
Particularitatea acestui caz este declanarea unei
tromboze venoase profunde extensive de ctre
anticoncepionale orale la o pacient cu factor V Leiden,
iar rspunsul la tratamentul anticoagulant este incomplet
cu instalarea sindromului posttrombotic.
Discuii
Etiologia trombozei venoase profunde este
39
multifactorial. Interaciunea factorilor de risc (Figura 2)

poate pune n eviden deficitele unor factori ce intervin n
coagulare (anticoagulanii naturali - proteina C, proteina S,
antitrombina) i factorul V Leiden. Dar tromboza venoas
profund poate fi expresia efectelor cumulative ale
trombofiliei cu sarcina, perioada puerperal, a
consumului de anticoncepionale orale, sau a efectelor
combinate ale obezittii i ale hormonilor estrogeni, sau
efectele factorului V Leiden i ale cltoriilor lungi ce
impun o anumit poziie.
Factori locali
Cauze
procoagulante
generale
Traumatisme locale
Imobilizare
Insuficien venoas cronic
Trombocitoz
Sindroame mieloproliferative
Cancer i chimioterapie anticanceroas
Sarcin
Terapie hormonal
Figura 2. Factori trigger pentru tromboza venoas profund

n faa unui pacient cu tromboz venoas profund
algoritmul de diagnostic etiologic trebuie s fie urmtorul:
primul pas const n excluderea unor cauze generale de
hipercoagulabilitate, precum i a cauzelor locale.
Odat cu excluderea tuturor acestor condiii, mai ales la
pacienii tineri i la cei cu antecedente personale i
heredocolaterale de hipercoagulabilitate, se continu cu
investigarea unei posibile trombofilii.
Trombofilia este disfuncia motenit a sistemului
hemostatic care poate induce apariia trombozelor
venoase i/sau arteriale. Cele mai frecvente cauze de
trombofilie (figura 3) sunt:
factorul V Leiden,
polimorfismul genei G20210A a protrombinei, deficiena
de protein C, deficiena de protein S,
hiperhomocisteinemia, deficitul de antitrombin III,
nivelele crescute de factor VIII, XI, IX, X, V,
disfibrinogenemia.
Factorul V
Leiden
Deficitul de
proteina C
n 1989, s-a descris la civa pacieni cu tromboz venoas

profund un rspuns sczut la proteina C activat i n
1991 s-a raportat pentru prima oar o familie cu rezisten
la proteina C activat. n 1994 a fost recunoscut defectul
genetic punctiform implicnd nlocuirea guanidinei cu
adenozina la nivelul nucleotidei 1691 a exonului 10 al
genei factorului V ceea ce duce la nlocuirea
aminoacidului 506 - arginin cu glutamin. Studiile
ulterioare au legat rezistena la proteina C activat de
factorul V mutant. Ca urmare a acestei mutaii, este
modificat situsul de legare a proteinei C activate de
factorul V activat i astfel acesta este inactivat mult mai
lent. Astfel se explic faptul c factorul V Leiden are un
coeficient sczut de risc i necesit pentru a produce
tromboz venoas profund asocierea de cofactori
protrombotici.
Factorul V Leiden este prezent la 3-12% din populaia
caucazian i este rar la alte grupuri entice. Trombozele
venoase superficiale i profunde sunt cele mai frecvente
manifestri ale afeciunii, iar trombembolismul pulmonar
i alte tromboze sunt mult mai puin frecvente dect n
cazul altor deficite genetice. Aproximativ 50% din pacieni
vor avea tromboze venoase profunde fr alte cauze
evidente, 20% postoperatorii i 30% la femei gravide sau
care iau anticoncepionale orale. Avorturile spontane sau
alte complicaii obstetricale apar cu frecven crescut la
femeile cu factor V Leiden.
Se consider c factorul V Leiden crete riscul de tromboz
venoas profund de 4-10 ori la heterozigoi i de 50-100
de ori la homozigoi.
Se tie faptul c pacientele cu factor V Leiden, ca i n cazul
prezentat mai sus, care folosesc anticoncepionale orale au
un risc de tromboze venoase profunde de 35 de ori mai
mare dect populaia general, fa de 4 ori la femeile
normale care iau anticoncepionale orale i de 7 ori n cazul
prezenei izolate de factor V Leiden (Figura 4), aa cum
reiese din literatura de specialitate.
Manifestri clinice specifice

Trombozele venoase superficiale i profunde sunt cele mai
frecvente manifestri.
TEP i alte tromboze sunt mult mai puin frecvente dect n
cazul altor deficite genetice. Avorturile spontane sau alte
complicaii obstetricale apar cu frecven crescut la femeile
cu factor V Leiden
Caracteristica bolii este variabilitatea expresiei clinice.
Tromboza venoas superficial sau profund este
caracteristic deficitului de protein C.
A mai fost asociat cu tromboze de vene cerebrale i
mezenterice.
Trombozele arteriale sunt neobinuite.
Frecvena n populaie
Factorul V Leiden este
prezent la 3-12% din
populaia caucazian i
este rar la alte grupuri
entice
Deficitul de protein C
are o inciden de 0,2 0,4% n populaie i de
4-5% la pacienii cu
TVP
40
PREZENTRI DE CAZURI
Deficitul de
protein S
Deficitul de
antitrombin III
Deficitul sever de protein S, datorat strii homozigote sau

defectelor heterozigote multiple a fost descris doar la civa
nou nscui cu purpura fulminans.
TVP i TEP sunt cele mai frecvente forme de tromboz.
La un numr semnificativ de pacieni s-au descris tromboze
arteriale, mai ales la pacieni fumatori sau cu ali factori de
risc protrombotici.
Necroza tegumentar indus de anticoagulantele orale este o
alt manifestare a deficitului de protein S
Deficitul sever de AT III este foarte rar, probabil datorit
morii in utero, i implic defecte ale locului de legare al
heparinei; se asociaz cu tromboze venoase i arteriale
severe.
Trombozele venoase ale membrelor inferioare care apar la
vrste tinere i au un varf de inciden n a doua decad de
via sunt cea mai comun prezentare clinic, iar forme
homozigote nu au fost identificate.
Figura 3. Cauzele cele mai frecvente de trombofilie
La nceputul anilor 60, la scurt timp dup introducerea

contraceptivelor orale pe pia, s-au descris primele cazuri
de tromboz venoas i trombembolism pulmonar la
femei care foloseau aceast metoda contraceptiv. Mai
trziu, s-au adugat date care asociau contraceptivele
orale cu infarctul miocardic i cu accidentul vascular
cerebral. Pe baza acestor observaii s-au efectuat studii
numeroase care au dus la apariia pe pia a
contraceptivelor orale cu un coninut sczut de estrogeni.
Aceast ultim generaie a fost considerat mai sigur,
nedeterminnd modificri importante ale valorilor
hemostazei.
Dac nainte de 1995, progestativele din anticoncepionale
nu erau considerate a contribui la riscul de tromboz,
studii recente au sugerat c cele de generaia a treia
(desogestrelul i gestodenul) ar avea activitate
protrombotic intrinsec. Dei avnd efecte benefice
asupra nivelelor de HDL-colesterol, ceea ce poate scdea
Deficitul de AT III este

identificat la
aproximativ 1% dintre
pacienii sub 70 de ani
la prima tromboz
venoas
riscul de tromboz arterial, studiile au demonstrat

existena, n cazul utilizrii unui preparat cu progestative
de ultim generaie, unui risc relativ de tromboz venoas
de 6 pn la 9 ori fa de restul populaiei.
Anticoncepionalele orale acioneaz n mai multe moduri
asupra sistemului hemostatic, avnd un efect cumulativ
procoagulant. (Figura 5)
Asupra sistemului
procoagulant
Figura 4. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et al.

Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J
Med. 2001;344:1527-1535
Aproximativ 3% din
pacienii neselectai cu
TVP aveau nivele
sczute ale proteinei S
Asupra sistemului
anticoagulant
Asupra sistemului
fibrinolitic
a.creterea nivelelor de
protrombin, factor VII, VIII,
X i a fragmentelor 1 i 2 de
protrombin
b.
scderea nivelului de
factor V
a.
rezisten dobndit la
proteina C activat (efect mai
evident la anticoncepionalele
de generaia a treia)
b.
scderea nivelelor
plasmatice ale proteinei S
a.
discret activare a
sistemului fibrinolitic
Figura 5. Efectele anticoncepionalelor orale asupra

coagulrii
Mai trebuie menionat i faptul c, ntr-un interval de
aproximativ o lun, n Clinica Medical Colea s-au
diagnosticat 6 cazuri de trombofilie dintre care 4 cu factor
V Leiden, ceea ce arat ca aceast afeciune nu este rar, ci
subdiagnosticat.
Concluzie
Este necesar meninerea unui nivel nalt de suspiciune
privind trombofilia la pacienii cu tromboz venoas
profund, mai ales cnd acetia sunt tineri, nu au
comorbiditai care ar avea efect protrombotic i, mai ales,
41
cnd antecedentele personale patologice i

heredocolaterale indic o posibil trombofilie.
Poate ar fi necesar investigarea femeilor cu antecedente
heredocolaterale de hipercoagulabilitate naintea
administrrii de anticoncepionale orale pentru a evita
apariia trombozelor venoase sau, mai rar, arteriale.
La bolnavii diagnosticai cu o form de trombofilie
tratamentul este cel anticoagulant oral, pe timp nelimitat,
cu meninerea unui INR ntre 2 i 3.
Bibliografie
1. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et al. Oral
contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med.
2001;344:1527-1535
2. van Vliet, H. A.A.M., Frolich, M., Christella, M.,
Thomassen, L.G.D., Doggen, C. J.M., Rosendaal, F. R., Rosing,
J., Helmerhorst, F. M. (2005). Association between sex
hormone-binding globulin levels and activated protein C
resistance in explaining the risk of thrombosis in users of oral
contraceptives containing different progestogens. Hum Reprod
20: 563-568
3. Rosendaal, F. R. (2005). Venous Thrombosis: The Role of
Genes, Environment, and Behavior. Hematology 2005: 1-12
4. Mary Cushman,Inherited Risk Factors for Venous
Thrombosis, Hematology, Jan 2005; 2005: 452 - 457.
5. Jos A. Lpez, Clive Kearon, and Agnes Y.Y. Lee, Deep
Venous Thrombosis, Hematology, Jan 2004; 2004: 439 - 456.
6. Paolo Prandoni, Acquired Risk Factors for Venous
Thromboembolism in Medical Patients, Hematology, Jan 2005;
2005: 458 - 461
7. Macik, B. G., Rand, J. H., Konkle, B. A. (2001).
Thrombophilia: What's a Practitioner to Do?. Hematology
2001: 322-338
8. Carla Y. Vossen, Isobel D. Walker, Peter Svensson, Juan C.
Souto, Inge Scharrer, F. Eric Preston, Gualtiero Palareti, Ingrid
Pabinger, Felix J.M. van der Meer, Mike Makris, Jordi
Fontcuberta, Jacqueline Conard, and Frits R. Rosendaal,
Recurrence Rate After a First Venous Thrombosis in Patients
With Familial Thrombophilia, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.,
Sep 2005; 25: 1992 - 1997.
9. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T,
Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical
factors and recurrent venous thrombosis: 12 years prospective
follow-up in the Leiden Thrombophilia Study (LETS). JAMA.
2005; 293: 2352-2361
10. Vossen CY, Conard J, Fontcuberta J, Makris M, van der
Meer FJ, Pabinger I, Palareti G, Preston FE, Scharrer I, Souto
JC, Svensson P, Walker ID, Rosendaal FR. Familial
thrombophilia and lifetime risk of venous thrombosis. J Thromb
Haemost. 2004; 2: 1526-1532
11. Turiel, M., Sarzi-Puttini, P., Peretti, R., Rossi, E., Atzeni,
F., Parsons, W., Doria, A. (2005). Thrombotic Risk Factors In
Primary Antiphospholipid Syndrome: A 5-Year Prospective
Study. Stroke 36: 1490-1494
12. Kyrle, P. A., Minar, E., Bialonczyk, C., Hirschl, M.,
Weltermann, A., Eichinger, S. (2004). The Risk of Recurrent
Venous Thromboembolism in Men and Women. NEJM 350:
2558-2563
13. Hyers, T. M. (2003). Duration of Anticoagulation in

Venous Thromboembolism. Arch Intern Med 163: 1265-1266
14. Prandoni, P., Lensing, A. W.A., Prins, M. H., Bernardi, E.,
Marchiori, A., Bagatella, P., Frulla, M., Mosena, L., Tormene,
D., Piccioli, A., Simioni, P., Girolami, A. (2002). Residual
Venous Thrombosis as a Predictive Factor of Recurrent Venous
Thromboembolism. Ann Intern Med 137: 955-960
15. Hirsh, J., Lee, A. Y. Y. (2002). How we diagnose and treat
deep vein thrombosis. Blood 99: 3102-3110
16. Svensson P. J., Dahlback B.,Resistance to Activated
Protein C as a Basis for Venous Thrombosis, N Engl J Med 1994;
330:517-522, Feb 24, 1994
17. Eitzman, D. T., Westrick, R. J., Shen, Y., Bodary, P. F., Gu,
S., Manning, S. L., Dobies, S. L., Ginsburg, D. (2005).
Homozygosity for Factor V Leiden Leads to Enhanced
Thrombosis and Atherosclerosis in Mice. Circulation 111:
1822-1825
18. Middeldorp, S., Meinardi, J. R., Koopman, M. M.W., van
Pampus, E. C.M., Hamulyak, K., van der Meer, J., Prins, M. H.,
Buller, H. R. (2001). A Prospective Study of Asymptomatic
Carriers of the Factor V Leiden Mutation To Determine the
Incidence of Venous Thromboembolism. Ann Intern Med 135:
322-327
19. Anderson, F. A. Jr., Spencer, F. A. (2003). Risk Factors for
Venous Thromboembolism. Circulation 107: I-9-16
20. Langman, L. J., Ray, J. G., Evrovski, J., Yeo, E., Cole, D.
E.C. (2000). Hyperhomocyst(e)inemia and the Increased Risk of
Venous Thromboembolism: More Evidence From a CaseControl Study. Arch Intern Med 160: 961-96
21. Eichinger, S., Weltermann, A., Mannhalter, C., Minar, E.,
Bialonczyk, C., Hirschl, M., Schonauer, V., Lechner, K., Kyrle,
P. A. (2002). The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism
in Heterozygous Carriers of Factor V Leiden and a First
Spontaneous Venous Thromboembolism. Arch Intern Med 162:
2357-2360
42
PREZENTRI DE CAZURI
PARTICULARITTI DE DIAGNOSTIC N MELANOMUL MALIGN PRIMAR

LOCALIZAT LA NIVELUL MUCOASEI DIGESTIVE
Ion Rogoveanu*, Tudorel Ciurea*, Diana Vcaru**, Dan Gheonea*, Adrian Sftoiu*
* Clinica I Medical - Gastroenterologie - UMF Craiova
** Spitalul Clinic Judeean de Urgent Craiova
Adres de coresponden:
Prof. Univ. Dr. Ion Rogoveanu
Clinica I Medical - Gastroenterologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova
Str Tabaci, Nr. 1, 200642, Craiova, Romnia
E-mail: rogoveanu@umfcv.ro
Rezumat
Melanomul malign este o neoplazie rar dezvoltat la
nivelul sistemului melanocitar. Tumora apare de obicei pe
un nev cutanat preexistent i, foarte rar, pe tegument
sntos.
Se prezint cazul unui pacient n vrsta de 64 ani internat
n Clinica Medical I a Spitalului Clinic de Urgen
Craiova pentru inapeten, scdere ponderal important,
balonri postprandiale. Examenul clinic a decelat doar
discret paloare tegumentar, abdomen sensibil la
palpare n epigastru, cu matitate deplasabil pe flancuri.
Explorarea biologic nu a evideniat modificri sugestive
pentru un proces malign. Ecografia abdominal a decelat
o hepatomegalie moderat, cu prezena n lobul drept
hepatic a ctorva formaiuni tisulare hipoecogene.
Endoscopia digestiva superioar a vizualizat, ncepnd de
la nivelul esofagului i pn la nivelul duodenului, multiple
leziuni hiperpigmentate, de dimensiuni variate, cu aspect
polimorf. Examenul histopatologic al pieselor de biopsie
recoltate de la nivelul leziunilor descrise a confirmat aspectul
sugerat macroscopic, de melanom malign.
Cuvinte cheie: melanom malign, metastaze hepatice,
carcinomatoz peritoneal
Abstract
Diagnostic particularities in malignant melanoma
primary localized on digestive tract mucosa
The malignant melanoma is a rare neoplasia developed in the
melanocyte cell lines. The tumor appears usually on a
preexistent cutaneous naevus and, very rarely, on healthy skin.
We present the case of 64 years old patient admitted in Medical I
- Gastroenterology Clinic, Emergency Clinical Hospital
Craiova for inappetence, important weight loss, and
postprandial flatulence. The clinical examination showed
discreet skin pallor, a sensible abdomen on epigastrium
palpation, with signs of ascites. The biological exploration didn't
reveal suggestive modifications for a malignant process. The
abdominal ultrasonography relieves moderate hepatomegaly,
with presence of hypoechoic tissular formations in right hepatic
lobe. Upper digestive tract endoscopy visualized multiple
hyperpigmented lesions of various sizes with polymorph aspect,
beginning with the esophagus till the duodenum. The
histopathologic exam of biopsy samples confirmed the malignant
melanoma, suggested macroscopically.
Introducere
Melanomul malign este o neoplazie rar (1-2% din totalul
tumorilor maligne i 4% dintre cele care afecteaz pielea),
dezvoltat la nivelul sistemului melanocitar. Boala se
localizeaz mai frecvent (80% din cazuri) la nivelul
tegumentului, dar i n alte esuturi i organe care conin
melanocite (ochi, meninge, tub digestiv, mucoasa nazal,
sinusal i urogenital). Sexul feminin este mai des afectat
(2/3 din cazuri) cu incidena maxim n decada a 3-a de
via. 1,2,3
Tumora se dezvolt de obicei pe un nev cutanat
preexistent i, foarte rar, pe tegument sntos.
Procesul prin care melanocitele normale se malignizeaz
este mai puin cunoscut; mutaia la nivelul genelor
CDKN2A i CDK4 care induce modificri la nivelul
receptorului melanocortinei 1 a fost pus n eviden la
persoane cu piele de culoare deschis, pr blond sau rocat,
fotosensibilitate i risc crescut de apariie a melanomului
malign cutanat. Ali factori favorizani asociai cu
frecvena crescut a acestei neoplazii sunt: expunerea
excesiv la radiaii ultraviolete, prezena pe tegument a
unui numr mare de nevi pigmentari cu aspect normal sau
displazici, antecedente heredo-colaterale de melanom
malign, etc. 3,4,5
Prezentare de caz
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 64 ani din
mediul rural, internat n Clinica Medical I pentru
inapeten, scdere ponderal important (10 kg n ultima
lun), balonri postprandiale.
Pacientul neag antecedente patologice semnificative i
afirm debutul bolii, n mod insidios, n urm cu
aproximativ o lun.
La examenul clinic se constat: pacient subponderal, cu
discret paloare tegumentar, fr leziuni sau formaiuni
tumorale la nivelul tegumentelor i mucoaselor, fr
adenopatii palpabile n periferie, abdomen sensibil la
palpare n epigastru, cu matitate deplasabil pe flancuri,
ficat moderat mrit, splin n limite normale.
Explorarea biologic nu a evideniat modificri sugestive
pentru un proces malign: hemoglobin 13,4g%, leucocite
8.900/mmc, trombocite 200.000/mmc, VSH 3 mm la 1 or,
transaminaze, -GT, fosfataz alcalin i amilaze normale,
alfa-fetoprotein absent, CEA-absent.
43
Ecografia abdominal a pus n eviden hepatomegalie

moderat, cu prezena n lobul drept hepatic a ctorva
formaiuni hipoecogene de 1 - 1,5 cm, situate n
segmentele IV i V, aspect sugernd determinrile
secundare hepatice, abdomen cu lichid de ascit n
cantitate mic, celelalte organe parenchimatoase
abdominale fr modificri ecografice.
Pentru stabilirea etiologiei sindromului ascitic nsoit de
scdere ponderal, avnd n vedere i prezena
anamnestic a unui sindrom dispeptic nesistematizat, am
orientat investigaiile ctre explorarea endoscopic a
tubului digestiv.
Endoscopia digestiv superioar a pus n evidenta,
ncepnd de la nivelul esofagului i pn la nivelul
duodenului, multiple leziuni hiperpigmentate, de
dimensiuni variate (de la 6 mm la 1 cm), cu aspect polimorf
(formaiuni nodulare i papule cu baza negricioas),
extrem de numeroase mai ales la nivel duodenal, ocupnd
aproape n ntregime suprafaa mucoasei (Figurile 1,2,3).
Figura 3. Endoscopie digestiv superioar - la nivelul

duodenului se vizualizeaz multiple leziuni hiperpigmentate, de
dimensiuni variate (10 mm - 1,5 cm) i aspect polimorf.
Leziuni cu aspect asemntor au fost evideniate i prin
colonoscopie la nivel rectal, sigmoidian i la nivelul
colonului descendent (Figurile 4,5).
Figura 4. Aspect endoscopic al colonului transvers - multiple

leziuni hiperpigmentate sugestive pentru melanomul malign.
Figura 1. Aspect endoscopic al esofagului - multiple leziuni

hiperpigmentate, de dimensiuni variate (6 mm - 1 cm), sugestive
pentru melanom malign.
Figura 5. Colonoscopie la acelai pacient, cu vizualizarea
leziunilor protruzive, hiperpigmentate la nivelul colonului
descendent.
Examenul histopatologic al pieselor de biopsie recoltate
de la nivelul leziunilor descrise a confirmat aspectul
sugerat macroscopic, de melanom malign impunnd
lrgirea planului de explorri n scopul stabilirii
caracterului primitiv sau metastatic al acestuia (Figurile
6,7).
Figura 2. Aspect endoscopic al stomacului - multiple leziuni
hiperpigmentate, de dimensiuni variate (8 mm - 1,2 cm).
Figura 6. Mucoas gastric - aspect histopatologic de melanom

malign, col.Giemsa, ob.20x.
44
PREZENTRI DE CAZURI
Figura 7. Mucoas duodenal - aspect histopatologic de

melanom malign, col. HE, ob.10.
Examenul dermatologic repetat nu a identificat la nivelul
tegumentelor i mucoaslor leziuni sugestive de melanom
malign sau leziuni hiperpigmentare cu potenial de
malignizare.
Examenul oftalmologic coroborat cu examinarea fundului
de ochi a exclus o eventual localizare retinian a unui
melanom malign.
Avnd n vedere c prin explorarea efectuat am exclus
toate localizrile extramucoase ale unei neoplazii
melanocitare care s determine metastaze la nivelul
tubului digestiv, am considerat leziunile descrise
endoscopic ca fiind un melanom malign primitiv al
mucoasei tubului digestiv.
Pentru aprecierea extensiei bolii s-a efectuat tomografie
computerizat abdominal, care a evideniat la nivel
hepatic multiple imagini nodulare, hipodense, ntre 5 i 7
mm, localizate n segmentele IV, V i VI, cu iodofilie
redus, sugestive pentru determinri secundare, revrsat
lichidian n cantitate mare n cavitatea peritoneal,
peritoneu cu aspect infiltrat ce sugereaz carcinomatoz
peritoneal (Figura 8).
Radiografia pulmonar i examenul CT au fost n limite
normale.
Figura 8. Aspect CT - imagini nodulare, hipodense, de 5-7 mm,

n segmentele IV, V i VI la nivel hepatic, peritoneu cu aspect
infiltrat, revarsat lichidian n cantitate medie n cavitatea
peritoneal.
Discuii
Melanomul malign se poate dezvolta oriunde la nivelul
tegumentelor i mucoaselor. Localizrile primare la
nivelul mucoasei digestive sunt extrem de rare, iar
diferenierea ntre acestea i metastazele unei leziuni
cutanate este dificil, chiar n prezena unei explorri
paraclinice complete i a unui examen anatomopatologic
atent efectuat.3,6,7
Din punct de vedere histopatologic, celulele tumorale pot
avea mai multe aspecte microscopice: cel mai adesea sunt
voluminoase, cu citoplasm clar i nucleu mare (celule
cuboide), alteori sunt fuziforme, cu nuclei mari, sau celule
nevoide, pleomorfe cu numeroase mitoze. Pigmentul
melanic este ntotdeauna prezent, sub form de grunji de
culoare maronie sau neagr, dispui intra sau intercelular;
uneori poate fi n cantitate mic sau greu vizualizabil la
examenul microscopic n coloraii uzuale (melanom
acromic), dar imunohistochimia evideniaz reacie
pozitiv pentru proteina S 100 i anticorpii HMB45.
Infiltratul inflamator este srac sau absent intratumoral,
dar ntotdeauna prezent peritumoral (semn de
malignizare).8,9
Din punct de vedere anatomoclinic au fost descrise mai
multe forme de melanom malign:5,10
- melanomul malign extensiv n suprafa (superficial
spreading melanoma) - este cea mai frecvent form
(60%), cu dezvoltare iniial pe orizontal, cu aspect de
pat brun, neomogen care, la un moment dat,
ncepe s invadeze n profunzime dermul;
- melanomul malign nodular, mult mai agresiv din
cauza dezvoltrii rapide i, de la nceput, pe vertical,
cu invazia precoce a dermului;
- melanomul malign lentiginos acral (2-8%), dezvoltat
la nivelul extremitilor (palme, plante, pat unghial),
cu localizare profund n derm i dezvoltare pe
vertical ctre suprafa.
Forme particulare de melanom malign dificil de
diagnosticat, fie din cauza localizrii neobinuite, fie din
cauza aspectului necaracteristic, sunt melanomul malign
acromic i melanomul malign al mucoaselor.11,12
Melanomul malign al mucoaselor este mult mai rar dect cel
cutanat (10-15% din cazuri), cel mai frecvent interesnd
mucoasa tractului digestiv (esofagian, gastric,
anorectal) i, mult mai rar, pe cea nazal, sinusal,
urogenital.13,14,15
Identificarea unor leziuni sugestive de melanom malign la
nivelul tubului digestiv pune probleme importante de
diagnostic diferenial cu determinrile secundare
digestive ale melanomului cutanat.16,17
n cazul prezentat, extinderea impresionant a leziunilor
care au fost evideniate aproape pe toat suprafaa
mucoasei digestive i prezena metastazelor hepatice i
peritoneale demonstreaz agresivitatea acestui tip de
tumor malign. Dei examinarea endoscopic i
computer tomografic a demonstrat prezena
determinrilor secundare tumorale, pacientul a rspuns
favorabil la primele cure de chimioterapie i interferon.
45
Bibliografie
1. Suzuki Y, Aoyama N, Minamide J, Takata K, Ogata T.
Amelanotic malignant melanoma of the esophagus: report of a
patient with recurrence successfully treated with
chemoendocrine therapy. Int J Clin Oncol. 2005.10:204-207
2. Dabrowski A, Zinkiewicz K, Szumilo J, Zgodzinski W,
Cwik G, Skoczylas T, Wallner G. Unusual clinical course of
metachronous melanomas of the upper digestive system. World J
Gastroenterol. 2005. 11:2197-2199.
3. Thoelke A, Willrodt S, Hauschild A, Schadendorf D.
Primary extracutaneous malignant melanoma: a comprehensive
review with emphasis on treatment.
Onkologie 2004. 27:492-499
4. Rutter JL, Bromley CM, Goldstein AM, Elder DE, Holly
EA, Guerry D 4th, Hartge P, Struewing JP, Hogg D, Halpern A,
Sagebiel RW, Tucker MA. Heterogeneity of risk for melanoma
and pancreatic and digestive malignancies: a melanoma casecontrol study. Cancer 2004. 101:2809-2816
5. Oktay MF, Askar I, Kilinc N, Topcu I. Mucosal malignant
melanoma in upper aerodigestive tract: report of two cases. Acta
Chir Plast. 2004. 46:16-18
6. Grasso RF, Bonomo G, Chiappa A, Orsi F, Zbar AP,
Mazzarol G, Bellomi M. Malignant metastatic melanoma of
common bile duct: virtual CT cholangioscopy findings.
Hepatogastroenterology. 2003. 50:1333-1335.
7. Volpin E, Sauvanet A, Couvelard A, Belghiti J. Primary
malignant melanoma of the esophagus: a case report and review
o f
t h e
l i t e r a t u r e .
Dis Esophagus 2002. 15:244-249
8. Khoury-Helou A, Lozac'h C, Vandenbrouke F, Lozac'h P.
Primary malignant melanoma of the esophagus. Ann Chir. 2001.
126:557-560
9. Blecker D, Abraham S, Furth EE, Kochman ML.
Melanoma in the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol.
1999. 94:3427-3433
10. Hao XS, Li Q, Chen H. Small bowel metastases of
malignant melanoma: palliative effect of surgical resection.Jpn J
Clin Oncol. 1999. 29:442-444
11. Taal BG, Westerman H, Boot H, Rankin EM. Clinical and
endoscopic features of melanoma metastases in the upper GI
tract. Gastrointest Endosc. 1999. 50:261-263
12. Pandey M, Abraham EK, Mathew A, Ahamed IM. Primary
malignant melanoma of the upper aero-digestive tract.Int J Oral
Maxillofac Surg. 1999. 28:45-49
13. Kamel IR, Kruskal JB, Gramm HF. Imaging of abdominal

manifestations of melanoma. Crit Rev Diagn Imaging. 1998.
39:447-486
14. DeMatos P, Tyler DS, Seigler HF. Malignant melanoma of
the mucous membranes: a review of 119 cases.Ann Surg Oncol.
1998. 5:733-742
15. Horowitz M, Nobrega MM. Primary anal melanoma
associated with melanosis of the upper gastrointestinal tract.
Endoscopy. 1998. 30:662-665
16. Pandey M, Mathew A, Abraham EK, Ahamed IM, Nair
KM. Primary malignant melanoma of the mucous
membranes.Eur J Surg Oncol. 1998. 24:303-307
17. Vijuk G, Coates AS. Survival of patients with visceral
metastatic melanoma from an occult primary lesion: a
retrospective matched cohort study. Ann Oncol. 1998. 9:419422.
46
CONGRES
Al VII-lea Congres Na]ional de
Medicin` Intern`
cu participare interna]ional`
18-21 aprilie 2007, C`lim`ne[ti - C`ciulata
FORMULAR DE NSCRIERE
Nume: ...... Prenume: ...Funcia .......................................
Adres coresponden: Str. ............................................................, nr. ......, bl. .........., sc. ......., ap. ........, sector ...... , localitatea
........................................................., jud. ..................................................., cod postal..................
Adres serviciu: Spital ................................................................, str. ......................................................, nr. ........, localitate
.............................................., secia ..........................................., sef secie ................................................
tel: ..................................................... mobil: .............................................. e-mail: ...................................................
cod parafa: ................................
Pentru acceptarea nscrierii i acordarea diplomei (cu punctele EMC aferente) este obligatorie completarea TUTUROR cmpurilor din
formularul de mai sus!!!
NOU!!! In data de 18.04.2007, Societatea Romn de Medicin Intern organizeaz cursuri :
Taxa de nscriere
cursuri
Medici
Taxa
Medici rezideni
25
Doresc nscrierea
(bifai mai jos)
50
Pachetele de servicii includ:

Participarea la congres, acces la
lucrri, la expoziie, mapa i
Inscriere pentru:
Pana la 27.03
28.03 - 10.04
11.04 - 18.04
Membrii
400 RON
450 RON
500 RON
Nemembrii
550 RON
600 RON
800 RON
Medici rezideni
100 RON
150 RON
200 RON
nsoitori
250 RON
250 RON
300 RON
materialele congresului, acces la

cursuri, servicii de mas (dejun,
cin, pauze de cafea i cin festiv),
diploma de participare cu credite
EMC
Servicii de mas i acces la expoziie
nscrierile pentru cazri se fac pn la data de 03 aprilie 2006. V rugm

contactai-ne pentru a verifica disponibilitatea locurilor de cazare !
Cotizaia de membru pentru medicii specialiti i primari n anul 2007

este de 200 RON i va fi achitat pn la data de 01 februarie 2007.
Cotizaia pentru rezideni este de 100 RON. n cotizaia de membru al
Societii de Medicin Intern sunt cuprinse abonamentul la revista
"Medicina Intern" i cotizaia de membru al EFIM. Plata se face n contul

IBAN RO73 BRMA 0700 0707 6340 0000, deschis la Banca Romneasc
SA Sucursala Bucureti, beneficiar Societatea Romn de Medicin
Intern, Cod fiscal 14367920 pentru cotizaia de membru al Societii
de Medicin Intern, specificnd numele ntreg al titularului i adresa
complet. Secretariat organizatoric: Ella Traveland Tel: 021 315 65 11,
tel/fax : 021 315 65 37, E-mail : office@ella.ro, congres@ella.ro Web site :
www.srmi.ro. Persoan de contact: Mihaela Dragomir (mobil: 0742 355
771).
EFIM
DEAR MEMBERS OF THE EFIM ADMINISTRATION COUNCIL,
Following the recent EFIM Administrative Council in Katowice, I am contacting you with regard to Elsevier's resolution
to bring the European Journal of Internal Medicine to all members of EFIM.
The European Journal of Internal Medicine is the flagship of EFIM and Elsevier would like to ensure that all members of
EFIM have the best possible opportunity to gain access to this journal. This journal should not be perceived as
competition to your local/national journal if you have one, but rather as the journal that provides the European
perspective of Internal Medicine.
To facilitate this, Elsevier is offering all member National Societies the opportunity to adopt the journal by taking a bulk
subscription on behalf of their members. For 2007 we are offering print and online subscription to European Journal of
Internal Medicine volume 18 (8 issues) at the special price to member Societies of 30. If the number of members is higher
than 200 then Elsevier is able to provide the following discounts:
Number of Individual
Member Subscribers
Price per
member
(EURO)
1 200
201 - 400
401 - 600
601 - 800
801 1000 >
30
27
22
19
17
Alternatively if, as a National Society, you are unable to adopt European Journal of Internal Medicine then Elsevier is
still happy to offer the members of your National Society the opportunity to subscribe in 2007 at the special rate of
30 for print and online. On behalf of EFIM Elsevier would ask if you could promote and encourage the individual
subscription by your members to this journal.
If you have any queries or need additional information, please do not hesitate to contact me.
With kind regards,
Ms Karena P Grundy
Publishing Editor
Elsevier Health Sciences
Tel +31 20 4853370 | Fax +31 20 4853378
Email k.grundy@elsevier.com
Web www.elsevier.com
49
RECOMANDARI PENTRU AUTORI
Revista Medicina Interna publica:

- Referate generale
- Articole originale (rezultate ale cercetarii
originale)
- Probleme de terapeutica
- Prezentari de cazuri clinice
- Puncte de vedere (pe probleme medicale,
dar si de etica sau politica medicala)
- Scrisori ale cititorilor
Materialele trimese spre publicare trebue sa
respecte urmatoarele;
- Prima pagina va cuprinde titlul, numele si
prenumele autorilor, afilierea acestora,
precizarea autorului cu care se va purta
corespondenta si adresa pentru
corespondenta;
- Rezumatul va fi redactat in limba romana si
in limba engleza si nu va depasi pentru
fiecare din forme 250 cuvinte (NU este
necesar la referate generale si puncte de
vedere);
- Se vor preciza dupa fiecare rezumat cel mult
5 cuvinte cheie privind continutul;
- Textul manuscrisului nu va depasi 12 pagini
si va urmari in general urmatoarea schema:
introducere scurta, obiectivele studiului;
material si metoda; rezultate; discutii;
concluzii.
- Figurile (in functie de calitate vor putea fi
reproduse cit mai fidel) si tabelele vor fi
prezentate pe coli separate, numerotate in
ordinea aparitiei in text [in acesta precizinduse intre paranteze locul in care se face
referinta la ele (ex.: Fig 3)] si vor fi insotite de
titlu si legenda.
- Bibliografia va fi prezentata pe coli
separate, numerotata in ordinea aparitiei in
text si cuprinzind pentru articole: autorii (in
caz de mai mult de 5, numai primii 3 si colab);
titlul complet, revista, anul aparitiei, volumul,
paginile; iar pentru carti (capitole): autorii,

titlul, editura, anul aparitiei, paginile.
Intra in responsabilitatea exclusiva a autorilor :
- Originalitatea continutului materialelor
trimese (orice acuzatie de plagiat se
adreseaza autorilor si nu implica
raspunderea editorilor).
- Materialele trimese sa nu fi fost publicate
sau trimese spre publicare in alte reviste sau
publicatii.
Autorii pot folosi parti din articolele proprii
publicate in revista "Medicina Interna" (inclusiv
figuri si tabele) in alte lucrari proprii sau ca
material didactic cu conditia mentionarii locului
de publicare.
Materialele vor fi trimese in doua exemplare,
dactilografiate la doua rinduri cu litera marimea
12 si pe suport electronic (de preferinta CD).
64

Comitetul Redacþional: Redactor ºef

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Comitetul Redacþional: Redactor ºef

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COMITETUL REDACIONAL

Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate

A aprut i ultimul numr din acest an al Revistei noastre.

200 RON incluznd i abonamentul la revist. Pentru

suprapun i nu trebuie confundate. Desigur, discuia

pentru asistena chirurgical, etc.

Pretul per membru

SEP(H)AR SAU NU SEP(H)AR

In acest numr al revistei publicm o serie de rezultate

acceptat c rezultatele obinute corespund realitii din

hipertensiunea este o anomalie asimptomatic.

PREVALENA, TRATAMENTUL I CONTROLUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint unul dintre

Hipertensiunea arterial influeneaz riscul

sexul, etnia, statusul socio-economic, gradul de educaie,

antihipertensiv. Persoanele care au avut TA 130/85

general a HTA a crescut semnifi-cativ de la 40,1% la

Controlul HTA (din totalul

prezentat diferene ntre zonele rii, cu o singur excepie

Definind controlul hipertensiunii arteriale ca procentul

Tabelul 2: Prevalena factorilor de risc n lotul global i n subgrupul hipertensivilor

Din punct de vedere al relaiei inverse, hipertensivi care

creterea LDL-colesterolului peste valorile normale a fost

Un rezultat alarmant este ns acela c HTA nou

control. Rezultatele obinute n studiul nostru sunt

scop compararea eficienei agenilor antihipertensivi

printre factorii de risc, subliniindu-se astfel riscul de cel

agraveaz rezistena la insulin, crendu-se astfel un cerc

Studiul SEPHAR- Studiu dE Prevalen a Hipertensiunii

35. Joint National Committee on Prevention, Detection,

DISTENSIBILITATEA ARTERELOR MARI DETERMINAT

Clinica Medicala IV, Str. Gh. Marinescu Nr. 1,

prin fotopletismografie digital i Doppler periferic

Concluzii: Unda de reflux a arterelor periferice msurat

Figura 3 - Curba de flux Doppler CW 10 Mhz

Figura 1 - Principiul de baz al fotopletismografiei digitale

Figura 2 - Curba volumului pulsatil digital (VPD)

Figura 4 - Indicele de Rigiditate (IR) la grupa I i II hipertensivi

Figura 5 -Viteza maxim a undei de reflux Doppler 10 Mhz n

arteriopatie obliterant i s-a luat n calcul viteza maxim a

ROLUL ANTIGENULUI HLA IN TUMORILE CARCINOIDE SPORADICE:

Figura 1: Carcinoid ileal; Microscopie optic: coloraie

Cuvinte cheie: carcinoid, antigen HLA ,oncogenez

n prezent, tumorile carcinoide se definesc ca neoplazii

clasic, accesibil diagnosticului clinic, acesta se regsete

Figura 2: Metastaze hepatice voluminoase de carcinoid ileal:

Aceste observaii clinice au condus la afirmaia conform

cu unul jejunal (BT2N1Mo), s-a practicat hemicolectomie

Figura 3: Pies de hemicolectomie dreapt pentru carcinoid

Dar, poate exista un determinism genetic care s fie

Figura 4: Carcinoid jejunal cu metastaze ganglionare

Figura 5: Situs fragil pe A1. Cariotip 46XX (38 ani).

De altfel, este cunoscut faptul c, modificri cromozomiale

complex, individualizat, multimodal, chirurgical,

EFICACITATEA PROTOCOLULUI SIMPLIFICAT AL TESTULUI TILT

Keywords: syncope, head up tilt testing, protocols

frecvena cardiac scade n momentul sincopei ns nu

frecvena cardiac scade la mai puin de 40 bti/

survine asistol. Tensiunea arterial scade nainte de

frecvena cardiac nu scade cu mai mult de 10% din

Tabelul 1 . Clasificarea tipurilor de rspuns pozitiv la TI3

rapid i optim pentru testul TILT.

Figura 1. Rspuns tip vasodepresor