Curs 6

. Cavitatea abdominala.
Este o cavitate viscerala, de forma ovoidala, cu axul mare orientat vertical. Depaseste la
ambele extremitati limitele superficiale ale abdomenului. Cavitatea abdominala este captusita
de peritoneul parietal, care reprezinta planul profund al regiunilor parietale. Intre acesta si
planurile musculare ale peretilor se gaseste spatiul extraperitoneal, ocupat de fascia
extraperitoneala, ce face parte integranta din regiunile parietale. La nivelul peretelui posterior
al cavitatii abdominale unde apatiul extraperitoneal (retroperitoneal) are o adancime mai mare
decat la nivelul celorlalti pereti sunt dispuse cateva organe, care, nefiind invelite de peritoneu,
se numesc organe retroperitoneale.
In spatiul retroperitoneal al cavitatii abdominale sunt situate: duodenul si pancreasul,
segmentele asendent si descendent ale colonului, rinichii si ureterele, glandele suprarenale,
vasele sangvine mari, nodui limfatice si nervi.
In cavitatea abdominala se gasesc insa si viscere asezate la distanta de peretii excavatiei. In
dreptul lor peritoneul parietal se desprinde de pe pereti pentru a forma peritoneul visceral,
care le inveleste. Intre pereti si organele respective se formeaza astfel mezouri sau ligamente
peritoneale.
Intre cele 2 lame parietala si viscerala a peritoneului se delimiteaza cavitatea peritoneala,
care comunica cu exteriorul numai la femeie, prin intermediul tractului genital. Organele
invelite de peritoneul visceral se numesc organe intraperitoneale.
Ligamentul reprezinta structura peritoneala care leag peritoneul parietal de peritoneul
visceral al unui organ parenchimatos.
Mezoul reprezinta structura peritoneala care leag peritoneul parietal de peritoneul visceral
al unui organ cavitar.
Omentul este o structura oeritoneala care conecteaya 2 organe intre ele, reprezinta
rsfrngerea peritoneului de pe un organ pe alt organ
Prezena acestora, - submpart cavitatea peritoneal abdominal ntr-o serie de
subdiviziuni.
Principalele formaiuni peritoneale care particip la delimitarea acestor subdiviziuni ale
cavitii peritoneale abdominale, sunt urmtoarele:
Omentul mare (orul epiploic, epiploonul mare) se mai numeste si ligament gastro-colic,
reprezint o dedublare peritoneal, rest al fostei caviti epipoolice, coboar de pe marea
curbur a stomacului naintea colonul transvers trece anterior anselor intestinale, se

recurbeaz aproximativ n regiuea ombilical pentru a ajunge pe fata anterioar a colonului

transvers El separ incomplet spaiul previsceral de restul cavitii peritoneale mari. ntre cele
dou lame ale sale, pe alocuri fenestrate, cuprinse ntr-o cantitate redus de esut celuloadipos, trec ramuri ale vaselor gastro-omentale, anastomozate ntre ele.
Omental mic (epiploonul mic, ligamentul gastrohepatic) se ntinde ntre: faa visceral a
ficatului, unde se inser pe anul transversal i pe poriunea retro- hiIar a anului sagital
stng; esofagul abdominal, iar inferior pe curbura mic a stomacului i poriunea superioar a
duodenului. Are form triunghiular cu vrful la esofagul abdominal i baza etse reprezentat
de o margine liber, are 2 segmente pars densa este posterioar conine o cantitate mai mare
de fibre de colagen i de asemenea trec fibrele hepato+gastrice ale nervului vag Marginea sa
dreapt, liber, este reprezentat de ligamentul hepato+duodenal care coboar de la nivelul
hilului hepatic pn la prima poriune a duodenului i conine pediculul hepatic - delimiteaz
anterior orificiul omental.
Ligamentul falciform leag faa diafragmatic a ficatului de peretele abdominal anterior
supraombilical i de faa inferioar a diafragmei. n partea sa cea mai antero-infsrioar
(marginea liber) conine ligamentul rotund al ficatului. ntre cele dou foie ale sale se mai
gsesc grupurile venelor porte accesorii para- ombilicale i cele ale ligamentului falciform.
Ligamentul coronar al ficatului este format din dou foie. Foia superioar leag faa
diafragmatic a ficatului cu faa inferioar a diafragmei, iar foia inferioar o leag cu peretele
abdominal posterior. Cele dou foie ale sale sunt ndeprtate ntre ele la nivelul ariei nuda a
ficatului, pe care o ncadreaz. La extremitile lor. cele dou foie se alipesc alctuind
ligamentele triunghiulare, drept i stng, ale ficatului.
Ligamentul gastrocolic, ntins ntre poriunea orizontal a curburii mari a stomacului i
colonul transvers, conine vasele gastro-omentale.
Ligamentul gastrosplenic (gastrolienal) continu spre stnga ligamentul gastrocolic. El leag
poriunea vertical a curburii mari a stomacului de faa gastric a splinei. ntre cele dou foie
conine vasele gastro-omentale stngi i vasele gastrice scurte.
Ligamentul splenicorenal (frenicolienal, pancreaticosplenic) unete faa inferioar a
diafragmei de hilul splinei. Conine vasele splenice.
Mezocolonul transvers leag colonul transvers de peretele posterior al abdomenului.
Marginea sa parietal (posterioar) are o direcie oblic de jos n sus i de la dreapta spre
stnga, intersectnd succesiv: polul inferior al rinichiului drept poriunea descendent a
duodenului, capul i corpul pancreasului i ajunge la polul superior al rinichiului stng. Faa
antero-superioar a mezocolonului rspunde bursei omentale n partea stng, i recesului

subhepatic n partea dreapt. Faa sa postero- inferioar acoper flexura duodenojejunal i

ansele jejunale. nlimea mezocolonului transvers - factor determinant al mobilitii
colonului transvers - este maxim (10-15 cm) n poriunea sa mijlocie i scade spre cele dou
extremiti.ntre cele dou foie ale sale, ntr-o atmosfer variabil de esut conjunctiv adipos,
se gsesc vasele colice medii i colice stngi, precum i anastomoza dintre ele (arcada
arterial Haller-Riolan).
Mezenterul fixeaz jejunileonul de peretele abdominal posterior. Marginea sa posterioar
(rdcina mezenterului), oblic de sus n jos i spre dreapta, pornete de la flexura
duodenojejunal, intersecteaz poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal, vena
cav inferioar, ureterul drept, muchiul iliopsoas drept, pentru a se termina la unghiul
ileocecal. Marginea anterioar, intestinal, urmeaz traiectul i inflexiunile anselor
jejunileale. Feele dreapt i stng delimiteaz mpreun cu segmentele ascendent i
descendent ale colonului, spaiile sau firidele mezentericocolice respective. nlimea maxim
a mezenterului (distana dintre rdcin i marginea intestinal), situat aproximativ la
intersectarea cu coloana vertebral, este de 20-25 cm, scznd treptat spre extremitile liniei
de inserie. Intre cele dou foie mezenteriale se gsesc: vasele mezenterice superioare cu
ramurile lor jejunileale, numeroase vase i noduri limfatice mezenterice, ramuri nervoase i
esut adipos.
Mezocolonul sigmoidian leag poriunea pelvian a colonului sigmoidian de peretele
posterior abdomino-pelvian. Marginea sa posterioar, parietal, are o radacin oblic de la
marginea medial a muchiului iliopsoas stng, urc de-a lungul vaselor iliace externe i
iliace comune din stnga pn la bilurcaia aortei; i o rdcin vertical descendent,
cobornd pn la vertebra Sr ntre poriunea ascendent i cea descendent ale inseriei
mezocolonului se formeaz recesul intersigmoidian. ntre foiele acestui mezocolon se gsesc
vasele sigmoidiene i rectale superioare.
Diferitele formaiuni peritoneale amintite, care compartimenteaz cavitatea peritoneal,
pot participa la limitarea extinderii unor procese inflamatorii peritoneale (peritonite
localizate).
Astfel, deschiznd abdomenul prin incizia peretelui anterior, se ptrunde n cavitatea
peritoneal mare. Ea este denumit mare ntruct exist i o cavitate peritoneal mic,
insinuat napoia stomacului i denumit bursa omental. n cavitatea peritoneal mare. se
recunosc uor n partea superioar - dei acoperite parial de grilajul costal - ficatul i
stomacul. Mai jos, viscerele sunt acoperite mai mult sau mai puin, de o formaiune
peritoneal care pare s coboare de la stomac; acesta este omentul mare. Spaiul virtual dintre

peretele abdominal anterior, cptuit de peritoneul parietal - i organele menionate (ficat,

stomac, oment mare), reprezint spaiul previsceral al cavitii peritoneale mari.
Dac se ridic omentul mare. o dat cu el se ridic i colonul transvers; acesta este fixat totui
de peretele abdominal posterior printr-o alt formaiune peritoneal, mezocolonul transvers,
dispus ntr-un plan aproximativ transversal. n acest fel, colonul i mezocolonul transvers
separ alte dou subdiviziuni ale cavitii mari peritoneale: etajul supramezocolic i etajul
submezocolic.
Etajul supramezocolic, ascuns n mare parte de baza cutiei toracice (etaj toraco-abdominal),
conine trei organe mari, fiecare situat n cte o loj proprie. De la dreapta spre stnga,
acestea sunt: loja hepatic, ce conine ficatul i cile biliare extrahepatice; loja gastric, ce
conine stomacul; loja splenic, ce conine splina, n acest etaj, napoia stomacului, este
ascuns bursa omental. Acest etaj este submprit de prezena ficatului in spatiu
inetrhepato-frenic sau subfrenic care la rndul su este submprit n dr. i stg. de ctre
ligament falciform, i un spaiu subhepatic, submprit de ctre omentul mic n bursa
omenta i etajul subhepatic propriu zis.
Etajul submezocolic se continu n jos cu excavaia pelvian. Planul strmtorii superioare a
pelvisului, separ cavitatea peritoneal abdominal de cea pelvian. poriunea abdominal a
etajului submezocolic se observ prezena cecului, a apendicelui vermiform i a colonului
ascendent, n partea dreapt; o poriune din colonul sigmoidian n fosa iliac stng, i n rest
masa anselor jejunoileale. Dac se tracioneaz nainte aceste anse se observ c ele sunt
legate de peretele abdominal posterior printr-o formaiune peritoneal - mezenterul. Totodat,
vedem n partea stng colonul descendent i aproape n ntregime colonul sigmoid, care
descinde ns n excavaia pelvian. Astfel etajul submezocolic apare compartimentat n alte
patru spaii: ntre colonul ascendent i respectiv cel descendent - pe de o parte - i peritoneul
parietal ai pereilor postero-laterali - pe de alta - se gsesc anurile paracolice drept i stng;
ntre cele dou segmente ale colonului - pe de o parte - i rdcina mezenterului - pe de alt
parte - se delimiteaz spaiile mezenterico- colice drept i stng
Bursa omental, este o cavitate virtual, comunic cu marea cavitate abdominal prin
orificiul omental sau orificiul epiploic (hiatul Winslow). Acesta este delimitat: nainte - de
marginea dreapt, liber, a omentului mic, care conine pediculul hepatic (cu vena port n
plan posterior); napoi - de vena cav inferioar, acoperit de peritoneul parietal; n sus - de
lobul caudat al ficatului; n jos - de poriunea superioar a duodenului.

Bursa omental are o poriune principal i cteva prelungiri. Poriunea sa principal este
delimitat: nainte - de ligamentul gastro-frenic, peretele posterior al stomacului, ligamentul
gastrosplenic i de ligamentul gastrocolic; napoi - de peritoneul parietal, care acoper corpul
pancreasului, vasele splenice i stlpii diafragmei, glanda suprarenal i polul superior al
rinichiului de partea stng precum i de faa superioar a mezocolonului transvers, n sus de ligamentul gastrofrenic; n jos - de mezocolonul transvers. Prelungirea dreapt a poriunii
principale, vestibulul bursei omentale, comunic spre dreapta cu cavitatea peritoneal mare
prin orificiul omental. Comunicarea cu bursa propriu-zis se face prin orificiul bursei
omentale. Acesta este delimitat posterior - de plic gastropancreai c, care conine artera
gastric stng, i de o plic hepatopancreatic ridicat de artera hepatic comun, : anterior este delimitat de curbura mic a stomacului. Peretele anterior al vestibulului este format de
omentul mic; cel posterior, de peritoneul parietal care acoper vena cav inferioar, aorta i
plexul celiac. n sus, vestibulul este delimitat ie lobul caudat. Prelungirea stng a bursei
omentale, recesul splenic, este cuprins intre ligamentul gastrosplenic - anterior - i ligamentul
splenicorenal - posterior. bursa omental are i un mic reces superior, cuprins ntre esofagul
abdominal - la stnga - i vena cav inferioar - la dreapta.
Pentru accesul chirurgical asupra peretelui posterior al stomacului, asupra splinei i a
pancreasului, operatorul trebuie s ptrund prin bursa omental. Cile de icces chirurgical n
cavitatea peritoneal mic sunt urmtoarele:
-

Prin incizia omentului mic; n acest caz trebuie inut cont de prezena rediculului

hepatic, precum i a arcadei vasculare a curburii mici a stomacului.

-

Prin ligamentul gastrosplenic, cnd trebuie ferite vasele gastrice scurte i cde gastro-

omentale stngi.
-

Prin mezocolonul transvers, n care caz trebuie avut n vedere prezena, intre foiele

sale, a arterei colice medii i a arcadei marginale a colonului transvers

Haller-Riolan).
-

Prin incizia ligamentului gastro-colic trebuie evitate vasele gastro-omentale.

Prin decolare intercolo-omental: se decoleaz lama posterioar a omentului mare de pe

colonul transvers.
n afara acestor prelungiri peritoneale mari, constante, se ntlnesc i unele plice inconstante,
determinate uneori de vase sangvine, de diferite ducte sau de formaiuni fibroase. Ele
determin formarea unor recesuri, n care se pot angaja mai ales ansele intestinului subire,
producndu-se hernii intraperitoneale strangulate. Principalele recesuri sunt cele din
vecintatea poriunii ascendente a duodenului (duodenal superior, duodenal inferior,

paraduodenal, retroduodenal) i cele din regiunea ileocecal (ileocecal superior, ileocecal

inferior, retrocecal).
n sfrit, n spaiul retroperitoneal al cavitii abdominale sunt situate: duodenul i
pancreasul, segmentele ascendent i descendent ale colonului, rinichii i ureterele, glandele
suprarenale, vasele sangvine mari, noduri limfatice i nervi. De remarcat ns c organele
aparintoare aparatului digestiv menionate mai sus, sunt secundar retroperitoneale, fiind
separate de spaiul retroperitoneal prin fascii de coalescen. Att acest fapt ct i patologia
acestor organe, le aaz alturi de organele intraperitoneale, mpreun cu care vor fi descrise.
Att viscerele extraperitoneale ct i cele intraperitoneale, reprezint fiecare cte o regiune
topografic aparte. Ele i au limitele, raporturile i coninutul lor, i intr n relaii topografice
importante cu pereii cavitii abdominale.