Sunteți pe pagina 1din 35

Anemii (II)

Anemii
TIPURI DE HEMATII

Eritrocite normale

Poichilocite

Microcite

Ovalocite

Macrocite

Hematii
falciforme

Megalocite

Policromatofile

Hematii cu
punctatii
2

Anemii
Algoritmi de investigare a anemiilor
I. ANEMIA FERIPRIV
II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC
IV. ANEMIA APLASTIC
V. ANEMIA HEMOLITIC
VI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL
3

Algoritmi de investigare a anemiilor

Algoritmi de investigare a anemiilor microcitare

Anemii
I. ANEMIA FERIPRIV

feritina seric = investigaia de prim intenie n diagnosticul anemiei feriprive !!!


este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!
cauze:
aportul insuficient (malnutriie)
deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)
deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie)
consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)
paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: snge i maduv hematogen
d) alte teste utile n anemia feripriv:
protoporfirina eritrocitar
receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)
6

Anemii
I. ANEMIA FERIPRIV

a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari) - SCAZUTE


b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)

Anemii
I. ANEMIA FERIPRIV

c) examen morfologic:
snge:
microcitoza: - eritrocitele sunt mai mici;
hipocromie: - eritrocitele sunt mai palide
- cercul periferic al hematiilor este mult ingustat (paloarea
centrala > 1/3 din diametru)
poikilocitoza hematii mici alungite (eritrocite in forma de penita)

Anemii
I. ANEMIA FERIPRIV

d) alte teste utile n anemia feripriv:


Protoporfirina eritrocitar:
este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb,
anemie sideroblastic)
poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicaiei cu Pb
nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia
din procesele inflamatorii sau neoplasme
Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor):
rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei
este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un
transportor al moleculelor de Fe
deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe
suprafaa lor i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor
reflect aviditatea precursorilor pentru fier
valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de
laborator!!!)
9
valori crescute: anemie feripriv, anemie hemolitic.

Anemii

Investigaii suplimentare n anemia feripriv


sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)
Coeficientul de saturatie al transferinei
Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI
Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite

Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv


Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv
Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei
feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret)
a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati)
b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene
granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din
eritroblati, pot fi sczute, ns niciodat absente
10

Anemii

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII


apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele
neoplasme
cauza: CK (cytokines) i IL-6 (interleukin) inhib producia de Er prin stimularea
sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care
blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite, dar si inhibind sinteza de
eritropoetina

IL-1, IL-6

la pacienii care asociaz anemie feripriv i inflamaie, nivelurile feritinei pot fi


intermediare
11

Anemii

Hct

N/ uor

MCV

Frotiul din snge


periferic

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)


N/ uor NR

Sideremia

uor

CTLF

Saturaia transferinei

N/

Transferina seric

N/

Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive)

N/

Depozitele de Fe din mduva hematogen

sTfR

Biopsia de mduv hematogen


este rar indicat
sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute
caracteristicile anemiei din inflamaie:
creterea depozitelor de Fe
scderea nivelului de Fe circulant
scderea numrului de sideroblati

12

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII


Algoritm de diferentiere fata de anemia feripriva

13

Anemii

III. ANEMIA MEGALOBLASTIC


este cauzat de scderea sintezei de ADN
precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se
caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic

metamielocitele gigante sunt i ele caracteristice anemiei megaloblastice


(nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form neregulat, ce conine
cromatin zdrenuit)

megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulaiilor


n citoplasm

14

Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC

Etiologie:
a) deficitul de acid folic:
- aport sczut/ malnutriie
- afectarea metabolismului folatului
- consum de alcool crescut
- malabsorbie
b) deficitul de cobalamin:
- malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec
- afeciuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin)
- deficit de transcobalamin

Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL


- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
15

Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC

NE

Hb

Hct

MCV

NR

Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)

Frotiul de
snge

- pancitopenie:
a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz
anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg n
dimensiuni (PDW)
16

Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC
Biopsia de
mduv (util
pentru
diagnostic)

hipercelularitate
mitoze anormale
depozitele de Fe din macrofage
Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient
- sideroblati
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

17

Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC

BR plasmatic

Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH1 > LDH2 n anemia
megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

AST

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;
surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

18

Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC

Algoritm de investigare

19

Anemii

Teste utile pentru diagnosticul diferenial ntre


deficitul de acid folic i deficitul de cobalamin

1. Determinarea acidului folic:

a) folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect
ateptrile
b) folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i
cea prin deficit de cobalamin

20

Anemii

2. Determinarea cobalaminei serice:

scade la marea majoritate, dar NU la toi


valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: deficit de
TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei
valori sczute: vegetarieni (Atenie: cobalamin tisular este N!!!), la
persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, n sarcin (25% din cazuri),
n prezena deficitului de TC II, n anemia megaloblastic prin deficit de folat
(30% din cazuri)
n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect
ateptrile => n asocierea deficitului de cobalamin cu deficit de folat,
nivelurile folatului seric sunt N

21

Anemii

3. Determinarea aciduriei metilmalonice:


exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de
ncredere pentru deficitul de cobalamin
n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar
administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului metilmalonic
urinar n cteva zile

22

Anemii

4. Determinare acidului metilmalonic seric i a homocisteinei serice


evalueaz depozitele tisulare de cobalamin
nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal
n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se observ
niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR
n deficitul de folat, crete numai nivelul seric homocisteinei
nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n organism,
chiar i n condiiile unui nivel seric normal al cestora

23

Anemii

5. Testul Schilling (investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI)


testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul de
cobalamin a fost tratat corespunztor

iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 1-2 ore se


administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe 24
ore i i se msoar radioactivitatea.
valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina marcat
radioactiv administrat
dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv
mpreun cu FI:
a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de
cobalamin
Un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien de cobalamin poate indica o
slab absorbie a cobalaminei cnd este amestecat n alimente => se aplic testul
Shilling modificat
rezultatele testului pot fi influenate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore,
afeciuni renale care ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozarea
24
creatininei urinare

Anemii

IV. ANEMIA APLASTIC


etiologie: radiaii, medicamente, substane toxice, virui, cauze necunoscute
pacienii cu anemie aplastic au diferite grade de pancitopenie
uneori numai o singur linie celular este afectat i poate conduce la un
diagnostic precoce (aplazie eritroid, amegacariocitoz trombocitopenic).
La aceti pacieni, alte linii celulare vor deveni insuficiente n scurt timp
(zile-sptmni) permind un diagnostic corect.

25

Anemii

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin)

IPR (indexul rpoductiei reticulocitare)

Le (Ne , Mo , Ly uor)

Tr (dar funcionale)

Frotiul de
snge

de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi


prezente macrocite

Sideremie

CS (coeficient de saturatie a transferinei)

nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic

MRI

difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic


ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

26

Anemii
IV. ANEMIA APLASTIC

Biopsia de
mduv

celularitate
celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos

27

Algoritmi de investigare a anemiilor cu reticulocitoza

28

Anemii

V. ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea tuturor Er => duratei lor de via
markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroid
i reticulocitoz
poate avea loc:
intravascular (incompatibilitate ABO, protez de valv cardiac, anemie
hemolitic microangiopatic)
extravascular (n splin)

29

Anemii
V. ANEMIA HEMOLITIC

Haptoglobina
are un T1/2 = 5 zile

fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb


[T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in
Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR
haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe
haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de
ctre macrofage)

Hemopexina
fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem
[T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR
cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se
leag de albumin => methemalbumin
30

Anemii
V. ANEMIA HEMOLITIC

Er

Hb

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de


fond)

Ocazional

Le, cu Ne

Tr

Titrul complementului

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)

moderat

BT (4-5mg/dL)

BD

< 15% din BT

Urobilinogenul urinar

Absent

Bilirubina urinar

Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

Prezent

Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut


31

Anemii
V. ANEMIA HEMOLITIC
Frotiul de snge

policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de mduv

hiperplazie eritroid

32

Anemii

Alte investigaii utile n anemia hemolitic

1. Testul Coombs direct


esenial pentru diagnosticul AHAI

detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena complementului legai de Er in vivo


Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac anti-IgG.
Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor i testul este
cosiderat pozitiv
pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI, medicamente,
hiper--globulinemie
pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea duratei de via a Er,
deoarece rezultate pozitive au aprut i la persoane fr indicaie clinic de
hemoliz

33

Anemii

2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor


sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de
membran, caracterizat prin hemoliz extravascular
n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n soluii
hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz

soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton)


cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o
concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar
la 0,35% NaCl sunt lizate complet
n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate
mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

34

Anemii

VI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL


boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i
transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei
hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice

eritropoietina

N/

NR

Er

Le, Tr

Frotiul de snge

anemie normocrom normocitar; ocazional Er


deformate

Biopsia de mduv
hematogen

de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic

35