Carol Stanciu Marioara Stan Lector: Dr. Florentina Popa CURS DE . SEMIOLOGIE MEDICALA ——________. Aparatul cardiovascular © Editura Junimea TEI ’ Editura Junimea — Iasi ISBN 973-37-0711-2 PRINTED IN ROMANIA. wnMotto: “Seniiologia este disciplina care se ocupi cu “iudiul, descrierea si interpretarea simpromelor jiasemnetor pe care le prezinté omul bolnay.” I. HatieganuINTRODUCERE Preocuparea sustinuti a unei parti din cadrele didactice in pstrarea si continvarea predarii Semiologiei medicale, acum, in mileniul trei, cand optiunile privind aceasta disciplina sunt controversate, poate pares neavenita, Motivarea consti insa in notiunile de baz pe care studentul de anul tei si le insuseste la aceasti disciplina, invitarea terminologie medicale, acomodarea cu mediul spitalicesc si chiar obisnuirea cu o anumita responsabilitate, foarte important& in cariera unui medic. Fard disciplind si studiu continue, studentul in medicind se poate compara cu un sportiv fara antrenament. Evident e& nofiunile invatate se vor repeta la niveluri din ce in ce mai elevate in anii urmétori, dar sensibilizarea la anumite notiuni, la modul de examinare corect al unui bolnav. Ia obisnuinta de a face 0 anamnezi corecti ,care nu costa bani” toate acestea sunt necesare acum, Ta wecerea de la preclinic ta clinic, sedimentarea nojiun'lor ficandu-se numai in timp, Este un secol al vitezei gi poate sunt colegi cirora li se pare inutilé aceasté munc& migiloasé cu studenfii anului III la disciplina de Semiologie medical4, dar considerim, si experienta anilor a verificat acest lucru, c& este perioada in cate dac& au invijat si-si insuseasci notiunile teoretice parale! cu exeminatea bolnavului, anii viitori nu vor avea decat de cladit pe acest schele: inceput in anul II]. De la relatia cu bolnavul, pana ta relatia cu persoralul auxiliar si chiar cu asistentul de grup, totul trebuie indrumat si invata. Rostul Semiologiei medicale este de a invita studentii sa recunoasca limitele dintre normal si patologic, limite dificil de definit uneori, mai ales fa bolnavii in varst Incidenta crescutd a bolilor degenerative vasculare care aléturi de cancer reprezinta cauza principal’ de deces. a impus in ultimii 20 de ani studi ample, in special asupra hipertensiunii arteriale si_cardiopatiei iechernice. Unele afecyiuni cardiovasculare. printr-o bund profilaxie, sunt astizi in declin, cum ar fi cardita reumatismali. S-au introdus tehnici noi in diagnosticul afectiunilor cardiace, cum ar fi ecocardiografia, scintigrafia, studii electrofiziologice, si a luat avant chirurgia cardiovascular’,Progresele uriase cute in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare, nu au umbrit nici pe departe importanfa anamnezei. Anamneza riméne esentialé chiar si in aceasti perioadd de maxima tehnologizare a medicinii, existand afectiuni cardio-vasculare in care diagnosticul se poate suspiciona doar printr-o anamneza corectd (cum ar fi angina pectorald, astmul cardiac, arteritele), mai ales pentru medieii care mt dispun de metode sofisticate de investigare. Existenta afectiunilor cardiace asimptomatice, descoperite la_un consult de rutina sau evolutia latenté a unor afectiuni vasculare, pani la bolnavi care exagereazi cu buna stiinta simptomatologia sunt doar citeva modalitifi de exprimare a unei afectiuni pe care noi trebuie s& invatam si le depistim inainte ca boala s fie prea avansata si beneficiul diagnosticului in raport cu tratamentul sé fie nul Aceast8 carte este dedicatd studentilor nostri si autorii speri cd 0 vor kisi folositoare in pregatirea lor, att la examenul de Semiologie medical cat si mai departe, in viitoarea lor nobila profesiune. Autorit CAPITOLULI PARTICULARITATILE ANAMNEZEI ‘Anamneza minutioasé, condusd sistematic, cu rabdare are 0 deosebita valoare si in bolile cardiovasculare, unde ne poate oferi date referitoare la boali si ne ajuta in cunoasterea personalitatii bolnavului. Din aceste motive anamneza incepe cu intrebari care precizeaza starea civila a bolnavului, varsta, sexul, profesia actuala (si eventual cele ante- rioare), trecutul patologic, istoricul bolii, conditiile de viata si: muni. simptomele care [-au determinat pe bolnay sa se prezinte la medic. Varsta. Avem in vedere atat varsta actuald cat si varsta Ia care au aparut primele manifestari ale bolii, a} tulburdrile cardiace care apar de la nastere. sau remarcate de parinti in primele luni sau ani de viat& indruma diagnosticul spre 0 cardiopatie congenital: bi la. scolari si adolescenti sunt freevente _cardiopatiile reumatismale si reumatismul articular acut; ©) hipertensiumea arteriala si valvulopatiile reumatismale apar mai ales la cdultul tanae: i dupa 40-50 de ani intalnim cardiopatia ischemicd ateroscle- rotic’, cardiopatia hipertensiva, coral pulmonar cronic. Sexul. Afectiunile cardiovasculare care predomina la femei sunt stenoza mitrala (70% din cazuri). iar la barbati ateroscleroza, cardiopatia ischemica, cordul pulmonar cronic. trombangeita obliterantd. ‘Antecedentele personale sunt necesare pentru” a aprecia daca bolnavul a suferit de boli capabile si determine leziuni cardiovasculare. In acest sens o atentie deosebita trebuie acordata urmétoarelor afectiuni: a reumatismul articular acut determina in peste 1/3 din cazuti o cardiopatie valvulari (reumatismul .linge atticulagiile si muse’ inima”);b) bolile infectioase (difterie, scarlatini, febra tifoida, uncle viroze) sunt implicate in etiologia miocarditei acute: ) Iuesul poate determina o aortité specified si complicatiile acesteia: insuficienta aorticé Iueticd, anevrismul aortic, insuficiemta cardiaca i tuberculoza in antecedente poate justifica aparitia unei pericardite cronice constrictive sau a unei pericardite acute exudative: ¢) bolile cronice ale aparatului respirator (bronsita cronic emfizemal pulmonar) pot evohta spre cord pulmonar cronic: )bolile endocrine: ~ hipertiroidism —+ fibrilatie auriculara —> insuficienta cardiaca: = hipotiroidism —> cardiopatie mixedematoasi — insuficienti cardiac’: g) nefropatiile cronice evolueazi deseori eu _hipertensiune arteriald. urmata de eardiopatie hipertensiva si in final de insuficienga cardinct: ) diabetul zaharat, obezitatea, favorizeaz’ aparitia car ischemice, Momentele fiziologice de raspantie ale vietii (pubertatea. menopauza) si sareina pot agrava evolutia unei cardiopatii bine suportata in prealabil. ‘Antecedentele eredo-colaterale. Factorul genetic are rol important in determinismul unor boli cardiovasculare cum sunt hipertensiunea arterial’. angina pectoralé, infarctul de miocard, ateroscleroza, Se vor avea in vedere istoricul si antecedentele de tuberculozi. lues, afectiuni ce pot determina atingeri cardiovasculare (pericardits. valvulopati). Istoricul bolii la pacientii cu afectiuni cardiovasculare este foarte important. Unele afectiuni prezinté 0 simptomatologie tipica ineat recu- noasterea lor poate preciza diagnosticul (angina pectorala, infarctul miocardic. reumatismul articular acu). Debutul bolii poate fi bruse (infarct miocardic acut, edem pulmonar acut, hipertensiune artcriald. reumatism articular acut), insidios (afectitnile cardiage congenitale, valvulopatil. insuficienta cardiacd), uncori inaparent (valvulopatii, endocardita subacutd. cardiopatia ischemicd cronica nedu- reroasa) Se continua apoi cu evolutia bolii in timp (limitarea eforturilor fizice din copitirie la bolnavii cu afectiuni cardiace congenitale). de ta debut si pind la adresabilitatea Ia medic. Se noteazd in afara de evohitia bolit investigatiile efectuate intre timp. tratamentul urmat, spitalizarile. Istoricul se incheie cu motivatia internarii actuale, simptomele dominante. patie’ 10 De mentionat c unii bolnavi preferd sf ignore simptomele importante de boala (astm cardiac, hipertensiune arterial’ paroxistic, tulburdri de ritm paroxistice) si se prezinta la medic cdnd boala a devenit grava. Din contra, pacienti eu simptomatologie usoari sau chiar inofensivi exagereaz’ simptomele si diferenta de o adevarata suferinga este grea. Conditit de viata si muned. Deosebit de importantd este precizarea “factorilor de rise” ai aterosclerozei — alimentatia nerationala (excesul de ‘grisimi si glucide favorizeaza oberitatea si ateroseleroza: excesul de sare fivorizearé hipertensiunea arteriala care poate determina insuficient cardiacd), abuzul de tutun, alcool si cafea (prin talburdrile induse in ‘metabolismul lipidic) si sedentarismul, in privint profesiunii, se tine seama de influenta: - 12) locului de munca (pozitii fortate, cdldurd excesiva care pot avea influente negative asupra aparatului cardiovascular): - b) specificul activitatii (mediul rece si umed favorizeaza reumatismul 2) noxelor care rezulta din poluarea locului de munca (la mineri ~ inhalarea de pulberi — silicoza —+ cord pulmonar cronic). De mentionat cA profesiile care impun 0 suprasolicitare psihicd si cele de inalta rispundere (medici. oameni de afaceri) favorizeazi aparitia hipertensiunii arteriale si eardiopatie ischemica (infarct miocardic). uCAPITOLUL IIT SIMPTOMELE MAJORE DUREREA PRECORDIALA Durerea precordial este simptomul freevent, predominant sau chiar unic, revelator pentru o cardiopatie. Dupa cauze, caractere si semnificatie, durerea precordial poate fi de origine: 1. cardiaca: IL. extracardiaca. 1. Durerea precordiala de origine cardiac poate fi 1, organica (leziuni ale cordului si vaselor mari}: 2. functionalé (vegetativa). 1. Durerea precordiala de natura organicd (este ubtinvl fenomen ce apare in cascada ischemica”) este definitd ca neconcordanta dintre nevoile in oxigen ale miocardului si irigatia efectiva pe care 0 poate asigura sistemul arterelor coronare. Neconcordanta se poate produce fie prin sciderea debitului coronarian. fie prin cresterea excesiva a nevoilor miocardice, rezultatul fiind 0 ischemic (hipoxie) a miocardului in cursul eareia procesele biochimice desfaisurate determiné aparitia unor metaboliti patologici ai acidozei locale cause coustituie stimuli chimici ai durerii. in imensa majoritate a cazurilor, cauza insuficientei coronariene este ateroscleroza coronariand. Deoarece durerea precordial’ cea mai caracteristied din aceasta categorie este cumoscuté sub numele de angini pectoral. pentru toate durerile produse prin mecanismul insuficientei coronariene se utilizeaz’ termenul genetic de dureri anginoase, Durerile anginouse se pot inti in: > angina pectoral’; > infarctal miocardic: > sindroamele coronariene intermediare: > cardiopatii de alt naturds % modificéri functionale ale circulayiei (anemic, tulburéri de rity) a) Durerea din angina pectorala (fig.1) are sediul precordial sau rettosternal, iradiazd in umarul sténg. membrul superior sting, pe marginea intern’ a bratului, antebragului si ultimele doud degete ale mainii stingi. caracter constrictiv (ca 0 gheara), se acompaniaza de anxietate (senzatie de moarte iminentd), apare de regula {a efort, are o duratd scurta (obisnuit 3-3 ‘minute; mu depaseste 20 de minute) si cedeaza la repaus si la administrarea sublinguela de nitroglicerina. Fig. 1: Iradierea durerii in angina pectoral 1, Iradierea obignuita (spre stinga); 2. Iradieri mai putin obignuite: 2.2 2.c, epigastric: 2d. interscapular. ‘spre dreapta; 2.b. in mandibula ctere generale ca b) Durerea din infaretul miocardie are aceleasi car si durerea din angina pectoraki, dar intensitatea si durata sunt mai mari {peste 30 de minute) si nu se calmeaza ta yepaus sau la administrarea de nitroglicerina (cedeazd la morfina) (tabel 1). ‘e) Durerea din sindroamele coronariene intermediare are caractere -intermediare” intre cele ale anginei pectorale de efort si cele ale infarctutui miocard ¢, - d) Durerile anginoase in alte cardiopatii ~ stenoza mitrala (durere interscapulovertebral sting datoritd dilatarii auriculare stingi, de intensitate medie, provocata de efort — junghiul atrial al lui Vaquez), stenoza aorticl. insuficienta aortic€) Durerile anginoase din unele star circulatorii finctionale (angina pectoralé functional”): anemiile severe (produc sciderea continutului in oxigen al singelui), tahicardia paroxisticd (determind reducerea relativa a debitului cardiac). ) Durerea precordialé din pericardita acutd ~ durere precordial’ de intensitate vatiata. perceputa pe o suprafatd mai mare a regiunii precordiate, accentuaté in decubit dorsal si lateral, amelioraté cand bolnavul sti cu {eunchiut ridicat sau aplecat inainte si cénd apare revarsatul lichidian. g) Durerea precordiala din botile aortei poate fi de tipul anginei pectorale sau sub forma unor dureri atroce care iradiaza in spate, de-a ungul Coloanei vertebrate in anevrismul disecant al aortei (intensitatea durerii este mare, atroce, insofita uneori de sincop’: poate fi confundata cu durerea din infarctul miocardic acut) Tabel 1: Diagnostic diferential intre durerea din angina pectoralé si infarctul de miocard Durere ‘Angina pectoral | Infarct miocardic acut Localizarea | = precordial ~ precordial durerit = retrosternal = retrosternal Tradierea | - winat sting ~ uma sting, durerit = membru superior sting | - membru superior sting - margine cubitalé a bratului | - margine cubitald a brayului - ultimele dowd degete - ultimele dowd degete = membru superior drept ~ laterocervieal - epigastra - submandibular = retroauricular Caracter | = constrictiv "|= transfixiant = loviturd de pumnal Aparitie = efort ~repaus Durata 3-5 minute > 30 minute =< 20 minute = morfind Condifii de | ~ repau sparitie _ | - nitroglicerina 2 Durerea precordialé de natura .functionala” apare in stirile de nevroza, in absenfa oricdrei cardiopatii. Se prezinta ca 0 intepatura localizaté. punetiform la apex (aritata cu un singur deget), de foarte scurtd durata (céteva secunde), fara legitura cu efortul fizic, apirnd obistmit in stiri de emotie sau de surmengj si fiind insotitd de alte simptome majore ale nevrozei (iritabilitate si labilitate nervoasi, valuri de caldura, cefalee, insomnii. astenie). IL, Durerea precordiali de origine extracardiacd se intalneste in: 1. Afectiuni ale structurilor peretelui toracie: hh) tegumente: celulite, zona zoster: i) muschi: miozite, mialgii: 4) nervi: nevralgii intercostale; k) coaste: fracturi, osteite 1) anticulati: artrte si artroze condrocostale Durerea precordiali din aceste afectiuni prezinta_urmatoarele caracteristici: este influentaté de migcirile respiratorii, se accentueazA la apisarea regiunit dureroase, se extinde adeseori si in afara regiunii precordial. Afectiunile coloanei vertebrate dorsale (spondilita. spondiloza. hernia de disc, traumatismul), Durerea precordiala prezintd aceleasi carac~ tere descrise la punctul | 2. Afectiunile umarului (periartrita scapulo-humerali, nevralgia plexului trahial) produc rareori dureri cu itadiere in regiunea precordial 4, Afectiunile pleuro-pulmonare (pleurita, pleurezia sting, pneumopatia acuti, infarctul pulmonar sting) pot determina durere precordiald, dar aceasta are caracter de junghi, este exacerbati de migcirile respirator si dureaza mai mult (zile): in plus, existi alte semne ale afectiunii pleuro-pulmonave. 5. Afectiunile digestive: esofagita si hernia hiatala se insotese de dureri retrosternale cu caracter de arsura (pirozis); ulcerul gastric, litiaza biliaré si pancreatita acuta pot determina dureri cu iradiere in regiunea precordialRetrosternal: ischemie miocardica mar “dureri perieardiee =ischemie miocardie’: “dureri esofagiene: pericardit “disscte de aoe “Teziuni mediastinal: ~embotie pulmonard, bees subdiatragmatic: pleuresie: loan cervical = ureri acute musculoscheletale Interscapular: ischemie miocardica ae “dureri musculoscheletale: eee “afectiuné ale veziculei biiare: | ~ coloand cervicalivdorsata “afetunpantetiee | iy be. Peretetvacte anterior sing: nevtalgie intereostal Infaret spon ages subdliatragmatic Perete traci anterior drept ra 1 “afeetiani ale veziculel bist! “tect heptie “pacumone/pleutete: “hse subnsgmati TEmboie pons Epigastra: emioziti, Fechemie mieardik “hater pericardis “dure esolagiene: “afeetiunigastrce / duodenale: “afectioni ale veziculeibiliare: + afectiunihepatice: * aectiuni pancreatice -pneumonie/pleuree. -traumatisme toracies Fig, 2: Cauzele durerit toracice (cardiace yi extencardiatce) DISPNEEA Dispneca reprezinta o tulburare 2 respiratiei cure subiectiv se traduce prin senzatia .lipsei de aer”. iar obiectiv prin modificarea paramerrilor migcdtilor respirator (frecvent8, ritm, amplitudine) La bolnavii cardiac intdlnim urmatoarele tipuri de dispnee Lade efort: 2. de reputs: 3. paroxistica 4. periodica de tip Cheyne-Stakes: 5. de cauze extracardiace. 1. Dispneea de efort (progresiva) apare in timpul unui efort fizic, se accentueazi pe misuri ce efortul se intensifici si retrocedeazi dupa incetarea Tui, Anamneza evidenfiaz4 un element important, si anume cd dispneea apare la eforturi care in urma cui un anumit timp erau bine tolerate de bolnay (deci. dispneea are un mers progresiv). Dispneea de efort este mai evidenta in orele de seard, dupa o zi de muncé (dispneea vesperala). Obiectiv, dispneea de efort este de tip inspirator/expirator si se manifest prin tahipnee. Cauze: 4a) insuficienta ventriculara sténgds b) hipertensiunea arteriala pulmonar’; ¢) stenoza mitrala; 4) insuficienta cardiaca global 2. Dispneea de repaus (permanent) se manifesti in repaus, eforturile cele mai mici (inclusiv conversatia) determinand accentuarea ei; obiectiv, dispneea este de tip tahipnee inspiratorie-expiratorie, Pe mésurd ce dispneea dz repaus se accentueazs, bolnavul ere tendinta la ortopnee. in Clinostatism, chiar la individul sindtos, ventilatia si circulatia pulmonar sunt mai dificile decat in ortostatism; la bolnavii cu insuficienta ventriculara sting’, din cauza stazei pulmonare, situafia este incomparabil mai grava; pare dispncea si bolnavul se ridicd instinctiv in gezut pentru ameliorates et (Gn aceasta pozitie staza pulmonard diminua prin descdrcarea gravitational 2 circulatiei pulmonare). Aparitia ortopneei trideaza 0 faz avansata de insuficienti ventriculard sting’. Cauze: a) insuficienta cardiacd stan; b} pericardita exudativa Dispneea de efort si dispneea de repaus se produe prin doud mecanisme principale: 1. staze venoasa pulmonard (stenozi mitrala, insuficient& ventriculara stinga); orice efort fizic, din cauza sciderii capacitatii de propulsie a Ventricul'ui sting, produce o acumulare de singe in rejeuuu venoasi pulmoneré care determina tulburéri in schimburile gazoase pulmonare, cu hipoxie si acidoz, iar acestea, mai departe, excité centrul respirator; > acurnularea de produsi acizi rezultasi din catabolismul anaerob al muschilor, 3. Dispneea paroxisticd. Exist dow’ forme principale de dispnee paroxistie’ de origine cardiacs BI. Astinal cardiac: sdemul pulmonar acut.3, Astmul cardiac se manifesta printr-un atac bruse de dispnee (noaptea sau la scurt timp dup efort fizic), forfind bolnavul sé ia pozitie de ortopnee. Se insofeste deseori de tuse seacd sau cu foarte putind expectoratie mucoasé. Examenul obiectiv’ pulmonar este pormal sa evidenfiaza cel mult efteva subcrepitante bazale, Atecul dureazd cateva minute (rareori depiseste 30 de minute). Reprezintd o forma particulard de dispnee paroxisticd in care poate s apara reflex fi spasmul bronsic obiectivat prin wheezing, caracterul expitator al Sispneii si prezenfa de raluri bronsice, cind diagnosticul diferential cu fstmul brongic este dificil de ficut. Obstructia bronsied se explics print-o reactivitate exagerata a mnusculaturi si edem bronsic(tabel 2) Tabel 2: Diagnostic diferential intre astmul cardiac si astmrul bronsi ‘Astm cardiac “Astin bronsic Dispnee paroxistic’ |= paroxistic’ ~ inspiratorie ~expiratorie - polipnee, bradipnee, Durata = minute ore Tuse ~seact = sput_ .perlata” Examen fizie pulmonar | ~ normal ~raluri bronsice “uneori suberepitante | - wheezing bazal Bt Examen aparat Tzgomole de galop | hipotensiune arterial cardiovascular + tahicardie ~bradicardie = tahiaritmii 32. Edemul pulmonar acut reprezinti forma cea mai gravé 3 dispnesi de repaus si 0 mare urgent medicala. Apare bruse, ip timpul opti (dar si ziua dupa efor), obligind bolnavul sé adopte pozitie de srtgpnee, Bolnavl este anxios,agitat,palid, cu buzele si extremititle Aigoreianotice, eu sranspirafi reci (Feactie simpatica). La tneeput tusee Gere seacd, apoi ctiza de dispnee se intensified rapid, apare expectoratia abundentd, spumoasd, seroasd, care la wn. moment dat cage ca un suvoi continu din gura bolnavului; in cele din um sputa devine rozati (prezenta singelui transvazat in alveolele pulmonare), Le examenul cordului se constata tahicardie, zeomot de galop, diverse fmitmii, iar la ascultatia toracelui ~ raluri umede, suberepitante si crepitante, care ure de Ia baze cltre virfurile pulmonare oda eu progresia crizei Cauzele dispneei paroxistice sunt cardiopatile care evlueaza cu eziuni ale inimii stingi: insuficienta ventriculara stanga (in cardiopatit hipertensive, ischemice, aortice) si leziunile valvulare mitrale (mai ales stenoza mitrala). Edemul pulmonar acut apare datoriti cresterii brutale a presiunii in capilarele pulmonare cu transsudarea lichidului in interstitin si alyeolele pulmonate. Factorii care favorizeaz& cresterea presitinit in capilarele pulmonare sunt: a) cresterea brutald a intoarcerii venoase, pe care cordul sting nu o poate prelua (exemplu: efort in stenoza mitral), ’b) incarcarea brutal a ventriculului sting (exemplu: hipertensiunea arterial); ¢) sclderea bruscd a forlei ventriculare (exemplu: infarctul miocardic acut). 4, Dispneea periodica de tip Cheyne-Stokes se caracterizeazd prin alternarea unor perioade de respiratii freevente si ample, cu scurte perioade de apnee Se intilneste la botnavi cu insuficienta ventricularé: stingt (hipertensivi, cotonarieni) si se datoreaz’ unei stiri de excitabilitare scazut ‘a centrulai respirator (ischemie a centrului respirator). Hiperventilatia pulmonari din timpul perioadelor de t2hipnee determina eliminarea unei cantitati mari de CO: si sedderea concentratiei sale sanguine pind cand atinge un anumit prag sub care nu se mai stimuleazi centrul respirator; apare astfel faza de apnee in timpul careia se acumuleazd CO2 in singe cu stimularea consecutivd a centrului respirator. Intrucat activitatea centrului respirator depinde si de controlul scoarfei cerebrale, este explicabil de ce dispneea seriodicd apare mai ales in timpul somnului ', Dispneea de cauze extracardiace, care survine ca un fenomen asociat laun bolnay cardiac, apare tn: ‘a) boli ale aparatului respirator (emfizem, astm, fibrozi pulnonara); b) anemii severe: ¢) obezitate: d) nevroze: dispneea din nevroze se ponte prezenta sub mai multe forme: senzafie de nod in gt, respiratie incompleta (tendinta de a ,ofta"), dispneea te ,demaraj” (apare la inceputul efortului si extrasistolia; > fibrilagia auricular; > fhutterul atrial; > tahicardia paroxisticd supraventriculard; > tuhjaritmiile ventriculare. 2. extracardiace. > afectiuni pleuropulmonare (pleurezia masiva); > digestive (colecistopatii, hernia hiatala); > mediastinale: > palpitatile se intéinese freevent la nevropati (palpita insotite de senzatia de nod in git, neliniste, oftat) Palpitatile se pot prezenta in practicd sub una din urmatoarele forme: 1. palpitagié intermitente (exteasistole), 2 palpitatii paroxistice, survin in atacuri, apar brusc, dureazi ore sou zie si se termind bruse (tahicardie paroxistica, fibrilayie atrial paroxistic§); 3. palpitatii pei nimi, hipertiroidism. anemie, insuficient le sunt jistente in afectiuni valvulare sau congenitale ale aortic, tahicardie sinusala. ALTE SIMPTOME 1. Hepatalgia — durere difuzi in hipocondrul drept si epigastru, secundara stazei hepatice din insuficienja ventriculara dreapts. 2. Simptome pulmonare: 1) Durerile toraco-bazale de efort apar ca urmare a congestic pasive @ pliménilor in cazuri de insuficientd ventriculard stanga si stenv2i mitral +) Tusea in bolile de inima se produce prin doud mecanisme: > staza pulmonard cronic& (valvulopatii mitrale, insuficient’ Ventricular sting), care favorizeaza suprainfectia brosihiilor, ajungéndu-se in cele din urma la o bronsiti de staza, in care tusea apare in cursul unui efort fizic (.tuse de efor”), aseménitoare cu dispneea de efort; > compresiune mediastinala: in stenoza mitvalé atriul sting Gilatat comprima nervul recurent, determinand 0 tuse iritativa: 21prin acelasi mecanism se produce tusea si in alte cardiopatii cu dilatare cardica excesiva ©) Hemoptizia este consecutiv’: > hipertensiunii pulmonare (stenoza mitrald), } trombozelor arteriale pulmonare si emboliilor pulmonare uurmate de infarcte pulmonate: > anevrismmului aortic rupt tntr-o bronhie sau trahee. 4) Expectoratia poate fi: spumoast si rozaté (edemul pulmonar ‘ncut), sero-mucoasd (bronsitil cardiaca prin staza pulmonarii cronica) sau muco-purulentd (infectie secundara). 3. Epistaxisul apare: > la copii si adolescent in atacurile de reumatism articular acut; > la adult in hipertensiunea arterial’; > in supradozarea’ unui tratament cu anticoagulante aplicat in unele afectiuni cardiace (infarct miocardic). 4. Raguseala — vocea poate deveni voalaté sau rigusita, uneori bitonald, prin compresiunea nervului recurent de tre un atriu sting excesiv rmirit (stenozd mitrala) 5. Simptome digestive a) inaperenta, greturile si varsditurife apar in: > insuficienta ventriculard dreapté (staza portald si hepatica); > supradozarea de digital’; > accidentele vasculare cerebrale secundare unor boli cardiovasculare (hipertensiune arterial); > infarctul de miocard, b)disfagia apare in compresiuni asupra esofagului prin dilatarea masiva a atriului sting (stenoz3 mitrala) sau in caz de anevrism de aorta. ‘o) sughiful sugereazd compresiune mediastinal (anevrism de aorta, stenoza mitral cu atriu sting mare, pericardita exudativa), 4) durerite abdominale: > localizarea epigastricd a durerii din cardiopatia ischemic& dureroasa (angina pectorala, infarctul de miocard); > hepatalgia descrisé anterior; > embolia arterial a unui ram arterial abdominal (stenoza mitral); ¥ anevrismal disecant al aortei > angor abdominal prin arterité mezenteric’. e)meteorismul este ftecvent intalnit in insuficienta cardiacd congestiva. 6. Tulburari auditive ~ perceperes unor zgomote anormale (ivituri si pocnituri) in hipertensiunea arterial. 7, Tulburari de vedere ~ muste zburitoate, hemianopsie, amauroza, cecitate, in hipertensiunea arteriald si emboliile cerebrale (valvulopatii, endocardita bacterian), 8, Tulburdvi ale somnutui a) insomnia survine in aceleasi conditii ca si dispneea noctum’ a cardiacitor: Dyhipersomnia este caracteristica cordului pulmonar cronic (contrasteazi insomnia nocturné cu somnolenta_excesiva si ineoereibila diuma); hipersomnia este freevent intélnité in sindromul Pickwick (cordul pulmonar cronic la marii obezi). 9. Cefaleea se intdlneste in > hipertensiunea arterialas > accidentele vasculare cerebrale; > arterita temporala de tip Horton (cefalee intensé si roseatd pe trajectul unei artere temporale): + cord pulmonar cronie: cefalee difuzi si adesea cu caracter bifazic ~ apare sau se accentueaza in jurul miezului noptii si din nou spre dimineata. Se datoreaza hipoxemiei 10, Ameteala (vertijul) este senzatia subiectivé de pierdere a echilibrului, de .invartire” a obiectelor din jur, de nesiguranta staticd si tendinta la cadere (hipertensiune arteriala, hipotensiune arteriald, stenoza si insuficienta aortica, tulburarile de ritm cardiac). 11. Lipotimia si sineopa. Elementul comun al acestor dou fenomene este pierderea cunostinfei pentru o durata scurta de timp (secunde sau 1-3 minute), ca o consecingé a insuficienfei acute a irjgatiei cerebrale. in cazul lipotimiei, functia cardiacd este pastrati, dar debitul sanguin cerebral este insuficient. in sincopa se produce o oprire tranzitorie a functiei de pompa a inimii ou: bradicardie importantd pand la oprirea inimii; absenta pulsulut periteric; bradipnee pana la stop respirator: > scdderea tensiunii arterale. Dureazi 3-4 minute, peste 5 minute producandu-se decerebrarea, Semiologic. sincopele si lipotimiile se pot sistematiza astfel: aide efort - apar in afectiunile in care Ia un efort fizic nu poate fi crescut imediat debitul-bataie (stenoza aortic’ si pulmonard st hipe-tensiunea arterial pulmonard excesiv’); b) spontane (tahicardie paroxisticd, bloc atrioventricular total); vy©) prin accidente vasculare cerebrale (complicatii ale stenozei mitrale), hemoragii, tromboze si spasmne vasculare cerebrale (complicatii ale hipertensiunii arteriale); d)posturale sau ortostatice prin hipotensiune arterial in ortostatism (diabet zaharat, ateroscletoza avansata). 12, Simptome generale a) Febra. Relatia dintre febra si afectiunile cardio-vasculare poate fi sistematizata astfe!: % febri apartindnd bolii de bazd. care in evolutia ei poate prezenta si determinari cardio-vasculare (bolile infectioase, septicemiile acute si reumatismul articular acut); > febra care insoteste boala cardiovasculara in mod obisnuit (infarctul de miocard, pericardita acuta, tromboflebita); % febra care indicd 0 complicatie a bolii cardiovasculare (endocardité bacteriand subacutd), b) Scdderea in greutate in: hipertiroidism (cauza freeventa de tulburari de ritm cardiace), endocardite subacute, miocardite, insuficientd eardiacd. CAPITOLUL III EXAMENUL OBIECTIV EXAMENUL GENERAL I. Atitudinea bolnavului poate fi evocatoare pentru o afectiune cardiaca, 1. Ortopneea este comun bolilor cu staz4 venoasi pulmonaré accentuaté: insuficienfa ventricular sting& (din _cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice) si stenoza mitral& stransa, conditit in care incoleranja la pozitia orizontala se datoreste cresterii fluxului venos spre in ma stnga si consecutiv, accentuatii stazei pulmonere. 2.Insuficienta ventricular dreapta permite bolnavului s4 adopte pozitia orizontala, fara ca aceasta sf accentueze dispneea. Asa este cazul bolnavilor suferind de cord pulmonar conic la care contrasteazé toleranta pozitici orizontale cu cianoza, edemele masive si dispneea. | Pocitia genu-pectorali, de ,.rugdciune mahomedand", se fntdlneste in pericardita acuta exudativa 4, Positia , sezand pe vine” din cardiopatile congenitale cianogene (etralogia Fallot) reface hemodinamica dinainte de efort si dispneea cedeaza 3. Pozitia »spectatorutud de vitrin. IL Faciesul 1. Facies mitral, in stenoza mitral, caracterizat prin cianoza pometior, nasului, buzelor gi urechilor. in contrast cu restul fetei care poate fi palida. 2. Facies edematiat, cu cearcine, in insuficienta cardiacé congestivd avansata, 3. Facies edematiat, albastrui-violacet, cu cianozi mai accentuatd la buze, urechi, nas si pometi, se intalneste in cordul pulmonar cronic. 4. Faciesul hipertiroidian (basedowian) in hipertiroidism. ” din an; ina pectoral.8. n curdiopatiile congenitale cianogene (complexe Fallot. la culoarea cianotici a tegumentelor se adaugé cresterea de volum a buzelor (din cauza cresterii numérului si calibrului capilarelor), de unde aspectul aseméndtor unui aftican, 6. in edemul pulmonar acut, faciesul bolnavului exprima anxietate, spaima, groaza, generatd de senzatia de asfixie 7. Hippustl ~ alternanja de mioz8 cu midriazé — in insuficienga aorticd. IIL. Cianoza — coloratia albastruie a tegumentelor si mmucoaselor apare cand concentratia de hemoglobin redus depageste 52%. Cianoza prin exces de hemoglobin’ redusa (cianoza adevarati) poate fi centrala, perifericd, mixta. 1. Cianoza central (prin deficit de oxigenare a singelui in plaman) de natura cardiaca apare in: a) afectiuni cardiace eu staza pulmonar insuficienta cardiaca dreapta; > insuficienta cardiacd globala: > stenoza mitral > importamd v pericardita constrictiva; insuficienta tricuspidian’; > swenoza arterei pulmonare. ) afectiuni cardiace congenitale cu sunt dreapta-stanga, in care singele venos, bogat in hemoglobin inima stanga > atvezia tricuspidiants > tetralogia Fallot > pentalogia Fallot; > defect septal ventricular Cianoza centrala se caracterizeazé prin temperatura. cutanaté normal sau erescuti, interesarea limbii si mucoasei bucale, nu dispare Ja masajul lobului urechii 2. Cianoca periferica (vasculard) determinata de utilizarea crescura a oxigenului ta nivelul fesuturilor poate fi: a) generalizaré: staza venoasi din insuficienta cardiacd; ) localizat > tulburdri de reglare a circulatiei periferice; > obliterare arteriala; > obliterare venoasé. Tulburarile de circulatie arteriala determina aparitia cianozei atunci redusi trece din inima dreapta in cand: > scade debitul arterial: 26 + arterita Birger: + arterita ateroscleroticas = embolii arteriale; + trombore arteriale > in soc, faza decompensata Tulburdrile de circulatie venoasi se asociazd cu o cianoz’ rosie- violacee gi se intdlneste in: > tulburdri vasculare functionale; = acrocianoza (Intilnitd in distonii neurovegetative); = sindiom Raynaud (cianoza extremititilor alterneazd cu paliditate); ~ tulburfri vasomotorii secundare afectiunilor neurologice (mori cerebrale, polinevrite, paralizit infantile): > obstructii venoase datorate: = compresiunii venei cave superioare la nivelul mediastinului asociata cu cianoza extremitatii cefalice (,cianoza in pelerina”); = trombozei sau compresiunii venoase tumorale, cianoz’ ta care se asociazi edem. 1V. Edemul eardiae poate fi generalizat sau localizat. 1. Edemul generalizat, Aparitia edemului cardiac generalizat, de staza, se datoreazi: a) cresterii presiunii venoase; ») cresterii presiunii hidrostatice: ¢) cresterii presiunit capilare secundave anoxiei: 4) deficitului de exeretie a apei si sodiului Cauzete care duc la aparitia edemului cardiac sunt: 1. insuficienta cardiacd dreaptt; cord pulmonar cronic decompensat . stenoza tricuspidiand, insuficienta tricuspidiand pericardita cronica constricuva. Edemul cardiac intereseaza intotdeauna regiunile declive. Caracteristici: > apare la nivelul maleoletor. gambelor: > este intermitent, are caracter vesperal: > dispare in repaus; > are caracter progresiv pand devine permanent, > este simetrie, dar se modifica functie de pozitia bolnavului (favorizat de gravitatie); & este alb, moale in staditle in> este cianotic, ferm, dureros in stadiile avansate: > poate evolua spre anasarca, > coexisti cu cianoza, dispnee, hepatomegalie dureroasi, jugulare. turgescente, prezenja refluxului hepato-jugulir ceresterea presiunii venoase, oligurie. 2, Edemul localizat apare in afectiunile vasculare periferice (vomboflebita profunda): edem alb al unui membru inferior (phlegmasia iba dolens) sau cianotic, marmorat, elastic si, uneori, voluminos {phlegmasia cerulea dolens) prin staal si dilatarea refelei venoase Superficiale; Ia palpare, in unele cazuri se constaté cordonul venos indurat si dureros, V. Transpiratiile reei apar in starile de soc si colaps (infaretul de miocard, tahicardii paroxistice, cordul pulmonar acut). Insuficiente Tespiratorie din cordul pulmonar cronic, unele cazuri de insufictenté aortic $i hipertiroidismul determina apartia unor transpiraii abundente, posse, care siroiese pe tegumente. VI. Alte tulburd 1. Paloarea fegumentelor poste fi a) generatizata i: anemii’ ( endocarditele acute si, mai ales, cele subacute bacteriene); > stitile de soe si colaps (infarct miocardic, embolii si tromboze ale marilor vase); > unele cazuri de hipertensiune arteriala (,HTA" palid); > insuficienta aortic’. b) localizaré (Segmentari) Ia extremita circulatiei arteriate, care poate fi > persistent ~ in arterite (Burger, aterosclerotiew > intermitenta (sindrom Raynaud), 2, Erupfiile eutanate si nodulii subeutanati: 4) efitem marginat (reumatism articular aeut): by petesii si echimoze (puseuri de reumatism articular acut endocardita Yenta); ‘) noduli subcutanati reumatici (reumatism articular acut); 4) noduli Osler (endocardita lenta); fe) eritem nodos (reumatism articular acu). Modificirite de culoare si temperatura ale tegumentelo a) paloarea si riceala sunt secundare reducertiirigatie cutanate (vasoconstrictie) $i apar in starile de soc si colaps; aceste manifestink pot fi locafizate Ia un membru in cazul unui obstacol fn cireulatia in tulburirile 28 arteria.a locala (tromboze, embolii, arterite) sau @ unui spasm arterial (sindrom Raynaud); b) roseata si edldura apar consecutiv cresterii irigatiei cutanate (vasodilataie) si pot fiz primitive (expunere la caldura) sau secundare cresterii debitului cardiac (sarcina, hipertiroidism). 4, Subicterul (foarte rar ieterul) apare tn: 3) endocardita bacteriana subacuta ~ prin hemoliza; >) insuficienta cardiac’ global — prin alterarea parenchimului hepatis secundar stazei hepatice severe si de lung durata. Modificari pleuro-pulinonare: {) semnele ficice ale stazei pulmonare (insuficienga ventriculara stingl, stenoza mitrala): raluri de stazi de tip subcrepitant, localizate la bazale pulmonate: b) colectia de lichid in cavitdzile pleurale: hidrotoraxul in insufigienta cardiacd congestiva si pleurezia sting& in infarcrul miocardic. 6. Tulburarile digestive: a) hepatomegalia de stazd recenta (Sicatul moderat marit de Volum, moale, cu marginea inferioara rotunjité, suprafaja regulaté, sensibil la palpare), sau veche, cu evolufie indelungaté (ficatul mult mérit, dur, cu marginea inferioaré ascutit, suprafata regulatd, insensibil la palpare), se intdlneste in insuficienta ventricular stén insuficienta sau stenoza tricuspidian’ decompensatd si_pericardita cronied constrictiva; prezenta refluxului —hepato-jugular si eversibilitatea sub tratament cu tonice cardiace _reprezinté carac-eristici importante ale hepatomegaliei de stazis b)ascita pate staza portal excesiva (insuficienta ventriculara sting, stenozi tricuspidiand), pericardita cronica constrictiva si procesele trombotice portale sau mezenterice 7.Hipocratismul digital se intélneste in: endocardita bacteriand subacuti, cardiopatile congenitale cianogenc si cordul pulmonar cronic {secundar unor afectiuni pulmonate). 8. Tipul constitutional, Nenismmul (dezvolterea staturala deficitar’), infantilismul (dezvoltarea intarziata si insuficienté a caracterelor sexuale secundare) si gracilitatea (dezvoltarea staturala gi a caracterelor sexuale in limite normale, dar aspect general de fiinta delicat apropiaté de ceea ce se observ la copii) apar in cardiopatiile congenitale (mai ales in cele care evolueaza cu ciano2a de la nastere) si in stenozele mitrale strinse prezente din primul deceniu de viats. Sindromul Marfan (extremitati lungi, subjiri si fusiforme (arahnodactilie), articulatii laxe si . firava, mai 29hiperflexibile, diverse deformatii toracice) si sindromul Klinefelter (barbati inalfi, cu membre lungi si ginecomastie) se insofesc frecvent de cardiopatii congenitale, In unele cazuri de coarctatie de aorta, jumatatea superioard a corpului este bine dezvoltaté, in contrast cu jumdtatea inferioard, insuficient dezvoltat EXAMENUL LOCAL INSPECTIA TORACELUI $1.4 REGIUNIT PRECORDIALE Modificarile de forma ale toracelui si regiunii precordiale 1. Deformarile de forma globale ale intcegului torace nu sunt datorate niciodati unei cardiopatii, ci fie unor boli ale scheletului toracic (cifoscolioza), fie unor afectiuni respiratorii (emfizem pulmonar): pentra diagnosticul bolilor cardiace aceste deformati toracice prezinti important in sensul od atrag atentia asupra unor cauze de cord pulmonar cronic. 2. Deformivile partiale ale foracelui pot fi secundare unor boli de inima. a) bombarea regiuni precordiale exprima dilatarea_si/sau hipertrofia (,tndrirea") inimii si apare in cardiopatii congenitale, valvulopatii severe si pericardita exudativa, daca se indeplinese doud conditi: > afectiunea cardiaca sf fie intr-un stadiu avansat: > afectiunea cardiacd si debuteze in primii ani de viata (cind scheletul toracie poate fi deformat). bb) bombari strict limitare, cu aspect de tumora animata de pulsatii, situati in spatiul intercostal (sp.i.c.) Il saw LLL drept, parasternal; apar in anevrismul aortei ascendente sau crosei. ¢) retractia (infundarea) regiunii precordiale se observa in: > simfiza pericardic’ (profilul inerucisat al lui Wenckebach ~ la inspir profund, profilul sternal in loc s& se deplaseze anterior si sd fie convex in totalitatea sa, se incruciseazd la unirea 1/3 inferioare cu cele 2/3 superioare din cauza retractiei posterioare a apendicelui xifoid): > simfizele pleurale stingi intinse. 30 Moditicarile circulatiei superficiale a toracelui 1. Circulatia colateralé venoasit care predominant toracele, exprim& existenta unui obstacol pe vena cavi superioara; ea se poate insofi de ,edem in pelerina” si ,.cianoza in pelerina” 2. Circulatia colaterala arteriala se prezint& sub forma de cordoane procminente, animate de pulsati, situate in jurul umarului, scapulei, partile superioare ale peretelui anterior si lateral al toraceluis apar in coarctatia de 2ort. intereseazd numai sau Pulsatii vizibile in regiunea precordiala 1. Socul apexian defineste migcarile pulsatile situate intr-o regiune foarte limitata, corespunzitoare varfului inimii a) Normal, sediul soculuiapexian este sp.V icc inauntrul liniei medioclavieulare. > mai sus (sp. IV i.c.): la pienici si in toate cazurile in care diafragmul este mai ridicat (obezi, gravide, pacienti cu ascita in cantitate mare); > mai jos (sp.VIi.c.): Ia astenici b) Vizibititatea socului apexian depinde de caracterele contractici ventriculare si de unele proprieiii ale peretelui toracie (in special de grosimea si elasticitatea acestuia). Astfel, este: > grou vizibil la: = obezi emfizematosi; = persoane cu musehii pectorali foarte bine dezvoltais = femei cu sani voluminosi. se vede foarte bine la: = copii: = persoane cu perete toracie subtire. > socul apexian poate fi complet mascat numai cind sediul stu este in dreptul unei coaste proprietate importanta a socului apexian este mobilitatea sa. Astfel. socul apexian va fi deplasat: ayla dreapta, in > pozitie laterala dreapta; > simfiza pleurala dreapté; > pleurezie masiva stangi. sting, putinb) la stanga, in: > pozitie laterald stngs (cu aproximativ 2 em); > simfizd pleurala sting’; > pleurezie masiva dreapti. ) in jos si spre sténga in matirea ventriculului sting; 4) lipsa de mobilitate a socului apexian este un semn caracteristic pentru simfizele pericardice. 2. Pulsatii datorate hipertrofiei si dilatirii ventriculilor. a) Marirea ventriculului sténg se manifesta prin; > deplasarea in jos si in afard a socului apexian; > cresterea amplitudinii pulsatillor si a suprafetei care pulseaza {insuficienta aortic’), b) Marirea ventriculului drept se manifesta prin pulsatii vizibile in unghiul epigastric, 1a baza apendicelui xifoid (semnul Hartzer). 3, Pulsatile arterelor mari (careori vizibile in mod normal) devin viaibile cand acestea sunt mult dilatate: ‘) artera pulmonerd in sp. IIT ic. stang; ») aorta in sp. IT i.e. drept, parasternal. 4. Retractiile sau depresiunile sistolice din tegiunea precordial’ se intdlnese in pericardita adeziva (semnul Broadbent). PALPAREA REGIUNII PRECORDIALE Tehnica, Cu bolnavul plasat in decubit dorsal, apoi in decubit lateral stang si in ortostatism, palparea se face mai intai cu intreaga palma aplicata (fig. 3 a) pe regiunea precordialA si cu doua degete (arititor si mediu) pentra obfinerea detaliilor (fig. 3 b). Palparea regiunii precordiale pune in evidenté 1. vaeful inimiis 2. pulsagii anormale in regiunea toracied anterioara si regiunea precordialas 3. socuri si clacment 4, freamdt, corespunzator suflurilor cardiace sau frecdturilor pericardice. 1. Socul apexian. Palparea oferd uncle informatii suplimentare fat de inspectie cu privire la socul apexian, Normal, gocul apexian se palpeazi in sp. V ic. sting (a copii, in sp. IV), pe linia medio-claviculard, aria palpatorie fiind punetiforma (in nici un caz nu depiseste 2 em), dar sediul Siu variazd cu pozitia bolnavului: in decubit lateral stang se deplaseazd cu 2 cm inafard, iar in decubit lateral drept cu 1 cm iniuntru. Uneori, chiar in conditii normale, socul apexian nu este perceptibil (bitaia varfului cade pe 32, fata posterioard a coastei, sini voluminosi la femeie, obezitate, emfizs pulmonar), Fig, 3: Paiparea inimi cu toatd palma; byeu dowd degere. Modificari patologice: ‘) abolirea socului apexian in pericardita exudativas ) deplasarea socului apexian: ‘> in jos si in afar, in hipertrofia ventricular stngas in afara, in hipertrofia ventriculard dreapt&; in sp. VI- Vil ic. in cardiomegalia global; spre stnga, in pleurezia dreapta; spre dreapta, in pleurezia sting masiva; fn jos la cei cu emfizem pulmonar: jn ‘sus in tumori abdominale gigante i ascita; } fixitatea socului apexian sugereaza simfiza pericardica. ) intensitatea socului apexian este: ‘> diminuata in: obezitate, emfizem pulmonar, pericardita ‘exudativa, stiri de soc, miocardite, infarct de miocard; vyvvyyyY 33> erescut in: boli febrile acute, tireotoxicoz’, hipertrofie ventriculard stnga; in insuficienta aortica existd atét o crestere a intensititii (,choe en déme”) cét si a suprafetei de perceptie (choc en masse”). 2. Pulsatile anormale in regiunea toracica anterioara si regiunea precordial’ se pot datora: ‘) pulsatiilor vaselor gétului (In fosele supraciaviculare); b) pulsatiilor arcului aortic (in foseta suprasternala); ) pulsatiilor vaselor mari (aorté si pulmonara in caz de dilatatie (anevrism) in sp. Iie. drept gi respectiy, IIT icc. sting; 4) pulsatiilor regiunii epigastrice, imediat sub apendicele xifoid, in hipertrofia ventriculara dreapt 3. Socurile palpabile in regiunea precordialé corespund, de reguli, inchiderii mai violente a unor valve ale inimii, in urmatoarele conditii patologice: ‘)stenoza mitral — soc sistolic, corespunzitor zgomotului accentuat, secundar inchiderii violente a valvulei mitrale sclerozate (ca un oblon batut de vant"); 'b) hipertensiunea arterial pulmonara - soc diastolic perceput in sp. II sau Il i.c. stang, parasternal (Inchiderea zgomotoasa a sigmoidelor pulmonare); c) hipertensiunea arteriala sistemica si insuficienfa aorticd ~ soc diastolic in sp. IL ic. drept, parasternal (Inchiderea sub presiune si cu zgomot a sigmoidelor sortie). 4, Freamatul palpabil in regiunea precordial a) Freamitul corespunzitor suflurilor cardiace. Freamavul (tl) este o senzatie de vibratie patologic’ perceputi la palpare, intr-o portiune limitaté a regiunii precordiale (corespondentul palpator al unui suflu perceptibil la ascultatie) si a fost descris prima daté de Laénnec ca .freamat catar". Termenul indic& aseménarea cu senzatia simtité cand aplicam mana pe spatele unei pisici care toarce. Palparea unui freamat este un semn mai sigur de afecune cardiaca decat ascultarea unui suf. Freamatul poate fi: > sistolic, perceput in stenoza aorticd (sp. II i.c. drept), stenoza pulmonara (sp. I ic. sting), insuficienja mitrala (apex), anevrismul aortei si pulmonarei, defectul septal ventricular (zona mezocardiact);, > diastolic, in stenoza mitralé (In zona apexiana); > continun, sistolo-diastolic, in persistenta canalului arterial (op. IFIIL i.c. stang, parasternal). &) Freamitul corespuncitor frecdturii pericardice se poate palpia ‘icardite uscate, mai ales la baza inimii, si mai bine in expir PERCUTIA REGIUNH PRECORDIALE Determinarea matititii cardiace si cardio-hepatice si-a pierdut din valoarea stribuitd in trecut din doug motive 1, sezultatele depind de mai roulti factori (cardiaci si extracardiaci) si sunt imprecise; 2. examenele imagistice (radiologice, ecografice) oferi informatii mult mai exacte si cu mai multe detali. fin consecinté mu se mai practicd decét foarte rar (pericardita exudativa). Totusi, avand in vedere faptul c& metoda poate fi efectuata in orice conditii (in particular, cele din ambulator), 0 descriem sumar. Percutia digito-digitald in regiunea precordiald detimiteaza asa-numita arie a matitati cardice relative (fig. 4-b) formatd dintr-o zond central maté (aria matitatii cardiace absolute) (fig.4-a) corespunzitoare portiunii din cord care vine in contact remijlocit cu peretele toracie si 0 zond perifericd submati, corespunzatoare partilor laterale ale inimii acoperite de lama pulmonara, unghi cardio-hepatic, Fig. 4: Percutia cordului 4a) arie de matitate absolutt; 1) arie de matitate retativa. 35Cu bolnavl plasat in decubit dorsal si examinatorul la dreapta acestuia, se determina marginea superioara a ficatului, percutind de sus in jos pe linia parasternal sau medioclaviculara dreapta (normal, sp. V ic.) $1 aceasta se uneste cu socul apexian (apreciat prin palpare) obtinnd linia hepato-apexiand care reprezinti limita inferioari a matititii cardiace si corespunde in mare mésuri cordului drept. Limita dreapti a matititii cardiace se obtine percutind dinspre linia axilara spre marginea dreaptl a sternului (sp. IEIV-V i.e.) normal, ea este reprezentati de marginea dreaptd a sternului si formeaz& cu marginea superioard a ficatului un unghi de 90°, numit unghiul cardio-hepatic. Marginea sting a matitajii cardiace se determina printr-o perentie efectuata radiar dinspre axila spre stern i urmeaz3 o curb spre sténga din sp. III i.c. sting pana la nivelul socului apexian, ASCULTATIA INIMI ‘Ascultatia este cea mai important’ metoda clinicd de examinare a inimii, Urechea reprezinté un receptor de vibratii neegalat ined de nici un microfon si de aceea, tehnicile moderne de fonografie nu inlocuiese ascultatia inimii Cum aseuttion inima? 1. Metoda: 4) imediatd (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizeazd din motive estetice si de comoditate; 'b) mediatd, prin intermediul stetoscopului (fig. 5). Un stetoscop bun indeplineste urmétoarele conditi: + este previzut atat cu clopot, in palnie (diametrul 2,5 em) si cu diaftagm (membrana), > piesele auriculare sunt comode si de dimensiunile canalului auditiv extern pentru adaptare cit mal etans&s % cele doui tuburi Mevibile cu 0 lungime de diameteu interior de 3 mm, 2. Tehnica ascultatiei corecte a inimii comport: 2) evitarea interferentei cu alte zgomote, examenul efectudndu-se in perfect liniste: >) examinatorul si stea la dreapta bolnavului: it -30 de em si un 36 Fig, 5: Stetoscop biauricular c) examenul s& se faca in trei poziti % decubit dorsal (fig. 6 a): > decubit lateral sting (fig. 6 b) (pentra leziunile mitraley: > in sezut, putin aplecat inaime (fig. 6 ¢) si in apnee Ascultagia inimi 4a) in decubit dorsal (focarui mitratei) +b) in decubit lateral stang (focaru mitralei) ©) in sect aplecat inainte (focaru! aortei)38 4) reperarea varfului inimii prin palpare; @) reperatea in timp a celor dou pauze ~ sistolica si diastolica — pentru a integra zgomotele supraadaugate si suflurile; { fixarea zgomotelor gi suflurilor prin raportare la pulsul earotidian sau radials g) analiz intensitate): h) cercetarea influentei respiratici si efortului; j) urmarirea metodica a unei succesiuni precise a focarclor de calitétii zgomotelor si suflurilor (freeventé, durata si acultatie rile in ascultatia inimii recunose mai multe cauze: a) cunostiinte insuficiente; ») lipsa unei metode riguroase de ascultatie; ¢) stetoscop necorespunzator; 4) conditii neprielnice pentru actul auditiv: ¢) interpretarea gresitd a fenomenelor acustice prin falsé integrare in mecanica cardiac’; f) sciderea auzului; g) graba si superficialitatea. FOCARELE $I ARIILE DE ASCULTATIE A INIMIL 1. Focarele clasice de ascultatie: 1. Focarul mitral: la apex (fig. 7-1): 2. Focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid (fig. 7-2): 3. Focarul pulmonar: la extremitatea sternala a sp. Il i.c. sting (fig. 7-3); 4, Focarul aortic: la extremitatea sternald a sp. Il i.c. drept (fig. 7-4). ‘Se mai admit inca doud focare de ascultatie: 8. Focarul lui Erb: la extremitatea sternali a sp. Ill ic. sting (pentru orificiul aortic) (Fig. 7-5); 6. Focarul mezocardiac la extremitatea stemald a sp. IV icc. sting (pentru orificiul mitral). Unghivt ui Luis Fig. 7: Focarele de ascultatie ate ininti Il, Ariile de aseultatie Ascultarea numai a focarelor clasice, concepute ca zone foarte limitate, duce uneori la grave confuzii, intrucat fenomenele acustice se percep pe suprafefe mai intinse, corespunzitoare cavitatilor inimii si arterelor mari, numite ari de ascultatie: 1. Aria ventriculard stanga sitwati in jurul sediului soci apex an; aici se asculta cu maxim de intensitate zgomotele si suflurile care au nastere in ventriculul sting (inclusiv aparatul valvular mitral) 2. Avia ventriculard dreapta cuprinde 1/3 inferioar& a sternului sio zona de 2 cm la dreapta gi la stinga acestuia; aici se asculta cu maxim de intensitate zgomotele si suflurile care iau nastere in ventticulul drept (inelusiv aparatul valvular tricuspidian), 3. Aria aortica se intinde de la sp. I i.¢. drept pana la punctul Erb (sp. Ill ic. stng, parasternal); aici se percep cu maxim de intensitate suflurile valvulopatiilor aortice. ‘4. Aria pulmonard este situati in sp. Ill i.c. sting parastemal; aici se asculta mai bine suflurile valvulopatiilor pulmonare. ‘ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE, Zgomotele cardiace (Z) sunt vibratii sonore, neregulate rezultate din activitatea inimii (fig 8). In mod normal, la ascultatia inimii percepem doud zgomote: 1. 2; (sistolie) si Z> (diastolic), realizénd un ritm in doi ts 2. intre Z; si Zz exista o pauza mica (sistota); 3. intre Zo $1 Z; 0 pauzd mai mare (diastole). 39La copii si tineri se mai aude gi un al treilea zgomot (Zs), iar in unele situati si al patrulea zgomot (Z.). Diferenirea clinica a celor dow zgomote cardiace se face prin: a) la ascultafia inimii Z; este concomitent cu unda de radiala sau carotid’; mus aia by succesiunea lor fn timp: Z; se aude dupa pauza diastolick lungs (.marea cere"), iar Z; dupa pauza diastolied scurtd (mica ticere"). De notat ins cA. la freevente de peste 110-120 batdi/min, raportul Zy-Zs/Z-Z1 care normal este 2/3, se schimba, diferenticrea fiind din ce in ce mai anevoioasi. Dificultati creeaza si tulburarile de ritm, ce de exem oe , ca de exemplu fibrilagia Fig. 8: Zgomote cardiace normale ¢) caracterele lor fizice: Z; este mai intens la vif, de duraté mai mare si tonalitate mai joasd, in timp ce Z> este mai intens la baza, de duratd mai scurta si tonalitate mai inalta Zgomotal I: "> marcheaza inceputul sistolei ventriculare; > este un sunet cu tonalitate mai joasd si durat& mai fungi (0,10- 0.16 secunde pe fonocardiograma). fn geneza sa intervin: L factori valvutari Gnchiderea valvulelor atrioventriculare): 2.museulari (contractia muschiului ventricular); 3. vaseulari (distensia aortei si pulmonarei); 4. sanguini (vibratii ale coloanei de singe). Zgomorul I: este produs de inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare; > dureaza 0,09-0,10 secundes > marcheaza sfirsitul sistolei gi inceputul diastolei ventriculare: > se aude mai bine la baza inimii (sp. IT ic. sting si drept), 1. Componenta aorticd a Zp este expresia unor vibratii ale aortei ascedente si valvulelor sigmoide aortice, care apar imediat dupa ce acestea din urmd s-au inchis. 40 petrece la nivelul valvulei sigmoide pulmonate. 3. in mod normal si in mara majoritate a cazurilor patologice, prima componenti a Z> este cea aortica, iar a doua cea pulmonar’. 4, Distanta dintre cele doui componente creste in inspir si scade in expir. Cand distanfa dintre ele depigeste 0,02-0.03 secunde, se poate percepe cu urechea 0 dedublare a Z: Zgomotul IH: > coincide cu faza de umplere rapidd a ventriculilor, la inceputul diastolei: > se datoreazi vibratiilor produse in peretii ventricular > se aude mumai la copii si tineri pana la varsta de 20-25 de ani. cu perete toracie mai subtire. Zaomotul LV sats .2gomorul atrial coincide cu sistola atrial; > se procluce tardiv in diastola ventriculard (mai exact, presistolic): } se datoreazi vibrafiilor produse in ventriculi in timpul sistolei atriale gi se percepe la tineri, ins mult mai rar decat Z; fiziologic. in mod obignuit, 1a ascultatia inimii trebuie si se perceapa intotdeauna 2, si Zn, zgomotele fundumentale ale inimii, Diferite manuale au incercat si propund anumite onomatopee pentru a reda zgomotele cardiace fundamentale insé, orice imitatie a acestora rmane aproximativa. 2. Componenta pulmonard a Z, este un fenomen similar, care se MODIFICKRILE ZGOMOTELOR CARDIACE FUNDAMENTALE, L.Diminuarea intensitiqii =gomotelor cardiace se datorexzi urmatoarelor cauze: ab extracardiace: > emfizem pulmonar: > pleurezie sting’; > obezitate: muscubaturd dezvoltath; femei cu sini voluminosi. ste situatii diminud proportional intensitatea ambelor zgomote. t) cardiace, prin modificdri in contractia miocardului sau in functia aparatelor valvulare, Caracteristic, aceste cauze produc, numai diminuarea unui anumit zgomot, predominanta fa un anumit focar de ascultati. 4