Implantarea percutan a unei valve aortice n caz de stenoz aortic la

pacienii care nu pot fi supui unei intervenii chirurgicale

Autorii studiului: Martin B. Leon, M.D., Craig R. Smith, M.D., Michael Mack, M.D., D. Craig
Miller, M.D., Jeffrey W. Moses, M.D., Lars G. Svensson, M.D., Ph.D., E. Murat Tuzcu, M.D.,
John G. Webb, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Raj R. Makkar, M.D., David L. Brown, M.D.,
Peter C. Block, M.D., Robert A. Guyton, M.D., Augusto D. Pichard, M.D., Joseph E. Bavaria,
M.D., Howard C. Herrmann, M.D., Pamela S. Douglas, M.D., John L. Petersen, M.D., Jodi J.
Akin, M.S., William N. Anderson, Ph.D., Duolao Wang, Ph.D., and Stuart Pocock, Ph.D., for
the PARTNER Trial Investigators.

Preluat din: The New England Journal of Medicine

REZUMAT
ISTORIC

Muli pacieni cu stenoz aortic sever i alte boli asociate nu ndeplinesc criteriile necesare
pentru nlocuirea chirurgical a valvei aortice. Recent, implantarea percutan a unei
bioproteze aortice (TAVI-transcatheter aortic valve implantation) a fost sugerat drept un
tratament mai puin invaziv, la pacienii cu risc chirurgical major.
METODE

Pacienii cu stenoz aortic sever, pe care chirurgii i-au considerat ineligibili pentru
intervenie chirurgical, au fost distribuii aleator n grupul care a primit terapia standard
(incluznd valvuloplastia aortic cu balon) i n grupul cruia i s-a efectuat implantarea
transfemural a unui stent special care conine o valv biologic (pericard bovin).
REZULTATE

Un total de 358 de pacieni cu stenoz aortic, ce nu au fost considera i candida i adecva i

pentru chirurgie au fost selectai aleator n 21 de centre (17 n Statele Unite). Un an mai
trziu, rata mortalitii de orice cauz (analiza Kaplan-Meier) a fost de 30,7% cu TAVI
comparativ cu 50,7% cu terapia standard (rata hazardului pentru TAVI, 0,55; 95% interval de
ncredere, de la 0.40 la 0,74; P<0,001). Endpointul compozit al deceselor de orice cauz sau
spitalizrilor repetate a fost de 42,5% cu TAVI comparativ cu 71,6% cu terapia standard (rata
hazardului 0,46; 95% interval de ncredere, de la 0,35 la 0,59; P<0,001). Printre
supravieuitorii la 1 an, rata simptomelor cardiace (clasa NYHA III sau IV) a fost mai mic la
pacienii supui la TAVI comparativ cu cei care au primit terapie standard (25% vs 58%,
P<0,001). La 30 de zile, TAVI, fa de terapia standard, a fost asociat cu o inciden mai
mare a accidentelor vasculare cerebrale majore (5% vs. 1,1%, P=0,06) i complica ii
vasculare majore (16,2% vs. 1,1%). n primul an dup TAVI, nu a fost semnalat nicio
deteriorare a funciei valvei bioprotetice, evaluat prin stenoz sau regurgitare pe
ecocardiogram.
CONCLUZII

La pacienii cu stenoz aortic sever, care nu se preteaz la operaie chirurgical, TAVI,

comparativ cu terapia standard, reduce semnificativ rata de mortalitate de orice cauz i
endpointul compozit dintre decesul de orice cauz sau spitalizri repetate i simptome
cardiace, n ciuda incidenei mai mari a accidentelor vasculare cerebrale majore si
fenomenelor vasculare majore. (Finanat de Edwards Lifesciences; ClinicalTrials.gov
number, NCT00530894.)

INTRODUCERE

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Stenoza aortic este o boal ce evolueaz

insidios, cu o perioad lung de laten1 urmat
de o progresie rapid dup apariia
simptomelor2-5 rezultnd o rat mare a
mortalitii (aproximativ 50% n primii doi ani
dup debutul simptomatologiei) printre pacienii
netratai1,6-8. nlocuirea chirurgical a valvei
aortice reduce simptomele i mbuntete
supravieuirea la pacienii cu stenoz aortic9-11
i, n absena unei patologii coexistente,
procedura este asociat cu mortalitate
intraoperatorie redus.12,13 Cu toate acestea, n
practica clinic, cel puin 30% dintre pacienii
cu simptome severe de stenoz aortic nu sunt
supui interveniei chirurgicale de nlocuire a
valvei, datorit vrstei naintate, disfunciei
ventriculare stngi sau unor multiple patologii
asociate.14-17 Pentru aceti pacieni, care au un
risc chirurgical ridicat18,19, un tratament mai
puin invaziv ar putea fi o alternativ.
Implantarea percutan a unei valve aortice este o
procedur nou, n care o bioprotez valvular
este inserat printr-un cateter i implantat n
valva nativ afectat. Din anul 2002, cnd
aceast procedur a fost realizat pentru prima
dat20,21, a fost semnalat o cretere rapid a
utilizrii ei n toat lumea pentru tratamentul
stenozei aortice la pacienii cu risc chirurgical
nalt22-32. Cele mai recente studii clinice au artat
c rata mortalitii de orice cauz la un an n
cazul pacienilor tratai cu TAVI a fost
aproximativ 25%.27-29,31.Pn acum, toate studiile
asupra TAVI au fost studii observaionale, fr
standardizarea endpoint-urilor 33,34(i date
nepublicate) i fr lot de control. Se constat o
lips de date clinice riguroase, bazate pe dovezi,
pentru a susine beneficiile TAVI comparativ cu
terapia standard.
Studiul The Placement of Aortic Transcatheter
Valve (PARTENER) a fost un studiu clinic,
multicentric, randomizat care a comparat TAVI
cu terapia standard la pacienii la risc, cu stenoz

aortic
sever,
incluznd
o
cohort
prespecificat de pacieni care nu au fost
considerai
eligibili
pentru
intervenia
chirurgical. n acest articol, sunt raportate
rezultatele tratamentului cu TAVI comparativ cu
terapia standard, la pacienii din studiul
PARTENER care nu au fost eligibili pentru
tratamentul chirurgical.
METODE
SELECTAREA PACIENILOR

Au fost nscrii n studiul PARTENER pacieni

cu stenoz aortic sever i simptome cardiace
la care terapia chirurgical convenional de
nlocuire a valvei aortice a fost asociat cu un
risc crescut. Stenoza aortic sever a fost
definit astfel: suprafaa valvei aortice mai mic
de 0.08 cm2, gradientul aortic transvalvular mai
mare sau egal cu 40 mmHg sau un vrf al vitezei
jetului aortic de cel puin 4.0 m pe secund. Toi
pacienii aveau simptome de insuficien
cardiac clasa II, III sau IV NYHA. Pacienii au
fost mprii n dou cohorte: cei care au fost
considerai
eligibili
pentru
intervenia
chirurgical n ciuda faptului c aveau risc
chirurgical crescut, definit de Societatea
Chirurgilor Toracici (STS) ca scor de risc 10%
sau mai mult35 (pe o scar de la 0% la 100%,
scoruri mai mari indicnd risc chirurgical mai
mare) sau de prezena unor patologii coexistente
care ar putea fi asociate cu un risc prezis de
deces la 30 de zile dup operaie de 15% sau
mai mult, i aceia care au fost considerai
ineligibili pentru intervenie chirurgical datorit
patologiilor coexistente care ar fi aociate cu o
probabilitate de peste 50% fie de deces la 30 de
zile dup operaie, fie o stare patologic sever,
ireversibil. Cel puin doi chirurgi cercettori au
fost de acord c pacienii sunt ineligibili pentru a
suferi intervenia chirurgical. n acest articol,
sunt raportate rezultatele pentru pacienii cu
2

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

stenoz aortic sever care nu au fost considerai

eligibili pentru operaie.
Criteriile de excludere au fost bicuspidia aortic
sau valv aortic necalcificat, infarct miocardic
acut, boal coronarian semnificativ ce necesit
revascularizare, fracie de ejecie a ventriculului
stng sub 20%, diametrul inelului aortic mai mic
de 18 mm sau mai mare de 2 mm, regurgitare
mitral sau aortic sever (>3+), accident
ischemic tranzitoriu sau accident vascular
cerebral n ultimele 6 luni i insuficien renal
sever. Lista complet cu criterii de includere i
excludere se regsete n Tabelul 1 anex.
Dup ce cercettorii au investigat pacienii a fi
eligibili sau nu, au fost susinute videoconferine conduse de comitetul executiv pentru
a reevalua sau aproba selecia tuturor pacienilor
nainte de randomizare. Din cei 3105 pacieni cu
stenoz aortic investigai de cercettori i
comitetul executiv, aproximativ 12% au fost
randomizai n final ca parte a trialului
PARTENER i au fost alocai n cohorta de
pacieni
ineligibili
pentru
intervenie
chirurgical.

ventriculare drepte rapide (alternativ la

introducerea de adenozin), umflarea cu balon
simultan a valvei cardiace rsucite i a cadrului
de susinere, a desfurat bioproteza valvular i
a expansionat cadrul, care a fost fixat de inelul
aortic i cuspele subiacente. A fost administrat
terapie farmacologic suportiv, incluznd
heparin n timpul procedurii i terapie dual
antiplachetar (aspirin i clopidogrel) timp de 6
luni dup procedur.
DESIGNUL STUDIULUI

Studiul PARTENER a inclus dou studii clinice

paralele,
prospective,
multicentrice,
randomizate, bazate pe tratament activ. Pacienii
au fost alei randomizat cu ajutorul unei scheme
computerizate, pentru fiecare loc de provenien
n parte i pentru fiecare din cohortele trialului.
Studiul PARTENER a fost aprobat de comitetul
instituional de revizuire al fiecrui loc
participant i de la toi pacienii a fost obinut
consimmntul informat scris. Studiul a fost
conceput
de
ctre
sponsor
(Edwards
Lifesciences) i membrii comitetului executiv,
care include doi cercettori academici, trei
cardiologi intervenioniti si trei chirurgi
cardiaci. Sponsorul a finanat studiile i a
participat la selecia locurilor i la colectarea i
monitorizarea datelor. Comitetul executiv s-a
ntalnit la fiecare 6-8 sptmni pentru a
monitoriza toate aspectele de conduit ale
studiului. Directorii cercettori i comitetul
executiv sunt cei care au avut acces
nerestricionat la date, dup ce baza de date a
fost nchis, au luat decizia de a publica
lucrarea, au pregtit toate proiectele lucrrii i
au susinut integritatea studiului i caracterul
complet, acurateea datelor i

DISPOZITIVUL DE STUDIU I PROCEDURA

Sistemul de valve cardiace Edwards SAPIEN

(Edwards Lifesciences) const dintr-o valv
tricuspid din pericard bovin i un suport din
oel inoxidabil, expandabil prin balon. Procedura
TAVI a fost realizat n condiii sterile
(laboratorul de cateterizare sau blocul operator),
pacientul fiind supus unei anestezii generale;
procedura a fost realizat cu ajutorul
ecocardiografiei transesofagiene. O procedur
standard de valvuloplastie aortic cu balon a fost
realizat, urmat de inseria transfemural a unui
cateter fie de 22 fie de 24, n funcie de
dimensiunea valvei selectate (23 mm sau 26
mm). Bioproteza valvular, rsucit pe un
cateter cu balon, a fost introdus progresiv peste
valva aortic nativ. n timpul stimulrii

fidelitatea respectrii protocolului.

ADMINISTRAREA DATELOR

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

ANALIZA STATISTIC

Toate evenimentele adverse severe au fost

adjudecate de ctre un comitet independent. Un
consiliu de monitorizare a datelor i siguranei sa ntalnit frecvent i a avut acces la toate datele
studiului i tratamentele realizate, la cerere;
consiliul a recomandat, dup fiecare ntlnire, ca
studiul s continue fr modificri.Toate datele
au fost trimise pentru analiz la biostaticieni
autonomi. Laboratoare autonome au analizat
toate ecocardiogramele i electrocardiogramele.

S-a estimat c avnd un eantion de 350 de

pacieni, studiul va avea o putere de cel puin
85% pentru a arta c TAVI este semnificativ mai
eficient ca tratamentul standard n ceea ce
privete endpoint-ul principal, presupunnd c
mortalitatea dup un an va fi de 37,5% n cazul
celor care au urmat tratamentul standard i 25%
n cazul celor care au urmat terapia TAVI. n
construirea eantionului s-a presupus de
asemenea c decesele vor avea o distribuie
constant, c urmrirea pacienilor va continua
pentru 12 luni dup ce ultimul pacient a fost
internat i c rata pacienilor care nu vor putea fi
urmrii este de 10%.
Analiza enpoint-ului -endpoint-ul compozit al
deceselor sau spitalizrilor repetate- a fost
realizat cu ajutorul unei metode nonparametrice
descrise de Finkelstein i Schoenfield.37 Cu
aceast metod, pentru toate perechile de pacieni
au fost realizate comparaii multiple, primele
comparaii cu privire la intervalul de timp pn la
survenirea decesului i apoi cu privire la
intervalul pn cnd a fost necesar spitalizarea
repetat, dac a fost cazul. Pornind de la o
simulare utiliznd software-ul SAS, s-a estimat
c, la un eantion de 350 de pacieni, puterea de a
obine variabile semnficative statistic privind
endpoint-ul co-principal va fi mai mult de 95%.
Procedura Hochberg a fost folosit pentru a face
corecii multiple privind msurarea endpointurilor principale i co-principale.
Variabilele categoriale au fost comparate folosind
testul Fisher. O regresie linear a fost folosit
pentru a calcula rata riscului n analiza pe
subgrupuri i pentru a testa interaciunea dintre
variabile. Variabilele continue, care au fost
prezentate sub form de medii ( SD - abatere
standard ), au fost
comparate cu ajutorul testului T. Toate analizele
statisice au fost realizate pe populaia care urma
s primeasc tratament, unde au fost inclui toi
pacienii care au trecut prin etapa de randomizare,

ENDPOINT-URILE STUDIULUI

Endpoint-ul principal a fost rata mortalitii de

orice cauz pe durata studiului. Toi pacienii au
fost urmrii pe o perioad de cel puin un an, i
schimbarea ntre grupul cu terapie standard i cel
cu TAVI nu a fost permis. Endpoint-ul coprincipal a fost rata scorului compozit (printr-o
metod ierarhic) al duratei de timp pn la deces
de orice cauz sau durata de timp pn la care au
nceput spitalizrile repetate (dup procedur)
datorit deteriorrilor clinice n legtur cu valva
sau procedura. Acest endpoint compozit a fost de
asemenea folosit i n metode de analiz KaplanMeier mai convenionale, nonierarhice. Endpointuri secundare prestabilite au inclus rata morii de
cauze cardiovasculare, clasa funcional NYHA,
rata spitalizrilor repetate datorit deteriorrilor
clinice legate de valv sau procedur, distana
parcurs n timpul unui test de mers de 6
minute36, performana valvei (msurat prin
ecocardiografie), si rata infarctului miocardic,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficien
renal acut, complicaii vasculare i sngerri.
Un accident vascular cerebral major a fost definit
drept un deficit neurologic global sau focalizat
asociat cu un scor de minim 2 pe scala Rankin
modificat, cu scoruri ntre 0 i 6, unde 0 indic
absena simptomelor i 6
indic decesul. Toi pacienii au fost
supravegheai pe perioada spitalizrii, la 30 de
zile, la 6 luni i la un an i apoi anual.
4

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

indiferent de tipul de tratament primit. Cu

ajutorul estimrilor Kaplan-Meier au fost
construite curbe ale ratei de supravieuire, pentru
variabilele interval de timp (pn la deces,
respectiv spitalizri repetate) pe baza tuturor
datelor disponibile i au fost comparate cu
ajutorul testului log-rank. Un nivel alpha bilateral
de 0.05 a fost folosit pentru toate testrile.
Analiza statistic a datelor a fost fcut cu
ajutorul software-ului SAS, versiunea 9.2.

Din cei 179 de pacieni selectai pentru a fi

supui TAVI, 6 (3,4%) nu au fost supui
procedurii (2 pacieni au decedat naintea datei
programate pentru realizarea interveniei,
accesul transfemural nu a fost posibil la 2 dintre
pacieni i diametrul inelului aortic a fost prea
mare la ali 2 pacieni). Dup randomizare,
mediana timpului pn la TAVI a fost de 6 zile
(amplitudinea interquartil de la 3 la 11). n
timpul procedurii TAVI sau n primele 24 de ore
dup aceasta, 2 pacieni (1,1%) au murit, 3
(1,7%) au suferit accidente vasculare cerebrale
majore, 1 (0,6%) a duferit embolie valvular i 2
(1,1%) au necesitat implantri valvulare
multiple(peste 2); niciun pacient nu a suferit o
intervenie chirurgical cardiac de urgen
pentru a tratamentul complicaiilor.n primele 30
de zile dup procedur 11 din cei 173 de pacieni
crora li s-a realizat TAVI (6,4%) au murit.
Din cei 179 de pacieni care au fost selectai
pentru terapia standard, la 114 dintre ei (63,7%)
a fost realizat valvuloplastie aortic cu balon n
primele 30 de zile dup randomizare i la ali 36
de pacieni (20,1%) la mai mult de 30 de zile
dup randomizare.
n ciuda faptului c toi pacienii din aceast
cohort a stdiului PARTENER au fost
considerai inadecvai pentru intervenie
chirurgical, 12 dintre pacienii selectai pentru
terapie standard (6,7%) au suferit o intervenie
de nlocuire a valvei aortice, la 5 dintre pacieni
(2,8%) s-a plasat un tub din apex ctre aorta
descendent plus nlocuirea valvei i 4 (2,2%)
au fost supui TAVI ntr-o locaie neparticipant
la studiu, n afara SUA. Rata mortalitii la un
an printre pacienii din grupul la care s-a realizat
terapia standard care au suferit o intervenie de
nlocuire a valvei aortice, introducerea unui tub
plus nlocuirea valvei sau TAVI ntr-o locaie
neparticipant la studiu, din afara SUA a fost de
33%,80%, 0%.

REZULTATE
PARTICIPANI

ntre 11 mai 2007 i 16 martie 2009, un total de

358 de pacieni cu stenoz aortic sever care nu
au fost considerai adecvai pentru a fi supui
unei intervenii chirurgicale au fost admii n 21
de locaii (17 n Statele Unite) i au fost nscrii
randomizat pentru TAVI (179 de pacieni) sau
pentru terapia standard (179 de pacieni). Toi
pacienii au fost urmrii pe o perioad de minim
un an (perioada medie de urmrire, 1,6 ani,
perioada maxim, 2,8 ani).
Caracteristicile de baz ale pacienilor din cele
dou grupuri au fost, n general, echilibrate.
Majoritatea pacienilor aveau un risc crescut
(scor STS 11,6 6,0%). Cu toate acestea, au fost
muli pacieni cu scor STS redus, dar cu
patologii asociate, care au contribuit la decizia
chirurgilor de a-i considera ineligibili pentru o
intervenie chirurgical, aceste patologii
incluznd aort cu calcificri semnificative
(15,1%), deformri ale peretelui toracic sau
modificri ale peretelui toracic datorate iradierii
(13,1%), insuficien respiratorie (oxigendependent) (23,5%) i debilitate determinat de
chirurgi pe baza unor criterii
prespecificate (23,1%).
REZULTATELE PROCEDURII

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Tabel 1. Caracteristicile de referin ale pacien ilor i rezultatele ecocardiografice. *

Caracteristica
Vrsta-ani
Sex masculin-nr.%
Scorul STS
Logistic EuroSCORE
Clasa NYHA-nr. (%)
II
III sau IV
Boal arterial coronarian-nr. (%)
Infarct miocardic n antecedente- nr./nr. total (%)
Intervenii anterioare- nr./nr. total (%)
By-pass aorto-coronarian (CABG)
Angioplastia coronarian percutan (PCI)
Valvulopastie aortic cu balon
Boal vascular cerebral- nr./nr. total (%)
Boal vascular periferic- nr./nr. total (%)
BPOC-nr. (%)
De orice tip
Oxigen-dependent
Creatinina>2mg/dl (177 mol/L)- nr./nr. total (%)
Fibrilaie atrial- nr./nr. total (%)
Pacemaker permanent- nr./nr. total (%)
Hipertensiune pulmonar- nr./nr. total (%)
Debiliti- nr./nr. total (%)
Calcificri aortice extinse- nr. (%)
Efecte adverse ale iradierii toracice-nr. (%)
Deformri ale peretelui toracic- nr. (%)
Boli hepatice- nr./nr. total (%)
Msurtori ecocardiografice
Suprafaa valvei aortice- cm2
Gradientul transvalvular mediu- mmHg
FEVS medie- %
Regurgitare mitral moderat sau sever- nr./nr. total (%)

TAVI

Terapie standard

Valoarea lui
P

(N=179)
83.18.6
82 (45.8)
11.25.8
26.417.2

(N=179)
83.28.3
84 (46.9)
12.16.1
30.419.1

14 (7.8)
165 (92.2)
121 (67.6)
33/177 (18.6)

11 (6.1)
168 (93.9)
133 (74.3)
47/178 (26.4)

0.20
0.10

58/155 (37.4)
47/154 (30.5)
25/154 (16.2)
48/175 (27.4)
54/178 (30.3)

73/160 (45.6)
39/157 (24.8)
39/160 (24.4)
46/167 (27.5)
45/179 (25.1)

0.17
0.31
0.09
1.00
0.29

74 (41.3)
38 (21.2)
10/178 (5.6)
28/85 (32.9)
35/153 (22.9)
50/118 (42.4)
21/116 (18.1)
34 (19.0)
16 (8.9)
15 (8.4)
6/177 (3.4)

94 (52.5)
46 (25.7)
17/178 (9.6)
39/80 (48.8)
31/159 (19.5)
53/121 (43.8)
33/118 (28.0)
20 (11.2)
15 (8.4)
9 (5.0)
6/178 (3.4)

0.04
0.38
0.23
0.04
0.49
0.90
0.09
0.05
1.00
0.29
1.00

0.60.2
44.515.7
53.913.1
38/171 (22.2)

0.60.2
43.015.3
51.114.3
38/165 (23.0)

0.97
0.39
0.06
0.90

0.95
0.92
0.14
0.04
0.68

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

* valorile plus-minus sunt medii abatere standard. CABG semnific by-pass aorto-coronarian, BPOC boal pulmonar cronic obstructiv, FEVS
fracia de ejecie a ventriculului stng, NYHA New York Heart Association, PCI angioplastie coronarian percutan i TAVI implantarea percutan a
unei valve aortice
scorul Societii Chirurgilor Toracici (STS) msoar riscul la momentul chirurgii cardiovasculare pe o scar de la 0% la 100%, numere mai mari
indicnd risc mai mare. Un scor STS mai mare de 10% indic un risc chirurgical major.
Sistemul European logistic pentru Evaluarea Riscului Cardiac Operativ (EuroSCORE), care msoar riscul pacien ilor la momentul interven iei
chirurgicale cardiace, este calculat cu ajutorul unei ecua ii de regresie logistic. Scorurile variaz de la 0% la 100%, scorurile mai mari indicnd risc
mai mare. Un EuroSCORE logistic mai mare de 20% indic risc chirurgical major.
Debilitatea/fragilitatea a fost determinat de chirurgi pe baza unor criterii predefinite.
Regurgitarea mitral moderat sau sever a fost definit drept regurgitare de grad 3 sau mai mare.

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

RATA MORTALITII, SPITALIZRILE REPETATE I
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Superioritatea procedurii TAVI n ceea ce

privete endpoint-ul co-principal (endpoint-ul
compozit ierarhizat al morii de orice cauz sau
spitalizrilor repetate) a fost confirmat de
analiza Finkelstein-Schoenfeld (P<0,001). n
plus, rata scorului compozit neierarhizat al
morii de orice cauz sau spitalizrilor repetate
la urmrirea la un an (analiza Kaplan-Meier) a
fost de 42.5% cu TAVI, comparativ cu 71.6% cu
terapie standard (rata hazardului 0.46; 95%
interval de ncredere, de la 0.35 la 0.59;
P<0,001). (Figura 1C)
Accidente vasculare cerebrale majore au fost
observate mai frecvent n grupul la care s-a
realizat TAVI fa de grupul cu terapie standard,
la 30 de zile (5.0% vs. 1.1%, P=0,06) i la un an
(7.8% vs. 3.9%, P=0.18). cu toate acestea, rata
scorului compozit a accidentelor vasculare
cerebrale majore sau decesului de orice cauz
(analiza Kaplan-Meier) a fost semnificativ mai
mic n gupul la care s-a realizat TAVI
comparativ cu
grupul la care s-a administrat terapie standard
(33.0% vs. 51.3% la 1 an; hazard ratio 0.58;
95% interval de ncredere, de la 0.43 la 0.78;
P<0,001) (Figura 1D).
Analiza subgupurilor a presupus testarea
interaciunii pentru a determina dac s-a produs
o scdere constant a endpoint-ului primar (rata
mortalitii de orice cauz) de-a lungul a 10
subgrupuri importante (figura 2). Nu au fost
observate interaciuni semnificative.

grupul cu TAVI (P<0.001 pentru toate cele 3

comparaii) fig3. La un an, 74.8% dintre
pacienii care au supravieuit n urma procedurii
TAVI, comparativ cu 42.0% dintre pacienii care
au supravieuit n urma procedurii standard, au
fost asimptomatici sau au avut simptomatologie
minor (clasa I sau II NYHA) (P<0.001). Testul
de mers de 6 minute a putut fi realizat doar la un
subgrup de pacieni, datorit patologiilor
asociate la muli dintre pacieni. La un an, o
analiz pentru eantioane dependente a distanei
parcurse n timpul unui test de efort de 6 minute
a artat o mbuntire semnificativ dup TAVI
(P=0.002) i nicio schimbare dup terapia
standard (P=0.67).
REZULTATE ECOCARDIOGRAFICE

Printre pacienii care au fost supui procedurii

TAVI, suprafaa valvular medie a crescut de la
0.6+-0.2 cm2 la 1.5+-0.5 cm2 la 30 de zile
(P<0.001), i gradientul transvalvular aortic
mediu a sczut de la 44.5+-15.7 mmHg la
11.1+-6.9 mmHg (P<0.001). La evaluarea la un
an, mbuntirea n ceea ce privete suprafaa
valvular i gradientul transvalvular mediu s-a
meninut Regurgitare aortic paravalvular
moderat sau sever a fost prezent la 11.8% din
pacienii dn grupul cu TAVI, la 30 de zile i la
10.5% din pacieni, la un an. Nu s-au constatat
modificri semnificative (spre exemplu,
schimbri mai mari de o unitate) n ceea ce
privete regurgitarea aortic paravalvular n
grupul supus la TAVI, pe durata perioadei de
urmrire de un an. Incidena regurgitrii
transvalvulare aortice severe sau moderate a fost
de 1.3% la 30 de zile i 4.2% la un an, la
pacienii din grupul TAVI, comparativ cu 16,9%
i 15,2% la pacienii din grupul terapiei
standard. Trei pacieni dintre cei din

ALTE REZULTATE CLINICE

Frecvena altor evenimente clinice importante la

30 de zile i la un an este specificat n tabelul2.
Complicaii vasculare majore i sngerri
importante au fost mai frecvente la pacienii din
grupul n care s-a realizat TAVI fa de grupul cu
terapie standard. La 30 de zile, la 6 luni i la 1
an simptomele au fost semnificativ reduse n
8

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Tabel 2. Rezultate clinice la 30 de zile i la un an.*
Rezultat

La 30 de zile

La un an

Terapie
standard
(N=179)

Terapie
standard
(N=179)

TAVI
(N=179)

Valoarea
lui P

Valoarea
lui P

Nr. de pacieni (%)

Nr. de pacieni (%)

Deces
De orice cauz
De cauz cardiovascular
Spitalizri repetate

TAVI
(N=179)

9 (5.0)
8 (4.5)
10 (5.6)

5 (2.8)
3 (1.7)
18 (10.1)

0.41
0.22
0.17

55 (30.7)
35 (19.6)
40 (22.3)

89 (49.7)
75 (41.9)
79 (44.1)

<0.001
<0.001
<0.001

Deces de orice cauz sau spitalizri repetate

AVC sau AIT*
Toate
AIT
AVC
Minor
Major
Moartea de orice cauz sau AVC major
Infarct miocardic
Toate
Periprocedural
Complicaii vasculare
Toate
Majore
Insuficien renal major
Creatinin>3 mg/dl (265mol/litru)

19 (10.6)

22 (12.3)

0.74

76 (42.5)

126 (70.4)

<0.001

12 (6.7)
0

3 (1.7)
0

0.03
-

19 (10.6)
1 (0.6)

8 (4.5)
0

0.04
1.00

3 (1.7)
9 (5.0)
15 (8.4)

1 (0.6)
2 (1.1)
7 (3.9)

0.62
0.06
0.12

4 (2.2)
14 (7.8)
59 (33.0)

1 (0.6)
7 (3.9)
90 (50.3)

0.37
0.18
0.001

0
0

0
0

1 (0.6)
0

1 (0.6)
0

1.00
-

55 (30.7)
29 (16.2)

9 (5.0)
2 (1.1)

<0.001
<0.001

58 (32.4)
30 (16.8)

13 (7.3)
4 (2.2)

<0.001
<0.001

1 (0.6)

1.00

2 (1.1)

5 (2.8)

0.45

Hemodializ
Sngerare major
Reintervenie cardiac
Valvuloplastie aortic cu balon
Repetarea TAVI
nlocuirea valvei aortice
Endocardit
Fibrilaie atrial nou aprut
Pacemaker nou instalat

2 (1.1)
30 (16.8)

3 (1.7)
7 (3.9)

1.00
<0.001

3 (1.7)
40 (22.3)

6 (3.4)
20 (11.2)

0.50
0.007

1 (0.6)**
3 (1.7)
0
0
1 (0.6)
6 (3.4)

2 (1.1)
NA
3 (1.7)
0
2 (1.1)
9 (5.0)

1.00
0.25
1.00
0.60

1 (0.6)
3 (1.7)
2 (1.1)**
2 (1.1)
1 (0.6)
8 (4.5)

66 (36.9)
NA
17 (9.5)
1 (0.6)
3 (1.7)
14 (7.8)

<0.001
<0.001
0.31
0.62
0.27

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

*NA denot neaplicabil, TAVI implantare percutan a unei valve aortice, AVC accident vascular cerebral i AIT accident ischemic tranzitoriu.
valorile lui P sunt pentru comparaiile ntre grupuri n ceea ce prive te frecven a evenimentului la fiecare moment din timp.
decesele de cauze necunoscute au fost considerate a fi decese de cauz cardiovascular.
spitalizrile repetate au fost incluse dac au fost legate de stenoza aortic sau complica ii ale procedurii valvulare (ex. TAVI).
Pacienii supui la hemodializ au fost exclui.
pacienii care au fost supui la hemodializ dup randomizare au fost inclu i.
** unul din pacienii din grupul selectat pentru TAVI nu a primit TAVI (datorit e ecului accesului) i prin urmare au fost supu i la valvulopastie aortic cu
balon, urmat de nlocuirea aortic.
un total de 30 de pacieni au fost supui la o a doua valvuloplastie aortic cu balon dup cea ini ial realizat n primele 30 de zile dup randomizare i 36
de pacieni au suferit o valvuloplaste aortic cu balon la mai mult de 30 de zile dup randomizare
trei pacieni au fost supui la o a doua procedur TAVI, dup procedura ini ial; patru pacien i din grupul cu terapie standard care au fost supu i la TAVI
ntr-o regiune neparticipant la studiu, din afara Statelor Unite nu sunt inclu i aici.

Figura 1. Curbele reprezentnd timpul pn la eveniment pentru endpoint-ul primar i alte endpoint-uri alese.
Ratele evenimentelor au fost calculate cu ajutorul metodelor Kaplan-Meier i comparate cu ajutorul testului log-rank. Decesele de
cauz necunoscut au fost considerate decese de cauz cardiovascular.

grupul TAVI (1,7%) au trebuit s fac o

procedur adiional (s repete TAVI) pentru a
trata regurgitarea aortic de intensitate clinic

(paravalvular la doi pacieni i transvalvular la

un pacient).
DISCUII
10

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Rezultatul principal din studiul PARTENER, n

cohorta pacienilor cu stenoz aortic care nu au
fost candidai eligibili pentru chirurgie poate fi
sumarizat dup cum urmeaz. n primul rnd,
terapia
medical
standard
(incluznd
valvuloplastie aortic cu balon, care a fost
realizat a 83,8% din pacieni n grupul terapiei
standard) nu a influenat evoluia natural a
stenozei aortice severe; la sfritul unui an, rata
decesului de orice cauz a fost 50,7% iar rata
decesului din cauze cardiovasculare a fost
44,6%. n al doilea rnd, s-a gsit c TAVI
transfemural este mai eficient ca terapia
standard, reducnd semnificativ rata decesului
de orice cauz (endpoint-ul principal), rata
decesului din cauze cardiovasculare i rata
spitalizrilor repetate. n primul an doar la cinci
pacieni a fost nevoie s fie tratai cu TAVI
pentru a preveni decesul i doar la trei pacieni a
fost nevoie s fie tratai pentru a preveni fie
decesul, fie spitalizrile repetate. n al treilea
rnd, rata mortalitii la 30 de zile la pacienii
care au fost supui la TAVI (5,0% la populaia ce
urma s primeasc tratamentul i 6,4% la
populaia ce a fost
supus la intervenia TAVI) nu a diferit
semnificativ fa de cea a pacienilor care au
primit terapie standard n aceast cohort de

11

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Terapie
standard
Subgrup
Global
Vrst
85 ani
> 85 ani
Sex
Feminin
Masculin
Indice de mas corporal
25
> 25
Scor STS
11
> 11
Fracia de ejecie a ventriculului
stng
55%
> 55%
Hipertensiune pulmonar
Nu
Da
Regurgitare mitral sever sau
moderat
Nu
Da
BPOC (dependent de oxigen)
Nu
Da
CABG sau PCI, anterioare
Nu
Da
Boli vasculare periferice
Nu
Da

Valoarea lui P
pentru
interaciune

Risc relativ (95% CI)

TAVI
nr. de evenimente/nr.total(%)
55/179 (30.7) 89/179 (49.7)

NNT
0.62 (0.47-0.81)

28/96 (29.2)
27/83 (32.5)

46/90 (51.1)
43/89 (48.3)

0.57 (0.390.83)
0.67 (0.460.96)

5
6

30/97 (30.9)
25/82 (30.5)

46/95 (48.4)
43/84 (51.2)

0.64 (0.440.92)
0.60 (0.400.88)

6
5

32/83 (38.6)
23/96 (24.0)

46/87 (52.9)
43/92 (46.7)

0.73 (0.521.02)
0.51 (0.340.78)

7
4

22/93 (23.7)
33/86 (38.4)

32/76 (42.1)
56/102 (54.9)

0.56 (0.360.88)
0.70 (0.510.96)

5
6

0.54
0.80
0.20
0.44
0.55
30/82 (36.6)
24/91 (26.4)

58/95 (61.1)
28/77 (36.4)

0.60 (0.430.83)
0.73 (0.461.14)

4
10

18/69 (26.1)
29/82 (35.4)

30/66 (45.5)
42/85 (49.4)

0.57 (0.360.92)
0.72 (0.501.03)

5
7

0.47
0.9
43/133 (32.3)
9/38 (23.7)

59/127 (46.5)
23/38 (60.5)

0.70 (0.510.95)
0.39 (0.210.73)

7
3

41/141 (29.1)
14/38 (36.8)

64/133 (48.1)
25/46 (54.3)

0.60 (0.440.83)
0.68 (0.411.11)

5
6

20/72 (27.8)
23/84 (27.4)

32/68 (47.1)
50/92 (54.3)

0.59 (0.380.93)
0.50 (0.340.75)

5
4

35/124 (28.2)
20/54 (37.0)

70/134 (52.2)
19/45 (42.2)

0.54 (0.390.75)
0.88 (0.541.43)

4
19

0.70
0.60
0.10

Tabel 3. Analiza end point-ului primar i a decesului de orice cauz pe subgrupuri.

Riscul relativ i intervalul de ncredere de 95% sunt prezentate pentru end point-ul primar i decesul de orice cauz la un
interval de 1 an, la pacienii selectai randomizat pentru implantarea percutan a unei valve aortice (TAVI) sau tratament
standard. Valoarea P pentru interaciune reprezint posibilitatea oricrei nterac iuni ntre variabil i efectul tratamentului.
Indicele de mas corporal este greutatea n kilograme mprit la ptratul nl imii n metri. Scorul Societat ii Chirurgilor
pentru Torace (STS) msoar riscul pacientului n momentul interven iei chirugicale pe o scal de la 0% la 100%, scorurile mai
mari indicnd risc mai mare. Regurgitarea mitral moderat sau sever a fost definit ca o regurgutare de grad 3+ sau mai mare.
CABG reprezint by-pass aorto-coronarian, NNT, numrul de tratamente necesare i PCI angioplastia coronarian percutan.

pacieni care nu au fost considerai eligibili

pentru intervenie chirurgical, n ciuda faptului
c pentru procedura TAVI s-a folosit aparatur
de ultim generaie i c
s-a avut n vedere o

experien minim de operare cu TAVI nainte

de a ncepe studiul. n al patrulea rnd, TAVI a
fost asociat cu o reducere semnificativ a
simptomatologiei,
evaluat
cu
ajutorul
12

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

clasificrii NYHA i rezultatele testului de mers

de 6 minute. n al cincelea rnd, s-au nregistrat
mai multe incidente neurlogice (incluznd toate
accidentele vasculare cerebrale i accidentele
vasculare cerebrale majore), complicaii
vasculare majore i sngerri importante n
grupul care a fost supus la TAVI, comparativ cu
grupul supus la terapie standard. n al aselea
rnd, rezultatele ecocardiografice dup TAVI au
artat o funcie hemodinamic excelent a
bioprotezei valvulare i c nu au existat semne
de deteriorare de-a lungul primului an.
TAVI a fost asociat cu o inciden crescut a
regurgitrii paravalvulare, care de obicei a fost
moderat, rmnnd stabil pe parcursul
perioade de urmrire de un an i care rar a
necesitat tratament suplimentar pentru agravarea
simptomelor.
Rezultatele clinice precoce (la mai puin de 30
de zile) dup implantarea transfemural a unei
bioproteze valvulare aortice au fost similare cu
cele obinute n alte studii recente referitoare la
aceiai valv cardiac (din pericard bovin)
expandabil cu balon28,28,31,32. Cu siguran,
necesitatea unui acces femural larg pentru a
realiza procedura TAVI a contribuit la frecvena
apariiei complicaiilor vasculare i sngerrilor
semnificative. Studii n desfurare evalueaz
beneficiul utilizrii unor valve i a unor cadre de
suport de dimensiuni mai mici, ceea ce ar reduce
complicaiile vasculare, ar pemite realizarea
procedurii i la pacienii cu diametre mai mici
ale arterelor ilio-femurale dect cei din acest
studiu i ar facilita accesul percutan i
vindecarea locului de acces.
Accidentele vasculare cerebrale rmn un efect
advers important dup realizarea TAVI; acestea

apar mai frecvent la pacienii supui la TAVI

comparativ cu cei la care s-a realizat terapia
standard. Recent, studiile cu ajutorul RMN de
difuzie au artat c dup TAVI exist noi zone
perfuzate deficitar, cel mai probabil datorit
unor emboli aterotrombotici38,39. Folosirea
simultan a unor sisteme TAVI de dimensiuni
mai mici, mai puin traumatice i a unor
dispozitive de protecie cerebral este luat n
considerare pentru a reduce frecvena emboliilor
cerebrale asociate cu TAVI. Studii clinice
randomizate adiionale sunt necesare pentru a
compara frecvena accidentelor vasculare
cerebrale datorate procedurii TAVI cu frecvena
celor datorale nlocuirii chirurgicale a valvei
aortice.
Studiul expus are anumite limitri. Criteriile de
selecie impuse de protocol au exclus subgrupuri
importante de pacieni, cum ar fi pacienii ce
necesitau tratament pentru stenoz coronarian
sever i pacienii cu boli vasculare periferice
severe. O evaluare a durabilitii i a eficienei
pe termen lung a bioprotezei valvulare va
necesita urmrire pe o perioad mai lung a
pacienilor ce au luat parte la studiul
PARTENER i la alte studii clinice ce
presupuneau o procedur TAVI. Deoarece TAVI
era o procedur relativ nou n Statele Unite la
momentul la care studiul PARTENER a fost
realizat, chirurgii i cardiologii intervenioniti
se aflau nc ntr-un proces de nvare n ceea
ce privete realizarea acestei proceduri, i
aceast relativ lips de experien a fost
agravat de utilizarea unor dispozitive de ultim
generaie, care aveau o probabilitate mai mare
de a cauza complicaii.

13

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

Figura 2. Evoluia simtomelor de-a lungul timpului

Se prezint evoluia simptomelor, conform clasa NYHA, la nivelul de
baz, la 30 de zile, la 6 luni i la un an, la pacien ii ce au fost nscri i
randomizat pentru implantarea percutan a valvi aortice (TAVI) sau
terapie standard (Standard).

Pe baza unei rate a mortalitii de orice cauz, la

un an, cu 20% mai mic pentru grupul supus la
TAVI comparativ cu terapia standard, s-a
concluzionat c TAVI cu balon expandabil ar
trebui s fie noul standard de ngrijire la
pacienii cu stenoz aortic care nu sunt
considerai
eligibili
pentru
intervenie
chirurgical (cum este cazul pacienilor selectai
pentru acest studiu). Aceste rezultate nu pot fi
extrapolate la ali pacieni cu stenoz aortic.
Studii randomizate suplimentare sunt necesare
pentru a compara TAVI cu nlocuirea
chirurgical a valvei aortice la pacienii cu risc
crescut cu stenoz aortic sever la care
intervenia chirurgical rmne o opiune viabil
i la pacienii cu risc sczut cu stenoz aortic.

14

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

BIBLIOGRAFIE

1. Ross J Jr, Braunwald E. Aortic

stenosis. Circulation 1968;38:61-7.
2. Cheitlin MD, Gertz EW, Brundage
BH, Carlson CJ, Quash JA, Bode RS
Jr. Rate of progression of severity of
valvular aortic stenosis in the adult.
Am Heart J 1979;98:689-700.
3. Otto CM, Pearlman AS, GardnerCL.
Hemodynamic progression of aortic
stenosis in adults assessed by Doppler
echocardiography. J Am Coll Cardiol
1989;13:545-50.
4. Davies SW, Gershlick AH, Balcon
R. Progression of valvular aortic
stenosis: a long-term retrospective
study. Eur Heart J 1991;12:10-4.
5. Peter M, Hoffmann A, Parker C,
Lscher T, Burckhardt D. Progression
of aortic stenosis: role of age and
concomitant coronary artery disease.
Chest 1993;103: 1715-9.
6. Turina J, Hess O, Sepulcri F,
Krayenbuehl HP. Spontaneous course
of aortic valve disease. Eur Heart J
1987;8:471-83.
7. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper
CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson
RS. Comparison of outcome of
asymptomatic to symptomatic patients
older than 20 years of age with
valvular aortic stenosis. Am J Cardiol
1988;61:123-30.
8. Bonow RO, Carabello BA,
Chatterjee K, et al. 2008 Focused
update
incorporated
into
the
ACC/AHA 2006 guidelines for the
management of patients with valvular
heart disease: a report of the American
College of Cardiology /American
Heart Association Task Force on
Practice
Guidelines
(Writing
Committee to Revise the 1988
Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease):
endorsed by the
Society of

Cardiovascular
Anesthesiologists,
Society
for
Cardiovascular
Angiography and Interventions, and
Society of Thoracic Surgeons.
Circulation 2008;118(15):e523-e661.
9. Schwarz F, Baumann P, Manthey J,
et al. The effect of aortic valve
replacement on survival. Circulation
1982;66:1105-10.
10. Murphy ES, Lawson RM, Starr A,
Rahimtoola SH. Severe aortic stenosis
in patients 60 years of age or older:
left ventricular function and 10-year
survival after valve replacement.
Circulation 1981;64:II-184II-188.
11. Lund O. Preoperative risk
evaluation and stratification of longterm survival after valve replacement
for aortic stenosis: reasons for earlier
operative intervention. Circulation
1990;82:124-39.
12. OBrien SM, Shahian DM, Filardo
G, et al. The Society of Thoracic
Surgeons
2008 cardiac surgery risk models: part
2 isolated valve surgery. Ann
Thorac Surg 2009;88:Suppl:S23-S42.
13. Idem. The Society of Thoracic
Surgeons 2008 cardiac surgery risk
models: part 3 valve plus coronary
artery bypass grafting surgery. Ann
Thorac Surg 2009;88:Suppl:S43-S62.
14. Bouma BJ, van den Brink RBA,
van der Meulen JHP, et al. To operate
or not on elderly patients with aortic
stenosis: the decision and its
consequences. Heart 1999; 82:143-8.
15. Iung B, Cachier A, Baron G, et al.
Decision-making in elderly patients
with severe aortic stenosis: why are so
many denied surgery? Eur Heart J
2005;26:2714-20.
16. Varadarajan P, Kapoor N, Bansal
RC, Pai RG. Clinical profile and
natural history of 453 nonsurgically

15

managed patients with severe aortic

stenosis.
Ann
Thorac
Surg
2006;82:2111-5.
17. Bach DS, Siao D, Girard SE,
Duvernoy C, McCallister BD Jr,
Gualano SK. Evaluation of patients
with severe symptomatic aortic
stenosis who do not undergo aortic
valve replacement. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2009;2:533-9.
18. Dewey TM, Brown D, Ryan WH,
Herbert MA, Prince SL, Mack MJ.
Reliability of risk algorithms in
predicting early and late operative
outcomes in high-risk patients
undergoing aortic valve replacement. J
Thorac
Cardiovasc
Surg
2008;135:180-7.
19. Di Eusanio M, Fortuna D, De
Palma R, et al. Aortic valve
replacement: results and predictors of
mortality from a contemporary series
of 2256 patients. J Thorac Cardiovasc
Surg 2010 July 2 (Epub ahead of
print).
20. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A,
et al. Percutaneous transcatheter
implantation of an aortic valve
prosthesis for calcific aortic stenosis:
first
human
case
description.
Circulation 2002;106:3006-8.
21. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C,
et al. Early experience with
percutaneous
transcatheter
implantation
of
heart
valve
prosthesisfor the treatment of endstage inoperable patients with calcific
aortic stenosis. J Am Coll Cardiol
2004;43:698-703.
22. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C,
et al. Treatment of calcific aortic
stenosis with the percutaneous heart
valve: midterm follow-up from the
initial feasibility studies: the French

IMPLANTAREA PERCUTAN A VALVEI AORTICE PENTRU STENOZ AORTIC

experience. J Am Coll Cardiol
2006;47:1214-23.
23. Webb JG, Chandavimol M,
Thompson CR, et al. Percutaneous
aortic valve implantation retrograde
from the femoral artery. Circulation
2006;113:842-50.
24. Grube E, Laborde JC, Gerckens U,
et al. Percutaneous implantation of the
CoreValve
self-expanding
valve
prosthesis in high-risk patients with
aortic valve disease. Circulation
2006;114:1616-24.
25. Walther T, Simon P, Dewey T, et
al. Transapical minimally invasive
aortic valve implantation: multicenter
experience.
Circulation
2007;116:Suppl:I-240I-245.
26. Svensson LG, Dewey T, Kapadia
S, et al. United States feasibility study
of transcatheter insertion of a stented
aortic valve by the left ventricular
apex. Ann Thorac Surg 2008;86:46-55.
27. Grube E, Buellesfeld L, Mueller R,
et al. Progress and current status of
percutaneous aortic valve replacement:
results of three device generations of
the CoreValve revalving system. Circ
Cardiovasc Interv 2008;1:167-75.
28. Himbert D, Descoutures F, AlAttar N, et al. Results of transfemoral
or transapical aortic valve implantation
following a uniform assessment in

high-risk patients with aortic stenosis.

J Am Coll Cardiol 2009;54:303-11.
29. Webb JG, Altwegg L, Boone RH,
et al. Transcatheter aortic valve
implantation: impact on clinical and
valve-related outcomes. Circulation
2009;119:3009-16.
30. Piazza N, Grube E, Gerckens U, et
al. Procedural and 30-day outcomes
following transcatheter aortic valve
implantation using the third generation
(18 Fr) CoreValve revalving system:
results from the multicentre, expanded
evaluation registry 1-year following
CE mark approval. EuroIntervention
2008;4:242-9.
31. Rods-Cabau J, Webb JG, Cheung
A, et al. Transcatheter aortic valve
implantation for the treatment of
severe symptomatic aortic stenosis in
patients at very high or prohibitive
surgical risk. J Am Coll Cardiol
2010;55:1080-90.
32. Thomas M, Schymik G, Walther T,
et al. Thirty-day results of the SAPIEN
Aortic
Bioprosthesis
European
Outcome
(SOURCE)
registry.
Circulation 2010;122:62-9.
33. Cutlip DE, Windecker S, Mehran
R, et al. Clinical end points in
coronary stent trials: a case for
standardized definitions. Circulation
2007;115:2344-51.

16

34. Akins CW, Miller DC, Turina MI,

et al. Guidelines for reporting
mortality and morbidity after cardiac
valve
interventions.
J
Thorac
Cardiovasc Surg 2008;135: 732-8.
35. Shroyer AL, Coombs LP, Peterson
ED, et al. The Society of Thoracic
Surgeons:30-day operative mortality
and morbidity risk models. Ann
Thorac Surg 2003;75: 1856-64.
36.ATS statement: guidelines for the
six minute walk test. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166:111-7.
37.Finkelstein DM, Schoenfeld DA.
Combining mortality and longitudinal
measures in clinical trials. Stat Med
1999;18:1341-54.
38. Kahlert P, Knipp SC, Schlamann
M, etal. Silent and apparent cerebral
ischemia
after
percutaneous
transfemoral aortic valve implantation:
a
diffusion-weighted
magnetic
resonance imaging study. Circulation
2010;121:870-8.
39. Ghanem A, Mller A, N.hle CP, et
al. Risk and fate of cerebral embolism
after transfemoral aortic valve
implantation: a prospective pilot study
with diffusion weighted magnetic
resonance imaging. J Am Coll Cardiol
2010;55:1427-32.