Sunteți pe pagina 1din 141

HEPATITA

CRONIC
VIRAL C

BERLIBA ELINA
DISCIPLINA
GASTROENTEROLOGIE

STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C

VHC - descoperit n 1994 de ctre Kaito.

VHC - virus ARN

Posed o organizare genetic primar i o structur


proteic asemntoare Pesti i Flavivirusurilor

Constituie un gen propriu n familia Flaviviridae:


genul Hepacavirus.

Este foarte apropiat ca structur de virusul hepatitei


G, de virusul febrei galbene i de cel al febrei Dengue.

STRUCTURA VIRUSULUI C

Genomul VHC are un lan de


citire
deschis,
translat
pentru a lega o protein din
care deriv proteinele virale
post-transcripionale.

Proteina C

Genomul conine o regiune


5, bine conservat, apoi
regiunea core (C) i nveliul
(E) care sunt regiuni
structurale; conine i 5
regiuni nestructurale (NS1
NS5).

Proteina M

Proteina E

Gene structurale

Gene non-structurale

NS1

NS
2A

NS
2B

NS3

NS
4A

NS4
B

NS5

STRUCTU
RA
VIRUSUL
UI
HEPATIC
C

VHC nveli lipidic, apr. 50 nm n diametru, nucleul


core i proteine de nveli.
ARN-ul viral, linear, monocatenar, polarizat pozitiv,
nconjurat de nucleocapsida, care e la rndul ei
nconjurat de proteinele de nveli E1 i E2.
Genomul VHC e alctuit din apr. 9600 nucleotide i
conine o singur gen codant i 2 regiuni terminale (3
i 5) netranslate - i 5UT i 3 UT (untranslated).
Regiunea 5 i, (parial, i reg. 3) - nalt conservate i
conin semnale pentru replicare i translaie

STRUCTURA VHC
Schema structurii genomului virusului HC:
C - proteina core
E1, E2/NS1 glicoproteinele nveliului
NS2, NS4 proteinenestructurale
NS3 - helicaza
NS5 ARNpolimeraza

VIRUSUL
HEPATIC C REPLICARE

Nu
necesit
intermedierea
ADN-ului
pentru
replicare, nu se integreaz n genomul gazdei
Se ataeaz pe receptorul CD 81 al membranei
hepatocitului , prin intermediul proteinei de nveli
E2
Replicarea n interiorul hepatocitului prin
intermediul
ARN-polimerazei
ARN-dependente,
sintetizate sub codificarea N5b.
Replicare viral extrem de nalt, estimat la mai
mult de 10 trilioane virioni pe zi (10 10 10 12).
Datorit replicrii virale nalte deficien a ARNpolimerazei de a citi corect informaia , apare o
diversitate a virusului la fiecare ciclu a replicrii

VIRUSUL HEPATIC C - REPLICARE


Ciclul viral al virusului C ncepe cu conjugarea virionului cu receptorii specifici
(neindentificai n prezent). Genomul ARN servete ca ablon pentru replicarea
viral i ca mesager ARN pentru producerea viral. El se transform n
poliprotein care se disociaz sub aciunea proteaselor. ncepe crearea virusului
de novo.

PATOGENIE

Comparativ cu ali virui hepatici, HCV posed cel mai nalt


potenial de cronicizare (70-80%).
HCV virusul posed o capacitate unic de a-i schimba n
permanen structura antigenic, de multe ori schimbnduse timp de un minut.
HCV provoac leziuni hepatice direct, prin mecanism
citopatic i ndirect, mediat imunologic - argumente: foliculii
limfoizi portali; corelatia ALT cu densitatea limfoc. Tc.
n legtura cu aceast particularitate a virusului - evoluia
infeciei HCV lent
HC manifestat clinic apare n mediu peste 14 ani, CH - peste
20-30 ani, hepatocarcinomul - peste 30 ani

PATOGENIE

Dup contactul cu virusul C,


apariia i dezvoltarea bolii
hepatice implic att un
mecanism direct citoxic ct i
reacie imuna indirect,
mecanismul patogenic fiind inc
insuficient cunoscut.

PATOGENIE

Mecanism citotoxic
Efectul

imediat este prin aciunea


citotoxica direct determinat de
multiplicarea viral n hepatocite, se
estimez c >50 % din acestea sunt afectate
de virus, efectul citotoxic fiind direct
proporional cu nivelul viremiei, genotipul
1b avnd efectul citopat cel mai exprimat.

PATOGENIE
Mecanismul
Mecanismul

imun.

tardiv rezid n liza

celulelor infectate de ctre anticorpi,


toxicitatea direct celular sau
fenomene secundare autoimune
determinate de virus.

PATOGENIE
Imunitatea celular

Prezena limfocitelor n parenchimul hepatic a fost interpretat ca o

eviden a reaciei imunologice a organismului, verig a afectrii hepatice.

Producerea

leziunilor hepatocitare implic cooperarea limfocitelor CD4+

i CD8+ .

Procesarea antigenului VHC se realizeaz la nivelul celulelor Kupffer,

care prezint antigenul celulelor CD8+, HLA-1 dependente, care ii exercit


aciunea citotoxic de liza imun asupra hepatocitelor infectate.

PATOGENIE
Imunitatea celular
Clearance-ul

viral este asociat cu dezvoltarea i persistena

unui rspuns puternic al limfocitelor T citotoxice i a celulelor T


helper.

Rspunsul celulelor T helper este foarte important, deoarece

pierderea lui este asociat cu creterea viremiei.

De

asemenea, rspunsul slab al limfocitelor T citotoxice la

persoanele cu HCV C este insuficient s controleze veremia i


evoluia genetic a virusului, dar suficient ct s determine
afectarea hepatic prin elaborarea citokinelor inflamatorii.

PATOGENIE
Imunitatea umoral

Anticorpii

fa de VHC sunt direcionai fa de epitopii tuturor

proteinelor virale.
Rolul

Ac circulani anti VHC n patogeneza leziunilor hepatocitare este

incomplet cunoscut, dar se pare c este inadecvat pentru clearance-ul viral.

Existena quasispeciilor permite virusului s scape de controlul imun,

s dezvolte rezisten la tratament antiviral.


Quasispecii

heterogenitate genetic, dator. muta. virusului n timpul

replicrii la acelai pacient, (n special la nivelul celor 31 aminoacizi ale reg.


N-terminale hipervariabile ale lui E2 (HVR), ct i la nivel de nucleotide.

HEPATITA CRONIC VIRAL C


Leziuni difuze inflamatordistrofice ale ficatului,
nsoite de:
infiltrate histio-limfoplasmocitare ale tracturilor
portale,
hiperplazia reticuloendoteliocitelor stelare
(macrofagelor),
fibroza moderat ,
distrofia hidroptic i
distrofie grsoas
hepatocitar,
afectarea canaliculilor biliar,
cu pstrarea structurii
lobulare a ficatului.

DEFINIIILE FOLOSITE N
DOCUMENT
Hepatita

cronic viral C: afeciune inflamatorie a


ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, care persist
mai mult de 6 luni, se nsoete de modificri biochimice
i histologice i poate determina complicaii severe
precum ciroza hepatic i carcinomul hepatocelular.

Hepatita

cronic viral C cu viremie joas: ARN


VHC< 400000 UI/ml.
Hepatita cronic viral C cu viremie nalt: ARN VHC
> 400000 UI/ml.

INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC
Virusul hepatic este rspndit pe tot globul pmntesc.
Se estimeaz c 3% de populaie, pn la 170 mln. sunt
infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boal
cronic a ficatului.
HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice.

Distribuia geografic a VHC este neuniform:


zona de endemie redus (<2%): Marea Britanie, rile
scandinave (0,1-0,5%), rile din Europa de Vest, SUA,
Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica SudAfrican;
zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est,
Republica Moldova, Bazinul Mrii
Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;
zona de endemie nalt (>5%): Libia >7%, Egipt 20%.

Antonio Craxi, et al. European Association for the Liver. Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology, 2011, vol. 55 245-264

INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC

Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50


subtipuri. Genotipul 1 (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare
prevalen la nivel mondial, cu o prevalen mai mare de 1b
n Europa i de 1a n SUA.

n Republica Moldova domin genotipul 1b, tratamentul


acestui genotip este cu eficacitate mai redus i dureaz un
timp mai ndelungat, spre deosebire de genotipurile 2, 3.

Genotipul 3a este foarte rspndit n Europa la utilizatorii de


droguri intravenoase.

Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint


o evoluie mai sever (comparativ cu hepatita B), manifestat
prin rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i a carcinomului
hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a
acestor complicaii versus VHC B) .

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A HEPATITEI


CRONICE (1994, LOS ANGELES, SUA):
Hepatita cronic viral B.
Hepatita cronic viral B cu D.
Hepatita cronic viral C.
Hepatita cronic mixt (B + C, B + C + D).
Hepatita autoimun.
Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau
autoimun.
Hepatita medicamentoas sau toxic.
Boala Wilson.
Insuficiena de 1-antitripsin.
Ciroza biliar primitiv.
Colangita sclerozant primar.

FACTORI DE RISC

FACTORI DE RISC
Not:
Riscul transmiterii sexuale este minimal, cu
excluderea homosexualilor, cu diverse relaii
sexuale.
Calea

de transmitere vertical are un nivel jos


(constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate fi
mai nalt pentru fete dect pentru biei i de la
mamele infectate cu HIV, cu viremie nalt.
Procedurile

medicale prezint risc de


transmitere a infeciei cu VHC, chiar i n rile
Europei de Vest.

FACTORI DE RISC N PROGRESIA HCV


C

Progresarea bolii hepatice are loc pe parcursul


mai multor decenii i este accelerat n prezena
cofactorilor, cum ar fi:

Consumul de alcool: chiar i cantitile moderate de


alcool mresc replicarea VHC, sporesc dezvoltarea
infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile
hepatice (Gitto, 2009).

Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz


cu dezvoltarea fibrozei hepatice.

Vrsta i sexul: o progresare mai rapid se observ


la brbaii mai n vrst de 40-55 de ani (Svirtlih,
2007).

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C

Coinfeciile virale: progresul infeciei cu VHC este mai rapid


la pacienii infectai cu HIV; la un pacient cu hepatit
cronic C hepatita acut B poate fi mai sever. Afectarea
ficatului este de obicei mai sever i boala progreseaz
mai repede la bolnavii cu dubl infecie: VHB / VHC.

Etnia: o evoluie mai lent a fost observat la afroamericani


(Sterling, 2004).

Rspunsul imun celular specific al gazdei la VHC: factorii


genetici determinani, cum ar fi expresia HLA (Hraber,
2007), ghideaz, probabil, rspunsul inflamator. Prezena
alelei HLA-DRB1 pare a fi asociat cu o progresare mai
lent a bolii legate de infecia cu VHC.

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C

Utilizarea permanent de marijuana: poate provoca o evoluie mult


mai rapid a bolii.

Ali factori-gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) i


stadiul fibrozei sunt corelate cu rata de progresare a fibrozei
(Zimmer, 2011).

Factori virali: infecia cronic este asociat cu grade variabile de


inflamaie hepatic i de progres al fibrozei, indiferent de genotipul
VHC i de ncrctura viral.

Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu VHC.

Nu pare s existe vreun rol semnificativ al diferitelor genotipuri i


qvasispecii n progresarea fibrozei sau n evoluia bolii. Cu toate
acestea, coinfecia cu mai multe genotipuri poate avea urmri mai
rele comparativ cu monoinfecia

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C

n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn la


40% din pacienii cu infecie cronic cu VHC vor
dezvolta ciroz.

Moartea legat de complicaiile cirozei poate avea loc


la o inciden de aproximativ 4% pe an, n timp ce
carcinomul hepatocelular apare n aceast populaie la
o inciden de 1-5% pe an.

Pacienii diagnosticai cu carcinom hepatocelular au o


probabilitate de 33% de deces n timpul primului an.

SCREENING-UL HCV C
n 60%-80% din cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint
acuze i nu se adreseaz la medic, ceea ce dicteaz
necesitatea depistrii active.
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de
patologie hepatic:
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal

Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc.

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A

Actualmente nu exist un vaccin apt s protejeze de


infectarea cu virusul hepatic C.

Infectarea cu virusul hepatic C poate fi evitat doar prin


respectarea strict a normelor i standardelor
epidemiologice i sanitar-igienice. Riscul transmiterii
infeciei sporete odat cu creterea nivelului ncrcturii
virale.

Factorii genetici, de asemenea, pot influena asupra


susceptibilitii la infectarea cu virusul hepatic C.

La bolnavii care au suportat HV C acut seroconversia se


atest n mai puin de 1% cazuri.

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A
O

evoluie mai grav a HC virale C se observ la


suprainfecia cu virusul hepatic B i/sau cu infecia
HIV.

Persoanele

care au fost n contact cu ace infectate


trebuie s fie testate la ARN-VHC n decurs de 4
sptmni (B2).

Pacienii

infectai cu virusul hepatic C nu trebuie s


permit ca obiectele lor de igien personal
(foarfece, ace, lame etc.) s fie folosite de alte
persoane (A1).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A
Profesionitii

din domeniul medical de sntate


trebuie s fie testai pentru infecia cu virusul
hepatic C. Profesionitii la care s-a determinat
ARN-VHC + trebuie s evite activitatea ce
implic risc nalt de mpunsturi accidentale sau
lezarea tegumentelor i a mucoaselor (C2).

Membrii

familiilor n care sunt bolnavi cu infecia


VHC trebuie s fie testai cel puin o dat pentru
infecia cu virusul hepatic C (C1).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A

Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se recomand operaia


cezarian, pentru a evita transmiterea vertical a infeciei cu virusul
hepatic C (B2).

Copiii de la mamele infectate cu virusul hepatic C trebuie s fie


testai, cu aprecierea ARN-VHC, peste o lun de la natere, deoarece
transmiterea pasiv a anticorpilor anti-VHC la nou-nscui se
menine cteva luni dup natere (B2).

Mamele infectate cu virusul hepatic C pot s hrneasc la sn copiii


att timp ct trebuie, cu condiia ca acestea s nu fie infectate cu HIV
i s nu consume narcotice (intravenoase) (B2).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A

Consumatorii

de droguri trebuie s fie informai


despre cile de transmitere a infeciei cu
virusul hepatic C i urmeaz s fie aprovizionai
cu seringi i ace sterile, s fie periodic testai la
anticorpii anti-VHC (B2).

Bolnavii

cu HCV C trebuie s fie vaccinai


contra virusurilor hepatice A i B (B2).

Grupuri de risc:

Persoane, care iau medicamente i droguri injectabile

Recipieni de snge i organe (transfuzii repetate de snge,


hemofilie, transplant de organe)
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu
snge infectat

Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic


tatuaje, piercing, urmeaz acupunctura
Persoane care se afl n nchisori i copii din internate
Persoane infectate cu HIV, cu VHB
Persoane supuse hemodializei

Persoane cu elevarea inexplicabil a aminotransferazelor


Persoane care necesit terapie imunosupresiv

Persoane nscute n zonele hiperendemice, imigranii sau


copii adoptai
Femei gravide

Copii nscui de la mame cu VHC

CONDUITA PACIENTULUI CU HCV C


Anamneza
Examenul

clinic
Manifestri extrahepatice ale HCV

EVALUAREA
ANTECEDENTELOR
PERSONALE

Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de


diferite etiologii, colangite etc.)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din
snge

Toxicomanie, narcomanie

Perversiuni sexuale

Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC

Lucrtor medical (preponderent n seciile chirurgicale,


de hemodializ, hepatologice, de boli infecioase, etc.)
Nscut de mam cu infecia cu VHC

EXAMEN CLINIC
Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt asimptomatici
sau au doar uoare simptome nespecifice, atta timp ct nu este
prezent ciroza (Merican, 1993; Lauer, 2001).
Plngerea cea mai frecvent este oboseala.
Manifestri mai puin comune sunt: grea, slbiciune, mialgii,
artralgii i pierderea n greutate.
Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de tulburri
cognitive.
Toate aceste simptome sunt nespecifice i nu reflect
activitatea bolii sau severitatea acesteia (Merican, 1993).

EXAMEN CLINIC
Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de
exemplu, depresie) i poate fi dificil de a face distincie
ntre diferite boli. Oboseala, ca cel mai comun simptom,
poate fi prezent n multe alte situaii (inclusiv grupurile
de control n cadrul clinic sntoi).
n 60-70% din cazuri pacienii cu HCV C nu prezint
acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa
30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15% din cazuri.

EXAMEN CLINIC
Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria natural a
hepatitei C cronice.
Majoritatea pacienilor au doar creteri uoare ale aminotransferazelor.
Pn la o treime din pacieni au valori normale ale ALT serice
(Martinot-Peignoux, 2001; Puoti, 2002).
Aproximativ 25% din pacieni au o concentraie ALT seric de mai
mult de dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limita
superioar a valorilor normale.
Creteri de 10 ori fa de limita superioar a normalului sunt relevate
foarte rar.

EXAMEN CLINIC
Exist o corelaie slab ntre concentraiile
aminotransferazelor hepatice i histologie.
Chiar i pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi
histologice de inflamaie cronic n majoritatea cazurilor
(Mathurin, 1998).
Gradul de afectare este, de obicei, minim sau mic la aceti
pacieni. n consecin, normalizarea aminotransferazelor
dupa terapia antiviral nu reflecta neaprat o mbuntire
histologic.

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE
N HCV C
Tulburri endocrinologice: boli tiroidiene autoimune - tiroidita
Hashimoto, rezisten la insulin / diabet zaharat, insuficiena
hormonului de cretere

Tulburri autoimine, reumatologice: crioglobulinemie mixt,


vasculit criglobulinemic, glomerulonefrit membrano-proliferativ,
glomerulonefrit membranoas, artralgii tip reumatoid /
oligopoliarthrite, periarterit noduroas, pozitivitate a factorului
reumatoid, etc.

Tulburri hematologice: tulburri limfoproliferative / limfoame nonHodgkin, trombocitopenia idiopatic, anemie hemolitic autoimun
sindromul hipereozinofilic

Tulburri dermatologice: purpur palpabil, porfiria cutanat tardiv,


lichen plan, prurit, eritem acral necrotc, eritemul multiform, eritemul
nodular, vitiligo, etc.

Diverse: oboseala cronic, tulburri cognitive subclinice, decelerare


psihomotorie, simptome de depresie, cardiomiopatie hipertrofic
sau dilatativ / miocardit, fibroz pulmonar idiopatic.

CERCETRI DE
LABORATOR
Determinarea haptoglobinei (reprezint o protein
sintetizat hepatic, reducndu-se n afeciunile hepatice)

Cercetarea gamaglobilinei (sporete n ciroza hepatic


prin stimularea sintezei de ctre infiltratul
limfoplasmocitar hepatic i medular); indicaii: indice
necesar pentru a evalua gradul de fibroz hepatic

Testarea alfa2-macroglobinei; indice necesar pentru a


evalua gradul de fibroz hepatic

CERCETRI DE
LABORATOR
Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau CT, sau TT),
localizat pe cromozomul 19, legat cu regiunea ce codeaz
IL-28B (sau IFN3)
Purtatorii genotipului CC prezinta o rata de succes a
tratamentului antiviral standard in hepatita cronica cu virus
C de 2-3 ori mai mare in comparatie cu purtatorii
genotipurilor TT sau CT.
Genotipul C/C a fost de asemenea asociat cu o rata de 3
ori mai mare de eliminare spontana a virusului.

SCINTIGRAMA HEPATOSPLENIC CU
IZOTOPI DE TC99

CERCETRI DE
LABORATOR
Scorul
HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin
Resistance Modelul de evaluare a homeostazei de rezisten la
insulin) a fost descris in anul 1985 de ctre Matthews et al.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x
insulinemia (U/ml)] / 22,5

HOMA-IR < 2 normal

HOMA-IR 2 patologic

HOMA-IR

> 4 reflect stadiul de pre-diabet zaharat.

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
Diagnosticul infeciei VHC se bazeaz pe
determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda EIA
i a ARN-VHC cantitativ prin o metod molecular
sensibil (PCR n regimul real-time) (A1).

Pentru diagnosticul de hepatita acuta viral C este


necesar de testat ARN-VHC, deoarece ARN VHC apare
naintea anticorpilor anti-VHC (A2).

n hepatitele acute, n prezena anticorpilor anti-VHC


+ i a ARN-VHC - bolnavii trebuie testai repetat
peste cteva sptmni (B2).

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C

Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite


distincia unei exacerbri a hepatitei cronice virale C
de suprapunerea unei hepatite virale acute de alt
etiologie la bolnavii cu hepatit cronic C i pentru
diagnostic corect sunt necesare alte date de laborator.

Prezena hepatitei cronice C se confirm prin prezena


concomitent a anticorpilor anti-VHC +i a ARN-VHC
+ .
La pacienii imunodificitari ce prezint semne de
hepatit, dar anticorpii anti-VHC sunt negativi, este
necesar de determinat ARN-VHC.

Not:
Testul anti-VHC fals pozitiv este posibil n
procesele autoimune cronice, dar poate s apar
i la pacienii fr factori de risc i fr semne de
boal hepatic.

Testul anti-VHC fals negativ e posibil la


bolnavii cu imunitate deprimat, de exemplu, cu
infecia HIV, la persoanele cu insuficien renal
cronic sau cu crioglobulinemie esenial mixt
asociat, cu boli hematologice maligne etc.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Serologice:

Determinarea markerilor serologici ai

infeciei cu VHC.

Prezena anticorpilor anti-VHC Ig G pozitivi


sugereaz ideea prezenei infeciei cronice cu VHC.
Ac anti-VHC Ig M pozitivi sunt caracteristici
hepatitei acute sau reactivrii hepatitei cronice
virale C (dac vor fi asociai cu Ac anti-VHC Ig G).

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este
suficient pentru a deosebi hepatita acut viral
C de hepatita cronic viral C, deoarece unii
pacieni cu hepatit cronic produc intermitent
anticorpi anti-VHC Ig M;
totodat, nu toi pacienii rspund la infecia
acuta cu VHC cu producerea anticorpilor antiHCV Ig M.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Detectarea antigenului core al VHC

Recent a fost aprobat un test cantitativ (arhitect VHC Ag,


Abbott Diagnostics). Acest test cuprinde 5 anticorpi
diferii, este foarte specific (99,8%), la fel de eficient
pentru diferite genotipuri ale VHC, dar prezint mai
puin sensibilitate pentru determinarea hepatitei cronice
virale C, dect aprecierea ARN-VHC (corespunztoare
600-1000 UI / ml ARN-VHC).

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Antigenul core al VHC este corelat bine, dar nu complet liniar cu
nivelurile serice de ARN-VHC (Morota, 2009) i sunt obinute rezultate
fals-negative la pacienii cu deficien de imunitate (Mederacke, 2009;
Medici, 2011).

De aceea, pentru monitorizarea tratamentului antiviral actualmente se


folosesc testele moleculare (determinarea nivelului de viremie: ARNVHC, bazat pe utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n
regim real-time).

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIA


VITAL C
Moleculare:

Determinarea genotipului VHC. Se face obligatoriu


nainte de iniierea tratamentului, att pentru alegerea
tipului de tratament avnd n vedere schemele terapeutice
distincte n funcie de genotipul identificat, ct i pentru a
avea o predicie asupra rspunsului la tratament.

Sunt validate diferite metode pentru genotipare, cele mai


multe - bazate pe teste PCR.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de
viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe utilizarea reaciei de
polimerizare n lan (PCR) n regim real-time.
Ele pot detecta cantiti minime de ARN-VHC (pn la
10- 20 UI/ml) i pot cuantifica cu precizie nivelurile ARNVHC de pn la aproximativ 107 UI/ml.
Determinarea ncrcturii virale este important n
decursul terapiei antivirale.

Evaluarea severitii bolii hepatice


Evaluarea severitii fibrozei hepatice este important n
luarea deciziilor de tratament al hepatitei cronice virale C i
estimarea prognosticului bolii.
Biopsia hepatica este nc privit ca metod de
referin pentru a evalua gradul de inflamaie i stadiul fibrozei
n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei
hepatice i au fost dezvoltate i evaluate pe larg metode
alternative noninvazive pentru pacienii cu infecie cronic cu
VHC. Acestea includ markeri serologici i elastografia
tranzitorie.
Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei
hepatite cronice, care se ncadreaz n unul dintre gradele de
severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodell,
HAI, Ishak, METAVIR).

SCORUL KNODELL (1981)


1. Necroz periportal (NP) i necroz n
punte
NP absent
NP minim

NP moderat (<50% SP)

NP sever (>50% SP)

NP moderat i necroz n punte

NP sever i necroz n punte


2. Leziuni degenerative i necroz lobular

Necroz
Absent multilobular
Minim (corpi acidofili, celule balonizate n

10
0
1

<1/4 lobuli)
Moderate (atinge 1/4 - 2/3 din lobuli)

Severe (> 2/3 lobuli)

SCORUL KNODELL (1981)


3. Inflamaie portal
Absent

Minim (cteva celule inflamatorii n <1/4 SP)

Moderat (numeroase celule inflamatorii n

- 2/3 SP)
Sever
(grupri
compacte
4. Fibroz
inflamatorii n 2/3 SP)
Absent
Fibroz portal minim

de

celule

4
0
1

Fibroz n spaiul Disse

Fibroz n punte

Concluzie:
Not:
Ciroz

Scorul activitii: 1+2+3;


Scorul fibrozei: 4
Scor final: 7 10 = HC persistent
Scor final: > 14 = HC activ

SCORUL METAVIR F (FIBROZA)


Absena fibrozei

F0

Fibroz portal stelat, fr septuri F1


F2
Fibroz portal, cu septuri rare
F3
Fibroz portal, cu septuri
F4
Ciroz
Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i a
stadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se utilizeaz cu
precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa i
Poynard.

Evaluarea invaziv a histologiei hepatice


Biopsia

ficatului cu examenul histologic

al bioptatului este standardul de aur


pentru diagnosticul HCV C. Se efectueaz
cu ac special, poate fi oarb sau dirijat
ecoscopic, laparoscopic sau preluat n
timpul investigaiei transjugulare sau
transfemurale.

Dei biopsia hepatic este o procedur invaziv,


riscul de complicaii severe este foarte sczut
(1/4000-10000). Este important ca modelul acului
de biopsie s fie de dimensiune suficient de mare,
pentru a evalua cu precizie gradul de afectare
hepatica, n special, fibroza [43] (A1). Pentru a fi
considerat adecvat, fragmentul bioptic trebuie s
aib o lungime de 20-25 mm, un diametru de 1,21,3 mm i s conin cel puin 11 spaii porte
complete.

Biopsia hepatic se efectueaz numai n instituiile


medicale specializate i doar n lipsa contraindicaiilor,
cum ar fi: tulburri de coagulare; insuficien sever
pulmonar, cardiac; patologia pleuro-pulmonar pe
dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie);
colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit
avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

O biopsie hepatic nu este


necesar, de obicei, la pacienii
cu dovezi clinice de ciroz sau
la cei pentru care tratamentul
este indicat, indiferent de gradul
de activitate sau de stadiul de
fibroz (A1).

Tabloul morfologic al HCV C


Este

cel al unei hepatite cronice, care se


ncadreaz n unul dintre gradele de severitate
cuantificate prin sistemele de scorificare
(Knodell, HAI, Ishak, METAVIR).
Trsturile

histologice sugestive n HCV C


sunt: prezena agregatelor limfoide dense n
spaiile porte; leziuni ale ducturilor biliare, de
tip colangit nesupurativ; modificri
degenerative hepatocitare steatoza
macrovezicular.

SCORUL METAVIR F (FIBROZA)


Absena fibrozei

F0

Fibroz portal stelat, fr septuri F1


F2
Fibroz portal, cu septuri rare
F3
Fibroz portal, cu septuri
F4
Ciroz
Not: Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i a
stadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se utilizeaz cu
precdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctre Bedossa i
Poynard.

Evaluarea severitii bolii hepatice


n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei
hepatice i au fost dezvoltate i evaluate pe larg metode
alternative noninvazive pentru pacienii cu infecie cronic
cu VHC.
Exist

un interes n cretere fa de utilizarea metodelor


noninvazive, inclusiv a markerilor serici i elastografiei
tranzitorii, pentru evaluarea fibrozei hepatice, pentru a evita
o biopsie hepatic sau pentru a o completa.
Fiabilitatea rezultatelor ar putea fi dependent de inflamaii
severe asociate cu niveluri ridicate ale ALT; hemoliza acut,
colestaza extrahepatic i limitele optime de cercetri.

Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice


FibroTest

este un test special, conceput pentru a putea nlocui, n

anumite cazuri, puncia-biopsie hepatic.

FibroTest

- ActiTest reflecat stadiile fibrozei i gradul

procesului necroinflamator, conform sistemului internaional


METAVIR, care permite interpretarea rezultatelor ntr-un mod
simplu i universal.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HCV C

HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii:


Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatori sau facultativi)
Hepatitele autoimune
Boala alcoolic a ficatului
Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic
Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau
medicamente
Ciroza biliar primitiv
Colangita scleroxant primar
Boala Wilson
Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza
Fibroza hepatic
Afectarea parazitar a ficatului
Colangit cronic
Cancerul hepatic
Ciroz hepatic

Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit


certificarea etiologiei virale C a bolii, identificarea
hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea
tansaminazelor cu durata de minim 6 luni, prezena
semnelor histologice de hepatit cronic. Se iau n
cosideraie i factorii de excludere (absena
semnelor serologice, biochimice i morfologice
pentru alte boli).

n HCV C exist o disociere ntre nivelul


activitii serice ALT i substratul morfologic.
La persoanele cu ALT normal s-au evideniat
modificri histologice sugestive sau severe de
hepatit cronic C n 30-40% din cazuri.

Tratamentul HCV C
Modificarea comportamentului pacienilor cu
HCV C

Excluderea surmenajului fizic i psihic.

Renunarea la: medicamentele hepatotoxice,


extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.

Alimentaia raional (anexa 1), cu evitarea


meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi
(masa 5 dup Pevzner).

Evitarea strict a consumului de alcool sau


de droguri

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia cu
preparate antivirale n HC viral C:

De apreciat severitatea bolii


hepatice.

Identificarea pacienilor cu CH,


deoarece prognosticul i probabilitatea
rspunsului viral la tratament sunt
modificate, i au nevoie de
supraveghere pentru carcinom
hepatocelular.

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia
cu preparate antivirale n HC viral C:

HCV C poate progresa chiar i n cazul


aminotransferazelor normale, de aceea gravitatea
bolii trebuie s fie apreciat independent de nivelul
ALT.

Biopsia hepatic este considerat n continuare o


metod de referin pentru evaluarea gradului de
inflamaie si stadiului fibrozei (A2).

Determinarea stadiului fibrozei prin biopsie nu este


necesar la pacienii cu semne clinice certe de
ciroz.

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia cu
preparate antivirale n HC viral C:

Determinarea gradului de fibroz este necesar


pentru decizia necesitii tratamentului antiviral
(A 1).

Elastografia poate fi folosit pentru aprecierea


gradului de fibroz la bolnavii cu HCV C (A 2).

Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor


METAVIR F2-F4) pot fi recomandate teste
noninvazive markeri direci i indireci ai
fibrozei (teste biochimice i hematologice) (A2).

Not. La necesitate, se indic suplimentar tratament pentru


complicaiile terapiei antivirale.

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia
cu preparate antivirale n HC viral C:

Combinarea testelor biochimice cu


elastografia crete certitudinea
diagnosticului i micoreaz necesitatea
efecturii biopsiei hepatice (C2).

Determinarea genotipurilor virale (1 6)


(A1).

Recomandabil:
Determinarea

polimorfismului genetic (CC


sau CT, sau TT), localizat pe cromozomul
19, legat cu regiunea ce codeaz IL-28B
(sau IFN3), mai ales la pacienii cu
genotipul 1 (A1).

Acesta

este unul dintre predictorii


importani ai rspunsului viral susinut.

Indicaiile pentru terapia cu preparate antivirale n HC


viral C
Toi

pacienii cu HCV C care nu au primit anterior tratament

pot fi considerai candidai pentru tratament (A2).

Se

supun tratamentului pacienii cu fibroz moderat

scor F2 i este prompt pentru cei cu activitate


necroinflamatorie i fibroz scor F3, F4 METAVIR (B 2).

Indicaiile

pentru bolnavii cu forme de hepatit mai puin

grav se hotrsc individual.

Categoriile de pacieni cu HCV C care


necesit abordare terapeutic
individualizat
Eec

terapeutic anterior (care au primit


monoterapie cu interferon standard sau
pegilat).
Utilizatori

de droguri sau alcool, dar care


sunt participani n programele de
dezalcoolizare sau cu metadona.
Cei

la care PBH nu evideniaz fibroz


hepatic sau este prezent o fibroz
minim (F 0 - 1).

Categoriile de pacieni cu HCV C care necesit


abordare terapeutic individualizat
Coinfecia

cu HBV
Vrsta sub 18 ani
Persoane cu afeciuni renale (cu sau
fr hemodializ), posttransplant
Persoane cu HCV C acut
Persoane cu ciroz hepatic
Recipienii de transplant hepatic

Contraindicaiile tratamentului antiviral


cu interferoni n HCV C.
Absolute:
Depresie

necontrolat, psihoze, epilepsie.


Boli autoimune.
Scorul Child-Pugh B 7 i mai multe puncte.
Graviditatea sau cuplurile care nu doresc s fac o
contracepie adecvat.
Boli concomitente grave, aa ca insuficiena
cardiac, hipertensiunea arterial necontrolat, DZ
necontrolat, BPCO.
Pacienii cu contraindicaii absolute nu trebuie
s primeasc terapia antiviral (A1).

Contraindicaiile tratamentului antiviral cu


interferoni n HCV C.
Relative:
hemoglobina

(Hb) < 130 g/l pentru brbai


i Hb < 120 g/l pentru femei
neutrofile < 1500 x 10 6 /l
trombocite < 90 x 10 9 /l
creatinina seric >1,5 mg/dl.

Cardiopatie ischemic pronunat,


boli ale glandei tiroide netratate.

SCHEMELE DE TRATAMENT ANTIVIRAL N


HCV C
Prima linie de tratament al hepatitei cronice C:
Recomandri:
n

HCV C este aprobat terapia


combinat Peg INF- plus ribavirin (A1).
Pentru

tratamentul bolnavilor cu HCV C


pot fi folosite:
PEG INF-2, cte 180 g/spt. plus
ribavirin sau
Peg INF -2, 1,5 g/kg/spt. plus
ribavirin.

SCHEMELE DE TRATAMENT ANTIVIRAL N HCV C


Prima linie de tratament al hepatitei cronice C:
Ribavirina

se administreaz:
15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4-6 (A2)
800 mg/zi n genotipurile 2 i 3 (A2).
Pacienii

cu genotipurile 2 i 3 cu factorii de
risc care pot s micoreze rspunsul la
tratament primesc ribavirina n doza de 15
mg/kg/zi (C2).

Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C,


ghidat de rspunsul virusologic, pentru
pacienii cu genotipul 1 (B2) [3].
ARN-VHC Sptmna

Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat


de rspunsul virusologic, pentru pacienii cu
genotipurile 2 i 3 (excluznd 12 i 16 sptmni; C2)
ARN-VHC Sptmna

Terapia medicamentoas
Msuri

Indicaii

terapeutice

Posologie

Peginterfero

Toi pacienii cu HCV C, 1,5 mcg/kg/spt. subcutanat (p/u

n alfa-2b

care

(Pegintron)

anterior tratament, pot fi genotipurile 2 i 3 24 spt.).

asociat cu

considerai

ribavirin
Peginterfero

pentru tratament (A2).

n alfa-2a

nu

primit genotipul 1 48 spt. i


candidai Durata terapiei antivirale este

Tratamentului se supun
pacienii

(Pegasys)

au

cu

fibroz

moderat, scor F2, i este

asociat cu
Ribavirin
ribavirin

prompt

pentru

fibroza

scor

cei

F3,

F4

cu

ghidat de rspunsul virusologic


180 mcg/spt. subcutanat (24-48
spt.). Durata terapiei antivirale
este ghidat de rspunsul
virusologic
Ribavirina se administreaz
cte

METAVIR (B 2).

Indicaiile
pacienii

forme

se hotrsc individual.

Anumite

categorii

pacieni

cu

necesit

HCV

de
C

abordare

cte 800 mg/zi n genotipurile

de

hepatit mai puin grav

mg/kg/zi

genotipurile 1 i 4-6 (A2) i

pentru
cu

15

2 i 3 (A2).

Pacienii cu genotipurile 2 i
3, cu factorii de risc care pot
s

micoreze

rspunsul

la

tratament, primesc ribavirina

n unele cazuri: la prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la


preparatele antivirale, pacienilor nonrespondeni sau parial respondeni la
terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, li se va recomanda terapia cu
hepatoprotectoare:
Silimarin
420-1000 mg zilnic
Pentoxifilin

200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg


(forma retard) x 2-3 ori/zi sau
Efecte:
hepatoprotector n perfuzii intravenoase, cte
5 ml 100 mg, dizolvate n
antioxidant i
250-500 ml soluie de NaCl de
Tocoferol, acid ascorbic, antifibrotic
0,9% .
retinol, selen*etc.
Doze terapeutice medii
Acid ursodeoxicolic

Efecte:
10-15 mg/kg mas corp
hepatoprotector
, antiapoptotic,
anticolestatic,
antiproliferativ

Not: * Eficacitatea preparatului nu este dovedit n studii mari multicentrice,


n studii randomizate.

Lista interveniilor i serviciilor


recomandabile pentru tratament n spital
Metode
terapeutice
Aminoaci
zi

Indicaii

Pentru efect
hepatoprotector
i corecia
dezechilibrului
aminoacizilor

Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500
ml i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii
Aspartat de arginin: 250 ml
i.v., perfuzii sau 1-2 g/zi (1-2
fiole buvabile, per os)

Ademetio
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi
nin
per os 400-1600 mg/zi

Fosfolipide membranostabili 300-600 mg i.v. sau cte 1-2


eseniale
zator, detoxifiant, capsule de 3 ori pe zi, per os.
antisteatozic

BioR**

Efecte: antioxidant, 1,0 i.m. sau forma capsulate,


imunoreglator i
cte 5 mg de 2 ori pe zi
membranostabiliza
tor

Pacovirin* Efecte:
2 capsule de 2 ori/zi
*
imunomodulator, o
posibil aciune
antiviral indirect
Inosin*

Efecte: anabolizant Sol. 2%, 5-10 ml i.v. de 2 ori/zi


i imunoreglator

Not: * Eficacitatea preparatului nu este dovedit n


studii mari multicentrice, n studii randomizate.
**Eficacitatea medicamentelor este dovedit
n studii locale.

Opiuni actuale de terapie*


Au

fost recent aprobai doi inhibitori


de proteaze NS3/4: telaprevir i
boceprevir.
Inhibitorii

de proteaze NS3 / NS4


(telaprevir sau boceprevir) se
utilizeaz n asociere cu PEG INF-
i ribavirin.

HEPATITIS C VIRUS (HCV) VIRAL CYCLE. THE HCV LIFECYCLE STARTS WITH VIRION
ATTACHMENT TO ITS SPECIFIC RECEPTOR (NOT CLEARLY IDENTIFIED). THE HCV RNA
GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL MESSENGER
RNA FOR VIRAL PRODUCTION. IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN THAT IS CLEAVED
BY PROTEASES. THEN, VIRAL ASSEMBLY OCCURS. POTENTIALLY, EACH STEP OF THE
VIRAL CYCLE IS A TARGET FOR DRUG DEVELOPMENT.

HEPATITIS C VIRUS (HCV) GENOME AND POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS. THE
HCV RNA GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL
MESSENGER RNA FOR VIRAL PRODUCTION. IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN
THAT IS CLEAVED BY PROTEASES. ALL THE HCV ENZYMES NS2-3 AND NS3-4A
PROTEASES, NS3 HELICASE, NS5A AND NS5B RDRP ARE ESSENTIAL FOR HCV
REPLICATION, AND ARE THEREFORE POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS.

Tripla

terapie antiviral este o opiune de


tratament att pentru pacienii netratai anterior,
ct i pentru nonresponderii infectai cu VHC
genotip 1.

Tripla

terapie antiviral schimb radical strategia


de tratament pentru bolnavii cu afeciuni cronice
hepatice cauzate de VHC genotip 1.

Prioriti:

eficacitate mai mare, durat de


tratament mai scurt, administrare mai uoar,
cu tolerabilitate i adeziunea pacientului mai
bun.

Monitorizarea eficacitii tratamentului antiviral la


pacienii cu HCV C
Pentru

monitorizarea terapiei antivirale se folosete


determinarea ARN-VHC, prin metoda PCR n regim real
time, cu limita inferioar a certitudinii (10-20 UI/ml) (B1).
Nivelul

ARN-VHC este util pentru a lua deciziile de


tratament (B2). Nivelul optim discriminat al ARN-VHC este
ntre 400 mii i 800 mii UI/ml (C2).
n

timpul tratamentului ARN-VHC se testeaz peste


4, 12, 24 de sptmni, pentru a asigura calitatea (A2).
Rspunsul

virusologic se apreciaz la finalul


tratamentului i la 24 de sptmni dup sistarea lui:
rspunsul virusologic susinut (SVR) (A1).

Rezultatele terapiei curente i factorii predictivi de


rspuns favorabil la terapia antiviral
Scopul final al terapiei: obinerea rspunsului virusologic
susinut (SVR).
SVR

se obine n 40 54% cazuri la tratamentul


bolnavilor cu HCV C, genotip 1, tratai cu interferoni
pegilai- plus ribavirin, timp de 48 de sptmni (A1).
SVR

se obine la 65-82% din cei infectai cu genotipurile


2 i 3, tratai cu Peg INF- + ribavirina, timp de 24 de
sptamni (A1).
Viteza

obinerii SVR este puin mai nalt n genotipul 2,


comparativ cu genotipul 3 (B2).

Monitorizarea siguranei tratamentului


antiviral la pacienii cu hepatit cronic viral C
Pn la iniierea
terapiei

n timpul terapiei
antivirale

Dup terapia antiviral

Analiza general a Obligatoriu


sngelui cu
trombocitele

La sptmnile 1, 2, La sfritul terapiei,


4 de la nceputul
apoi la fiecare 2 luni,
tratamentului, apoi la timp de 6 luni
fiecare 4-8 spt.

Controlul
biochimic
ALT, AST

Obligatoriu

Se testeaz la
sptmnile 1, 2, 4
de la nceputul
tratamentului, apoi la
fiecare 4-8 spt.

La sfritul terapiei,
apoi la fiecare 1-3 luni,
timp de 1 an, apoi o
dat la 6 luni

Fierul seric

Obligatoriu

La 6 luni de la
nceputul
tratamentului

Obligatoriu

Controlul

Obligatoriu,

La

4,

12,

24 Rspunsul

viremiei:

nivelul ARN-VHC sptmni, pentru a virusologic se

ARN-VHC,

este util pentru a

asigura

cantitativ (prin

lua deciziile de

(A2).

metoda PCR n

tratament (B2).

de sptmni dup

regim real time)

Nivelul optim

sistarea

discriminat al

tratamentului

ARN-VHC este

rspunsul

ntre 400 mii i

virusologic susinut

800 mii UI/ml (C2).

(SVR) (A1).

calitatea apreciaz la finalul


tratamentului i la 24

Genotipul VHC

Obligatoriu

Nu se testeaz

Nu se testeaz

Controlul

La indicaie,

Nu se recomand

Nu se recomand

histologic,

pentru genotipul

Nu se recomand

La sfritul terapiei

biopsia hepatic 1, excepie


genotipurile 2 i 3
Evaluarea
fibrozei,
noninvaziv

Obligatoriu

Evaluarea funciei

Obligatoriu

tiroidiene (TSH, T3,

Fiecare 12

La sfritul terapiei

sptmni

T4, nivelului tiroxinei


libere)

Anticorpii autoimuni: Obligatoriu

Fiecare 12

antitiroidieni i

sptmni

Dup indicaii

pentru diagnosticul
hepatitei autoimune

Evaluarea efectelor
clinice

Obligatoriu

La fiecare vizit

Obligatoriu

Cei mai importani predictori ai SVR sunt:

Genotipul

VHC (non-genotip 1) (A1).

Polimorfismul

genetic (CC vs. CT i TT),


localizat pe cromozomul 19, legat cu
regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3), mai
ales la pacienii cu genotipul 1 (A1).

Stadiul fibrozei absena fibrozei n puni


sau a cirozei (A1).

Ali predictori ai SVR sunt:


Nivelul

bazal al ARN-VHC ( 600 000 UI/ml)


Doza (RBV 10,6 mg/kg) i durata adecvat a
tratamentului

Factorii

gazdei :
IMC greutate corporal sczut ( 75 kg)
Vrsta (sub 40 ani)
Sexul (feminin)
Absena rezistenei la insulin
Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x limita
superioar a normei)
Lipsa coinfeciei cu alte virusuri hepatotrope sau
cu HIV.

Efectele adverse ale tratamentului


antiviral n HCV C
Dup

injectarea Peg INF- pot s


apar simptome asemntoare gripei,
uor de controlat cu paracetamol, care
tind s se atenueze dup 4-6 sptmni
de tratament.
Efectele

clinice posibile: oboseal


sever, depresie, iritabilitate, tulburri
de somn, reacii la nivelul tegumentelor
i dispnee.

Efecte
Reacii

adverse severe:

autoimune
Infecii bacteriene
Boli interstiiale pulmonare
Neuroretinit
Aplazia mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceea
este obligatorie contracepia n timpul
tratamentului i 6 luni dup el.

Micorarea dozei sau anularea tratamentului


Doza

de Peg INF- se micoreaz dac:


neutrofilele scad sub 750 x 106/l sau cantitatea de
trombocite este mai mic de 50 x 109/l.
Tratamentul

se ntrerupe dac: neutrofilele scad


sub 500 x 106/l sau cantitatea de trombocite este
mai mic de 25 x 109/l, sau apare depresia grav.
Daca

neutrofilele sau trombocitele revin la cifrele


precedente, se face tratamentul, dar cu o doz de
Peg INF- redus.

Hemoglobina

< 100 g/l, doza de ribavirin


se micoreaz temporar cu 200 mg/zi;

Hemoglobina

< 85 g/l - ribavirina se


anuleaz (C2).

Tratamentul

trebuie stopat n caz de


hepatit fulminant (ALT 10 x limita
superioar a normei, dac nu era deja
prezent la momentul nceperii
tratamentului) sau n caz de sepsis sever
(C2).

Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n HCV C


Rspuns

ARN-VHC nedetectabil la 4 spt. de la

virusologic

iniierea tratamentului

rapid (RVR)
Rspuns

Lipsa RVR, dar ARN-VHC, nedetectabil la 12

virusologic

spt.

timpuriu (EVR)
complet
Rspuns

Lipsa RVR, ARN- VHC detectabil la 12 spt.,

virusologic

dar cu o scdere fa de valoarea iniial 2

timpuriu (EVR) log10.


parial
Rspuns

ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o

virusologic lent scdere fa de valoarea iniial 2 log10 i


(DVR)

nedectabil la spt. 24, se menine pn la


sfrit

Tipuri de rspuns la tratamentul


antiviral n HCV C
Nonresponder

Rspuns virusologic absent (nul): scderea

(NR)

ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 sptmni de


tratament, meninerea ARN- VHC sub
tratament, fr a scdea sub valoarea iniial

Rspuns
virusologic

Scdere
cu >2 loga10 ARN- VHC pe parcursul
tratamentului cu >2 log10 fa de valoarea

parial (PR)

iniial, dar meninut pozitiv pe toat durata

Breakthrough

tratamentului
Negativarea
pasager a ARN- VHC sub

(ntreruperea

tratament (obinerea EVR), dar cu

efectului)

repozitivarea ulterioar ARN- VHC devine


detectabil n cursul tratamentului

Tipuri de rspuns la tratamentul


antiviral n HCV C

Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n


HCV C

Not:
Relapsul

la tratamentul combinat cu Peg INF- plus


ribavirin se atest la 15 25% din pacieni. Bolnavii
cu relaps stabilit dup terapia antiviral standard
combinat rspund pozitiv la tratamentul repetat n
acelai regim n 32-53% cazuri.
Dup

datele majoritii trialurilor persoanele cu


genotipul 1, care nainte nu au rspuns la tratamentul
cu Peg INF- plus ribavirin, la terapia repetat dau
rspuns pozitiv n 4% 14% cazuri.

Terapia antiviral ghidat de rspunsul


virusologic
ARN

VHC se apreciaz pn la tratament, peste


4, 12, 24 spt. SVR este direct proporional cu
viteza dispariiei ARN i cu ct mai repede
dispare virusul, cu att este mai bun SVR (B1).
Tratamentul

infeciei VHC de orice genotip


trebuie s fie ntrerupt, dac dup 12 spt. ARN
VHC a sczut cu mai puin de 2 log10 UI/ml sau
dac peste 24 de spt. ARN VHC este nc
detectabil ( 50 UI /ml) (B1).

Msurile pentru mbuntirea rspunsului la tratamentul


antiviral
Respectarea

deplin a programului terapeutic ar trebui s


fie un obiectiv, n scopul de a optimiza ratele SVR (A1).
Greutatea

corporal peste limita normal influeneaz n


mod negativ rspunsul la PEG-INF i ribavirin (A2).
Reducerea

greutii corporale nainte de tratament poate


crete probabilitatea SVR (C2).
Rezistena

(B2).
n

la insulin este asociat cu eecul terapeutic

caz de consum cronic de alcool este necesar


abstinena.

Trombocitopenia:

se sugereaz a ine
cont de riscul de tromboze ale venei
porte la utilizarea agonitilor receptorilor
trombopoetinei (eltrombag) pentru
corecia trombocitopeniei.

Pacienii

cu antecedente i / sau semne


de depresie ar trebui s fie consultai de
un psihiatru nainte de terapie (C2).

Pacienii

care dezvolta depresie n


timpul tratamentului ar trebui s fie
tratai cu antidepresive.

Terapia

antidepresiv preventiv
poate reduce incidena depresiei n
timpul tratamentului, fr niciun
impact asupra SVR (B2).

Atunci

cnd hemoglobina scade sub 100 g/l poate


fi administrat eritropoetina recombinant (EPO),
n scopul de a evita reducerea dozei de ribavirin
sau ntreruperea tratamentului (C2).

Utilizarea

factorilor de cretere granulocitar poate


fi util pentru a gestiona neutropenia i, astfel,
pentru a mbunti tolerabilitatea.

Nu

exist dovezi c neutropenia din timpul terapiei


antivirale este asociat cu episoade mai frecvente
de infecie (C1) sau c utilizarea factorului de
stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) reduce
rata de infecii i / sau mbuntete ratele RVS
(B1).

Monitorizarea bolnavilor cu infecie VHC


dup tratament antiviral
Pacienii

cu HCV C cu SVR trebuie s fie


testai la activitatea ALT, ARN-VHC peste 48
i 96 de spt. dup tratament.
Se ateapt ARN-VHC - i ALT norma.
(C2).
Pacienii

cu ciroz hepatic de etiologie


viral C, cu SVR trebuie s fie cercetai
suplimentar la fiecare 6 luni pentru
excluderea carcinomului hepatocelular
(USG, -fetoproteina) i anual pentru
evaluarea varicelor esofagiene (FEGDS).

Pacienii

infectai cu genotipul 1, care au


suferit eec la tratamentul cu Peg INF-
plus ribavirin nu ar trebui s fie repetat
tratai n acelai regim de terapie (A2).
Acetia pot fi tratai repetat n alt regim,
cu o combinaie tripl: Peg INF- plus
ribavirin, plus un inhibitor proteazic
(telaprevir sau boceprevir).

Pacienii

infectai cu genotipul 1, care au


suferit eec la tratamentul cu Peg INF-
plus ribavirin nu ar trebui s fie repetat
tratai n acelai regim de terapie (A2).
Acetia pot fi tratai repetat n alt regim,
cu o combinaie tripl: Peg INF- plus
ribavirin, plus un inhibitor proteazic
(telaprevir sau boceprevir).

Pacienii

infectai cu alte genotipuri dect 1,


la care prima terapie cu INF- cu sau fr
ribavirin nu a fost eficient pot fi tratai
repetat cu Peg INF- plus ribavirin n lipsa
altor opiuni (B2) .

Tratamentul

de ntreinere cu doze mici de


Peg-INF nu se recomand (A1).

Tratamentul bolnavilor cu boli hepatice grave


Bolnavii

cu ciroz hepatic compensat, care


nu au contraindicaii la tratament, pot fi tratai
cu INF- + ribavirin (A1).
Se

cere monitorizarea permanent i evidena


bolnavilor cu efecte secundare, mai ales atunci,
cnd exist legtur cu hipersplenism i cu
hipertensiunea portal. Factorii de cretere
sunt utili n acest grup (C2).
Pacienii

cu ciroz hepatic trebuie s fie


monitorizai minuios (B1).

Tratament cu hepatoprotectori
Medicamente cu efect hepatoprotectiv,
antifibrotic, antioxidant
Actualmente,

n practica medical pentru


pacienii cu patologie hepatic se folosesc mai
mult de 600 de preparate medicamentoase,
majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
Uneori

medicamentele fitoterapeutice i
homeopatice conin alcool, fie i n doze
minimale, ceea ce poate fi duntor pentru
pacientul cu hepatit cronic.

caz de hepatit cronic viral C, cu o activitate


de divers grad a procesului inflamator n ficat, se
recomand pentoxifilina i silimarina, care au
efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector.

caz de HCV C cu sindrom de colestaz, se


recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15
mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult,
sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi.

terapia HCV C este utilizat preparatul autohton


BioR, remediu cu efect hepatoprotector,
antioxidant, membranostabilizator, precum i
imunomodulator.

Pacovirina,

medicament cu efect hepatoprotector


i antiviral, de asemenea se recomand n HCV C.

Din

categoria antioxidanilor sunt utilizate


vitaminele: tocoferol (E), retinol (A) i acidul
ascorbic (C).

Vitaminoterapia

(vitaminele din grupul B, acid


nicotinic, acid folic) se recomand atunci cnd se
constat asocierea HCV C cu intoxicaii cronice
alcoolice sau cu sindrom de malabsorbie de
diferit genez.

Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i prevenirii
complicaiilor hepatitei conice (ciroza
hepatic sau carcinomul hepatocelular).

Supravegherea pacienilor cu HCV C


de ctre medicul de familie

Supravegherea pacienilor cu HCV C de


ctre medicul-specialist

Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza

hepatic cu consecinele

sale
Carcinomul hepatocelular

PARTEA GENERAL

Profilaxia primar
Profilaxia primar a infeciei
virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare i
informarea privitor la factorii de
progresie a hepatitei cronice.

OBLIGATORIU:

Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC:

screeningul i testarea sngelui, a produselor de


snge i a organelor donatorilor;

introducerea intravenoas a medicamentelor cu utilaj

medical steril;

evitarea tatuajelor i a piercingului;

evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri


multipli;

efectuarea de ctre lucrtorii medicali a msurilor de


protecie (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea
utilajului medical etc.).

Informarea populaiei referitor la modul sntos de


via:
- limitarea consumului de alcool pentru brbai <
30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol
absolut); persoanelor care au suportat hepatite virale li
se recomand excluderea definitiv a alcoolului.
- meninerea masei corporale optime (IMC 18,5
24,9 kg/m2);
- alimentaia raional (anexa 1);
- exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de
30 de minute;
- abandonarea fumatului.
Examinarea grupurilor de risc

Profilaxia secundar
Profilaxia secundar prevede:
- suprimarea progresrii
maladiei;
- reducerea riscului de transmitere
a maladiei; diagnosticarea i
acordarea unui tratament adecvat
pacienilor cu HCV C.

OBLIGATORIU:
Msuri de suprimare a progresrii maladiei la pacienii
cu HCV C:
- evitarea alcoolului;
- evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr
prescripia medicului);
- vaccinarea contra hepatitelor A, B.
Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
- evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
- excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit sau a altor articole personale, care ar putea
avea snge pe ele;
- informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.

Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i prevenirii
complicaiilor hepatitei conice (ciroza
hepatic sau carcinomul hepatocelular).

Supravegherea pacienilor cu HCV C


de ctre medicul de familie

Supravegherea pacienilor cu HCV C de


ctre medicul-specialist

Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza

hepatic cu consecinele

sale
Carcinomul hepatocelular

PARTEA GENERAL

Profilaxia primar
Profilaxia primar a infeciei
virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare i
informarea privitor la factorii de
progresie a hepatitei cronice [1, 2,
3, 10, 11, 13, 15, 16, 24, 29, 30].

OBLIGATORIU:

Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu VHC


(C.2.2. , casetele 3, 4, C.2.3., caseta 5):
- screeningul i testarea sngelui, a produselor de
snge i a organelor donatorilor;

introducerea intravenoas a medicamentelor cu


utilaj medical steril;
- evitarea tatuajelor i a piercingului;
- evitarea contactelor sexuale neprotejate cu
parteneri multipli;
- efectuarea de ctre lucrtorii medicali a msurilor
de protecie (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea
utilajului medical etc.).

Informarea populaiei referitor la modul sntos


de via:
- limitarea consumului de alcool pentru brbai <
30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol
absolut); persoanelor care au suportat hepatite virale li
se recomand excluderea definitiv a alcoolului.
- meninerea masei corporale optime (IMC 18,5
24,9 kg/m2);
- alimentaia raional (anexa 1);
- exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de
30 de minute;
- abandonarea fumatului.

Examinarea grupurilor de risc (C.2.3., tabelul 7).

Profilaxia secundar
Profilaxia secundar prevede:
- suprimarea progresrii
maladiei;
- reducerea riscului de transmitere
a maladiei; diagnosticarea i
acordarea unui tratament adecvat
pacienilor cu HCV C [1, 2, 3, 10, 11,
13, 15, 16, 24, 29, 30].

OBLIGATORIU:

Msuri de suprimare a progresrii maladiei la pacienii


cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):
- evitarea alcoolului;
- evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr prescripia
medicului);
- vaccinarea contra hepatitelor A, B.

Reducerea riscului de transmitere a maladiei:


- evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
- excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea
snge pe ele;
- informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual, folosirea
condoamelor.