Sunteți pe pagina 1din 7

STENOZA MITRAL

2.1. DEFINIIE
Stenoza mitral este realizat de strmtorarea orificiului mitral sub suprafaa sa
normal de 4-6 cm2. Reducerea suprafeei orificiului mitral (SOM) sub 2 cm 2 produce un
gradient de presiune diastolic ntre atriu i ventricul, prezent numai la efort sau n condiii
de tahicardie, atunci cnd suprafaa valvei este 1,5-2 cm2. Gradientul devine permanent,
fiind prezent i n timpul repaosului, dac suprafaa orificiului mitral scade la 1-1,5 cm 2. Cnd
SOM diminu sub 1 cm2 gradientul de presiune este n acelai timp att critic ct i
permanent.

2.2. ETIOLOGIE
Stenoza mitral se datoreaz aproape n toate cazurile reumatismului articular acut;
foarte rar ea este congenital i cu totul excepional poate fi produs de lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoid i calcificarea inelului mitral. Pot simula o stenoz mitral
mixomul sau trombul de atriu stng, cor triatriatum, colmatarea, sau calcificarea unei
proteze valvulare. Boala afecteaz predominant sexul feminin, raportul B/F fiind 1/2. Dintre
toate valvulopatiile reumatice, 25% sunt stenoze mitrale pure, iar nc 40% sunt cazuri de
boal mitral (stenoz i insuficien mitral).

2.3. ANATOMIE PATOLOGIC


Stenoza prezint aspectul de plnie, cu vrful ndreptat spre ventricul, orificiul mitral
avnd forma gurii de pete. Foiele valvulare pot fi pliabile sau dimpotriv, calcificate i
imobile. ntotdeauna leziunile de fibroz sunt mai intense la marginea liber a valvelor.
Stenoza este rezultatul ngrorii i fuziunii comisurilor valvei (30%), fuziunii cuspelor
valvulare (15%), aglutinrii i fibrozrii cordajelor (15%), sau al unei combinaii ntre aceste
trei tipuri de leziuni (40%).
De la cardita reumatic din adolescen i pn la constituirea stenozei mitrale se
scurg minimum doi ani, i este nevoie de cel puin 10 ani pn cnd uruitura diastolic
devine audibil. ngustarea progresiv a orificiului mitral are loc ca urmare a traumei
hemodinamice, prin scurgerea turbulent a sngelui ntre foiele valvulare anormale. n
decada a 3-a sau a 4-a de via, deobicei la vrsta de 25-35 ani apar simptomele bolii,
determinate de creterea presiunii din atriul stng, de dilatarea i/sau trombozarea acestuia,
ct i de dezvoltarea hipertrofiei i a insuficienei inimii drepte.

2.4. FIZIOPATOLOGIE
Suprafaa normal a orificiului mitral este 4-6 cm 2 . Cnd ea se reduce la 2 cm 2,
fluxul mitral diastolic devine turbulent i poate produce uruitura caracteristic la ascultaie.
De obicei la suprafaa de 1,5-2 cm 2 a orificiului valvular, gradientul atrioventricular diastolic
apare numai dac crete debitul cardiac (ca urmare a eforturilor, febrei sau tahicardiei).
Cnd orificiul mitral are o suprafa de 1-1,5 cm 2, gradientul diastolic atrioventricular este
permanent, fiind prezent i n repaus.

Stenoza cu o suprafa mai mic sau egal cu 1 cm 2 este considerat drept critic,
sau sever, cu un gradient atrioventricular de cel puin 20 mm Hg i cu o presiune atrial
stng depind 25 mm Hg; presiunea capilar pulmonar depete adesea 20-25 mm Hg,
efectele acestei creteri fiind edemul pulmonar acut i hipertrofia ventricular dreapt.
Factorii care influeneaz gradientul diastolic atrioventricular stng sunt:
suprafaa stenozei, creterea debitului cardiac i scurtarea diastolei. Pentru o suprafa
dat a orificiului mitral, efortul, febra, tahicardia, att prin scurtarea diastolei, ct i prin
creterea debitului cardiac majoreaz gradientul diastolic atrioventricular stng prin
creterea presiunii atriale medii. De aceea, instalarea abrupt a unei tahiaritmii atriale
(fibrilaia atrial este cea mai comun) determin apariia i agravarea rapid a dispneei,
care poate atinge nivelul astmului cardiac sau al edemului pulmonar acut.
Sistola atrial are un rol important n transportul sngelui prin stenoza mitral.
Cnd ea este nlocuit cu fibrilaia atrial, dei debitul cardiac scade cu aproximativ 20%,
gradientul atrioventricular diastolic crete, din cauza tahiaritmiei.
Hipertensiunea pulmonar din stenoza mitral este produs de: a) staza sanghin
retrograd din venele i capilarele plmnului; b) vasoconstricia reactiv reflex a
arteriolelor pulmonare i de arteriopatia hipertrofic i obliterativ a vaselor pulmonare. Ca
urmare, are loc dilatarea i hipertrofia ventricular i atrial dreapt, urmat ulterior de
instalarea insuficienei cardiace drepte, a insuficienei valvei pulmonare i a insuficienei
tricuspidiene.
n faza cu arteriopatie obliterant pulmonar, hemosideroz pulmonar i insuficiena
cardiac dreapt, reducerea debitului sistolic al ventriculului drept i alterrile structurale
ale vaselor pulmonare i ale membranei alveolare capilare au un efect protector mpotriva
edemului pulmonar acut.
Fibrilaia atrial apare ca rezultat al dilatrii atriului stng i al miocarditei
reumatice atriale. Ea genereaz trei efecte: reducerea debitului cardiac, creterea presiunii
n atriul stng i favorizarea trombozei atriale i a accidentelor embolice.

2.5. CRITERII DE EVALUARE A SEVERITII STENOZEI MITRALE


Stenoza mitral larg are suprafaa mai mare de 2 cm 2, stenoza mitral sever
(strns sau critic) are suprafaa mai mic sau egal cu 1 cm 2 , iar stenoza mitral cu o arie
exprimat ntre 1 cm2 i 2 cm2 este denumit stenoz moderat strns.
2.5.1. CRITERII CLINICE DE EVALUARE
2.5.1.1. Dispneea
Este rezultatul hipertensiunii pulmonare, staza venocapilar pulmonar avnd ca
efect reducerea complianei pulmonare i creterea lucrului mecanic al muchilor respiratori.
n stenoza mitral larg, dispneea apare sporadic, n relaie cu aciunea intermitent
a unor factori precipitani ocazionali: sarcin, anemie, febr, hipertiroidie, stress emoional,
efort fizic excesiv, act sexual, episod de fibrilaie atrial paroxistic. Toi aceti factori
precipitani au ca efecte tahicardia, scurtarea diastolei i creterea debitului sanghin prin
valva stenozat; creterea de debit care se realizeaz are ca pre mrirea presiunii n atriul
stng, care, dac depete 25 mm Hg apare riscul edemului pulmonar acut.
Clasificarea NYHA a strii funcionale cardiace prezint 4 trepte:
- gradul I - fr simptome (dispnee, angin) la activiti obinuite;
- gradul II - limitarea prin simptome a activitilor fizice obinuite;
- gradul III - simptome care apar la activiti fizice uoare;
- gradul IV - simptome prezente n repaus.
n stenoza mitral moderat strns exist ntotdeauna dispnee n timpul efortului, de
clas II - III NYHA. n stenoza mitral strns, dispneea este prezent la eforturi mici sau n
permanen, inclusiv n repaus (clasa NYHA IV).
2.5.1.2. Hemoptiziile
Sunt prezente numai n stenoza mitral cu hipertensiune pulmonar semnificativ.
Ele se pot datora rupturii venelor bronhice dilatate (hemoptizii nete), edemului pulmonar
acut (sput rozat, eventual cu striuri sanghinolente), infarctului pulmonar cauzat de un
embol plecat din venele membrelor inferioare (situaie frecvent ntlnit n stenoza mitral

complicat cu fibrilaie atrial cronic sau/i insuficiena cardiac dreapt), i bronitei


cronice de staz.
2.5.1.3. Emboliile sistemice
Apar n 20% din cazurile de stenoz mitral neoperat, fiind grevate de o mortalitate
de 10-15%. Sunt mai frecvente n cazurile cu factori favorizani: vrst naintat, fibrilaie
atrial cronic, dilatare important de atriu stang; 80% din bolnavii cu embolii sistemice
sunt n fibrilaie atrial. Dei dau gravitate clinic bolii, emboliile sistemice nu sunt
condiionate de severitatea anatomic a stenozei mitrale, cci apar la fel de frecvent att n
stenoza mitral cu aria mai mic de 1 cm 2 , ct i n aceea cu aria de 1-2 cm 2 . Au la origine
tromboza atriului stng sau a urechiuei stngi, iar diagnosticul trombozei se stabilete
ecografic i ndeosebi prin examinare transesofagian, care are o sensibilitate de 100% n
detecia trombilor atriali i ai urechiuei stngi. O stare pretrombotic o realizeaz prezena
de ecouri spontane de contrast n atriul stng, ca urmare a stazei sanghine i a aglutinrii
hematiilor n microagregate. Dup o prim embolie sistemic, 25% din bolnavi o vor avea i
pe cea de a doua.
2.5.1.4. Simptome de compresiune prin atriu stng dilatat
Sunt apanajul stenozei mitrale severe, care evolueaz de mult vreme i constau n
disfonie (prin compresia nervului recurent), disfagie (prin compresia esofagului), sau junghi
interscapular (prin compresia elementelor peretelui toracic).
2.5.1.5. Semne fizice de stenoz mitral sever
Faciesul mitral caracteristic se ntlnete numai n stenoza mitral strns, cu debit
cardiac redus chiar i n timpul repausului.
Pulsaiile parasternale stngi ale infundibulului arterei pulmonare i btaia
epigastric a ventriculului drept sunt proprii stenozei mitrale severe, cu hipertensiune
pulmonar important, permanent i de lung durat, care produc hipertrofia i dilatarea
inimii drepte.
Elementele stetacustice i fonocardiografice care evalueaz severitatea leziunii sunt:
- precocitatea clacmentului de deschidere a mitralei: intervalul Zgomot II-clacment >
0.09 secunde caracterizeaz stenoza larg, iar scderea sa sub 0.06 secunde este proprie
stenozei severe;
- indicele Wells: se calculeaz ca diferena dintre intervalele (Q ecg - Zgomot I) (Zgomot II - clacment de deschidere); valori sub -1 apar n stenoza cu suprafaa de peste 1,5
cm2, iar valori peste 2 caracterizeaz stenoza cu suprafa sub 1,2 cm2;
- suflurile de insuficien tricuspidian sau/i pulmonar apar n stenozele mitrale
strnse, cu hipertensiune pulmonar sever i de evoluie ndelungat, care a condus la
dilatarea cavitilor inimii drepte; ele coexist de obicei cu un tablou evident de insuficien
cardiac dreapt (hepatomegalie, turgescen jugular, edeme cardiace).
Stenoza mitral mut este leziunea n care uruitura diastolic i clacmentul de
deschidere al mitralei nu sunt percepute la examenul clinic. Dac se exclud drept cauze ale
tcerii ascultatorii hipoacuzia medicului, obezitatea sau emfizemul, revrsatul pericardic i
frecvena cardiac ridicat, rmn dou eventualiti: fie o stenoz mitral foarte larg, cu
modificri minime ale foielor valvulare, fie o stenoz mitral foarte sever, cu valve intens
calcificate i imobile (care nu produc clacment de deschidere), i cu un debit cardiac mult
diminuat (care determin reducerea gradientului diastolic de presiune dintre atriul i
ventriculul stng).
2.5.2. CRITERII PARACLINICE DE EVALUARE
2.5.2.1. Electrocardiograma
La evaluarea severitii stenozei mitrale servesc: aspectul undei P, poziia axei
electrice a complexului QRS i prezena semnelor de hipertrofie ventricular dreapt:
- unda P mitral este prezent n 90% din cazurile de stenoz mitral semnificativ
aflate n ritm sinusal. Existena ei este determinat mai ales de dilatarea atriului stng, i n
mai mic msur de creterea presiunii intraatriale medii.
- cnd QRS are valori cuprinse ntre 0 i 60, suprafaa orificiului mitral depete
1,3 cm2 , dac QRS este situat la peste 60, suprafaa stenozei este mai mic de 1,3 cm2 ,

iar dac QRS este deviat la mai mult de 110, rezistena vascular pulmonar depete
650 dyn.sec.cm-5(valori normale 50-150 dyn.sec.cm-5).
- hipertrofia ventricular dreapt este rar la pacienii cu presiune sistolic
ventricular dreapt <70 mm Hg, prezent la 50% din cazurile cu presiune sistolic
ventricular dreapt 70-100 mm Hg (de obicei cu QRS >80 i cu raport R/S n v1 >1) i
aproape constant cnd presiunea sistolic ventricular dreapt depete 100 mm Hg
(valori normale ale presiunii sistolice ventriculare dreapte 15-28 mm Hg, n medie 24 mm
Hg).
2.5.2.2. Radiografia toracic
Dilatarea atriului stng nu se coreleaz cu suprafaa stenozei, dar denot o stenoz
mitral semnificativ. Totui, dac dilatarea atriului este enorm, stenoza mitral este, cu
siguran, sever. Prezena dilatrii de arter pulmonar, atriu drept i ventricul drept se
asociaz cu stenoza mitral sever. Calcificarea valvei mitrale se ntlnete mai frecvent n
stenozele severe, dar detecia ei este important mai putin pentru aprecierea severitii i
mai mult pentru alegerea tehnicii de rezolvare chirurgical a leziunii - protezarea valvei.
Liniile Kerley B sunt prezente la 70% din cazurile cu presiune capilar pulmonar peste 20
mm Hg, dar i la 20% din cazurile n care presiunea capilar pulmonar este mai mic de 20
mm Hg (valorile normale ale presiunii medii din capilarul pulmonar sunt de 6-15 mm Hg).
2.5.2.3. Ecocardiografia
Pe lng faptul c este cea mai sensibil metod de diagnostic a stenozei mitrale,
ecocardiografia transtoracic sau transesofagian este i metoda cea mai simpl i
neinvaziv de evaluare a severitii stenozei mitrale, prin msurarea direct a suprafeei
orificiului mitral. Ea mai permite analiza pliabilitii sau rigiditii i calcificrii valvelor,
evidenierea dilatrii atriale stngi i a eventualelor tromboze de atriu stng sau urechiu,
sau a strii pretrombotice reprezentate de ecourile spontane de contrast din interiorul
atriului. Ecocardiografia bidimensional apreciaz existena dilatrii arterei pulmonare i a
ventriculului i atriului drept, sau a altor leziuni valvulare (aortice) asociate. Prin ecografie
Doppler se verific existena unei eventuale regurgitri mitrale asociate la stenoza mitral,
ct i eventualele regurgitri tricuspidiene sau pulmonare, secundare hipertensiunii
pulmonare.
Pe lng planimetria orificiului mitral, posibil n ecografia bidimensional, aria
mitral poate fi msurat i cu ajutorul examinrii Doppler. Se determin gradientul maxim
atrioventricular n diastol i se msoar timpul n care acesta se reduce la jumtate
(pressure half time - PHT), corespunztor la 0.7 V max. SOM 220/PHT

2.6. ISTORIA NATURAL A STENOZEI MITRALE


De la atacul iniial de reumatism articular acut, care survine n jurul vrstei de 12 ani,
urmeaz o perioad de 12-19 ani pn la apariia uruiturii diastolice. Simptomele apar n
decadele 4 i 5 ale vieii; la peste 50 % din bolnavi ele se accentueaz progresiv, n restul
cazurilor ele se instaleaz brusc, n relaie cu debutul fibrilaiei atriale.
Fibrilaia atrial afecteaz cel puin jumtate din bolnavii cu stenoz mitral. Dintre
cazurile cu fibrilaie atrial, pn la 20 % dezvolt embolii, urmate de sechele majore sau
decese.
n stenoza mitral pur, endocardita infecioas este rar ntlnit. Cnd sunt prezente
febra de lung durat, anemia sau mici accidente embolice iterative, n asociere cu o
ascultaie atipic sau echivoc pentru stenoza mitral, ecocardiografia poate descoperi un
mixom atrial stng, care mimeaz tabloul clinic al valvulopatiei.
Supravieuirea global a bolnavilor cu stenoz mitral este de 80% la 5 ani i de 60
% la 10 ani, fr tratament chirurgical sau valvuloplastie cu balon. Clasa NYHA influeneaz
supravieuirea dup cum urmeaz:
Clasa NYHA

Supravieuire
Supravieuire
la 5 ani
la 10 ani
________________________________________________________________
I
40% agravare sau deces
II
80% agravare sau deces

III
38% decese
62% decese
IV
85% decese
100% decese
_________________________________________________________________
2.7. TRATAMENTUL STENOZEI MITRALE
2.7.1. TRATAMENTUL MEDICAL
Tratamentul medical nu se adreseaz stenozei mitrale propriu zise ci complicaiilor
sale: hipertensiunea pulmonar, fibrilaia atrial paroxistic, persistent sau permanent,
endocardita infecioas, insuficiena cardiac dreapt.
Este necesar profilaxia corect i consecvent a reumatismului articular acut i a
endocarditei infecioase. Schemele profilactice pentru endocardita infecioas sunt total
diferite de profilaxia antireumatic . Se recomand evitarea eforturilor fizice n raport cu
clasa NYHA n care se afl pacientul, eliminndu-se acele eforturi care produc dispnee.
Anemia sau infeciile i strile febrile intercurente (respiratorii sau de alt natur) necesit
un tratament prompt i agresiv, la fel ca i hipertiroidia. n prezena insuficienei cardiace se
reduce ingestia de sodiu i se administreaz diuretice. La bolnavii cu fibrilaie atrial
persistent sau permanent se administreaz digital pentru rrirea frecvenei ventriculare.
Dac frecvena cardiac este insuficient controlat (peste 80/minut n repaus sau 100/minut
la eforturi uoare), la digitalizare se poate aduga diltiazem, sau verapamil, sau atenolol n
doza de 25 mg x 2/zi. La bolnavii n ritm sinusal, administrarea digitalei nu are nici o valoare
terapeutic, nu previne apariia fibrilaiei atriale i nu evit creterea excesiv a frecvenei
ventriculare, atunci cnd aceast aritmie se instaleaz. La bolnavii n ritm sinusal
administrarea de atenolol limiteaz creterea frecvenei cardiace la efort i evit
accentuarea la efort a hipertensiunii pulmonare i a dispneei, ameliornd astfel capacitatea
de efort a pacientului. Propranololul este mai puin eficace dect atenololul. Anticoagularea
cronic, eventual pe via, are ca scop prevenirea trombozei atriale i a emboliilor i se
adreseaz bolnavilor cu risc embolic crescut, determinat de insuficiena cardiac dreapt,
fibrilaia atrial cronic, stenoza mitral strns, prezena de trombi, sau de ecouri spontane
de contrast n atriul stng.
Anticoagularea care precede o cardioversie electiv a fibrilaei atriale din stenoza
mitral se efectueaz pe cale oral timp de minim 3-4 sptmni, iar dac trombusul este
prezent la ecografie, durata anticoagulrii se dubleaz. Dup conversia electric reuit a
fibrilaiei atriale, anticoagularea se mai continu nc 3-4 sptmni, pn la reluarea
funciei atriale de pomp, sau pe via, dac pacientul are risc embolic crescut.
Relaia ntre conversia fibrilaiei atriale i tratamentul chirurgical al stenozei mitrale
este urmtoarea: dac bolnavul urmeaz a fi operat n scurt timp, iar digitala i diureticele
controleaz bine frecvena cardiac i insuficiena cardiac, atunci se poate renuna la
conversia imediat a aritmiei, cci exist anse ca ea s fie abolit de ocul electric intern,
aplicat direct pe miocard la sfritul interveniei; dac operaia are loc peste 3-6 luni iar
tratamentul medicamentos nu reduce frecvena ventricular i/sau insuficiena cardiac,
trebuie ncercat conversia imediat a fibrilaiei atriale, pentru a ameliora hemodinamic
bolnavul i a-l proteja de embolii.
2.7.2. TRATAMENTUL ANATOMIC AL STENOZEI MITRALE
Se adreseaz direct leziunii valvulare, avnd ca obiective lrgirea stenozei prin
valvuloplastie cu balon, ori prin comisuroliz chirurgical, sau nlocuirea valvei cu o protez.
n evaluarea preoperatorie cateterismul cardiac nu mai este obligatoriu. El este necesar
numai rareori, n cazuri selecionate, care prezint leziuni polivalvulare, bronhopneumopatie
obstructiv cronic asociat stenozei mitrale sau dureri toracice sugernd angina pectoral,
a cror natur se clarific prin coronarografie. n 25% din cazurile cu stenoz mitral sever,
ndeosebi la brbai cu vrsta peste 45 ani, purttori de factori de risc coronarian, cu angin
pectoral tipic, coronarografia evideniaz stenoze semnificative. Cateterismul cardiac nu
este indicat la bolnavii cu vrsta sub 40 ani, cu semne fizice clare i cu explorri neinvazive
(ecocardiografie
bidimensional
i
Doppler)
concludente
asupra
severitii
i
particularitilor anatomice ale valvulopatiei.
2.7.2.1. Indicaii de intervenie anatomic

Indicaiile de intervenie se pot grupa n indicaii curente sau generale i indicaii


particulare, sau speciale.
Indicaiile curente, sau generale sunt n numr de trei:
- stenoza mitral cu aria sub 1 cm2/m2 suprafa corporal;
- asocierea simptomelor funcionale de clas III - IV NYHA;
- emboliile recurente, trombii atriali sau ecourile spontane de contrast n atriul stng,
indiferent de suprafaa stenozei sau de clasa NYHA.
ntre indicaiile speciale se includ urmtoarele situaii particulare:
- stenoza mitral asimptomatic la o femeie tnr, care n timpul unei sarcini
precedente a avut dispnee i/sau hemoptizii i mai dorete un copil;
- bolnavii cu clasa II NYHA, dac sunt persoane tinere i au o activitate fizic intens
la care nu pot s renune; se opereaz chiar dac suprafaa orificiului mitral depete 1
cm2/m2 suprafa corporal ;
- nu se contraindic intervenia la bolnavii cu stenoz mitral veche, cu hipertensiune
pulmonar sever i insuficien cardiac dreapt patent. Dei mortalitatea operatorie n
acest grup este mai mare, postoperator majoritatea supravieuitorilor au o ameliorare
evident.
- se poate opera stenoza mitral a unei femei cu sarcin n evoluie, dac terapia
medical nu reuete s controleze hipertensiunea pulmonar i dispneea gravidei.
2.7.3. METODE CHIRURGICALE
Corectarea chirurgical a stenozei mitrale se poate face prin trei metode:
comisuroliza (comisurotomia) pe cord nchis, comisuroliza pe cord deschis i nlocuirea valvei
cu o protez. Ultimele dou procedee tehnice se practic n condiii de circulaie
extracorporal, realizat cu ajutorul aparatului cord-pulmon artificial.
Comisuroliza pe cord nchis este indicat la pacienii cu valve suple, fr
calcificri, cu aparat subvalvular (cordaje i pilieri) fr remanieri anatomice i cu atriu stng
liber de trombi. Rezultatele interveniei sunt urmtoarele: mortalitate perioperatorie - 1,5%,
regurgitare mitral sever prin traumatism chirurgical - 0,3%; ameliorarea simptomelor
survine la 86% din pacienii la care dilatarea orificiului mitral a fost eficace, iar
supravieuirea la 18 ani a bolnavilor operai cu succes este de 90%. Este bine ca intervenia
s se desfoare cu pompa de circulaie i oxigenatorul n stand-by, pentru ca n cazul
unui eec s se poat institui circulaia extracorporeal, urmat de o tentativ de
comisuroliz pe cord deschis, sau de nlocuirea valvei cu o protez.
Comisuroliza pe cord deschis permite efectuarea la vederea ablaiei trombilor
atriului i urechiuei stngi (aceasta se i rezec profilactic), a incizrii i separrii
comisurilor sau a cordajelor tendinoase; pot fi despicai i alungii sau scurtai muchii
papilari. Se pot debrida plcile calcare de pe foiele valvulare i poate fi efectuat
anuloplastia unei eventuale insuficiene mitrale uoare sau moderate, asociate la stenoza
mitral. Rezultatele interveniei sunt urmtoarele: mortalitatea postoperatorie de 0 - 5%; la
10 ani sunt n via 95% din bolnavi, fr antecedente embolice - 91% din cazuri i fr a
necesita o reintervenie - 84% din pacieni. Este o metod mai bun dect intervenia pe
cord nchis, dar mai costisitoare.
Restenozarea mitral este o complicaie a comisurolizei, indiferent de metoda prin
care a fost efectuat intervena chirurgical (pe cord nchis sau pe cord deschis); astfel 10%
din cazurile operate iniial cu succes necesit reoperare la 5 ani, iar la 10 ani numrul lor
crete la 60%, nct se poate afirma c operaia, chiar eficient nu face dect s dea
napoi ceasul evoluiei stenozei mitrale. Tratamentul restenozrii mitrale poate fi o a doua
(sau chiar o a treia) comisuroliz. Efectuat pe cord nchis, comisuroliza iterativ are o
mortalitate perioperatorie de 6,7%. Tratamentul de preferat este ns nlocuirea valvei
mitrale cu o protez valvular.
Nu orice recuren postoperatorie a simptomelor stenozei mitrale este echivalent cu
restenozarea, ea putnd avea i alte cauze: operaia iniial incomplet, apariia unei
insuficiene mitrale ca urmare a operaiei sau a unei endocardite infecioase, instalarea sau
agravarea unei leziuni valvulare aortice, dezvoltarea cardiopatiei ischemice. Adevrata
restenozare, diagnosticat ecocardiografic, apare n 10% din cazuri la 6 ani dup operaie,
dar la numeroi bolnavi comisuroliza i menine eficiena pentru o perioad de 10-15 ani.
Avantajele comisurolizei fa de protezarea valvular sunt urmtoarele: mortalitate
perioperatorie mai redus, risc mai mic de endocardit infecioas a valvei native, evitarea
tratamentului anticoagulant pe via (important la femeile tinere care doresc s rmn
nsrcinate) i un cost economic mai mic.

Valvuloplastia sau valvulotomia mitral cu balon a fost introdus n anul 1984,


ca tehnic de cardiologie intervenional n care, prin cateterismul transseptal al atriului
stng se introduce n orificiul mitral un balon. Umflarea temporar a acestuia lrgete aria
stenozei, ca urmare a separrii comisurilor fuzionate i a fracturrii plcilor de calcar de pe
foiele valvulare. n prezent abordarea stenozei mitrale se poate realiza i pe cale
retrograd, prin aort i ventriculul stng.
Indicaiile valvuloplastiei mitrale cu balon sunt cazurile cu stenoz mitral
moderat strns sau strns la care ecografia relev foie valvulare suple, cu mobilitate
pstrat i cu un aparat subvalvular integru, iar examenul radiologic exclude existena
calcificrilor. Metoda se aplic pacienilor cu risc chirurgical crescut, celor care refuz
operaia, sau femeilor nsrcinate, care vor s pstreze sarcina. Prezena trombilor n atriul
stng contraindic valvuloplastia cu balon, la fel ca i calcificarea intens a aparatului
valvular, aglutinarea i retracia cordajelor i pilierilor, sau asocierea insuficienei mitrale.
Mortalitatea n valvuloplastia mitral cu balon este de 0,5%, iar ntre complicaii se
includ emboliile, care survin i la bolnavii fr trombi atriali, sau perforaia cardiac (cte
1%). La o treime din bolnavi apare o insuficien mitral minor i bine tolerat, dar n 2%
din cazuri valvuloplastia creeaz o insuficien mitral major, care necesit corecie
chirurgical; 10% din bolnavi rmn cu un mic defect septal atrial, lipsit de importan.
Rezultatele valvuloplastiei sunt reducerea gradientului diastolic mitral (de la 18
mmHg la 6 mmHg), creterea suprafeei orificiului mitral cu 50-100% (de la o valoare critic
la aproximativ 2 cm2 ), scderea presiunii n atriul stng i creterea debitului cardiac cu 20%
fa de valoarea de control. Rata de restenozare dup valvuloplastia cu balon este de
10% la 2 ani.
Protezarea valvei mitrale are ca indicaie stenoza mitral calcificat, cu valve
imobile i cu aparat subvalvular sever remaniat, care nu poate fi lrgit prin comisuroliz
sau dilatare cu balon, sau/i coexist cu o insuficien mitral semnificativ. Mortalitatea
perioperatorie este cu 3-8 (10) %, mai mare la cei cu cardiopatie ischemic (la care se
efectueaz concomitent i by-pass aortocoronarian), sau cu hipertensiune pulmonar
sever, sau cu funcie ventricular stng deprimat, ct i la vrstele naintate.
Mortalitatea la 5 ani a bolnavilor protezai este de 25-30 %.
Protezele mecanice sunt durabile, dar trombogene, nct dup implantare oblig la
administrarea de anticoagulante orale pe toat durata vieii. Se utilizeaz acenocumarol
(trombostop comprimate a 2 mg) n doz care menine valoarea indicelui de protrombin
ntre 20%-40% sau INR (International Normalized Ratio) la 3, ceea ce corespunde, cu
aproximaie la un raport ntre timpul de protrombin al pacientului i valoarea normal de
1,5. Cu toat anticoagularea, accidentele embolice pot aprea cu o frecven de pn la
4/100 pacieni x ani (pentru valva Starr-Edwards cu bil), iar emboliile mortale survin cu o
frecven de 0,2/100 pacieni x ani, n timp ce riscul hemoragiilor este suficient de mare.
Cea mai grav complicaie este colmatarea protezei mecanice, care trebuie
diagnosticat atunci cnd zgomotele de protez dispar, mobilitatea bilei sau a discului
protezei apreciat prin examinare ecografic sau radiologic cu amplificatorul de imagine,
diminu sau dispare, iar clinic bolnavul dezvolt dispnee i un tablou de debit cardiac redus,
cu tahicardie, hipotensiune, oligurie, piele rece i marmorat. Se trateaz prin nlocuirea
chirurgical de urgen a protezei colmatate. Rareori terapia trombolitic cu streptokinaz,
APSAC sau rtPA dizolv colmatarea i restabilete mobilitatea normal a protezei.
Protezele biologice sau tisulare sunt confecionate din valve sigmoide aortice
porcine, din dura mater sau din pericard bovin. Aceste materiale sunt tbcite cu
glutaraldehid sau ali ageni tanani i nu sunt emboligene, dar au o durabilitate limitat,
cci se pot retracta sau calcifica, cu apariia respectiv a insuficienei sau stenozei protezei.
Calcificarea protezelor biologice este frecvent ntlnit la femeile tinere. Protezele tisulare
sunt indicate la: pacienii cu boli hemoragice, care nu pot primi anticoagulante, persoanele
vrstnice (65-70 ani) cu risc crescut de hemoragie cerebral, i la bolnavii incapabili sau
nedoritori de a urma un tratament anticoagulant corect.