Sunteți pe pagina 1din 26

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR I SPLINEI

Funcia de aprare a neutrofilelor i a sistemului monocito macrofagic


Neutrofilele celule mature ce atac i distrug agenii patogeni chiar n sngele circulant
Monocitele celule imature, ce patrund in tesuturi, cresc in dimensiuni (x5), in citoplasma se
formeaza un numar mare de lizozomi MACROFAGE - mobile
- fixate in tesuturile formatoare
Sistemul monocito-macrofagic = sistemul reticulo-endotelial
Monocite
Macrofage mobile
Macrofage fixate in tesuturi (ganglioni limfatici, alveole, ficat celule Kupffer, splina, maduva
osoasa)
Celule endoteliale specializate din maduva osoasa
Splina
Ganglioni limfatici
STRUCTURA unui ganglion limfatic:
- Capsula - format din fibre de colagen i sinusurile subcapsulare, cu un coninut bogat n macrofage
care filtreaz limfa i rein antigenele
- Paracortexul - cu un rspuns celular specific cu formarea limfocitelor T antigen - specifice i
limfocite T de memorie
- Medulara - cu formarea de limfocite B anticorp secretoare
- Centrul germinal sau foliculii formarea precursorilor celulelor anticorp secretoare i celule B de
memorie
SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI
Afeciunile ganglionilor limfatici sau limfadenopatiile pot interesa ganglionii superficiali deci pot fi
accesibile examenului clinic prin inspecie i palpare sau pot interesa ganglionii profunzi mediastinali,
lomboaortici, mezenterici, fiind depistai prin mijloace paraclinice.
Ganglioni normali forma ovalara, aplatizata, (alungii i turtii) cu diametrul = 1 1,5 cm,
consistenta elastica, cu suprafa regulat, nedureroi la palpare, mobili, nu ader ntre ei i nici de
planurile profunde, tegumentul de deasupra este normal.
Ganglionii se pot palpa uneori la persoane slabe, sanatoase, submandibulari < 1 cm la copiii si adultii
tineri sanatosi, inghinali < 2 cm la adultii sanatosi.

Suboccipitali
Retro i preauriculari
Submandibulari
Laterocervicali
Supraclaviculari
Axilari
Supraepitrohleeni
Inghinali
1

Poplitei
Modificari semiologice ganglioni limfatici
Marire de volum
Modificari de forma si suprafata
Modificari de sensibilitate - durere
Modificari de consistenta
Modificari de mobilitate: intre ganglioni si fata de planurile profunde si superficiale
Modificari ale tesuturilor supraiacente
A. Cea mai important modificare obiectiv la nivelul ganglionar este mrirea de volum
B. Modificri de form si suprafata ganglionii patologici devin rotunzi i au suprafaa neregulat,
pot conflua ntre ei formnd mase ganglionare
C. Modificari de sensibilitate - durerea
- spontan - este rar - ntlnit n limfadenit acut
- provocat - prin ingestia de alcool n boala Hodgkin
- prin palpare - n adenopatii inflamatorii
- absenta in adenopatiile tumorale, TBC i luetic
D. Modificari de consistenta
- ferma - boala Hodgkin si reticulosarcom
- dura lemnoasa - limfadenopatii metastatice (epitelioame si carcinoame)
- moale sau fluectuenta - limfadenopatii supurate
E. Ganglionul patologic i modific i mobilitatea
- fixarea limfadenopatiei de etiologie inflamatorie datorit periadenitei
- aderarea la planurile profunde si/ sau superficiale la unele limfadenopatii metastatice (ex.: ganglionii Virchow-Troisier, sau ganglionii din reticulosarcom), explicata prin infiltrarea i ruperea capsulei
ganglionului prin celule neoplazice
F. Modificri ale tegumentului supraiacent
- etiologie inflamatorie tegumentele sunt roii, calde, infiltrate
- daca fistulizeaz se vede scurgerea coninutului ganglionar prin soluia de continuitate
Adenita acut - ganglionul este mrit de volum, dureros spontan i la palpare. Adeseori se vede poarta de
intrare n teritoriul aferent i treneul de limfangit. Poate evolua ctre supuraie ( ganglionul devine
aderent la tegument, apare fluctuena i fistulizarea).
TIPURI GENERALE de LIMFADENOPATII
1. Limfadenopatii inflamatorii
2. Limfadenopatiile metastatice
3. Limfadenopatiile din hemopatiile maligne si boli ale tesutului limfatic
1. Limfadenopatiile inflamatorii:
A. Adenita acuta
- secundara unei infectii in teritoriul de drenaj, adeseori se poate vedea poarta de intrare;
2

- localizate, dimensiuni moderate, aderente la tesuturile inconjuratoare, dureroase spontan sau la palpare,
cu eventuala roseata sau crestere a temperaturii tegumentelor supraiacente,
+/- treneu inflamator pe
traseul vaselor limfatice = limfangita
- poate evolua ctre supuraie ( ganglionul devine aderent la tegument, apar fluctuena i fistulizarea).
B. Adenitele cronice nespecifice
sunt foarte frecvente, urmeaz unei adenite acute sau sunt cronice de la nceput, fiind ntreinute de un
proces inflamator regional
ganglionii sunt de consisten crescut, neadereni, uneori dureroi
cele mai frecvente adenopatii cronice sunt: submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, fiind
consecina unor afeciuni dentare, amigdaliene sau genitale
C. Adenopatiile inflamatorii specifice:
a.Tuberculoza ganglionar
b. Adenopatia luetic
c. Localizare specifica in rubeola, limfogranulomatoza maligna sau mononucleoza infectioasa.
a. Tuberculoza ganglionar:
- predominent la copii i tineri
-focarul primar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regul cu bacil Koch de tip bovin
- localizare - subangulomandibular, submandibular, laterocervical, supraclavicular
- ganglionii sunt initial fermi, relativ voluminosi, uor dureroi (sau nedurerosi), cresc
progresiv n dimensiuni, se ramolesc, apar periadenita i fistulizarea. Se elimin cazeum (puroi
tuberculos)
- rmne o cicatrice vicioas prin inocularea tegumentelor scrofuloderma
- poate evolua cu febr, anorexie, transpiraii
- IDR la PPD este pozitiv
La aduli, ganglionii tuberculoi sunt duri, neadereni, localizai laterocervical sau axilar.
Diagnostic diferenial cu adenopatia tumoral.
b. Adenopatia luetic
n sifilisul primar - adenopatia inghinal sau submandibular - functie de localizarea ancrului
de inoculare; ganglion mai mare inconjurat de mai multi ganglioni mici, fermi, nedurerosi, care cedeaza
spontan.
n sifilisul secundar, micropoliadenopatie generalizat. Ganglionii sunt mici, fermi, mobili,
aproape nedureroi. Tipici sunt ganglionii supraepitrohleeni i suboccipitali.
c. Localizare specifica anumitor boli:
suboccipital i retroauricular caracteristic rubeolei. Asociaz erupie cutanat i plasmocitoz.
adenopatia inghinal uni sau bilateral dur, dureroas, care fistulizeaz n mai multe locuri se
ntlnete n limfogranulomatoza benign (sau boala Nicolas Favre)
adenopatia din mononucleoza infecioas este generalizat, cu prindere caracteristica a ganglionilor
cervicali, inclusiv occipitali, ganglionii sunt dureroi, mobili, elastici, aparuta in context de boli febrile ce
asociaz amigdalita acut i splenomegalie.

2. Adenopatiile metastatice frecvent n epitelioame i carcinoame


Ex.:
- ganglioni axilari n cancerul de sn
- ganglioni laterocervicali n cancerul faringian i laringian
- ganglioni inghinali n cancerele genitale i rectale
- ganglioni Virchow (semnulTrosier) n cancerele gastrice, pulmonare, etc.
Adenopatia metastatic este de obicei de dimensiuni mici moderate, nedureroasa, dur,
lemnoas, aderent pe planul profund.
3. Limfadenopatiile din hemopatiile maligne si boli ale tesutului limfatic.
ETIOLOGIA ADENOPATIILOR
1. BOLI INFECTIOASE
a. virale Epstein Barr, citomegalovirus, hepatitice, herpes simplex, herpes-virus 6,8, virus
varicelo-zosterian, rubeolic, paramyxovirus (pojar), HIV
b. bacteriene streptococi, staphylococi, boala ghearelr de pisica (Bartonella hensalae),
bruceloza, tularemia (Francisella tularensis), TBC, infectii micobacteriene atipice, sifilis primar si
secundar, sancru moale (Hemophilus ducreyi)
c. fungi histoplasmoza, coccidioidomicosiza paracoccidioidomicoza
d. Chlamydia limphogranulomatoza venerica, trachoma
e. Rickettsia tifos, febra Q
f. paraziti toxoplasmoza, leishmanioza, trypanosomioza, filarioza
2. BOLI IMUNOLOGICE
a. Artrita reumatoida
b. Artrita reumatoida juvenila
c. Boli mixte de tesut conjunctiv
d. Lupus eritematos sistemic
e. Dermatomiozita
f. Sindrom Sjgren
g. Boala serului
h. Hipersensibilitate medicamentoasa: difenilhidantoina, hidralazinea, alopurinol, saruri de aur,
carbamazepina
i. Limfadenopatia angioimunoblastica
j. Ciroza biliara primitiva
k. Boala grefa contra gazda
l. Reactie silicon
m. Sindrom limfoproliferativ autoimun
3. BOLI MALIGNE
a. Hematologice
Boala Hodgkin
Limfoame non - Hodgkin
Leucemia limfocitara acuta / cronica
Leucemia cu celule paroase
4

Hitiocitoza maligna
Amiloidoza
b. Metastaze
cu diverse puncte de plecare
4. BOLI DE DEPOZIT LIPIDIC
a. Boala Gaucher
b. Boala Niemann-Pick
c. Boala Fabry
d. Boala Tangier
5. ENDOCRINE Hipertiroidism
6. DIVERSE
a. Boala Castleman (hiperplazia giganta a ggl. limfatici)
b. Sarcoidoza
c. Boala Kawasaki (sindrom adenopatic cutaneomucos)
d. Histiocitoza X
e. Febra mediteraneana familiala
f. Hipertrigliceridemia severa
g. Insuficienta cardiaca congestiva

SEMIOLOGIA ADENOPATIILOR
1. ANAMNESTIC
simptome de insotire:
- angina
- tuse
- febra
- transpiratii nocturne
- oboseala
- scadere in greutate
- adenopatii dureroase
indicii anamnestice:
- varsta copii, adulti tineri adenopatii benigne (IACRS virale / bacteriene, MNI,
toxoplasmoza, tuberculoza)
adulti >50ani incidenta malignitate
- sexul
- ocupatia
- contactul cu animalele
- viata sexuala
- consum medicamente (difenilhidantoina)
2. EXAMEN CLINIC
a. Localizare
5

- adenopatia regionala / localizata (un segment anatomic)


cervicale consult sfera ORL
occipitale infectii scalp
preauriculare infectii conjunctivale, boala ghearelor de pisica
la nivelul gatului
benigne: IACRS, MNI, afectiuni dentare/orale
maligne: cap, gat, san, plaman, tiroida.
- supraclaviculara (dreneaza limfa din plaman + spatiul retroperitoneal)
maligna: limfoame, cancere (pulmonar, mamar, testicular, ovarian)
(Ex.: adenopatia supraclaviculara stanga metastatica Virchow in cancere gastrointestinale)
benigna: infectii din plaman si spatiul retroperitoneal, tuberculoza, sarcoidoza, toxoplasmoza
- axilara
benigna: injurii / infectii ale membrului superior homo-/ipsilateral
maligna: melanom, limfom, femei - cancer mamar
- inghinala
benigna: traume/infectii ale membrelor inferioare (boli cu transmitere sexuala: limfogranulomatoza veneriana (Chlamydia), sifilis primar (Treponema pallidum), herpes genital, sancru moale
(hemophilus ducreyi)
maligna: limfoame, metastaze cu punct de plecare rect, tract genital, melanom membre
inferioare
- generalizata ( 3 regiuni ganglionare noncontigue)
mononucleoza infectioasa (EBV), CMV, toxoplasmoza, HIV, LES, boli mixte tesut conjunctiv
b. Durere aparuta in urma distensiei capsulei ganglionare prin cresterea rapida in dimensiuni.
prezenta: procese inflamatorii, leucemii acute
absenta: limfoame, metastatice
c. Coexistenta splenomegaliei boala sistemica
MNI, limfoame, leucemia acuta / cronica, LES, sarcoidoza, toxoplasmoza, boala ghearelor de
pisica, alte boli hematologice
d. Adenopatii profunde toracice / abdominale simptome sugestive:
compresie cai aeriene mari-medii tuse, dispnee, tiraj, cornaj, stridor
raguseala, disfonie compresie nerv laringeu recurent
disfagia compresie esofag
sindrom de vena cava superiora/compresie subclavie edem gat, extremitate cefalica, brate =
edem in pelerina
tineri - adenopatia mediastinala - MNI, sarcoidoza
- adenopatie paratraheala unilaterala
- histoplasmoza in zone endemice, mimand limfomul
- tuberculoza
- limfom
varstnici - neoplasm pulmonar primitiv (fumatori), limfoame, cancere metastatice
6

- tuberculoza, infectii fungice, sarcoidoza


ALGORITM DIAGNOSTIC
Anamneza
Examen clinic
Teste laborator HLG, frotiu sange periferic, reticulocite, serologie
Rx pulmonara
Ecografie abdominala
CT
Punctia biopsie cu ac fin sau limfadenectomia cu amprenta ganglionara

SEMIOLOGIA SPLINEI
FIZIOLOGIE
structura = cu a ganglionilor limfatici cu deosebirea ca in locul limfei prin vasele splinei circula
sangele
Rolul Splinei
control calitativ si cantitativ al eritrocitelor la nivelul pulpei rosii prin indepartarea hematiilor
batrane si defective
sinteza Ac in pulpa alba
indepartarea din circulatie a complexelor Ag-Ac sau hematiilor acoperite de Ac
hematopoieza extramedulara.
1. ANAMNEZA
a. Simptome
- durere: marire rapida cu distensia capsulei, infarct, inflamatia capsulei
- disconfort in hipocondrul stang
- senzatie de satietate precoce
- ruptura splinei in context de trauma sau boli infiltrative cu ruptura capsulei hemoragie
intraperitoneala, soc, deces. !!! nedureroasa
b. Semne - splina palpabila - la unele persoane normale
- nu reflecta obligatoriu boala primara, ci doar o reactie la aceasta (Ex.:
boala Hodgkin 2/3 din splinele palpabile sunt infiltrate tumoral)
2. EXAMEN CLINIC
A. Inspectie - masa tumorala vizibila in inspir - splenomegalii gigante
B. Palpare
- splenomegalia poate s varieze de la splin discret mrit la splenomegalie monstruoas care
ajunge pn sub creasta iliac
- splenomegalia poate fi mascat de ascit sau meteorism abdominal
- Fals senzaie de splenomegalie pot crea: un lob stng hepatic hipertrofiat, nefromegalie
stng cu dezvoltare anterioar, ptoz renal stng la copii, tumor parietal stng
C. Percutie
D. Auscultatie suflu venos sau frecatura in splenomegaliile gigante
7

ALGORITM DIAGNOSTIC
HLG, frotiu sange periferic, reticulocite
Punctie medulara si aspirat medular
Determinari serologice sau imunologice
Ecografie abdominala: splenomegalie = cranio-caudal >13cm
Scintigrama cu crom 51
CT
RMN
ETIOLOGIA SPLENOMEGALIEI
1. CRESTEREA FUNCTIILOR SPLINEI
A. Hiperplazia sistemului reticulo-endotelial
- sferocitoza, anemia cu celule in secera, ovalocitoza
- talasemia majora
- hemoglobinopatii
- hemoglobinuria paroxistica nocturna
- anemia pernicioasa
B. Hiperplazia imuna ca raspuns la infectii
Virale: MNI, HIV, v. hepatitice, CMV
Bacteriene: endocardita bacteriana subacuta, septicemie, abces splenic, TBC
Fungi: histoplasmoza
Paraziti: malaria, leishmanioza, tripanosomioza, ehrlihioza
B1. Hiperplazia imuna din boli ale sistemului imun
- artrita reumatoida (sd.Felty), LES, vasculite
- boala serului, anemii hemolitice autoimune, trombocitopenii autoimune, neutropenii
autoimune
- reactii medicamentoase
- limfadenopatia angioimunoblastica
- sarcoidoza
- tireotoxicoza hipertrofia limfoida benigna
C. Hematopoieza extramedulara
- mielofibroza
- afectare MO prin toxine, iradiere, strontiu
- infiltrare MO prin tumori, leucemii, boala Gaucher
2. CRESTEREA FLUXULUI SANGVIN PORTAL SAU SPLENIC
- ciroza
- obstructia v. hepatice
- obstructia v. porte intra- /extrahepatic
- transformarea cavernoasa a v. porte
- tromboza v. splenice, anevrismul a. splenice
- schistosomiaza / echinococoza hepat.
- ICC
- hipertensiune portala: boala Banti
8

3. INFILTRAREA SPLINEI
A. Tezaurismoze intra-/extracelulare
- amiloidoza
- boala Gaucher
- boala Niemann Pick
- sindrom Hurler (mucopolizaharidoza)
- hiperlipidemia
B. Infiltrare celulara benigna si maligna
- leucemii
- limfoame
- boala Hodgkin
- sindroame mieloproliferative: policitemia vera, trombocitoza esentiala
- angiosarcoame
- metastaze tumorale (melanom)
- granulom eozinofilic
- histiocitoza X
- hamartoame
- hemangioame, fibroame, limfangioame
- chisturi splenice
4. ETIOLOGIE NECUNOSCUTA
- splenomegalie idiopatica
- berilioza
- anemia feripriva
ETIOLOGIA SPLENOMEGALIEI GIGANT (pol inferior la 8 cm sub RC sau G >1000g)
Leucemia granulocitara cronica
Limfoame
Leucemia cu celule paroase
Mielofibroza cu metaplazie mieloida
Policitemia vera
Boala Gaucher
Leucemia limfocitara cronica
Sarcoidoza
Anemia hemolitica autoimuna
Hemangiomatoza splenica difuza
LIMFADENOPATII +/- SPLENOMEGALIE
SIFILIS
infectie sistemica cronica (treponema pallidum) caract. de perioade de boala activa si
perioade de latenta
incubatie de 2-6 saptamani
leziunea primara cu limfadenopatie regionala = STADIU I
latenta de ani / decade de infectie subclinica
9

limfadenopatie generalizata + leziuni cutaneo-mucoase generalizate = STADIU II


1/3 cazuri netratate
boala sistemica, aortita, afectare SNC = STADIU III
CONGENITAL 50% cazuri hepatosplenomegalie
MONONUCLEOZA INFECTIOASA (Epstein Barr)
Incubatie 4-6 saptamani:
fatigabilitate, mialgii, febra, faringita, limfadenopatii (localizata cervical / generalizata),
splenomegalie
TOXOPLASMOZA adenopatie cervicala / 20-30% cazuri generalizata
BOALA CHAGAS (trypanosoma cruzi) la poarta cutanata de intrare chagoma cu eritem, edem si
adenopatie regionala, ulterior adenopatie generalizata + hepatosplenomegalie
BOALA GHEARELOR DE PISICA (bartonella henselae)
ADENOPATIILE din bolile limfohematopoetice
1) Leucemiile acute sau leucozele acute sunt hemopatii maligne, aprnd la persoane tinere.
Debutul este brusc cu febr, astenie, poliurie, diverse hemoragii (gingivale, nazale, retiniene,
conjunctivale, digestive, uterine, etc)
Frecvent este angina ulcero-necrotic.
Modificrile sanguine intereseaz toate cele 3 serii celulare: hematiile i trombocitele sunt sczute datorit blocrii formrii lor prin proliferarea intens a precursorilor leucocitelor n mduv. n
mielograma, seria alb este reprezentat aproape exclusiv de celule blastice, cu mitoze atipice.
n sngele periferic numrul leucocitelor este variabil - mult n formele leucemice, normal sau
n formele aleucemice.
n formula leucocitar predomin celulele foarte tinere, alturi de care se gsesc granulocite btrne, multisegmentate.
Formele intermediare (promielocite, mielocite, metamielocite) lipsesc, ceea ce constituie hiatusul
leucemic.
2) Din leucemiile cronice:
- Leucemia mieloid cronic apare la aduli, insidios cu astenie, fatigabilitate, pierdere n
greutate, anemie, splenomegalie impresionant, adenopatii generalizate (numai n stadiile finale).
- n leucemia limfatic cronic debutul bolii insidios, este marcat de
apariia adenopatiilor.
Bolna-vul mai prezint : astenie, anorexie, transpiraii, pierdere n greutate sau fenomene consecutive
tumefierilor ganglionare mediastinale i abdominale.
Adenopatiile sunt generalizate, ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroi.
Hipertrofia ganglionilor mediastinali d sindrom mediastinal. Splina este moderat mrit.
Proliferarea limfatic poate interesa totalitatea esutului limfatic din orice organ (amigdale, glande
salivare, glande lacrimale, intestin, etc)
Leucocitoza
- numrul leucocitelor ntre 50.000 200.000/mm3 cu limfocitoz
90-99%, limfocitele sunt de
aspect matur, normal.
n fazele acute apar limfoblati.
dintre bolile sngelui - adenopatiile cele mai impresionante i constante apar n limfoame:
hodgkiniene i
nehodgkiniene
10

- limfosarcom, reticulosarcom, limfom giganto-folicular


3) Boala Hodgkin este o hemopatie malign cu evoluie letal
Se caracterizeaz prin adenopatii, splenomegalie, febr, anemie, alterare a strii generale.
1) Debutul bolii este marcat prin prinderea unui ganglion sau grup ganglionar, fie superficial
(ex.: laterocervical, axilar), fie profund (ex.: mediastinal, abdominal).
Adenopatia crete progresiv i sunt prinse i alte grupe ganglionare.
Adenopatiile sunt
localizate de aceeai parte a diafragmului.
2) stadiul II
Adenopatia este de mrimi variate, ganglionii sunt mobili, de consisten crescut, elastici,
nedureroi.
Capsula lor nu este invadat.
Ganglionii devin dureroi la ingestia de alcool !!!
3) stadiul III
Splina este moderat mrit
4) stadiul IV boala se extinde i la esuturi extralimfatice (piele,
oase, pulmon, ficat, stomac,
esut nervos, ochi).
Constant n boala Hodgkin este febra care poate fi de orice tip!!!
Ex.snge: - anemie, leucocite normale sau crescute n formul: neutrofilie,
eozinofilie,
limfopenie, VSH crescut
4) Limfo- i reticulo- sarcomul
- evolueaz cu prinderea a mai multe grupe de ganglioni
- Ganglionii conglomerai sunt duri, adereni ntre ei, la planurile profunde i superficiale, + febr,
astenie, stribiu.
- Prognostic foarte prost.
ADENOPATIA N BOLILE IMUNE
Simptome / semne ce pot sugera o boal autoimun:
comune
Oboseala cronic
Febra sau starea subfebril
Dureri articulare sau musculare
Erupii cutanate
Avorturi repetate
Fotosensibilitate
Adenopatii
specifice
ADENOPATIA N BOLILE DE ESUT CONJUNCTIV
LES
limfadenopatia localizat sau generalizat n 40% din cazuri, adesea asociat cu
splenomegalia
artralgii / artrite
11

rash
poliserozit
afectare renal
afectare cardiac
afectare neurologic i/sau psihic
afectare hematologic
AHAI
trombocitopenie
neutropenie / limfopenie

predilecie pentru sex feminin (de 7- 9 x)


Diagnostic: - Criteriile ARA
- Anticorpi anti-ADN dublu catenar
ADENOPATIA N POLIARTRITA REUMATOID
Poliartrita reumatoid a adultului:
- de trei ori mai frecvent la femei
- redoare matinal
- artrite simetrice deformante cu ankiloze i subluxaii
- limfadenopatie generalizat sau localizat ( la 15 20%)
- modificri radiologice caracteristice
- FR + la 80%
Sindromul Felty:
- poliartrit simetric, deformant, adenopatii, splenomegalie, neutropenie responsabil de
incidena crescut a infeciilor, titrul FR
ADENOPATIA N ARTRITA REUMATOID JUVENIL
sinovit persistent cu debut sub 16 ani
Boala Still
- forma cu debut sistemic, cu manifestri predominant extraarticulare:
febr
erupii cutanate
adenopatii
hepatosplenomegalie
artrit simetric cu apariie tardiv
serozit
ntrziere n cretere
Biologie - VSH
- protein C reactiv
- leucocitoz
- anemie normocrom, normocitar
- trombocitoz
- FR negativ
Forme de artrit reumatoid juvenil:
12

oligoarticular
- artrite asimetrice
- iridociclit
- FR negativ
- AAN pozitiv
- HLA DR-5, DR-8
- prognostic favorabil
poliarticular
- artrit simetric
- febr
- anemie
- leucocitoz
- FR pozitiv la majoritatea
- HLA DR-4
BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV
Asociaz manifestri de lupus sistemic, sclerodermie, polimiozit i poliartrit reumatoid.
Manifestri clinice:
- fenomen Raynaud
- artrite
- sclerodactilie
- miopatii inflamatorii
- disfuncie esofagian
- fibroz pulmonar
- limfadenopatii
- splenomegalie la 8-10%
Laborator
- AAN
- FR pozitiv la 50%
- anticorpi specifici: anti U1-RNP
POLIMIOZITA / DERMATOMIOZITA
- idiopatic
- asociat neoplaziilor
- asociat colagenozelor
Manifestri clinice:
- scderea forei musculaturii proximale
- mialgii
- erupii cutanate (rash, telangiectazii, erupie liliachie heliotrop)
- febr /subfebr
- poliadenopatii
- disfagie
- dispnee
Biologie:
- CPK, LDH
- anticorpi anti Jo la 50%
13

- EMG anormal la 40%


- biopsie muscular
SINDROMUL SJGREN
Afecteaz predominent femei de vrst mijlocie.
Asociaz xerostomia cu keratoconjunctivita sicca i manifestri extraglandulare (artrite, sindrom
Raynaud, splenomegalie, adenopatii, limfom, vasculit cutanat).
Laborator:
- autoanticorpi: AAN, anti Ro, anti La
- hipergamaglobulinemie/gamapatie monoclonal
- biopsia glandei salivare: infiltrat limfocitar i distrucia esutului glandular
ADENOPATIA nsoind VASCULITELE SISTEMICE
Sindromul limfoganglionar (adenopatic) cutaneomucos boala Kawasaki
Granulomatoza Wegener (interesnd tractul respirator superior i inferior i rinichiul):
- tuse, hemoptizie, dispnee, secreii purulente nazale
- glomerulonefrit cu hematurie i proteinurie
Angeita alergic i granulomatoas (boala Churg-Strauss)
- crize de astm, eozinofilie, glomerulonefrit
Arterita Horton
- cefalee
- claudicaie mandibular
- polimialgii
- febr
ADENOPATIA din SARCOIDOZ (boala Boeck)
Boal inflamatorie imun ce duce la formarea de granuloame, cele mai frecvente localizri fiind
cele ganglionare i pulmonare.
Clinic - limfadenopatii
- tuse, dispnee
- hepatosplenomegalie
- aritmii, revrsat pericardic
- eritem, noduli cutanai dureroi
Biologic
- VSH
- PCR +
- pancitopenie
- proteinurie i calciurie
- test Kveim +
Sindromul Lfgren: - febr
- eritem nodos
- artrit
- adenopatie hilar
LIMFADENOPATIA ANGIOIMUNOBLASTIC
- limfom cu celule T periferice
14

Clinic: - febr
- limfadenopatii generalizate
- erupii cutanate la 50%
- prurit
Ulterior: - hepatosplenomegalie
- AHAI
- hipergamaglobulinemie policlonal
Evoluie ctre - LLC
- limfom cu celule T sau B

ADENOPATIA din BOALA SERULUI


Apare dup folosirea unui ser heterolog la un organism uman, sau un medicament neproteic (ex.:
peniciline, sulfamide, etc)
Sintez de Ac CI (complexe imune)
depunere pe membranele bazale vasculit diseminat
Clinic: la 7 10 zile de la expunere
- febr
- urticarie
- poliartralgii
- adenopatii
- splenomegalie
- rar insuficien renal
Hipersensibilitate la medicamente: - fenitoin, hidralazin, allopurinol, sruri de aur, carbamazepin, etc
Clinic:
- febr
- rash
- poliadenopatii
- hematurie / proteinurie
- serozite
ADENOPATIA din LUPUSUL MEDICAMENTOS
Manifestri clinice - febr
- erupii cutanate
- poliartralgii
- serozite
- dup administrarea unor medicamente, n special procainamid i hidralazin
- dispar dup ntreruperea medicamentelor
Biologic
- anticorpi anti-nucleari
- anticorpi anti-histone
ADENOPATIA N BOALA GAZD CONTRA GREF
Principala cauz
- transplantul hematopoietic
- transplantul allogenic
15

- transplantul autolog
Mai rar
- transplantul de organ solid
- transfuzia de snge
- transfuzia materno-fetal
Boala acut
- apare la 10-30 zile dup transplant
- macule eritematoase ce pot fuziona
- epidermoliz buloas n cazuri severe
- febr
- adenopatii generalizate
Complicaii
- sepsis
- citoliz hepatic sever
- sindrom hepato-renal
Boala cronic
- apare la 100 zile de la transplant
- leziuni cutanate ce mimeaz lichenul plan sau sclerodermia
- alopecie, distrofie unghial
- risc de infecii
ADENOPATIA DIN HEPATITA AUTOIMUN (LUPOID)
- mai frecvent la femei
Clinic: - icter
- febr
- dureri n hipocondrul drept
+ manifestri extrahepatice (artralgii, mialgii, poliserozite, trombocitopenie, limfadenopatii)
Se asociaz frecvent cu alte boli autoimune
Biologic: - transaminaze (10 x N)
- gamaglobuline (2 x N)
- bilirubin
- fosfataza alcalin (2 x N)
- Ig
- prezena de auto-anticorpi
- antinucleari
- antimuchi neted
- antimicrosomiali (antiLKM-1)
- anti Ag hepatic solubil (anti-SLA)
- antimitocondriali
- antifosfolipide
- test Coombs +
ADENOPATIA n CIROZA BILIAR PRIMITIV
- predilecie pentru femei (90%)
Clinic - icter colestatic
- prurit
16

- astenie
- durere n hipocondrul drept
- xantelasm / xantoame prin hipercolesterolemie
- osteodistrofie, suferin osoas
- adenopatii
Asociere cu alte boli autoimune
Biologic - sindrom de colestaz
- BD
- fosfataz alcalin
- 5-nucleotidaz
- gama-GT
- colesterolemie
- transaminaze
- specific: anticorpi antimitocondriali
ADENOPATIA N BOLI IMUNE ENDOCRINE
Tiroidita autoimun (Hashimoto)
Clinic - durere
- mrirea de volum a glandei (dur, difuz, mobil, nedureroas)
- adenopatii regionale
- palpitaii, astenie
Biologic
- limfocitoz
- anticorpi anti-tireoglobulin
- free T4
- TSH
Biopsia - infiltraie limfoplasmocitar
- degenerarea celulelor foliculare
SINDROMUL OBOSELII CRONICE
- apare de regul dup o infecie viral
Clinic - febr
- mialgii
- artralgii
- cefalee
- adenopatii dureroase generalizate
- tulburri de somn
LEUCEMIILE
Definitie: neoplasme ale sistemului hematopoietic - prolifereaza necontrolat o clona maligna a unei linii
celulare ce inlocuieste maduva determinand citopenii
Forme:
- acute (LA) - prolifereaza celule imature: mieloide, limfoide
- cronice (LC) - se acumuleaza celule mai imature
Etiologie:
Anomalii cromozomiale
17

Factori ce tin de gazda: ereditari, anomalii cromozomiale congenitale, deficite imune, deficite
imune, afectarea cronica a maduvei osoase
Factori de mediu: radiatii ionizante, substante chimice (benzen, medicamente antitumorale,
imunosupresoare), virusuri (Ebstein Barr)

Clasificare leucemii
Acute - LA limfoblastica
- LA mieloide - mieloblastica
- promielocitara
- mielomonocitara
- monocitara
- eritroleucemia
- megacariocitara
Cronice
- LC limfatica: cu celule B, cu celule T, cu celule paroase hairy
- LC mieloida
Leucemiile acute limfoblastice (LAL)
Definitie: afectiuni clonale maligne ale celulelor precursoare hematopoietice de linie limfoida cu originea
in maduva osoasa
Incidenta: cea mai frecventa neoplazie la copii cu incidenta maxima in intervalul de varsta 2-10 ani
Etiologie: radiatii ionizante, anomalii cromozomiale, agenti chimici, infectii virale, expunere parenterala
la radiatii
Simptome si semne
debut brusc, pacient cu stare generala alterata
datorate anemiei: astenie, fatigabilitate, paloare, dispnee de efort
datorate trombocitopeniei: echimoze, petesii, sangerari la nivelul mucoaselor
datorate neutropeniei: infectii bacteriene, septicemii, febra
datorate expansiunii maduvei osoase: dureri osoase, dureri articulare
datorate infiltrarii organelor: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, afectare SNC (Meningita
leucemica, Hemoragii subarahnoidiene, etc)
Examene de laborator
Hemograma cu frotiu de sange periferic
1. Anemie (90% din cazuri)
2. Reticulopenie
3. Leucocite nr. crescut (>20.000 - 30%) sau normal/mic celulele blastice pot lipsi
4. Trombocitopenie
Medulograma
- Limfoblasti 50-100% din celulele medulare
!!! Diagnosticul se pune pe baza prezentei limfoblastilor in sangele periferic si maduva osoasa (>20%)
Leucemiile acute mieloblastice (LAM)
Definitie: afectiuni maligne clonale a celulelor precursoare hematopoietice de linie non-limfoida cu
orginea in maduva osoasa
18

Incidenta: mai frecvente la adulti (2/3 din cazuri la pacienti


> 60 ani)
Etiologie: incerta asociere cu sindroame mielodisplazice preexistente, antecedente de chimio sau
radioterapie, expunere de benzen, toluen, anomalii cromozomiale
Clasificare
Leucemie acuta mieloblastica cu diferentiere minima (LAM M0)
Leucemie acuta mieloblastica fara maturatie (LAM M1)
Leucemie acuta mieloblastica cu maturatie (LAM M2)
Leucemie acuta promielocitara (LAM M3)
Leucemie acuta mielomonocitara (LAM M4)
Leucemie acuta monocitara (LAM M5)
Eritroleucemie (LAM M6)
Leucemie acuta megakarioblastica (LAM M7)
Simptome si semne
generale: debut brusc, scadere ponderala, febra
datorate anemiei: paloare, palpitatii, dispnee de efort
datorate trombocitopeniei: echimoze, petesii, hemoragii conjunctivale, hemoragii prelungite la
nivelul unor leziuni cutanate
datorate granulocitopeniei infectii
datorate infilitrarii leucemice: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii
Examene de laborator
Hemograma cu frotiu de sange periferic:
- anemie, reticulopenie, hemoliza
- trombocitopenie <50.000/mmc, gigante
- leucocite: <5000/mmc, neutropenie <1000/mmc
- mieloblasti
- 1/3 prezinta corpi Auer (incluziuni citoplasmatice roz cu aspect de bastonase din material lizozomal)
Medulograma
- Mieloblasti 3-95% dintre celulele medulare
!!! Diagnosticul se pune pe baza prezentei mieloblastilor in sangele periferic si maduva osoasa (>20%)
Leucemia limfocitara cronica (LLC)
Boala neoplazica
- acumularea unor limfocite mici, cu aspect matur in sange, maduva si organe limfoide. Limfocitele
neoplazice sunt in majoritatea cazurilor de tip B (>90%)
Etiologie:
- este singura leucemie care nu este asociata cu expunerea la radiatii ionizante si substante chimice
sau virusi
- expunere la campuri magnetice
- Factori genetici, ereditari - rudele de grad I prezinta un risc de 3x mai mare de a face o neoplazie
limfoida
Semne si simptome
generale: astenie, febra, transpiratii nocturne, exacerbare de afectiuni preexistente, reactii cutanate
excesive dupa intepaturi de insecte
19

in stadii avansate - infectii virale/bacteriene, sangerari, anemie


adenopatii nedureroase (80%) - cervicale, supraclaviculare, axilare
splenomegalie, hepatomegalie
infiltrarea altor organe: aparat digestiv, urogenital, SNC (cefalee, meningita, paralizii de nv
cranieni, coma)
Examene de laborator
In sangele periferic:
- limfocitoza absoluta peste 5000 - 10.000/mmc, morfologic fiind limfocite mici, mature.
Caracteristica este prezenta de umbre nucleare
- anemie, trombopenie
Maduva osoasa: infiltrata cu celule leucemice
Imunologie: markeri de suprafata pentru monoclonalitate
Testul Coombs poate fi pozitiv
Dozarea de IgG, IgA, IgM arata niveluri scazute (risc de infectii)
Electroforeza proteinelor serice hipogamaglobulinemie
Criterii de diagnostic pozitiv pentru LLC
1. Limfocitoza periferica > 10.000/mmc cu limfocite mature
2. Limfocitoza medulara > 30%
3. Caracterul monoclonal dovedit al limfoproliferarii
Diagnosticul este confirmat daca sunt prezente criteriile 1+2 sau 3; daca limfocitoza in sangele
periferic este < 5000/mmc ambele criterii 2 si 3 sunt obligatorii
Leucemia cu celule paroase hairy cell
forma particulara de leucemie limfatica cronica
frecventa crescuta la barbati
caracteristici:
- splenomegalie
- pancitopenie
- celula hairy pusa in evidenta la microscopul cu contrast
- prezenta de celule mononucleare
Sindroame mieloproliferative cronice (SMPC)
proliferare clonala, necontrolata a celulei stem hematopoietice care isi pastreaza capacitatea de
maturatie
Sunt afectate toate liniile celulare astfel:
- Seria granulocitara leucemie mieloida cronica
- Seria eritroida policitemia vera
- Seria granulocitara si megakariocitara metaplazie mieloida cu mielofibroza
- Seria megakariocitara trombocitemie esentiala
Leucemia mielocitara cronica (LMC)
boala monoclonala a celulelor stem
20

in 95% din cazuri - prezenta markerului citogenetic, cromozomul Ph1 si a markerului molecular
gena hibrida de fuziune BCR-ABL
epidemiologie: reprezinta 20% din leucemii; varsta medie 25-55 ani, prevalenta crescuta la barbati
etiologie: expunerea la radiatii ionizante
Evolutia bolii
faza cronica: poate dura 3-4 ani (stare preleucemica)
faza accelerata: poate dura de la cateva luni la 2 ani
puseu blastic: leucemie acuta
Semne si simptome
1/3 dintre pacienti pot fi asimptomatici, diagnosticati la investigatii de rutina
generale: astenie, fatigabilitate, anorexie, transpiratii
splenomegalie (>75% din cazuri) cu dureri intense in hipocondrul stang (infarct splenic), disconfort
abdominal
hepatomegalie, adenopatii mai rar
sindrom hemoragipar, manifestari de guta, priapism
tablou de leucostaza (dispnee, confuzie, infilitrare pulmonare difuze, hemoragii retiniene)
in faza accelerata - accentuarea simptomatologiei, cresterea in dimensiuni a splinei, rezistenta
organomegaliei la tratament
in puseu blastic tablou clinic de leucemie acuta
Examene de laborator
In sange periferic:
- leucocitoza 50.000-100.000/mmc cu predominenta neutrofilelor
- bazofilelor in nr crescut la examenul frotiului de sange periferic = marker de mieloproliferare
cronica
- trombocite nr crescut >1 mil/ mmc
- anemie
- indicele fosfatazei alcaline leucocitare
- LDH, ac.uric
medulograma MO hipercelulara prin hiperplazie mieloida, procentul de blasti difera in functie de faza
evolutiva (>20 % in faza blastica)
biopsia osoasa fibroza medulara
prezenta cromozomului Ph1 la 95% dintre pacienti
Evolutia
dupa 3-6 ani poate urma ciclul: faza cronica +/- faza accelerata puseu blastic
puseul blastic poate debuta
- in maduva
- extramedular:ganglioni, tegumente, tesuturi moi, sani, SNC, ap. gastrointestinal, genitourinar
Policitemia vera
afectiune maligna, clonala a celulei stem hematopoietic caracterizata prin proliferare necontrolata a
seriilor:
- eritrocitara, granulocitara si megakariocitara
incidenta: apare la orice varsta maxim intre 50-60 ani
21

etiologie: factori genetici, radiatii ionizante


Semne si simptome
debut
insidios cu cefalee, pletora, prurit, ameteli
tromboze: cerebrale, coronare, vv profunde, embolii
hemoragii: hematoame, echimoze, gingivoragii
afectiuni cardiovasculare (angina, IM, ICC), tulburari neurologice (ameteli, coree, sd. POEMSPolineuropatie, Organomegalie, Endocrinopatie, proteina M, modificari cutanate-Skin)
guta, litiaza renala, nefropatie urica
- datorate hiperuricemiei
Examene de laborator
hemograma: poliglobulie (eritrocite, Hb, Ht ) leucocitoza, trombocitoza
VSH
masa eritrocitara totala crescuta
SaO2 prin pulsoximetrie < 92% indica hipoxia cronica drept cauza a poliglobuliei
metabolismul fierului: scaderea feritinei si a sideremiei, cresterea capacitatii de legare a fierului
vit.B12 , hiperuricemie
biopsie MO prezenta de megakariocite anormale
Trombocitemia esentiala (TE)
boala clonala mieloida cu trombocitoza
incidenta: distributie egala pe sexe, varsta incidentei maxime 50-70 ani
semne si simptome: tromboze arteriale - cerebrale, periferice, coronare, placentare, venoase cu
patologii asociate
examene de laborator:
- Sange periferic: trombocitoza >400.000/mmc,
agregate trombocitare,
anemie usoara,
leucocitoza usoara
- MO: celularitate crescuta cu hiperplazie megakariocitara,
- biopsie - fara fibroza semnificativa
LIMFOAME MALIGNE
boli limfoproliferative
Boala Hodgkin
- afectiune maligna limfoproliferativa
- celula maligna care sta la originea bolii Hodgki in continua cercetare - celulele Reed- Sternberg
inlocuiesc structura normala a ganglionilor, splinei sau a altor organe afectate
Subtipuri histologice
Predominenta limfocitara
Scleroza nodulara
Celularitate mixta
22

Depletie limfocitara
Incidenta
2 varfuri legate de varsta: intre 15-35 de ani/ peste 50 ani
predomina la sexul masculin
debuteaza de obicei la nivelul unui ganglion
se raspandeste incet, ordonat, prin contiguitate si hematogen
Semne si simptome
Febra > 38 grade, neregula, rar ciclica = febra Pel Ebstein
Transpiratii nocturne, scadere ponderala
Adenopatii (axilare, inghinale, mediastinale, abdominale, difuze) - frecvent debutul este
laterocervical pe stanga
Dupa ingestia de alcool apare durere in ganglionii afectati
Splenomegalie, hepatomegalie, compresiuni ale organelor vitale (sdr.de vena cava superioara,
sdr.de compresie a maduvei spinarii, sdr de compresie ureterala, sdr. de colestaza)
Sindroame paraneoplazice
!!!! prezenta semnelor generale de boala sunt desemnate prin litera B si absenta lor prin litera A
Stadializarea bolii
Stadiul I - afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri limfoide
Stadiul II - afectarea a doi sau mai multi ganglioni de acceasi parte a diafragmului
Stadiul III - afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului
III1 - cu sau fara afectare splenica, hilara, celiaca sau ggl portali
III2 - cu afectarea ggl paraaortici, iliaci, mezenterici
Stadiul IV - afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului cu
determinare obligatorie si extraganglionara
Examene de laborator
nu sunt patognomonice
sange periferic: leucocitoza cu limfopenie, leucopenie, trombocitopenie (std.avansate), anemie,
VSH, alterarea testelor hepatice, fosfataza alcalina crescuta
examinarea MO: obligatorie - prezenta leziunilor de boala indica std IV
Factori de prognostic
Favorabil
- absenta simptomelor B
- varsta tanara
- tipul histologic -predominanta limfocitara si scleroza nodulara
- stadiul I, II
Nefavorabil
- prezenta simptomelor B
- varstnici
- tipul histologic cu celularitate mixta si depletie limfocitara
- stadiu III, IV
- anemie, limfopenie
- afectare medulara
Limfoamele nehodgkiniene
23

- neoplazii limfatice ce debuteaza la nivelul ganglionilor dar si extraganglionar (30%), in splina,


amigdale, tub digestiv, glande salivare, lacrimale, bronhopulmonar, tegumente
- incidenta: 4% din toate cancerele, varf de incidenta inainte de adolescenta
- etiologie: expunere la subst chimice (benzenm cauciuc, azbest etc), radiatii ionizante, v. Ebstein Barr
Semne si simptome
simptome B: febra, transpiratii, scadere ponderala >10% in ultimele 6 luni
SNC: sdr.de compresie a maduvei spinarii, meningita, pareze de nv. cranieni, tumori intracerebrale
sindroame paraneoplazice: miastenia gravis, neuropatii periferice, degenerescenta cerebeloasa
tegumente: noduli rosiatici dati de celulele T
plamani: pleurezii (25% cazuri)
tub digestiv: inapetenta, greata, varsaturi, adenopatii abdominale, dureri abdominale, ascita
Semne si simptome
Hepatomegalie, icter, rar limfom primitiv hepatic
Splenomegalie (50% cazuri)
MO afectata frecvent
Genitourinar: obstructie ureterala, infiltrarea rinichilor, sdr.nefrotic prin tromboza de v. renala
Rar - infilitrarea prostatei, testiculelor, ovarelor, tiroidita Hashimoto, suprarenale
Examene de laborator
Sange periferic: anemie, trombocitopenie, reticulocitoza, test Coombs direct pozitiv
Biopsia ggl - esentiala pentru diagnostic !! (aspect histologic caracteristic)
MO - pentru diagnostic si stadializare biopsie a ambelor creste iliace deoarece invadarea poate fi
parcelara
Alte investigatii: Rx toracica, CT torace, abdomen, cerebral, punctie lombara, EDS, tranzit baritat,
irigoscopie, etc
Clasificare
Grad scazut de malignitate
afecteaza varstnici
celule de aspect normal
descarcare leucemica
disemineaza foarte rapid
rar trec bariera hematoencefalica
fara tratament supravietuire lunga
tratamentul nu induce vindecare/supravietuire
Grad crescut de malignitate
adulti, tineri
celule atipice
descarcare leucemica
invadeaza MO si SNC
trec bariera hematoencefalica
fara tratament deces rapid
tratamentul agresiv vindeca boala
24

Factori de prognostic nefavorabil


varsta >60 ani
stadiul III,IV
afectare >2 regiuni extraganglionare
LDH crescut
grad mare/intermediar de malignitate
simptome B
mase cu diametru >10cm
Gamapatii monoclonale
- Boli in care plasmocitele produc imunoglobuline omogene structural (monoclonale) cu:
Acelasi lant greu (, , , )
Acelasi lant usor (K sau )
Acelasi idiotip = determinantul antigenic al portiunilor variabile ale Ig
Clasificare:
maligne (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala lanturilor grele, boala lanturilor
usoare)
gamapatii monoclonale de semnificatie nedeterminata
Mielomul multiplu
proliferare neoplazica a plasmocitelor in diferite stadii de maturatie ulterior sinteza de cantitati
anormale de imunoglobuline
se prezinta sub forma de tumori multiple la nivelul maduvei osoase depistate radiologic ca zone de
osteoliza
Etiologie: radiatii, substante chimice
Incidenta: intre 55-65 ani, distributie egala intre sexe, exceptie mielom IgD mai frecvent la barbati
Semne si simptome
durere osoasa - difuza sau localizata la nivelul leziunilor litice, fracturilor spontane, coloanei
vertebrale
paloare
infectii (des cu pneumococ)
afectare renala: nefropatie interstitiala, sdr.nefrotic, insuficienta renala
afectare neurologica: sdr.de compresie a maduvei sau a nv.cranieni, polineuropatii periferice
sdr.de hipervascozitate
sangerari
afectarea coagularii cu sangerari sau tromboze
Examene de laborator
anemie normocroma normocitara, VSH , Leucopenie (leucocitoza = invazie medulara mare),
trombocitopenie
pe frotiu: hematii sub forma de rulou
MO (biopsie): plasmocitoza > 30%
hipercalcemie, hiperproteinemie
electroforeza proteinelor serice: hipergamaglobulinemie
25

imunoelectroforeza: vf monoclonal la nivelul unei clase Ig


proteina Bence Jones in urina
dozarea componentului monoclonal in ser, urina
uree, creatinina, acid uric, proteinurie
Investigatii
Radiografii osoase pentru depistarea leziunilor osteolitice:
calota craniana
coloana vertebrala
coaste
clavicule
bazin
Factori de prognostic negativ
anemie Hb < 8.5g/dl
leziuni osoase multiple
hipercalcemie >12 mg/dl
componente monoclonale crescute (IgG>7 g/dl, IgA>5 g/dl, pr. Bence Jones>12g/24h)
afectare renala (creatinina >2 mg/dl)

26