Nr. nreg.

(Lider parteneriat/Beneficiar)/ Data

./.

Anexa 4 Formatul standard al cererii de rambursare

Nr. nreg. (AM/OI) Data
./.

Investete n oameni !
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar.............
Domeniul major de intervenie...............
Titlul proiectului: .............
Numrul de identificare al contractului: POSDRU/Call/DMI/G(S)/ID proiect
CERERE DE RAMBURSARE
NR. .............
Numele Liderului de parteneriat/Beneficiarului: ............
Adresa Liderului de parteneriat/Beneficiarului:.
CUI/CIF:
Nr. Telefon/fax: ..
Adres e-mail: .
Perioada de referin: de la ...../...../......... pn la ...../....../........
Tip cerere: intermediar / final
Subsemnatul/a, .................... (nume reprezentant legal), prin prezenta cerere de rambursare
solicit suma total de1 .................. lei, reprezentnd cheltuielile efectuate n perioada declarat, att n
calitate de lider de parteneriat/beneficiar ct i de ctre partenerii din proiectul cu finanare prin
POSDRU.
-Leidin care:
Deducerea
Cheltuieli
Valoarea totala
prefinanrii
Valoare
solicitate
Valoare
a cererii de
acordate
rambursabil
Cofinanarea
spre
rambursabil
2
rambursare
beneficiarului/
din bugetul
beneficiarului
rambursare
din FSE
partenerilor
naional
6=14
1=A+B1+B2
2 = (1-4)*%FSE 3 = (1-4)*%BN
4 = 1*%CP
5=1*%
5
din care:
A. Sume reprezentnd plile efectuate de ctre Liderul de parteneriat/Beneficiar (A=A1 sau A=A2)
A1. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de
parteneriat/Beneficiar finantat integral de la bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de
stat/bugetul fondurilor speciale/bugetele locale:
A2. Sume transmise spre validare, reprezentnd cheltuielile efectuate de ctre Liderul de
parteneriat/Beneficiar altul dect cel care care se ncadreaz n alte categorii dect cele prevazute la
A1
B.1 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care sunt finanai integral din
bugetul de stat/bugetul asigurarilor sociale de stat/bugetul fondurilor speciale (care vor primi spre
rambursare doar sumele aferente contribuiei din FSE)
B.2 Sume reprezentnd plile efectuate de ctre partener/perteneri, care se ncadreaz n alte
categorii dect cei prevzui la B1

Not: Rndurile B1 i/sau B2 se vor completa, de la caz la caz, in functie de tipul partenerilor implicati
in implementarea activitatilor proiectului
1

Se preia suma total din tabel, primul rnd, coloana 6 Cheltuieli eligibile solicitate spre rambursare .
Se preiau sumele din Evidena Cheltuielilor pe parteneri, coloanele 9 si 10< Valoarea cheltuielii aferenta proiectului fara TVA> si <Valoarea TVA rambursabila>
2

Plata va fi efectuat de ctre AMPOSDRU, n urmtorul cont/urmatoarele conturi (dup caz) ale
liderului de parteneriat/beneficiarului, n conformitate cu prevederile OUG nr.64/2009, cu modificrile i
completrile ulterioare i ale HG nr.218/2012 cu modificrile i completrile ulterioare:
contul:........3 deschis la: ................... .....CUI/CIF (aferent titularului de cont).............. .
contul:...........4 deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. .
contul:..... ...5 deschis la: Trezoreria......., CIF (aferent titularului de cont).............. .
In calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar declar urmtoarele:
A) Cererea de rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efective;
B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;
C) Contribuia pentru cofinanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului de
finanare;
D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale Comisiei Europene i nici prin alte instrumente
naionale de cofinanare dect cele precizate n Contractul de finanare;
E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil si suma cerut corespunde cu datele din
documentele contabile;
F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din
Contractul de finanare;
G) Regulile privind achiziiile publice i oportuniti egale au fost respectate;
H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de finanare i a contractelor de
achiziie public;
I) Progresul fizic i financiar al proiectului face obiectul monitorizrii, incluznd verificrile la faa
locului;
J) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei naionale.
K) Declar ca prezenta Cerere de rambursare a fost completata cunoscnd prevederile articolului 326
din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.
L) Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de
instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.
M) Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul fondurilor
solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de rambursare, este posibil s nu se plteasc, s fie
corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat.
n calitate de Lider de parteneriat/Beneficiar, certific faptul c totalul cheltuielilor solicitate prin
intermediul acestei cereri de rambursare sunt eligibile i sunt realizate n vederea ndeplinirii
scopului proiectului i n concordan cu legislaia n vigoare. Totodat, se certific faptul c
documentele anexate sunt conforme, iar orice fel de informaie descoperit ca fiind incorect
sau fals, va atrage dup sine reinerea sumelor sau neplata acestora.
Lista anexe
Numr
Titlul Anexei
Evidena cheltuielilor
Raportul tehnico-financiar
Facturi/Documente justificative
.......
[semntura]
[tampila]
[nume i prenume]
[funcia]

Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de la trezoreria statului/bnci
comerciale;
4
Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la
trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare
financiara)- an calendaristic curent;
5
Se nscrie codul IBAN al contului precizat in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la
trezoreria statului, n care se ramburseaz sumele aferente cheltuielilor din POSDRU (formularul de identificare
2
financiara)- anul calendaristic precedent.