Sunteți pe pagina 1din 195

BOALA

ULCEROAS

C O N F. U N IV.
L . TOFAN - S C U TARU

STOMACUL. DATE DE ANATOMIE.


REGIUNI ANATOMICE
Regiuni anatomice - repere anatomice
cardia
marea tuberozitate gastric
corpul gastric
unghiul gastric
antrul
pilorul
mica curbur
marea curbur

PATOLOGIA STOMACULUI. STOMACUL.


ANATOMIE -HISTOLOGIE
Structura anatomic a peretelui stomacului
Structura histologic
normal:
1.Mucoasa
2. Musculara mucoasei
(constituit din fibre
musculare netede)
3. Submucoasa (din
esut conjunciv i reea
arterio-venoas)
4. Musculara propria (din
3 strat.: longitudinale,
circulare, plexiforme)
5. Stratul seros (mezoteliul
peritoneului visceral) i subseros

Mucoasa
Constituit din epiteliu, ce
repauzeaz pe un corion
vascular, lamina propria.
Mai groas n regiunea fundic
(5 mm)
Epiteliul
Unistratificat nalt
Din loc n loc se nfund n
corion, formnd criptele
gastrice, mai mici la nivelul
corpului stomacului, mai adnci
la cardie i foarte adnci la
pilor.
n captul criptelor se deschid
glandele gastrice:
Principale sau fundice
Cardiale
Antrale

VASCULARIZAREA I INERVAREA
STOMACULUI

Bogat vascularizat

Irigarea arterial asigurat n baz de trunchiul


celiac prin 4 ramuri principale: a. gastric S. i D. pentru mica curbur i a. gastroepiploice D. i S.p/u marea curbur.
Circulaia venoas gastric e paralel i omonim
cu cea arterial. Sistemul venos se dreneaz n v.
portae. V. gas. S. n v. portae, v. gastro-epiploic D
n v. mezenteric superior, v. gastro-epiploic S
n v splenic.

FIZIOLOGIA STOMACULUI
MOTILITATEA GASTRIC
Intervine

asigurarea

proceselor

de

digestie,

propulsie i absorbie
Cuprinde 3 aspecte fiziologice:
1. Relaxarea adaptativ acomodare la prnzul ptruns
n

stomac,

prin

creterea

relativ

presiunii

intralumenale
2. Activitatea contractil, responsabil de amestecul
alimentelor cu sucul gastric i micorarea particulelor
alimentare
3. Evacuarea gastric, produs difereniat p/u solide i
lichide
. Motilina stimuleaz motilitatea gastric

FIZIOLOGIA STOMACULUI

Structura mucoasei gastrice


Funcional 3 zone:
Cardial se extinde pe o
arie de 1 cm n jurul
orificiului cardioesofagian
Fundic (oxintic) - se
extinde n corpus
Antral

FIZIOLOGIA STOMACULUI
Structura mucoasei gastrice
Epiteliul gastric
tipuri de celule:
1. Epiteliale de
produc mucus

conine

suprafa

2. Istmice ce reprezint celule


stem, precursoare p/u toate
celulele epiteliului gastric
3. Parietale (oxintice) secret
acid
clorhidric
i
factor
intrinsec
4. Principale
(zimogene)
secret pepsinogenul

5. Endocrine,
care
secret
diveri hormoni polipeptidici

FIZIOLOGIA STOMACULUI
Structura mucoasei gastrice
Mucoasa gastric este acoperit de
epiteliul
de
suprafa
care
formeaz
foveole
n
care
se
deschid 4-5 glande gastrice, forma
i structura crora difer de la o
regiune la alta.
Glandele
cardiale

sub
5%,
formate din celule productoare de
mucus i celule endocrine
Glandele
din
zona
oxintic
(principale) - 75%, includ mai multe
tipuri de celule:
istmice (epiteliale),
parietale, produc HCl (N:1,09 x 109
B i 0,89 x 109 F),
zimogene, produc pepsinogen care
se transform n pepsin la nivelul
criptelor, pe msura scderii pHluui gastric
endocrine, n principal celule D
prod. de somatostatin
Glandele antrale formate din
celule epiteliale de tip mucos i

BOALA ULCEROAS (BU)


DEFINIIE
BU cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune
plurifactorial,
caracterizate

cronic,
prin

evolund

prezena

unui

clasic

crater

cu

ulceros

acutizri,

leziune

anatomo-patologic susceptibil de a se complica cu hemoragie,


perforaie sau stenoz (Dan Pospai, 2002).
BU - o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioade
alternante de exacerbare, manifestat prin formarea unui defect
(ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau a duodenului, care
ptrunde (spre deosebire de eroziune), n stratul submucos.
Terminologie:
Boal ulceroas (BU)
Ulcer gastric i ulcer duodenal
Ulcer gastro-duodenal (UGD)
Ulcer peptic (UP)

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena global a bolii

- n medie 10%; incidena

anual 0,2%.
UD este mai frecvent dect UG (4:1), mai ales, la tineri,
sub 40 ani i la brbai.
UG - mai frecvent la vrstnici.
Tendina de scdere a incidenei bolii, nregistrat mai
ales la UD, la tineri i la UGD Hp-pozitive.
Raportul B/F al bolii este n medie de 1,5/1, diferena
fiind mai evident n cazul UD.
UD - preponderent vrsta 25 75 ani, UG prevaleaz la
55 65 ani.

EPIDEMIOLOGIE
Spitalizarea pentru UGD necomplicat a scazut
Spitalizarea pentru UGD complicat cu hemoragie sau perforaie
se menine ridicat, la vrstnici, determinat de adm. AINS.
Mortalitatea s-a redus modest n ultimele decenii i este
aproximativ de 1 2 decese la 100000 cazuri. Rata spitalizrii
este de circa 30 pacieni la 100000 cazuri.
Mortalitatea prin UGD a manifestat o tendina de scdere.
Riscul

de

mortalitate

asociat

cu

vrsta

avansat,

cu

pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric.

Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia


UGD sunt reprezentai de infecia cu HP (n scdere) i
consumul de AINS (n cretere).

ETIOPATOGENEZA
Apariia ulcerului este asociat cu
ruperea echilibrului dintre factorii de
aprare i
cei de agresiune ai mucoasei,
fie prin creterea factorilor de
agresiune, fie prin scderea capacitii
de aprare

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

ETIOPATOGENEZ
Principala verig n patogeneza
bolii

ulceroase

disbalana
agresiune

ntre
i

cei

se

consider

factorii
de

de

aprare

mucoasei gastrice i duodenale,


interaciune
sistemul

coordonat

neuroendocrin,

de
care

menine echilibru ntre acestea.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Hipotalamusul acioneaz prin intermediul :
SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic
SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)
Hipotalamusul controleaz aciunea hormonilor gastrointestinali, avnd
n componena sa celule, care produc hormonii corespunztori.
Rolul regulator al hormonilor gastrointestinali este multiplu.
Gastrina, bombezina i histamina intensific secreia acidului clorhidric,
mrind capacitatea agresiv a sucului gastric.
Tot odat, gastrina intensific i factorii de protecie, acionnd pozitiv
asupra troficei mucoasei.
Somatostatina frneaz secreia gastric, blocnd secreia gastrinei de
celulele G,
Secretina, ca reacie la acidifierea duodenului, contribuie creterii
producerii de bicarbonai de pancreas.

Scoara cerebral
SN parasimpatic

Hipotalamusul

Hormonii gastrointestinali:
Factorii de agresiune:
Gastrina
Bombezina
Acidul clorhidric
Somatostatina
Pepsina
VIP
Dereglri de
Secretina
motilitate gastric
Colecistochinina
Refluxul duodenogas.
Motilina
(acizii biliari)
Encefalinele
Helicobacter pylori
Etc.
AINS
Helicobacter Pylori
(enzime, toxine, inflamaie)
Ali factori de risc:
Intensificarea
Dieta, Fumatul, Stress-ul

Ulcerul

SN simpatic
Factorii protectori
(procesele trofice):
Formarea mucusului
Secreia de bicarbonai
Prostaglandinele
Vascularizarea adecvat
Regenararea epiteliului
Aprarea imun
Factorul de cretere
epidermal (EGF); NO

Reducerea

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA

Factorii de agresiune principali


Dictonul lui Schwartz (1910) "no acid - no ulcer
Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
n BU debitul secreiei acide /24 h - de dou ori m. mare, att
diurn, ct i nocturn, n special, n perioadele interdigestive.
Ulcer Duodenal
Hiperproducie de HCl.
Creterea secreiei nocturne HCl (vagusul crete eliberarea de
histamin endogen din mucoasa gastr.)
Densitate sporit a receptorilor muscarinici n corpus.
Numr aproape dublu de celule parietale (vs N). Masa celulelor
parietale coreleaz cu secreia gastric acid maximal.
Creterea masei de celule parietale:
de origine genetic;
secundar unei hipergastrinemii cronice, indus de un tabagism
excesiv.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
n dezvoltarea UD rol - metaplazia gastric (MG).

MG n bulbul duodenal - prezena n epiteliul duodenal a


celulelor mucosecretoare de tip gastric.
Prevalena MG n UD: 70 i 90%.
MG apare ca rspuns la cantitile importante de acid, care
invadeaz duodenul i dispare dup inhibiia constant i
prelungit a secreiei acide sau chiar prin remisiunea spontan
i de lung durat a ulcerului.
Numai n zonele cu MG se dezvolt infecia cu HP - (colonizeaz
doar epiteliul de tip gastric) cu dezvoltarea ulterioar a
inflamaiei.
Colonizarea preferenial a MG cu HP poate fi explicat astfel:
suele de HP Cag A pozitive sunt semnificativ mai frecvente n
bulbul D;

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Secreia de pepsin
Pepsina - enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i cea
duodenal (segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei
gastrice sau accentua efectele nocive ale acidului clorhidric.
Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 5 au structur similar i
sunt incluse n pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite
pepsinogen, tip II (PG II).
Activitatea peptic - influenat de pH-ul gastric, de care depinde
transformarea pepsinogenului n pepsin (proteaz activ).
Secreia de pepsin activ : n acutizare debitul sporit, iar n
remisiune - normal.
n UD, activitatea mucolitic a pepsinei la pH 4 este de ase ori mai
mare fa de normal, ceia ce, posibil, depinde de prezena unei mai
mari cantiti de pepsin, tip I.
La pacienii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130
mg/l), riscul relativ de UD crete de 3 ori.
La pacienii cu UG se constat creterea pepsinogenului II, iar

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Secreia de gastrin
UD - concentraie seric de gastrin crescut
n 50% cazuri, ndeosebi dup alimentaia
proteic.
La ulceroi - hiperplazia antral a celulelor G
(secretante de gastrin) cu eliberarea formelor
mai potente i cu o aciune mai prelungit (G17 i G-34).
Infecia antral cu HP sporete gastrinemia, n
special postprandial.
Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP:

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Histamina
Histamina din mucoasa gastric stimuleaz secreia
de acid clorhidric.
La pacienii cu BU crete sensibilitatea celulei
parietale gastrice la histamin, ce duce la o eliberare
sporit de histamin, mediat vagal.
Receptorii pentru: histamin (H2), gastrin,
acetilcolin (M1, M2, M3), prostaglandin,
somatostatin, receptorii B, etc.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Factorii de protecie: complex anatomic i
funcional la nivelul mucoasei
Anatomic - integritatea stratului epitelial,
capacitatea de regenearre a mucoasei gastrice.
Funcional - fluxul sanguin, secreia de mucus,
HCO3, PG, factor epidermal de cretere -EGF,
NO
Rolul factorilor de protecie
dou concepte:
bariera mucoasei gastrice i citoprotecia

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA
Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960)
capacitatea mucoasei gastrice de a rezista
retrodifuziunii ionilor de H+ i de a menine o
mare concentraie de HCl n lumenul gastric i,
astfel, o mare diferen de pH ntre lumenul
gastric (pH=2) i mucoas (pH=7).
Citoprotecia (Robert) - capacitatea de aprare a
straturilor profunde ale mucoasei mpotriva
leziunii i este mediat esenial de PG.

Exacerbare

Diminuare

Factorii de agresiune:

Factorii de aprare/reparare

Hipersecreia de acid clorhidric:


*creterea masei de celule parietale

a mucoasei gastrice i
duodenale:

*creterea tonusului vagal

Factori preepiteliali:

*creterea sensibilitii masei


celulare parietale la gastrin

bariera de mucus i bicarbonat

*hiperplazia i hiperfuncia celulelor


G antrale
*hipersecreia acid nocturn
Hipersecreia de pepsin:
*hiperpepsinogenemia
Tulburri de motilitate:
*evacuare gastric ntrziat sau
accelerat
*refluxul duodeno-gastric
*Bacteria Helicobacter pylori
(tulpinile genotip Cag A Ia i
Vag A Ib)
Factorii de risc:
*AINS
Dereglrile
n alimentaie
Stresul
Alcoolul
Fumatul

U
L
C
E
R
O
G
E
N
E
Z

fosfolipidele tensioactive
Factori epidermali:
Rezistena celular
Metabolismul celular normal
Meninerea pH-ului intracelular
Factori de cretere (factorul
epidermal de cretere)
trefoil-peptidele, poliaminele,
prostaglandinele, NO
mecanismul de reparaie a
leziunilor epiteliale
Factori postepiteliali:
Debit sangvin adecvat n
mucoas
Imunitatea local i general
adecvat

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZ


Liniile de aprare:
1. Bariera mucus / bicarbonat
2. Mecanisme legate de celula epitelial, funcia de barier a membranei plasmatice
apicale, aprarea celular intrinsec; expulzarea H+ retrodifuzai
3. Mediat de fluxul sanguin Indeprtarea H+ retrodifuzai i supliment energetic
Leziune epitelial
Liniile de reparare:
1. Restituia
2. Replicarea celular
Lezarea membranei bazale cu formarea de ulcer acut
3. Vindecarea ulcerului acut Remodelarea membranei bazale + Formarea
esutului de granulaie + Angiogeneza
Ulcer cronic

FACTORII DE REPARARE
Prostaglandinele (PG).
Procesele de reparaie - strns legtur cu producerea de PG.
PG sunt sintezate pe baza acizilor grai eseniali: linoleic i
arahidonic.
PG inhib secreia de HCl, pepsin, gastrin.
PG stimuleaz sinteza de mucus, bicarbonat i amelioreaz
microcirculaia sanguin din stomac i duoden.
Sinteza prostaglandinei E2, F2 i a prostaciclinei la bolnavii cu
ulcer este mai sczut dect la persoanele sntoase.

PG - meninerea integritii celulare.


Acizii

biliari,

AINS,

fumatul,

prostaglandinelor endogene.

alcoolul

inhib

secreia

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC


Predispoziia genetic
Stabilii factori genetic determinai, prezena crora predispune la BU:
creterea masei celulelor parietale i hipersensibilitatea lor la
gastrin,
formarea n exces a pepsinogenului I cu determinarea fenotipului A a
pepsinogenului n urin,
tulburrile de motilitate gastroduodenal;
deficitul fucomucoproteidelor mucusului,
insuficiena formrii Ig A secretorii, alergia i eozinofilia local
insuficiena vascularizrii arteriale a mucoasei gastroduodenale.
Susceptibilitatea genetic mai include grupele sangvine I (0), statutul
nonsecretor de antigene de grup sangvin i fenotipul Lewis (a, b),
configuraie care crete de la 1,5 pn la 2,5 riscul relativ n UD.
Predispunerea genetic se realizeaz n cazul aciunii nefavorabile a altor
factori de risc: HP, stresurile psihoemoionale, dereglrile n alimentaie,
fumatul, alcoolul, administrarea AINS.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

Medicamentele
Att aspirina, ct i alte antiinflamatoare nonsteroidiene
(AINS), sunt implicate n ulcerogenez prin mecanisme
complexe.
Mecanismele de aciune nociv a AINS la nivelul tractului
gastroduodenal sunt diverse:
dependente de inhibarea ciclooxigenazei (COX);
independente de funcia COX aciunea nemijlocit a
preparatului asupra mucoasei.
AINS acioneaz asupra barierei de protecie a mucoasei GD,
schimbnd componena calitativ i cantitativ a mucusului
prin inhibarea sintezei de prostaglandine endogene.
n mecanismul aciunii AINS, ce determin att eficacitatea,
ct i toxicitatea lor, rol important are suprimarea activitii
COX.
Sinteza de prostaglandine este guvernat de ciclooxigenaze.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC


Medicamentele
COX

prin

intermediul

fospolipazei

A2

transform

acidul

arahidonic ntr-o varietate de prostaglandine.


COX - trei izotipuri de COX.
Rolul COX-1 i COX-2 n condiii normale i patologice este
diferit.
COX-1 - enzim costitutiv (structural), sinteza sub aciunea
stim. Fiziologici, e prezent permanent n celul; ea catalizeaz
sinteza prostaglandinelor, a prostaciclinei i tromboxanului.
Acestea regleaz tonusul vaselor i intensitatea microcirculaiei,
nmulirea celulelor mucoasei tractului gastrointestinal, secreia
de mucus protector i de bicarbonai, etc.
Se realizeaz aprarea mucoasei gastrice de leziunea provocat
de factorii de agresiune din coninutul gastric.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC


Medicamentele
De inhibarea COX-1 i micorarea rolului
fiziologic al prostaglandinelor sunt legate n
baz efectele adverse ale AINS, mai ales,
din partea tractului gastrointestinal. Ele
sunt

datorate

gastroprotectorii

micorrii
a

reducerii

capacitii

celulelor

mucoasei

funciei

prostaglandinei

E,

proliferative

ale

tractului

digestiv,

nrutirii microcirculaiei n mucoas.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC


COX-2 n organismul sntos este prezent n cantiti foarte
mici; este o enzim inductibil de ctre stimulente incriminate
n procesul inflamator.
Expresia COX-2 crete esenial sub aciunea mediatorilor
imuni (citokine), care particip n dezvoltarea rspunsului
imun, inflamaiei, proliferrii celulare, etc.
Anume COX-2 joac rolul cheie n formarea aa numitor
prostaglandine proinflamatorii, de aceia de inhibarea ei este
legat aciunea terapeutic a AINS.
Actualmente sunt create AINS, care inhib selectiv COX-2,
avnd
efecte
adverse
reduse
asupra
mucoasei
gastroduodenale.

Recent s-a relatat despre a treia izoform a


ciclooxogenazelor: COX-3, care s-a detectat n SNC i se
privete
ca
int
a
aciunii
analgeticului-antipiretic
paracetamol.

ETIOPATOGENEZA. BACTERIA HELICOBACTER PYLORI


HP -descoperit n 1983 de R. Warren i B. Marshall, a. 2005
-menionai cu premiul Nobel n fiziologie i medicin
HP - bacterie gramnegativ, microaerofil, de form spiralat
sau arcuit, cu 2 6 cili la un pol.
HP se depisteaz n antru, corp i duoden (n zonele cu
metaplazie gastric a mucoasei duodenale), n zona
jonciunilor intercelulare i ale coletelor glandelor, sub stratul
de mucus ntre celulele epiteliale i n jurul criptelor gastrice
(este adaptat la pH de la 4,0 pn la 7,0 8,0).
Posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, mucinaze,
peptidaze, fosfolipaza A etc.), ceea ce-i confer o anumit
patogenitate.
Aceste enzime altereaz bariera mucoasei gastrice cu
posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H+ n interstiiu.
Rolul HP n dezvoltarea bolii ulceroase este cert.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI


Rolul HP n patologia
gastro-duodenal (1982)
gastrita acut
gastrita cronic 60-80% din cazuri
ulcerul gastric 70 85%
ulcerul duodenal 90 95% din cazuri
factor de risc pentru carcinomul gastric (1-2%),
(grupa I a factorilor de risc - OMS)
limfomul gastric MALT (1%) 90% din cazuri
Dispepsia non-ulceroas
malabsorbtie Fe, B12
manifestri extra-gastrointestinale?!: cardiopatia
ischemic, urticarie, acnee rosacee, alopecie,
sindrom Raynaud, migren, etc.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

Efecte adverse ale HP la nivelul mucoasei - diverse.

HP produc: o serie de enzime (ureaza, proteaza, fosfolipaza),


ce

afecteaz

bariera

de

protecie

mucoasei;

diferite

citotoxine.

Tulpinile de HP mai patogene: Cag-A i Vac-A pozitive. Ele


exprim gena asociat cu citotoxina, i produc citotoxina
vacuolizant (duc la formarea de vacuolelor citoplasmatice i
la distrugerea celulelor epiteliale).

Gena Cag-A codifica sinteza proteinelor cu o greutate de 128


kDa, are un efect direct negativ asupra mucoasei.

H. pylori contribuie la eliberarea n mucoasa gastric de


interleukine, enzime lizozomale, factor de necroz tumoral.
Acest lucru conduce la dezvoltarea inflamaiei n mucoasa
gastric.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI


Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori - nsoit de dezvoltarea
gastritei antrale superficiale i a duodenitei.
HP induce modificri n secreia gastric.
Formnd

amoniul

din

uree

procesul

activitii,

permanent

alcalinizeaz regiunea antral gastric, ceia ce duce la hipersecreia


gastrinei; se reduce producia de somatostatin.
Urmeaz secreie crescut de acid clorhidric.
Cantitatea n exces de acid clorhidric, intrat n lumenul duodenului, n
condiiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic contribuie la
progresia duodenitei i provoac, de asemenea, formarea unor zone
duodenale de metaplazie gastric (reconstrucia epiteliului duodenal pe
tip gastric) rapid populat H. pylori.
n cazul n care exist factori etiologici
genetic, grupa

suplimentari (predispozi ie

0 (I) de sange, fumatul, stresul), n zonele de

metaplazie ale mucoasei se formeaz defectul ulceros.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI
Prevalena HP n populaia general pe plan mondial
In medie 50%
Tri n curs de dezvoltare 80-90%, deja de la 20 ani
Tri dezvoltate <20%, rar la tineri, mai frecvent la
vrstnici
Transmitere- fecal-oral,
oral-oral
Reinfecia dup eradicare (1 an):
Tri n curs de dezvoltare:20-30%
Tri dezvoltate 5%

IMPORTANA DIFERITOR FACTORI


N ETIOPATOGENIA ULCERULUI CRONIC GASTRIC I
DUODENAL
Factorii

Factorii implicai n etiopatogenia bolii ulceroase:

De mediu

Genetici

Fiziopatologici,
de agresiune,
care contribuie
hiperproducerii
de acid clorhidric

UG

UD

AINS

+++

Fumatul

+++

+++

Alcoolul

+++

+++

Grupul sanguin I (0)

+++

Status nesecretor de Ag de grup sangvin n saliv


i suc gastric

+++

Hiperpepsinogenemia I

+++

Populaia de celule parietale crescut

+++

Tonusul nervului vagus crescut

+++

Hipergastrinemia

++

Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin

+++

Hipersensibilitatea celulei parietale la histamin

++

redus

rapid

+++

Motilitatea gastric
De agresiune

Substanele de reflux duodeno-gastral

Prezena
inflamaiei
Fiziopatologici,
protectori

Inflamaia mucoasei
Bariera mucobicarbonic sczut
Fluxul sanguin redus
Inhibiia postprandial a secreiei gastrice redus

gastrita duoden
ita
+++
++
++

+/-

+++

UC GD MORFOPATOLOGIE
Ulcerul cronic este o pierdere localizat de substan (numit
crater) care depete musculara mucoasei, se extinde n
profunzime, prin musculara mucoasei, interesnd submucoasa
i stratul muscularei propria sau penetrnd ntregul perete
gastric sau duodenal.
Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.
El este acoperit de membrane false de fibrin i intereseaz
musculara proprie, care, de obicei, este transformat ntr-un
bloc fibros.
n funcie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul
adevrat trebuie deosebit de abraziuni, eroziuni i ulceraii.
Dimensiunile sunt variabile.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


ANATOMIE PATOLOGIC Ulcerul cronic - pierdere de substan

interesnd submucoasa i stratul muscularei


propria sau penetrnd ntregul perete gastric
sau duodenal.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


ANATOMIE PATOLOGIC. HISTOLOGIE
Leziuni acute (eroziuni, ulceraii, ulcere) multiple, cu minim infiltrat inflamator i
fibroz
Leziuni cronice - ulcerul cronic
4 zone histologice:
1.

fibrin i exudat - superficial

2.

necroz fibrinoid

3.

esut de granulaie

4.

fibroz

. Unic - de regul
. Multiplu - n 5-20% din cazuri

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE


PATOLOGIC. CICLUL UGD

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


CICLUL UGD:
ACTIV CICATRICE LINEARA
CICATRICE STELATA/LINEARA

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


ANATOMIE PATOLOGIC
Observaii:
*ulcerul cronic este de regul o leziune
unic, dei mucoasa este difuz alterat
factor vascular?
*localizarea UG este modulat de
extinderea gastritei atrofice; cu ct
gastrita atrofic este mai extins,
localizarea este mai nalt

FORMELE CLINICE ALE UG I UD (DUP A. OPROIU, 1999)


Dup vrsta de debut: 1) la tineri; 2) la vrstnici.
Ulcere cu etiologie special:
ulcerele endocrine
sindromul Zollinger-Ellison
sindromul de neoplazie endocrin multipl.
Ulcere cu patogenie genetic:
ulcere din sindroamele genetice rare;
ulcerele cu markeri subclinici.
Ulcere asociate cu alte afeciuni
Formele clinico-patogenice, ce determin o anumit atitudine
terapeutic:
ulcerele gastrice: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS-;
ulcerele duodenale: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS(hipersecreie); d) AINS +; e) asociat cu alte afeciuni

ULCERELE HELICOBACTER
PYLORI NEGATIVE
Reprezint 5 - 10% din ulcerele duodenale i 1015% UG.
Factorii patogenetici implicai sunt aspirina, AINS,
factorii genetici (creterea masei celulare parietale,
creterea secreiei gastrice acide bazale,
hipersecreia acid nocturn, hiperpepsinogenemia,
etc.), unii factori ecologici (fumatul, factorii de stres),
care determin amorsarea mecanismelor
fiziopatologice, fr intervenia HP.

CLASIFICAREA BU CONFORM (CIM-10)


Ulcer gastric K 25
Ulcer duodenal K 26
K 26. 0 acut cu hemoragie;
K 26. 1 acut cu perforare;
K 26. 2 acut cu hemoragie i perforare;
K 26. 3 acut fr hemoragie i fr perforare;
K 26. 4 cronic sau neclarificat, cu hemoragie;
K 26. 5 cronic sau neclarificat, cu perforare;
K 26. 6 cronic sau neclarificat, cu hemoragie i cu perforare;
K 26. 7 cronic, fr hemoragie i fr perforare;
K 26. 9 neclarificat ca acut sau cronic fr hemoragie i fr
perforare.
K 28. - Ulcerul gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei)

CLASIFICAREA DE LUCRU
A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007)
Caracteristica general a bolii:
boal ulceroas, ulcer cronic gastric;
boal ulceroas, ulcer cronic duodenal;
ulcer peptic gastrojejunal dup rezecia gastric.
Forma clinic: acut sau primar depistat; cronic.
Evoluie:
latent;
uoar sau cu recidive rare (>1/an);
de gravitate medie sau cu recidive (1 2 ori/an);
grav sau cu recidive frecvente (3/an), cu dezvoltarea
complicaiilor.
Faza: 1) acutizare (recidiv); 2) remisiune incomplet; 3)
remisiune.
Caracteristica funciilor sistemului gastroduodenal (se
indic doar dereglrile importante ale funciilor de
secreie, motorie i de evacuare).

CLASIFICAREA DE LUCRU
A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007)
Caracteristica substratului morfologic al bolii:

Tipul ulcerului:
acut,
cronic;
Dimensiunile ulcerului:
mic (<0,5cm),
mediu (0,5 1cm),
mare (1,1 3cm),
gigant (>3cm).
Stadiul ulcerului:
a) activ,

CLASIFICAREA DE LUCRU
A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007)
Caracteristica localizrii ulcerului:

Stomac
A:
cardia,
regiunea subcardial,
corpul stomacal,
regiunea antral,
canalul piloric.
B:
peretele anterior
peretele posterior
curbura mare
curbura mic.
Duoden

TABLOU CLINIC AL BOLII ULCEROASE.


Sindromul dureros
Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularitile
durerii ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea i
periodicitatea.
Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n
funcie de ingerarea alimentelor i este diferit n ulcerul
duodenal (UD) i n ulcerul gastric (UG).
Epizodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic
descris, dar n mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).
Periodicitatea intercalarea fazelor dureroase cu perioade
de remisiune. La pacienii cu BU recidivele apar sezonier,
UD - mai fr. Primv. i toamna, la cei cu UG vara i iarna.

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Se evalueaz:
Tipul durerii n funcie de timpul scurs de la debut:
acut/cronic
Sedlui durerii (Localizarea)
Iradierea
Caracterul durerii: colic, arsur, inepatur,
torsiune, distensie, durere terebrant, continu,
"lovitura de pumnal", etc.
Intensitatea
Periodicitatea
Ritmicitatea, legtura cu ingestia de alimente,
condiiile de apariie sau de intensificare, condiiile
de diminuare sau de dispariie.

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Ritmicitatea, legtura cu ingestia de alimente.
Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce
apar, de obicei, la 0,5 1,0 ore dup mncare, treptat
cresc ca intensitate, se menin timp de 1,5 2 ore, se
micoreaz i dispar odat cu tranzitul coninutului
gastric n duoden.
La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale
senzaiile dureroase apar imediat dup ingerarea
alimentelor.
Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele
bulbului duodenal: durerile tardive, ce apar peste 2 3
ore dup mncare, treptat se accentueaz concomitent
cu evacuarea coninutului gastric.
Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile
pe foame, ce apar peste 2 3 ore dup mncare,
dispar dup urmtoarea alimentaie.
Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea
durerilor precoce i celor tardive se observ n ulcerele
combinate i multiple.

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Intensitatea durerii se estimeaz ca moderat
n 50% cazuri i intensiv n pn la 30%,
poate depinde de vrst (mai pronunat la
persoanele tinere), de prezena complicaiilor,
etc.
Caracterul arsur, greu de suportat, dar
posibil i scitor

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Localizarea durerii este n mare msur dependent de situarea
ulcerului.
Cea mai tipic proiecie a durerii n dependen de localizarea
procesului ulceros se consider:
n ulcerele regiunii cardiei i sub-cardiei gastrice zona
procesului xifoid;
n ulcerele corpusului gastric regiunea epigastric la stnga
de linia median;
n ulcerele regiunii pilorice a stomacului i n cele duodenale
regiunea epigastric la dreapta de linia median;
n ulcerele postbulbare n spate sau zona subscapular
dreapt.

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Iradierea durerii. Durerile pot iradia n jumtatea
stng a toracelui, spre omoplatul stng, chiar
spre regiunea coloanei vertebrale, segmentul dorsal
i lombar ale acesteia.
BU primar, fr complicaii, poate evolua fr
semne specifice, dar lipsa caracterului tipic al
durerilor

nu

exclude

diagnosticul

de

boal

ulceroas.
Durerea ulceroas rezult din interaciunea mai
multor elemente: secreia acid, starea histologic a
mucoasei, tulburrile de motilitate gastroduodenal,

CARACTERISTICILE DURERII N BU
Cele mai informative simptoame sunt:
n UD:
dureri nocturne,
ameliorate dup alimentaie sau dup administrare
de antiacide,
posibilitatea de a mnca imediat dup vrsturi,
perforaie n anamnez,
punct dureros fix.
n UG: durere zilnic, vrsta peste 56 ani,
accentuarea de alimente.

ULCERUL GD. MANIFESTRI CLINICE


Caractere particulare ale durerii ulceroase
Ulcer cu localizare nalt, fornix - disfagie, arsuri retrosternale,
sughi, durere pseudo-anginoas.
Ulcer piloric - durere intens n epigastru, +vrsturi la 2-3h
postalim.
(spasm
piloric,
cu
insuficien
evacuatorie
funcional).
Ulcer postbulbar - durere intens, localizat periombilical, greu
de influenat terapeutic.
Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizri atipice, postbulbar,
jejun, rezistente la tratament, recidive frecvente.
Ulcer + gastrit asociat - durere aproape continu, vrsturi
precoce postalimentar
Ulcer calos, vechi - durere permanent n epigastru, rezistent
la trat.
Ulcer penetrant - durere intens, caracter lancinant, iradiere
posterioar, vertebre T10-12, calmat parial de tratamentul
uzual.

BU. MANIFESTRI CLINICE.


COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG

Caractere particulare ale durerii ulceroase:


Localizare atipic a durerii: ulcere cu localizare nalt,
pilorice, postbulbare, ulcere complicate
Ulcere hiperalgice: la copii, adolesceni, femei
Ulcere indolore: la persoane vrstnice, utilizatori de
AINS, corticoizi
Durere permanent: gastrita asociat
Durere ulceroas mascat: ulcer coincident cu o alt
patologie (biliar, boala de reflux gastro-esofagian,
intestin iritabil)

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE


Caractere particulare ale durerii ulceroase
Ulcer la btrni - forme silenioase clinic, tind s fie mari,
caloase, se vindec greu.
UGD silenoase = 1-3%, se ntlnesc la vrstnici i post AINS
(50%).
Ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize
frecvente.
Ulcere la adolesceni - forme hiperalgice.
Ulcere la femei - forme capricioase, durere intens, iradieri
bizare - fosa iliac dr., flanc stng.
Ulcer + coafectare biliar - simptomatologie intricat, durerea
din hipocondrul dr. poate masca ulcerul.
Simptome atipice - indigestie, anorexie, slbire, balonare,
greuri, vrsturi dispepsie funcional de dismotilitate?
Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer i s dea
manifestarea clinic dominant.
Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer i s
dea manifestarea clinic dominant

SINDROMUL DISPEPTIC.
Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri,
se ntlnete concomitent sau alternativ cu
durerea, dar poate preceda boala ulceroas cu
civa ani. Este caracterizat de periodicitate. Nu
este semn patogmonic bolii ulceroase, dar
poate fi relevat ca unic semn clinic al bolii.
Eructaiile, regurgitri acide,

preponderent

acide semn nespecific, dar ntlnit la 50%


bolnavi, pot fi asociate cu hipersalivare.

SINDROMUL DISPEPTIC.
Greuri, uneori urmate de vome, sunt posibile n
faza de acutizare a bolii.
Vrsturi acide i alimentare adesea nsoesc
crizele dolore, pot apare n timpul digestiei.
Dup vom starea general se amelioreaz, de
aceea muli bolnavi ncearc s-i provoace voma.
Din stomac se elimin sucul gastric i, mai ales,
acidul n exces. Dac e dereglat evacuarea gastric,
voma conine alimente ingerate n ajun;
n caz de complicaii HDS hematez (vom ca
zaul de cafea).

SINDROMUL DISPEPTIC.
Constipaii se relev la 50% ulceroi, sunt
accentuate n faza de acutizare.
Pofta de mncare, de obicei, este pstrat sau
chiar crescut, dar la asocierea durerii intense poate
fi sczut. Este posibil sitofobia (reinere de la
alimentaie de teama durerilor).
Scderea n greutate i anorexia sunt prezente,
mai des, la pacienii cu UG.
Scderea n pondere poate fi ntlnit i la
bolnavii cu UD, fiind cauzat de sitofobie sau de un
regim alimentar strict, nejustificat.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE.


COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG
Caracteristici
UD
UG
---------------------------------------------------------------------------------------caracter
visceral
visceral
intensitate
mare
mare/variabil
localizare
epigastru inf.
epigastru med
iradiere
spre dr.
spre stg.
apariie
pe foame , nocturn postalim la 1h
dispariie
postalimentar/alcaline +mica periodicitate
pstrat
+marea periodicitate
pstrat
+perioada dureroas
~ 2 spt.
2-4 spt.
simptome asociate
pirozis, regurgitri +vrsturi acide,
+constipaie
+apetit
pstrat
capricios
scdere din G
nu
da
recurene
frecvente
mai rare

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


MANIFESTRI CLINICE
Observaii:
Duodenita poate fi unica manifestare a unei
dureri de tip ulceros
Asincronism durere / leziune:
dispariia durerii nu = vindecarea leziunii
nchiderea UGD nu = dispariia durerii (40%)
Hipersensibilitate visceral, dismotilitate?

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


I. Acute, cu risc vital (hemoragia i perforarea).
II. Care apar treptat, evolueaz cronic (penetrarea, periviscerita,
stenozarea piloroduodenal i malignizarea).
Hemoragia
Perforarea ulcerului
Penetrarea ulcerului
Periviscerita
Stenoza piloric ulcerocicatriceal : a) compensat, b)
subcompensat, c) decompensat;
Malignizarea.
Dup gravitate:
uoare,
de gravitate medie,
grave,
extrem de grave.

Complicaii
Hemoragia

Perforaia

Penetrarea

Stenoza
bulbului
duodenal

COMPLICAIILE ULCERULUI
GASTRODUODENAL
(dup Lapina T., 2003)

Inciden,
Tablou clinic
%
10 15
Vom cu snge n za de cafea,
melen, simptome generale de
hemoragie acut
6 20
Manifestarea tipic este durerea
acut de cuit n epigastru,
semnele de pneumoperitoneu i
peritonit
15

Tabloul clinic depinde de profunzimea


penetrrii i organul afectat

6 15

Vom cu alimentele ingerate n ajun,


regurgitaii, scdere n pondere

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


Hemoragia din ulcer - 15-20% pac. cu BU (mai
frecvent UG).
Se manifest prin vrsturi cu coninut tip de za de
cafea (hematemeza) sau scaune negre lucioase
(melen).
n caz de hemoragie masiv i secreia de HCl
sczut, de asemenea la localizarea ulcerului n
cardia gastrica, n voma pot fi observate urme de
snge nemodificat.
Uneori, n prim-planul tabloului clinic al HDS pot
domina simptome comune (oboseal, ameeli,
lipotimie, reducerea tensiunii arteriale, tahicardie),

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


Hemoragia gastroduodenal
Predomin la brbai (80%).
Poate fi de 3 tipuri:
unimomentan, ce se cupeaz repede;
recidivant, care se repet de cteva
ori pe parcursul a 24 ore;
continu.

Grade de gravitate a hemoragiei


(Gorbaco A. I., 1982)
Hemoragia gastroduodenal
Gradul hemoragiei

Indicii
Uor

Mediu

Grav

>3,5x1012/l

>2,5x1012/l

<2,5x1012/l

>100

83100

<83

Frecvena
PS / min

<80

80100

>100

TA Sitolic
Mm Hg

>110

11090

<90

>30

2530

<25

<20
(500-1000)

2030
(1000-1500)

Cantitatea
Eritrocite

de

Nivelul
hemoglobinei, g/L

Hematocrit, %
Deficitul V. globular,
% din N (singe circ.)

30
(1500-2500)

SISTEMUL FORREST DE CLASIFICARE A HDS


Folosit p/u stratificarea severit ii hemoragiei, aprecierea riscului
de re-sngerare i stabilirea tipului trat. Endosc.
Clasificarea Forrest include 6 tipuri de imagini endosc. de HDS:
Hemoragie acut
Forrest Ia - hemoragie activ, n jet
Forrest Ib- hemoragie difuz, n pnz
Stigmate de sngerare recent
Forrest II a -vas vizibil n craterul ulceros, nesngernd
Forrest II b- cheag aderent la baza leziunii
Forrest II c - puncte negre n baza lez
Leziuni fr sngerarea activ
Forrest III - leziuni poten ial sngernde, dar fr semne de hemoragie
recent
Pentru: Ia, IIa, IIb trat. endosc.
Riscul de resng. 90-100% - Ia; 20-25% -Ib;
40-50-II a; 20-30% -II b; 5 -10% II c; 2-3% - III.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


PENETRAREA

Penetrarea ulcerului n organele adiacente


Decurge n trei stadii:
1. penetrare (necroz) a ulcerului peste toate
straturile peretelui stomacal sau duodenal;
2. Aderare fibrotic cu organul adiacent;
3. Penetrare propriu-zis n organul adiacent.
Ulcerele localizate n peretele posterior i
lateral al bulbului duodenal i ulcerele
postbulbare penetreaz, de obicei, n capul
pancreatic, cile biliare, ficat, ligamentul
hepato-gastric sau duodenal, intestinul gros.
UG penetreaz n corpul pancreatic i n
omentul mic.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


PENETRAREA
Manifestrile clinice - proporionale cu profunzimea penetrrii n
organul afectat.
Durerea devine permanent, intensiv, dispare legtura cu
ingerarea alimentelor, iar administrarea antiacidelor nu cupeaz
durerea.
Apare grea, vom, semne de periviscerit, infiltrat inflamator n
zona de penetrare.
La penetrare n pancreas durerea din epigastru iradiaz n
regiunea lombar, poate fi de tip cingtoare, se intensific dup
alimentare i n timpul nopii, nu se cupeaz cu spasmolitice.
La penetrare n omentul mic durerea din epigastru iradiaz sub
rebordul costal drept, iar la penetrare n mezenterul intestinului
subire (ulcer postbulbar), durerea din epigastru iradiaz n
regiunea ombilicului i n hipogastru.
Ulcerul regiunii cardiale i subcardiale a stomacului, ptrunznd
spre diafragm, provoac iradierea durerii n sus i spre stnga,
uneori, imitnd stenocardia.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


PERFORAREA
Perforarea UGD - n 10%, sezon. Mai frecvent - la brbai (10 : 1).
Perforarea: UD - la tineri, iar a UG la vrsta naintat.
n 90 95% cazuri ulcerele perforante se localizeaz pe peretele
anterior stomacal i duodenal i numai n 5 10% cazuri pe peretele
posterior.
Perforarea UD se depisteaz n 60 70% cazuri, iar a UG n 30
40%. Clinica perforrii UGD se instaleaz acut, apare brusc o durere
ascuit, tip lovitura de cuit, continu, localizat iniial n epigastru,
apoi, rspndindu-se difuz pe abdomen.
n 30 40% cazuri durerile iradiaz sub omoplat, supraclavicular, n
umr (din dreapta: ulcerele piloroduodenale, din stnga ulcerele
gastrice).
Defansul musculaturii abdominale.
Greuri, vom reflectorie, transpir rece, respiraie superficial i
frecvent, subfebrilitate (iniial), apoi febr pn la 38 39C.
Este caracteristic poziia bolnavului: pe spate sau n decubit cu
picioarele flexate i aduse spre abdomen, faa suferind.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


PERFORAREA
Obiectiv:
Pozitive semnele peritoneale, abdomenul nu particip n actul de respiraie.
Percutor - timpanism n epigastru, submatitate n regiunile laterale ale abdomenului
i un semn important dispariia sau micorarea matitii hepatice. Auscultativ se
determin lipsa peristalticii intestinale, se auscult zgomotele cardiace pn la
nivelul ombilicului (simptom Ghiusten), respiraia aspr n regiunea superioar a
abdomenului (simptom Kenisberg).
Diagnosticul perforrii UGD este confirmat de examenul radiologic de ansamblu a
abdomenului (se determin aer liber n cavitatea abdominal).
Exist situaii cnd perforaia este mic i acoperit rapid de peritoneu perforare
acoperit.
Debutul este tot violent, cu contractur abdominal, ns cu evoluie spre un abces
localizat (mai frecvent abces subfrenic); durerea rmne localizat; bolnavul are
frisoane i febr; prezint starea general i semnele de laborator ale unei supuraii.
Mai trziu, acest abces poate evolua spre resorbie cu procese adereniale sau se
poate rupe i provoca o peritonit generalizat.
Aceti bolnavi trebuie supravegheai permanent i atent, urmrindu-se aspectul lor,
pulsul, tensiunea arterial, temperatura, vrsaturile, emisiile de gaze.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


STENOZA
Se atest n 6 15 % cazuri.
Ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr
s lase cicatrice importante.

Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindec tardiv, prin procese
cicatriceale nsemnate, care pot provoca stenozri la nivelul stomacului,
pilorului sau al duodenului. Acestea sunt stenozele cicatriceale sau
organice.

Stenozele aprute n timpul acutizrii i datorate unor spasme sau unui


edem persistent la nivelul orificiului piloric, stenozele funcionale.

Stenozele funcionale au o simptomatologie moderat: senzaie de


plenitudine,

vrsturi

alimentare

sau

acide,

balonri,

eructaii.

Simptomele cedeaz spontan sau dispar dup administrarea unor


medicamente

antispastice,

recomandate

nainte

de

examenul

radiologic, pentru a putea diferenia o stenoz funcional de una


organic.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


STENOZA
Stenozele organice sunt mediogastrice, pilorice i
duodenale.
Stenoza medio-gastric apare n ulcerele micii curburi
a stomacului, cnd procesul de cicatrizare poate
provoca ngustri, care la examenul radiologic dau
imagini caracteristice de stomac n ceas de nisip",
stomac bilocular", de stomac n melc" sau ca o
pung de tutun".
Stenozele organice ale pilorului i ale duodenului se
caracterizeaz prin tabloul clinic al stenozei pilorice.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


STENOZA
Tablou clinic:
Dureri epigastrice, caracter continuu, senzaie de plenitudine,
greuri, eructaii, regurgitri alimentare cu gust acru.
Vrsturile uureaz starea pacientului i bolnavii le provoac
singuri. Pe msur progres., vrsturile devin mai abundente i
conin resturi de alimente consumate cu 6 12 sau chiar cu 2
3 zile nainte; bolnavul nu se mai poate hrni dect cu lichide,
slbete, se deshidrateaz, acuz sete, devine oliguric, starea
general alterat, apar semne de alcaloza (pierde HC1); poate
s se instaleze o uremie extrarenal.
Examenul obiectiv relev bolnavul slbit, astenic. La examenul
abdomenului

se

observ,

uneori,

micrile

peristaltice

ale

stomacului; se pune n eviden clapotajul epigastric; n cazurile


avansate, se poate constata o mare dilataie a stomacului.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


STENOZA DIAGNOSTIC
Examen radiologic: stomac dilatat, cu mult lichid de
secreie pe nemncate, cu aspect de fulgi care
cad", uneori cu resturi alimentare.
Substana de contrast se depune la fund, crend un
aspect de farfurie; peristaltismul stomacului este
viu, iar prezena antiperistaltismului este considerat
ca un semn sigur de stenoz.
Examenul radiologic se face repetat, la diferite
intervale de timp, pentru c poate arta prezena
bariului n stomac pn la peste 24 de ore.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


MALIGNIZAREA
Uneori ulcerul benign al stomacului se poate maligniza,
mai ales la localizare n poriunile orizontale a micii
curburi, n antrum i pe marea curbur.
Suspectare: cnd se modific simptomele caracteristice:
dispare periodicitatea i ritmicitatea durerii, ingestia de
alimente nu uureaz totdeauna durerile (foamea
dureroasa nu este, deci, caracteristic), uneori
alimentele chiar agraveaz durerile, care sunt mai
difuze, localizate (de obicei, mezogastric i n
hipocondrul drept).
Tulburrile dispeptice (inapetena, greuri, vrsturi)
sunt relativ frecvente, bolnavul slbete, devine anemic.
Examenul sucului gastric - prezena anaciditii.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE


MALIGNIZAREA.
Radiologic, alturi de ni, predomin semnele indirecte
(convergena pliurilor pn n apropierea niei, incizura marei
curburi n dreptul unei nie a micii curburi, retracia micii
curburi).
Difereniere: nia benign de cea malign.
Nia benign se proiecteaz n afara curburii gastrice, iar cea
malign n interiorul conturului gastric (nu iese din contur).
Nia benign este rotund, ovoid, cu baza neted, iar cea
malign neregulat, cu baza larg, nodular.
Pliurile gastrice converg pn la ni n forma benign i rmn
la distan, fiind neregulate, n nia malign.

Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la FEGDS,


citologie exfoliativ, biopsie dirijat, intervenie chirurgical.

ULCERELE SIMOPTOMATICE (US)


Formele de baz:
De stres
Medicamentoase
Endocrine
Ulcere, asociate maladiilor organelor interne.
Leziunea din US poate avea diverse caracteristici
morfologice: 1) erozie; 2)ulceraie; 3) ulcer acut; 4)
ulcer cronic.
Defectele mucoasei un cazul ulcerelor
simptomatice pot fi unice sau multiple.
Dimensiunile leziunilor, de asemeni, pot fi
variabile: mici (0,5 cm), medii (0,5 1 cm), mari
(1,1 3 cm) sau gigante ( >3 cm).

ULCERELE SIMOPTOMATICE
Frecvent se complic cu hemoragie i
n aceste cazuri letalitatea se atinge 60
80%.
Ulcerele de stres se dezvolt, posibil,
din cauza hipersecreiei gastrice acide,
hipotensiunii arteriale sistemice,
coagulopatiei din sindromul de stres,
defectelor barierei mucoasei gastrice,
produse, n principal, prin ischemie.

ULCERELE SIMOPTOMATICE
Ulcerele medicamentoase includ leziuni ulceroerozive ale mucoasei GD secundare utilizrii de
medicamente, n primul rnd AINS.
Similar altor forme de US, pot evolua asimptomatic,
frecvent se complic cu hemoragie.
Medicamentele cu efect ulcerogen frecvent
provoac recidiva BU sau realizeaz
susceptibilitatea genetic la aceasta, dar pot
provoca i leziuni acute, care se refer la ulcerele
simptomatice.
Ulcerele la toxicomani sunt legate, probabil, de
vasoconstricia produs de cocain.

ULCERELE SIMOPTOMATICE
US endocrine includ leziunile ulc. gastrice i duodenale din:
sindromul Zollinger-Ellison
sindromul de neoplazie endocrin multipl (SNEM)

hiperparatireoz.

Ulcerele din s. Zollinger-Ellison 0,5% din t ulc., cauzate de


hipersecreie de gastrin de origine tumoral, ce antreneaz o
hipersecreie acid, care st la originea ulcerului.
n 15-30% cazuri s. Zollinger-Ellison este una din manifestrile
SNEM, tip I (sindromul Verner) boal, care evolueaz cu afectare
adenomatoas

pancreasului,

glandelor

paratiroide,

hipofizei,

suprarenalelor.
UGD la bolnavii cu hiperparatireoz primar se ntlnesc de 10 ori mai
frecvent comparativ cu boala ulceroas n populaie; de obicei, sunt
cronice, localizate n duoden, evoluiaz perseverent.

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON GASTRINOMA


Gastrinoma - o tumoare, neuroendocrin ce secret un hormon
de tip gastrin, care stimuleaz secreia gastric acid,
responsabil de apariia ulcerului.
Recent s-a stabilit, c la 70 80% bolnavi gastrinoma se
depisteaz n peretele duodenal (submucoas), mai rar n
pancreas, la 60% multifocal.
Se manifest prin ulcere peptice duodenale (rareori gastrice)
solitare sau multiple, cu localizare postbulbar, refractare la
tratament, cu recidive postoperatorii, asociate de diaree pe
fonul secreiei acide enorme.
Durere epigastric, mai intens ca n BU, durata mai
ndelungat.
Administrarea de secretin, care la individul normal inhib
eliberarea de gastrin, n aceasta boal crete gastrinemia.
Asocierea hiperaciditii bazale cu hipergastrinemie (200
10000 ng/l la norma <150 ng/l) presupune gastrinomul.
Identificare
tumora
Endo,
eco-endo,
RMN
pancreas,
Scintigrafie
cu
Somatostatin
marcat
(Octreoscan),
angiografie selectiv
Tratamentul - chirurgical (gastrectomie?), extirparea tumorii

ULCERELE SIMOPTOMATICE
US asociate maladiilor organelor interne putem
suspecta cnd exist o relaie patogenetic cert n
apariia ulcerului cu acutizarea unei boli de fon i se
relev cicatrizarea ulcerului concomitent cu
remisiunea patologiei de baz.
US n bolile sistemului cardiovascular (ulcere trofice)
se pot forma n cadrul decompensrii cardiace, a
dereglrilor circulaiaei sangvine pe fonul
hipertensiunii arteriale, leziunilor aterosclerotice ale
aortei abdominale i ramurilor ei viscerale, etc.
Asociere US cu bolile cronice nespecifice pulmonare
constituie 9 30%; rol n declanarea lor se atribuie
hipoxiei i dereglrilor circulatorii.

ULCERELE SIMOPTOMATICE
Frecvena ulcerelor hepatogene la bolnavii de ciroz
hepatic este de 2 6 ori mai mare dect boala
ulceroas n populaie. Formarea lor se explic prin
inactivarea redus a stimulatorilor endogeni ai
secreiei gastrice i dereglrile trofice ale mucoasei
gastroduodenale secundare ipertensiunii portale.
Ulcerele asociate pancreatitei cronice se dezvolt n
insuficiena pancreatic sever i apariia lor se
explic prin micorarea secreiei de bicarbonat.
US secundare insuficienei renale cronice se relev
n 4 12% cazuri, sunt provocate de intoxicaia
uremic, hipergastrinemia, legat de reducerea
metabolismului gastrinei n rinichiul inapt.

BU. DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic
Diagnosticul instrumental
Examnri morfologice: endoscopie +
biopsie
Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast
Testri pentru HP, inclusiv
bacteriologice, la necesitate
Alte examnri
Studii de secreie gastric gastrinom,
aclorhidrie
Gastrinemie gastrinom
Cerc. De laborator (complicaii)
Alte examinri diagnostic diferenial

DIAGNOSTICUL BU
Examenul obiectiv - puine date.
Starea de nutriie este bun (n maj. caz.);
habitusul
subponderal,
cu
pomeii
proemineni - rar, n deosebi, n vrsta
mijlocie.
Simptomul Mendel: durere localizat, la
percuie n epigastru
Palparea abdomenului - sensibilitatea
epigastric cu 2 3 cm deasupra
ombilicului, preponderent la bolnavii cu
UG.
n UD sediul durerii este deplasat cu 1 cm
deasupra i la dreapta ombilicului.
Zona de sensibilitate epigastric mai vast

DIAGNOSTICUL BU
Cercetrile

de

patognomonice

laborator

semne

pentru

boala

ulceroas nu prezint.
Sunt necesare cercetri n scopul
excluderii

complicaiilor,

primul rnd, a hemoragiei:


hemoleucograma, hematocrit
analiza maselor fecale la snge

DIAGNOSTICUL BU

Diagnosticul instrumental.
1. FEGDS - obligatorie pentru confirmarea
diagnosticului.
Endoscopic se evideniaz craterul ulceros
(forma, dimensiuni.)
Craterul poate fi curat sau pe albul fibrinei se
observ un mic cheag.
Profunzimea ulcerelor este greu de apreciat.
FEGDS permite:
diagnosticul cert i caracteristica veridic a
defectului ulceros,
controlul cicatrizrii ulcerului,
preluarea biopsii p/u evaluarea histologic i
morfologic a mucoasei gastrice,

DIAGNOSTICUL BU
2. Endoscopie + biopsie
Scop:
1. evideniere ulcer, alte modificri ale mucoasei
2. diagnostic diferenial BU/Cr prin biopsie + histol.
3. Diagnostic inf. HP
Strategie aplicare
- UG - obligatorie, toate UG i la fiecare manifestare
a bolii
- UD
- Endoscopie, repetat, dac exist
discordane clinico-terapeutice
diagnostic HP, dac nu s-au folosit alte metode
i pacientul n-a folosit recent IPP.

DIAGNOSTICUL BU

Diagnosticul instrumental. FEGDS.


Prezena UG - biopsia (circa 6 bioptate) din craterul
ulceros i din marginea ulcerului, efectuat n mai
multe

zone

ulterioar

ale

circumferinei

histologic

cu

cercetarea

bioptatelor

pentru

excluderea cancerului gastric.


Biopsia UD nu se efectueaz, dar se realizeaz
prelevarea a nu mai puin de 5 biopsii ale mucoasei
gastrice: cte dou din antrumul i fundusul gastric
i unul din zona angular gastric pentru detectarea

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. DIAGNOSTIC

1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast


Valoare diagnostic:
UG peste 90% , UD pn la 90%
Scop:
. identificare - semne directe de ulcer - nia
ulceroas
. semne de ulcer cicatriceal - deformare
stomac, bulb duodenal
. elemente de diagnostic diferenial (boal
malign) n UG.

DIAGNOSTICUL BU
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
Metoda radiologic cu dublu contrast permite
depistarea

defectului

sensibilitate

ulceros,

specificitate

dar

dup

cedeaz

celei

endoscopice.
Au valoare semnele directe":
Simptomul niei umbra masei de contrast,
care a umplut craterul ulceros.
Silueta ulcerului poate fi observat n profil nia de contur sau n anfas pe fonul pliurilor
mucoasei - nia de relief.
Ulcerele

sub

mm

diametru

nu

se

DIAGNOSTICUL BU
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

Metoda radiologic cu dublu contrast

Conturul ulcerelor mici este neted i clar.


n ulcerele mari configuraia devine ne uniform din cauza
dezvoltrii esutului granulos, acumulrii de mucus, de
cheaguri de snge.
Nia de relief are forma rotund sau oval din acumularea
durabil a masei de contrast pe suprafaa intern a stomacului
sau duodenului.
Semnele indirecte convergena pliurilor, deformarea
cicatriceal a organului, prezena lichidului n stomac pe
foame, tranzit accelerat al masei de contrast n zona ulcerului,
etc.

DIAGNOSTICUL BU
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
Radiologic UD se manifest prin prezena niei,
pliurile duodenale sunt lrgite, bulbul duodenal este
frecvent deformat, n trifou pot fi pseudodiverticuli,
ngustarea lumenului duodenal, ce face dificil
descoperirea ulcerului.
UG apare sub forma niei Haudek, caracterizat
printr-un plus de umplere n afar conturului gastric
n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer.
Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice
intereseaz i nia (trec prin ni).

DIAGNOSTICUL BU
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
Pentru nia benign sunt caracteristice
urmtoarele semne radiologice:
1)linia Hampton, care const ntr-un contur
radiolucent extrem de subire, care separ substana
baritat din stomac de substana baritat din ni;
2)gulerul (coletul) niei imaginea edemului mucoasei
gastrice nconjurtoare, prezent n stadiul acut al
ulcerului i care apare ca o band mai puin opac
situat ntre lumenul gastric i nia;
3)gura ulcerului zona de inflamaie, care depete
craterul ulcerului.

DIAGNOSTICUL BU
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

Metoda radiologic, n deosebi, cu


dublu contrast depisteaz UG n
peste 90%.
La ulcerul malign nia nu iese din
conturul gastric, pliurile sunt
voluminoase i se opresc la
distana de nia printr-o ngroare
terminal: pliurile n mciuca,
marginile sunt neregulate, cu

DIFERENIEREA NIEI
MALIGNE DE CEA BENIGN
Malign

Benign

Situaia niei n
raport cu
coninutul
stomacului

Retras din
contur

Proeminen

Forma niei

n menisc,
lacun, sau
platou

Pediculat

Modificri
periulceroase

Relief
Digul
anarhic, pliuri ulcerului
ntrerupte
linia
Hampton

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. DIAGNOSTIC. ENDO + BIOPSII.


1. UG
2. ADENOCARCINOM GASTRIC
3. LIMFOM GASTRIC

METODE DE DIAGNOSTIC A INFECIEI CU


HELICOBACTER PYLORI

Metoda diagnostic

Histologic,
citologic
Bacteriologic

Indicaiile principale

Diagnostic

Sensib.
%

Spec.,
%

98

95

Sensibilitatea
HP
la 80 90
95
antibiotice
Testul rapid la
Diagnostic rapid, de rutin,
90
90
ureaz
n sala de endoscopie
Serologic
Scrining i diagnostic n
90
90
situaii speciale
Testul antigen
Diagnosticul HP pn la 94%
92%
HP din materii
tratament
i
pentru
fecale (SAT )
confirmarea eradicrii
Testul
Diagnosticul HP pn la
8895%respirator cu
tratament
i
pentru 95%
100%
uree marcat cu confirmarea eradicrii
C13 (UBT )
Reacia PCR de Diagnostic;
determinarea

determinare a
molecular a tip. HP, n
<80
100

MANAGEMENTUL INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Diagnosticul cu teste non-invazive
1: Precizia de diagnostic a testului
antigenului HP n materii fecale
(SAT) - echivalent cu UBT n cazul
n care este utilizat testare de
laborator

validat

pe

anticorpi monoclonali.

baza

de

MANAGEMENTUL INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Diagnosticul cu teste non-invazive
Cel mai bun test pentru a diagnostica
H pylori rmne utilizarea n esen a
testul respirator cu uree marcat [C 13],
are o precizie mare i este uor de
efectuat.
Noi forme ale testului antigen HP din
materii
fecale
utiliznd
anticorpi
monoclonali
n
loc
de
anticorpi
policlonali, ceea ce conduce la o
calitate constant a reactivilor.

MANAGEMENTUL INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Diagnosticul cu teste non-invazive
2: Testele serologice nu sunt toate
echivalente.
Ar

trebui

fie

utilizate

numai

testele serologie
Validate - IgG din cauza variabilitii
exactitii diferitor teste comerciale.

MANAGEMENTUL INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Diagnosticul cu teste non-invazive
3: O serologie validat pentru IgG poate fi
utilizat n caz de stabilire a consumului
recent de medicamente antimicrobiene * i
antisecretorii sau hemoragie din

ulcer,

atrofie gastric i tumori maligne.


Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare:
B

MANAGEMENTUL INFECIEI CU HP

Diagnosticul cu teste non-invazive


Serologia este a treia metod
frecvent utilizat. Fiind o infecie
cronic, este luat n considerare
numai detectarea IgG i metoda
favorizat este ELISA.
Serologia este singurul test care nu
este afectat de modificrile locale
n stomac, care ar putea duce la o
ncrctur mic cu bacterii i la

MANAGEMENTUL INFECIEI CU H PYLORI

Diagnosticul cu teste noninvazive


Anticorpii
pylori

i,

mpotriva
n

Helicobacter

special,

mpotriva

acelui mai specific antigen Cag A,


rmn ridicai n ciuda reducerii
tranzitorii a ncrcturii bacteriene
i chiar pentru perioade lungi

RECOMANDRILE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL INFECIEI CU


HELICOBACTER PYLORI PROPUSE DE GRUPUL EUROPEAN DE STUDIERE
(CONSENSUSUL MAASTRICHT III-IV)

Diagnosticul pn la tratamentul de eradicare:


*Cercetarea
serologic
(determinarea
coninutului
anticorpilor anti-HP clasa Ig G n ser) se poate de utilizat
n calitate de test diagnostic pentru HP doar n
urmtoarele situaii: ulcere cu hemoragie, atrofie
gastric, MALT-limfom gastric, indicarea IPP i a
antibioticelor. Aceast poziie este actual n legtur
cu faptul, c IPP sunt principalele surse a rezultatelor
fals-negative pentru toate testele de diagnostic al HP,
cu excepia testului serologic, i administrarea acestora
trebuie s fie ntrerupt minimum cu 2 sptmni pn

MANAGEMENTUL INFECIEI CU H PYLORI


Diagnosticul cu teste non-invazive
Scderile ncrcturii bacteriene gastrice cu
pylori H provin din cauza utilizrii de agenti
antimicrobieni,
de
medicamente
antisecretorii i din cauza hemoragiei din
ulcer.
ncrctura bacterien poate fi scazut
permanent n leziunile premaligne i maligne,
inclusiv metaplazia intestinal extins sau
MALT lymfom.
Serologia pentru H pylori, combinat cu
raportul pepsinogen I / II n ser poate
constitui o metod non-invaziva pentru a

MANAGEMENTUL INFECIEI CU H PYLORI

Diagnosticul infeciei HP la pacienii tratai cu


IPP
: La pacienii tratai cu IPP: (1) dac este
posibil, tratamentul cu IPP ar trebui s fie
oprit cu dou sptmni nainte de testare:
prin cultur, histologie, test rapid ureazic,
testul respirator cu uree marcat cu C 13 sau
testul antigen HP din materii fecale.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
(2) n cazul n care nu este posibil stoparea
tratamentului cu IPP, poate fi efectuat serologie
validat pentru IgG.
Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

MANAGEMENTUL INFECIEI CU H PYLORI


Strategia bazat pe endoscopie
1) Este important s se efectueze cultura i testarea
standard a sensibilitii la ageni antimicrobieni ntr-o
regiune sau n o populaie cu rezisten ridicat la
claritromicin nainte de prescrierea tratamentului de
prima

linie

standard

cazul

cnd

este

luat

considerare tripl terapie ce conine claritromicin. n


plus, cultura i testarea sensibilitii ar trebui s fie luate
n considerare n toate regiunile nainte de a doua linie de
tratament n cazul n care se efectueaz endoscopie
pentru un alt motiv, i, n general atunci cnd un
tratament de linia a doua nu a reuit.
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D
2) n cazul n care testele de sensibilitate standard nu sunt

MANAGEMENTUL INFECIEI CU H
PYLORI
(1) n cazul n care H pylori este cultivat din probe
gastrice prin biopsie, testarea sensibilitii la antibiotic
ar trebui s includ metronidazolul.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
(2) n cazul n care sensibilitatea pentru claritromicin este
evaluat prin teste moleculare, adugarea de cultur
pentru evaluarea rezistenei la metronidazol nu este
justificat.
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D
Motivul este c nu exist nici o alternativ reproductibil
n testarea molecular standard a susceptibilitii
metronidazole (107). A fost demonstrat, ns, c la nivel
global rezistena la metronidazol, determinat, este
asociat cu rate mai mici (de la 5% la 25%) de eradicare
a Helicobacter pylori (96), de asemenea, n tratamentul

BU. DIAGNOSTIC POZITIV I


DIFERENIAL
Etapa clinic (anamneza, examen
obiectiv):
- identificarea simptomelor sugestive
pentru UGD n contextul simptomatic al
pacientului
- Simptomele complexe evocarea altor
probleme de diagnostic
Etapa paraclinic:
- explorri diagnostice pentru
confirmarea UGD
- explorri pentru excluderea altor cauze,

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.


DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnostic diferenial - durere


a) alte afeciuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronic,
tumori
b) alte afeciuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia
mezenteric
c) tulburri dispeptice funcionale, dispepsia post-medicamentoas
c) afeciuni toracice - angina pectoral, pericardita acut,
pleurezia diafragmatic dr.
d) afeciuni parietale abdominale - hernii pe linia alb,

nevralgii

i.c.
e) DD al durerii acute din complicaiile UGD cu: colica biliar, PA,
ocluzia intestinal, IMA, disecia de Ao, infarctul intestinomezenteric

ULCERUL GD: DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnostic
diferenial

al
leziunii
(histologic)
UG:

cu

leziuni

cancerul
exulcerate

gastric
cu

alt

exulcerat;
substrat

(tumori benigne i maligne, localizare


gastric a bolii Crohn, etc)
UD: pune rareori probleme de diagnostic
diferenial cu varianta malign; rareori,
trebuie luate n considerare cauze rare

BU. TRATAMENTUL
Scopul tratamentului:
mbuntirea calitii vieii
Dispariia simptomelor
Cicatrizarea ulcerului
Prevenirea recidivelor

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


Principiile farmacoterapiei bolii ulceroase:
Tratamentul este similar la pacienii cu UG i UD.
Necesitatea terapiei antisecretorii de baz.
Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menine pH gastric >3 4
circa 18h/zi.
Prescripia preparatului antisecretor cu o doz strict determinat.
Durata terapiei antisecretorii n dependen de termenul cicatrizrii
ulcerului.
Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.
Controlul obligator al eficacitii tratamentului anti HP peste 46 s.
Tratament repetat pentru infecia cu HP, dac anterior a fost ineficace.
Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor n ulcer non-HP ?.
Influena asupra factorilor de risc a rspunsului negativ la tratament
(nlocuirea AINS cu paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2).

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


Principiile farmacoterapiei bolii ulceroase:
Tratamentul medicamentos al bolii
ulceroase se recomand dup principiile
STEPS- terapiei:
safety (inofensivitate),
tolerability (tolerabilitate),
efficacy (eficacitate),
price (pre),
simplicity (simplitatea administrrii).

BU. TRATAMENTUL

PRINCIPII DE
TRATAMENT:
1. ANTISECRETORII
2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE
MUCOASEI GASTRICE
4. TRAT. H PYLORI

BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I
DUODENAL
Mijloace de tratament
I. Regimul igieno-dietetic
II. Tratamentul medicamentos:
A. Antisecretorii
1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente (IPP)
2. Antagoniti ai receptorilor H2 ai histaminei
(ARH2H)
3. Antigastrinice Somatostatina
4. Anticolinergice selective- Pirenzepine
5. Antidepresive triciclice
B. Antiacide
C. Protectoare ale mucoasei gastrice
D. Tratamentul infeciei cu Hp
III. Tratamentul chirurgical

BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.


TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I
DUODENAL
I.
.

Regimul igieno-dietetic
n faza de acutizare a ulcerului regimul crutor,
cu excluderea efortului fizic

.
.

Evitarea stresului emoional


Se fac recomandri pentru schimbarea modului de
via.
Excluderea consumului de alcool, de cafea i a
fumatului.
Evitare medicamente cu potential gastrotoxic
(aspirina,AINS)

.
.

Ulcer necomplicat
Recomandri dietetice opinii diferite
.
Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea,
condimente, conservate
.
Dieta este n principal liberal, pacienii mnnc

BU. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL


Regimul igieno-dietetic
Ulcer complicat i pacieni cu ulcer necomplicat, dar cu
vrsturi:
repaus digestiv care dureaz pn la rezolvarea
complicaiei.
Alimentaia dietetic: ritmic (ultima priz nu mai trziu
dect cu 3 ore pn la culcare), fracionat (5 6 ori/zi),
mecanic, termic i chimic crutoare, cu excluderea
intoleranelor individuale i a alimentelor, care provoac
sau accentueaz manifestrile clinice ale boli.
Valoare fiziologic complet, cu mrirea cotei de proteine
fiziologic valoroase, cu coninut normal de lipide, cu

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


Clasificarea medicamentelor antiulceroase (A. Oproiu 1999)
A. Medicaia care anuleaz sau diminu factorii agresivi:
1. Medicaia antisecretorie:
blocarea recept. membr. pentru stimulentele
acide:
blocarea receptorilor gastrinici (proglumid);
blocarea receptorilor H2 histaminici

secr.

blocarea receptorilor muscarinici M1


blocarea mesagerilor secundari:

blocarea pompei de protoni


blocarea mecanismelor centrale (antidepresive)
inhibarea adenilciclazei (derivaii sint. de prostaglandin,
somatostatina);
2. Tratamentul anti Helicobacter pylori
3. Medicaia antiacid

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Clasificarea
antiulceroase
(continuare)

(A.

medicamentelor
Oproiu
1999)

B. Medicamente care stimuleaz


factorii de aprare:
medicamente care formeaz pelicula de
protecie: subcitrat coloidal de bismut
(de-nol), sucralfat.
medicamente care stimuleaz secreia
de mucus i bicarbonat (carbenoxolon,

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)

Sunt cele mai active antisecretoare.


Inhib etapa final a secreiei de HCl, indiferent de
stimulul iniial .
Acest mecanism a fost definit pompa de acid sau H +/K+
-ATP-aza.
La o spt. dup finisarea trat. inhibarea HCl este de 20
26%.
IPP sunt cumulai selectiv n canalicule secretante ale
celulei parietale.
Pe suprafaa enzimei IPP sufer conversia (catalizat de
acid) n substane reactive sulfenamid tiofilic sau acid
sulfenic (care permanent are catione).
Rata conversiei variaz n funcie de compoziie, de pK a i
alte detalii structurale: rabeprazolul omeprazolul =
lansoprazolul pantoprazolul.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

Forma activ a IPP reacioneaz cu cysteina de pe


suprafaa enzimei, inhibnd-o covalent prin formarea
legturii disulfidice.
Grupul sulfhidril al cysteinei 813 din partea luminal a
lanului al H+/K+-ATP-azei - rol n inhibiia enzimei.
Formarea cysteinsulfenamidei duce la blocarea canalelor
ionice implicate n eliberarea H+ (H3O+).
Creterea pH intragastric provoac creterea nivelului de
gastrin n ser, stimulnd eliberarea histaminei din celule
enterocromofin-like. Histamina activeaz celulele parietale,
stimuleaz RNA (mesagerul subunitii al H+/K+-ATPazei), inducnd sinteza lanului al pompei de protoni.
Inserarea lanului , nou sintetizat, n membrana apical
frneaz efectul inhibitor al IPP.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

Necesitatea acumulrii i activrii IPP induce


ntrzierea instalrii efectului de inhibiie.
Restabilirea secreiei acide la fel este ntrziat din
cauza formrii legturilor covalente ntre IPP i enzim
i depinde de turnoverul proteinelor pompei i de
reversibilitatea biologic a legturilor disulfide. Sunt
necesare 24 48 ore pentru restabilirea capacitii
maximale de secreie de acid.
IPP au eficien maximal cnd celula parietal
este stimulat a secreta acid, de aceia aceste
medicamente - necesar de administrat numai
nainte mesei i sa nu fie folosit concomitent n
combinaie
cu:
H2-blocani
histaminici,
prostoglandine sau ali ageni antisecretorii.
Fiindc secreia acid este stimulat cu maxim

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

IPP acioneaz direct asupra Helicobacter pylori


(mecanismul exact de aciune nu este clar).
IPP blocheaz activitatea ureazic a HP i inhib
bacteria prin mecanisme ureaz-independente.
Administrarea de lung durat a antisecretoarelor n
BU - neraional, deoarece influeneaz procesul
de secreie n condiii patologice.
Se discut posibilitatea malignizrii i formarea
carcinoidului din celule enterocromatofine.

Caracteristici

Omepraz
ol

Lansoprazol

Pantoprazol

Ezomeprazo
l

Rabeprazol

Doza standard

20 mg

30 mg

40 mg

40 mg

20 mg

Particulariti de farmacodinamic
Constanta de
disociere (pKa)

Constanta de
inhibaare
H+/K+ATP
(K50)

0,47mcM

0,47mcM

0,07mcM

Particulariti de farmacokinetic
Metabolosmul
IPP

Enzimati
c:
prepon.
prin
CYP2C19
-CYP3A4

Enzimatic:
egal prin
CYP2C19CYP3A4

Enzimatic:
interac mai
slab cu
CYP2C19CYP3A4

Enzimat:
CYP2C19CYP3A4

Prepondere
nt
Neenzimatic
(80%)

Activitatea antisecretorie
pH mediu la
administrarea
dozei unice
standard

1,9

2,9

2,2

3,4

Durata medie
de meninere a
pH>4 n timpul
nopii, (%)

17%

32,4%

Activitatea

1,0

0,9

0,23

1,6

1,82

IPP
Toi IPP sunt metabolizai prin CYP2C19, dar n
grade diferite.
Interaciunea
declas.

medicamentoasnuareefect

n studiile recente - ngrijorareaprecum cIPP ar


puteareduce
eficacitatea
clopidogrelului
prin
inhibareacompetitiv
a
isoenzimei
2C19
a
citohromului P-450.
S-a stabilit, c omeprazolul semnificativ reduce
efectul antiplachetar al clopidogrelului.
Rabeprazolul
i
pantoprazolul,
fiind
inhibitorislabiai
izoenzimei
CYP2C19
pot
fi
administrate
cu
siguran
pacienilor
tratai
cudublterapieanti-trombotic

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


MEDICAMENTELE ANTISECRETORII
ANTAGONITII RECEPTORILOR H2 HISTAMINICI

Antagonitii receptorilor H2 histaminici inhib secreia de


HCl prin blocarea receptorilor H2 histaminici de pe membrana
celulei parietale.
Concentraia seric max. este la 1 3 ore de la administrare.
Traverseaz bar. hematoencefalic, eliminare pe cale hepatic
i renal.
Generaia 1: Cimetidina 300 mg.

Gen. 2 : Nizatidina (nizotin), Ranitidina doz de 300 mg seara


sau 150 mg de 2 ori de zi.

Generaia a III-a: Famotidina (quamatel, ulfamid), 20 -40 mg.

Generaia a III-a: Roxatidina - Se administreaz n doza de 150


mg ntr-o singur priz seara.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MEDICAMENTELE ANTISECRETORII I MECANISMUL LOR DE ACIUNE


PE CELULA GASTRIC

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


ANTIACIDELE
Antiacidele sunt divizate n absorbabile i neabsorbabile.
Antiacidele neabsorbabile se folosesc n clinica mai frecvent.
Ctre grupa aceast se raport: almagel A i almagel neo,
maalox, fosfalugel, megalac, gelusil-lac, magaldrat, etc.
Pentru

toate

aceste

preparate

este

comun

prezena

aluminiului.
Ele absorb HCl, formnd complex de bufer, fixeaz acizi
biliari din stomac i acioneaz pentru o perioad mai lung.
Ctre antiacidele absorbabile se refer: bicarbonat de sodiu,
calciu

carbonat

precipitat,

magnesiu

carbonat.

Aceste

preparate nu au gsit ntrebuinare larg n practic.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


ANTIACIDELE

Neutralizarea HCl din stomac i inhibarea conversiei


pepsinogenului n pepsin; cele ce conin aluminiu fixeaz
srurile biliare i lizolecitina i stimuleaz angiogeneza n
mucoasa lezat.

Aciunea - de scurt durat: 2 3 ore, de aceea pentru


susinerea n stomac unui pH relativ constant se indic 6 7
prize pe zi, preferabil sub form de soluie.
Efectele secundare: diaree (magneziul), constipaii (aluminiul).
Antiacidele fixeaz i reduc absorbia unor medicamente:
ranitidin, teofilin, digoxin, AINS, sorbifer, etc.
Compuii de baz de aluminiu i magneziu pot deveni toxici la
bolnavii cu insuficien renal.
Aluminiul n doz mare este neurotoxic.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


MEDICAMENTELE ANTISECRETORII
ANTICOLINERGICELE

Anticolinergicele (ACE) - primele antisecret. folosite n tr. UGD.


ACE se divizeaz n selective i neselective.
ACE neselective:
Nu se indic n tratamentul UGD, asociat cu BRGE!
Atropina - reprezentant natural al ACE neselective, blocheaz
receptorii colinergici din stomac i din alte organe.
Se mai utilizeaz platifilina, metacina, etc.
Durata tratamentului 4 6 sptmni, iar rata de vindecare: 60
70%.
Efecte adverse (uscciunea cavitii bucale, retenie de urin,
creterea viscozitii secretului bronic, scderea presiunii
sfincterului esofagian inferior, dereglri de vedere) limiteaz
administrarea medicamentului.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


MEDICAMENTELE ANTISECRETORII
ANTICOLINERGICELE

Anticolinergicele selective blocheaz selectiv receptorii M1


ai celulelor parietale gastrice provocnd inhibarea produciei
de HCl; scade prod de pepsin, micor. Secr. Gastrinei.
Pirenzepina (Gastrozepina) nu influeneaz motilitatea
gastric i esofagian.
Se indic n UGD cu reflux gastroesofagian.
Gastrozepina poate fi asociat cu blocani ai receptorilor H2
histaminici n cazurile de hipersecreie de HCl (sindromul
Zollinger-Ellison), n ulcerele rezistente la tratamentul cu
antagonitii receptorilor H2.
Doza este de 100 150 mg/zi. Durata tratamentului: 4 6
sptmni, rata de vindecare 65 90%.
n aceast grup se include un analog al pirenzepinei, care
este de 10 25 ori mai activ telenzepina (doza 3 mg/zi).

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

BLOCAREA MESAGERILOR SECUNDARI DE STIMULARE A


ACIDITII

Blocarea

adenilciclazei.

Adenilciclaza

este

mesagerul secundar care transmite stimulul de la


receptorii H2 ctre pompa de protoni. Blocarea sa se
face de ctre prostaglandine i prin somatostatin.

Antigastrinicele. Proglumida este un preparat antagonist


antigastrinic.
neconvingtoare.

Rezultatele

terapeutice

sunt

nc

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

Prostaglandinele

(enprostil,

misoprostol,

rioprostil,

arbaprostil) sunt substane endogene, ce au ca precursor


acidul arahidonic i linoleic.
Efectele citoprotectoare i aciune antisecretoare.
Indicaia de elecie - trat. i profilaxia ulcerului indus de AINS.
Enprostilul este derivat de prostaglandina E2, se recomand
n doza de 3,5 mg de 2 ori n zi.
Misoprostolul, derivat de prostoglandina E1, n doz de 400
mg de 2 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele abdominale i
diareea. Contraindicate la gravide.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroz.


Mecanisme:
citoprotecie,
inactivarea
izolecitinei, pepsinei i a acizilor biliari,
creterea coninutului de prostaglandine n
mucoasa gastric, creterea formrii de mucus
gastric. Doza 1 g de 4 ori n zi cu o or pn la
mas i nainte de somn timp de 4 8
sptmni.
Carbenoxolona (caved's, biogastrona, ulcogan) derivat al acidului glicerizinic. Stimularea
sintezei de mucus, de PG n mucoasa gastric;
prelungete durata vieii celulelor epiteliale.
Caved's reprezint extract de licviriie. Se
administreaz n doz de 100 mg/zi de 3 ori timp

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Blocarea

mecanismelor

centrale:

antidepresive

triciclice: amitriptilina, 0,025 g, 1 2 ori/zi, sulpirid,


0,05 g de 1 2 ori/zi, timp de 3 4 sptmni.
Asocierea bolii ulceroase cu refluxul duodenogastral
impune administrarea att a tratamentului antiulceros
clasic, ct i a tratamentului prochinetic.
Metoclopramida

(cerucal,

pylomid)

blocant

al

receptorilor dopaminergici (centrali i periferici). Doza:


10 mg de 3 4 ori/zi, cu 30 de min nainte de mas.
Efecte

secundare:

manifestri

extrapiramidale,

fatigabilitate, anxietate, halucinaii vizuale, secreie de


prolactin,

manifestri

ce

dispar

la

ntreruperea

tratamentului.

Domperidona

(motilium)

nu

traverseaz

bariera

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


CONDUITA TERAPEUTICA N ULCERUL ASOCIAT CU AINS

Dac este posibil, suspendarea AINS i msuri viznd


vindecarea ulcerului, printr-un tratament clasic.

Dac este obligatorie continuarea AINS - tratament


specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de
elecie)

sau/i

citoprotectoare

(sunt

preferabile

prostaglandinele sintetice).

Administrarea AINS de noua generaie - inhibitori


specifici de COX-2 (celecoxibul i rofecoxibul) au o
eficacitate

antiinflamatorie

comparabil

clasice i o gastrotoxicitate redus.

cu

AINS

BU. CONDUITA TERAPEUTIC N UG


Principiul important al farmacoterapiei BU
este
lipsa
diferenei
dintre
tactica
tratamentului UD i UG.
UG - tratamentul acelai ca i la UD, doar
durata mai mare .
Tratamentul de ntreinere, de manier
continu se recomand la pacienii de peste
65 ani, n caz de complicaii anterioare, la
ulceroii cu boli concomitente, care necesit
medicaie
permanent
cu
steroizi,
anticoagulante sau AINS, sau la bolnavii cu
recidive frecvente (>2 ori pe an).
Tratamentul de ntreinere, poate fi sezonier,
dac ulcerul prezint o periodicitate evident

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

Conferinele de consens n lumea ntreag au


decis eradicarea HP la toi ulceroii dovedii HP
pozitivi.
Antibioticele care au fost selectate i s-au impus
sunt, n special amoxicilina, claritromicina i
tetraciclina.
Ele nu pot fi administrate ca monoterapie
deoarece rata de eradicare este practic nul.

Amoxicilina TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN


Activitatea antibacterian se mbuntete cnd pH
intragastric se apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe n stomac i intestinul
subire.
Comprimatele i suspensia se distribuie mai uniform
n stomac. Eficiena amoxicilinei crete n cazul
administrrii prandiale.
Rezistena primar la amoxicilin apare extrem de
rar.
Efectele adverse: alergie, candidoz, diaree, colit
pseudomembranoas.

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN.

Tetraciclina
HP este foarte sensibil n vitro la tetraciclin.
Activ n pH acid.
Inhib sinteza proteinelor bacteriene.
Rezistena la tetraciclin nu este raportat.
Macrolidele constituie un grup de antibiotice cu ciclu
lactonic. Claritromicina (fromilid, klacid) - folosit n
tratamentul de eradicare a infeciei HP.
Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la
claritromicin.

SRURILE DE BISMUT
Srurile de bismut
n schemele de eradicare a infeciei HP se
utilizeaz dou preparate: subcitrat de bismut
(de-nol) i subsalicilatul de bismut.
Subcitrat de bismut posed efecte bactericide
asupra HP, ducnd la dezintegrarea
microorganismului i pierderea proprietilor
de aderare HP de celula epitelial, el formeaz
cu glicoproteinele mucoasei alterate un
complex, cu efect protector (previne difuziunea
acidului clorhidric), stimuleaz sinteza
prostoglandinei E2, inhib degradarea
factorului epidermal de cretere, ce duce la
accelerarea regenerrii epiteliului alterat.
De-nol se recomand cte 120 mg de 4 ori pe

CHIMIOTERAPICELE
Metronidazol

Este activ secretat n sucul gastric i saliv,


eficiena nu depinde de pH.
Rezistena
apare
frecvent
dup
euarea
tratamentelor de scurt durat.
Efecte adverse: grea, gust metalic, diaree,
cefalea.
Tinidazolul se administreaz cte 2000 mg pe zi
(cte 2 tab de 500 mg n 2 prize)
Furazolidonul 400 mg pe zi (cte 2 tab de 100
mg n 2 prize).

SCHEMELE DE TERAPIE HP RECOMANDATE ,


MAASTRIHT 4, 2012
I. Terapia tripl standard (7-14 zile):
a) IPP+Claritromicin+Amoxicillin
b) IPP+Claritromicin+Metronidazol
II. Schem de tratament secvenial", care
include o perioad de 5 zile, cu IPP + amoxicilin,
urmat de o perioad de 5 zile, cu IPP+
claritromicin + metronidazol (sau tinidazol)
III. Quadruploterapia fr preparate de bismut:
IPP+A+C+M (10 zile)
IV. Quadruploterapia cu preparate de bismut:
IPP+bismut tricaliu
dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (10 zile)
V. Terapia tripl pe baz de levofloxacin: IPP+L
(500 mg/zi) +A (10 zile)

METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A H.


PYLORI:

Terapia tripl standard recomand combinarea


standard a trei remedii medicamentoase (7 - 14
z):
1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard
dublat (rabeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi,
sau pantoprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau
esomeprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau
lansoprazol cte 30 mg de 2 ori pe zi, sau
omeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi +
2. Claritromicina cte 500 mg de 2 ori pe zi +
3. Amoxicillina: 1000 mg de 2 ori pe zi sau

TRATAMENTUL INFECIEI CU H
PYLORI
Utilizarea metronidazolului n loc
de

amoxicilin

ca

al

doilea

antibiotic
Regimurile
metronidazol

IPP-claritromicin(PCM)

IPP-

clarithromycin-amoxicillin
(PCA) sunt echivalente.
Nivelul

dovezi:

1a.

Grad

de

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


Terapia tripl standard
Date recente arat c aceast terapie a
pierdut din eficacitate i permite
rezultat la numai un maxim de 70% din
pacieni, care este mai mic dect rata
de 80% desemnat de la nceput i este
departe de ceea ce ar trebui s fie de
ateptat pentru o boal infecioas.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI

Terapia tripl ce conine IPPclaritromicin, fr testarea


prealabil a sensibilitii ar
trebui s fie abandonat
atunci cnd rata de rezisten
la claritromicina n regiune
este mai mare de 15-20%.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU


H PYLORI
Au fost propuse regimuri cu diferite
moduri de mbuntire a shemei IPPclaritromicin-amoxicilin /
metronidazol:
1. Creterea dozei de IPP.
Utilizarea dozelor mari de IPP (de
dou ori pe zi) crete eficacitatea
triplei terapii.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


Ratele de vindecare n tripla terapie standard, depind de disponibilitatea
IPP, care depinde, la rndul su, de polimorfismul MDR i CYP2C19.
Metabolizatorii IPP rapizi au dat rate mai joase de eradicare, n timp ce
diferena a fost vzut numai cu omeprazolul.
Mai mic rat de eradicare a fost, de asemenea, obinut atunci cnd
MDR, T / T genotipul a fost prezent comparativ cu T / C i C / C genotipuri .
Dovezi directe provin dintr-o meta-analiz care arat c doze mari de IPP
cresc ratele de vindecare cu aproximativ 6-10% n comparaie cu doze
standard .
O subanaliz a acestor date a artat c efectul maxim a fost observat n
studiile de comparare a dozelor mari de IPP, mai potente, din a doua
generaie de IPP, 40 mg de dou ori pe zi de esomeprazol, cu o doz
standard de IPP de prima linie, de asemenea, de dou ori pe zi.
Motivele pentru aceast constatare sunt c diferena ntre brae n gradul
de secreie gastric este mult mai important atunci cnd se utilizeaz
dou doze de IPP mai puternice.
Conform datelor din aceast ultim subanaliz, creterea dozei de IPP de
la, de exemplu, 20 mg omeprazol dou ori pe zi pn la 40 mg de
esomeprazol sau rabeprazol de dou ori pe zi poate crete ratele de
vindecare cu 8-12%.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI

Creterea duratei tratamentului.


Extinderea duratei terapiei triple care conine
IPP-claritromicin de la 7 la 10-14 zile
mbuntete succesul de eradicare cu
aproximativ
5%,
i
poate
fi
luat
n
considerare.
Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
Un tratament care este, de 10 zile mbuntete
rata de eradicare cu 4% i un tratament de 14
zile mbuntete rata de eradicare cu 5-6%, n
comparaie cu un tratament de 7 zile.
Nu a fost nici o diferen n ceea ce privete rata
de efecte secundare.

METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A H. PYLORI:

Quadrupla terapie

cu bismut include

combinarea (10 zile):


1. Inhibitor al pompei de protoni n doza
standard dublat: rabeprazol cte 20 mg de 2
ori pe zi, sau omeprazol cte 20 mg de 2 ori pe
zi, sau esomeprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi,
sau lansoprazol cte 30 mg de 2 ori pe zi, sau
pantoprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi;

concomitent

2. Bismut subsalicilat /subcitrat: 120 mg

de 4 ori pe zi;

concomitent

3. Tetraciclin 500 mg de 4 ori pe zi;

METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE


ERADICARE A H. PYLORI:

Non-bismut terapia cvadrupl (10 zile)


concomitent:
1. Inhibitor

al

pompei

de

protoni

doza

standard dublat (rabeprazol cte 20 mg de


2 ori pe zi, sau pantoprazol cte 40 mg de 2
ori pe zi, sau esomeprazol cte 40 mg de 2
ori pe zi, sau lansoprazol cte 30 mg de 2
ori pe zi, sau omeprazol cte 20 mg de 2 ori
pe zi +
2. Amoxicillina: 1000 mg de 2 ori pe zi +
3. Claritromicina cte 500 mg de 2 ori pe zi +

METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A H. PYLORI:

Schem de rezerv de eradicare a HP se indic


n unele situaii dificile.
Se recomand combinarea unui inhibitor al
pompei de protoni, doza standard dublat, cu
amoxicilina, n doze mai mari (750 mg de 4 ori
pe zi) i cu levofloxacina (500 mg/zi).

METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A H. PYLORI:

Terapia de eradicare a HP bazat pe


determinarea sensibilitii la
antibiotice (se efectuaz o cultur a
HP cu antibioticogram).
Se utilizeaz n cazul, cnd dou
cursuri succesive de eradicare a HP sau dovedit a fi neefective; n caz de
recidiv ulceroas duodenal HP
pozitiv prin dou eecuri de
eradicare.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI

Adugarea unui tratament adjuvant


12:
Anumite
probiotice
i
prebiotice
arat
rezultate
promitoare, ca un tratament
adjuvant n reducerea efectelor
secundare.
Nivelul
dovezilor:
5.
Grad
de
recomandare: D
O meta-analiz privind utilizarea
boulardii
Saccharomyces
ca
adjuvant la terapia tripla a avut

TRATAMENTUL INFECIEI CU H PYLORI

Ali factori

Tratamente
care
conin
IPPclaritromicin nu trebuie s fie adaptate
la factorii pacientului, cu excepia
pentru dozare.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare:


D.
n afar de polimorfismele CYP2C19 i
MDR1, care pot afecta disponibilitatea
de administrate a IPP, i polimorfismul
interleukinei (IL)-1b, care afecteaz
aciditatea gastric prezent n stomac n

Regiuni sau populaii cu


rezisten redus la
claritromicin

Regiuni sau populaii cu


rezisten ridicat la
claritromicin

Trat empiric de I-a


linie:
IPP+C+M/A sau
Ter quadrupl cu
bismut (alternativ)

Trat empiric de I-a linie:


Ter quadrupl cu bismut,
dac nu-i posibil Ter non
bismut quadrupl sau Ter
secvenial

A II-a linie:
Ter quadrupl cu
bismut , sau
Ter tripl cu coninut de
levofloxacin: IPP+Lev.
+Am.

A II-a linie:
Ter tripl cu coninut de
levofloxacin: IPP+Lev.
+Am.

Terapia bazat pe
sensibilitate - ghidat de
testarea sensibilitii
antimicrobiene

Alergie la penicilin +
rezisten redus la
claritromicin

Alergie la penicilin cu
rezisten ridicat la
claritromicin

Trat empiric de I-a


linie:
combinaie de IPPclaritromicinmetronidazol

Trat empiric de I-a linie:


terapia cvadrupl cu
coninut de bismut

A II-a linie:
Ter tripl cu coninut de
levofloxacin (n zonele
cu rezisten sczut la
fluorochinolone ) + IPP
+Clar.

A II-a linie:
Ter tripl cu coninut de
levofloxacin: IPP+Lev.
+Clar.

Terapia bazat pe
sensibilitate - ghidat de
testarea sensibilitii
antimicrobiene

FOLLOW-UP DUP TRATAMENTUL H.


PYLORI
UBT sau un test de laborator, monoclonal
validate
n
materii
fecale
sunt
recomandate ca teste non-invazive pentru
determinarea succesului tratamentului de
eradicare.
Nu exist nici un rol pentru serologie.
Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.
Timpul pentru testarea succesului de
eradicare a Helicobacter pylori - trebuie
s fie de cel puin patru sptmni dup
ncheierea tratamentului.
Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


(1) n ulcerul duodenal necomplicat (UD),
prelungirea inhibrii secreiei acide cu
IPP

nu

este

recomandat

dup

tratamentul H pylori.
Nivel: 1a. Grad de recomandare: A.
(2)

ulcere

gastrice

(UG)

UD

complicate, este recomandat prelungirea


IPP.
Nivel: 1b. Grad de recomandare: A.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


Eradicarea HP - att pentru UD, ct i
pentru UG realizat n mod eficient duc
la ratele de vindecare a ulcerului (fr
recidiv) > 90% .
Prelungirea inhibrii secreiei acide cu
IPP nu este solicitat dup eradicarea cu
succes a H pylori n UD necomplicat.
Datele privind necesitatea de a prelungi
IPP
pentru
vindecarea
UG
dup
eradicarea
cu
succes
sunt
controversate.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


UG necesit pentru vindecare inhibarea
acidului mai mult dect UD i follow-up
prin endoscopie este necesar pentru a ne
asigura c vindecarea UG a fost complet.
Eradicarea

pylori

confirmat

UG.

prelungit

IPP

ar
Cu

este,

trebui
toate
de

fie

acestea,

asemenea,

benefic pentru mbuntirea vindecrii


atunci cnd eradicarea a euat.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI

n mod similar, studii privind UD i UG


complicate

recomand,

de

asemenea,

prelungit de tratament cu IPP dup


eradicarea

HP

(157158).

Prin

urmare,

tratamentul cu IPP trebuie continuat i


dup tratamentul de eradicare n UG
pn se realizeaz vindecarea complet
i n UD complicat pn la eradicarea H
pylori confirmat.

TRATAMENTUL INFEC IEI CU H PYLORI


Tratamentul de eradicare H pylori ar trebui
s fie nceput la reintroducerea hrnirii pe
cale oral n cazuri de hemoragie din ulcer.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

Hemoragia este o complicatie frecvent i


sever a BU. Este bine stabilit faptul c
eradicarea eficient a H pylori poate preveni
reapariia hemoragiei n pacienii infectai.

SUMAR STRATEGII MAASTRICHT IV - FLORENCE


NIVELE DOVEZI. GRADE DE RECOMANDARE:
Terapie tripl care conine Inhibitor de pompa
de protoni (IPP) + claritromicin, fr testarea
sensibilitii prealabil ar trebui s fie
abandonat atunci cnd rata de rezistenta la
claritromicin in regiune este de peste 15 -20 %.
5 D.
n zonele de rezisten sczut la
claritromicin, sunt recomandate pentru
tratamentul de prima linie empiric tratamente
care conin claritromicin.
O alternativ este ter. Cvadrupl, cu Bismut. n
zonele de rezisten ridicat la claritromicin,
tratamente cvadruple ce conin bismut sunt

H PYLORI, ASPIRINA I AINS


H pylori este asociat cu un risc crescut de

ulcer

gastroduodenal

necomplicat

complicat la utilizatorii de AINS i de doze


mici de aspirin.
Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.
Eradicarea

HP

gastroduodenale

reduce

riscul

complicate

de

ulcere

necomplicate

asociate fie cu utilizarea AINS sau doze mici de


aspirin.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

H PYLORI, ASPIRINA I AINS


Eradicarea H pylori este benefic nainte
de nceperea tratamentului cu AINS.
Acesta este obligatorie la pacienii cu
antecedente de ulcer peptic.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
Cu toate acestea, numai eradicarea H pylori
nu reduce incidena de UGD la pacienii care
primesc deja tratament pe termen lung cu
AINS. Ei au nevoie de continuat tratamentul
cu IPP, precum i de tratament de eradicare.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

H PYLORI, ASPIRINA I AINS


Testarea pentru H pylori ar trebui s fie
efectuat la utilizatorii de ASA, cu o
istorie de UGD. Incidena pe termen lung
a

hemoragiei

din

ulcerul

peptic

este

sczut n aceti pacieni dup primirea


tratamentului de eradicare, chiar i n
absena tratamentului gastroprotectiv.
Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

H PYLORI, ASPIRINA I AINS


HP i utilizarea AINS - factori de risc independent pentru
dezvoltarea BU i a hemoragiei asociate
A fost demonstrat c exist o cretere a riscului atunci cnd
aceti factori sunt ambii preseni (26).
Exist o diferen n beneficiile de eradicare a H pylori ntre
utilizatorii naivi i cei care au primit pe termen lung tratament
cu AINS.
Pentru utilizatorii naivi, eradicarea HP este sigur benefic
Pentru cei care sunt deja utilizatori pe termen lung de AINS nu
exist un beneficiu clar (29-31).
O meta-analiz a artat, ns, c pentru prevenirea ulcerelor
asociate cu AINS eradicarea H pylori pare mai puin eficace
dect tratamentul de ntreinere cu un IPP (32).
Sunt necesare cercetri suplimentare pentru confirmarea
faptului dac AINS inhibitoare selective de ciclooxigenaza-2 pot
s fie opiuni mai sigure.

H PYLORI, ASPIRINA I AINS


Pentru aspirin, chiar i indicat la o
doz mica, eradicarea H pylori poate
preveni gastropatia i ar trebui s fie
ntreprins la pacienii cu antecedente
de ulcers peptic (33-34).
La astfel de pacieni, riscul rezidual de
hemoragie din ulcer gastro-duodenal,
datorit

utilizrii

de

aspirina

continuare este foarte sczut dupa ce a

H PYLORI I IPP
Declaraie

10

a:

Tratamentul

pe

termen lung cu IPP la pacieni H


pylori-pozitivi
dezvoltarea

este
unei

asociat

cu

gastrite

predominant corporeale. Acest lucru


accelereaz procesul de pierdere a
glandelor specializate, ceea ce duce
la gastrita atrofic.

H PYLORI I IPP
Eradicarea

Helicobacter

pylori

la

pacienii care au primit pe termen


lung IPP vindec gastrita i previne
progresia la gastrita atrofic. Cu toate
acestea, nu exist dovezi c aceasta
reduce riscul de cancer gastric.
Nivelul

dovezi:

recomandare: A

1b.

Grad

de

H PYLORI I IPP
Suprimarea de acid afecteaz modelul i distribuia
gastritei
i
favorizeaz
gastrita
predominant
corporeal.

Aceasta poate accelera procesul de pierdere de glande


specializate, ceea ce duce la gastrita atrofic.

La pacientii H pylori- pozitivi, inflamaia activ crete


n corpus i scade n antrum n timpul tratamentului cu
IPP (36, 37).

Aceast schimbare n gastrit pare s fie nsoit de o


cretere a atrofiei n corpus (38-39).
Studiile experimentale efectuate pe Gerbilii Mongol
infectai cu H pylori au artat c tratamentul cu IPP a
accelerat progresia la cancer gastric (40 41). Dar nu
exist astfel de date la om.

H PYLORI I METAPLAZIA
INTESTINAL

Exist

dovezi

Helicobacter

c,

dup

pylori,

eradicarea
se

poate

mbunti funcia corpusului gastric.


Cu toate acestea, indiferent dac este
asociat cu regresia gastritei atrofice
acest lucru rmne echivoc.
Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare:
B
Declaraia 11b: Nu exist nici o dovad

FACTORII DE VIRULEN H PYLORI I


POLIMORFISMUL GENETIC AL GAZDEI
Declaratia

16:

Anumii

factorilor

virulen

pylori

de

anumite

polimorfisme genetice ale gazdei sunt


cunoscute

de

determina

riscul

insividual de dezvoltare de ctre orice


persoan

fizic

bolilor

H.

pylori

asociate. Cu toate acestea, nu exist


dovezi c strategiile bazate pe testarea
pentru aceti factori sunt utile pentru un

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE

UGD HP+

*recidive, 1-2/an, pn la

eradicarea HP; *dup eradicarea HP nu mai


recidiveaz teoretic, dac aceasta a fost
singura etiologie.

UGD post - AINS *recidive n context de


utilizare AINS

UGD din Zollinger Ellison *recidive


frecvente, complicaii, pn la controlul
eficace al hipergastrinemiei

UGD de stress *nu recidiveaz n afara


contextului

UGD din stri hipersecretorii, n afara Z-E i

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE

n perioadele de acutizare, craterul


ulceros se poate cicatriza n mod
spontan, la 4 sptmni n 40 75%
dintre cazuri.
Sub tratament medical cu antisecretoare
durerile dispar n cteva zile, iar
cicatrizarea craterului este obinut n
75 90% cazuri.
Recidivele ulceroase survin dup
cicatrizarea ulcerului n 60 85% cazuri,
n timp de un an, dac nu a fost
efectuat terapia de eradicare a HP

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. PROGNOSTIC

Pentru via:
- UGD nu este o boal letal
- mortalitatea prin UGD se situeaz nc ntre 3-10%, i se
asociaz cu complicaiile majore, cu vrsta avansat i cu
pluriorganopatiile coexistente
Vindecarea:
- UGD se vindec prin cicatrizare, de regul.
- Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecrii bolii, dac
etiologia a fost corect identificat i tratat.
- Persistena factorilor de risc poate favoriza recidiva.