Sunteți pe pagina 1din 37

U.M.F. Gr. T.

Popa
Iai

Medicin de
urgen
Dr. Diana Cimpoeu
octombrie 2003

Medicin de urgen

1992 - nfiinarea MU ca specialitate


-rezideniat 3 ani
1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat
Sisteme medicale de urgen:integrat i
elemente separate
Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea
Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM
SUA: 30 ani - American Academy of EM

Medicina de urgen
-scop

Diagnosticul i tratamentul precoce al


situaiilor care amenin vital viaa, organele
sau membrele unui pacient
Reducerea mortalitii, morbiditii,
disabilitilor i afeciunilor asociate oricrei
situaii care pune n pericol viaa;
Sistem integrat prespital, spital, intra i
interspitalicesc;
Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i
tratament precoce
Intervenii la dezastre i accidente n mas

Manifesto of ESEM-EJEM 1998; 5(4); 1-2

Medicin de Urgen
-Resuscitare
cardiorespiratorie
Terapie
intensiva

Cardiologie

Resuscitare
cardiorespiratorie
Pediatrie
Chirurgie

Medicina
De
urgenta

Neurologie

Resuscitarea
Cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii
Resuscitarea de baz - BLS adult i
copil
Resuscitarea avansat - ACLS, ATLS,
PALS
Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii

Accesul la EMS (112,961,911)


BLS
Defibrilarea precoce
ACLS
Lanul supravieuirii pediatric:prevenie, BLS, apel EMS, PALS

Cauzele stopului
cardio-respirator
Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i
inferioare sunt:
Sngele
Lichidul de vrstur
Corpii strini (ex. bolul alimentar)
Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale
Starea de com (prin cderea bazei limbii)
Epiglotita
Laringospasmul
Bronhospasmul
Secreiile bronice
Lichidul de edem pulmonar

Cauzele stopului
cardio-respirator
Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a
stopului cardio-respirator n situaiile
urmtoare:
Ischemia miocardic
Sindromul coronarian acut
Hipertensiunea arterial
Valvulopatiile
Toxicitatea cardiac a unor medicamente
(antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)
Acidoza
Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca
Hipotermia
Electrocuia

Suportul vital de baz


(BLS) la adult

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life


Support) sau resuscitarea de baz cuprinde
principalele cunotiine teoretice i aptitudini
practice de care are nevoie orice persoan
pentru a putea interveni ntr-o situaie
amenintoare de via, n special n stopul cardiorespirator.

A: AIRWAY
- libertatea cilor aeriene
B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s
suplineasc mecanica repiratorie i s permit
realizarea schimburilor alveolocapilare.
C: CIRCULATION
- meninerea funciei de
pomp a inimii astfel nct s se realizeze o
circulaie eficient i oxigenarea esuturilor, n
special a creierului.

Verificarea strii de
contien

Eliberarea cilor aeriene


Evaluarea
respiraiei

Efectuarea ventilaiei
artificiale

Circulaia
Verificarea pulsului la
carotid

Efectuarea compresiilor
toracice

Efectuarea compresiilor
toracice
i a ventilaiilor artificiale

Manevra Heimlich

Poziia lateral de
siguran

BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de


dezobstrucie a cilor aeriene diferit
B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas
C- puls la brahial 5-10 sec
compresii toracice 5/1 ventilaii
adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulan dup 1 min
call fast-call first

Stop cardiorespirator

Resuscitarea
Cardiorespirator
ie Avansat

Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Verificarea ritmului cardiac


Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
FV/TV

Defibrilare 3
Resuscitare
1 min

Verificare pozitie corecta a electrozilor


Verificare pozitie corecta a sondei IOT
Verificare acces venos

Non
FV/TV

FV/TV care nu raspunde la primele SEE:


Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min
sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unica
Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3
5 min
Administrare bicarbonat, antiaritmice,
pacing

Cauze reversibile de stop cardiorespirator


Hipovolemie
Toxice
Hipoxie
Tamponada pericardica
H+ - Acidoza
Torace (Pneumotorax) cu supapa
Hiper/hipopotasemie
Tromboz coronarian (IMA)
Hipotermie
Tromboembolism pulmonar

Resuscitare
3 min

Fibrilaia Ventricular/
Tahicardia ventricular fr
puls

FV / TV fr puls
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J
Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice
FV / TV persistent
Suport vital avansat i tratament
A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile
Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unic
Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut
Administrare de antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu
Repetarea defibrilrii

Protocol
FV/TV
fr puls

Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb
- se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz
de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de
glucoz 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de
150 mg amiodaron i apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp
de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pn la doza maxim cumulat
n 24 h de 2,2 g.
Xilina - indicaie de clas nedeterminat
- datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus
de 1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat
apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim
cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra
niciodat mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de
administrare a unui singur antiaritmic.
Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim
total de 17 mg/kgc.

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?
FV / TV fr puls
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
A.Ci aeriene: intubaie
orotraheal
defibrilator semiautomat/automat
Apel pentru
cilor aeriene
Ci aeriene:
B.Respiraie: verificarea
IOT deschiderea
sau eficienei
adjuvanilor cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
securizarea
dispozitivelor
de
protezare a cilor aeriene
compresii
toracice
Circulaie:
ventilaie
artificial
oxigen
100 %
evaluareacu
ritmului
i defibrilarea
cu 200, 200, 360J
Defibrilare:

Suport vital avansat si tratament

C.Circulaie: acces i.v.


Evaluareape
ritmului
dup 3 ocuri electrice
verificarea ritmului
monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
FVtratarea
/ TV persistent
D.Diagnostic diferenial: cutarea i
cauzelor reversibile de stop
Suport vital avansat i tratament
A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v. Pacing transcutanat
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina
1 mg
i.v.
repetat
la 3-5
fiecare
3-5 minute
Adrenalina
1 mg
i.v. repetat
la fiecare
minute sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unic
Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Atropina
3 mg de
i.v.
doz unic (sau 0,04 mg/kgc)
Administrare
antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilrii
Persistena
asistolei
Resuscitarea a fost efectuat corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii?
Este indicat oprirea resuscitrii?

Protocolul
de
resuscitar
e n
asistol

Asistola

Ritm sinusal (care poate exist n DEM

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Disociaia electro-mecanic

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:


Verificarea strii de contient
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar
Suport vital avansat si tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal


B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

Pacing transcutanat

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

Persistena asistolei
Resuscitarea a fost efectuat corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii?
Este indicat oprirea resuscitrii?

FV / TV fr puls

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:


Verificarea strii de contien
de urgen (112, 961)
A.Ci aeriene:Apelarea
intubaieserviciului
orotraheal
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
B.Respiraie: verificarea
sau eficienei
adjuvanilor cilor aeriene
deschiderea
cilor aeriene
Ci aeriene: IOT
Respiraie:
asigurarea
ventilaiei artificiale
securizarea
dispozitivelor
de protezare a cilor aeriene
Circulaie: compresii toracice
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J

Suport vital avansat i tratament

C.Circulatie: acces i.v.


verificarea
ritmului
pe monitor
Evaluarea
ritmului
dup 3 ocuri electrice
administrarea medicaiei n funcie de ritm
TV persistent
Diagnostic diferenial: cutareaFV
i/ tratarea
cauzelor reversibile

Suport vital avansat i tratament


A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea
ritmului
pe monitor
hipovolemie
toxice
(medicamente,
droguri)
administrarea medicaiei in functie de ritm
hipoxie
tamponada
cardiac
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Cauze potenial reversibile

H*-acidoz
hiper/hipopotasemie
hipotermie

torace (pneumotorax) sub tensiune


tromboz
Adrenalina 1 mg i.v. repetat (sindrom
la fiecare 3-5coronarian
minute sau acut)
Vasopresina
40 U i.v., doza pulmonar
unic
tromboembolism
Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:

xilina, magneziu,
procainamida
Adrenalina amiodarona,
1 mg i.v. repetat
la fiecare
3-5 minute
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilrii

Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min)


repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04
mg/kgc

Protocolul
de
resuscitar
e n DEM

Cauze potenial
reversibile
*hipovolemie
*hipoxie

*intoxicatii (droguri)
*tamponada cardiaca

* H-acidoza
tensiune

*pneumotorax sub

*hiper/hipopotasemie
acut

*sindrom coronarian

*hipotermie
pulmonar

*trombembolism

Protocol
bradicardi
e

Broad complex
Tachycardia

If not already done, give oxygen and establish iv access


Pulse ?

No

Use VF protocol

Yes

Adverse signs ?

No

Systolic BP < 90 mmHg

Yes

Chest pain
If potassium known to be low,
see panel

Rate > 150 beats/min


Heart failure

Seek expert help


Synchronised DC shock

Amiodarone 150 mg iv over 10 mins


Lidocaine iv 50 mg over 2 mins
repeated every 5 min to a max dose of
200 mg

Seek expert help


Synchronised DC shock
100 J: 200 J: 360 J or
appropriate biphasic energy
If necessary, further amiodarone 150
mg iv over 10 min, then 300 mg over
1 h and repeat shock

Give potassium chloride up to 60


mmol, maximum rate 30 mmol/h
Give magnesium sulphate iv 5 ml
50 % in 30 min

100 J: 200 J: 360 J or


appropriate biphasic energy
If potassium known to be low,
see panel
Amiodarone 150 mg iv over 10 mins
Further cardioversion as necessary
For refractory cases consider
additional pharmacological
agents: amiodarone, lidocaine,
procainamide or sotatol; or
overdrive pacing

Narrow complex
Tachycardia

Presumed supraventricular tachicardia


Pulse ?

No

Use VF protocol

Yes

Seek expert help

Vagal maoeuvres
Adenosine 6 mg-rapid
bolus injection up to 3
doses each of12 mg
every 1-2 min

Adverse signs ?

No

Systolic BP < 90 mmHg

Yes

Chest pain

Esmolol 40 mg over 1min+ infusion 4


mg/min

Verapamil 5-10 mg

Amiodarone 300 mg iv over 1h repeat


shock or Digoxin

Rate > 200 beats/min

Synchronised DC shock

Heart failure

100 J: 200 J: 360 J or


appropriate biphasic energy

Amiodarone 150 mg iv over 10 mins


then 300mg over 1 h

Further cardioversion as necessary

Sindromul
postresuscitare

Succesul resuscitrii = rentoarcerea


la circulaia spontan (ROSC)
Tulburri de reperfuzie
Leziuni de reperfuzie
Toxicitate cerebral a produilor de
metabolism secundari ischemiei i
hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)
Coagulopatie

Terapia
postresuscitare

Suport cardiorespirator pentru optimizarea


perfuziei tisulare-cerebrale
Transport n departamentul de urgen i
terapie intensiv
Identificarea i tratarea cauzei SCR
Terapie antiaritmic pentru prvenirea
recurenei
Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei
metabolismului cerebral, efect benefic asupra
ischemiei cerebrale
Prevenirea MSOF i a ocului septic

ocul clasificare

Hipovolemic-scderea volumului
circulant
Cardiogenic- disfuncie de pomp
Distributiv maldistribuie a fluxului
sanguin-septic,anafilactic, neurogen
Obstructiv obstrucia fluxului
sanguin de cauze extracardiace
(embolia pulmonar)

ocul
-adordare n urgen-partea-I-a

ocul-definiie,
epidemiologie

Insuficien circulatorie care


determin un dezechilibru ntre
necesarul i oferta de oxigen
SUA- 1 milion cazuri n ED /an
Intervenie precoce i la
pacientul netraumatic- ora de
aur

ocul hipovolemic:
cauze

ocul hemoragic
Hipovolemie absolut: diaree,
vrsturi, febr, poliurie,arsuri,etc.
Hipovolemie relativ:pierderi n
spaiul III-ocluzie intestinal,
pancreatit, infarct
enteromezenteric, edeme
ocul traumatic( oc spinal, oc
obstructiv)

ocul hemoragic:cauze

ocul hemoragic
fiziopatologie

Mecanisme compensatorii:hiperactivitate
simpatic
Vasoconstricie, centralizarea circulaiei
Modificarea forelor Starling:crete
pres.hidrostatic interstiial,
deshidratare celular- reumplere
transcapilar
Crete extracia tisular de O2