QUEMADURA GRADO II

SICALIDAD
Servicios Estatales de Salud
Comisin Permanente de Enfermera
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Hospital General de Ometepec

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INDICE
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
DOLOR AGUDO
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFIACAS Y ELECTRONICAS
PARTICIPANTES

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QUEMADURA GRADO II
Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo
de morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto 7, estas lesiones
pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn
desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.
Desde el punto de vista de salud pblica, el tratamiento de estas lesiones consume una
gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa
con la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as como tambin en
la preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de
las secuelas retrctiles.
Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema en el cual la prevencin
juega un rol fundamental.

ESTADSTICAS
las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los nios de 1 a 4 aos (casi
el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario)
La escaldadura es el mecanismo ms frecuente de injuria. Elementos relacionados con la
preparacin y consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de las
escaldaduras.
Las quemaduras elctricas de la boca tambin son frecuentes y ocurren cuando los nios
comienzan a caminar. Los preescolares se queman con fuego, producto de fsforos y
encendedores.
La enorme mayora de estas quemaduras ocurren en el hogar y son resultado de
accidentes previsibles.

RESUMEN CLNICO DE ENFERMERA

usuario de sexo femenino de dos aos de edad

quejumbrosa, plida, con dificultad respiratoria, gestos
que demuestran dolor.
que ingresa al servicio de recuperacin para despus
ser transferida a quirfano para lavado quirrgico.
Quemadura grado II en trax, abdomen y extremidades
con liquido caliente.
La madre menciona que se encontraba cocinando
cuando la infante intento subir a la mesa donde se
encontraba una olla con agua caliente, resbalo y el agua
cayo sobre ella

PATRONES AFECTADOS

actividad ejercicio
Confort
Seguridad -Proteccin

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURA GRADO II

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuesta
cardiovascular
pulmonar
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ.
Factores relacionados (causas) (E)
Dolor

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

1. Desviacin grave
respiratorio frecuencia del rango normal
respiratori 2. Desviacin sustancial
del rango normal
a.
-Estado

3. Desviacin

moderada del rango

Caractersticas definitorias

normal

(signos y sntomas)

4. Desviacin leve del

Taquipnea

rango normal

-Estado
respiratorio
ventilacin

5.Sin desviacin del

Retracci
n
torcica.

rango normal.

1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve

-Ritmo
respiratori
o
-

5.Niguno

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN

RESPIRATORIA
ACTIVIDADES

Vigilar

la

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES

frecuencia, ritmo, profundidad y

esfuerzo de las respiraciones.

Observar la ansiedad del paciente relacionada

con la necesidad de la terapia de oxigeno.

Auscultar los sonidos respiratorios anotando

las

Mantener permeabilidad de las vas areas ..

Observar si hay disnea y sucesos que la

mejoren y empeoren

areas

de

disminucin,

ausencia

de

Observar si hay signos de hipo ventilacin

influida por el oxigeno.

ventilacin y presencia de sonidos adventicios.

Vigilar el flujo de litro de oxigeno.

Auscultarlos sonidos pulmonares despus de

Administrar oxigeno suplementario.

los tratamientos y anotar los resultados

Observar si hay signos de toxicidad por el

oxigeno y atelectasia por absorcin.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURA GRADO II

Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

DOLOR AGUDO

RESULTADO
(NOC)
-Control
del
dolor

Factores relacionados (causas) (E)

-reconoce el 1.Nunca demostrado

2. Raramente
comienzo
demostrado
del dolor
3. A veces

Caractersticas definitorias
(signos y sntomas)

5.Siempre demostrado

Cambios en la frecuencia respiratoria

-refiere
dolor
controlado

Conducta expresiva
Mascara facial
Informe verbal del dolor

ESCALA DE MEDICIN

-utiliza los
demostrados
analgsicos
4. Frecuentemente
de forma
demostrado
apropiada

Agentes lesivos

Observacin de evidencias de dolor

INDICADOR

-Nivel

del

1 grave

malestar

-dolor
-ansiedad
-gemidos
-respiracin
dificultosa
hiperactivid
ad

2 sustancial
3 moderado
4 leve
5 ninguno

PUNTUACIN
DIANA

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION

DE ANALGESICOS
ACTIVIDADES

Determinar la ubicacin,
caractersticas, calidad y gravedad
del dolor antes de medicar al
paciente
Comprobar las rdenes mdicas en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito
Comprobar el historial de alergias a
medicamentos
Atender a las necesidades de
comodidad y otras actividades que
ayuden en la relajacin para facilitar
la respuesta a la analgesia
Administrar los analgsicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con
el dolor severo
Registrar la respuesta al analgsico
y cualquier efecto adverso
Evaluar y registrar el nivel de
sedacin de los pacientes que
reciben opiceos
Llevar a cabo aquellas acciones que
disminuyan los efectos adversos de
los analgsicos (estreimiento e

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE

MEDICACION: TOPICA
ACTIVIDADES

Seguir

los

cinco

principios

de

administracion de medicacion

Determinar el estado de la piel donde se

aplicara el medicamento

Retirar los restos de medicacion y limpiar

Medir la cantidad correcta de medicacion

sistematica de aplicacin topica,

Controlar si se producen efectos localis,

sistemicos y adversos de la medicacion

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

Disminuir o eliminar los factores que

precipiten o aumenten la experiencia del
dolor ( Miedo, Fatiga, monotona y falta de
conocimiento)

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas

(farmacolgica, no farmacolgica e
interpersonal) que faciliten el alivio del dolor,
si procede.

Considerar el tipo y la fuente del dolor al

seleccionar una estrategia de alivio del mismo

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio

del dolor a travs de una valoracin continua
de la experiencia dolorosas.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURA GRADO II

Dominio:11
seguridad/proteccion

Clase: 2 lesion fisica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

DE

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

-Curacin de -proliferacin 1 ninguno

Etiqueta (problema) (P)

DETERIORO

RESULTADO
(NOC)

LA

INTEGRIDAD

CUTANEA
Factores relacionados (causas) (E)
Sustancias qumicas
Caractersticas definitorias
(signos y sntomas)

Destruccin de las capas de la piel

las
quemaduras

celular

2 escaso
3 moderado

-porcentaje
4 sustancial
de zona de la
5 extenso
quemadura
curada
-perfusin
tisular en la
zona de la
quemadura
1 extenso

-dolor
-infeccin
-drenaje
purulento

2 sustancial
3 moderado
4 escaso
5 ninguno

PUNTUACIN
DIANA
.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUEMADURA GRADO II

Dominio:11
seguridad/proteccion

Clase: 2 lesion fisica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

DETERIORO

DE

LA

INTEGRIDAD

CUTANEA
Factores relacionados (causas) (E)
Sustancias qumicas
Caractersticas definitorias
(signos y sntomas)

Destruccin de las capas de la piel

RESULTADO
(NOC)
-termorregulacion

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

-temperatura 1 grave
2 sustancial
cutnea
aumentada
3 moderado
-irritabilidad
-cambios en
la coloracin
cutnea
deshidrataci
n

4 leve
5 ninguno

PUNTUACIN
DIANA
.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS

HERIDAS: QUEMADURAS
ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): REGULACION DE LA

TEMPERATURA
ACTIVIDADES

Mantener permeables las vias areas para

comprobar la temperatura al menos cada

asegurar la ventilacin

Evaluar

la

herida,

profundidad,

examinando

extensin,

su

localizacin.

dos horas, si procede

observar y registrar si hay signos y

Dolor, agente causal y signos de infeccin

Aplicar agentes tpicos a la herida si

sntomas de hipertermia

procede

Utilizar medias de aislamiento fsico si

procede

lquidos adecuada

Preparar un campo estril en todo el

procedimiento

Observar el color y temperatura de la piel

Colocar en una postura correcta para

preservar

la

funcionalidad

de

las

extremidades y articulaciones para evitar

la retraccin

favorecer ingesta nutricional y de

Asegurar
nutrientes

la

ingesta

adecuada

de

Ajustar la temperatura ambiental a las

necesidades del paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona Espaa
2010
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 4. Edicin.
Editorial Elsevier- Mosby . Barcelona Espaa 2009.
3.Bulechek G.M., Mc Closkey D.,Butcher.HK. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial
Elsevier- Mosby . Barcelona Espaa 2009.

PARTICIPANT ES

ELABORO:

Luis Alberto Montes Martnez