Sunteți pe pagina 1din 9

MINISTERUL SNTII DIN MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CATEDRA de ENDOCRINOLOGIE

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

eful catedrei: d.h..m. prof. universitar Zinaida Anestediadi,


Conductorul grupei: d..m., as.univ. Tudose Tamara
Studentul prezentator: Suprovici Andrei
Facultatea: Medicin general

Grupa: 1524
Anul: V

CHIINU 2007

I.
Datele de anchet.
Nume, prenume, nume dup tat: Camerzan Petru Ion
Sexul: masculin
Data i anul naterii: 1.VIII.1968, 35 de ani
Locul de trai: raionul Cantemir, satul Sadc
Profesia i specialetatea: lucrtor la ferm, n prezent invalid de gradul II
Data internrii: 22.XII.2003, ora 11:50
Instituia ce a trimis pacientul: policlinica republican, medic Rotari E.N.
DIAGNOSTICUL:
De trimitere: Diabet zaharat tip I, form grav. Polineurit diabetic
De internare: Diabet zaharat tip I, form grav. Polineurit diabetic
Clinic de baz: Diabet zaharat tip I, form grav decompensat. Micro angioflebopatie
diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare.
Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemirezecie gastric.
II.

Plngerile bolnavului la mimentul curaiei


Pacientul la interogare prezenta urmtoarele acuze:
sete, pn la 5 litri n 24 de ore
uscciune n gur
slbiciune
cefalee
amorirea picioarelor
dureri n muchii membrelor inferioare
balonarea abdomenului
diaree

III.

Anamneza bolii
Pacientul se consider bolnav timp de 5 ani, cnd pentru prima dat s-a adresat la
terapeutul din raionul Cantemir, cu urmtoarele acuze : polidipsie pronunat, pn la 20
de litri de ap pe zi, care a evoluat tipmp de 2 luni. De asemenea prezenta acuze de
puliurie, perderi n greutatea corporal pn la 15-20 de kg. Terapeutul a indicat analiza la
glucoz care a i evideniat diabetul zaharat. A primit insulinoterapie regulat timp de 5 ani,
dar la 1 an i jumtate de la stabilirea diagnozei, a suportat com hiperglicemic, care s-a
instalat n urma insuficienei de insulin, ce a durat timp de 36 de ore, de la ultima
injectare a acesteia. Boala decurge greu, cu dese subcompensri i au aprut deja i
complicaii vasculare. Se trateaz regulat la clinician, i este prezent fregvent n staionar.
Ultima dat, n luna februarie 2003, s-a tratat n SCR n secia de endocrinologie. n
staionar s-a depistat TBC de tip pulmonar.
n prezent s-a internat cu scop de tratament i pentru a putea obine documentaia
necesar pentru a fi prezentat la comisia de expertiz medical a vitalitii.
IV.

Anamneza vieii

Pacientul a avut o copilrie linitit, este cstorit, are doi copii. n anul 1985 a
suportat o hepatit viiral, n 1993 a suportat o intervenie chirurgical : hemi-rezecie pe
stomac, de asemenea a avut ulcer duodenal.
Din deprinderi vicioase:
fumatul i alte subst toxice nu utilizeaz.
alcool, vin nu utilizeaz .
Nu a suportat HIV-SIDA, BTS.
Nu este alergic la medicamente, blan de animale i polen de plante.
V.

Tratamentul primit
Schema de tratament indicat timp de ultimii ani : insulin Actropid : 8:00 20 UA +
14:00 25 UA + 18:00 20 UA + 22:00 10 UA. Glucoza n snge 17,0 mmol/l.
VI.

Anamneza de familie i deprinderi nocive


Din spusele pacientului n famile nu au mai fost persoane care s sufere de diabet
zaharat. De asemenea nu au fost depistate eridocolaterale care au suferit de diabet zaharat.
Condiiile de via suntr relativ satisfctoare.
VII. Datele obiective
Starea general : satisfctoare
Contiina: clar
Poziia bolnavului: activ
Expresia feei: obinuit
Tipul constituional: normostenic
Starea de nutriie: normotrofic
Examenul general:
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale curate
esutul celuloadipos subcutan: plica de 1 cm
Ganglionii limfatici periferici: nu sunt palpabili
Muchii: n stare satisfctoare
Sistemul osteo-articular: este adecvat vrstei
Pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut
Tlpile picioarelor sunt reci
SIATEMUL RESPIRATOR:
Acuze :
balonarea abdomenului
Inspecia :
Aripele nasului nu particip la actul de respiraie
Respiraia este mixt, gura nu particip la respiraie
Forma cutiei toracice este simetric
Respiraia este ritmic
Frecvena respiraiei este de 20 /min
Palpaia :
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt bune

Vibraia vocal este simetric uniform bun


Percuia :
Percutor s-a determinat - sunet clar pulmonar
nlimea apexurilor pulmonare
Parametri
Anterior
Posterior
Limea benzilor Krnig

Plmnul drept
2 cm supra clavicular
La nivelul apofizei spinoase
C VII
6 cm

Plmnul stng
2 cm supra clavicular
La nivelul apofizei spinoase
C VII
6 cm

Limita pulmonar inferioar


Linia
Parasternal
Medioclavicular
Axilar anterioar
Axilar medie
Axilar posterioar
Scapular
Paravertebral

Plmnul drept
Spaiul IV intercostal
Coasta V
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X

Mobilitatea limitei inferioare

Plmnul stng
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta XI
Apofiza vertebrei ThXI

Plmnul drept
3,5 cm

Plmnul stng
3,5 cm

Auscultaia :
Auscultativ se determin murmur vezicular, nu sunt prezente raluri
SISTEMUL CARDIO-VASCULAR:
Acuze :
nu prezint
Inspecia :
ocul apexian nu se vizualizeaz
Nu se determin pulsaia patolojic a arterelor carotode i venelor jugulare.
Palpaia :
ocul apexian se determin n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular.
Amplitudinea mare, vastitatea 1,5 cm, puterea i rezistena sunt medii.
Pulsaia epigastric lipsete
Percuia :
Limitele matitii relative a cordului
Dreapta
Stnga
Superioar
1,5 cm lateral de la
La 1,5 cm lateral de linia
La nivelul coastei stngi III,
marginea dreapt a
medioclavicular, n spaiul
pe linia parasternal

sternului

V intercostal

Limitele matitii absolute a cordului


Dreapta
Stnga
Superioar
Corespunde liniei sternale
Pe linia medioclavicular
Spaiul III intercostal stng,
stngi
pe linia parasternal
Auscultaia :
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, clare, TA 110/80 mm Hg, fregvena 86 b/min.
SISTEMUL DIGESTIV:
Acuze :
balonarea abdomenului
Inspecia :
Limba uscat, saburat
Abdomenul puin balonat
Pasajul intestinal rapid, frm de diaree, dup mas la 10 15 ore.
Palpaie :
Abdomenul tare i puin dureros la palpare,
Percuia :
Sunet percutor de cutie. Fluctuaia nu se determin
Auscultaia :
Peristaltismul intestinal este accelerat. Frotaii peritoniale nu se auscult
Ficatul :
Palpaia :
Ficatul se palpeaz cu 2 cm sub rebordul costal
Percuia :
Dup Kurlov avem limitele ficatului:
Lobul drept supero-inferior 11 cm
Lobul stng supero-inferior 8,5 cm
Lobul stng transversal 5 cm
Splina :
Palpaie :
Nu se palpeaz
SISTEMUL URINAR:
Acuze :
Pacientul nu prezint
Miciile libire i indolore
Inspecia :

Edeme pe fa i sub ochi nu se observ


Nu sunt prezente alte particulariti
Palpaia:
Rinichii nu se palpeaz
Percuia :
Logele renale sunt indolore
Semnul Giordani este negativ bilateral
SISTEMUL ENDOCRIN
Hipofiza nu prezint modificri patologice
Glanda tiroid la palpare nu prezint modificri patologice
Glandele suprarenale nu prezint simptomatologie clinic
Glanda pancreatic prezint modificri funcionale, cu tablou clinic de pancreatit cronic
recidivant.
SNC, I ORGANELE DE SIM
Pacientul este bine orientat spaiotemporal
Rspunde adecvat la ntrebri
Nu prezint patologii ale SNC
Organele de sim nu prezint particulariti
VIII. Diagnosticul prezumtiv
Diabet zaharart tip I, forma grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic
generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie
diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie
gastric. (Demping sindrom?).
IX.
Datele de laborator i paraclinice
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
1. Analiza general a sngelui
Hb 144 g/l
Er 5,0 x 10/l
IC 1,0
Leuc 5,8 x 10/l
Nes 2 x 10/l
Seg 61 x 10/l
Eoz 2 x 10/l
Limf 32 x 10/l
Mon 4 x 10/l
VSH 3 mm/or
2. Analiza general a urinei
Culoarea galben
Transparena tulbure
Densitatea 1023
Reacia acid

Proteina negativ
Epiteliu plat unic n c/v
Epiteliu de tranziie 0-1-2 n c/v
Leucocite 30-35 n c/v
Eritrocite 1-2 n c/v
3. ECG
Este ritm sinusal cu fregvena de 80 contracii pe min. Axa electric este poziionat
vertical.
4. Glucoza n snge
Pe data 23.XII.2003 a fost de 14,9 mmol/l
5. Analiza biochimic a sngelui
Bilirubina general 20,7 mmol/l
Bilirubina legat 4,6 mmol/l
Bilirubina liber 16,1 mmol/l
Ureea 5,1mmol/l
Creatinina 85,2 mmol/l

(n: 2,8 7,2 mmol/l)


(n: 44,0 97,0 mmol/l)

6. Reovazografia
Se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a
membrului inferior drept 0,25
IR a membrului inferior stng 0,25
X.

Argumentarea diagnozei clinice


Din datele obinute din acuzele bolnavului avem: polidipsie pn la 5 litri n 24 de ore,
xerostomie, slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor
inferioare, balonarea abdomenului i diaree. La inspecie s-a determinat: pulsaia
vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.
Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie
endocrinologic i chiar diabet zaharat. Mai cunoatem c timp de 2 luni a sczut n masa
corporal pn la 15-20 de kg, a suportat o com hiperglicemic ca urmare ne
administrrii insulinei timp de 36 de ore. La care se adaug fregvenetel stri de
hipoglicemie suportate de pacient, ce denot prezena hipoglicemiei latente. Se mai poate
de spus c a fost ntr-o stare permanent de ceto-acidoz.
Din datele obinute din anamneza vieii pacientului putem stabili c diabetul zaharat a
avut ca factori declanatori hepatita viral i factorul autoimun.
Din datele obinute din tratementul primit putem concluziona c tratamentul cu
insulin era insuficient deoarece glucoza n snge se meninea la 17,0 mmol/l ceea ce
demonstraz o hiperglicemie crescut constant.
Din datele obinute din investigaiile clinice i paraclinice avem : n analiza urinii :
densitate crescut, epiteliu de tranziie 0-2 n c/v, leucocite 30-35 n c/v i eritrocite
1-2 n c/v, n snge glucoza 14,9 mmol/l, n reovazografie avem : debit pulsativ sczut,
pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a
membrului inferior stng 0,25.
Din datele expuse mai sus putem concluziona urmtoarea diagnoz : Diabet zaharart
tip I, forma grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic generalizat. Micro
angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit
cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie gastric.

XI.
Indicaiile tratamentului i zilnicele
Tratament:
Se administreaz:
1. Insulin Protafan :
8:00 20 UA
22:00 14 UA
2. Insulina Actopia:
8:00 10 UA
14:00 22 UA
18:00 8 UA
3. Sol. Pentilini - 5ml
NaCl 200ml
n perfuzie i/v
4. Sol. Acid nicotinic 1% - 3 ml i/m
5. Sol. Prozerin 0,05% 1 ml i/m
6. Sol. Vit C 10% 5 ml i/m
Zilnice:
22.XII.2003
Starea general satisfctoare. Pacientul acuz sete, uscciune n
gur, slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor inferioare,
balonarea abdomenului, diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele
palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.
Abdomenul este dur i dolor la palpare. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz.
T/A 110/80 mm Hg, puls 86 b/min.
23.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul acuz cefalee, tlpile picioarelor
sunt reci, balonare i diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele rozpalide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.
Abdomenul este dur i dolor la palpare. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz.
T/A 110/85 mm Hg, puls 80 b/min.
24.XII.2003
Starea general satisfctoare. Pacientul acuz slbiciune, tlpile
picioarelor sunt reci, balonare lejer i diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ.
Tegumentele roz-palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace
sunt ritmice, clare. Abdomenul este dur i indolor la palpare. Splina nu se palpeaz.
Rinichii nu se palpeaz. T/A 110/85 mm Hg, puls 84 b/min.
25.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul nu acuz dureri. Obiectiv:
pacientul are o poziie activ. Tegumentele roz-palide, n plmni se auscult murmur
vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Abdomenul este moale, suplu i indolor
la palpare. Ficatul este indolor. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz. T/A
120/80 mm Hg, puls 72 b/min.
XII. Epicriz
Pacientul Camerzan Petru Ion, nascut la 1.VIII.1968, 35 de ani, locatar al raionul
Cantemir, satul Sadc, n prezent invalid de gradul II, internat la 22.XII.2003, ora 11:50 n
SCR secia endocrinologie, ndreptat de policlinica republican, medic Rotari E.N., cu
urmtoarea diagnoz: Diabet zaharat tip I, form grav decompensat. Micro
angioflebopatie diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor

inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie


discirculatorie. Hemi-rezecie gastric.
Din acuzele bolnavului prezenta: polidipsie pn la 5 litri n 24 de ore, xerostomie,
slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor inferioare,
balonarea abdomenului i diaree. La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe
membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.
Din datele anamnezii bolii: timp de 2 luni a sczut n masa corporal pn la 15-20 de
kg, a suportat o com hiperglicemic ca urmare ne administrrii insulinei timp de 36 de
ore. La care se adaug fregvenetel stri de hipoglicemie suportate de pacient, ce denot
prezena hipoglicemiei latente. Se mai poate de spus c a fost ntr-o stare permanent de
ceto-acidoz.
Din datele anamnezei vieii: n anul 1985 a suportat o hepatit viiral, n 1993 a
suportat o intervenie chirurgical : hemi-rezecie pe stomac, de asemenea a avut ulcer
duodenal, s-a depistat TBC de tip pulmonar.
Din investigaiile fcute:
Analiza general a sngelui : Hb 144 g/l, Er 5,0 x 10/l, IC 1,0, Leuc 5,8 x
10/l, Nes 2 x 10/l, Seg 61 x 10/l, Eoz 2 x 10/l, Limf 32 x 10/l, Mon 4 x 10/l,
VSH 3 mm/or.
Analiza general a urinei : Culoarea galben, Transparena tulbure, Densitatea
1023, Reacia acid, Proteina negativ, Epiteliu plat unic n c/v, Epiteliu de tranziie
0-1-2 n c/v, Leucocite 30-35 n c/v, Eritrocite 1-2 n c/v.
ECG : Este ritm sinusal cu fregvena de 80 contracii pe min. Axa electric este
poziionat vertical.
Glucoza n snge : pe data 23.XII.2003 a fost de 14,9 mmol/l.
Analiza biochimic a sngelui : Bilirubina general 20,7 mmol/l, Bilirubina legat
4,6 mmol/l, Bilirubina liber 16,1 mmol/l, Ureea 5,1mmol/l, Creatinina 85,2 mmol/l.
Reovazografia : se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre
inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.
Tratamentul primit n spital :
Se administreaz:
1. Insulin Protafan :
8:00 20 UA
22:00 14 UA
7. Insulina Actopia:
8:00 10 UA
14:00 22 UA
18:00 8 UA
8. Sol. Pentilini - 5ml
NaCl 200ml
n perfuzie i/v
9. Sol. Acid nicotinic 1% - 3 ml i/m
10. Sol. Prozerin 0,05% 1 ml i/m
11. Sol. Vit C 10% 5 ml i/m
XIII. Prognostic
Pentu via : pozitiv
Pentru sntate: la respectarea tuturor indicaiilor medicale este bun.
Pentru munc: se permit munci care nu suprasolicit organismul fizic.