Sunteți pe pagina 1din 18

50

ENDOCARDITA INFECIOAS

6.1. DEFINIIE, CLASIFICARE


Endocardita infecioas (EI) este colonizarea endocardului cu bacterii,
fungi, chlamidii sau rickettsii. Cnd infecia afecteaz endoteliul vascular
extracardiac ea realizeaz o endarterit; tabloul clinic i biologic al acesteia
este identic cu acela al endocarditei infecioase. Endocardita infecioas
poate fi acut sau subacut. Endocardita acut este infecia unei valve
native anterior normale cu un organism foarte virulent : Stafilococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrheae, Streptococcus
pyogenes sau Hemophilus influenzae, n care valva este rapid distrus, au
loc diseminri metastatice numeroase, iar decesul survine n 4-6 sptmni.
Endocardita subacut este infecia unei valve native anormale
(congenital, sau ca urmare a reumatismului articular), sau a unei proteze
valvulare, ori infecia endocardului unei malformaii cardiace congenitale,
infecie cauzat de germeni mai puin agresivi (Streptococcus viridans,
Staphillococcus epidermiditis), care poate evolua timp de pn la 2 ani,
rareori cu abcese metastatice, dar ntotdeauna spre deces, n absena
antibioterapiei.
6.2.ETIOPATOGENIE
n etiopatogenia endocarditei infecioase trebuiesc discutate patru
aspecte : agenii bacterieni, leziunile cardiace preexistente, poarta de
intrare i mecanismul colonizrii endocardului.
Agenii bacterieni. n prezent se observ tendina la reducere a
numrului endocarditelor cu Streptococ viridans i la creterea numrului
de cazuri determinate de variante nutriionale ale streptococilor, de
Chlamidia, Legionella, Coxiella burneti, sau de germeni Gram negativi.

51

Tabelul 6.1.

Ageni etiologici ai endocarditei infecioase


Organismul

Proporia aproximativ (%)


Valva nativ
Valva

protetic
1. Streptococi
- alfahemolitici
- enterococi
- pneumococi
- betahemolitici
- alii

60
10
<1
<1

2. Stafilococi
- staphillococcus aureus
- coagulazo-negativi

1-2

10-30
5 -10
<1
<1

25
<1

15-20
20-30

3. Germeni Gram negativi


- enterici
- pseudomonas
- HACEK
- neisseria

<5
<5
<5
<1

<5
<5
<1
<1

4. Fungi
- candida
- alii

<1
<1

5-10
<1

HACEK
# Haemophillus, Actinobacillus actinomycetem
Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella kingae.
Leziunile preexistente
intermediar sau redus :
1. cu risc mare
mitral,
Marfan.
2. cu risc intermediar
pur,
stenoz
infecioas.
3. cu risc redus

se

clasific

<1

leziuni

cu

comitans,
risc

mare,

protezele valvulare, stenoz cu insuficien


aortic,
insuficien
aortic,
insuficien
canalul arterial permeabil, defectul septal
ventricular,
coarctaia
aortei,
sindromul
prolapsul valvei mitrale, stenoz mitral
valvulopatii tricuspidiene i pulmonare,
cardiomiopatie
hipertrofic
obstructiv,
aortic valvular prin degenerescen calcific
senil,
antecedente
de
endocardit
defectul septal atrial, plcile de aterom, aortita
luetic, pacemakerii, leziunile corectate

52

materiale protetice,

chirurgical

fr

implante

de

la 6 luni dup intervenie.

Poarta de intrare. Aproape ntotdeauna contaminarea endocardului


se face pe cale hematogen i numai rareori ea are loc n mod direct, ca
urmare a unui act chirurgical cardiac. Infecia se produce ca urmare a unei
bacteriemii tranzitorii sau persistente, cauzate de manevre diagnostice,
manevre terapeutice sau de factori naturali. Astfel de condiii sunt :
- extraciile dentare, care produc bacteriemie n 28-38% din cazuri;
- bronhoscopia rigid, intubaia traheei i aspiraia traheal;
- clisma baritat i rectosigmoidoscopia, care produc bacteriemie n
1012% din cazuri;
- prostatectomia, cistoscopia, sau sondajul vezical, care produc
bacteriemie n 15-75% din cazuri;
- avortul, urmat de bacteriemie n 85% din cazuri;
- ciroza hepatic;
- chirurgia cardiac;
- adicia la droguri administrate intravenos;
- arsurile;
- hemodializa;
- infeciile extracardiace : osteomielita, meningita, pielonefrita.
Patogenia endocarditei subacute. Condiiile necesare iniierii i
localizrii pe endocard a infeciei sunt patru, i anume : o leziune valvular,
sau de jet, un tromb fibrinoplachetar steril, bacteriemia (tranzitorie sau
persistent) i un titru sanghin nalt al anticorpilor aglutinani fa de
germenii bacteriemiei.
Turbulenele fluxului sanghin i efectul de jet rezultat prin trecerea
sngelui dintr-o cavitate cardiac cu presiune ridicat, printr-un orificiu
valvular sau septal anormal, ntr-o cavitate cu presiune sczut
traumatizeaz endocardul i expun fibrele de colagen. La suprafaa acestora
ader plachete care iniiaz un proces de coagulare local, urmat de
depunere de fibrin i de formarea unui tromb fibrino-plachetar - vegetaia
nonbacterian sau inactiv, care este un foarte bun mediu de cultur.
Bacteriile din snge, aglutinate de ctre anticorpi sub forma unor
microagregate sunt proiectate de ctre jetul sanghin, sau de turbulenele
anormale pe trombii fibrinoplachetari i i nsmneaz, urmnd a se
multiplica n interiorul acestor vegetaii devenite active.
Patogenia endocarditei acute. Unele bacterii, cum ar fi stafilococul
auriu, streptococul viridans, sau pseudomonas posed o capacitate
natural de aderen la valvele cardiace normale. Aderena este
facilitat de secreia dextranului produs de streptococul viridans, sau de
ctre fibronectina din endoteliu, la care ader bacteriile care posed
receptori pentru aceast substan n membranele lor celulare (stafilococul
auriu, streptococul viridans, pneumococul, candida). Receptorul pentru
fibronectin al stafilococului este acidul lipoteichoic. Pe lng fibronectina
endotelial, exist i fibronectin circulant, care poate aglutina germenii
din snge n microagregate, crescnd astfel fora de contaminare a
inoculilor.

53

6.3. METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI


Cel mai important factor de succes n stabilirea diagnosticului este
meninerea unui grad nalt de vigilen i suspiciune clinic, care
oblig medicul s se gndeasc n mod reflex la posibilitatea endocarditei la
un bolnav cardiac, cu sufluri organice, febril, la care apar noi sufluri, sau se
schimb caracterul suflurilor preexistente.
Febra cu o durat de peste trei sptmni la un cardiac oblig la
confirmarea sau excluderea diagnosticului de endocardit. Afebrilitatea n
endocardita infecioas se ntlnete n mod cu totul excepional, la
vrstnici, caectici, bolnavii cu insuficien renal sau cardiac grav, ori
dup administrarea de antibiotice. Cnd se suspecteaz endocardita
infecioas, msurarea febrei la 3 ore este obligatorie !
Suflul organic al unei leziuni cardiace este prezent la 90% din cazurile
de endocardit. Poate lipsi doar n endocardita acut la debut, n
endocarditele cordului drept, sau n infeciile localizate pe endocardul
parietal.
Noi sufluri de regurgitare sau modificrile suflurilor cardiace
preexistente se ntlnesc drept urmare a remanierii valvelor cardiace sub
aciunea infeciei. Frecvena cu care apar noi sufluri, sau se modific
suflurile vechi este apreciat la 10-40% din cazurile de endocardit
infecioas.
n prezena manifestrilor menionate anterior este obligatorie
efectuarea ecocardiogramei transtoracice sau transesofagiene i
recoltarea de hemoculturi.
Ecocardiogafia detecteaz vegetaii n 50-80% din cazurile
examinate transtoracic i n pn la 100% din cazurile examinate
transesofagian. Nu sunt vizibile vegetaiile cu diametru sub 2 milimetri, i
acelea ascunse ntr-o structur valvular intens remaniat anatomic (prolaps
de valv mitral, valvulopatie cu calcificri voluminoase), sau dezvoltate pe
proteze valvulare. Tot prin ecocardiografie se evideniaz i complicaiile
endocarditei : abcese de inel, rupturi de valve i cordaje, revrsate
pericardice, se evalueaz leziunea cardiac (valvular sau congenital) pe
care s-a grefat infecia, se apreciaz dimensiunile i contractilitatea
cavitilor cardiace i performana cardiac.
Hemoculturile sunt eseniale att pentru diagnostic, ct i pentru
orientarea sau controlul eficienei terapiei. Se recolteaz nainte de iniierea
antibioterapiei, sau dup o fereastr terapeutic (ntreruperea
antibioterapiei timp de 48 ore), de preferin, dar nu obligatoriu n plin
febr. Este necesar extragerea a 10-20 ml snge venos (5-10 ml la copii) i
este recomandabil a se executa minimum 10 recoltri n dou zile.
Recoltrile vor fi separate de intervale de cel puin o or (1/2 or n
endocardita acut). nsmnrile se fac pe medii variate, pentru germenii
aerobi, anaerobi sau fungi i pe medii mbogite (cheag de fibrin). Se
consider pozitiv rezultatul hemoculturilor dac n cel puin dou probe
crete acelai agent patogen. Urmeaz identificarea spectrului de
sensibilitate al agentului patogen, care servete drept baz pentru
instituirea antibioterapiei. Hemoculturile se urmresc timp de cel puin 10
zile, nainte de a se aprecia c sunt sterile.
Alte teste de laborator utile n endocardita infecioas sunt : VSH,
proteinograma, numrtoarea globulelor roii, dozarea hemoglobinei,

54

determinarea hematocritului, examenul sumar de urin i detecia factorului


reumatoid, sau testele serologice pentru sifilis :
- VSH este de regul crescut peste 50 mm/1or i evoluia ei permite
aprecierea eficienei tratamentului;
- hipergamaglobulinemia difereniaz endocardita infecioas de cea
reumatic, n care cresc 1 i 2 globulinele serice; are aceeai utilitate ca i
VSH;
- anemia normocrom i normocitar este un criteriu de prezen a
infeciei cronice; numrul de leucocite poate fi normal sau crescut; rareori
monocitoza sugereaz prezena endocarditei;
- modificrile sedimentului urinar constau n proteinurie i/sau
hematurie, ca urmare a unei glomerulonefrite cu complexe imune circulante,
sau drept consecin a infarctului renal;
- factorul reumatoid este prezent la pn la 50% din cazuri, mai ales
dup 6 sptmni de evoluie.
Electrocardiograma este util pentru detecia abceselor miocardice
septale, care se exprim prin apariia de blocuri atrioventriculare sau de
ramur, dar sensibilitatea sa diagnostic este redus.
Radiografia toracic servete la evaluarea strii hemodinamice
(cardiomegalie, staz pulmonar), iar n endocardita valvei tricuspide
demonstreaz prezena frecvent a leziunilor pulmonare embolice (infarcte,
sindroame de umplere alveolar, abcese).
Tabelul 6.2.
Manifestrile clinice i de laborator n endocardita infecioas
(n ordinea frecvenei)
Manifestri clinice
Febr
Sufluri
Artralgii i/sau mialgii
Splenomegalie
Embolii cu manifestri clinice
Peteii
Manifestri neurologice
Hemoragii n achie
Noduli Osler
Degete hipocratice
Pete Roth
Leziuni Janeway
Manifestri de laborator
Viteza de sedimentare a hematiilor crescut
Anemie
Complexe imune circulante
Proteinurie
Factor reumatoid
Hematurie microscopic
Complement seric sczut
Leucocitoz
Creatinina seric crescut

(%)
> 85
25-60
25-45
20-40
10-30
<5
<5

70-80
50-65
> 50
20-30

> 95
> 85

20-40
10-25
10-20

> 90
65-80
30-50
30-40
10-20

55

Tabelul 6.3.
Criteriile noi de diagnostic n endocardita infecioas (EI)
(Durack DT i col., 1994)
1. EI definit
a) Microorganisme evideniate n vegetaii sau n embolii septice obinute
prin metod chirurgical sau necropsie; Leziuni anatomice (vegetaii sau
abcese cardiace) cu modificri histologice de endocardit acut;
b) 2 criterii majore, sau
c) 1 criteriu major i 3 minore, sau
d) 5 criterii minore.
2. EI posibil : criterii de endocardit care nu permit diagnosticul cert, dar
nici excluderea bolii.
3. EI exclus
a) absena leziunilor anatomice chirurgical sau la necropsie;
b) remisiunea manifestrilor cu terapie antimicrobian n cel mult 4 zile;
c) alternativ diagnostic ferm.
Definirea criteriilor majore i minore se face dup cum
urmeaz :
Criterii majore

Tabelul 6.4.

1. Hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI n 2 probe


separate, sau hemoculturi pozitive n mod persistent, recoltate la 12 ore
interval, sau n 3 ori mai multe probe, separate de cel mult 1 or ntre
prima i ultima prob recoltat.
2. Dovezi ale afectrii endocardice : ecocardiografice (vegetaii,
abcese miocardice sau dehiscene pariale de proteze valvulare), sau
clinice (sufluri de regurgitare nou aprute, sau schimbarea unui suflu
preexistent).
Criterii minore
1. Condiii predispozante : boli cardiace sau utilizarea intravenoas de
droguri.
2. Febr peste 38 grade Celsius.
3. Fenomene vasculare : embolii sistemice sau pulmonare, anevrisme
micotice, hemoragii cerebrale, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.
4. Fenomene imunologice : glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth,
factor reumatoid.
5. Dovezi microbiologice : hemoculturi pozitive, fr a satisface criteriile
majore, sau dovezi serologice ale infeciei cu un organism cauzator de EI.
6. Ecocardiograma : modificri sugestive de EI, dar nesatisfcnd criteriile
majore.
6.4. COMPLICAIILE ENDOCARDITEI INFECIOASE

56

Complicaiile endocarditei infecioase sunt : cardiace, embolice,


anevrismale, neurologice i imunologice.
Complicaiile cardiace (>60%) constau n rupturi sau obstrucii
valvulare, abcese de inel aortic, mitral sau sept interventricular (10-15%),
infarcte miocardice embolice, miocardit, pericardit i insuficien cardiac
acut sau cronic.
Complicaiile embolice (20-25%) au tablouri clinice specifice n
funcie de mrimea embolului, septicitatea sa i organul embolizat.
Anevrismele micotice (15%) se pot dezvolta n toate arterele care
au fost colonizate cu emboli septici, ruptura lor fiind urmat de hemoragii.
Complicaiile neurologice (5-15%) sunt abcesele cerebrale (3-4%),
hemoragia cerebral, amauroza, meningita, embolia cerebral.
ntre complicaiile imunologice, glomerulonefrita difuz (15-25%)
este cea mai important pentru prognostic.
6.5. TRATAMENTUL MEDICAL AL ENDOCARDITEI INFECIOASE
Tratamentul antibiotic al infeciei se conduce dup rezultatul
hemoculturilor i al antibiogramei. n cursul tratamentului este util
determinarea concentraiilor minime inhibitorii de antibiotice, ct i a puterii
bactericide a serului.
Principiile generale ale tratamentului sunt urmtoarele :
- s se izoleze agentul cauzal n cel puin dou hemoculturi;
- s se determine sensibilitatea sa la diverse antibiotice sau combinaii
de
antibiotice;
- s se administreze numai antibiotice bactericide;
- s se efectueze o terapie de lung durat, capabil de sterilizarea
sigur a
infeciei;
- administrarea antibioticelor s se fac numai parenteral;
- s se dreneze chirurgical, sau prin puncie abcesele metastatice care
nu
rspund la antibioterapie;
- s se recurg la protezarea valvular de urgen n cazurile cu
insuficien
valvular acut nsoit de agravarea brusc a
insuficienei cardiace, sau
n cazurile fr rupturi valvulare la care
insuficiena cardiac se agraveaz progresiv.
6.6. REGIMURI TERAPEUTICE
n cele ce urmeaz se prezint scheme de antibioterapie orientative
pentru adulii cu endocardit infecioas, n funcie de natura agentului
patogen, de sensibilitatea sa la antibiotice i de faptul c pacientul este sau
nu alergic la antibiotice. Posologia general a antibioticelor utilizate n
tratamentul endocarditei infecioase este prezentat n tabelul 6.5.
Tabelul 6.5.
Posologia antibioticelor utilizate n tratamentul endocarditei
infecioase

1.

Antibiotic
ul
Ampicilin

Doza / 24 ore i calea de administrare

Durata
terapiei
12g i.v. n perfuzie continu, sau cte 2g i.v. 4-6

57

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.

Cefazolin
Cefotaxim
Ceftazidin
Ceftriaxon

Ciprofloxa
cin
Gentamici
n
Nafcilin
Oxacilin
Penicilina
G
Piperacilin

Rifampicin

Vancomici
n

la fiecare 4 ore
6g i.v.; cte 2g i.v. la fiecare 8 ore
8-12g i.v.; cte 2g la fiecare 4 sau 6 ore
6g i.v.; cte 2g i.v. la fiecare 8 ore
2g, n doz unic, i.v. sau i.m.
0,2g i.v., cte 0,1g i.v. la fiecare 12 ore
3-5 mg/Kg, cte 1-1,7 mg/Kg i.m. sau i.v. la 8
ore
12g i.v., cte 2g i.v. la fiecare 4 ore
12g i.v., cte 2g i.v. la fiecare 4 ore
12-30 milioane UI, i.v. n perfuzie continu
sau 2-6 milioane
18g i.v., cte 3g i.v. la fiecare 4 ore
900 mg; per os, cte 300 mg la fiecare 8 ore
30 mg/Kg/24 ore (sub 2g/24 ore), i.v.; cte 15
mg/Kg (<1g) la 12 ore

sptmni
4-6
sptmni
4-6
sptmni
4-6
sptmni
4 sptmni
4-6
sptmni
3
zile-6
sptmni
4-6
sptmni
4-6
sptmni
4-6
sptmni
4-6
sptmni

Antibioterapia n endocarditele streptococice ale valvelor


native.
Schemele terapeutice depind de rezistena la penicilin a
streptococilor. Majoritatea cazurilor de endocardit streptococic cu
germeni sensibili la penicilin (CMI 0,1 g/ml) se vindec dup
tratamentul cu Penicilina G, Ceftriaxon i Gentamicin (tabelul 6.6.). Doza
de gentamicin de 1 mg/Kg acioneaz sinergic cu penicilina i are un risc
redus de toxicitate acustic. Tratamentul cu penicilin (tabelul 6.6.) este
preferabil la persoanele n vrst i/sau cu funcie renal limitat, ori cu
tulburri acustico-vestibulare. Concentraia seric optim a gentamicinei
este de 3 g/ml la o or de la administrare i de 1 g/ml la 7-8 ore de la
administrare. Ceftriaxona are avantajul simplitii administrrii i poate fi
folosit n tratamentul la domiciliu al pacienilor stabili hemodinamic i fr
complicaii. Vancomicina este rezervat pacienilor alergici sau intolerani la
penicilin sau ceftriaxon, se administreaz n microperfuzii cu durat de o
or; la o or de la terminarea administrrii, concentraia seric maxim a
vancomicinei trebuie s fie 30-45 g/ml.
Tabelul 6.6.
Regimul terapeutic al endocarditei de valv nativ cu streptococ
viridans sau cu alt streptococ sensibil la penicilin (CMI 0,1 g/ml)

1.

Antibiotic
ul
Penicilina G

2.

Ceftriaxon

Posologia i calea de
administrare
12-18 milioane UI/24 ore, n
perfuzie continu, sau n 6 doze
egale, la fiecare 4 ore, i.v.
2g/24 ore, n doz unic, i.v. sau

Durata
(sptmni)
4
4

58

3.

4.

Penicilina G
i
Gentamicin

Vancomicin

i.m.
12-18 milioane UI/24 ore, n
perfuzie continu, sau n 6 doze
egale, i.v.
1 mg/Kg, i.v. sau i.m., la fiecare 8
ore
30 mg/Kg/24 ore, divizate n dou
prize egale, (sub 2g/24 ore) i.v. la
fiecare 12 ore

2
2
4

n tratamentul endocarditei cu streptococi relativ rezisteni la


penicilin (0,1 g/ml > CMI < 0,5 g/ml; tabelul 6.7.) curele scurte, de 2
sptmni, cu penicilin i gentamicin conduc la rebound, de aceea durata
terapiei trebuie s fie de minimum 4 sptmni. Penicilinei i se poate
substitui, n caz de alergie, cefazolinul sau orice alt cefalosporin din prima
generaie. Vancomicina este recomandat pacienilor alergici la penicilin i
cefalosporine.
Tabelul 6.7
Regimul terapeutic al endocarditei de valv nativ cu streptococ
viridans sau streptococ bovis relativ rezistent la penicilin (0,1
g/ml > CMI <0,5 g/ml)

1.

2.

Antibiotic
ul
Penicilina G
i
Gentamicin

Vancomicin

Posologia i calea de
administrare
18 milioane UI/24 ore, n perfuzie
continu, sau n 6 doze egale, la
fiecare 4 ore, i.v.
1 mg/Kg, i.v. sau i.m., la fiecare 8
ore
30 mg/Kg/24 ore, divizate n dou
prize egale (sub 2g/24 ore), i.v. la
fiecare 12 ore

Durata
(sptmni)
4
2
4

Streptococii rezisteni la penicilin aparin de obicei grupei


enterococilor (S faecalis, S faecium, S durans) i nu rspund dect la o
combinaie terapeutic de dou antibiotice, un aminoglicozid (gentamicina)
asociat cu penicilina, sau ampicilina, sau vancomicina (tabelul 6.8.). Durata
tratamentului depinde de vechimea bolii. Dac tabloul clinic dureaz de mai
mult de 3 luni, sau n prezena unui material protetic intracardiac,
tratamentul se face timp de 6 sptmni. n cazurile cu alergie la penicilin,
singura alternativ este vancomicina, ntruct toi enterococii sunt rezisteni
la cefalosporine.
Tabelul 6.8.
Regimul terapeutic standard n endocardita cu streptococi rezisteni
la penicilin (CMI > 0,5 g/ml)

1.

Antibiotic
ul
Penicilina G

Posologia i calea de
administrare
18-30 milioane UI/24 ore,

Durata
(sptmni)
4

59

i
Gentamicin

2.

3.

Ampicilin
i
Gentamicin

Vancomicin

i
Gentamicin

perfuzie continu, sau n 6 doze


egale, la fiecare 4 ore, i.v.
1 mg/Kg, i.v. sau i.m., la fiecare 8
ore
12g/24 ore, n perfuzie continu,
sau n 6 doze egale, la fiecare 4
ore, i.v.
1 mg/Kg, i.v. sau i.m., la fiecare 8
ore
30 mg/Kg/24 ore, i.v., n dou prize
egale (sub 2g/24 ore), i.v., la
fiecare 12 ore
1 mg/Kg, i.v. sau i.m., la fiecare 8
ore

2
4-6
4-6
4-6
4-6

Unele tulpini de enterococi sunt rezistente la aminoglicozide, iar


asocierea gentamicinei sau streptomicinei cu penicilina sau vancomicina
este lipsit de proprieti bactericide fa de aceti germeni. n prezent nu
exist o combinaie de antibiotice eficient mpotriva acestor tulpini; unele
succese s-au obinut cu asocierea ntre imipenem i ampicilin, sau ntre
quinapristin i dalfopristin, dar cazurile vindecate sunt sporadice. Pentru
astfel de bolnavi cura chirurgical pare alternativa cea mai raional.
La calculul dozelor de gentamicin sau vancomicin trebuie cunoscut
faptul c la obezi rezult concentraii serice mai crescute dect la
normoponderali sau la subponderali. De aceea, la obezi, doza, n mg/Kg, se
va stabili n funcie de greutatea corporal ideal (GI), calculat pentru sexul
masculin dup formula GI M# 50 Kg ^ 2,3 Kg pentru fiecare 2,5 cm care
depesc nlimea de 152,5 cm. Pentru sexul feminin GIF#45,5 Kg ^ 2,3 Kg
pentru fiecare 2,5 cm care depesc nlimea de 152,5 cm. Durata perfuziei
cu vancomicin trebuie s fie de minimum 1 or pentru a se evita riscul
eliberrii de histamin, care ar putea produce sindromul de nroire.
Antibioterapia n endocarditele stafilococice
La pacienii cu endocardite stafilococice schemele de tratament
variaz n funcie de absena (tabelul 6.9.), sau de prezena protezelor, sau
a materialelor sintetice (inele de anuloplastie, petece de dacron, electrozi de
cardiostimulare, etc.) n interiorul cordului sau a vaselor mari (tabelul 6.10.).
Tabelul 6.9.
Terapia endocarditei stafilococice la pacienii fr materiale
protetice intracardiace
Antibioticul
I
A
1
.

Posologia i calea de
administrare

STAFILOCOCI
METICILIN
SENSIBILI
Schemele pentru pacienii fr
alergie la
2g i.v. la fiecare 4 ore
-lactam
Nafcilin
2g i.v. la fiecare 4 ore

Durat
a

4-6
spt
mni

60

2
.
B
1
.

2
.
II
1
.

sau
Oxacilin
^/Gentamicin
Scheme
pentru
pacienii
alergici la -lactam
Cefazolin (sau alt cefalosporin
de generaia I, n doz echivalent)
^/Gentamicin
Vancomicin
STAFILOCOCI
REZISTENI
Vancomicin

METICILIN

1 mg/Kg i.m. sau i.v. la


fiecare 8 ore
3-5 zile
2g i.v. la fiecare 8 ore

4-6
spt
mni

1 mg/Kg i.m. sau i.v. la


fiecare 8 ore
3-5 zile
30 mg/Kg/24 ore, divizate n
4-6
dou prize egale (sub 2g/24 spt
ore), i.v. la fiecare 12 ore
mni
30 mg/Kg/24 ore, divizate n
dou prize egale (sub 2g/24
ore), i.v. la fiecare 12 ore

4-6
spt
mni

Tabelul 6.10.
Terapia endocarditei stafilococice la bolnavii cu proteze valvulare
sau alte materiale protetice intracardiace
Antibioticul
I
1
.
2
.

II
1
.

Posologia i calea de
administrare

STAFILOCOCI
SENSIBILI
Nafcilin
sau
Oxacilin
^/Rifampicin
i
Gentamicin

METICILIN

STAFILOCOCI
REZISTENI
Vancomicin

METICILIN

i
Rifampicin

Durata
(sptm
ni)

2g i.v. la fiecare 4 ore

2g i.v. la fiecare 4 ore

300 mg per os la fiecare


8 ore

1 mg/Kg i.m. sau i.v. la


fiecare 8 ore
30
mg/Kg/24
ore,
divizate n dou sau
patru prize egale (sub
2g/24 ore), i.v. la fiecare
12 sau 6 ore

61

i
Gentamicin

300 mg per os la fiecare


8 ore

1 mg/Kg, i.m. sau i.v. la


fiecare 8 ore
Pacienii cu endocardit de valv nativ aortic sau mitral cauzat de
stafilococul auriu meticilin sensibil pot fi tratai cu nafcilin, oxacilin,
cefazolin, sau vancomicin. Dei asocierea gentamicinei la oxacilin sau
nafcilin a demonstrat avantaje terapeutice poteniale n vitro, sau la
animalul de experien, n clinic ea nu a ameliorat mortalitatea sau rata
complicaiilor, dei a scurtat durata bacteriemiei. Cefalosporinele trebuiesc
evitate la pacienii cu hipersensibilitate de tip imediat la penicilin, iar
vancomicina este recomandat att n cazurile cu alergie la penicilin, ct i
n cazurile cu stafilococi rezisteni. Asocierea rifampicinei la vancomicin n
cazurile cu proteze valvulare infectate de ctre germenii rezisteni la
meticilin diminu efectul anticoagulantelor orale i oblig la reexaminarea
posologiei acestora.
Antibioterapia n endocarditele cauzate de microorganisme
HACEK, microorganisme gram-negative, sau fungi; endocardita cu
hemoculturi negative.
Microorganismele grupului HACEK (tabelul 6.11.) pot fi tratate cu
succes cu ampicilin dac nu produc -lactamaz. ntruct sensibilitatea la
antibiotice a agenilor acestui grup este dificil de determinat, terapia cu
ceftriaxon sau o alt cefalosporin de a treia generaie (tabelul 6.10) pare
a fi mult mai raional.

Tabelul 6.11.
Terapia endocarditelor cauzate de grupul microorganismelor HACEK
Antibioticul
1 Ceftriaxon
.
2 Ampicilin *
.
i
Gentamicin

Posologia
i
administrare

calea

de Durata
(sptm
ni)
2g/24 ore, n doz unic i.v. sau i.m.
4
12g/24 ore, n perfuzie continu sau
n 6 doze egale administrate i.v. la
fiecare 4 ore
1 mg/Kg, i.m. sau i.v. la fiecare 8 ore

4
4

* Ampicilina nu este indicat dac microorganismele HACEK secret lactamaz n mediul de cultur.
Microorganismele gram-negative sunt rareori cauzatoare de
endocardit a valvei native. Factori etiologici favorizani ai infeciei valvulare
sunt adicia la droguri i chirurgia de protezare valvular, urmat de

62

endocardit precoce. Agenii microbieni sau asocierile acestora se stabilesc


prin testele de susceptibilitate in vitro, alegndu-se acele antibiotice care
sunt cele mai active i cele mai puin toxice, iar durata tratamentului se
extinde la 4-6 sptmni. Antibioticele active asupra microorganismelor
gram-negative sunt : ampicilina 2g la fiecare 4 ore, piperacilina 3g la fiecare
4 ore, cefotaxim 2g la fiecare 4-6 ore, sau ceftazidim 2g la fiecare 8 ore,
administrate pe cale intravenoas i n asociere cu gentamicina n doza de
1,7 mg/Kg, intramuscular sau intravenos la fiecare 8 ore. Tratamentul cu
ciprofloxacin poate fi eficace, n doza de 200 mg/24 ore, divizat n dou
prize egale, cte una la fiecare 12 ore, n microperfuzie cu durata de o or.
Endocardita fungic nu poate fi vindecat prin terapie cu ageni
specifici, 5-flucitozin, fluconazol, ketoconazol, sau amfotericin B, ci numai
prin excizia chirurgical a valvei sau valvelor infectate, intervenia fiind
precedat de administrarea agenilor antifungici timp de 7-14 zile.
Amfotericina B este mai activ fa de Candida, dect fa de Aspergillus. Se
administreaz intravenos n doze crescnde de la 0,25 mg/Kg/zi la 1,5
mg/Kg/zi, maximum 90 mg/zi, n zile alternative.
Endocardita cu hemoculturi negative este de obicei rezultatul
unor neglijene diagnostice (laborator bacteriologic de performan redus,
numr insuficient de hemoculturi), sau terapeutice : administrarea
prematur i iraional de antibiotice, justificat printr-o eroare de
diagnostic (rceal banal, grip sau, bronit acut), n loc de i
nainte de obinerea hemoculturilor. n tratamentul endocarditei cu
hemoculturi negative, n paralel cu eforturile de identificare a agenilor
etiologici se instituie o terapie empiric, a crei construcie depinde de
aspectul clinic al bolii. n cazurile cu tablou clinic de endocardit acut se
va utiliza tripla asociere : nafcilin 2g intravenos la fiecare 4 ore, plus
ampicilin 2g intravenos la fiecare 4 ore, plus gentamicin 1,5 mg/Kg
intravenos la fiecare 8 ore. Dac se suspecteaz c agentul cauzal ar putea
fi un stafilococ meticilin rezistent, nafcilina se nlocuiete cu vancomicin,
cte 1g intravenos la fiecare 12 ore. n forma subacut a endocarditei
schema de tratament cuprinde ampicilin 2g intravenos la fiecare 4 ore,
plus gentamicin 1,5 mg/Kg intravenos la fiecare 8 ore.
Instituirea terapiei va fi precedat de o fereastr terapeutic de 48
ore, n cursul creia se recolteaz mai multe hemoculturi, care vor fi
nsmnate pe medii mbogite, cu cheag de fibrin, pentru germeni
anaerobi, fungi, etc. Odat nceput, terapia empiric se continu fr
ntrerupere pentru o durat de minimum dou sptmni.
6.7.

TRATAMENTUL
INFECIOASE

CHIRURGICAL

AL

ENDOCARDITEI

Tratamentul chirurgical al endocarditei infecioase este ferm indicat n


urmtoarele situaii :
- insuficiena cardiac NYHA III-IV, cauzat de disfuncia valvular;
- abcese miocardice sau perivalvulare fr tendine la vindecare;
- pericardita purulent;
- anevrisme micotice;
- terapie antimicrobian ineficient, cu sepsis persistent;
- infecie fungic;
- protez instabil;
- recurene frecvente dup terapia adecvat;

63

- ruptura sinusului Valsalva, sau a septului interventricular;


- episoade embolice multiple (2-3), la pacieni cu vegetaii > 10mm;
- endocardit cu hemoculturi negative i febr persistent (>10 zile).
Tehnicile chirurgicale constau n rezecia valvei bolnave, care este
nlocuit cu o protez, rezecia vegetaiilor voluminoase i obstructive,
sutura perforaiilor valvulare, drenajul abceselor, rezecia i protezarea
arterelor afectate de anevrisme micotice, embolectomii, implantare de
pacemaker.
Anticoagulantele i endocardita infecioas
Administrarea anticoagulantelor nu mpiedic creterea volumului
vegetaiilor i nu previne accidentele embolice, dar amplific riscul de
hemoragie prin ruptura de anevrism micotic, sau transformarea hemoragic
a unui infarct cerebral embolic recent. De aceea tratamentul anticoagulant
este rezervat numai pacientului cu protez valvular mecanic, sau care are
o alt surs de embolii dect vegetaiile de endocardit.
6.8. EVOLUIA ENDOCARDITEI INFECIOASE SUB TRATAMENT
Dac terapia este eficace, febra dispare n 2-7 zile, starea general a
pacientului devine mai bun, iar hemoculturile pot deveni sterile dup 1-2
zile pentru streptococi i enterococi i dup 3-5 zile pentru stafilococi; uneori
sterilizarea hemoculturilor dureaz i 7-14 zile. Persistena sau reapariia
febrei poate fi cauzat de abcese miocardice i de abcese metastatice, sau
reprezint o reacie medicamentoas. Uneori este posibil i suprainfecia
cu un al doilea germen. Dac dup o ntrerupere a terapiei de 48 ore febra
persist, cauza ei nu este medicamentoas i este necesar recoltarea unui
nou set de hemoculturi. Apariia unui rash medicamentos nu implic
ntreruperea terapiei, dar necesit asocierea unui antihistamic sau a
corticosteroizilor.
Creterea n greutate, revenirea apetitului i corecia anemiei au loc
dup cteva sptmni de la terminarea tratamentului, dar splenomeglia
poate persista timp de cteva luni. De obicei nefropatia i insuficiena renal
se amelioreaz sub tratament, dar uneori se agraveaz ca urmare a
progresiunii leziunilor glomerulare, sau a administrrii de gentamicin care
este nefrotoxic. Anevrismele micotice se pot vindeca, sau dimpotriv se
rup, fie n timpul tratamentului, fie dup sterilizarea infeciei. Peteii, noduli
Osler i embolii se mai pot produce i la cteva sptmni dup vindecarea
infeciei. Normalizarea VSH i a gamaglobulinelor serice are loc n sptmni
sau luni de la instituirea tratamentului.
Reboundul endocarditei este anunat de reapariia semnelor clinice i
de laborator (febr, hemoculturi pozitive, accelerarea VSH), care atest o
infecie activ la 4-8 sptmni de la terminarea curei de antibiotice, n
hemoculturi izolndu-se de obicei acelai agent patogen, cu un profil de
sensibilitate la antibiotice asemntor sau nu celui iniial.
Recurena endocarditei este o nou endocardit, care apare la mai
mult de opt sptmni de la vindecarea clinic i bacteriologic a primei
endocardite, cu un agent patogen asemntor sau diferit fa de acela al
episodului anterior.
6.9. PROGNOSTICUL ENDOCARDITEI INFECIOASE

64

n absena unei antibioterapii eficiente, endocardita infecioas este o


boal ntotdeauna fatal. n era antibiotic factorii de care depinde
vindecarea bolii sunt : natura valvei infectate - nativ sau protetic, agentul
infectant, vrsta pacientului, prezena sau absena complicaiilor,
precocitatea diagnosticului i calitatea terapiei medico-chirurgicale.
Endocardita valvei native se vindec n peste 90% din cazuri dac
este cauzat de streptococul viridans, n 75-90% din cazuri dac agentul
patogen este enterococul sensibil la vancomicin, ampicilin ori
aminoglicozide i n 60-75% din cazurile produse de stafilococul auriu. La
aceste categorii de bolnavi moartea se datoreaz complicaiilor endocarditei
i nu ineficienei antibioticelor. Endocarditele cauzate de fungi au o rat de
vindecare de 40-50%, ca urmare a exciziei chirurgicale a valvelor infectate,
dup o cur de medicaie antifungic cu durata de 7-14 zile, n administrare
parenteral (5 - flucitozin; ketoconazol sau amfotericin B).
Prognosticul este mai sumbru la vrstele extreme i n endocardita
valvei aortice, fa de aceea a valvei mitrale. n endocarditele inimii stngi
cauzate de stafilococul auriu la narcomanii care folosesc droguri pe cale
intravenoas, vindecarea se obine la 95% din cazuri, ns dac vegetaile
afecteaz inima dreapt numai 50% din bolnavi se vindec. Elemente de
ru prognostic sunt i abcesul micotic, ruptura valvular, abcesul miocardic,
emboliile, insuficiena cardiac sau renal i chirurgia cardiac la cald. Se
apreciaz c vegetaiile voluminoase (>10 mm) induc un prognostic nefast.
n ansamblu, n endocardita infecioas mortalitatea n spital este 25%, iar
30% din pacieni decedeaz la 1 an i 40% din pacieni la 5 ani de la
episodul infecios iniial.
Endocardita de protez valvular are o mortalitate mult mai mare
dect endocardita valvei native. n endocardita precoce, care apare n
primele 60 zile de la intervenia de protezare valvular, mortalitatea este
foarte ridicat, de 63-88%, pentru c infecia este cauzat de germeni de
spital (stafilococi, gram negativi) rezisteni la antibiotice. n endocardita
tardiv, care apare dup 60 zile de la inseria protezei valvulare,
mortalitatea este mai mic, de numai 25-45%, iar spectrul etiologic al
acestei entiti este dominat, n ordinea frecvenei de streptococul viridans,
stafilococul epidermidis, germeni Gram negativi i de stafilococul auriu,
ageni a cror sensibilitate la antibiotice este cea obinuit.
Excesul de mortalitate n endocardita de protez se datoreaz n cea
mai mare parte disfunciei protezei : detaarea protezei, cu insuficien
valvular acut apare la 30% din protezele mitrale infectate, iar obstrucia
prin trombi i vegetaii este prezent la 71% din protezele mitrale, dar la
numai 7% din protezele aortice. Abcesele de inel se dezvolt la 50-100% din
protezele infectate. Totui un tratament precoce i agresiv cu antibiotice,
urmat de nlocuirea, deasemenea precoce, a protezei, poate fi eficace.
6.10.PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECIOASE
Dei profilaxia endocarditei infecioase se bazeaz pe principii
empirice, n acele cazuri n care exist o leziune cardiac cu risc, iar
pacientul urmeaz a fi supus unei proceduri diagnostice sau terapeutice

65

capabile s produc bacteriemie este necesar administrarea profilactic de


antibiotice. Tot pentru profilactizarea endocarditei se recomand ca la
pacienii cu leziuni cardiace i risc de endocardit s se evite administrarea
perfuziilor prin cateter, s se trateze agresiv focarele de infecie i s se
menin o bun igien dentar. Educarea medicilor i a pacienilor n
cunoaterea indicaiilor i aplicarea msurilor profilactice este esenial.
A.Boli
infecioase

condiii

care

oblig

la

profilaxia

endocarditei

1. Protezele valvulare.
2. Antecedentele de endocardit infecioas.
3. Malformaiile cardiace congenitale.
4. Valvulopatiile reumatice sau nereumatice, operate sau neoperate.
5. Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv.
Prolapsul de valv mitral redundant, sau cu regurgitare, sau la pacientul
n
vrst de peste 45 ani.
B.Boli i condiii care nu necesit profilaxia endocarditei
infecioase
1. Defectul septal atrial ostium secundum, izolat.
2. Defectul septal atrial, ventricular, sau canalul arterial, la 6 luni dup ce
au fost operate.
3. By-passul aortocoronarian.
4. Prolapsul de valv mitral fr regurgitare sau redundan valvular.
5. Suflurile inocente.
6. Antecedentele de reumatism articular acut, fr leziuni valvulare.
7. Pacemakerii sau defibrilatoarele implantate.
C.Procedee diagnostice i terapeutice care necesit profilaxie
antibiotic
1. Toate procedeele dentare care produc sngerare gingival.
2. Adeno-amigdalectomia.
3. Operaiile pe mucoasa intestinal sau respiratorie.
4. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid.
5. Scleroterapia varicelor esofagiene.
6. Colecistectomia sau chirurgia biliar.
7. Cistoscopia.
8. Dilatarea uretrei.
9. Cateterismul uretral n infecia urinar.
10. Chirurgia tractului urinar infectat.
11. Chirurgia prostatei.
12. Incizia i drenajul infeciei.
13. Histerectomia pe cale vaginal.
14. Naterea pe cale natural, n prezena infeciei genitale.
D.Procedee diagnostice
profilaxie antibiotic

terapeutice

care

nu

necesit

66

1. Manevrele stomatologice (obturare de canal, ajustare de protez) fr


sngerare.
2. Anestezia intraoral (cu excepia injeciilor intraligamentare).
3. Intubaia orotraheal.
4. Bronhoscopia fibrooptic, cu sau fr biopsie.
5. Operaia cezarian.
6. n absena infeciei : cateterismul uretral, chiuretajul terapeutic, naterea
necomplicat pe cale vaginal, inseria de sterilet.

6.11.

REGIMURI DE PROFILAXIE PROPUSE N ENDOCARDITA


INFECIOAS (Durack D.T.)

Regimul standard
1. Proceduri dentare, orale sau ale cilor aeriene superioare :
Amoxicilin 2 g oral cu 1 or naintea procedurii.
Regimuri speciale
1. Regimul parenteral pentru pacienii cu risc mare, sau pentru
profilaxia procedurilor gastrointestinale sau genitourinare :
Ampicilin 2 g i.m. sau i.v. plus Gentamicin 1,5 mg/Kg i.m. sau i.v., cu 1/2
or naintea procedurii; la 6 ore dup procedur Ampicilin 1 g i.m., sau
i.v., sau Amoxicillin 1 g oral.
2. Regimul parenteral pentru pacienii alergici la Pencicilin :
Vancomcin 1 g i.v., administrat lent n 1-2 ore, plus Gentamicin 1,5
mg/Kg i.m., sau i.v., cu 30 minute naintea nceperii procedurii.
3. Regimul oral pentru pacienii alergici la Penicilin (numai pentru
proceduri orale sau ale cilor aeriene superioare) :
Clindamicin 600 mg oral, cu 1 or naintea procedurii.
4. Regimul oral pentru proceduri minore gastrointestinale sau
genitourinare:
Amoxicillin 2 g oral, cu 1 or naintea procedurii.
5. Regimul parenteral pentru chirurgia cardiac inclusiv nlocuirea
valvular:
- Cefazolin 2 g i.v., la inducerea anesteziei, cu repetarea dozei dup 8 i 16
ore,
sau

67

- Vancomicin 1 g i.v. lent, cu 1 or naintea nceperii induciei anesteziei,


apoi 0,5 g i.v. dup 8 i 16 ore.
_______________________________
6.12. SCHEMA GENERAL DE MANAGEMENT
n rezumat, conduita practic a managementului
infecioase poate fi sistematizat dup cum urmeaz :

endocarditei

n evaluarea iniial
- stabilete diagnosticul bazndu-te pe anamnez, datele clinice,
hemoculturi,
ecocardiogram, examene sumare de laborator;
- ncepe antibioterapia, ghidndu-te dup hemoculturi i CMI;
- evalueaz cordul (ECG, Rx toracic) i determin VSH, efectueaz dozri
de electrolii, creatinin seric, hemoleucograma, numrtoarea de
trombocite, examenul de urin;
- continu medicaia cronic, cu excepia anticoagulrii orale;
- ntrerupe anticoagulantul oral, i cnd INR # 2 treci la administrarea de
heparin, n cazurile n care anticoagularea trebuie continuat;
- caut poarta de intrare;
- dac exist o regurgitare semnificativ, administreaz inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei;
- solicit consultul chirurgical pentru endocardita de protez, instabilitate
hemodinamic, microorganism rezistent, fungi, abces de inel;
- evalueaz posibilitatea de tratament la domiciliu.
Dup instituirea terapiei
- verific zilnic semnele vitale i examenul fizic;
- inser un cateter i.v. n vena cav superioar pentru antibioterapie;
- continu cutarea porii de intrare (dac este necesar);
- controleaz hemoculturile la 72 ore i repet-le dac febra persist;
- controleaz concentraiile through/peak ale antibioticului, la nceputul
terapiei, sau dac schimbi schema terapeutic;
- efectueaz examene de laborator : la 3 zile hemoleucograma, sodiul i
potasiul seric, iar sptmnal ECG i radiografia toracic;
- dup 5-14 zile de terapie i.v. n spital, n cazurile cu evoluie favorabil
continu antibioticele acas pn la completarea a 4 sptmni;
- la domiciliu, efectueaz vizite zilnice i analize sptmnale;
- dup completarea terapiei urmrete clinic i ecocardiografic pacientul
odat pe lun, timp de 3-6 luni.