Sunteți pe pagina 1din 21

105.Glomerulonefrita acut: Definiie. Epidemiologia.

Etiologia
i
patogenia.Clasificarea.Tabloul
clinic.Complicaiile.Evoluia.Prognosticul.
Glomerulonefrita reprezinta inflamarea glomerulilor renali. Aceasta
inflamatie va produce leziuni la nivelul membranei bazale
glomerulare, mezangiului, dar si a endoteliului capilar renal.
Din punct de vedere al etiologiei, glomerulonefritele pot fi:
-primitive (idiopatice): care apar fara o cauza evidenta
-secundare: care pot fi determinate de o serie de cauze ce provoaca
leziunile renale, dar pot sa apara si datorita unei boli extrarenale
(uneori in cadrul unei boli generale, sistemice)
Din punct de vedere evolutiv, glomerulonefritele pot fi:
-acute
-subacute ( rapid progresive)
-cronice
Din punct de vedere al leziunilor pe care le determina, exista:
1. Glomerulonefritele cu leziuni proliferative:
-glomerulonefritele proliferative endocapilare
-glomerulonefritele
proliferative
extracapilare:
sindromul
Goodpasteur
-glomerulonefritele
membrano-proliferative:
glomerulonefritele
membrano-proliferative primitive, secundare postinfectioase
2. Glomerulonefritele cu leziuni neproliferative:
-glomeruloscleroza
-glomerulopatii secundare bolilor vasculare ( hipertensiunea
arteriala benigna sau maligna)
-nefropatia membranoasa
-boala membranelor bazale subtiri
Cauzele aparitiei glomerulonefritelor
In cazul glomerulonefritele primitive nu s-a putut identifica o cauza
exacta care determina aparitia leziunilor glomerulare.
Insa glomerulonefritele secundare pot fi determinate de o multime
de cauze:

1.Infectii:
-bacteriene: glomerulonefritele poststreptococice (pot sa apara ca
urmare a unei infectii streptococice), glomerulonefritele din
endocarditele infectioase, lepra, sifilis, tuberculoza
-virale: hepatita B si C, HIV
-fungice: Aspergillus, Candida, Histoplasma
-parazitare: Schistosoma, Plasmodium, Toxoplasma
2. Substante toxice:
-medicamente: saruri de aur, captopril, penicilamina, antiinflamatorii
nesteroidiene, litiu
-altele: heroina, mercur, solventi organici, vaccinuri, seruri, intepaturi
de insecte, venin de sarpe
3.Boli metabolice:-diabet zaharat-amiloidoza
4. Boli autoimune sistemice:
-colagenoze: lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren,
sclerodermia, dermatomiozita , poliartrita reumatoida
-vasculite: purpura Henoch-Schonlein, vasculita lupica, vasculita din
crioglobulinemie, granulomatoza Wegener
5. Disproteinemii:-mielom multiplu-crioglobulinemie-amiloidoza
6. Neoplazii:-tumori solide: cancer bronsic, cancer mamar, cancer
gastric-hemopatii maligne: boala Hodgkin, leucemie limfatica
cronica
7. Boli genetice:-sindrom Alport-sindrom nefrotic congenitalamiloidoze ereditare
8. Altele:-hipertensiunea arteriala-insuficienta cardiaca-tromboza de
vena renala-preeclampsia-sindrom hemolitic-sindrom uremic
Simptomele glomerulonefritelor
Glomerulonefritele pot realiza urmatoarele sindroame:-sindromul
nefritic acut (glomerulonefrita acuta)-sindromul nefritic rapid
progresiv (glomerulonefrita rapid progresiva)-sindrom nefroticanomalii urinare asimptomatice
-sindrom nefritic cronic (glomerulonefrita cronica)
Sindromul nefritic acut va determina urmatoarele simptome:

-edeme-oligurie (scaderea cantitatii de urina eliminata in 24 h la


200-500 ml)-hipertensiune arteriala-hematurie (prezenta sangelui in
urina)
Analizele de laborator vor evidentia:
-hematuria-proteinuria moderata (prezenta in urina de proteine in
cantitate mai mare decat ar fi normal)-cilindri hematici
Sindromul nefritic rapid progresiv este un sindrom nefritic acut, care
este caracterizat de : insuficienta renala rapid progresiva care in
lipsa unui tratament va evolua spre insuficienta renala cronica
terminala.
Sindromul nefrotic se caracterizeaza prin:
-proteinurie > 3.5 g / zi
-hipoproteinemie (scaderea nivelului normal de proteine din sange)
-hipoalbuminemie (scaderea nivelului normal al albuminei din
sange)
Tot sindromul nefrotic poate determina aparitia :
-edemelor-hiperlipidemie (cresterea anormala a nivelului lipidelor din
sange)-tulburari de coagulare-hematurie
-insuficienta renala
Anomaliile urinare asimptomatice ce afecteaza pacientii cu
glomerulonefrite sunt: proteinuria si hematuria microscopica, insa
aceste nu sunt insotite de hipertensiune arteriala, edeme, sindrom
nefroticv sau insuficienta renala.
Alte simptome care pot sa mai apara sunt:
-urina spumoasa: este datorat eliminarii crescute de proteine prin
urina.
-edemele: datorate glomerulonefritei au cateva caracteristici
particulare- sunt albe, moi, iar atunci cand se exercita o presiune
asupra lor vor lasa o urma.Edemele se vor extinde in functie de
valoarea hipoalbuminemiei.
Atunci cand valoarea albuminelor scade mult, pot sa apara edeme
subcutanate generalizate, revarsate seroase (pleural, pericardic,

ascita), edeme viscerale ( edeme cerebrale, edeme pulmonare,


edeme laringiene)
-hiperoagulabilitatea.
-lipiduria (eliminare urinara de lipide)
Stabilirea diagnosticului glomerulonefritelor
106.Glomerulonefrita acuta.Diagnostic pozitiv si
dieferential.Principii de tratament.Profilaia primara.
Diagnosticul pozitiv se va face in baza examenului fizic si paraclinic.
Examenul fizic al pacientilor pare uneori normal, insa in majoritatea
cazurilor este dominat de prezenta edemului, hipertesiunii si
oliguriei:
- Edemul este localizat cel mai adesea la nivelul fetei, in special in
regiunea periorbitala;
- Hipertensiunea apare la peste 80% dintre pacienti;
- Hematuria este si ea observata;
- Eruptii cutanate: in cazul nefritei lupice apare in mod clasic rashul
malar;
- Artrita;
- Examenul neurologic poate sa apara anormal, pacientul
manifestand o stare generala de confuzie (mai ales daca au aparut
complicatii precum encefalopatia hipertensiva).
Alte semne care pot fi inregistrate la examenul fizic, dar care nu
sunt foarte specifice si nici foarte frecvente includ: faringita,
impetigo, infectii respiratorii acute, durere abdominala, castig
ponderal, paloare cutanata, ulcere orale, purpura palpabila. In urma
efectuarii anamnezei si a examenului fizic se poate ridica
suspiciunea clinica de glomerulonefrita acuta.
In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o
serie de investigatii paraclinice precum:
1. Hemoleucograma completa: poate evidentia o reducere a
hematocritului;
2. Electroliti, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a
compromiterii functiei renale;
3. Analiza urinii: aspectul urinii este modificat, osmolaritatea este
mai crescuta (exista mai multe elemente figurate si proteine), sunt

prezente proteine, eritrocite si un sediment urinar alcatuit din


fragmente celulare;
4. Testul la antistreptolizina O: titrul este crescut la aproximativ 80%
dintre pacienti;
5. Determinarea markerilor inflamatiei: adesea acestia sunt crescuti,
in special viteza de sedimentare a hematiilor;
6. Hemoculturi: sunt indicate a fi realizate in cazul pacientilor cu
febra, stare imunodeprimata, istoric de abuz de droguri
intravenoase. Investigatiile imagistice presupun realizarea:
7. Radiografiilor: sunt necesare in cazul pacientilor cu tuse cronica,
cu sau fara hemoptizie (in vederea stabilirii unei eventuale congestii
pulmonare, sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener);
8. Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacientilor cu murmur cardiac
anormal sau cu hemoculturi pozitive, deoarece pot folosi la
excluderea unor valvulopatii, endocardite sau revarsat pericardic;
9. Ecografiilor renale: pot evalua marimea rinichilor si pot evalua
gradul fibrozei. Un rinichi cu dimensiuni mai mici de 9 cm este
sugestiv pentru o fibroza intraparenhimatoasa avansata. Adesea, o
astfel de dimensiune semnifica ireversibilitatea leziunilor;
10. Tomografiilor computerizate: sunt recomandate pacientilor cu
status mental alterat, sau celor cu hipertensiune cu valori foarte mari
(maligne).
Una din cele mai utile proceduri in vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine este biopsia renala. Candidatii potriviti pentru biopsie
sunt pacientii cu istoric familial de afectiuni renale si pacientii cu
simptome atipice, inclusiv proteinurie masiva, sindrom nefrotic si o
crestere foarte rapida a nivelurilor creatininei.
Diagnostic diferential: Glomerulonefrita cronica cu acutizare;
- Hematurie idiopatica;
- Nefrita familiala,litiaza,pielonefrita acuta.
Tratament
Tratamentul glomerulonefritelor cuprinde o serie de masuri
terapeutice nespecifice, care urmaresc prevenirea si tratarea
complicatiilor.
Astfel, unui pacient diagnosticat cu glomerulonefrita I se va
recomanda:-o dieta hiposodata, cu reducerea cantitatii de sare
ingerata la 0.5-2 g/ zi in functie de severitarea edemelor si a
hipertensiunii arteriale

-repaus la pat prelungit in cazurile severe


-renuntarea la fumat pentru a scadea proteinuria
-scaderea in greutate
-tratarea edemelor cu ajutorul diureticelor se face atunci cand
acestea sunt insotite si de hipertensiune arteriala sau de congestie
pulmonara. Se pot folosi in acest scop diureticele de ansa, asociate
cu cele tiazidice sau cu cele antialdosteronice. In cazul administrarii
acestui tratament este foarte importanta monitorizarea pacientului
pentru a evita insuficienta renala acuta sau accidentele trombotice.
-administrarea de statine pentru a reduce nivelul colesterolului si al
trigliceridelor.
-administrarea de anticoagulante pentru prevenirea trombozelor
-tratarea hipertensiunii arteriale cu ajutorul unui inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei, sau a beta-blocantelor, a alfa -Iblocantului, a clonidinei, a diltiazemului sau a verapamilului
-administrarea de antibiotice in cazul glomerulonefrite determinate
de o infectie.
- Profilaxia primar. Tratarea corect a GNDA poststreptococice i
urmrirea periodic (12 ani), clinic i biologic (examen de urin)
a acesteia.
- Profilaxia secundar. Tratarea infeciilor acute streptococice i
asanarea focarelor de infecie (amigdaliene, sirmsale, dentare) sub
protecie de antibiotice (Penicilin sau Eutromicin), pentru
prevenirea acutizrii" i implicit agravrii GNC.
107.Glomerulonefrita cronica.etiologie,patogenie,tablou
clinic,clasificare.
Glomerulonefita cronica este o afectiune renala bilaterala,
consecinta a unei glomerulonefrite care nu s-a vindecat dupa stadiul
acut. Se caracterizeaza prin leziuni glomerulare, tubulare si
vasculare si se manifesta clinic printr-o insuficienta renala
progresiva si ireversibila.
Cauze
Glomerulonefritele cronice pot fi primitive, fara cauza cunoscuta,
sau secundare consecutive unor boli ca lupusul eritematos
diseminat, purpura reumatoida, amiloza, diabetul, paludismul, sau
actiunea unor medicamente ca sarurile biliare sau D-penicilamina.
In mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute

care nu s-a vindecat. Se considera ca glomerulonefrita devine


cronica dupa 6 - 8 saptamani de evolutie a formei acute.
Anatomie patologica
Rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in
forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai
tarziu sa apara scleroza glomerulului, modificari tubulare, vasculare
si interstitiale. in forma nefrotica predomina leziunile degenerative
ale membranei bazale.
Simptome
Din punct de vedere clinic se deosebesc:
Stadiul latent sau compensat, care survine dupa episodul de
glomerulonefrita acuta si poate dura 10 - 20 de ani. in aceasta
perioada, Simptomele sunt discrete: hematurie microscopica,
proteinurie usoara, alterare a probelor functionale, eventual
reducerea capacitatii de concentratie. Uneori, apar puseuri acute,
precedate de infectii streptococice. Fiecare acutizare altereaza
functiile renale si grabeste trecerea spre faza decompensata.
Stadiul manifest decompensat apare dupa o evolutie indelungata
si se caracterizeaza prin aparitia semnelor de insuficienta renala, in
decurs de ani sau decenii.
Se cunosc doua forme clinice:
1) Forma vasculara-hipertensiva este cea mai frecventa (80%).
Evolutia este de obicei lunga, semnele de insuficienta renala
aparand dupa zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc,
iar semnele urinare sunt discrete: hematurie microscopica,
proteinurie redusa. Hipertensiunea arteriala, care este simptomul
dominant, se instaleaza treptat, preceda cresterea azotemiei, si
intereseaza atat tensiunea sistolica, dar mai ales, pe cea diastolica.
La inceput, valurile tensionale sunt oscilante. Mai curand sau mai
tarziu apar complicatii cardiovasculare (insuficienta cardiaca stanga
sau globala) si modificari ale fundului de ochi.
Cantitatea de urina este la inceput normala. Cu timpul apare o
poliurie compensatoare, cu hipostenurie si apoi izostenurie. Retentia
azotata este mult timp absenta, pentru ca mai tarziu sa apara
hiperazotemia. Functiile renale se deterioreaza paralel cu alterarile
anatomopatologice. Clearance-ul creatininei coboara progresiv,
eliminarea PSP este intarziata, proba de concentratie dovedeste

incapacitatea rinichiului de a concentra. in cele din urma,


insuficienta renala duce la uremia terminala.
2) Forma nefrotica este mai rara (20%), evolueaza mai rapid spre
exitus (2-5 ani) si se caracterizeaza prin semnele unui sindrom
nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alaturi de edemele masive, de
proteinuria severa, de hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se
constata si hiperazotemie, hematurie si hipertensiune arteriala.
Uneori, boala trece in forma vasculara si in acest caz proteinuria
scade, iar evolutia se prelungeste. Evolutia este progresiva. Dupa o
glomerulonefrita acuta initiala survine, de obicei, o faza indelungata
de latenta (mai scurta in forma nefrotica). Cand semnele clinice
devin evidente, boala intra in stadiul manifest, caracterizat prin
insuficienta renala, la inceput compensata, mai tarziu
decompensata. Tabloul clinic final este de uremie.
108.Diagnosticul pozitiv si diferential al glomerulonefritei
cronice.
Diagnosticul pozitiv este usor in formele tipice si se bazeaza pe
semnele de suferinta renala (hematurie, proteinurie, edeme,
hipertensiune arteriala), pe prezenta insuficientei renale, pe episodul
acut din antecedente, pe evolutia cronica. Diagnosticul este mai
dificil in perioada de latenta, indeosebi cand in antecedente nu
apare episodul de nefrita acuta.
Diagnosticul diferential: diferentierea de glomerulonefrita in focar
sau de glomerulonefrita difuza acuta este relativ usoara. Forma
nefrotica se deosebeste de celelalte afectiuni cu sindrom nefrotic pe
baza antecedentelor si a semnelor afectiunii cauzale. Pielonefrita
cronica prezinta semne de infectie urinara, sedimentul urinar este
bogat in leucocite, iar urocultura pozitiva.
Diagnosticul diferential cu hipertensiunea arteriala este uneori dificil,
dar sedimentul urinar mai putin incarcat, modificarile renale care
apar dupa cresterea tensiunii arteriale si absenta episodului acut de
nefrita in antecedente pledeaza pentru hipertensiunea arteriala.
109.glomerulonefrita
cronica,evolutie,prognostic,tratament,pofilaxie.
Tratament: Tratamentul profilactic vizeaza Tratamentul corect al
glomerulonefritei acute, controale repetate dupa vindecare,

asanarea infectiilor de focar si antibioterapia tuturor infectiilor


streptococice.
Tratamentul curativ: regimul de viata are un rol foarte important. Se
vor evita eforturile fizice, surmenajul psihic, frigul si umezeala.
Bolnavii vor ramane in repaus la pat, timp de 10 - 12 ore pe zi,
dintre care 7 - 8 ore de somn. In stadiul decompensat, reapusul este
obligatoriu, bolnavul fiind incapabil sa mai efectueze eforturi. Dieta
este o componenta obligatorie a Tratamentului, uneori cel mai
important factor terapeutic. In stadiul latent se recomanda reducerea
moderata a proteinelor la 30 - 40 g/zi si a clorurii de sodiu, pentru a
evita cresterile tensionale si retentia de sare. Cand ureea sanguina
depaseste 0,5 g%c, regimul hipoproteic este obligatoriu, in forma
nefrotica, dieta va fi mai bogata in proteine (100-150 g/zi).
Consumul de lichide va fi limitat in aceasta forma. in general, cand
apar edeme sau cand valorile tensionale cresc, este obligatorie
dieta fara sare. Cantitatea de apa permisa este reglata, in general,
de senzatia de sete, deci de cantitatea de sare din alimentatie, dar
si de cantitatea de apa eliminata prin urina, varsaturi etc. Daca
exista hipertensiune sau edeme, nu se vor permite mai mult de 1
500 ml lichide/zi. Aceasta cantitate este indisoensabila. deoarece
bolnavii nu-si pot elimina substantele de deseu decat cu o cantitate
mai mare de apa. Baza alimentatiei o constituie glucidele (dulciuri,
fainoase, fructe, zarzavaturi) si lipidele (unt fara sare, untdelemn
proaspat).
Tratamentul medicamentos este putin eficace, ca importanta
situandu-se dupa repaus si dieta. In forma hipertensiva se combat
valorile tensionale ridicate. Nu se va urmari o scadere tensionala
prea rapida, din cauza riscului pe care-1 prezinta diminuarea filtrarii
glomerulare, cu accentuarea azotemiei si precipitarea anuriei. Se
utilizeaza, dupa caz, Hipopresol, Hipazin, Hiposerpil sau Aldomet (24 comprimate/zi), singure sau asociate. Edemele se combat cu
tiazidice: Nefrix (2-3 comprimate/zi) sau la 2 zile si, in special,
furosemid, oral (1-3 comprimate/zi) sau i.v. (1 fiola/zi) - diuretic de
electie - sau acid etacrinic. In cazul cresterii ureei sanguine, se
administreaza anabolizante (testosteron, Steranabol, Naposim,
Madiol, Nerobolil). In forma nefrotica diureticele sunt indispensabile

(Nefrix sau diuretice mercuriale - Mercurofilina, Salygran, Novurit),


iar corticoterapia trebuie administrata cu prudenta. in general in
stadiul de insuficienta renala se administreaza Persantin in asociere
cu heparina sau fenidina.
Evolutia este progresiva. Dupa o glomerulonefrita acuta initiala
survine, de obicei, o faza indelungata de latenta (mai scurta in forma
nefrotica). Cand semnele clinice devin evidente, boala intra in
stadiul manifest, caracterizat prin insuficienta renala, la inceput
compensata, mai tarziu decompensata. Tabloul clinic final este de
uremie. De obicei, boala evolueaza in salturi, datorita puseurilor
acute.
Prognosticul este in general rezervat. Este mai sever in forma
nefrotica si mai bun in cea vasculara.
110.Pielonefrita cronic: Definiie. Etiologia. Patogenia.
Clasificarea. Tabloul clinic..Pielonefrita cronicaeste o inflamatie
cronica a rinichiului si a pelvisului renal, inflamatia se dezvolta de
obicei in timp si persista dupa o infectie, sau concomitent cu ea, la
nivelul rinichiului.
Etiolopatogenie-calea Hematogen, n cazul creia
microorganismele ptrund n rinichi din focarul primar de infecie,
care poate fi att n afara sistemului urogenital, ca de exemplu: otit
(inflamaia urechii), tonzilit (inflamaia amigdalelor), sinuzit, dini
cariai, bronit, pneumonie, osteomielit, carbuncul, mastit, plgi
infectate etc., ct i n cadrul acestui sistem (cistita, uretrita,
prostatit, epididemoorhit, anexit, vulvovaginit).
-calea Ascendent sau Canicular, este una din cile cel mai des
responsabile de apariia infeciei urinare i mai ales tipic pentru
infecia urinar la femei.
Este important de specificat c pentru dezvoltarea Pielonefritei
acute nu este ndeajuns ptrunderea florei patogene n rinichi, ci i
prezena obligatorie a factorilor predispozani.
Din factorii generali o importan mare n acest sens o are
reactivitatea imunologic a organismului, care adeseori este
sczut, cauza fiind procesele inflamatorii cronice cu localizare
diferit n organism.

Insuficiena reactivitii imunologice favorizeaz dezvoltarea


recidivelor de pielonefrit, din cauza rezistenei slabe a
organismului, chiar i la microbi cu o virulen redus.
Din factorii locali favorizani la dezvoltarea pielonefritei acute sunt
dereglarea pasajului de urin n cile urinare i dereglare circulaiei
limfatice n rinichi, ca i consecin a mai multor patologii att
congenitale ct i dobnditi
In 60% din cazurile de pielonefrita cronica, exista in antecedente o
inflamatie acuta ( infectie a rinichilor pielonefrita acuta), care de
multe ori tratata incorect se cronicizeaza.
In istoricul bolnavului cu pielonefrita cronica se intalnesc infectii
urinare cu durata mai mare de 3 luni, sau frecvente,cistite,
episoade de pielonefrita acuta (mai frecvente la femei),
malformatii, calculi renali, sondaje urinare.
Aparitia unei infectiii la rinichi care nu se vindeca ci se extindesi ca
si leziuni vasculare si supurative, reprezinta cea mai frecventa
cauza de pieleonefrita cronica.
- anomalii anatomice ale cailor urinare,
- infectii ale cailor urinare (cistita, uretrita, prostatita),
- modificari hormonale,
- maladii urologice (litiaza, diateza urica),
- diabet zaharat,
- urostaza,
- dereglarea limfourocineticii,
- adenom de prostata,
- imunodeficienta secundara.
Clasificarea
primar (se caracterizeaz prin absena a modificrilor sistemului
urinar) sau secundar (exist modificri n sistemul cilor urinare:
pietre, stenoz a segmentului-ureterale pelviene etc.), unilateral
sau bilateral
Forme clinice
Dupa simptomatologie:
- Forma comuna (cea descrisa);
- Forma hematurica (hematurie intermitenta, recidivanta);
- Forma hipertensiva;
- Forma cu IRC globala;

- Forma cu IRC partiala (diabet nefrogen, nefrita care pierde sare,


nefrita care pierde K)
- Forme asociate altor afectiuni (DZ, guta, HTA, hipokaliemie, GNC,
sarcina).
Dupa mecanismul infectiei:
- PNC ascendenta (obstructiva)
Obstructia (calculi, tumori, cuduri ureterale, stenoze postinflamatorii,
malformatii congenitale) staza retrograda infectie si leziuni
renale
Tulburari functionale congenitale sau castigate: RVU, boala colului
vezical, sdr. de jonctiune pielo-ureteral
- PNC primitiva (hematogena / neobstructiva)
Mecanism neclar (infectie acuta vindecata cu formarea de cicatrici
retractile si hidronefroza intrarenala )
Manifestari clinice
Semne generale :sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril ,
transpiratii nocturne;
Semne locale
- dureri spontane si la palparea rinichilor, puncte ureterale
superioare sensibile (semne de afectare a tractului urinar superior);
- sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a
tractului urinar inferior).
Semne de imprumut
IRC (se exprima prin atingere tubulo-interstitiala)
- tulburari precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie,
polidipsie;
- tulburari de acidifiere: acidoza hipercloremica antrenand
hipercalciurie cu osteomalacie la adult si tulburari de crestere la
copil;
- fuga urinara de Na (cu risc de deshidratare acuta )
HTA (inconstanta / putin severa /factor de progresie al bolii renale)
111. Pielonefrita cronic: Manifestrile clinice n dependen de
forme (primar, secundar).
primara

Semne generale :sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril ,


transpiratii nocturne;
Semne locale
- dureri spontane si la palparea rinichilor, puncte ureterale
superioare sensibile (semne de afectare a tractului urinar superior);
- sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a
tractului urinar inferior).
Secindara
Semne de imprumut
IRC (se exprima prin atingere tubulo-interstitiala)
- tulburari precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie,
polidipsie;
- tulburari de acidifiere: acidoza hipercloremica antrenand
hipercalciurie cu osteomalacie la adult si tulburari de crestere la
copil;
- fuga urinara de Na (cu risc de deshidratare acuta )
HTA (inconstanta / putin severa /factor de progresie al bolii renale)
112.Pielonefrita cronic: Diagnosticul pozitiv i diferenial.
Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice si paraclinice
Manifestari clinice
Semne generale :sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril ,
transpiratii nocturne;
Semne locale
- dureri spontane si la palparea rinichilor, puncte ureterale
superioare sensibile (semne de afectare a tractului urinar superior);
- sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a
tractului urinar inferior).
Semne de imprumut
IRC (se exprima prin atingere tubulo-interstitiala)
- tulburari precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie,
polidipsie;
- tulburari de acidifiere: acidoza hipercloremica antrenand
hipercalciurie cu osteomalacie la adult si tulburari de crestere la
copil;
- fuga urinara de Na (cu risc de deshidratare acuta )
HTA (inconstanta / putin severa /factor de progresie al bolii renale)

Date biologice
Sindrom anemic(anemia se accentueaza odata cu progresia
insuficientei renale cronice);
Sindrom inflamator in puseele de activitate ale bolii;
Sindromul urinar:
- proteinuriemoderata (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu
predominanta albuminei si globulinelor cu GM joasa neresorbite la
nivel tubular);
- sediment: leucociturie, piurie, cilindri leucocitari, celule
Sternheimer-Malbin (> 10%), hematurie;
- bacteriurie semnificativa > 100 000 UFC/ml (intre puseele
infectioase bacteriurie absenta);
- urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice.
Sindromul disfunctiei renale
- diminuarea filtrarii glomerulare - uree, creatinina
- anomalii tubulare: - puterii de concentrare a urinii; - puterii de
acidifiere a urinei cu aparitia acidozei metabolice; . pierderi urinare
de Na
Acidozele metabolice pot fi: 1)cu deficit anionic
normal( hipercloremica) in acidozele tubulare renale (prin scaderea
aciditatii titrabile)
AT tip II afectare TCP (glucozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie,
hiperuricurie)
AT tip I sau IV afectare TD (hiperkaliemie, hipernatriurie)
2)cu deficit anionic crescut (normocloremica) in acidoza uremica
(prin scaderea eliminarii de amoniu).
Explorari complementare
Ecografia - da informatii asupra sediulul, taliei si formei rinichilor , a
dilatatiilor caliceale, a elementelor obstructive, apreciaza raportul
corticala-medulara.
Urografia evidentiaza:
- rinichi mici si asimetrici, cu contur boselat;
- dilatatii bazinetale si caliceale segmentare, cu hipotonia cailor
excretorii si papile atrofiate;
- diminuarea distantei cortico-papilare corespunzator reducerii
grosimii parenchimului renal;

- modificari sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice


predispozante).
Scintigrama renala / CT / PBR
Scintigrama renala evidentiaza prezenta focarelor inflamatorii.
PBR: infiltratie inflamatorie interstitiala cu diverse cellule limfoplasmocite, polimorfonucleare, macrofage ce evolueaza spre
fibroza interstitiala distructiva, cu afectarea secundara a tubilor, a
glomerulilor.
Diagnostic diferential
In forma hipertensiva
- HTA esentiala cu nefroangioscleroza
- HTA din GNC, etc
In forma hematurica
- tumori renale sau vezicale
- TBC renala
- rinichi polichistic
In sindromul de tub distal
- cu tubulopatiile ereditare
In forma cu leucociturie
- cu NI prin analgezice sau cu sindroamele limfoproliferative
In forma cu leucociturie si uroculturi negative
- cu TBC renala
113. Pielonefrita cronic: Evoluia i prognosticul.
Complicaiile. Principiile de tratament. Profilaxia primar i
secundar.
Evolutia si prognostic
Prognostic evolutiv - prognosticul va depinde de eficacitatea
tratamentului ordonat la primul episod al bolii, de tratamentul
antirecidivant si evitarea factorilor de risc. Progresarea bolii duce la
insuficienta renala cronica.
Indicatia tratamentului antibacterian se face considernd functia
rinichilor, doza se micsoreaza cu 20%.
Complicatii
1. HTA
2. IRC

3. Litiaza renala
4. Osteopatia renala
5. Amiloidoza renala
6. Necroza papilara
Tratament
Obiective:
1. Suprimarea cauzelor care favorizeaza infectia;
2. Tratamentul antiinfectios ;
3. Corectarea tulburarilor secundare disfunctiei renale.
Tratamentul igieno-dietetic
repaus la pat in cursul acutizarilor febrile;
asigurarea unei bune diureze (efect de spalare si de scadere a
tonicitatii medularei renale);
schimbarea ph-ului urinar
- alcalinizarea (ph 5-6) reduce multiplicare unor
germeni si
favorizeaza actiunea sulfamidelor si
antibioticelor de tip
penicilinic si aminoglicozidic; se face cu dieta predominant
vegetala / Bic Na sau citrat de Na.
- acidifierea (ITU E.coli) reduce multiplicarea unor germeni si
favorizeaza actiunea altor antibiotice; se face cu dieta pe baza de
carne, peste, branza, oua / clorura de amoniu Diurocard 400mg 2-4
dj de 4-5 ori/zi, metionina 8-12 g/zi.
Ajustarea aportului proteic, sodic si potasic in functie de starea
functionala renala si eventualele pierderi de Na si K.
Tratamentul etiologic
Vizeaza indepartarea cauzei.
Tratamentul antiinfectios
Cura de atac: 4-6 saptamani
Cura de intretinere:
- continua (12 luni, cu din doza de atac)
- intermitenta (1 sapt./luna, timp de 1 an)
Antibioticele cu penetrare buna urinara au fost mentionate anterior.
Profilaxie
Tratamentul corect al PNA;
Inlaturarea factorilor favorizanti ai ITU (obstructii, abuz de
analgezice, constipatie);

Tratamentul focarelor inflamatorii de vecinatate (prostatita, anexita,


vaginita);
Evitarea expunerii la frig, umezeala;
Igiena corporala riguroasa;
Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii;
Tratamentul tulburarilor metabolice (DZ / hiperuricemie).
114.Litiaza renal: Definiie. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic.
Principiile de tratament. Profilaxia primar i secundar.
Asistena de urgen n caz de colic renal
=afectiune caracterizataprin formarea de concretiuni sau calculi
intractul urinar, incepand cu tubul urinifer siterminand cu meatul
uretral, in urmaprecipitarii unor substante care in modnormal se
gasesc dizolvate in urina.
Etiologia: Aparitia calculului renal este un proces complex cu un
determinism multifactorial:
- cresterea concentratiilor sarurilor urinare (calciu, fosfat, oxalati,
cistina, urati) prin ingestia si absorbtia crescuta a alimentelor care
le contin, anomalii ale functiilor renale
- oligurie = scadere a cantitatii de urina eliminata in 24 h
- aport de lichide scazut
- deshidratare ( climat cald, temperaturi ridicate ce provoaca
transpiratie abundenta)
- urina acida - formata in urma unui aport crescut de proteine de
origine animala, grasimi animale, branzeturi asortat" cu un consum
exagerat de sare.
- ereditatea; antecedentele familiale se pot asocia cu aparitia
calculilor renali
- infectia urinara cu anumiti germeni (Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Staphylococus) favorizeaza litogeneza (procesul de
formare a calculilor) prin eliberarea a 2 enzime: ureaza si proteaza
- staza urinara; depunerea sarurilor este mult mai facila cand urina
stagneaza" sau curge mai lent decat este normal (din cauza unor
disfunctii).
PatogeniaLa inceput, calculii renali apar ca niste bucati mici de
minerale aflate la nivelul rinichiului. Cand urina paraseste rinichiul
poate angrena sau nu aceste conglomerate de minerale. Daca

aceste conglomerate raman in rinichi mai mult timp, se unesc intre


ele si formeaza un calcul de dimensiuni mai mari. Majoritatea
calculilor parasesc rinichiul si traverseaza intreg tractul urinar atunci
cand au dimensiuni suficient de mici, care sa permita eliminarea
usoara din organism. In aceasta faza, nu este necesar nici un
tratament. Pe de alta parte, "pietrele" de dimensiuni mai mari se pot
bloca la nivelul ureterului. Ca urmare, pot apare simptome ca
durerea.Ei pot impiedica scurgerea urinei de la nivelul rinichiului la
vezica urinara prin ureter. De obicei, durerea se accentueaza intr-un
interval de 15-60 minute ajungand sa fie constanta si de intensitate
foarte mare. Durerea scade in intensitate cand calculul este
mobilizat si nu mai blocheaza ureterul. Durerea dispare atunci cand
calculul este eliminat in vezica urinara. In majoritatea cazurilor,
calculii de dimensiuni mari necesita tratament de specialitate. Cu
cat calculul este mai mic, cu atat sansele sa fie eliminat din
organism fara a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90%
din calculii mai mici de 5 mm si aproximativ jumatate din cei peste 5
mm sunt eliminati de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar
pentru 10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaza tractul
urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei care se elimina de la
sine, traverseaza tractul in 4 saptamani de la debutul
simptomatologiei.
Aproximativ jumatate din cei cu cel putin un calcul renal vor
dezvolta noi calculi in urmatorii 5 ani daca nu este urmat nici un
tratament. Atunci cand se formeaza calculi renali de mai multe ori in
decurs de cativa ani, intervalul de timp intre formarea lor tinde sa fie
din ce in ce mai redus. Nu se poate sti cine va avea un numar mai
mare de calculi sau deloc.
Semnele si simptomele litiazei renale
Colica renala (sau colica nefretica) este durerea cu caracter
paroxistic, unilaterala, instalata brusc la nivelul regiunii lombare, cu
iradiere spre abdominul inferior, coborand spre organele genitale
externe si fata interna a coapsei. Este declansata de trepidatii,
mersul pe teren accidentat, etc. Durata colicii este variabila.
Hematuria (prezenta sangelui in urina) traduce migrarea calculului
(lezand tesuturile si producand sangerari) si apare dupa colica,

avand caracter provocat - hematurie de efort" (dupa practicarea


sportului, dupa o calatorie cu un vehicul pe un drum cu denivelari).
Manifestari digestive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal
(balonare).
Manifestari cardio-vasculare: tahicardie (accelerarea anormala a
batailor inimii- peste 90 batai pe minut) si hipertensiune arteriala
(cresterea tensiunii arteriale).
Febra - semnaleaza retentia de urina infectata deasupra
obstacolului si evolutia spre stare septica (infectarea cu microbi a
intregului organism).
Mai rar sunt prezente polakiuria (urinari frecvente) si usturimile
mictionale (in momentul urinarii).
Tratamentul litiazei este nuanat (dup tipul de litiaz: oxalic, uric
sau fosfatic) i complex (cur de diurez, regim alimentar, medicamentos, mobilizarea bolnavilor care stau la pat perioade lungi, lupta
mpotriva sedentarismului etc). Astfel n timpul crizelor dureroase,
tip colic renal, se administreaz calmante, antispastice, cldur
local, etc. mpotriva infeciei se administreaz antibiotice i
chimioterapice, dup antibiograma efectuat n prealabil. n anurie
i infecie acut intervenia chirurgical se practic de urgen. n
calculul bine tolerat, intervenia operatorie este indicat pentru
riscurile i complicaiile pe care le poate prezenta calculul.
Progresul tehnologic recent a adus dou noi metode n tratamentul
litiazei renale, n locul chirurgiei deschise. Unul din procedee este
nefrolitotomia-percutant prin puncia rinichiului i constituirea unui
canal transparietal, prin care se introduce un aparat special,
nefroscopul, n calice sau basinet cu ajutorul cruia se sfrm i
se ndeprteaz calculul. Al doilea procedeu de frmiare a
calculului renal folosete unda de oc cu ultrasunete produse extracorporal (in afara organismului). Fragmentele mici rezultate sunt
apoi eliminate pe cale natural. Se poate asocia tratamentul prin
unda de oc cu nefrolitotomia-percutanat. De asemenea, a nceput
s se experimenteze i laserul n tratamentul litiazei urinare. Pcatul
tuturor acestor noi metode, despre care autorii care !e folosesc nu
aprecieri foarte bune, rezid n costul foarte ridicat al
echipamentului, fapt care limiteaz mult aplicarea lor.
Tratament chirurgical

Pacientii au nevoie in rare cazuri de interventii chirurgicale clasice


pentru a trata litiaza renala. In cele mai multe cazuri, alte tratamente
mai putin invazive, sunt de succes. Se apeleaza la chirurgia clasica
atunci cand calculul provoaca hemoragii severe care nu pot fi
controlate. Chirurgul face o incizie lateral de stomac pentru a ajunge
la rinichi si a extrage calculul
Alt tip de interventie chirurgicala este uneori folosit si anume, nefrolitotripsia sau nefro-litotomia percutana. Chirurgul plaseaza un tub
telescopic in rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei
renale si prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il
sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Aceasta
procedura se poate utiliza daca ESWL esueaza sau calculul are
dimensiuni mari.
In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide care
produc cantitati crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea
nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut crescut de
calciu. Pentru prevenirea acestei situatii medicul poate recomanda
scoaterea chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie).
Profilaxia litiazei renale (regim)
Rezult din nlturarea mecanismelor i cauzelor de producere a
litiazei. n acest sens accentum cteva principii de baz:
Volumul urinei s fie asigurat ia 1 3001 500ml n 24 ore printr-o
ingestie bogat n lichide (ap, ceai, compot, sifon, supe, ciorbe,
sucuri de fucte, ap mineral de mas etc).
Regimul alimentar s fie mixt, nici carnat, nici vegetarian exagerat,
pentru ca urina s nu fie nici prea acid, nici alcalin. Micare ct
mai mult a tuturor pacienilor imobilizai la pat pentru perioade
ndelungate- Micarea este recomandat i indivizilor sntoi, care
duc o via sedentar. De asemenea se recomand i tratarea
colitei, a paraziilor intestinali, a infeciei urinare etc, care constituie
factori favorizani ai apariiei litiazei.
Asistenta de urgenta in caz de colica renala
- asigurarea confortului fizic i psihic (se asigura repaus la pat);
- explicm necesitatea efecturii tehnicilor i obinem
consimmntul pacientului;
- monitorizarea FV;
- abord venos cu instituirea unei soluii perfuzabile pentru
combaterea ocului;

- se administreaza antispastice, analgezice, antiemetice si


antitermice parenteral, la indicaia medicului;
- se aplica caldura pe zonele dureroase;
- reevaluarea FV dup administrarea medicaiei.