Sunteți pe pagina 1din 38

PULMONOLOGIE

DEXAMETAZON N TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE SEVERE


Sergiu Matcovschi1, Tatiana Dumitra1, Conelia Guu-Bahov2,3, Ludmila Sidorenko1,
Cornelia Talmaci1, Ion Nicolenco1
1
Clinica Medical nr. 1, Departamentul Medicin intern
2
Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2
3
Secia Reanimare, IMSP SCM Sfnta Treime
Summary
Dexamethasone in the treatment of severe community-acquired pneumonia
Currently glucocorticosteroid treatment of septic conditions, including severe pneumonia,
constitutes a controversial topic in the literature. In our retrospective study of 75 cases of severe
community-acquired pneumonia, 36 patients received additional treatment with dexamethasone.
Applying Cox regression model we demonstrated that additional treatment with dexamethasone
does not contribute to a better survival of patients with severe community-acquired pneumonia.
Rezumat
Actualmente tratamentul cu glucocorticosteroizi al strilor septice, inclusiv a
pneumoniilor severe, constituie un subiect controversat n literatura de specialitate. n studiul
nostru retrospectiv dintre 75 cazuri de pneumonie comunitar sever, 36 pacieni au primit
tratamentul adiional cu dexametazon. Aplicnd modelul regresiunii Cox am demonstrat c
tratamentul adiional cu dexametazon nu contribuie la o supravieuire mai bun a pacienilor cu
pneumonie comunitar sever.
Actualitatea
n pofida progreselor moderne n tratamentul antibacterian pneumoniile i n prezent
constituie una din principalele cauze ale mortalitii prin boli infecioase, ocupnd locul IV n
structura general a mortalitii generale n rile Uniunii Europene. Incidena pneumoniilor
comunitare (contractate n afara spitalului) n ultimii ani nu diminueaz, n ntreaga lume fiind
nregistrate 3-16 cazuri la 1000 populaie [1]. n Republica Moldova incidena pneumoniilor
variaz de la 4 pn la 8,94 cazuri, anual fiind diagnosticate aproximativ 23 000 cazuri [2].
Odat cu creterea severitii pneumoniei i dezvoltarea complicaiilor septice (ocului septic,
sindromului de detres respiratorie acut a adultului, sindromului insuficienei multiple de
organe) crete i rata mortalitii, atingnd la pacienii spitalizai n seciile de terapie intensiv
22-54% [3].
ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut prioritar a fost abordarea diferitor regimuri de
antibioterapie, inclusiv n pneumoniile comunitare severe. Pe de alt parte, o serie de studii au
demonstrat c, n pofida tratamentului antibacterian adecvat, evoluia bolii nu a putut fi
influenat. n acest context, n ultimii ani a fost susinut concept de pneumonie sever ca i stare
septic, cu eliberarea (dup depirea fenomenului de compartimentalizare) n circulaie
sistemic a citokinelor proinflamatorii (tumour necrosis factor (TNF)-, interleukinelor (IL)-1, 6 i -8) [4, 5].
A fost introdus termenul de CIRCI (critical illness-related corticosteroid insufficiency),
nsemnnd insuficiena corticosuprarenalelor datorat afeciunii severe, critice [6]. Insuficiena
corticosuprarenal n infeciile severe, de fapt, nu constituie o noutate tiinific, important e c
au fost descoperite noile mecanisme, inclusiv genetice, capabile s argumenteze necesitatea
administrrii glucocorticosteroizilor n afeciunile critice, inclusiv pneumoniile severe [5, 7].
247

Utilitatea glucocorticosteroizilor a fost demonstrat cert n meningit bacterian i n


pneumonii cauzate de Pneumocystis jiroveci [5]. Datele preliminare ale unor studii demonstreaz
micorarea mortalitii n pneumoniile comunitare la administrarea hidrocortizonului [8],
prednizolonului [7] i reducerea duratei spitalizrii la administrarea dexametazonului [9]. La
polul opus se afl un studiu recent din Olanda [10], al crui rezultate denot c administrarea de
prednizolon nu influeneaz asupra evoluiei pneumoniei comunitare. Importana pneumoniilor
comunitare severe, controversele existente n tratamentul pneumoniei cu glucocorticosteroizi au
determinat necesitatea acestui studiu.
Scopul
Evaluarea tratamentului adiional cu dexametazon al pneumoniilor comunitare severe la
pacienii spitalizai, ca i punctul final al cercetrii fiind supravieuirea de 28 de zile a
pacienilor.
Material i metode
A fost efectuat analiza retrospectiv a studiului observaional ce a inclus pacienii
spitalizai cu pneumonie comunitar sever n secia Reanimare a Spitalului Clinic Municipal
Sfnta Treime n perioada ianuarie 2010 decembrie 2011. Drept criterii de pneumonie
comunitar au servit: debutul extraspitalicesc al bolii sau n primele 48 ore de la internare;
prezena a cel puin dou din urmtoarele semne clinice: febr la debut mai mare de 38,0C, tuse
cu sput, dispnee, semne fizice de condensare pulmonar (focar de crepitaii/ raluri buloase mici
sonore, suflu tubar/ murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fix), leucocitoz (peste
10109/l i/sau devierea formulei leucocitare spre stnga cu nesegmentate mai mult de 10%);
prezena infiltratului recent al parenchimului pulmonar, confirmat radiologic [11]; vrsta
pacienilor mai mare de 18 ani. Au fost exclui pacienii cu stri imunosupresive (infecia
HIV/SIDA, tratament cu imunosupresoare, tratament permanent cu corticosteroizi, inclusiv astm
bronic corticodependent), diabet zaharat, pacienii decedai n primele 48 ore de la spitalizare.
Pneumonia a fost apreciat ca i sever n conformitate cu criteriile stipulate n Protocol
clinic naional Pneumonia comunitar la adult [11], i corespunznd claselor IV-V dup scara
severitii PORT, propus de Fine M. i colegii [12]. Toi pacienii au fost examinai clinic,
radiologic, biologic (hemoleucograma, analiza biochimic a sngelui, gazimetria sngelui
arterial). Examenul bacteriologic a inclus hemoculturi, sputoculturi, culturi din lichidul pleural.
Tratamentul adiional cu dexametazon a presupus administrarea de 8 mg dexametazon intravenos
zilnic, cu durata de 5 zile, concomitent cu tratamentul antibacterian iniiat empiric. Efectul
terapiei adiionale cu dexametazon asupra supravieuirii pacienilor a fost estimat folosind
analiza univariat i modelul regresiunii Cox, aplicnd programul statistic SPSS 17.0.
Rezultate
n studiu au fost incluse 75 cazuri de pneumonie comunitar sever. Lotul de baz (lotul
I) au constituit 36 pacieni ce au primit tratament adiional cu dexametazon, lotul de control
(lotul II) a fost reprezentat de 39 pacieni care nu au primit dexametazon.
La iniierea tratamentului loturile comparate nu s-au deosebit semnificativ dup vrsta
pacienilor, comorbiditi, severitatea pneumoniei (tabelul 1). Astfel, severitatea pneumoniei a
fost apreciat ca fiind de clasa IV dup scara PORT - n 55,6% (20/36) cazuri din lotul tratat cu
dexametazon i n 66,7% (26/39) cazuri din lotul tratat fr dexametazon, respectiv n clasa
PORT V au intrat 44,4% (16/36) cazuri versus de 33,3% (13/39) cazuri (p>0,05). Deosebirile
ntre loturile la nceput de tratament au cuprins: tahicardia peste 100 bti pe minut, atestat mai
frecvent n lotul tratat cu dexametazon 63,9% (23/36) cazuri versus 35,9% (14/39) cazuri, i
epanamentul pleural, diagnosticat mai frecvent la pacieni ce nu au primit tratament cu
dexametazon 35,9% (14/39) cazuri versus de 13,9% (5/36) cazuri (p<0,05).
Dificultatea determinrii agentului patogen n pneumoniile severe, descris n literatura
de specialitate, a fost sesizat i n studiul nostru. Prin urmare, agentul cauzal nu a fost
248

diagnosticat n 47,2% (17/36) cazuri din lotul I i 61,5% (24/39) cazuri din lotul II. n cazurile cu
microorganismul stabilit a predominat Staphylococcus aureus: 30,6% (11/36) vs 20,5% (8/39),
urmat de Streptococcus pneumoniae 11,1% (4/36) vs 2,6% (1/39) i Streptococcus pyogenes
8,3% (3/36) vs 15,4% (6/39), respectiv (p>0,05).
Tabelul 1. Caracteristica pacienilor la nceput de tratament
Caracteristici
Vrsta medie, ani
(MSD)
Brbai
Etilism
BPCO
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
congestiv
Insuficien renal
cronic
Febr, C (MSD)
Contiin alterat
Tahipnee > 30 pe minut
Tahicardie > 100 pe
minut
TA sistolic < 90 mmHg
Extinderea multilobar/
bilateral a infiltratului
Epanament pleural
Leucocite, x 109/l
VSH, mm/or
Ureea > 11 mmol/l
Na < 130 mmol/l
Ht < 30%
PaO2 < 60 mmHg
pH < 7,35

Pacienii tratai cu
dexametazon (n=36)
56,215,8

Pacienii tratai fr
dexametazon (n=39)
54,419,7

>0,05

24 (66,7%)
6 (16,7%)
6 (16,7%)
3 (8,3%)
17 (47,2%)

26 (72,2%)
6 (15,4%)
4 (10,3%)
2 (5,1%)
16 (41,0%)

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

2 (5,6%)

6 (15,4%)

>0,05

37,80,87
5 (13,9%)
10 (27,8%)
23 (63,9%)

37,80,98
7 (17,9%)
4 (10,3%)
14 (35,9%)

>0,05
>0,05
>0,05
<0,05

7 (19,4%)
11 (30,6%)

7 (17,9%)
13 (33,3%)

>0,05
>0,05

5 (13,9%)
10,86,7
31,718,2
11 (30,6%)
3 (8,3%)
2 (5,6%)
11 (30,6%)
4 (11,1%)

14 (35,9%)
9,54,3
38,321,4
10 (25,6%)
3 (7,7%)
5 (12,8%)
7 (17,9%)
2 (5,1%)

<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

Referindu-ne la tratamentul antibacterian iniial, remarcm c n ambele loturi pe primul


plan s-au plasat cefalosporine de generaia III (ceftazidim, cefoperazon/ sulbactam, ceftriaxon)
33,3% (12/36) cazuri n lotul I versus 33,3% (13/39) cazuri n lotul II, urmate de combinarea
ntre cefalosporine de generaia III i ciprofloxacin 25% (9/36) cazuri versus 30,8% (12/39)
cazuri, fluorochinolone respiratorii 19,4% (7/36) cazuri versus 25,6% (10/39) cazuri,
combinarea ntre cefalosporine de generaia III i metronidazol 11,1% (4/36) versus 2,6%
(1/39), combinarea ntre moxifloxacin i imipenem 5,6% (2/36) versus 2,6% (1/39),
ciprofloxacin 2,8% (1/36) versus 5,1% (2/39), p>0,05, i un pacient din lotul I, suspectat de
pneumonie stafilococic, a primit tratament cu vancomicin.
Conform analizei univariate, supravieuirea nu s-a deosebit statistic semnificativ ntre
loturile comparate: 72,2% (26/36) n lotul pacienilor ce au primit dexametazon versus de 82,1%
(32/39) n lotul pacienilor ce nu au primit dexametazon (p=0,310). Aplicnd modelul de
regresiune Cox (figura 1), am observat c tratamentul adiional cu dexametazon nu a fost asociat
cu o supravieuire mai bun a pacienilor cu pneumonie comunitar sever (Raportul riscurilor
Hazard ratio, 1,00, intervalul de ncredere 0,596-1,678 (95%), p=0,264).
249

Figura 1. Curbele de supravieuire a pacienilor cu pneumonie comunitar sever (conform


modelului de regresiune Cox)
Discuii
Beneficiile administrrii glucocorticosteroizilor n strile septice, inclusiv n cadrul
pneumoniilor severe, au reprezentat subiectul discuiilor continue din literatura de specialitate pe
parcursul ultimelor decenii. Dovezi despre lipsa efectului de la administrarea prednizolonului,
inclusiv n doze mari 30 mg/kg i mai mult, au fost obinute n cteva studii randomizate,
ncepnd cu anul 1984. Renaterea interesului fa de glucocorticosteroizi a aprut odat cu
publicarea lucrrilor experimentale n care a fost demonstrat inhibiia secreiei de citokine
proinflamatorii, NO-sintetazei, moleculelor de adeziune, sprijinite de lucrrile clinice n care s-a
observat incidena crescut a insuficienei corticosuprarenale - n 43% de pacieni cu pneumonii
severe [7].
n anul 2002 au fost publicate rezultatele unui studiu multicentric din Frana, al crui
rezultate au demonstrat c administrarea hidrocortizonului 300 mg/zi a contribuit la reducerea
semnificativ a letalitii la pacienii cu oc septic [13]. Dup aceasta a demarat o serie de studii
care au inclus strict pacieni cu pneumonii comunitare, iar rezultatele acestor studii au fost
contradictorii n ceea ce privete reducerea mortalitii i duratei spitalizrii. Majoritatea studiilor
menionate care opteaz pentru administrarea glucocorticosteroizilor au inclus pacienii cu
pneumonii att de gravitate medie, ct i cele severe [7, 9, 10].
Dinte toate cercetrile publicate pn n prezent doar Confalonieri M.i colegii au studiat
rolul glucocorticosteroizilor n pneumoniile comunitare severe [8]. n acest studiu dublu-orb
randomizat placebo controlat 23 pacieni din 46 au primit hidrocortizon 200 mg intravenos n
bolus, urmat de perfuzie intravenoas a 10 mg pe or timp de 7 zile. Autorii au demonstrat
reducere semnificativ a mortalitii n lotul tratat cu hidrocortizon (0 versus 30%, p=0,009), o
modulare mai bun a rspunsului inflamator sistemic prin micorarea semnificativ a proteinei C
reactive, rezoluie mai rapid a pneumoniei, cretere a PaO2 i reducerea duratei spitalizrii.
n studiul nostru am considerat oportun cercetarea efectului terapiei adiionale cu
dexametazon asupra supravieuirii pacienilor cu pneumonie comunitar sever. Rezultatele
obinute dup analiza univariat i modelul regresiunii Cox ne-au demonstrat clar c
dexametazonul n doz de 8 mg nu a contribuit la o supravieuire mai bun a pacienilor.
Explicaiile posibile ale deosebirii de rezultatele lui Confalonieri M.i colegii, gsim n design-ul
diferit al studiilor studiul nostru nu a fost randomizat, dublu-orb. n al doilea rnd, dei loturile
comparate din cercetarea noastr nu s-au deosebit statistic dup severitatea pneumoniei, clasele
PORT IV i V fiind atestate cu aceeai frecven n ambele loturi, totui s-a observat o tendin
250

spre o evoluie mai sever n lotul tratat cu dexametazon. Astfel, insuficiena respiratorie acut
cu frecvena repiraiilor mai mare de 30 pe minut a fost semnalat n 27,8% cazuri n lotul tratat
cu dexametazon versus 10,3% n lotul ce nu a primit dexametazon (p>0,05). n acelai context
am constatat o pondere nesemnificativ mai mare a pacienilor cu valorile PaO2 sub 60 mmHg n
lotul tratat cu dexametazon 30,6% versus 17,9% (p>0,05).
n susinerea rezultatelor noastre vine studiul de Meijvis S. i colegii, n care, dei a fost
demonstrat o reducere semnificativ a duratei spitalizrii i a timpului de stabilizare clinic, nu
au existat diferene statistic veridice n ceea ce privete supravieuirea pacienilor [9]. Aceeai
concluzie rezult i din studiul randomizat condus de Snijders D. i colegii, n care s-a
administrat prednizolon 40 mg pe zi timp de 7 zile versus placebo, concomitent cu tratamentul
antibacterian. ns, comparativ cu cercetarea noastr, doar 43,7% din pacieni au avut pneumonii
severe [10].
Evident c studiul nostru are anumite limitri. n primul rnd, nu este unul randomizat
dublu-orb placebo controlat. n al doilea rnd, loturile de comparaie, dei sunt acceptabile
numeric pentru analiza statistic, sunt relativ mici pentru un studiu retrospectiv. Astfel c
rezultatele negative obinute nu pot fi luate drept conduita de suspendare a terapiei cu
dexametazon n pneumoniile comunitare severe, fiind necesar continuarea cercetrilor n
aceast direcie.
Concluzii
n studiul nostru aplicarea tratamentului adiional cu dexametazon nu a contribuit la o
supravieuire mai bun a pacienilor cu pneumonie comunitar sever.
Bibliografie
1. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired
pneumonia among adults in Europe. Thorax 2010. doi: 10.1136/thx.2009.129502
2. Anuarul statistic Sntatea public n Moldova, anii 1999-2010.
3. Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H., et al. Epidemiology of sepsis and infection in
ICU patients from an international multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002;
28:108-121.
4. Balica I. Pneumoniile comunitare severe septicemie pulmonar acut. Curierul Medical
2006, vol. 1, nr. 289, p. 23-27.
5. Sibila O., Agusti C., Torres A. Corticosteroids in severe pneumonia. Eur Respir J 2008;
32: 259-264.
6. Salluh J., Bozza F., Soares M., et al. Adrenal response in severe community-acquired
pneumonia: impact on outcomes and disease severity. Chest 2008; 134: 947-954.
7. Mikami K., Suzuki M., Kitagawa H., et al. Efficacy of corticosteroids in the treatment of
community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Lung 2007; 185: 249-255.
8. Confalonieri M., Urbino R., Poteno A., et al. Hydrocortisone infusion for severe
community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248.
9. Meijvis S., Hardeman H., Remelts H., et al. Dexamethasone and length of hospital stay in
patients with community-acquired pneumonia: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. The Lancet 2011; 377: 2023-2030.
10. Snijders D., Daniels J., de Graaf C., et al. Efficacy of corticosteroids in communityacquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181 (9): 975-982.
11. Protocol clinic naional Pneumonia comunitar la adult, Chiinu, 2008, 44 p.
12. Fine M. J., Stone R. A., Singer D. E., et al. Processes and outcomes of care of patients
with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes
Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159: 970-980.
13. Annane D., Sebille V., Charpentier C., et al. Effect of treatment with low doses
hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA
2002; 288: 862-871.
251

CALITATEA VIEII LA PACIENII CU BRONHOPNEUMOPATIE


CRONIC OBSTRUCTIV
Eudochia erna, Serghei Matcovschi, Doina Borosean
Departamentul Medicin Intern, Clinica medical Nr.1
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie NicolaeTestemieanu
Summary
The quality of life in patients with chronic obstructiv pulmonary disease
The aim of this study was to assess the quality of life in COPD patients in different
stages of development. The findings confirm that the quality of life is severely affected by the
disease in the group of patients with stage the IIIrd COPD. The current severe damage was
demonstrated by affecting the total score of the questionnaire St.George 's Respiratory
Questionnaire (SGRQ).
Rezumat
Scopul acestui studiu a fost de a aprecia calitatea vieii la pacienii cu BPCO n diferite
stadii de evolue. Rezultatele studiului au demonstrat c calitatea vieii legat de sntate este
mai sever afectat de maladie n lotul pacienilor cu stadiul III de BPCO. Aceast deteriorare
sever a fost demonstrat prin afectarea scorului total a chestionarului St.Georges Respiratory
Questionnaire (SGRQ).
Actualitatea
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (CO) este afeciune sever care determin
progresiv incapacitatea de a respira, devenind real problem de sntate public. Organizaia
mondial a sntii (OMS) estimeaz c aceast patologie cauzeaz deces a peste 2,75 milioane
de persoane anual. n plan mondial BPCO reprezenta n 1990 a asea cauz de deces, n prezent
este a patra, iar n 2020 va deveni estimativ a treia cauz de mortalitate n lume. Rspindirea
BPCO printre brbai constituie 9.34 %, femei 7.3 % i afecteaz preponderent persoane care au
depit vrsta de 40 de ani. Pe parcursul perioadei anilor 1990-1999 acest indice a crescut cu
25.0 % la brbai i cu 69.0 % la femei. Se prognozeaz o tendin spre creterea continu a
incidenei acestei maladii [1]. n ultimii ani s-a nregistrat o cretere a incidenei, prevalenei i
mortalitii BPCO printre femei. n unele ri, precum Statele Unite, Canada, Marea Britanie i
Finlanda, numrul absolut de cazuri de BPCO, precum i numrul de spitalizri i decese a fost
mai mare la femei dect la brbai. Creterea consumului de tutun la femei explic probabil o
parte din creterea prevalenei BPCO. Gradul de difereniere din punct de vedere biologic,
sociologic, fiziologic, nu este cunoscut. Printre nefumtorii bolnavi de BPCO, de asemenea
predomin femeile. Noile studii arat c brbaii i femeile ar putea avea un rspuns fenotipic
diferit la fumul de igar, astfel c brbaii sunt mai predispui fenotipului emfizematos al bolii,
iar la femei predomin afectarea mai sever a cilor respiratorii. Deoarece BPCO este o boal
inflamatorie, una din ipotezele diferenelor dintre afectarea sexelor ar fi implicarea unui
dismorfism sexual n rspunsul imun la organismului [2]. Cel mai recent studiu efectuat ntr-o
ar economic dezvoltat precum Austria a artat c nu exist diferen n incidena BPCO la
femei i la brbai.Acest studiu indic asupra faptului c incidena BPCO la femei tinde s
creasc, deoarece majoritatea femeilor din lume adopt acelai stil de via ca i brbaii, i sunt
expuse acelorai factori nocivi de mediu i la locul de munca.Au fost realizate multiple studii,
care au relevat factori, ce influeneaz calitatea vieii la pacienii cu BPCO, dar problema
impactului BPCO asupra calitii vieii i statutului funcional la pacieni a rmas mai puin
studiat.[3].

Obiectivele
Determinarea particularitilor clinico funcionale la pacienii cu BPCO in diferite stadii
de evoluie a bolii.
252

Aprecierea calitii vieii la pacienii cu BPCO n dependen de gradul de dereglare a


permeabilitii bronice.

Materiale i metode
Studiul include un lot de 35 de pacieni, majoritatea fiind internai n secia
Ftiziopneumologie nr. 3 a Institutului Ftiziopneumologie ,,Chiril Draganiuc Vrsta de la 48-85
ani, vrsta medie fiind de 61.8 1.1 ani, dintre care 30(85.71%) brbai i 5(14.28%) femei.
Diagnosticul pozitiv de BPCO a fost stabilit bazat pe antecedentele bolnavului de expunere la
factorii de risc, pe prezena sindromului obstructiv, parial reversibil sau ireversibil, conform
clasificrii GOLD. Pentru a evalua indicii calitii vieii au fost folosite urmtoarele chestionare
originale: St.GeorgesRespiratory Questionnaire (SGRQ).
Pacienii inclui n studiu au fost investigai dup un plan unic care a inclus acuzele
detaliate (prezena, caracterul, durata tusei cronice, prezena produciei cronice de sput),
dispneea, anamnesticul (durata bolii, rata exacerbrilor/an), prezena factorilor de mediu
importani pentru dezvoltarea BPCO: expunerea marcat la pulberi i substane chimice
industriale, poluarea atmosferic din spaiile nchise i mediu exterior, infecii pulmonare severe
n anamnestic, statutul socio-economic micorat. n funcie de severitatea bolii pacienii au fost
repartizai conform clasificrii GOLD n dou loturi: Lotul I au constituit pacieni cu BPCO
stadiul II (50% VEMS <80 % din prezis); Lotul II a inclus pacienii cu BPCO stadiul III (30%
VEMS <50 % din prezis).
Severitatea dispneei a fost cuantificat prinscorul MCR (Medical Research Council), care
reprezint un scor al dispneei bazat pe activiti simple care pot provoca dispneea, scorul variaz
de la 0 (far dispnee ) pn la 5 (dispneea prea important pentru a iei din cas ).[4].
Rezultate
La inspecia tegumentelor s-a observat prezena cianozei cu diferit grad de intensitate la 9
(56,25%) pacieni din lotul I (stadiul II, BPOC) i la 13 (68,42%) la pacienii din lotul II (stadiul
III, BPOC). Forma cutiei toracice de tip emfizematos cu orizontalizarea coastelor s-a observat la
20(57,14%). Sonoritatea pulmonar crescut la percuia cutiei toracice s-a depistat la 24(68,5%).
Tusea a fost prezent practic la toi pacienii din ambele loturi examinate: la 98,7% din
pacienii lotul I i la 98,8 % la pacienii din lotul II.
Expectoraia cronic a fost prezent la 12 (75 %) pacienii din lotul I i la 18 (94,73%)
pacienii din lotul II. Cantitatea medie a expectoraiilor la pacienii cu BPCO din lotul I a
constituit 58,88 ml, iar la pacienii cu BPCO stadiul III (lotul II) - 34,68 ml.
Culoarea surie a sputei a fost apreciat n 66,66% cazuri cu BPCO stadiul II i n 33,33%
cazuri sputa a avut culoare galben. Consistena expectoraiei cronice este vscoas la ambele
stadii. La pacieni cu BPCO stadiul II caracterul expectoraiilor mucoase a fost n 66,66% cazuri
i n 33,33% cazuri a fost muco-purulent, iar la pacientii cu BPCO stadiul III 68,75 % sputa a
avut caracter mucos iar 31,25% - caracter muco-purulent. Dispneea este prezent la 15(93,73%)
pacieni din lotul I i la 19 (100%) la pacieni din lotul II. Raluri sibilante i ronflante au fost
auscultate la 14 (87,5%) pacienii cu BPCO stadiul II i 18 (94,73%) pacieni cu BPCO stadiul
III. Severitatea dispneei a fost cuantificat prin scorul MRC (Medical Research Council), datele
obinute ntre lotul I i lotul II sunt prezentate n tabelul nr.1
Explorrile ventilaiei pulmonare au confirmat prezena sindromului bronhoobstructiv la
toi pacienii. Volumul expirator maximin 1 secund (VEMS) la lotul I a constituit valoarea
medie de 64,68% din prezis iar la lotul II valoarea medie a constituit - 35,52% din prezis.Rata
exacerbrilor a fost calculat n baza numrului de exacerbri pe an, respectiv 2 exacerbri pe
an i 3 exacerbri pe an, datele fiind prezentate n tabelul nr.2.

253

Tabel nr.1 Aprecierea dispneei dup scorul MRC


Gradul dispneei
gradul 0- far dispnee
gradul 1- dispnee la eforturi
mari
Gradul 2 dispnee la efort
moderat
gradul 3 mers mai ncet dect
persoanele de aceeai vrsta pe
suprafeele plane

Lotul I, n=16
-0 pacieni
0-pacieni

Lotul II, n=19


-0 pacieni
0-pacieni

0-pacieni

0-pacieni

9 pacieni (56,25%)

0-pacieni

gradul 4-oprirea pentru a


facilita respiraia dup
parcurgerea a 100 m.
gradul 5 dispnee prea
marcat pentru a putea prsi
casa sau la efectuarea
activitilor curente
P

7 pacieni (43,75%)

14 pacieni(73,6%)

0 pacieni

5 pacieni (26,31%)

<0,1

>0,001

Tabelul nr. 2. Rata exacerbri/an la pacienii cu BPCO


Rata
Lot I -16 pacieni
exacerbrilor(exacerbri/an)
2
6 pacieni (37,5%)
3
10 pacieni(62,5%)

Lot II -19 pacieni

P 1-2

7 pacieni (36,8%)
12 pacieni(63,1%)

0,02
0,01

Din numrul total de pacieni valoarea medie a fumtorilor activi au constituit


10(28,57%) pacieni, ex-fumtori 23(65.71%) pacieni i nefumtori 2(5,7%) pacieni, date
prezentate n tabelul nr.3. Numrul de pachete-an a fumtorilor activi a fost 41,0915,4, gradul
de intensitate a fumatului a fumtorilor activi a fost 314135,3 i durata fumatului mediu a
fumtorilor activi a constituit 27,5712,8 ani.
Tabelul nr.3. Istoricul fumtorilor la pacienii cu BPCO
Pacienii
Fumtori activi
Ex-fumtori
Nefumtori

Lotul I (paciei cu BPCO Lotul II (pacieni cu BPCO


stadiul II)
stadiul III)
8(50%)
2(10,52%)
7(43%)
16(84,21%)
1(6%)
1(5,22%)

Analiznd datele obinute dup prelucrarea chestionarului spitalului SfntulGheorghe


am evideniat c calitatea vieii legat de sntate este sever afectat de maladie n lotul
pacienilor din stadiul III cu BPCO. Astfel, aceast deteriorare sever a fost demonstrat prin
afectarea tuturor domeniilor chestionarului SGRQ la pacienii din stadiul III cu BPCO n
comparaie cu pacienii din stadiul II.(p1-2<0,01), rezultatele obinute fiind prezente n tabelul
nr.4.

254

Tabelul nr.4. Punctele acumulate a tuturor domeniilor chestionarului SGRQ


la pacienii cu BPCO inclui n studiu
Scala
Simptome
Activitate
Impact
Scor total
Lotul I-pacieni 74,01p
49,2p
60,03p
62,21p
cu BPCO stadiul
II
Lotul II-pacieni 90,32p
60,83p
64,4p
71,85p
cu BPCO stadiul
III
P 1-2
<0,01
<0,01
<0,01
0,01
Efectund corelaia ntre chestionarul Sfntul Gheorghe i indecele VEMS(% din
prezis) s-a constatat o corelaie medie pentru pacienii lotului I (BPCO stadiul II) i o corelaie
nalt pentru pacienii lotului II (BPCO stadiul III).
Tabelul nr.5. Legatura corelaional dntre indicele VEMS i
scorurile chestionarului Sfntul Gheorghe (SGRQ)
r
P
Domeniul Simptome
Lotul I (VEMS%)
-0,5
<0,05
Lotul II(VEMS%)
-0,9
<0,05
Domeniul Activitate
Lotul I (VEMS%)
-0,5
<0,05
Lotul II(VEMS%)
-0,95
<0,05
Domeniul Impact
Lotul I (VEMS%)
-0,5
<0,05
Lotul II (VEMS%)
-0.98
<0,05
Comparnd rezultatele prelucrrii Chestionarului Clinic privind BPCO a fost demonstrat
tendina similar de afectare mai pronunat a calitii vieii legate de sntate la pacientii cu
BPCO din stadiul III, datele obinute sunt prezentate n tabelul nr.5.
Discuii
Datele noastre sugereaz c BPCO este o cauz major a deteriorrii severe de calitate a
vieii, activitii fizice i statusului funcional la pacienii din stadiul III cu BPCO i aceast
influen depinde de severitatea obstruciei bronice. A fost demonstrat nrutirea calitii
vieii i diminuarea activitii fizice odat cu progresarea boli. Pacienii din lotul I au avut
calitatea vieii mai deteriorat n comparaie cu pacienii din lotul II.
Dispneea este considerat ca un indice puternic al disabilitii i factorul principal, care
poate influena tolerana la efort fizic i calitatea vieii la pacienii cu BPCO. n studiul efectuat
de Peruzza [3] analiza multivariat a exclus influena semnificativ a dispneei, cuantificat cu
scorul MRC, asupra toleranei la efort fizic i a calitii vieii. n studiul nostru scala MRC ne
demonstreaz o afectare mai sever a pacienilor din stadiul III BPCO n care s-au inclus 14pacieni(73,6%) gradul IV i 5 pacieni (26,31%) n gradul V, n comparaie cu stadiul II BPCO
n care s-au inclus 9- pacieni (56,25%) gradul III i 7- pacieni (43,75%) gradul IV.
Exacerbrile BPCO contribuie la accelerarea declinului funciei pulmonare, la reducerea
calitii vieii i creterea mortalitii. n evoluia BPOC sunt citate n mod clasic exacerbrile,
acele evenimente din evoluia natural a bolii, caracterizate prin modificri ale dispneei, tusei
sau sputei pe care pacientul le prezint de fond, care se instaleaz acut i pot presupune
modificri n medicaia pacientului.[5]
n studiul nostru rata exacerbrilor a fost mai nalt la pacienii din stadiul III BPCO, la
255

care s-a constatat 3 i mai multe exacerbri pa an n 12 cayuri (63,1%), comparativ cu stadiul II
de BPCO - 6 pacieni (36,8%).
Calitatea vieii legat de sntate este mai sever afectat de maladie n lotul pacienilor
din stadiul III cu BPCO. Astfel, aceast deteriorare sever a fost demonstrat prin afectarea mai
sever a chestionarului SGRQ la pacienii din stadiul III.
Concluzie
- Calitatea vieii legat de sntate este mai sever afectat de maladie n lotul pacienilor din
stadiul III cu BPCO. Astfel, aceast deteriorare sever a fost demonstrat prin afectarea tuturor
domeniilor chestionarului SGRQ la pacienii din stadiul III cu BPCO n comparaie cu pacienii
din stadiul II (P1-2<0,01).
- Corelaia dintre indicele VEMS i scorurile chestionarului de calitate a vieii Sfntul Gheorghe
a fost apreciat ca medie la Lotul I (r = -0,5, p<0,05) i nalt la Lotul II (r = -0,9,
p<0,05).
Bibliografie
1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2010.
2. Fabbri L. B., Luppi, L. Beghe. Complex chronic comorbidities of COPD.n: EurRespirJ. 2008,
vol. 31, p. 204212.
3.Peruzza S., Sergi G., Vianello A. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly
subjects: impact on functional status and quality of life. n:Respiratory Medicine. 2003, vol.
97, p. 612-617.
4.Ambrosino N., Scano G. Dyspnoea and its measurement. n: Breathe. 2004, vol. 1, p. 101-107.
5. Bourbeau J., Ford G., Zackon H. Impact on patients health status following
earlyidentification of a COPD exacerbation. n: EurRespir J. 2007, vol. 30, p. 907-913.

EFICACITATEA ACTIVITII DE REABILITARE N OPTIMIZAREA


TRATAMENTULUI DE RECUPERARE AL PACIENILOR CU
BRONHOPNEUMOPATIE CRONIC OBSTRUCTIV
Ivan Butorov, Maria Arama, Serghei Butorov, Natalia Condaruc
Departamentul Medicina Intern. Catedra Boli ocupaionale, USMF N. Testemianu
Summary
Efficiency of rehabilitation in optimization of the
recovery treatment of patients with COPD
The study included 36 patients with moderate degree of COPD, with a stable evolution. A
program of physical and complementary therapy was elaborated as a recovery treatment. It was
established a significant clinico-functional effect, manifested by reduced bronchial obstruction
syndrome and improvement of the quality of life.
Rezumat
Au fost examinai 36 pacieni cu BPCO de gravitate medie cu evoluie stabil. S-a elaborat
un program complex de terapie fizic i complementar pentru tratamentul de recuperare. S-a
stabilit un efect clinico-funcional semnificativ, care s-a manifestat prin diminuarea gravitii
sindromului bronhoobstructiv i ameliorarea calitii vieii.
Actualitatea
Problema unui tratament adecvat al bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) are o
importan medico-social imens, ceea ce este legat cu prevalena mare a acestei patologii,
256

gravitatea manifestrilor clinice i frecvena dezvoltrii sindromului bronhoobstructiv manifest,


insuficienei respiratorii (IR) progresive i cordului pulmonar cronic (CPC), care reprezint
cauzele principale ale diminurii calitii vieii, pierderii capacitii de munc i decesului
precoce la pacieni cu BPCO [13]. Numrul pacienilor cu BPCO este n continu cretere i
conform datelor experilor internaionali, ctre anul 2020, acest indice va ocupa locul 5 dup
morbiditate i locul 3 n structura mortalitii generale[5,9,10].
Un compartiment deosebit de important n combaterea problemei BPCO l constituie lupta
cu tabagismul [1,14]. Republica Moldova intr n lista rilor cu nivelul nalt al tabagismului,
ceea ce reprezint un criteriu al prognosticului nefavorabil n dezvoltarea BPCO la vrsta tnr
cu manifestri invalidizante pn la 40 ani. Din cauza aceasta, nc mult timp va persista
problema clinic a tratamentului i reabilitrii pacienilor cu BPCO, care contra raiunii totui
continu s fumeze [7,11].
Nivelul nalt al prevalenei BPCO, creterea indicilor incapacitii de munc i ai
invaliditii, precum i pierderile economice n societate, caracterizeaz BPCO ca o problem
actual a pulmonologiei contemporane i a departamentului autohton de ocrotirea sntii.
Printre problemele BPCO sunt actuale ntrebrile de ameliorarea diagnosticului, optimizarea
tratamentului i dezvoltarea direciei de reabilitare.
Obiectivul reabilitrii contemporane l constituie ameliorarea adaptrii sociale a
pacienilor. Reabilitarea integrat cu tratamentul complex al BPCO are menire de a diminua
manifestrile bolii, de a optimiza statutul funcional, de a ameliora eficacitatea cooperrii i de a
scdea costul tratamentului din contul stabilizrii sau regresrii manifestrilor sistemice ale
patologiei date [15].
Problema contemporan a tratamentului complex al BPCO necesit soluionarea prin
actualizarea noilor metode de abordare ale schemelor standarte de farmacoterapie i ale
programelor de reabilitare, de aceea, n justificarea activitilor de tratament i reabilitare trebuie
de inut cont de noile aspecte de patogenez i caracteristic clinico-funcional a tabloului de
BPCO. Prezena unui arsenal mare de metode nonmedicamentose de influen terapeutic sunt
capabile de a optimiza procesul de tratament i reabilitare[3,12].
n pofida unui progres remarcabil n rezolvarea multor probleme tiinifice i practice ale
BPCO, direcia de recuperare n tratamentul complex al pacienilor din categoria dat, abia i
ncepe dezvoltarea.
Scopul studiului dat reprezint elaborarea programelor complexe de terapie fizic i
complex pentru optimizarea recuperrii n etape a pacienilor cu BPCO.
Materiale i metode
n studiu au fost inclui 36 pacieni (32 brbai i 4 femei) cu BPCO de gravitate medie i
evoluie stabil cu vrsta de la 48 pn la 56 ani (vrsta medie 51,62,8 ani). Diagnoza de
BPCO a fost stabilit n conformitate cu recomandrile GOLD (2007). Criteriile de excludere au
fost reprezentate de patologiile decompensate, care au putut influena asupra rezultatelor
studiului. Pn la iniierea studiului, la toi pacienii li s-a efectuat investigarea spirografic cu
aparatul Jaeger Masterscreen Pneumo (Germania), s-au apreciat VEMS, CVF, VEMS/CVF dup
inhalarea de salbutamol 400 mkg.
Tuturor pacienilor pn la nceputul studiului li s-a efectuat corecia terapiei
medicamentoase (beclometazon n doza de 400 mkg/zi, tiotropiu bromid 18 mkg/zi, salbutamol
la necesitate). Pacienii au fost divizai n 2 loturi, identice dup sex, vrst, vechime de
tabagism, indici funcionali, calitatea vieii: lotul de baz (n=20) i lotul de comparaie (n=16). n
lotul de baz pacienilor cu BPCO adugtor li s-a indicat programul de reabilitare pulmonar
(PRP). La pacieni cu BPCO s-au determinat nlimea, masa corporal, VEMS, CVF,
VEMS/CVF i s-a efectuat pulsoximetria. Dispneea a fost apreciat n puncte conform scorului
MRC (GOLD, 2007). Gradul de toleran la efort fizic s-a determinat prin testul mersului de 6
minute [4]. n timpul testrii cu efort s-a stabilit gradul dispneei conform scorului lui Borg [2].
Nivelul calitatii vieii a fost stabilit conform chestionarului respirator al spitalului Sf. Gheorghe
257

(SGRQ) [8]. S-au cercetat propriitile indicelui BODE ca unui indicator integral al statutului
funcional al pacientului (tabelul 1).
Tabelul 1
Aprecierea calitii vieii pacienilor cu BPCO conform indicelui BODE
Parametrii
VEMS (% de la val. prezis)
Dispneea n puncte conform
scorului MRC
Testul mersului de 6 minute (m)
IMC (kg/m2)

0 puncte
65

1 punct
50-64

2 puncte
35-49

3 puncte
<35

0-1
350
21

2
250-349
21

3
150-249
21

4
<149
21

Programul de reabilitare pulmonar a inclus: instruirea pacienilor, susinerea psihologic,


corecia masei corporale, exerciii fizice. Durata reabilitrii pulmonare a constituit 2 luni.
Instruirea a fost individual, compus din 8 edine i s-a efectuat n regimul interactiv cu fiecare
pacient. S-au discutat metodele de abandonare a fumatului, ntrebrile despre alimentare i
exerciii fizice, s-a exersat tehnica de inhalare. Durata edinei nu depea o or. Susinerea
psihologic se realiza pe parcursul instruirii, s-au discutat metodele relaxrii psihologice,
tendinele spre un mod sntos de via. Pentru corecia statutului nutritiv la pacienii cu masa
corporal sczut s-a administat alimentaia preponderent proteic suplimentar cu creterea
caloriilor n raia alimentar din contul glucidelor n combinare cu antrenamente fizice.
Antrenamentele fizice au inclus exerciiile pentru dezvoltarea forei i a rezistenei membrelor
inferioare (mers dozat) 3 edine n sptmn i exerciiile pentru creterea forei musculare a
centurii scapulare (exerciii cu espander, ridicarea gantelelor 0,2-1,4 kg) 1 edin n stmn.
Durata edintei de antrenament fizic era de 30-45 min sub supravegherea personalului medical.
Intensitatea i durata edinei au fost stabilite n conformitate cu senzaiile subiective ale
pacientului. Ca criterii de atingerea eficacitii clinice au fost stabilite: ameliorarea calitii vieii
conform chestionarului SGRQ, diminuarea indicelui BODE n puncte.
Procesarea statistic a rezulatetlor s-a efectuat prin intermediul Microsoft Excel. S-au
estimat valorile medii i devierile standart. Veridicitatea diferenelor valorilor comparabile s-a
stabilit conform criteriului t-Student. Diferenele au fost considerate semnificative statistic la
p<0,05.
Rezultatele
Pacienii din lotul de baz cu utilizarea PRP i cei din lotul de control au fost iniial
omogeni conform sexului, vrstei, vechimii de tabagism, calitii vieii, indicilor funcionali
(VEMS), gradului de manifestare a dispneei, hipoxemiei, toleranei la efort fizic (tabelul 2).
Tabelul 2
Parametrii iniiali ai loturilor comparabili
Parametrii
Lotul de baz (n=20)
Lotul de comparaie
(n=16)
Vrsta
51,93,1
51,32,7
Sexul
18/2
14/2
Durata tabagismului, pachet/an
34,52,1
33,92,4
Dispneea MRC
2,80,1
2,70,1
Proba de mers de 6 minute, m
2757,2
2688,4
Dispneea conform scorului lui Borg,
n puncte
4,20,3
4,40,2
Sp O2, %
94,10,5
95,80,6
Calitatea vieii, %
57,41,9
58,62,1
Not: Diferena statistic ntre loturi este nesemnificativ, p>0,1.
258

Conform dinamicii de supraveghere timp de 2 luni, s-a stabilit, c la pacienii ce au primit


PRP, indicele VEMS la finele cursului s-a majorat semnificativ fa de valoarea iniial.

70
60

69,21,3
57,82,3

56,52,7

58,12,4

50
40

p<0,01

VEMS, % prezis iniial

p>0,1

30

VEMS, % prezis peste 2


luni

20
10
0
Lotul de baz cu PRP

Lotul de comparaie

Desenul 1. Dinamica VEMS la pacienii cu BPCO pe fundalul PRP


pe parcursul a 2 luni de supraveghere.
n lotul de baz gradul dispneei a fost apreciat dup un scor MRC n puncte. Astfel, gradul
dispneei s-a diminuat semnificativ peste 2 luni de tratament cu 25% (p<0,01). n lotul de
comparaie dispneea maximal s-a micorat cu 7,5% (p>0,1).

2,80,1

2,70,1

2,5
2
1,5

2,50,3

2,10,2
p<0,01

p>0,1

Dispneea conform scorului


MRS n puncte, iniial

p<0,01

Dispneea conform scorului


MRS n puncte, peste 2 luni

1
0,5
0
Lotul de baz cu PRP

Lotul de comparaie

Desenul 2. Dinamica dispneei conform scorului MRC la pacienii cu BPCO,


pe fundalul PRP n decurs de 2 luni de supraveghere.
Tolerana la efort fizic, estimat conform datelor testului de mers de 6 minute, s-a majorat
n lotul de baz comparativ cu lotul de comparaie pe parcursul perioadei de supraveghere. n
lotul de baz creterea a fost de 2 ori mai mare comparativ cu lotul de comparaie. n lotul de
baz ea a constituit 18,2%, iar n lotul de comparaie 9,7%, (p<0,05).

259

350

3255,1

2757,2

300
250

p<0,001

200

2946,2

2688,4

Proba de mers de 6 min


(m), iniial

p<0,05

150

p<0,001

Proba de mers de 6 min


(m), peste 2 luni de
supraveghere

100
50
0
Lotul de baz cu PRP Lotul de comparaie

Desenul 3. Dinamica probei de mers de 6 minute la pacienii cu BPCO pe fundalul de PRP


peste 2 luni de tratament.
n lotul de baz indicii calitii vieii au fost semnificativ mai mari conform tuturor
scorurilor ai chestionarului, dect n lotul de comparaie. Peste 2 luni n lotul de baz s-a
determinat ameliorarea calitii vieii conform chestionarului SGRQ cu 33,4% (p<0,001), n lotul
de comparaie cu 5,6% (p>0,05) (desenul 4).

60

57,41,9

58,62,1

55,31,5
Calitatea vieii conform
chestionarului SGRQ n
puncte, aprecierea sumar
a simptoamelor, iniial

50
40
30
20

38,21,1
p>0,05

p<0,001

Calitatea vieii conform


chestionarului SGRQ n
puncte, aprecierea sumar
a simptoamelor, peste 2
luni de tratament

p<0,001

10
0
Lotul de baz cu PRP

Lotul de comparaie

Desenul 4. Dinamica calitii vieii pacienilor cu BPCO conform chestionarului SGRQ pe


fundalul PRP n decurs de 2 luni.
Pe parcursul perioadei de supraveghere, n lotul de baz indicele BODE a fost mai mic
dect n lotul de comparaie. Comparativ cu valorile iniiale, indicele BODE a regresat peste 2
luni de tratament n lotul de baz cu 32,6% (p<0,001), iar n lotul de comparaie cu 8,5% (p>0,1)
(desenul 5).

260

5
4

4,60,2

4,70,3
4,30,2
3,10,1
BODE n puncte, iniial

3
2

p>0,1

p<0,001
p<0,001

BODE n puncte, peste 2


luni

1
0
Lotul de baz cu PRP

Lotul de comparaie

Desenul 5. Dinamica indicelui BODE la pacienii cu BPCO pe fundal de PRP


n decurs de 2 luni.
Concluzia
Programul de reabilitare pulmonar la pacienii cu BPCO ofer un efect clinico-funcional
semnificativ, ce se manifest prin diminuarea gradului de gravitate a dispneei, creterea
toleranei la efort fizic i a calitii vieii, diminuarea indicelui BODE.
Bibliografie
1. American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary
Rehabilitation./ Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol.173; p.1390-1413.
2. Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in Sports and
Exercise. 1982; p.377-381.
3. Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M., Health outcomes following for six months with once
daily tiotropium compared with twice salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003.
Vol.58; p.399-404.
4. Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute
walking tests in respiratory disease. British Medical Journal Clinical Research Ed. 1982;
p.1607-1608.
5. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of
chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by
the National Collaborating Center for Chronic Conditions. Torax 2004. Vol.59, suppl.1; p.1232.
6. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007. http: //
www.gold.com
7. Haustein K.O. Tabacco or health? 2001; p.34-53.
8. Johnes P.W. Quality of life measurement the value of standartization. Eur. Resp. Rev. 1997.
Vol.7. N.42; p.42-49.
9. Miravitles M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease exarcebations. Clin.
Pulm. Med. 2002. N.2; p.191-197.
10. Pauwels R.A. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO. Global Initiative for chronic obstructive
Lung Disease (GOLD). Workshop summary / R.A. Pauwels, A.S. Buist, P.M. Calverley.
Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. N.163; p/1256-1276.
11. Prescott E. Tabacco related disease: the role of gender. Dan. Med. Bull. 2000. N.47;
p.115-131.
261

12. Rahman I. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD. Eur.
Respir. J. 2006. Vol.28. N.1; p.219-242.
13. .. ,
. Consilium medicum 2006. .8. N.3; c.45-53.
14. ..
.
. . .. . .: , 2002; .80-81.
15. .., ..
.
2005. N.3; c. 101-111.

ASPECTELE CLINICO-FARMACOLOGICE ALE PERINDOPRILULUI N


TRATAMENTUL CORDULUI PULMONAR CRONIC
Serghei Butorov, Veaceslav Gonciar, Natalia Condaruc
Catedra Farmacologie i Farmacie Clinic, USMF N. Testemianu
Catedra Medicina Intern
Summary
Clinical-pharmacological aspects of perindopril in the
treatment of chronic pulmonary heart disease
The study included 46 patients with COPD complicated with CPH, treated with ACE
inhibitor - perindopril associated with basic therapy. It was found that the inclusion of
perindopril in the complex treatment of patients with COPD complicated by CPH improves the
clinical course of disease, beneficially acting on indices of central and intracardiac
hemodynamics and on cardiac arrhythmias.
Rezumat
Studiul a inclus 46 pacieni cu BPCO complicat cu CPC, crora li s-a efectuat tratamentul
cu inhibitorul ECA perindopril asociat cu terapia de baz. S-a constatat c includerea
perindoprilului n tratamentul complex al pacienilor cu BPCO complicat cu CPC amelioreaz
evoluia clinic a maladiei, acioneaz benefic asupra indicilor hemodinamicii centrale i
intracardiace, i asupra tulburrilor de ritm cardiac.
Actualitatea
Cordul pulmonar cronic (CPC) reprezint una din problemele importante ale medicinei
contemporane. Importana medico-social a problemei date este determinat de creterea
progresiv a bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO). Este cunoscut c BPCO este
caracterizat de recidivri dese i dezvoltarea unor procese ireversibile n pulmoni, nsoite de
hipertensiune pulmonar i formarea cordului pulmonar cronic [4,7], care determin tabloul
clinic, evoluia i prognosticul maladiei, agravarea calitii vieii, provocnd la invalidizarea
precoce i decesul pacienilor [3].
Conform datelor literaturii, la momentul actual, BPCO ocup unul dintre locurile de frunte
printre toate cauzele mortalitii n rile industrial dezvoltate. n timp ce pe parcursul ultimului
deceniu mortalitatea general a regresat cu 22%, iar cea cardiovascular - cu 23%, mortalitatea
din cauzat de BPCO a crescut cu 28% [8,9].
Prognosticul pentru viaa pacienilor cu BPCO devine nefavorabil odat cu dezvoltarea
CPC, care ocup locul 3-4 printre cauzele morii la persoanele peste 50 ani dup hipertensiunea
arterial i boala ischemic a cordului [5].
Decompensarea concomitent a dou sisteme ce intercaleaz ntre ele (circulator i
respirator) la pacienii cu CPC detrmin mari dificulti n diagnostic i tratament.
262

n pofida unui numr mare de studii consacrate cercetrilor particularitilor de dezvoltare


a CPC, diagnosticul hipertensiunii pulmonare, aprecierea ei cantitativ, determinarea strii
compartimentelor drepte ale cordului prin intermediul metodelor neinvazive n etapa de formare
a CPC, pn n prezent reprezint o problem complicat. La progresarea insuficienei cardiace
la pacienii cu BPCO este necesar de a efectua cercetarea strii ventriculului stng. n legtur cu
aceasta apare necesitatea de cutare i selecie ale indicilor informativi, ce ar caracteriza starea
hemodinamicii pulmonare i intracardiace la categoria dat de pacieni, ceea ce ar permite
depistarea criteriilor de diagnostic precoce i progresare CPC. Conform datelor literaturii, nivelul
presiunii n artera pulmonar reprezint nu doar un factor al prognosticului, ci i un factor
predictor de spitalizare a pacienilor cu BPCO. Astfel, depistarea grupului cel mai vulnerabil de
pacieni, ce au nevoie de efectuarea unei corecii active a hipertensiunii pulmonare, ar putea
ameliora considerabil statutul lor funcional i ar putea diminua frecvena spitalizrii n
staionar[2].
Cu toate c problema hipertensiunii pulmonare este de mult timp discutat, mai sunt multe
ntrebri nesoluionate nu doar n estimarea patogenezei patologiei date, ci i privind tactica
tratamentului pacienilor cu CPC.
Un rol important n cercetrile date a fost acordat studierii eficacitii la administrarea
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) n tratamentul categoriei date de
pacieni. ntr-un ir de studii s-a demonstrat influena pozitiv a IECA asupra strii
hemodinamicii pulmonare i intracardiace la pacieni cu CPC [7]. ns n ceea ce privete
influena IECA asupra funciei respiratorii s-au obinut date contradictorii[3]. Unii autori
consider c nu este dezirabil administrarea IECA la pacienii cu BPCO din cauza posibilitii
apariiei a unui efect advers, cum este tusea seac. Contradicia opiniilor determin necesitatea
de a continua cercetrile n direcia dat.
Scopul lucrrii este de a stabili eficacitatea clinic a perindoprilului (Prestarium, Servier,
Frana) n tratamentul pacienilor cu bronhopneumopatia cronic obstructiv complicat cu cord
pulmonar cronic.
Material i metode
Au fost supravegheai n dinamic 46 pacieni cu BPCO, complicat cu dezvoltarea
cordului pulmonar cronic decompensat, care se gseau la tratament n staionar cu prelungirea
ulterioar la tratamentul ambulator. Stabilirea diagnosticului, estimarea gradului de gravitate al
BPCO i a insuficienei cardiace (IC) au fost efectuate conform criteriilor comune GOLD
(2005), n baza anamnezei, tabloului clinic tipic, tabloului radiologic (prezena emfizemului
obstructiv pulmonar, pneumosclerozei, etc.), la fel i a rezultatelor investigrii funciei
respiratorii de tipul obstructiv sau mixt al insuficienei respiratorii cu progresarea diminurii
VEMS. Criteriile CPC au fost indicii ecocardiografici: hipertrofia miocardului al ventriculului
drept (grosimea peretelui liber al ventriculului drept > 5mm) i/sau dilatarea cavitii
ventriculului drept (dimensiunea telediastolic > 3cm). Criteriile CPC decompensat au fost:
manifestrile unei insuficiene circulatorii n circuitul sanguin mare n asociere cu dilatarea
cavitii ventriculului drept. n studiu n-au fost inclui pacienii ce aveau contraindicaii la
administrarea IECA, pacienii cu cardiopatie ischemic, cu forma permanent a fibrilaiei atriale,
cu diabet zaharat i alte patologii care necesitau un tratament medicamentos special i/sau care
puteau influena asupra farmacocineticii preparatului cercetat. Pn la iniierea tratamentului
fiecare pacient a urmat procedura de semnare a acordului informat.
Pacienii examinai au fost separai n 2 loturi omogene dup sex, vrst, gravitatea
manifestrilor clinice ale CPC (tabelul 1).
Pacienilor din lotul 1 21 pacieni, li s-a administrat perindopril pe fundalul tratamentului
de baz. Doza iniial de perindopril constituia 2,5 mg/zi. La tolerana bun i absena
hipotensiunii peste 7-10 zile se efectua mrirea dozei pn la 5 mg/zi. Durata tratamentului a
constituit 3 luni. Lotul 2 25 pacieni a primit doar tratamentul de baz. Lotul de control a fost
constituit din 20 persoane practic sntoase.
263

Tabelul 1
Repartizarea pacienilor pe loturi n dependen de tratamentul efectuat (Mm)
Lotul de control
Lotul 1 (de baz),
Lotul 2 (de
n=20
n=21
comparaie), n=25
Brbai / Femei
18/2
19/2
21/4
Vrsta medie
51,91,8
52,02,1
53,22,4
Durata BPCO, ani
18,51,7
19,72,3
Durata tabagismului, ani
9,02,3
29,13,8
28,73,5
FCC / min
72,41,9
89,32,6
88,02,4
TAs, mmHg
126,24,1
137,23,4
138,13,6
TAd, mmHg
74,62,7
87,92,5
86,82,3
Not: Diferena statistic ntre loturi de pacieni este nesemnificativ (p>0,05).
Indicii

Pentru aprecierea toleranei la tratamentul administrat s-a utilizat chestionarea liber a


pacienilor la fiecare vizit de control. Pentru aprecierea eficacitii clinice a tratamentului
administrat, au fost stabilite 3 gradaii: bun, satisfctoare, nesatisfctoare. Eficacitatea clinic
bun s-a caracterizat prin ameliorarea subiectiv considerabil a strii generale diminuarea
tusei i a dispneei la efort fizic, dispariia dispneei n stare de repaos, creterea capacitii de
munc fizic; diminuarea manifestrilor bronhoobstructive creterea VEMS-ului nu mai puin
de 15% de la valoarea iniial, regresarea edemelor periferice, normalizarea limitelor ficatului.
Eficacitatea clinic satisfctoare: ameliorarea subiectiv moderat a strii generale diminuarea
tusei i a dispneei la efort fizic i n repaos, creterea capacitii de munc fizic; diminuarea
manifestrilor bronhoobstructive creterea VEMS-ului nu mai puin de 10% de la valoarea
iniial, diminuarea edemelor periferice, micorarea limitelor ficatului. Tratamentul a fost
apreciat ca nesatisfctor n absena unei dinamici pozitive n evoluia strii clinice a pacienilor.
Investigaia ecocardiografic (ECOCG) a fost efectuat cu scopul de a evalua starea
funcional a miocardului n regimurile B i M de scanare cu aparatul Aloka SSD-650 conform
metodicii habituale.
Funcia ventilatorie a plmnilor a fost examinat cu aparatul Jaeger Masterscreen Pneumo
(Germania). Prin intermediul prelucrrii computerizate a spirogramei i a curbei flux-volum, s-au
stabilit urmtorii indici: volumul expirator maxim pe secund (VEMS), indicele Tiffneau
(VEMS/CVF).
Tuturor pacienilor li s-a efectuat investigaia electrocardiografic (ECG) i monitorizarea
ECG-Hollter (ECG-HM) cu scopul aprecierii ritmului cardiac, frecvenei contraciilor cardiace.
Investigaia ECG-HM s-a efectuat cu aparatul Polispectr (Rusia).
Rezultatele i discuii
La administrarea perindoprilului n componena tratamentului complex al pacienilor cu
BPCO, s-au atestat o regresie mai precoce a dispneei: n primul lot la a 7,61,2 zi, n lotul al 2lea la a 12,11,4 zi (p<0,05); o diminuare mai precoce a edemelor: n primul lot la a 8,91,3
zi, n lotul al 2-lea la a 14,51,4 zi (p<0,01).
Eficacitatea clinic a perindoprilului la pacienii examinai a fost bun- la 6 (28,6%)
pacieni, satisfctoare la 14 (66,7%) pacieni i nesatisfctoare la 1 (4,7%) pacieni. n
lotul de comparaie aceti indici au fost, respectiv, la 4 (16%), 19 (76%) i 2 (8%) pacieni.
Cazuri de intensificare a tusei la administrarea de perindopril n-au fost nregistrate. La 1 pacient
pe fundalul administrrii de perindopril n doza de 5 mg/zi a fost nregistrat apariia reaciei
alergice de tip urticarie, n legtura cu aceasta, preparatul fiind suspendat, iar eficacitatea clinic
fiind apreciat ca nesatisfctoare.
n ambele loturi s-a determinat ameliorarea indicilor de volum i de vitez a funciei
respiratorii i a componenei gazoase n snge, ceea ce a fost determinat de diminuarea
bronhobstruciei pe fundalul tratamentului de baz n asociere cu efectul vasodilatator al
264

perindoprilului (regresia moderat a presiunii n artera pulmonar i a rezistenei periferice


generale), (tabelul 2).
Tabelul 2
Modificarea indicilor funciei respiratorii i a componenei gazoase sangvine la pacienii cu
BPCO complicat cu CPC la finele tratamentului combinat cu perindopril (Mm)
Indicii

Lotul de
control, n=20

Lotul 1 (de baz), n=21


Pn la
Dup
tratament
tratament
61,84,2
75,12,2**

CVF, % val.
80,82,1
prezis
VEMS, %
96,81,3
50,31,4
val. prezis
VEMS/CVF,
78,31,7
58,71,8
%
pO2, mmHg
74,61,4
59,31,5
pCO2, mmHg
38,40,7
47,11,1
SAT, %
94,71,1
84,11,2
Not: * - p< 0,05; ** - p< 0,01; *** - p< 0,001.

Lotul 2 (de comparaie), n=25


Pn la
Dup
tratament
tratament
62,73,9
72,82,4*

61,11,1***

49,61,7

58,31,5***

65,81,3**

58,21,9

63,41,6*

68,21,8***
45,80,9
89,01,3**

59,42,0
46,81,3
85,31,8

63,41,7
46,71,2
87,01,5

Datele prezentate n tabelul 2 atest absena influenei negative a inhibitorilor ECA


asupra componenei gazoase sangvine i a datelor de ventilare i perfuzie la pacienii cu BPCO.
Conform rezultatelor monitorizrii ECG timp de 24 h, la pacienii cu BPCO complicat
cu CPC, s-a stabilit o diminuare a frecvenei nregistrrii unor aritmii cardiace comparativ cu
lotul de comparaie, ceea ce este determinat de influena IECA asupra strii miocardului a
ventriculului stng.
La pacienii examinai au continuat s persiste extrasistole supraventriculare i accese de
tahicardie supraventricular paroxistic, numrul lor fiind n lotul de comparaie: 72% i
respectiv 48%, iar n lotul de baz, n urma tratamentului cu perindopril: 42,9% i 23,8%.
Extrasistole ventriculare s-au nregistrat la 20% pacieni n lotul de comparaie i la 9,5%
pacieni n lotul de baz.
Pe fundalul administrrii de perindopril s-a atestat o ameliorare a indicilor
morfofuncionali att al compartimentului drept, ct i a celui stng ai cordului. n lotul de baz
s-a observat o diminuare semnificativ a Pm AP de la 27,81,1 mmHg pn la 23,21,3 mmHg
(p<0,01), n lotul de comparaie datele micorndu-se de la 27,91,0 mmHg pn la 24,11,2
mmHg (p<0,05). La majoritatea pacienilor n lotul 1, s-a observat diminuarea semnificativ a
DTS VD de la 28,30,8 mm pn la 26,10,5 mm, (p<0,05); a dimensiunilor AD de la 37,80,3
mm pn la 35,20,1mm, (p<0,001) i micorarea volumului AS de la 39,21,3 mm pn la
35,41,1 mm, (p<0,05). A fost evident creterea volumului sistolic (de la 65,61,1 ml pn la
69,21,0 ml, p<0,05) i FE VS ( de la 49,50,9% pn la 54,00,1%, p<0,001), ceea ce
evideniaz efectul benefic al terapiei combinate cu perindopril asupra funciei sistolice a VS. La
analiza dinamicii funciei diastolice a VS s-a atestat lipsa modificrilor diagnostice semnificative
ale umplerii diastolice de tip restrictiv, dei a fost prezent o cretere semnificativ a raportului
E/A cu 5,7% de la valoarea iniial (p<0,001). Valorile obinute sunt prezentate n tabelul 3.
Astfel, includerea inhibitorului ECA n componena tratamentului complex al pacienilor
cu BPCO cu evoluie grav pe fundal de tratament de baz, exercit un efect benefic asupra
procesului de remodelare a compartimentelor drepte i stngi ai cordului, prevenind, cel putin pe
un anumit timp progresarea insuficienei cardiace la aceti pacieni.

265

Tabelul 3

Indicii

Dinamica indicilor ECOCG a pacienilor examinai pe fondal


de tratament administrat (Mm)
Lotul de
Lotul 1 (de baz), n=21
Lotul 2 (de comparaie),
control, n=20
n=25)
Pn la
Dup
Pn la
Dup
tratament
tratament
tratament
tratament
14,60,74
27,81,1
27,91,0
23,21,3**
24,11,2*

PmAP, mm
Hg
DTD VD, mm
22,10,2
33,20,3
DTS VD, mm
15,30,3
28,30,8
GPA VD, mm
3,80,1
5,80,3
DTD AD, mm
28,40,6
37,80,3
TV E/A VD
1,530,03
1,240,02
VTD VS, ml
110,41,3
141,00,3
VTS VS, ml
45,21,6
77,81,4
DTD VS, mm
48,11,5
63,21,2
DTS VS, mm
30,81,2
47,21,5
Vol. sistolic,
70,11,2
65,61,1
ml
FE, %
62,81,5
49,50,9
GPP VS, mm
9,40,3
10,60,3
AS, mm
29,41,1
39,21,3
MV E/A
1,610,01
1,980,01
Not: * 1<0,05; ** p2<0,01; *** p3<0,001.

32,40,2*
26,10,5*
5,30,2
35,20,1***
1,290,01*
138,00,4***
74,21,1*
59,91,1*
45,81,4*
69,21,0*

33,80,9
29,10,6
5,70,9
38,40,6
1,280,04
142,01,2
77,11,3
63,71,2
46,91,7
65,91,7

32,40,8
27,60,7
5,40,7
37,30,5
1,240,05
141,81,1
76,41,4
62,51,6
46,31,5
67,31,6

54,00,1***
9,80,2*
35,41,1*
2,100,02***

48,41,7
10,20,6
40,11,6
1,920,07

50,11,1
10,10,5
37,31,4
1,990,05

Concluzii
1. Includerea inhibitorului ECA - perindoprilului n tratamentul complex al pacienilor cu
BPCO i CPC amelioreaz evoluia clinic a maladiei, acioneaz benefic asupra
indicilor de hemodinamic central i intracardiac i asupra tulburrilor de ritm
cardiac.
2. Perindopril nu exercit actiune negativ asupra funciei respiratorii i asupra
echilibrului gazelor sangvine, fiind bine tolerat de pacieni.
Bibliografie
1. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007.
http: // www.gold.com
2. Nakamyra M. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. // Nippon Rinsho 2001.
Vol.59(6); p.1181-1185.
3. .., .., ..

, 1998. .3. N.3; c.144-148.


4. .., ..
. . , 2000. 2000. .108-117.
5. .. -
.
, 1998. N.2. c.16-21.
6. .., ..
. , 2002. N.2.
c.87-92.
266

7. .., ..

. , 2000. N.1. c.20-25.
8. .., ..
. , 2002. .3. N.3. c.120-123.
9. ..
. . , 2004.

INFLUENA EFICACITII TRIMETAZIDINEI N TRATAMENTUL COMPLEX AL


BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE ASOCIATE CU
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Natalia Condaruc, Valentina Butorov
Catedra Medicina Intern Nr.3, USMF N. Testemianu
Summary
The influence efficacy of trimetazidine on complex treatment
of COPD associated with ischemic coronary disease
COPD associated with ischemic coronary disease is not only a medical problem, but also a
socio-economic one, which tends to affect younger people, physically active. Treatment of
associated pathology still remains a current direction in contemporary medicine.
The study included 52 patients with II degree of COPD, associated with ischemic coronary
disease. The patients were investigated by ECG, Hollter, echocardiography and spirography.
Combined treatment with trimetazidine was established to be more efficient versus the
comparison group.
Rezumat
BPCO asociat cu CI reprezint nu doar o problem medical, dar i social-economic
important, care tinde s afecteze populaia tot mai tnr, apt de munc, tratamentul patologiei
asociate rmnnd o direcie actual n medicina contemporan.
Studiul a inclus 52 pacienti cu BPCO gr.II asociat cu CI crora li s-a evaluat ECG, ECGHollter, ecocardiografia i spirografia. S-a stabilit eficacitatea mai pronunat a tratamentului
combinat cu trimetazidin prin ameliorarea indicilor clinici la pacienii din lotul respectiv versus
celui de comparaie.
Actualitatea
n majoritatea rilor lumii, boala ischemic a cordului i bolile cronice ale aparatului
respirator reprezint o problem medico-social actual, ceea ce este determinat de nivelul nalt
de morbiditate, invaliditate i mortalitate. Asocierea patologiei cardiace i pulmonare are un
prognostic nefavorabil, cauzat de agravarea reciproc a evoluiei acestor maladii [5]. n ultimii
5 ani rata asocierii bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) i cardiopatiei ischemice
(CI) a atins 18,7 62,8%, cel mai des fiind nregistrate episoade indolore de angin pectoral. n
prezent se remarc afectarea populaiei din ce in ce mai tinere n rndurile pacienilor cu BPCO
asociat cu CI [5,6].
La momentul actual BPCO ocup unul din locurile de frunte printre toate cauzele morii,
ceea ce marcheaz o importan socio-economic major a patologiei date. n aceleai timp, una
dintre cauzele principale ale diminurii calitii vieii, activitii profesionale i ale morii
precoce la pacieni cu BPCO este asocierea ei cu CI, care deseori evolueaz spre IMA. Frecvena
asocierii BPCO cu CI atinge cca 25-30% [5,6]. n prezent, BPCO asociat cu CI, reprezint una
din cauzele principale ale pierderii capacitii de munc i diminurii duratei vieii n rile
economic dezvoltate. Conform datelor oficiale ale OMS (WHO, 2005), incidena BPCO printre
267

brbai atinge cca 9,34 la 1000, printre femei 7,33 la 1000 populaie. Frecvena BPCO asociat
cu CI, reprezint cca 3,5% din populaia globului, iar la persoanele mai n vrst de 45 ani pn
la 10% [7]. Asocierea acestor patologii induce un risc major prin probabilitatea dezvoltrii unui
exitus letal n 50% de cazuri, dar asociindu-se cu aritmie ventricular, el atinge 65-70% [4].
Astfel, apare necesitatea vdit de elaborarea unor noi metode de tratament, ce ar putea prelungi
durata i calitatea vieii pacienilor din categoria dat.
n ultimile decenii s-au stabilit noile corelaii patogenetice ntre BPCO asociat cu CI. S-a
stabilit c BPCO este nu doar un factor de risc, ci i o cauz de dezvoltare a CI, ca urmare
inducerii aterogenezei n condiiile oxidarii peroxidative [1,2]. S-a stabilit c BPCO crete riscul
unui deces de etiologie cardiac de 2-3 ori. Astfel devine problematic alegerea tratamentului
medicamentos la pacienii respectivi. Tratamentul de baz al BPCO este corelat cu creterea
frecvenei contraciilor cardiace, ccea ce contribuie la creterea efortului miocardului n
condiiile de hipoxie cronic i inevitabil sporete riscul de dezvoltarea unei complicaii fatale
[9]. Astfel, este rezonabil de a utiliza preparatele ce stabilizeaz membrana celular, meninnd
nivelul de ATP intracelular, n aa mod favoriznd rezistena celular fa de hipoxie [3].
Exist date discrete ce confirm c i administrri de scurt durat (1-3 luni) ale
preparatelor ce stabilizeaz membranele i reduc hipoxia la pacienii cu BPCO asociat cu CI,
induce ameliorarea considerabil a strii generale, pronosticului i calitii vieii, o dinamic
pozitiv a indicilor hemodinamici, dar la pacienii decompensai o progresare mult mai lent a
patologiilor date [8,9,11].
n acelai timp, n literatur, practic sunt absente date convingtoare despre tratamentul de
lung durat al pacienilor cu BPCO asociat cu CI, cu preparate stabilizatoare ale membranei
celulare. Astfel, este argumentat necesitatea cercetrilor ce ar privi stabilirea tratamentului
necesar combinat, argumentat tiinific, capabil nu doar s amelioreze pronosticul vieii, ci i s
exercite o influen pozitiv asupra evoluiei clinice a BPCO asociate cu CI [8,10].
Tratamentul complex al pacienilor cu BPCO asociate cu CI, trebuie s subneleag o
terapie adecvat a patologiei de baz, corecia hipoxiei, o descrcare hemodinamic i
neurohormonal a cordului.
Scopul
Studierea eficacitii trimetazidinei (Preductal MB, Servier France) n tratamentul
complex al pacienilor cu bronhopneumopatia cronic obstructiv asociat cu cardiopatia
ischemic.
Material i metode
Studiul a inclus 52 pacienti (7 femei i 45 brbai) cu BPCO gr.II asociat cu CI (vrsta
medie 58,23,6 ani). Criteriile de includere ale pacienilor n studiul dat fiind: vrsta pacienilor
de la 45 pn la 70 ani, diagnosticul cert de angor pectoral stabil, clasa funcional II; ischemia
indolor a miocardului, insuficiena cardiac cronic de gr. I-II, BPCO cu evoluia stabil gr. I-II
cu insuficiena respiratorie gr. I-II, semnarea de ctre pacient a acordului informat. Criteriile de
excludere ale pacienilor din studiul efectuat au fost urmtoarele: angor pectoral instabil;
infarctul miocardic suportat n ultimele 3 luni; insultul sau AVC ischemic tranzitor, HTA
necontrolat sau de grad avansat (valorile tensiunii sistolice >180 mmHg, valorile tensiunii
diastolice >110 mmHg), diabetul zaharat; insuficiena cardiac gr. III NYHA; BPCO cu
insuficiena respiratorie gr. III; prezena altor patologii pulmonare.
Verificarea i confirmarea diagnosticului de BPCO s-a stabilit in baza criteriilor GOLD
(2007). Gradul de severitate a insuficienei respiratorii cronice s-a estimat n baza nivelului de
saturaie a sngelui cu oxigen (SaO2) i datelor cercetrii spirografice. Diagnosticul de ischemie
indolor a miocardului, clasa funcional a anginei pectorale stabile i insuficiena cardiac
cronic au fost stabilite n baza recomandrilor Societii tiinifice de Cardiologie din Romnia
(2007).
268

Toi pacienii au fost investigai conform unui program unic. La analiza datelor
anamnestice a fost acordat atenia informaiei despre debut, evoluie i duratei simptomelor
clinice de baz a afectrii sistemului respirator i cardiovascular. S-au cercetat ECG, ECGHollter, Doppler-ecocardiografia, spirografia, proba de mers timp de 6 minute. Toate cercetrile
au fost efectuate pn la iniierea tratamentului i peste 3 luni dup finisarea acestuia.
Tuturor pacienilor inclui n studiu li s-a efectuat corecia terapiei de baz a CI (IECA,
nitrai, statine) i BPCO (n stadiul II monoterapia cu M-colinolitici, 2- adrenomimetici
inhalatorii la necesitate) n conformitate cu standartele de tratament.
Pacienii au fost grupai n 2 loturi similare. Lotului de baz (n=26) i s-a administrat
terapia tradiional combinat cu trimetazidin (70 mg/zi), lotului de control (n=26) doar
terapia tradiional. Durata cercetrii a constituit 3 luni. Activitatea antianginoas a preparatului
s-a evaluat n baza numrului de accese anginoase n timpul sptmnii i cantitii de nitrai de
durat scurt de aciune utilizai n timpul sptmnii. Activitatea antiischemic a fost apreciat
n baza datelor de Hollter-monitoring timp de 24 ore. Tolerana la efort fizic a fost apreciat n
urma efecturii testului de mers timp de 6 minute (ATS Statement: Guidelines for the 6 minutes
Walk Test, 2002). Conform rezultatelor testului dat s-a stabilit clasa funcional a insuficienei
cardiace cronice n concordan cu clasificarea NYHA. Tolerana la efort fizic a fost apreciat ca
una semnificativ la creterea distanei de mers n mediu mai mult de 54 metri nregistrat n
lotul cercetat sau mai mult de 70 metri la pacientul cercetat.
Investigaia ecocardiografic (ECOCG) a fost efectuat cu scopul de a evalua starea
funcional a miocardului n regimurile B i M de scanare cu aparatul Aloka SSD-650 (Japonia)
conform metodicii habituale. Funcia ventilatorie a plmnilor a fost examinat cu aparatul
Jaeger Masterscreen Pneumo (Germania). Prin intermediul prelucrrii computerizate a
spirogramei s-au stabilit urmtorii indici: volumul expirator maxim pe secund (VEMS), indicele
Tiffneau (VEMS/CVF). Investigaia ECG-HM s-a efectuat cu aparatul Polispectr (Rusia).
Procesarea statistic a rezulatetlor s-a efectuat prin intermediul Microsoft Excel. S-au
estimat valorile medii i devierile standart. Veridicitatea diferenelor valorilor comparabile s-a
stabilit conform criteriului t-Student. Diferenele au fost considerate semnificative statistic la
p<0,05.
Rezultate i discuii
Iniial ambele loturi de pacieni au fost omoloage conform tuturor caracterelor de baz
(tabelul 1).
Tabelul 1
Caracteristica loturilor de pacieni n urma randomizrii acestora
Indicii
Brbai/femei
Vrsta medie, ani
Durata BPCO, ani
Durata CI, ani
Angor pectoral, cl.func. I-II
Insuf. cardiac cronic
(NYHA) gr. I-II
BPCO gr.I-II
Insuficiena respiratorie gr.I-II

Lotul nr.1 (de baz)


n=26
3/23
58,33,5
10,12,1
5,61,8
4/22
5/21

Lotul nr.2 (de comparaie)


n=26
4/22
57,93,7
9,82,3
5,71,7
3/23
4/22

2/24
5/21

3/23
6/20

n urma tratamentului complex de 3 luni cu trimetazidin, la pacienii din lotul de baz a


avut loc o ameliorare considerabil a strii generale i o diminuare a manifestrilor
bronhoobstructive i ischemice. Astfel, iniial acuzele la tuse au prezentat 25 (96,1%) pacieni
269

din lotul de baz i 24 (92,3%) pacieni din lotul de comparaie, iar peste 3 luni de tratament 18
(69,2%) pacieni din lotul de baz i respectiv 20 (76,9%) din lotul de comparaie. Au acuzat
dispneea, iniial 20 (76,9%) pacieni din lotul de baz i 19 (73,1%) pacieni din lotul de
comparaie, peste 3 luni de tratament 13 (50,0%) pacieni crora li s-a administrat tratament
complex i 17 (65,4%) pacieni ce au primit doar tratamentul de baz. Prezena acceselor
anginoase au acuzat iniial 20 (76,9%) pacieni din lotul de baz i 21 (80,7%) pacieni din lotul
de comparaie, peste 3 luni datele fiind de 12 (46,1%) i 18 (69,2%) respectiv. Simptomatica
nocturn s-a diminuat la pacienii din lotul de baz de la 20 (76,9%), la 13 (50,0%), iar la
pacienii din lotul de comparaie de la 20 (76,9%), la 16 (61,5%) respectiv.
La analiza datelor nregistrrii ECG-Hollter pn la iniierea tratamentului cu trimetazidin
i peste 3 luni de tratament, s-a stabilit o regresie semnificativ (p<0,05) a frecvenei perioadelor
de ischemie indolor la pacienii din lotul de baz, n timp ce la pacienii din lotul de comparaie
nu s-a atestat o dinamic pozitiv semnificativ (figura 1).

80,00%

76,50% 75,10%

73,80%

70,00%
60,00%
43,10%

50,00%
40,00%

Lotul de baz

30,00%

Lotul de control

20,00%
10,00%
0,00%
Iniial

Peste 3 luni

Fig.1. Evaluarea dinamicii perioadelor indolore de ischemie a miocardului


La evaluarea efectului antianginos, studiul a demonstrat, c peste 3 luni de la iniierea
tratamentului cu trimetazidin, la pacienii din lotul de baz, au diminuat semnificativ numrul
de accese anginoase cu 30,4%, n timp ce la pacienii din lotul de comparaie doar cu 9,5%.
Necesitatea de administrare a nitroglicerinei la pacienii din lotul de baz s-a diminuat de la
6,21,2 compr/sptm pn la 4,80,85 compr/sptm (cu 22,5%, p <0,05); la pacienii din lotul
de comparaie administrarea nitrailor s-a majorat cu 17,4%.
Pe fondalul tratamentului cu trimetazidin la pacienii din lotul de baz s-au diminuat
frecvena de extrasistole supraventriculare i ventriculare timp de o or, respectiv de la 5,90,8
i 8,91,0 pn la 3,80,6 i 6,10,9 (p<0,05). La pacienii din lotul de comparaie, avnd indicii
analogi pn la tratament, peste 3 luni nu s-a determinat o dinamic pozitiv semnificativ n
reglarea ritmului cardiac, frecvena extrasistolelor supraventriculare i ventriculare fiind de
5,451,5 i 9,01,6 pn la tratament i respectiv 5,11,1 i 8,61,3 (p>0,05) dup 3 luni de
tratament.
La evaluarea rezultatelor testului de mers timp de 6 minute peste 3 luni de tratament cu
trimetazidin la pacienii din lotul de baz s-a determinat o cretere semnificativ de la
2923,6m la 3724,7m (p<0,001) a toleranei la efort fizic, asigurnd astfel, ameliorarea calitii
vieii. La pacienii din lotul de comparaie, la fel, s-a atestat o dinamic pozitiv (de la 2954,6
m la 3055,1 m, p>0,05), dar ea n-a fost semnificativ.
Conform analizei datelor Doppler-ecocardiografiei, la pacienii din lotul de baz s-a atestat
o ameliorare a funciei contractile a VS, ce s-a manifestat prin creterea semnificativ a FE cu
11,3% (p<0,001) i diminuarea VTS VS cu 5,5% (p<0,05). La fel, s-a constatat diminuarea DTS
VS i DTD VS cu cca 3,4% (p<0,05) i micorarea dimensiunii AS cu 8,4% (p<0,05). Astfel, s270

a observat ameliorarea funciei diastolice a VD i VS, ceea ce nu s-a atestat la pacienii din lotul
de comparaie. Pe parcursul tratamentului nu s-a atestat o dinamic negativ a valorilor presiunii
medii n artera pulmonar la pacienii din lotul de baz, valoarea fiind n cretere la pacienii din
lotul de comparaie (tabelul 2).
Tabelul 2
Dinamica indicilor ECOCG a pacienilor examinai
pn i dup tratamentul administrat
Indicii
PmAP, mm Hg
VTD VS, ml
VTS VS, ml
DTD VS, mm
DTS VS, mm
Vol. Sistolic, ml
FE, %
GPP VS, mm
AS, mm
MV E/A

Lotul nr.1 (n=21)


Pn la tratament Dup tratament
27,81,2
23,51,1*
138,00,4
136,80,3*
67,81,0
65,10,8*
58,20,3
56,90,2***
44,70,5
43,30,3*
61,11,1
67,21,0***
50,90,9
58,00,3***
11,21,6
10,01,4
36,61,4
31,71,1**
1,950,01
2,080,02***

Lotul nr.2 (n=25)


Pn la tratament Dup tratament
27,51,4
28,11,3
136,01,2
137,31,1
67,11,5
66,41,3
56,70,6
56,50,5
44,90,6
44,70,5
69,91,6
70,81,4
56,41,1
58,51,0
11,01,8
10,71,6
38,11,6
37,31,5
1,920,06
1,990,05

Not: * 1<0,05; ** p2<0,01; *** p3<0,001.


Astfel, s-a demonstrat, c includerea trimetazidinei n tratamentul complex al pacienilor
cu BPCO asociat cu CI exercit un efect benefic asupra procesului de remodelare a
miocardului.
La evaluarea modificrilor funciei respiratorii peste 3 luni de tratament s-a atestat
ameliorarea semnificativ att n lotul de baz ct i n cel de comparaie (p<0,01).
Tabelul 3
Evaluarea modificrilor funciei respiratorii
Indicii
CVF
VEMS
VEMS/CVF

Lotul nr.1 (de baz), n=26


Pn la tratam.
Dup tratam.
53,21,8
57,61,6
43,12,1
46,31,9
64,52,0
67,42,2

Lotul nr.2 (de comparaie), n=26


Pn la tratam.
Dup tratam.
53,62,0
56,12,2
44,02,3
46,12,1
63,71,6
66,91,9

Preparatul Trimetazidina (Preductal MB) a fost tolerat bine de ctre pacieni. Timp de 3
luni nu s-a atestat nici un caz de suspendare a preparatului dat din cauza efectelor sale adverse
(alergice, dispeptice, etc).
Concluzii
Sub influena tratamentului combinat cu trimetazidin s-a depistat o ameliorare a indicilor
clinici (tusea, dispneea, numrul acceselor anginoase, simptomatica nocturn, datele
ecocardiografiei), a crescut semnificativ distana parcurs n timpul testului de mers de 6 minute,
s-a ameliorat funcia contractil a miocardului ventriculului stng.

271

Bibliografie
1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003, Vol. 21, N 2, p. 347-360.
2. Burrows B., Niden A.H., Barclay W.R. Diffuse obstructive airway disease.
Am.Rev.Respir.Diseas 2005, p.14-27.
3. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al. International variation in the prevalence of
COPD (the GOLD Study): a population based prevalence study. //Lancet 2010; p. 741-750.
4. Engstrom G., Wollmer P., Hedblad B. et al. Occurrence and prognostic significance of
ventricular arrhythmia is related to pulmonary function. // Malmo, Sweden. Circulation 2001,
Vol. 1, N 3, p. 3086-3091.
5. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007. http: //
www.gold.com
6. Hulart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. // Chest 2005,
Vol. 2, N 9, p. 2640-2646.
7. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P.Jr. et al. COPD and incident cardiovascular disease
hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. // Chest 2005, Vol.
1, N 8, p. 2068-2075.
8. .., .. - :
. // ,
2009, 3, 8, . 21-25.
9. .. . Consilium medicum
2008, 3, .64-75.
10. . -
. //
, 2008, 10, . 67-73.
11. ., .., ..
. // VI
. , 2007, 6, . 331-333.

TROMBOZA VENOAS PROFUND LA PACIENTUL TROMBOFILIC RISC


CRESCUT PENTRU TROMBOEMBOLISM PULMONAR
Alexei Muravca, Tatiana Anghel
(Conductor tiinific Brocovschi Victoria, asistent universitar)
Clinica medical N 2, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Deep vein thrombosis in patient with thrombophilia
an increased risk for pulmonary thromboembolism
Thrombophilia characterized a series of hypercoagulable states that predispose to the
formation of intravascular thrombosis. This syndrome is usually rare, but the importance of
knowing it can not be underestimated because thrombophilia is the main risk genetically
acquired which predisposes people to develop advance venous thrombophilia and leads to a high
incidence of pulmonary thromboembolism which has an increased mortality.
Rezumat
Trombofilia caracterizeaz o serie de stri de hipercoagulabilitate, care predispun la
formarea de tromboze intravasculare. Acest sindrom de regul se ntlnete rar, ns importana
cunoaterii nu poate fi subestimat deoarece se tie c este principalul factor de risc dobndit
272

care predispune persoanele la formarea trombozei venoase profunde i mai mult, la o inciden
crescut a tromboembolismului pulmonar.
Actualitatea
Diagnosticarea i tratamentul tromboembolismului pulmonar (TEAP) rmne una din cele
mai actuale probleme din medicin. Aceasta datorit faptului c patologia decurge grav cu o
letalitate nalt, conform statisticilor anatomoclinice ale SUA, tromboembolismul masiv fiind a
treia cauz de moarte subit [5], anual decednd unul din 1000 de oameni de pe Terra [11]. n
serviciile de medicin intern, chirurgie i obstetric-ginecologie TEAP este un diagnostic
curent, 15-20 cazuri la 1000 de pacieni, 3-5 din care sunt cazuri letale [8], aproape la toi fiind
corelat cu incidena mare a trombozei venoase profunde (TVP). Legtura dintre TVP i TEAP a
fost descris nc de R.Virchow (1846), iar studiile moderne clinice i explorrile paraclinice au
reconfirmat aceast conexiune patogenetic.
Tromboza venoas profund ca i cauz de TEAP formeaz un lan cauz-efect cu
morbiditate i mortalitate nalt.
Prin numeroasele eforturi ale clinicienilor de a identifica pacienii cu un risc crescut de
formare a TVP complicate cu TEAP, au fost descrise numeroase cauze ce pot fi considerate
vinovate, riscul mai mare fiind descris la pacienii trombofilici.
Trombofilia caracterizeaz o serie de stri de hipercoagulabilitate, care predispun la
formarea de tromboze intravasculare (cheaguri de snge). Prezena unui defect ereditar la nivelul
sistemului hemostatic (coagulare - fibrinoliz), alturi de un factor de risc adiional (fumat,
utilizare de contraceptive orale, ateroscleroz, staza venoas) predispune la declanarea
procesului trombotic.
Factori de risc congenitali ai dezvoltrii trombozelor:
Mutaia factorului V( Leiden)
Protrombin- factor II 20210A
Deficit de antitrombina III
Deficit de proteina C
Deficit de proteina S
Disfibrinogenemia
Deficit de plasminogen
Deficitul activatorului tisular al plasminogenului.
Dintre factorii declanatori fac parte: operaiile ortopedice masive, traumele, deshidratrile,
sarcina, utilizarea contraceptivelor, naterea, fumatul, trombocitopenia, infecii, boala varicoas,
trombangeita obliterant, coagularea intravascular diseminat (CID), boli mieloproliferative,
catetere i/v, cltorii cu avionul i alte stri morbide care accelereaz declanarea procesului
patologic.
Actualitatea tromboembolismului pulmonar este legat nu doar de gravitatea patologiei i
letalitatea crescut dar i de dificultatea de diagnostic, cercettorii prezentnd date c doar
aproximativ 30% din episoadele de TEAP sunt diagnosticate, n restul cazurilor se pune doar un
diagnostic prezumtiv sau se greete diagnosticul [3]; ali autori constat c la examenul
patomorfologic se depisteaz circa 50-80% cazuri nediagnosticate [11]. Letalitatea n formele
nediagnosticate este de 30-40% [11]. Aceasta scade la 8-10% n caz de diagnostic precoce [11].
Scopul
Evidenierea factorilor de risc pentru TVP i respectiv TEAP la o pacient cu tulburri de
coagulare.
Materiale i metode
A fost analizat cazul clinic al unei paciente internate n Spitalul Clinic Republican, n
octombrie 2010.
273

Prezentare de caz:
Pacienta F., 24 ani, a fost internat de urgen n SCR cu urmtoarele acuze: astenie fizic
marcat, dispnee mixt n repaus, palpitaii, tuse seac, febr 38C i o senzaie de cldur i
transpiraie n timpul febrei.
Istoricul bolii: se consider bolnav de aproximativ o lun , cnd a aprut astenie general
pronunat, tegumente palide, subfebrilitate 37,5 C, dispnee la efort fizic uor, grea, vom,
astfel fiind internat n secia de boli infecioase a spitalului raional. Dup scurt timp starea s-a
agravat, crete astenia fizic, dispneea, a aprut vertijul, parestezia n membrele inferioare cu
dureri pn la nivelul feselor (pacienta menioneaz prezena durerilor surde la nivelul gambelor
cu aproximativ o lun pn la declanarea bolii fr s le acorde importan, perioad n care
pacienta a folosit contraceptive orale). A fost internat n mod urgent n SCR unde a fost
diagnosticat ischemia acut a membrelor inferioare, consecin a tromboembolismului
bifurcaiei aortei. Intervenia chirurgical
- amputaia membrului inferior stng i
tromboembolectomia la nivelul arterei iliace drepte, astfel salvnd membrul inferior drept. La
radiografia toracelui desen pulmonar srac pe dreapta, scintigrafia pulmonar de perfuzie a
depistat o srcire a desenului pulmonar n regiunile inferioare a pulmonului drept.
Examenul obiectiv: starea general grav, hiperemie uoar a pomeilor. La examenul
sistemului respirator se determin diminuarea murmurului vezicular subscapular pe dreapta.
Zgomotele cordului ritmice, tahicardice, cu un uor suflu sistolic la toate punctele de auscultaie.
ZII accentuat la nivelul focarului arterei pulmonare. TA 110/70. SaO2 89%.
Investigaii de laborator i instrumentale: La analiza general de snge s-a depistat o
leucocitoz marcat (19,8 x 109/l) i VSH crescut (22 mm/h), iar trombocitele la limita inferioar
(159 x 109). Analiza de urin, urocultura i hemocultura fr modificri. Coagulograma ne arat
activitatea protrombinei 105%, scznd treptat sub tratamentul cu anticoagulante indirecte pn
la valorile 46%. Fibrinogenul 2,2 g/l, iar antitrombina III 72%, iar la a 4 zi de la internare
65% (N 80-125%). La dozarea marcherilor autoimuni (LE celule, anticorpi antinucleari, anti
DNA, Anti MPO ANCA, Anti Cardiolipinici, Anti Fosfolipidici) nu s-a depistat o cretere peste
valorile normale.
Radiografia toracelui a evideniat desen pulmonar periferic srac n cmpul pulmonar
mediu pe dreapta. Hemidiafragmul drept ascensionat (coasta V). Hilul drept dilatat, omogen,
contur abrupt. Pe stnga desen pulmonar pstrat, ariile pulmonare transparente. Sinusurile
pleurale libere.

Figura 1. Radiografia toracelui


Scintigrafic se notific dereglri de microcirculaie la nivelul pulmonului stng n regiunea
medial, iar n pulmonul drept la nivelul medial i bazal.
274

La ecocardiografie defect septal atrial de 3-4 mm tip ostium secundum. Tendin spre
dilatarea inimii drepte. Hipertensiune pulmonar uoar.
Duplex-dopplerografia membrului inferior drept - se determin tromb flotant n partea
superioar a venei poplitee (risc crescut pentru o TEAP repetat). La nivelul arterelor nu se
atest modificri.

Figura 2. Scintigrafia pulmonar


Discuii
Deficitul de antitrombin III mpreun cu ali factori de risc pentru TVP prezeni la
pacient (obezitatea, consum de contraceptive orale, sedentarismul) se pare ca au avut rolul
decisiv n formarea trombilor att la nivel arterial ct i venos, cu risc foarte mare pentru
tromboembolii sistemice i pulmonare.

Figura 3. Schema reaciilor de coagulare


Pe lng sistemul complex de coagulare, pentru meninerea homeostaziei sngelui mai
exist un sistem anticoagulant i fibrinolitic care pstreaz fluiditatea sangvin. Din acesta fac
parte:
Anticoagulanii primari:
Proteazele serice (cofactorul heparin-antitrombina III, cofactorul heparinei II);
Sistemul proteinei C i cofactorul ei proteina S;
Inhibitorul complexului tromboplastinei tisulare (TFPI);
Anticoagulanii secundari:
275

Antitrombina VI (fibrina) care inactiveaz trombina deja format;


Produii de degradare ai plasminei fibrinogen/fibrin (care inhib agregarea
trombocitelor i unirea fibrin-monomer);
Produii de activare a factorilor XIa, VIIa, Va i fragmente de protrombin.
Sistemul fibrinolitic cu activatorii i inhibitorii plasminogenului.
Diagram schematic a reaciilor coagulrii ce au importan clinic. Proteinele
precursoare sau inactive sunt indicate prin cifre romane, iar forma activ prin adugarea indicelui
a. Alte abrevieri sunt KGMM, kininogenul cu greutate molecular mare; PK, prekalikrein;
PL, fosfolipid; TM, trombomodulin; Ca, calciu. Exist dou ci independente de activare:
sistemul de contact i cel mediat de factori tisulari sau extrinsec. Ele se ntlnesc n momentul
activrii factorului X i duc la generarea trombinei, care convertete fibrinogenul n fibrin.
Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care formeaz complexe cu toate proteinele
coagulrii, cu excepia factorului VII, i a sistemului protein C - protein S ce inactiveaz
factorii V i VIII. (Harrison T.R. Principiile Medicinei Interne, Ediia 14)
Insuficiena calitativ sau cantitativ a oricror din factorii sistemului anticoagulant sau
celui fibrinolitic conduce la trombogenez.
Dei fiziopatologia trombozelor este mai puin cunoscut dect cea a deficitului de
hemostaz majoritatea medicilor practicieni tiu foarte bine grupul de pacieni care sunt
predispui la tromboze: n special cei dup intervenii chirurgicale, cu catetere i/v, traume,
infecii, cei imobilizai la pat, bolnavii cu ateroscleroz, cu trombangeita obliterant, fumtorii i
ali pacieni la care toi aceti factori de risc sunt dobndii. ns exist anumite grupe de bolnavi
care au motenit sau au dobndit o stare de hipercoagulabilitate ce predispune la tromboze
recurente.
Apariia lucrrilor tiinifice despre trombofilie s-a produs pe la mijlocul anilor 70 ai
secolului XX. n 1965 savantul norvegian O. Egenberg a descris n lucrrile sale despre o familie
care era predispus la tromboze de la o vrst relativ tnr. La toi membrii familiei autorul a
descoperit o scdere esenial a factorului anticoagulant antitrombina III. Atunci pentru prima
dat a fost confirmat teoria lui R.Virchow despre posibilitatea formrii trombilor n urma unei
patologii a sngelui, adic starea de hipercoagulare. n 1968-1970 cercettorul ungar G. Sas a
artat posibilitatea dezvoltrii trombofiliei n rezultatul modificrii structurii moleculare a
antitrombinei ntr-un mediu sanguin normal.
Antitrombina III are funcia de anticoagulant al sngelui. Rolul su se rezum la inhibarea
n asociaie cu heparina a factorilor Xa i a trombinei. Incidena defectului de antitrombin III la
populaia sntoas este de 0,2% [10]. La bolnavii cu TVP el este depistat la 4-7% [6]. Riscul
mediu calculat de formare a TEAP crete cu 25 ori la prezena acestui deficit [8].
Schematic lanul patogenetic de desfurare a bolii poate fi aranjat astfel: deficitul de
antitrombina III => crete activitatea trombinei i a factorului Xa => activarea unei cantiti mai
mari de fibrinogen cu trecerea ei n fibrin => formarea unei plcue mai mari de cheag rou cu
obstrucia mai masiv a lumenului vascular.
Tactica de profilaxie i tratament a trombozelor venoase la pacienii cu trombofilie depinde
de tipul de defect prezent, de asemenea se ia n considerare i includerea altor factori de risc ce
induc boala. n prezena deficitului de antitrombina III cu dezvoltarea fenomenelor
tromboembolice (considerate c au aprut spontan) tratamentul cu anticoagulante orale (ACO) se
continu nu mai puin de 1 an de la declanarea fenomenului; iar dac lanul patogenetic s-a
declanat pe fondal de ali factori de risc, atunci ca msur de profilaxie se continu tratamentul
cu ACO pn la 6 luni. La pacienii care necesit intervenii chirurgicale sau alte intervenii
invazive cu catetere intravenoase se administreaz preventiv un tratament cu heparin, iar
abinerea de la un tratament cu estrogeni este obligator [11].
Concluzii
1. Cazul clinic descris prezint interes tiiific i practic, demonstrnd un sindrom clinic rar
trombofilia. Cu siguran c pe lng aceasta pacienta a ntrunit i un ir de factori
276

declanatori (obezitatea, consum de contraceptive orale, sedentarismul) care nemijlocit au


contribuit la dezvoltarea trombilor.
2. Tromboembolismul iliacelor poate fi explicat prin migrarea trombilor n circulaia sistemic
prin defectul de sept atrial, dimensiunile cruia au crescut din cauza hipertensiunii
pulmonare.
3. Nu poate fi exclus nici ipoteza formrii trombilor chiar la nivel arterial, dar existena la
momentul internrii i a altor trombi n venele profunde ale gambei, face mai puin probabil
aceast ipotez.
Bibliografie
1. Bates SM, Ginsberg JS. Clinical Practice: Treatment of Deep Vein Thrombosis. N Engl J
Med 2004;351:268-77.
2. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time risk of venous thromboembolism: is the
burden reducible? J Thromb Haemost 2004; 2: 15225.

3. Gherasim L. Medicin Intern vol.2, cap.23 pag. 920-954, cap.28 pag. 1050-1085.
Bucureti 2000.
4. Harrison T.R. Principiile Medicinei Interne, cap.60 pag.372. Editia 14.
5. Hotineanu V. Chirurgie-curs selectiv, pag.214. Chiinu 2008.
6. Journal of Thrombosis and Haemostasis (John Wiley & Sons) v. 1 (2003).
7. Journal of Thrombosis and Thrombolysis (Springer) v. 4 (1997).
8. Kearon C. Epidimiology of venous thombembolism. Semin Vase Med 2001; 1:7-26
9. Saskia Middeldorp and Astrid van Hylckama Vlieg Does thrombophilia testing help in the
clinical management of patients? Department of Clinical Epidemiology, Leiden
University Medical Center, and 2Department of General Internal Medicine.
10. Rezendaal FR. Venous thombosis: a multicausal disease. Lancent 1999; 353:4467.
11. .., .. -
, 2005.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR LA PACIENII CU FACTORI DE RISC


Alexei Muravca, Tatiana Anghel
(Conductor tiinific Brocovschi Victoria, asistent universitar)
Clinica medical N 2, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Pulmonary thromboembolism in patients with risk factors
Pulmonary thromboembolism is a multifactorial disease, influenced by the interaction of
genetic and acquired risk factors. Almost 80-90% of cases of DVT detailed research may reveal
at least one risk factor. Risk factors interact with one another, acting synergistically and
additively. Acquired classic risk factors age, obesity; risk periods like surgery, trauma,
immobilization, medical conditions, pregnancy, postpartum period, oral contraceptive use, not
only predispose apparently healthy people to DTV, but trigger DTV on genetically prone land.
Rezumat
Tromboembolismul pulmonar (TEAP) reprezint o afeciune multifactorial, fiind
influenat de interaciunea unor factori de risc genetici i dobndii. Aproape 80-90% din cazurile
de TVP la o cercetare amnunit poate evidenia cel puin un factor de risc. Factorii de risc
interacioneaz ntre ei, acionnd sinergic i aditiv. Factorii clasici dobndii de risc - vrsta,
obezitatea; perioadele de risc reprezentate de intervenii chirurgicale, traumatisme,
imobilizare, afeciuni medicale, sarcin, perioada postpartum, utilizarea contraceptivelor orale,
277

nu numai predispun persoane aparent sntoase la TVP, dar reprezint trigger pentru TVP pe un
teren predispus genetic.
Actualitatea
Noiunea de tromboembolism pulmonar definete impactarea n arterele pulmonare a
trombilor formai n sistemul venos sau n cordul drept.
Frecvena i gravitatea acestei patologii n corelaie cu diagnosticul dificil a impus medicii
de diferite specialiti s schimbe abordarea fa de problema n cauz. Astfel s-a decis fuziunea
TEAP cu principala surs de trombi adic sistemul venos, denumind acest fenomen
tromboembolism venos (TEV).
Incidena TEV survenit n spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 1040% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 4060 dup interveniile chirurgicale ortopedice majore.
TEAP reprezint cea mai frecvent cauz ce poate fi prevenit de deces la pacienii
spitalizai, problema este comun pentru perioada de spitalizare la cei cu afeciuni terapeutice
i chirurgicale dar i perioada perispitalizare, n condiiile persistenei riscului de
tromboembolism venos. Aproape la toi pacienii, diagnosticul de TEAP coreleaz cu cel al
trombozei venoase profunde (TVP), astfel dup unii autori n aproape 90% din cazuri sursa
emboliei pulmonare se gsete ntr-o TVP, n special localizat la nivelul membrelor inferioare.
De aceea TEAP trebuie de privit ca o obturaie acut a arterelor pulmonare cauzat de
trombii formai n vene, care nimerind n sistemul arterial pulmonar duc la ntreruperea
vascularizaiei unui teritoriu.
Cercetri intense vis--vis de problema studiat aparin secolului XX, ndeosebi celei de a
doua jumti, cnd numrul crescut de cazuri letale a impus cercettorii la o descriere mai
detaliat att a factorilor de risc, ct i a manifestrilor clinice, diagnosticului i tacticii
terapeutice TEAP. Astfel n 1975 G. Stuart analiznd triada lui Virchow a demonstrat ca unii
factori pot avea caracter primar adic nnscui iar alii secundari dobndii. O delimitare mai
ampl a fost efectuat la o reuniune internaional de ctre American College of Chest
Physicians i Thromboembolic Risk Factors Consensuses Group care au enumerat o serie de
factori implicai n apariia trombozelor i respectiv TEAP.
Scopul
Evaluarea particularitilor clinice i paraclinice a tromboembolismului pulmonar la
pacienii cu factori de risc.
Material i metode
n studiu au fost inclui 37 bolnavi diagnosticai cu TEAP dintre care 15 brbai (40,5%) i
22 femei (59,4%), vrsta medie a pacienilor este de 60,713,1 ani (24 81 ani). Majoritatea au
fost internai n perioada ianuarie 2007 decembrie 2010 n secia terapie general din IMSP
Spitalul Clinic Republican. Diagnosticul a fost stabilit n baza datelor clinice, precum i n baza
examenului radiologic combinat cu cel scintigrafic i ecocardiografic. Datele au fost obinute din
fiele medicale din arhiva SCR, fiind selectai conform unei scheme dup care s-au grupat
materialele obinute.
Au fost inclui n studiu toi pacienii cu tromboembolism pulmonar diagnosticat la
internare sau pe parcursul spitalizrii cu confirmare paraclinic obligatorie (radiografia,
scintigrafia, CT (opional), Eco-CG), la care erau evidente unul sau mai muli factori de risc.
Respectiv s-au exclus acei bolnavi care la internare prezentau semne clinice i radiologice
specifice de TEAP ns explorrile imagistice ulterioare au exclus boala, sau la care nu exista un
pachet de investigaii necesare confirmrii sigure a diagnosticului i cei la care nu s-a depistat un
factor plauzibil de risc care ar fi declanat boala.

278

Rezultate i discuii
n lotul de pacieni care au fost studiai s-au ntlnit urmtoarele circumstane care au
condus nemijlocit la dezvoltarea bolii: tromboza venoas profund s-a ntlnit la 59,4% (22/37)
din pacieni; fibrilaie atrial la 43,2% (16/37) din pacieni; valvulopatie cu vegetaii la 10,8%
(4/37) din pacieni. Dup cum se vede n lotul studiat sursele de trombi pot fi multiple, la un
pacient se combin cel mai des TVP i FA n 19% (7/37) cazuri; valvulopatiile cu TVP,
valvulopatiile cu FA i toate trei entiti mpreun se asociaz n cte 2,7% (1/37) cazuri fiecare.
Dintre factorii aa zis vinovai amintii ai TEAP, la bolnavii inclui n studiu s-au
ntlnit: vrsta mai mare de 60 ani a constituit 62,1% (23/37), ICC identificat ca factor de risc la
56,7% (21/37) din pacieni, dilataii varicoase 35,1% (13/37), obezitatea s-a ntlnit n 32,4%
(12/37), sindrom posttrombotic la 24,3% (9/37), AVC - recurent la 13,5% (5/37), utilizarea COC
la 10,8% (4/37), tabagismul la 10,8% (4/37), imobilizri de lung durat la 10,8% (4/37),
catetere intravenoase de lung durat, sedentarismul i neoplaziile au influenat n egal msur
ntlnindu-se la cte 8,1% fiecare (3/37), operaii ortopedice masive la 5,4% (2/37), traume la
doar 2,7% (1/37). Trombofilia ca factor nnscut s-a depistat la 2/37 (5,4%) unde a stat la baz
deficitul de antitrombin III, iar la 1/22 (2,7%) sindromul antifosfolipidic.
62,1%

56,7%

35% 32,4%
24,3%
13,5% 10,8% 10,8% 10,8%

8,1% 8,1% 8,1%

5%

5%

2,7% 2,7%

Fig.1 Frecvena factorilor de risc ai TEV


Analiza pacienilor dup sex a relevat ponderea factorului de risc caracteristic fiecrui grup
n parte. Sexul feminin n numr de 22 pacieni li s-au atribuit urmtorii factori: vrsta > 60 ani
50% (11/22) cazuri, ICC 68,1% (15/22) cazuri, dilataii varicoase 45,4% (10/22) cazuri,
obezitatea 40,9% (9/22), sindromul posttrombotic 31,8% (7/22) cazuri, AVC - recurent 13,6%
(3/22) cazuri, COC 18,1% (4/22), imobilizri de lung durat 9% (2/22), catetere intravenoase i
sedentarismul n cte 13,6% (3/22) fiecare, neoplazii 4,5% (1/22) cazuri, trombofilia la 9%
(2/22) cazuri, SAFL i traumele la 4,5% (1/22).
Analiza pacienilor de sex masculin n numr de 15, factorii de risc li s-au atribuit n
proporie de: vrsta > 60 ani 80% (12/15) cazuri, ICC 40% (6/15) cazuri, dilataii varicoase 20%
(3/15) cazuri, obezitatea 20% (3/15), sindromul posttrombotic 13,3% (2/15) cazuri, AVC recurent 13,3% (2/15) cazuri, tabagismul 26,6% (4/15), imobilizri de lung durat, neoplazii i
operaii ortopedice masive cte 13,3% (2/15) fiecare.
n secia de internare la doar 51,3% (19/37) din pacieni a fost suspectat TEAP, n rest la
8,1% (3/37) din bolnavi diagnosticul prezumtiv a fost de FA, la 2,7% (1/37) a fost de HTA, la
27% (10/37) din ei a fost de CPI cu angin pectoral, la 8,1% (3/37) a fost diagnosticai din start
cu pneumonie i 2,7% (1/37) cu BPOC.
279

Aceste date corespund cu datele din literatur care dup M. Verstraete i J. Vermilen un
diagnostic cert de TEAP se stabilete doar n 33% cazuri, iar conform cercetrilor
morfopatologice efectuate de G. Stevanovic (1986) i . . (1991), n 50 80%
tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare rmne nediagnosticat.
n cadrul pacienilor studiai s-au nregistrat urmtoarele complicaii: infarct pulmonar n
35,1% (13/37), pleurezie n 13,5% (5/37), hipertensiune pulmonar secundar (dup embolism
recurent) la 18,9% (7/37), agravarea ICC preexistente la 10,8% (4/37), agravarea CPI
preexistente la 18,9% (7/37) i doar un singur caz de moarte subit 2,7% (1/37).
Datele obinute corespund n mare parte cu cifrele amintite din literatur care indic c
doar 1/3 din bolnavi dezvolt un IP, iar dup ali autori doar 1 din 10 face aceast complicaie.
Recidivele n cadrul TEAP se ntlnesc la 9-35% din bolnavi, cu teren afectat att cardiac ct i
vascular (dereglri de ritm sau IC i intervenii pe membrele inferioare). Conform altor autori
rata de recuren ar fi de 20-25% la persoanele netratate cu anticoagulante.
Dintre bolile concomitente care se consider c modific cursul evoluiei TEAP putem
enumera: BPOC care se ntlnete printre pacienii studiai la 35,1% (13/37), iar ICC i CPI
prezent aproape la 73% (27/37) din bolnavi.
n tabloul clinic observm de asemenea o confirmare a datelor din literatur amintite, astfel
la 97,2% (36/37) din pacieni simptomul de baz al TEAP este dispneea inspiratorie, apariia
brusc a ei este rezultatul unei embolii a ramurilor pulmonare mari sau la o obturaie masiv a
ramurilor mici producnd o hipoxie sever. Deseori dispneea poate s se dezvolte treptat timp de
cteva sptmni.
n 89,1% (33/37) din cazuri ei au acuzat durerea toracic, care poate s aib mai multe
variante de apariie: la marea majoritatea a bolnavilor ea apare brusc, iar n caz de recidiv (18%)
ea apare mult mai rar purtnd un caracter nedeterminat, fiind descris de pacient ca un disconfort
toracic, sau poart un caracter de constrngere amintind angina pectoral. Toracalgia apare ca
i consecin a creterii compartimentelor drepte a inimii, dilatrii arterei pulmonare, spasmului
reflector sau presiunii din arterele coronare. Dar n cazul instalrii IP, durerea este corelat cu
afectarea pleural care se intensific la tuse i la inspir profund.
Cianoza se ntlnete la 54 % (20/37) din pacieni, aici contrar datelor din literatur (care
spune c n cazul emboliei masive apare cianoza cuprinznd partea superioar a trunchiului i
gtul iar la obturaia arterelor pulmonare mici cianoza apare doar pe buze i aripile nasului) 65%
(14/20) se ntlnete mai frecvent la grupul cu afectare subsegmentar, iari posibil datorit
predominanei la ei a bolilor asociate. n acelai timp la unii pacieni apare o hipotensiune
tranzitorie cu scderea fraciei de ejecie a VS i hipoperfuzie visceral care provoac sincope la
35,1% (13/37).
Unul din semnele timpurii ale TEAP este tusea care poate fi uscat, ulterior umed sau cu
striuri de snge. Hemoptizia joac un rol important n TEAP. Ea de regul apare sub forma de
striuri i foarte rar este masiv. Dar acest simptom tardiv, apare la a 2-3-a zi de la debut i se
observ doar la 32,4% (12/37) din suferinzi, ceea ce coincide cu numrul de bolnavi la care
patologia de baz s-a complicat cu IP, astfel confirmnd datele literaturii.
FCC este unul din semnele compensatorii a cordului care ncerc s fac fa volumului de
snge crescut din inima dreapt. La aproape 30% (11/37) din pacieni frecvena cardiac este mai
mic de 90 b/min, iar la 37,8% (14/37) btile cordului au fost ntre 90 i 100 b/min i numai n
32% (12/37) btile cordului cresc mai mult de 100/min. Aceste rezultate n literatur sunt
explicate prin prisma ocului cardiogen care se instaleaz la depirea mecanismelor reglatorii,
ischemie miocardic sau datorit reflexului depresor Bezold-Jarish.
n 37,8% (14/37) FR a fost accelerat pn la 22 r/min. Tulburrile respiratorii sunt date n
cea mai mare parte de creterea spaiului mort intrapulmonar care induce n final o hipoxemie
arterial stimulnd centrul respirator. Hiperventilaia care apare de obicei n TEAP nu poate
compensa spaiul mort suplimentar din care cauz n 62,1% (23/37) din pacieni FR era crescut
pn la 30 r/min. Urmarea hiperventilaiei este scderea PaCO2, hipocapnia nsoind hipoxemia
sever n final constituind semne specifice ale insuficienei respiratorii.
280

Tensiunea arterial este un alt semn obiectiv important la pacienii cu TEAP care red
gradul tulburrilor hemodinamice i poate fi luat ca un indice al pronosticului vital. La 8% (3/37)
din ei s-a nregistrat TAS mai mic de 90 mmHg chiar dac majoritatea autorilor afirm c acest
procent este mai mare din cauza creterii presiunii n VD i efectul advers asupra funciei VS
(datorit interdependenei lor). Astfel creterea presiunii de la nivelul VD poate deplasa septul
interventricular spre VS, producnd o scdere a umplerii diastolice i a volumului telediastolic al
acestuia. O TAS normal s-a ntlnit la 40,5% (15/37) din bolnavi, iar TAS a fost evident crescut
(140 mmHg) la 51,3% (19/37). Acest fenomen poate fi explicat prin faptul c starea sistemului
cardiocirculator este influenat i de sistemul simpatic ca un rspuns al anxietii prin care trec
bolnavii n evoluia TEAP.
Date de laborator specifice pentru TEAP nu exist, mai degrab ele ajut la ntrirea
suspiciunii clinice. Cel mai des la pacienii cu astfel de patologie se depisteaz semne biologice
de inflamaie i anume VSH uor crescut 16,2% (6/37); fibrinogenul crescut (4 g/l) la 21,6%
(8/37); creterea 2-globulinelor sau proteinei C reactiv nu s-a efectuat. Un alt test care pn nu
demult mpreun cu creterea bilirubinei i AST se credea specific pentru TEAP este creterea
LDH, care a fost efectuat n doar 22/37 de cazuri i a fost elevat la 9/13 (69,2%) pacieni. LDH
majorat pe lng faptul c se ntlnete n 70-80% cazuri n TEAP confirmat, se mai poate ntlni
i n pneumonii, IMA, ICC congestiv i necroz hepatic.
D-dimerii reprezint produii de degradare a fibrinei, cu rol important n diagnosticul de
TEV. La pacienii studiai aceast investigaie nu a fost efectuat, dar poate fi un test screening.
Anticoagulantul lupic este unul dintre cei mai importani Ac antifosfolipidici alturi de Ac
anticardiolipinici i Ac anti beta2 glicoproteina I. Prezena lor crete riscul de apariie al
cheagurilor de snge n vene, ct i n artere, ceea ce determin atacurile cerebrale, atacuri
cardiace, embolism pulmonar, tromboz i pierderi de sarcin recurente, n special n al 2-lea i
al 3-lea trimestru (cheaguri n vasele de snge ale placentei). Dei este gsit cel mai frecvent la
persoanele cu boli autoimune, sistemice, cum ar fi lupusul eritematos, lupusul anticoagulant
poate fi de asemenea observat la persoanele infestate cu HIV/SIDA, cancer i cei care urmeaz
tratament medicamentos cu fenotiazine, procainamide i fansidar. Prevalena trombozelor la
pacienii cu anticoagulani lupici este de 24-36%, predomin TVP ale membrelor i embolismul
pulmonar. Pacientele cu avorturi spontane recurente prezint anticoagulani lupici n aproximativ
10% din cazuri. La pacienii studiai SAFL s-a suspectat la 2/37 (5,4%) ns doar la 1/37 (2,7%)
a fost confirmat prin depistarea Ac anti-fosfolipidici IgG care au fost crescui de 16,7 ori fa de
valoarea normal (N< 10 U/ml).
Mai specific i mai important pentru diagnosticul bolii de baz i poate a patologiei care
a fost sursa trombilor este coagulograma. Mecanismele implicate n procesul homeostaziei
sanguine sunt foarte complexe de aceea la analiza lor trebuie de luat n considerare fiecare
element care ar putea fi direct sau indirect implicat n procesul de formare a trombilor.
Pornind de la hemostaza primar care este responsabil de formarea trombului plachetar,
trebuie de atras atenia la numrul i activitatea agregativ a trombocitelor care conform
literaturii studiate numrul crescut de trombocite se poate ntlni dup splenectomii, sindroame
mielodisplazice sau dup COC. La pacienii inclui n studiu nu s-a observat o deviere a
numrului de plachete n snge. ns dup prerea altor autori cel mai mult din elementele
hemostazei primare n procesul trombotic sunt implicate trombocitopatiile ca: trombocitele mari,
trombocitemii eseniale cu hiperagregabilitate, hiperadezivitate dup intervenii chirurgicale,
infarct miocardic, diabet zaharat, creterea concentraiilor substanelor procoagulante (factorul
plachetar 4, tromboglobulina) sau proagregante (tromboxan A2, lectin endogen, trombospondin)
din -granulele trombocitelor. Totui n luarea deciziei de tratament se iau n primul rnd n
vedere tratamentul anticoagulant, n timp ce medicamentele antiagregante plachetare s-au
dovedit mai puin eficiente.
Hemostaza secundar (coagularea sanguin propriu-zis), prin dereglarea ei se dezvolt o
hipercoagulabilitate plasmatic. Acesta din urm poate rezulta din: creterea activatorilor
coagulrii, scderea activitii inhibitorilor acestora, scderea capacitii de epurare a factorilor
281

activai sau scderea activitii fibrinolitice. Pentru fiecare din acetia exist o explorare specific
care poate determina cu exactitate calea sau factorul defect.
Testul global care analizeaz n complexitate ambele ci ale hemostazei (intrinsec i
comun) este TC dup Lee-White care la persoanele analizate n aproape 73% (27/37) este
modificat (sub 6 minute) ceea ce indic o vitez de coagulare uor crescut fapt caracteristic
persoanelor predispuse spre tromboembolii. ns acest test nu este specific el fiind mai mult unul
de orientare i anume care tip de hemostaz este afectat sau pentru monitorizarea tratamentului
anticoagulant.
Monitorizarea protrombinei este o alt examinare des utilizat pentru cunoaterea efectelor
tratamentului anticoagulant, fcut n primele zile de internare valorile testului sunt la limitele
maximale (ntre 90-105%) la 70,2% (26/37) din pacieni, iar la repetarea ulterioar sub influena
medicaiei scade sub 80% (medie 68%) la majoritatea pacienilor.
Alte dou teste: TTPA i TP sunt utilizate la 35% (13/37) din bolnavi cu scopul de a
analiza specific calea intrinsec (TTPA) i calea extrinsec (TP) pentru a exclude careva procese
fermentative sau accelerator nefermentative implicate n patogenia trombogenezei. n 21,6%
(8/37) TTPA i n 13,5% (5/37) TP s-au dovedit a fi sub limita minim inferioar (< 35 secunde
TTPA i respectiv < 16 secunde TP), adic viteza reaciilor a fost crescut posibil datorit
creterii activatorilor coagulrii. La restul pacienilor valorile testelor s-au ncadrat n limitele
normei i doar ntr-un singur caz TTPA a fost majorat (>50 secunde), fapt explicat prin aceea c
la acest pacient s-a mai depistat i anticoagulantul lupic care s-a demonstrat c prezena lui n
snge duce la prelungirea timpului de coagulare n testele care folosesc ca substrat fosfolipidele.
Un test cu o nalt sensibilitate asupra cauzei apariiei trombilor este depistarea
concentraiei de antitrombina III. Acesta este unul din probele prin care se poate diagnostica un
tip de trombofilie adic deficitul de antitrombin III. El a fost aplicat n 4/37 cazuri i doar n
2/37 (5,4%) a fost pozitiv adic concentraia anticoagulantului fiziologic fiind sub 80% (medie
70,5%).
Pe lng tabloul clinic i datele de laborator diagnosticul de urgen al TEAP se pune i cu
ajutorul explorrilor imagistice. Examenul radiologic este obligator la toi pacienii cu afectare
cardiopulmonar acut, el fiind fcut la 94,5% (35/37). Modificrile radiologice pulmonare sunt
diferite n funcie de forma anatomopatologic a TEAP. Astfel n 64,8% (24/37) s-a nregistrat
dilatarea vizibil a VD; n 24,3% (9/37) s-a depistat o imagine de opacitate triunghiular
sugestiv IP; n 27% (10/37) ascensiunea unui hemidiafragm; pleurezie n 13,5% (5/37).
Mult mai informativ este scintigrafia de perfuzie efectuat la 65% (24/37) din bolnavi. Cu
ajutorul ei pot fi evideniate arii reci corespunztoare defectelor de perfuzie care pot fi subsegmentare, segmentare sau lobare predominant n lobii inferiori, dar uneori pot fi bilaterale i
multiple sugernd un TEAP recurent. La bolnavii inclui n studiu defect de perfuzie lobar s-a
ntlnit doar la 1/37 (2,7%), segmentar la 13/37 (35%) i subsegmentar la 10/37 (27%). ns
datele scintigramei trebuie interpretate ntotdeauna n raport cu contextul clinic i n special cu
cel radiologic deoarece dac defectul de perfuzie se nsoete de o imagine radiologic
pulmonar normal, atunci TEAP e foarte probabil i astfel nu mai este necesar de a recurge la
alte metode invazive. CT s-a efectuat mai rar 5/37 (13,5%), deoarece pe lng specificitatea
nalt de a vizualiza localizarea trombului att la nivelul ramurilor mari ct i n cele mici, are o
sensibilitate sczut n ceea ce privete morfologia lui.
Conform datelor ecocardiografiei la pacienii investigai s-au ntlnit urmtoarele valori ale
PsVD: ntre 25-40 mmHg 24,3% (9/37), 41-74 mmHg 46% (17/37), 75-110 mmHg 19%
(7/37) iar cu o presiune > 110 mmHg la doar un pacient (2,7%). Dilatarea pronunat a inimii
drepte (dimensiunea VD > 30 mm, iar a AD > 40 mm) s-a vizualizat n 65% (24/37), iar n 35%
(13/37) o insuficien valvular de gr.II-III i o regurgitare a valvei tricuspide +++. Aceast
investigaie a mai fost informativ pentru ca n 10,8% a obiectivizat prezena vegetaiilor pe
valvele tricuspide, astfel s-a depistat sursa trombilor.
Electrocardiograma este cea mai folosit metod (100%) ns nu furnizeaz elemente
caracteristice, ele depind n primul rnd de cauza care a provocat boala i mai apoi de calibrul
282

vasului afectat: cu ct calibrul vaselor pulmonare este mai mare apar semne mai specifice de
afectare cardio-pulmonar. Principala anomalie care se ntlnete n 43,2% (16/37) cazuri i care
joac un rol central n TEAP este FA, ea considerndu-se ca fiind pe al 2-lea loc ca i cauz a
trombogenezei. Alte modificri ar fi: axul QRS deviat la dreapta la 78% (29/37), bloc de ramur
dreapt tranzitoriu complet sau incomplet n 86% (32/37), unde T negative n V1-V3 i aspect de
P pulmonar n 65% (24/37).
Duplex-dopplerografia demonstreaz prezena trombilor de la nivelul membrelor inferioare
i vizualizeaz localizarea exact, stabilitatea trombului fa de peretele vascular precum i
morfologia lui. Aceast investigaie a fost fcut la 19/37 (51,3%), obiectiviznd prezena i
localizarea trombilor la 52,6% (10/19) din pacieni.

1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

Concluzii
Tromboembolismul pulmonar este o problem medical important i intens studiat, frecvent
nediagnosticat i cu risc de complicaii severe, inclusiv de deces. Reducerea incidenei a
accidentelor tromboembolice se poate face doar prin recunoaterea pacienilor cu factori de risc i
utilizarea msurilor de profilaxie eficiente i sigure.
Particularitile clinice la pacienii studiai depind de circumstanele ce provoac nemijlocit formarea
trombilor, care pe lng tabloul sugestiv pentru tromboembolism pulmonar, se asociaz cu un
complex de simptome specifice fiecrui factor de risc.
Evaluarea paraclinic minuioas ofer posibilitatea de a preciza factorul predispozant.
Comorbiditile preexistente influeneaz negativ evoluia bolii.
Printre factorii de risc importani implicai n tromboembolismul pulmonar sunt: vrsta ca teren de
interaciune a altor condiii patologice (62,1%); ICC (56,7%); dilataii varicoase (35%); obezitatea
(32,4%); sindromul posttrombotic (24,3%) etc.
Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc. Acetia
sunt fie factori de risc preexisteni, fie factori de risc precipitani, determinai de boala actual
(medical, chirurgical, ortopedic, etc).
La majoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc, astfel nct apare un risc global
cumulat.

Bibliografie
1. Bauer A, Lip G. Evaluation of the patient with established venous thrombosis (Up To Date
excerpt).
2. Blackwell Publishing Ltd. British Journal of Haematology., 2004 The diagnosis of deep vein
thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer
assays to reduce the need for diagnostic imaging. p 15-25
3. Botnaru V. Boli Cardiovasculare. Chiinu, 2008, p. 403-416
4. Corciumaru I. Hematologie. pag. 319-322. Chiinu, 2007.
5. Cristea H., M.L. Rusu, C. Jurj, A. Trifa, O. Andercou, A.A ndercou. Noi factori de risc in
trombozele venoase profunde. Clujul Medical.
6. Cushman M. Inherited risk factors for venous thrombosis. Hematology, 2005, 452 - 457.
7. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time risk of venous thrombo-embolism: is the
burden reducible? J Thromb Haemost 2004;2:15225.
8. Den Heijer M. Vitro: the VI Tamins and Thrombosis Trial. XIX Congress of The
International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2003
9. Dinu A., L. Gherasim, D. Tulbure, Dr. R. Jurcu. GHID DE PREVENIE A
TROMBOEMBOLISMULUI VENOS Medicin Intern 2007.
10. Gherasim L. Medicin Intern vol. 2, cap. 23 pag. 920-954, cap. 28 pag. 1050-1085.
Bucureti 1996.
11. Harrison T.R. Principiile Medicinei Interne, cap. 60 pag. 372, partea IX-a, seciunea 2-a, p.
1620-1624. Ediia 14.
283

12. Kiran G. Piparva, Jatin G. Buch. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 2011,
vol 2, issue 3. Deep vein thrombosis in a woman taking oral combined contraceptive pills.
13. Ghelase M. T., A. Borug, S. Rmboiu, A. Rotaru, D. Mrgritescu, D. Cru, D. Chelan,
F. Ghelase Studiul factorilor de risc i prevenia tromboembolismului venos n chirurgie.
Craiova medical Vol. 10, Nr 1, 2008
14. Poponick J, Bosker G. The current challenge of venous thrombebolism in the hospitalized
patients: optimizing recognition, evaluation and prophylaxis of deep venous thrombosis and
pulmonary embolism. Hospital Medical Consensus Report. American Health Consultants.
2002; 1-14
15. Prandoni P. Acquired risk factors for venous thrombembolism in medical patients.
Hematology, 2005, 458-461
16. Quere I, Gris JC, Dauzat M. Homocysteine and venous thrombosis. Seminars in vascular
medicine, 2003, 5, 183-188
17. Rosendaal F. Venous thrombosis: the role of genes, environment and behavior. Hematology,
2005, 1-12
18. Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jefferey S. Ginsberg, M.D. Treatment of Deep-Vein
Thrombosis. The New England Journal of Medicine 2004; 351: 267-77
19. Sykest M., Feganc, Mosquera D. Thrombophilia, polymorphisms and vascular disease. J
Clin Pathol 2000, 53, 300-306
20. World Health Organization. Venous thromboembolic disease and combined oral
contraceptives: results of international multicentre case-control study. World Health
Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
Contraception. Lancet. 1995; 346:1575-1582.
21. .., .. -
, 2005.

284