Sunteți pe pagina 1din 10

STUDII ANALITICE

(observationale analitice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
Tipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalitii:
Tipul de studiu
Trialul clinic controlat,
randomizat

Capacitatea de a dovedi
cauzalitatea
Puternic
Moderat

Studiu de cohort
Moderat
Studiu caz-martor
Slab
Studiu transversal
Slab
Studiu ecologic

STUDIU CAZ MARTOR


Exemplul 1. :
1959 - 1960 apariia unor malformaii la copii n R. F. German
malformaii congenitale = fenomene rare ; evaluarea factorului care a dus la apariia
acestora ; stabilirea relaiei dintre boal - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care 41 au nscut
copii cu malformaii ale membrelor)
CE STUDIU ALEGEM ?
Exemplul 2:
estorgenoterapia n postmenopauza i cancerul de endometru
cancerul = boala cronic cu perioada lung de laten; evaluarea efectului n timp a
estrogenoterapiei perioada lung de observaie + numr crescut de persoane aflate n urmrire
CE STUDIU ALEGEM ?
Cohort? (urmrirea timp de 10 ani a >10.000 femei n postmenopauza care urmeaz tratament cu
estrogeni?)
Caz-martor ? (frecvena utilizrii estroprogestativelor la femei cu cancer de endometru = 100 femei n
comparaie cu un grup martor, fr boal?)

Rspuns:
Studiu de observaie: nu ne propunem s intervenim
Studiu analitic: exist o ipotez pe care dorim s o demonstrm
Studiu caz-martor: subieci selecionai dup criteriul boal (vs. studiu de cohort - selecia pe
criteriu expunere)
Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu aciune n trecut, diferit asupra cazuri / martori
geneza bolii

ABORDARE RETROSPECTIV

BOALA
Absent

ABORDARE
PROSPECTIV

Prezent

subieci
expui
Factor studiat
subieci
neexpui

STUDIU CAZ - MARTOR


ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV
1. Studiu retrospectiv: metod util pentru verificarea preliminar a unei ipoteze. Studiu prospectiv
necesit timp de supraveghere
2. Studiu prospectiv: mai uor de realizat pentru boli frecvente
3. Studiu retrospectiv: este de preferat dac incubaia bolii este lung. Studiu
prospectiv este util
pentru un interval scurt ntre cauz (factor) i efect (boal).
4. Studiu prospectiv: util n asocieri puternice ntre cauza probabil boal
5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare a unor fluctuaii n interiorul
populaiei urmrite

AVANTAJE
uor de efectuat
durat scurt de timp (util i n urgene epidemiologice)
repetabil
economic
urmrirea unei boli rare
utilizarea unor examinri complexe
analiza mai multor factori de risc
DEZAVANTAJE
alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile
boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificil
riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)
nu estimeaz incidena bolii la expui/ne-expui
relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc - boal = dificile

STUDIU CAZ-MARTOR PROTOCOL


Ipoteza enunat trebuie cercetat prin compararea:
BOALA
PREZENT ABSENT
EXPUNERE
FACTOR DE
RISC

DA
NU

a
c

b
d

a+c

b+d

CANCER PULMONAR
PREZENT
TABAGISM

DA a
NU c
a+c

ABSENT
b
d
b+d

ETAPE:
selecia eantionului din populaia bolnav
selecia eantionului din populaia sntoas
msurarea factorilor de risc suspectai

Selectia cazurilor si martorilor


3

TIMP PREZENT SAU TRECUT

TIMP PREZENT

Factor de risc
Populaia de pacieni
Prezent Absent

Eantion de pacieni

Prezent Absent

Populaia de persoane sntoase


(>> populaia de persoane bolnave)
Eantion de sntoi
Structura unui studiu caz-martor
(P. Duhaut, Cercetarea clinic de la idee la publicare, Masson, 1995)

1. Criterii de definiie a cazului de boal


NB: atenie trebuie stabilite criterii obiective de definire variabilitatea poate exista prin aprecierea
valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea interpretrii unor
semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul surprins din evoluia bolii
2. Alegerea cazurilor i martorilor
criterii comune de includere pentru cazuri i martori
criterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.: tromboembolism
consecutiv utilizrii contraceptivelor orale post intervenie chirurgical)
originea cazurilor important pentru generalizarea rezultatelor
originea martorilor din aceeai populaie/similar (etapa foarte important)
NB. Avantaje / limite = dac martorii sunt selecionai dintre bolnavii spitalizai (uor de realizat i
puin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecie); dac provin din populaia general sau sunt
membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil de realizat i scump)
* mrimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor):
1/1 sau
> martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) = crete puterea
* metode de eantionaj (urmresc excluderea erorilor de selecie):

Cazuri

Criterii de alegere a cazurilor si martorilor


Martori
4

Toate cazurile diagnosticate din


colectivitatea int
Toate cazurile diagnosticate dintr-un
eantion din populaia general int

Eantion reprezentativ din colectivitatea int


Persoane sntoase din acel eantion din
populatia general (subeantion)

Toate cazurile diagnosticate n spital


Eantion de persoane spitalizate din
dintr-o colectivitate int (toate spitalele) colectivitatea int care nu au boala studiat sau
o boal asociat celei studiate (toate spitalele)
Toate cazurile diagnosticate din reeaua Un eantion din ali bolnavi din aceeai unitate
medical particular
medical
Toate cazurile diagnosticate n unul sau
Eantion de persoane rezidente n aceleai
mai multe spitale
uniti sau din vecintate
Cazuri depistate prin alte metode dect Membrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi
cele menionate
3. Analiza datelor
Studiu de cohort: proporia de subieci care prezint boala n grupul de expui/ne-expui

Reprezentarea unui studiu de cohort


Calcularea RR (riscul relativ): exprim de cte ori este mai mare proporia bolnavilor n rndul
expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR
Calcularea RA (riscul atribuabil): exprim cu ct este mai mare proporia bolnavilor n rndul expuilor
la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR
Studiu caz-martor: raportul dintre proporia de expui n grupul caz i proporia de expui n grupul
martor

Reprezentarea unui studiu caz-martor


BOALA
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a
b
FACTOR DE NU c
d
RISC
a+c
b+d

4. Interpretarea datelor
Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprim de cte ori este mai mare ansa de expunere la FR n
rndul bolnavilor fa de ansa de expunere la FR a celor sntoi
STUDIU DE COHORT
STUDIU CAZ - MARTOR
RISC RELATIV FACTOR X
ODD RATIO FACTOR X
RR >1

Factor de risc

OR >1

Factor de risc

RR = 1

Factor indiferent

OR = 1

Factor indiferent

RR <1

Factor de protecie OR <1

Factor de protecie

*pentru certitudinea concluziilor test de semnificaie statistic (chi2):


*rezultatul calculului se compar pentru un risc de 5% (probabilitate 95%) cu valoarea existent n
tabelul chi2;
dac chi2 calculat este > dect valoarea din tabel = diferena dintre loturi este semnificativ i deci
factorul studiat este factor de risc sau de protecie;
dac chi2 este < dect valoarea din tabel = diferena este nesemnificativ
* dac studiul este efectuat n populaia general valorile obinute sunt utilizate ca atare
* dac studiul este efectuat n eantioane valorile obinute sunt utilizate dup stabilirea unui interval
de ncredere
* daca exist variabile multiple se va face transformarea logaritmic a raportului anselor ntr-o
ecuaie de regresie logistic = se stabilete rolul i importana fiecrui FR n apariia bolii

STUDIU DE COHORTA
reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice ne-experimentale
permit evaluarea incidenei unei maladii
stabileste existenta unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal cu un minim de
erori posibile
contribuie la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului relativ.
* incidena indic procentajul de cazuri noi identificate n cursul unei perioade de timp, ntr-o populaie
dat.
Incidenta

cazuri noi diagnosticate pe parcursul perioadei p


populatia totala considerata

Structura unui studiu de cohort


Timpul prezent
POPULAIA DE STUDIAT

Timpul viitor

Eantion
Persoane
expuse

bolnavi/non-bolnavi

Persoane neexpuse

bolnavi/non-bolnavi

selecia subiecilor nu se mai face n funcie de prezena sau absena bolii, ci dup
prezena sau absena factorului de risc.

subiecii sunt urmrii n decursul timpului i este nregistrat apariia evenimentelor


incidente
REZULTAT
=
CRITERIU DE
EVALUARE
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a
b
a+b
NU c
d
c+d

Direcia de studiu
CARDIOPATIA
ISCHEMIC
PREZENT ABSENT
CONSUM DA a
b
a+b
DE
NU c
d
c+d
ALCOOL
Reprezentarea unui studiu de cohort prin tabelul 2X2: de la nceputul studiului (a+b) expui,
comparai cu (b+d) ne-expui
ETAPELE STUDIULUI DE COHORT
- definirea precis a scopului urmrit i a populaiei pe care dorim s o studiem (populaia general,
populaia n via, dintr-o anumit arie geografic, salariaii unei ntreprinderi, cu o anumit profesie, o
categorie social specific etc...).
8

- selecia unui eantion reprezentativ, din interiorul populaiei (includerea subiecilor se poate realiza
prin voluntariat )
- definirea precis a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate
- definirea perioadei de timp n care sunt urmrii subiecii inclui n studiu (durata depinde de factorul
de risc, de timpul de laten i de boala studiat)
- evitarea pierderii din urmrire a subiecilor n decursul studiului (urmrirea unei cohorte depinde de
mai muli factori: vrsta persoanelor; structura populaiei ; populaie disponibil,
-

definirea expunerii i a bolii, respectiv recunoaterea persoanelor expuse, ne-expuse, bolnavi i


non-bolnavi

testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

identificarea si corectarea erorilor


1. erori de selecie
2. erori sistematice prin clasificare defectuoas
3.pierderea din urmrire
4. Factori de confuzie

- gestionarea datelor

PREZENTAREA REZULTATELOR
probleme de statistic complexe: estimarea datelor, cantitativ i calitativ
msurarea incidenei bolii i riscul relativ (numrului noilor cazuri aprute i cuantificarea
riscului la persoanele expuse, n raport cu cele ne-expuse)
riscul relativ (RR) este raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor ne-expusi;
riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse fa de cei
ne-expui, pentru a face boala ?
Expui
Ne-expui

Bolnavi
a
c
a+c

Non-bolnavi
b
a+b
d
c+d
b+d
a+b+c+d

Incidenta la expusi
Incidenta la neexpusi
a(c d )
RR
c(a b)
RR

Avantaje
stabilesc secvena evenimentelor;
nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz-martor: erori de supravieuire
selectiv; erori de msurare retrospectiv (erori de anamnez); erori n formarea perechilor
(criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)
permit calcularea: incidenei, riscului relativ i a altor variabile care evalueaz riscul (posibil)
sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente
Limite

impun includerea unui numr mare de subieci;


nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;
sunt lungi i foarte costisitoare;
nu sunt studii de explorare( ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat;
sunt supuse unor erori de selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu factorul de
confuzie; erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.

10