Sunteți pe pagina 1din 72

PATOLOGIA

VEZICII
BILIARE
NICOLAE PROCA
doctor n medicin,
confereniar universitar

Anatomia vezicii biliare


Vezica biliar este un organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transverse
drepte hepatice.
Dimensiunile i forma vezicii biliare
sunt variabile:
n 62-65% cazuri are form cilindric sau a
unei pere (prsade)
n 28-30% cazuri are form elipsoid sau
verttenoobraznoe
n 8-10% cazuri are forma unui crlig
n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip

Anatomia vezicii biliare


Vezica biliar este compus:
Fundul, corpul, colul vezicii biliare
ntre corp i col se gsete infundibulul vezicii biliare.
Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul
Hartman
n col este un pliu spiraleform (Heister), care
ngreuiaz evacuare sladjului biliar i calculilor
biliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml.
ns n unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180 mmH2O

Anatomia ducturilor biliare


Tractul biliar reprezint un complex de excreie
biliar compus din ducturile biliare
intrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice:
Canaliculii biliari intercelulari
Canaliculii biliari intralobulari
Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formeaz ducturile intrahepatice:
- drept
- stng

Anatomia ducturilor biliare


Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse
dintr-un sistem ductular i vezica biliar
Ductul hepatic drept i stng formeaz
ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care
conflueaz cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,20,5 cm)
Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care
se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a
duodenului n regiunea papilei mari.

Sfincterele sistemului biliar


Sfincterul Liutkens
locul trecerii
ductului biliar n
colul vezicii biliare.

Sfincterul Oddi se
gsete n
poriunea terminal
a coledocului.

Sfincterul Mirizzi
locul confluierii
coledocului cu
ductul vezicii biliare.

Sfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare :


1. Sfincterul coledocului, ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal,
2. Sfincterul ductului pancreatic principal, care regleaz eliminarea
sucului pancreatic
3. Sfincterul Vestfal, care asigur controlul elibirrii bilei i sucului
pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal n
coledoc i ductul principal pancreatic.
n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului
(ductus Santorini), care uneori, se deschide separat n regiunea
papilei mici duodenale.

Vascularizarea i inervarea
vezicii biliare
Vascularizarea vezicii biliare
artera vezical (ramura a.
hepatica, cu localizare
anatomic divers).
sistemul venos al vezicii
biliare se formeaz din reele
venoase intramurale, formnd
vena vezical, care confluiaz
n vena portae.

Sistemul limfatic
n vezica biliar se gsesc trei
reele de capilare limfatice
(subepiteliale, musculare i
seroase), care formeaz o reea
limfatic subseroas. Fluxul
limfatic n ganglionii limfatici,
localizai n jurul colului vezicii
biliare.

Inervarea vezicii biliare


se realizeaz din plexul nervos hepatic (format din ramurile
plexului celiac, vagului, n.diafragmali i plexului gastric).
Inervaia senzitiv este asigurat de fibrele nervoase a
segmentelor V-XII toracale i I-II lombare a mduvei spinale

Funciile vezicii biliare i cilor


biliare externe

Funciile de baz:
Concentrarea i depozitarea bilei
Evacuarea bilei, ca rezultat a contractrii vezicii
biliare
Meninerea presiunii hidrostatice n ducturile
biliare
Reglarea activitii motorii a sistemului biliar este
asigurat de:
sistemul nervos
(simpatic i parasimpatic)

sistemul endocrin

care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone


a vezicii biliare i a sfincterelor

Hormonii intestinali i motricitatea


vezicii biliare
Peptidele
Colecistochinina
Glucagonul
Secretina
Histamina
Peptidul
vasointestinal

Aciune
contractare
Pronunat
Accelereaz efectul
colecistochininei
Accelereaz efectul
colecistochininei
Nu este dovedit
Nu este dovedit

relaxare

Nu se
observ

Accelerarea
absorbiei
vitaminei
A, D, E, K
Majorarea
peristalticii
intestinale
i creterea
tonusului
intestinal
Micorarea
multiplicrii
bacteriilor n
intestin

Neutralizarea
HCl i
pepsinei

Activarea
enzimelor pe
vilozitile
intestinului

Fixarea
Importana
enzimelor
fiziologic
pe vilozitile
intestinului
a bilei
Emulgarea
grsimilor
n
duoden
Excreia toxinelor,
medicamentelor
.a. cu bila

Caracteristica bilei
Bila este o soluie electrolitic
izoosmotic si reprezit produsul final a
unui proces biologic complex (formarea
bilei).
Bila secretat de hepatocite are fracia
aciddependent (1/2 in debitul diurn
biliar) i acidindependent (1/3 in debitul
diurn biliar), restul bilei este secretat de
celulele ducturilor biliare.

Caracteristica bilei
Componenii biliari Bila hepatic

Bila
vezical

Apa, %
Srurile acizilor
biliari, g%

98
0.65-1.40

84
11.5

Colesterolul, g%

0.08-0.20

0.3-1.6

Fosfolipidele, g%
Biblirubina, g%

0.25
12-140

0.35
36-630

Bila hepatic are o culoare aurie-galben, PH-7.3-8.0, densitatea


de 1008-1015.
Bila vezical - culoare roietic cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8,
densitatea de 1026-1048.

Componenii bilei i funciile lor


Componenii biliari

Funciile componenilor biliari n TGI

Acizii biliari (colic


i deoxicolic)

Solubilizarea lipidelor, activarea


funciei motorii a tractului GI,
eliberare de hormoni GI, stimularea
secreiei mucusului

Glutationul
Fosfolipidele
Mucusul

Inductor al formrii bilei,


independent de acizii biliari
Solubilizarea colesterolului,
protecia epiteliului cilor biliare
Previne adghezia bacteriilor ctre
mucoasa cilor biliare

Imunoglobulina A Efect bacteriostatic

Punctele dureroase n colepatii


Simptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)
Boas - doloritate la presiune digital la dreapta de
vertebrele toracale VII X.
Mak-Kenzi durere la locul de intersecie a marginei drepte
externe a muchiului drept abdominal cu rebordul costal
drept.
Zonele Zahariin-Ghed hiperestezie n hipocondriul drept i
regiunea subscapular dreapt ce include segmentele
cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie n regiunea
humeral dreapt i regiunea supraclavicular dreapt.
Aliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere
antidromic i reprezint aparaia durerii profunde n
regiunea vezicii biliare la presiunea n punctele Boas i
Mak Kenzi
Aizenberg I la percuia cu rebordul palmar n regiunea
subscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare o
doloritate n regiunea proeciei vezicii biliare.

Punctele dureroase n colepatii


Puncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliare
Merphy accentuarea durerii n hipocondriul drept la
presiunea peretelui abdominal pe dreapta n proiecia
vezicii biliare n timpul inspirului profund (de obicei
bolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii).
Kerhr apariia sau intensificarea durerilor n inspir la
palpare n punctul vezicii biliare.
Lepehne durere la percuia esuturilor moi din regiunea
hipocondriului drept.
Ortner durere la percuia pe rebordul costal drept.
Aizenberg II apare durere n regiunea hipocondriului drept
dac bolnavul ridicndu-se n degete brusc se ls pe
talp.
Volskii doloritate, care apare la o plitur uoar cu
rebordul mnii de sus n jos pe rebordul costal drept
Krmov doloritate la presiune zonei ptratului drept
superior a regiunii ombilicale

Punctele dureroase n colepatii


Punctele i zonele dureroase reflectorii n partea
dreapt a corpului
Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ)
durerea apare la palparea punctelor
vasculare i nervoase:
punctul orbital (simptomul Bergman),
punctul occipital (simptomul Ionash),
punctul cervical (simptomul Mussy),
punctul interscapular (simptomul Haritonov),
punctul femoral (simptomul Lapinskii),
punctul plantar (dorsul piciorului drept)

Explorri de diagnostic n colepatii


Sondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C
A fracia coledocoduodenal,
B fracia vezical,
C fracia hepatic
Actualmente, aceast metod nu este suficient pentru
cerinele clinicitilor.
Se recomand de a utiliza sondajul duodenal
polifracional:
I. Faza coledocului eliminarea unei cantiti nensemnate
de bil din coledoc (circa 14-45 ml) n prezena sf. Oddi
relaxat (secreia bazal a bilei). Aceast faz dureaz 4050 min;
II. nchiderea sfincterului Oddi prezint faza latent de
evacuare a bilei. n aceast faz bila nu se elibereaz.
Dureaz n norm circa 2-6 minute.

Explorri de diagnostic n colepatii


III. Etapa sfincterului vezical i coledocului cuprinde timpul
din momentul deschiderii sf. Oddi i apariiei bilei galbendeschise pn n momentul apariiei bilei concentrate de
culoare mslinie (bila vezical). Aceast faz dureaz 2-4
min cu eliminarea a 3-5 ml de bil duodenal. Etapele I, II,
III se includ n poria A;
Faza bilei vezicale B se ncepe din momentul deschiderii sf
Liutkins pn la sfritul eliminrii bilei vezicale. Aceast
faz dureaz 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bil;
Faza bilei hepatice C se elimin bil de culoare galben
aurie. Durata acestei faze este n jurul a 10-15 min cu
eliminarea a circa 7,5 ml de bil la 5 min.

Cercetarea bilei
Analiza microscopic culoarea, consistena (prezena
mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol,
bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 n c.v. n toate
fraciile), epiteliu, parazii)
Analiza bacteriologic nsmnarea bilei n mediul
special, determinarea sensibilitii ctre preparatele
antimicrobiene
Analiza biochimica a bilei n poria B i C se determin
concentraia total a colesterolului, acizilor biliari liberi i
conjugailor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei Creactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor,
enzimelor (LDH, fosfataza alcalin, creatinchinaza .a.)
Cristalografia bilei (poria B i C) se cerceteaz cu scopul
determinrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.

Metodele instrumentale de cercetare a


vezicii biliare i cilor biliare
extrahepatice
USG vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice
Avantajele acestei metode
Neinvaziv
Inofensiv
Specificitate nalt
Nu necesit o pregtire special
Primirea rapid a rezultatelor
Permite aprecierea structurii, volumului i funciei
organului
Indicaii:
- sindromul dolor abdominal,
- icterul,
- formaiuni palpabile n regiunea superioar a abdomenului,
- hepatosplenomegalia.

Metode instrumentale
Metodele rentghenologice utilizate sunt:
colecistografia i colecistocolangiografia
intravenoas excretorie, care ilustreaz imaginea de
contrast a sistemului biliar.
colecisto- i colecistocolangiografia peroral
excretorie, permite studierea capacitii motorii, de
concentrare i de dilatare a vezicii biliare.
colangiografia intraoperatorie
colangiografia postoperatorie
Contraindicaiile colegrafiei: maladiile parenchimatoase
ale ficatului, hipertireoz, viciile cardiace
decompensate, nefrite, hipersensibilitate la iod, icter,
colangitele acute i cronice bacteriene.

Metode instrumentale
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic i
transhepatic
Indicaii: schimbri a papilei mari duodenale, suspecie la
vicii de dezvoltare, la calculi biliari, icter de genez
neclar, pancreatit cronic cu recidive frecvente.
Contraindicaii: pancreatita acut, acutizarea pancreatitei
cronice, inflamaii nasofaringelui, laringelui,
amigdalelor, arborelui traheobronhial, afectare
organic a SNC.

Metode instrumentale
Tomografia computerizat a vezicii biliare. Se
indic cu scop de depistare a calculilor biliari
calcificai, precizarea strii peretelui biliar,
depistarea abceselor n fosa vezical,
depistarea fistulelor ce ptrund n capul
pancreasului
Scintigrafia biliar, se indic cu scopul de
estimare a capacitii funcionale hepatocitare,
estimarea calitativ a capacitii evacuatorii a
vezicii biliare, depistarea dereglrilor fluxului

Clasificarea maladiilior vezicii biliare i cilor


biliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliar
K 81 Colecistita
K 81.0 Colecistita acut
K 81.1 Colecistita cronic
K 81.8 Alte colecistite
K 81.9 Colecistita, fr precizare
K 82 Alte boli ale vezicii biliare
K 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare
(dischinezia)
K 83 Alte boli ale cilor biliare
K 83.0 Angiocolita
K 83.1 Obstrucia cilor biliare
K 91.5 Sindromul postcolecistectomic

Colecistita cronic alitiazic (CHA)

CHA este o boal necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce


apare n absena litiazei biliare i are patogenie plurifactorial
(Iacovenco E.P, 2000)
n cazuri rare, se poate dezvolta
colecistita fermentativ (chimic),
determinat de refluxul
duodenobiliar cu ptrunderea
n vezica biliar a fermenilor
activi de pancreas
Invaziile cu helmini
(opistorhoza, clonorhoza .a)
Fungiile patogene
(candidomicoza, actinomicoza .a.),

Dezvoltarea
CHA este
favorizat
de:

Diverse tipuri de
disfunctii ale vezicii
biliare i cilor biliare
extrahepatice
(sistemului
sfincterial), care
pot aprea n copilrie,

Alergia alimentar

Procesele infecioase (bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis,


Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroides
fragilis i mai rar Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccili
tuberculosis, Viruii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.

Clasificarea colecistitei cronice


Etiologie i patogenez
Bacterian (E.coli, Proteus, Streptococ,

Stafilococ .a)
Viral (viruii hepatitici A-E, F, G .a)
Parazitar (opistorhoza, clonorhoza .a.)
Neinfecioas (aseptic, immunogen)
Fermentativ (datorit refluxului pancreatobiliovezical)
Etiologie neidentificat

Particulariti clinice :

1) colecistit cronic acalculoas;


2) colecistita cronic calculoas

Clasificarea colecistitei cronice


n dependen de faza mbolvvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),
2) faza de remisie incomplet (subcompensat),
3) faza de remisie complet
n funcie de complicaii:
1) pericolecistita,
2) colecistopancreatita,
3) hepatita reactiv,
4) duodenita cronic, periduodenita,
5) duodenopatia cronic (staza duodenal)
6) alte complicaii
Dup severitate: gravitate uoar, medie i grav

Clasificarea colecistitei cronice

Dup caracterul evoluie clinice:


cu recidive rare (evoluie uoar)
cu recidive frecvente (evoluie grav)
cu evoluie monoton
cu evoluie atipic
cu evoluie latent
Sindroamele clinice de baz: dureros, dispeptic,
psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la
femei ncordare premenstrual, cardialgic, nevrotic,
alergic
Exemplu de formulare a diagnosticului
Colecistita cronic acalculoas, evoluie monoton, n
faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate
uoar.

Tratamentul colecistitei cronice


acalculoase
Preparate antibacteriale se administreaz dup rezultatele
biliculturii.
s sterilizeze
suficient bila
i intestinul

Un antibiotic ideal
ar trebui s posede:

s posede un spectru
nalt de aciune.

la administrare
s fie eliminat
cu bila

s nu fie metabolizat
de ficat i s nu
posede hepatoxicitate

Se recomand de efectuat probele funcionale hepatice pn la


administrarea antibioticului, deoarece unele preparate sunt
hepatotoxice.

Tratamentul antibacterian
n colecistita cronic acalculoas de gravitate uoara i

moderat, cu recidive rare tratamentul se iniiaz cu


derivaii 8-oxichinolinici (Nitroxolina):

o se absorb rapid n intestinul subire, asigurnd

concentraia nalt n vezica biliar i cile biliare.

o posed aciune bacteriostatic i bactericid asupra

bacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ,


Enterococ) i gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela,
Slamonela .a), deasemenea i efect antifungic (Candida
.a).

o efectele adverse sunt rare: greuri, vom, scderea

poftei de mncare, reacii alergice.

o Contraindicaii: insuficiena hepatic, renal, trimestrul

trei al sarcinii, hipersensibilitate ctre preparat.

Tratamentul antibacterian
Derivaii 5-nitrofuranului (Furazolidona, Furadonina)
o Posed aciune bacteriostatic i bactericid pe

bacteriilor gram pozitive i gram negative.


o Posed efect antiprotozoic, antilamblic,

antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renal.


o Posologie: 50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi dup

luarea mesei, timp de 5-7 zile.


o Efecte adverse: scderea poftei de mncare, greuri,

reacii alergice.
o Contraindicaii: insuficiena renal, sarcina,

hipersensebilitate ctre preparat

Tratamentul antibacterian
Preparatele acidului nalidixic: Negram, Nevigramon.
Efect bactericid i bacteriostatic ctre bacteriile gram

negative

Slab efective ctre microorganismele gram pozitive.


Posologie: 500 mg de 4 ori n zi, dup luarea mesei,

timp de 7 zile.

Efecte adverse: greuri, voma, diaree, reacii alergice,

fotodermatoze, creterea temperaturii corporale.

Contraindicaii: insuficiena hepatic i renal,

primele trei luni de sarcin.

Tratamentul antibacterian
n caz de neeficacitate a preparatelor descrise
mai sus se pot utiliza antibiotice din diverse
grupe:
ftuorchinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina),
penicilinele semisintetice (ampicilina i
amoxacilina trihidrat),
tetraciclinele (tetraciclina, metociclina).

Tratamentul antibacterian
n colecistita parazitar (opistorhoza, clonorhoza,
fasciloza) se recomand Biltricid (Prazicvantel).
Doza diurn este de 75 mg/kg corp, administrat
n trei prize n decursul unei zile.
Preparatul se absoarbe rapid n intestin, se
metabolizeaz i se elimin preponderent pe
cale renal timp de 4 zile.
Reacii adverse: greuri, dureri abdominale,
cefalee, vertij, somnolen, reacii alergice.

Terapia simptomatic
M-colinolitice
naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina)
sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)
periferice (Buscopan, Metacina,
Gastrocepina)
Spasmolitice miotrope
Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina
Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol
Nitraii (nltur spasmul sfincterului Oddi)
Ali spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron .a

Caracteristica comparativ a
spasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice
(M-colinoliticele, drotaverina)

Spasmoliticele selective
(Duspatalin)

Selectivitate
ctre TGI

Neselectivi, reduc tonusul


musculaturii netede a
organelor interne, dilatarea
vascular

Acioneaz numai pe
musculatura neted a TGI

Tropism ctre
sfincterul Oddi

Nu posed tropism selectiv


ctre sfincterul Oddi

De 20-30 de ori mai efectiv ca


papaverina, n ceea ce
privete capacitatea de
relaxare a sfincterului Oddi

Efecte adverse

Tahicardie, palpitaii, blocada


A-V, aritmie, hipotonie, vertij,
atonie intestinal, i altele

Rare

Contraindicaii

Glaucoma, adenoma prostatei,


graviditate, hipersensibilitate
ctre preparat

hipersensibilitate ctre
preparat

Coleretice si colechinetice.
Clasificare (imerman Ia. 2002)
I. Preparatele ce stimuleaz funcia hepatic de formare a

bilei (coleretice-colesecretice)
preparatele, ce majoreaz secreia bilei de hepatocite
i formarea acizilor biliari (coleretice adevrate)
preparatele ce conin n compoziia lor acizi biliari
(Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)
preparate de origine sintetic (Nicodina, Odeston,
Acidul ursodeoxicolic)
preparate de origine natural (Flamina, Holosas,
Extractul lichid din trea de porumb, Hofitol,
Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena)
preparatele, care sporesc secreia bilei din contul
componentului hidric (hidrocoleretice) apele
minerale, extractul rdcinii de valerian .a.

Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)


II.

III.

Preparatele ce stimuleaz eliminarea bilei n duoden


preparatele ce majoreaz tonusul vezicii biliare i lichideaz
spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice
(colecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de
nagneziu, Pituitrina
preparatele care micoreaz tonusul vezicii biliare i
lichideaz spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice
(colespasmolitice):
a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina,
Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)
b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-pa,
Eufilina, Mebeverina),
c) colinoliticele de origine vegetal (preparatele de barbaris)
Preparatele care asigur dizolvarea chimic a calculilor
colesterinici
preparatele acizilor biliari acidul ursodeoxicolic (ursofalk,
ursosan)

Dereglrile funcionale ale tractului biliar


Disfunciile vezicii biliare i ale sfincterului Oddi
cuprind un complex de tulburri funcionale
manifestate prin durerea din hipocondrul drept
prezent pe parcursul a 3 luni, fiind iniial
depistat cu 6 luni anterior.

Clasificarea disfunciilor tractului biliar


Conform Criteriilor III de la Roma (2006) disfunciile
sistemului biliar i sfincterului Oddi (E) se
grupeaz n:
disfunciile vezicii biliare (E1),
disfunciile biliare ale sfincterului Oddi (E2),
Disfunciile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).

Disfunciile vezicii biliare

Disfuncia vezicii biliare reprezint afectarea motilitii


vezicii biliare, ce apare ca consecin a dereglrilor
metabolice (bila suprasaturat cu colesterol) sau n
urma alterrii primare a motilitii vezicii biliare (n
absena dereglrilor de compoziie a bilei) i se
manifest simptomatic prin durerea biliar cu durat
mai mare de 3 luni.

Prevalena disfunciilor vezicii biliare nu sunt


cunoscute, dar totui unele studii demonstreaz c
durerea biliar este prezent la circa 7.6% (brbai)
-20.7% (femei) dintre pacienii USG negativi (la care
examenul sonografic nu a depistat careva afeciune
organic a vezicii biliare).

Disfunciile vezicii biliare


Pacienii diagnosticai cu disfuncia vezicii
biliare trebuie urmrii cel puin un an dup
colecistectomie i evaluai dup urmtoarele
criterii:
absena calculilor biliari, sladjului biliar sau
microlitiazei;
fracia de ejecie a vezicii biliare mai mic de
40% la utilizarea infuziei intravenoase de
colecistochinin timp de 30 min;
rspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin
absena durerii biliare recurente mai mult de
12 luni dup colecistectomie.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL
DISFUNCIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)

Includ:
Criteriile pentru disfunciile vezicii
biliare i sfincterului Oddi
Prezena vezicii biliare;
Testele biochimice hepatice
(ALT,AST, bilirubina conjugat)
i/sau enzimele pancreatice normale.

Criteriile de diagnostic pentru


disfunctiile tractului biliar (Roma 2006)
Diagnosticul disfunciilor vezicii biliare i sfincterului
Oddi include episoade de durere localizate n epigastru
i/sau hipocondriul drept care se manifest prin:
episoade dureroase cu durata de 30 min i mai mult;
simptome recurente cu diferite intervale (nu neaprat
zilnice);
durerea crete pn la un nivel stabil i rezistent;
durerea este sever astfel, nct poate ntrerupe
activitatea zilnic a pacientului sau pacientul apeleaz
la serviciul de urgen;
durerea nu este provocat de peristaltica intestinal;
durerea nu este influenat de modificarea poziiei
posturale;
durerea nu este influenat de ant iacide;
excluderea altor patologii structurale, care vor explica
originea siptomelor.

Criteriile de diagnostic pentru


disfunctiile tractului biliar (Roma
2006). Continuare.
Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau mai
multe simptome ca:
nausea i/sau voma;
durerea iradiaz n spate, n regiunea
infrasubscapular dreapt;
din cauza durerii pacientul se trezete la
mijlocul nopii.

Disfunciile sfincterului Oddi


Disfunciile sfincterului Oddi se divizeaz n disfuncii
de tip biliar i de tip pancreatic.
Disfunciile de tip biliar se clasific n 3 grupe:
disfuncia sfincterului Oddi de tip I (biliar veridic):
durere biliar tipic, coledoc dilatat > 12 mm,
reinerea contrastului n coledoc > 45 min. i devieri
ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);
disfuncia sfincterului Oddi de tip II (biliar posibil):
durere tipic, plus unul sau dou criterii susnumite;
disfuncia sfincterului Oddi de tip III (biliar suspect):
durere tipic, dar fr anumite semne obiective.

Disfunciile sfincterului Oddi


Respectnd acelai algoritm, s-a realizat si o clasificare a
disfunciei de sfincter Oddi pancreatic, cu meniunea
c durerea de tip pancreatic nu a fost formal definit
(este echivalat cu durerea din pancreatita cronic):
tip I - durere de tip pancreatic, valoarea amilazei sau
lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea
normal, diametrul canalului pancreatic este de peste 6
mm (cap) sau 5 mm (corp);
tip II - durere de tip pancreatic i unul din urmtorii
indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2
ori mai mare ca normalul sau diametrul canalului
pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);
tip III - durere de tip pancreatic.

Diagnosticul disfunciei sf. Oddi


Metodele indirecte
determinarea n snge a nivelului de bilirubin, a activitii
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilazei i lipazei .
Investigaiile se recomand s se efectuieze n timpul sau n u
mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puin de dou
ori).
determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe
nemncate sau dup probele funcionale (dejun bogat n
grsimi, proba cu secretina).
n norm dup stimularea secreiei pancreatice cu
secretin, iniial timp de 30 min ductul pancreatic se
dilat, ulterior normalizndu - se dimensiunile.
Dac ductul rmne dilatat mai mult de 30 min, aceasta
ne vorbete despre dereglarea permeabilitii lui.
bilioscintigrafia ne ofer de asemenea informaii despre
disfunciile sfincterului Oddi: se majoreaz timpul de
tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic
la duoden.

Diagnosticul disfunciei sf. Oddi


Metode invazive
colangiopancreatografia retrograd endoscopic
manometria sfincterului Oddi

Semne indirecte pentru creterea tonusului


sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reinerea
contrastului n coledoc > 45 min.
Despre disfuncia ductului pancreatic principal ne
mrturisete dilatarea ductului mai mult de 5 mm i
ncetinirea evacurii contrastului din lumenul ductului.
Ca metod sigur n diagnosticarea disfunciei
sfincterului Oddi este manometria cu utilizarea sondei
n form de T, care se introduce prin intermediul
colangiopancreatografiei retrograde endoscopice
(standardul de aur).

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi


La bolnavii cu disfuncii ale sfincterului Oddi se recomand
regimul dietetic - alimentarea fracionat (de 5 - 6 ori pe zi) cu
limitarea grsimilor animaliere, bulionului de carne i pete
(n dischineziile hipechinetice).
n cazul colicii biliare se administreaz spasmolitice din
oricare clas farmacologic, dar care ajung n concentraia
activ plasmatic ntr-o perioad scurt de timp (Nitrai,
Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope).
Unul din preparatele indicate n disfuncia sfincterului Oddi
este Flaton combinaie dintre enzime digestive i
antiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri n timpul mesei.
Amelioreaz rapid greaa, meteorismul.
n tipul biliar de disfuncie a sfincterului Oddi, se capt o
ameliorare clinico-biochimic numai prin sfincterectomia
endoscopic.

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi


Himecromon (Odeston), posed aciune spasmolitic
selectiv asupra sf.Oddi i sfincterului ductului pancreatic,
amelioreaz fluxul bilei n duoden, reduce presiunea n
sistemul biliar, nu acioneaz pe miocitele de alt localizare.
Colecistochinina - preparat sintetic cu aciune spasmolitica,
n form de picturi nazale, cte 2 picturi n fiecare nar de
2-3 ori pe zi (1 pictur conine 1 mg de substan activ).
Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posed preparatele
sedative, psihotrope, n special la pacienii cu simptome
neurologice.
Clorpromazina antagonist al calmodulinei, posed aciune
spasmolitic asupra sfincterului Oddi.
Administrarea ndelungat a preparatele enumerate (cu 30
min naintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei
sfincterului Oddi.

COLANGITA
Noiune Colangita reprezint inflamaie acut sau
cronic, nespecific, frecvent recidivant a ducturilor
biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv al
creia poate induce la sfritul letal (Leiner U.,2001).
Colangita se ntlnete mai frecvent la maturi
(prevalena circa 40%), la copii mai rar. Vrsta mai
afectat este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influeneaz
prevalena acestei boli.

PATOGENIA COLANGITEI
Apariia colangitei presupune obstrucia parial sau
complet ai cii biliare asociat cu infectarea bilei i
stazei biliare, urmat de creterea presiunii
intraluminale bilare i multiplicarea germenilor n cile
biliare Bacteriemie oc Septic Deces.

Patogenia colangitei
Sub aciunea
bacteriilor biliari
Favorizeaz formarea
de calculi biliari sau
sludge biliar

(continuare)

Deconjugarea bilirubinei
i hidroliza fosfolipidelor
Obstrurarea
suplimentara a
cilor biliare

Obstrucia biliar complet induce o stare de


disfuncie imun, care modific flora
Bacterian ce colonizeaz intestinul subire.

Patogenia colangitei (continuare).


Obstrucia biliar asociat cu diminuarea
factorilor de aprare antiinfecioas,
favorizeaz ptrunderea bacteriilor n bil
prin cile:
ascendente (refluxul duodenal),
sistemul venos port,
secreie hepatic,
sistemul limfatice.

Agenii infecioi mai frecvent ntlnii n


colangite
Cel mai frecveni ageni infecioi n colangite sunt:
- bacteriile
- fungiile
- paraziii
- viruii
Dintre bacterii ser ntlnesc:
Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (820%),
Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus,
Enterococcus (2-30%)
Anaerobii: Bacteroides spp., Clostridium,
Fusobacterii (20%)
Pseudomonas spp (2-4%)

Infecia parazitar
Migratia populaiei condiioneaz sporirea evident a colangitei.
Invazia parazitar mai frecvent poate fi ntlnit n America de
Sud, Africa, Emiratele Arabe, China, India, Asia i n Moldova.

Paraziii

Localizarea

Complicaii

Ascarida

Ducturile biliare,
parenchimul hepatic,
ductul pancreatic

Calculi biliari,
pancreatit, ciroz
hepatic biliar

Clonorhoza

Ducturile biliare, rar


ductul pancreatic

Calculi biliari,
colangiocarcinom

Fasciola
hepatica

Parenchim hepatic,
epiteliul ductular

Anemie, tumori
maligne?

Ducturile biliare

Colangiocarcinom

Opistorhoza

Cauzele de obstrucie a fluxului biliar n


colangit (Leiner U.,2001).
Cauza

Frecvena
depistrii

Localizarea mai
frecvent

Calculi n ductul
biliar

60-70%

n 90-95% n ducturile
extrahepatice biliare
n 5-10% n ducturile
biliare intrahepatice

Iatrogen

20-40%

extrahepatic: CPGR,
intervenii chirurgicale

foarte rar

extrahepatic, ereditar

Chistul
coledocului

Boala Caroli
Corpi strini

rar
rar

intrahepatic, ereditar
extrahepatic, anastomoze
biliodigestive, papilotomia

Carcinom

rar

mai frecvent extrahepatic,


posibil i intrahepatic

Duodenite,
dischinezia
sfincterului
Oddi

rar

extrahepatic

Cancerul
capului de
pancreas

rar

regiunea distal a ductului


biliar comun

Morfologia colangitei
Colangita acut
Ductul biliar ductul biliar
principal este ngroat i
dilatat, cu infiltrat
inflamator cu o mucoas
desquamat sau ulcerat.

Colangita cronic
Se observ dilatarea i
proliferarea ducturilor
periferici, ce conin bil
concentrat cu coninut de
epiteliu degenerat

Colangita se poate extinde


la cile biliare
intrahepatice, fiind
asociat cu abcese
hepatice n infeciile
severe i prelungite.

n peretele i lumenul
ducturilor se gsesc
infiltrate cu
polimorfonucleare, care
invadeaz parenchimul
hepatic;
Progreseaz fibroza
periductal, cu formare de
stricturi biliare.

Clasificarea colangitei
Etiologic
Etiologic
Infecioas
Infecioas(bacterian,
(bacterian,parazitar,
parazitar,
fungic)
fungic)
Aseptic
Aseptic(colangita
(colangitasclerozant
sclerozant
primitiv,
primitiv,colangita
colangitaautoimun)
autoimun)
Toxic
Toxic(medicamentoas)
(medicamentoas)
Obstructiv
Obstructiv (stricturi
(stricturi
postoperatorii,
postoperatorii,pancreatita
pancreatitacronic,
cronic,
calculi
calculi.a)
.a)
Ereditar
Ereditar(Boala
(BoalaCarolli)
Carolli)
Patogenetic
Patogenetic
Primar
(genetice,
Primar (genetice,imune)
imune)
Secundar:
ascendente,
Secundar: ascendente,
descendente,
descendente,limfogene
limfogene
periductulare),
septice
periductulare), septice(prin
(prin
a.hepatica)
a.hepatica)

Evolutiv
Evolutiv

acut,
acut,
cronic,
cronic,
recidivant,
recidivant,
sclerozant
sclerozant
nesupurativ
nesupurativ

Dup
Dupgravitate
gravitateprocesului
procesului
uoar
uoar
medie
medie
grav
grav
Dup
Duplocul
loculafectat
afectat
colangit,
colangit,
coledochit
coledochit
papilit
papilit

Tabloul clinic n colangita infecioas


Clinica poate fi variat: simptomatica sau asimptomatic
Dureri n hipocondrul drept (90%)
Febra cu frison (95%)
Icter (70%)
Hipotensiune arterial
Dereglri neurologice
Manifestri nespecifice
Greuri
Vom
Oligurie
La examenul fizic:
Icter intensitate variat
Hepatomegalie moderat (60%)
Semne peritoneale pozitive (15%)

Clinica colangitei parazitare


Invaziile parazitare provoac n special dilatarea
ducturilor biliare i nu inflamarea, stenoza sau
strictura lor.
Posibil numai superinfecia bacterian impune
dezvoltarea modificrilor inflamatorii.
Colangita parazitar se presupune n cazurile:
Cltorii recente n rile cu prevalen mare ale
bolilor parazitare;
Dureri n hipocondriul drept sau sub apendicele
xifoid, mai frecvent episodice;
Greuri, vom; scdere ponderal;
Anemie progresiv.

Colangita toxic
Colangita toxic (afectarea primar a
tractului biliar) apare n rezultatul
administrrii:
aminelor aromatice sau acidului
litocolic.
unor medicamente: alopurinol,
carbamazepine, tolbutamida,
dehidralazina, fenilbutazona,
administrarea intraarterial a
citostaticelor.

Sindromul Carolli, deseori se complic cu colangita


bacterian. Sindromul Carolli reprezint dilatarea
chistic ereditar a ducturilor intrahepatice, cu
localizare mai frecvent pe stnga.
Clinica acestui sindrom este dominat de febr, urmat
ulterior de dureri n hipocondriul drept i icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate
central n funcie de v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari n chisturi;
3. aerobilia.
Complicaiile frecvente: abces hepatic, sepsis, oc,
insuficiena renal, colangiocarcinom, amiloidoza.
Tratamentul, dup principiile terapiei colangitei
bacteriene.

Diagnosticul paraclinic n colangita


infecioas.
n analiza general a sngelui - leucocitoz,
devierea formulei spre stnga. n forma septic
poate fi leucopenie, anemie (n colangita
parazitar), trombocitopenie.
Analiza biochimic sanguin relev: sporirea
activitii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (n
special, fraciei directe), gama-GTP,
trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gamaglobulinelor.
n caz de colangit septic este
modificat i coagulograma (sindromul de
coagulare intravascular diseminat).

Hemocultura (necesar de a fi dublu


efectuat) este pozitiv n 20-30%.
La 1/3 dintre pacieni se constat
sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ou de
helmini.
n urin urobilina, pigmeni biliari.
Sondajul duodenal: n fracia B,C
aglomerri de leucocite, sruri biliare.
Bilicultura pozitiv.

Diagnosticul instrumental n colangit


Radiografia abdominal simpl (calculi biliari).
Examenul echografic evideniaz: obstrucia biliar
intra- i extrahepatic, imaginea ducturilor biliare
dilatate, pereii ductulari ngroai, identificarea
complicaiilor (perforaia, empiemul, abcesul hepatic).
Tomografia computerizat: dilatare i inflamare a
ducturilor intra- i extrahepatice, calculi biliari,
complicaii ale colangitei.
Scintigrafia biliar: determin funcia cilor biliare,
n dinamic.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic cu
drenarea ulterioar a ducturilor biliare.

Diagnosticul diferenial al colangitei


bacteriene
Diferenierea colangitei bacteriene se face cu
maladiile
Colecistita (acut,

cronic n acutizare)
Abcesul hepatic sau
subdiafragmal
Pancreatita (acut
sau cronic n
acutizare)
Ulcerul duodenal
Ciroza biliar
secundar

Apendicita acut
Pneumoniile de lob

inferior drept
Colica renal dreapt,
patologie renal cronic
n acutizare (pielonefrit,
paranefrit)
Malarie
Sepsis
Limfogranulomatoz

Tratamentul colangitei infecioase


Obiectivele tratamentului :
nlturarea obstruciei ducturilor biliare
(nlturarea endoscopic sau chirurgical a
calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,
papilotomia, litoliza de contact a calculior,
litotripsia extracorporal cu unde, cu laser)
drenarea ducturilor biliare (papilotomia
transduodenal, coledocoduodenostomia),
ntroducerea endoprotezelor n ductul biliar
comun
terapia medicamentoas

Tratamentul conservativ se iniiaz cu un


repaos funcional biliar regim la pat,
foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare
(infuzii cu soluie NaCl, Glucoza 5%,
Aminoplasmal N Hepa, Hepasol, electrolii,
vitaminoterapie, la necesitate
plasmaferez, transfuzii cu plasm
proaspt congelat).
Un rol important n tratamentul conservativ
l au preparatele cu aciune etiotrop
(antibioticoterapia) i patogenetic
(analgetice, spasmolitice, colinolitice).

Antibioticele
Antibioticelede
derezerv:
rezerv:
Carbapeneme:
Carbapeneme:Meropenem
Meropenem11ggde
de33ori/zi,
ori/zi,i/v
i/v (se
(seutilizeaz
utilizeazn
n
cazul
cazulprezenei
prezeneiE.coli,
E.coli,Klebsiela
Klebsielaspp.
spp.Acinobacter
Acinobacterspp.,
spp.,
Pseudomonas
Pseudomonasaeruginosa).
aeruginosa).
Ftorchinolonele:
Ftorchinolonele:Ofloxacina,
Ofloxacina,Pefloxacina,
Pefloxacina,Mefloxacina
Mefloxacinacte
cte0.4
0.4
ggde
de22ori/zi,
ori/zi,i/v.
i/v.Se
Seadministreaz
administreazn
ncazul
cazulprezenei
prezenei
microorganismelor
microorganismelorrezistente
rezistentectre
ctrealte
alteantibiotice.
antibiotice.
Derivaii
Derivaiide
denitrofurane:
nitrofurane:Furazolidon,
Furazolidon,Furadonin
Furadonin0.1
0.1de
de44ori/zi.
ori/zi.
Eficacitatea tratamentului se observ,de obicei la 6-12 ore, iar la

a 2-3 zi se reduce leucocitoza.


Tratamentul antibacterial dureaz circa 14-21 zile.
Se asociaz cu analgetice, spazmolitice, colinolitice i cu terapia
infuzional de substituie (infuzii cu Glucoz de 5%,
Reopoliglucin).

Preparatele administrate n colangita parazitar:


Vermox (ascaridoz) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zile
Biltricid (clonorhoz, opistorhoz) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zile
Bitional (fascioloz) 1 g/3 ori pe zi, 2 sptmni

Astfel, tratamentul medicamentos al


diverselor forme de colangit necesit
s fie n interrelaie cu etiologia,
patogenia i sindroamele clinice
caracteristice.

Evoluia, prognosticul colangitei


bacteriene.
Evoluia i prognosticul colangitei bacteriene
depinde de factorul etiologic, forma clinic i
rspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice la administrarea
unei terapii adecvate i precoce au prognostic
favorabil.
Formele acute, purulente, severe prezint pericol
pentru viaa bolnavului. Dezobstrucia
endoscopic sau chirurgical rapid cu
administrarea unui tratament antibacterial
adecvat determin rezoluia semnelor clinice.
Fr intervenia precoce aceste forme evolueaz
spre sfrit letal.