Sunteți pe pagina 1din 24

2013

Medicin de laborator

Din sumar
ELF primul test
de laborator complet
automat

Rolul laboratorului
n diagnosticul
trombofiliei

15

Diagnosticul
serologic n infeciile
microbiene

20

Agenii etiologici ai bolilor


cu transmitere sexual

16

Efectul instruirii asistenilor medicali


i a pacienilor suspeci de tuberculoz

21

Examenul parazitologic

Furnizor de reactivi, echipamente , consumabile i


service pentru laboratoarele de biologie molecular
i imunologie, aplicnd o politic bazat pe calitatea nalt a produselor i serviciilor i flexibilitatea
n ntmpinarea nevoilor clienilor.

Distribuitor exclusiv n Romnia pentru:

Lifecodes
Fluoroanalyzer
BIO SUPPLY
Adresa: Str. Vlaicu Vod, Nr.4, Bl. C14,
Ap.14, Sector 3, Bucureti, Romnia, P.O.4 Box 31
Telefon: +40 21 322 85 98; +40 31 40 85 191
Mobil: +40 721 62 64 21
Fax:
+40 21 322 85 98

e-mail: office@biosupply.ro

BIO SUPPLY ofer o gam variat de kit-uri


i consumabile pentru HLA, secveniere, RT-PCR
pentru detecia patogenilor (virusuri, bacterii, fungi i parazii) i tehnologia Hi-Res Melting (teste pentru scanarea genelor pentru:
cancer, metabolism, markeri cardiaci, hemostaz,
enzime de transport metabolizante de medicamente, flavine coninnd monooxygenaze, glutathioneS-transferaze,neuronale ,familia solute carrier.
De asemenea comercializeaz teste pentru monitorizarea gradului de curenie n spitale ( sli de
operaie, ATI, saloane) cu ajutorul testelor bazate pe
tehnologia ATP ( Hygiena International-UK) .

Din sumar

10
Locul laboratorului clinic
n medicina translaional

12

Utilitatea clinic
a determinrii calciului urinar

6
Agenii etiologici
ai bolilor cu transmitere sexual

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,


sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23
WATCH Fax: 021.321.61.30
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
ISSN 2286 - 3362

Medicin de laborator

Articole de specialitate

ELF primul test de laborator complet automat


pentru testarea neinvaziv prin markeri direci a fibrozei hepatice
n Romnia, Euro Hepatitis Index Report 2012[1] a identificat cea
mai mare prevalen a hepatitei cronice (11% din populaie) dintre
toate rile spaiului european de aceea, evaluarea n condiii
optime pentru bolnav a progresului fibrozei hepatice a devenit o
condiie necesar pentru reducerea riscului evoluiei spre ciroz
i cancer hepatic. SIEMENS Healthcare Diagnostics propune un
test de laborator precis care combin rezultate serologice cantitative pentru evaluarea neinvaziv a stadiului de fibrozare hepatic.

etoda de referin actual pentru


evaluarea fibrozei hepatice este biopsia hepatic. Totui, problemele
generate de obinerea probei de biopsie hepatic (metoda fiind invaziv i cu potenial letal), subiectivismul metodei precum i
limitrile[2,3] ca de exemplu lipsa de predicie a stadiului fibrozei la nivelul ntregului
parenchim hepatic dar i diferenele anatomice dintre cei doi lobi hepatici au subliniat necesitatea perfecionrii unei alternative pentru evaluarea fibrozei hepatice.
Acestor noi metode li s-a impus satisfacerea unor criterii eseniale, ca: neinvazivitatea, capacitatea de a evalua ct mai
exact funcia hepatic dar i posibilitatea
de a fi repetate oricnd n cursul monitorizrii pacienilor, aceast ultim caracteristic garantnd folosirea acestor metode
pentru evaluarea progresiei bolii hepatice,
a prognosticului dar i pentru monitorizarea tratamentului.
nca din 2011, EASL (Asociaia European pentru Studiul Ficatului) a introdus
metodele neinvazive n ghidurile practice
de diagnostic clinic, aratnd c[4]: Metodele neinvazive pot fi acum folosite n
locul biopsiei hepatice la pacienii cu
hepatit cronic C pentru a evalua severitatea bolii hepatice nainte de tratament, la un nivel sigur de predicie.
Metodele actuale neinvazive pentru
estimarea gradului de fibrozare hepatic
sunt de dou categorii: imagistice (ecografia abdominal, elastografia, tomografia, RMN) i serologice. Studiile clinice au
demonstrat c metodele serologice au o
valoare de diagnostic superioar metodelor imagistice cu ultrasunete[3].
Metodele serologice folosesc markeri

direci sau markeri indireci. SIEMENS


Healthcare Diagnostics este singurul furnizor de echipamente de referin automate att pentru testele serologice indirecte (nefelometrele BN ProSpec i sistemele integrate Dimension Xpand Plus) ct
i pentru testele serologice directe testul
ELF (cu analizoarele automate ADVIA
Centaur CP i XP).
Testul ELF (Enhanced Liver Fibrosis) combin rezultatele testrii cantitative dintr-o singur prob de snge
(ser) a unor markeri direci ai fibrozei
hepatice: acidul hialuronic (HA), peptida
aminoterminal a procolagenului de tip III
(PIIINP) i inhibitorul tisular al metaloproteinazei 1 (TIMP-1), standardizai i msurai automat pe un singur sistem de analiz
(SIEMENS ADVIA Centaur CP sau XP).
Cele trei rezultate (HA, PIIINP i TIMP-1)
sunt combinate ntr-un algoritm matematic
care calculeaz Scorul ELF cu ajutorul
cruia fibroza hepatic se clasific n trei categorii: scor ELF mai mic de 7,7 (fibroz absent sau minimal); scor ELF mai mare de
7,7 dar mai mic de 9,8 (fibroz moderat);
scor ELF mai mare de 9,8 (fibroz sever).
Gradele de fibroz sunt stabilite n corelaie
direct cu biopsia (scorul METAVIR). Pentru calcularea scorului ELF conectarea la o
baz de date extern nu este necesar, calculul fiind fcut n cadrul laboratorului clinic.
Algoritmul de calcul al testului ELF a
fost validat n studii internaionale multi-centrice n care au fost implicate 13
clinici europene[3], studii tip cohort cu
pacieni bolnavi de hepatit cronic cu
HCV, ciroz alcoolic i cu steatoz hepatic de etiologie non-alcoolic (NAFLD).
Pe toate grupele de pacieni investigate,

scorul ELF a reuit s furnizeze estimri ale


gradului de fibroz hepatic n bun concordan cu biopsia hepatic, nefiind influenat de tipologia individual: sex, vrst,
greutate, nalime etc. Sunt de menionat
studiile ulterioare care au indicat acurateea prediciei prin scor ELF i la copiii cu
NAFLD[5]. Chiar i n bolile hepatice autoimune (dintre care menionm ciroza biliar primitiv) scorul ELF a furnizat o valoare de prognostic util pe termen lung, prin
estimarea neinvaziv a severitii bolii[6].
O comparaie direct a scorului ELF
cu biopsia (scor Ishak) a demonstrat printr-un studiu tip cohort realizat timp de 7
ani gradul superior de predicie negativ al
ELF fa de biopsie (97 fa de 93%)[7].
Deasemenea, monitorizarea tratamentului antiviral al hepatitei cronice cu
HCV prin testul ELF a artat scderea severitii fibrozei hepatice[8].
n concluzie, testul ELF permite estimarea neinvaziv a gradului de fibroz
hepatic, pentru toate stadiile de fibroz, la nivelul laboratorului clinic prin
teste de rutin cantitative, dintr-o singur prob de snge, neinfluenate de tipologia individual (sex, vrst, greutate
etc.) fiind folositor att la furnizarea
de valori de prognostic ct i la monitorizarea eficienei tratamentului antiviral
asupra refacerii hepatocitului.
Ing. Fiz. Florin Moise, Diamedix Impex SA
Bibliografie
1) Cebolla B., Bjrnberg A.: Euro Hepatitis Index 2012 Report, Health Consumer Powerhouse AB, 2012
2)Caruntu F., Ciurea T., Calangiu M.C., Popa B.: Evaluarea
comparativ a tehnicilor noninvazive i invazive n diagnosticul fibrozei hepatice Inst. Matei Bals programe de cercetare
3) Friedrich-Rust M., Rosenberg W., Parkes J., Herrmann E.,
Zeuzern S., Sarrazin C.: Comparison of ELF, FibroTest and
FibroScan for the non-invasive assessment of liver fibrosis,
BMC Gastroenterology 2010, 10:103
4) European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection, Journal of Hepatology 2011 vol. 55, 245264
5) Nobili V., Parkes J.,...: Performance of ELF Serum Markers
in Predicting Fibrosis Stage in Pediatric Non-Alcoholic Fatty
Liver Disease, Gastroenterology 2009, 136:160-167
6) Mayo M., Parkes J., ...: Prediction of Clinical Outcomes in
Primary Biliary Cirrhosis by Serum Enhanced Liver Fibrosis
Assay; Hepatology 2008; 48: 1549-1557
7) Siemens Healthcare Diagnostics Inc: Prevalence: Liver Related Events in the ELF Cohort over 7 years, 2011
8) Martinez S., Fernandez-Varo G.: Assessment of Liver Fibrosis before and after antiviral therapy by different serum
marker panels in patients with chronic hepatitis C; Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2011

Bucureti: Intrarea Sectorului nr. 20, sector 3, cod 030353


Tel/fax: 021.66.888.66/ 67 / 68 / 69 /70; 0372.730.355
e-mail: office@diamedix.ro

Articole de specialitate

Agenii etiologici ai bolilor


cu transmitere sexual
Infeciile din sfera genital,
att la femei ct i la
brbai, sunt n majoritatea
cazurilor boli cu transmitere
sexual (BTS).

revenirea, diagnosticul i tratamentul BTS pot fi uneori dificile din cauza evoluiei asimptomatice n unele
cazuri (mai frecvent la femei) i a prezentrii la medic abia cnd cronicizarea a determinat complicaii locale sau sistemice.
De aceea, cunoaterea afeciunilor din
cadrul BTS i elaborarea unui program de
prevenie eficient prin aciuni de screening sunt deosebit de importante.

Principalele BTS pot fi


clasificate schematic astfel:
A. Afeciuni manifestate prin leziuni ulcerative la nivel genital:
1. Infecia herpetic
2. ancrul moale
3. Sifilisul
B. Afeciuni manifestate prin uretrite/
cervicite:
1. Gonococice
2. Nongonococice: infecii cel mai frecvent
produse de: Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealiticum
Mycoplasma hominis/genitalium
C. Afeciuni manifestate prin vaginit/
vaginoz produse de:
1. Gardnerella vaginalis
2. Trichomonas vaginalis
3. Candida spp
D. Infecia HIV
E. Infecia produs de HPV (Human papilloma virus)
F. Infeciile cu virusuri hepatitice: HVB,
HVC
G. Boal inflamatoare pelvian
H. Epididimita
I. Afeciuni produse de ectoparazii:
Pediculoza
Scabia

Probele biologice recoltate n scopul diagnosticrii infeciilor din cadrul BTS sunt:
1. probe sanguine(ser)
2. secreie endocervical/vaginal
3. secreie uretral

Condiiile generale
de recoltare a secreiilor
genitale sunt:
pentru secreia uretral: se recolteaz
cu cel puin 1 or naintea golirii vezicii
urinare, de preferat dimineaa, din aanumita pictur matinal, prin introducerea unui tampon steril sau a unei
anse sterile n uretra anterioar, cca 2-4
mm;
pentru secreia vaginal/endocervical:
cu ajutorul unui tampon steril, din secreia din fundul de sac vaginal sau din
endocol.

Condiii care pot influena


calitatea probei recoltate:
duul intravaginal cu 24 ore nainte de
recoltare scade ansele izolrii germenului responsabil de apariia BTS;
urinarea cu mai puin de 1 or naintea
recoltrii scade secreia uretral;
contact sexual n ultimele 48 ore naintea recoltrii;
menstra;
ntrzierea transportrii la laborator a
probelor recoltate i a efecturii frotiurilor i a nsmnrii pe medii de cultur specifice.
A. Afeciuni caracterizate prin ulcer genital
Pacienii tineri, activi sexual, care se prezint la medic pentru ulcer genital, trebuie investigai pentru infecia herpetic,
sifilis sau ancru moale, cele mai frecvente
cauze ale ulceraiei din sfera genital.
1. Herpesul genital este o infecie viral, cu
evoluie cel mai frecvent cronic, determinat de virusul herpetic tip 2-HSV-2.
Diagnosticul de laborator se realizeaz
prin:

culturi celulare - este testul standard,


putnd identifica pn la 90% dintre
persoanele infectate;
detecie and viral prin metoda PCR
(polymerase chain reaction);
teste serologice: titrarea anticorpilor anti-HSV de tip IgG i IgM, prin metode
ELISA.
2. Sifilisul este o infecie sistemic, cauzat
de Treponema pallidum, putnd evolua
n diferite stadii: infecie primar, secundar, teriar sau latent.
Pentru diagnosticul de laborator
se folosesc:
teste serologice nontreponemice:
VDRL.RPR
teste serologice treponemice: TPHA,
FTA-ABS, EIA, imunofluorescena
direct.

Articole de specialitate
Pentru diagnosticare sunt obligatorii, pe
lng testele nontreponemice, de screening, care pot da rezultate fals pozitive,
testele treponemice, de certitudine.
3. ancrul moale este determinat de infecia cu Haemophylus ducreyi, mai
frecvent n anumite zone endemice.
Diagnosticul de laborator include efectuarea de culturi i/sau PCR i este completat de diagnosticul clinic (limfadenopatie regional tipic, leziuni caracteristice) i excluderea altei etiologii.
B. Afeciuni caracterizate prin uretrite/cervicite
Uretritele, procese inflamatorii ale
uretrei, pot fi infecioase sau noninfectioase. Uretritele infecioase pot fi:
gonococice, determinate de Neisseria
gonorrhoeae,
nongonococice, determinate de infecii cu:
Chlamydia trachomatis,
Ureaplama urealyticum,
Mycoplasma genitalium,
Trichomonas vaginalis,
HSV-tip 2,
adenovirusuri.
Diagnosticul de laborator cuprinde
diagnosticul de uretrit i diagnosticul
etiologic.

Diagnosticul de uretrit se pune prin:


coloraia Gram-test microscopic, preferat ca test rapid de screening, pune n
eviden >5 PMN/cmp;
testul esterazei leucocitare pozitiv, efectuat din prima urin de diminea;
prezena a mai mult de 10 PMN/cmp
n sedimentul urinar.
Diagnosticul etiologic se realizeaz prin:
coloraia Gram, prezena cocilor Gram
negativi, in diplo, intraleucocitari indic infecia gonococic,
culturi,
PCR,
ELISA,
EIA etc.
Cervicitele, exprimate clinic prin secreie
endocervical mucopurulent/purulent
i posibil sngerare endocervical, frecvent intermenstrual, sunt afeciuni relativ frecvente.
n etiologia cervicitelor, cele mai frecvente microorganisme incriminate sunt
similare cu cele care determin uretrite.
Infecia gonococic produs de Neisseria
gonorrhoeae este a doua afeciune ca frecven dintre BTS, dup infecia cu Chlamydia
trachomatis. Boala este frecvent asimptomatic la femeie, putnd determina complicaii

cum ar fi boala inflamatoare pelvian, infertilitatea, sarcina ectopic.


Diagnosticul de laborator se realizeaz prin: examinare microscopic, coloraie Gram prin evidenierea cocilor Gram
negativi, in diplo intraleucocitari; culturi;
identificare serologic; PCR.
Infecia clamidiazic, produs de
Chlamydia trachomatis, este cea mai
frecvent dintre BTS, determinnd pn
la 50% dintre infeciile nongonococice.
Evoluia este frecvent asimptomatic.
Diagnosticul se realizeaz prin izolare n
culturi, EIA, imunofluorescen direct,
PCR din secreie endocervical/vaginal
sau urina prim jet.
C. Afeciuni manifestate prin vaginit/vaginoz
Vaginitele sunt caracterizate uzual
prin inflamaia vaginului i prezena leucoreei (secreie vaginal abundent)cu
aspect diferit n funcie de etiologie, n
general urt mirositoare.
Cele trei etiologii mai frecvent ntlnite n vaginite sunt:
- Gardnerella vaginalis, modificrile
determinate fiind cunoscute sub denumirea de vaginoz;
- Trichomonas vaginalis;
- Candida spp., cel mai frecvent ntlnit fiind Candida albicans;
Diagnosticarea vaginitelor se realizeaz prin:
- determinarea pH-ului secreiei vaginale; pH >4.5 este ntlnit n vaginoz i
tricomoniaz;
- testul cu soluie 10%KOH genereaz
un miros caracteristic, specific n vaginoz;
- examinare microscopic - preparatul proaspt din secreie vaginal permite
identificarea clue-cells, caracteristice vaginozei, a Candidei i a T. vaginalis (protozoar mobil);
- cultura;
- PCR.
D. Infecia HIV produce o serie de
manifestri simptomatice multiple, de la
starea de infectat HIV pn la SIDA, cu
o progresie variabil. Infecia HIV este
diagnosticat uzual prin evidenierea anticorpilor anti-HIV 1+/-anti-HIV 2 i a
antigenului p24. Exist teste de screening
(teste rapide, EIA, chemiluminiscen),
dar obligatoriu testele de screening trebuie completate de teste de confirmare (Western blot, IFA, PCR).
Anticorpii anti-HIV sunt detectai n
95% dintre cazuri la 3 luni de la infecie.
Un test negativ nu poate exclude o infecie

Medicin de laborator

Articole de specialitate
recent, de aceea fiind necesar o retestare
la 6 luni.
Testarea HIV este voluntar i este
efectuat doar dup ce pacientul este informat asupra testului i i d acordul.
Femeile gravide sunt testate HIV n primul trimestru de sarcin, odat cu luarea
n eviden a gravidei, permind n cazul
gravidelor HIV pozitive instituirea tratamentului antiretroviral, care reduce riscul
transmiterii prenatale la <2%.
E. Infecia HPV. Exist mai mult de
100 de tipuri de HPV, dintre care mai mult
de 30 de tipuri pot determina infecii genitale, majoritatea cu evoluie asimptomatic sau subclinic.
Tipurile HPV cu risc nalt oncogen cel
mai frecvent ntlnite sunt: 16, 18, 31, 33,
35 i sunt asociate frecvent cu cancerul
cervical.
Diagnosticul infeciei HPV se bazeaz
pe detecia AND-ului viral i genotiparea
acestuia prin metoda PCR.
Produsul biologic recoltat este reprezentat de secreia endocervical la femei
i secreia uretral la brbai, recoltate cu
ajutorul unor periue speciale.
Indicaiile pentru depistarea HPV
sunt: obinerea unui rezultat ASC-US la
examenul Papanicolau, biopsie anormal
din sfera genital, context clinic sugestiv
de infecie HPV, parteneri sexuali ai persoanelor cu infecie HPV.
F. Virusurile hepatitice tip B-VHB i
C-VHC se transmit prin contactul mucoaselor cu snge infectat cu VHB sau
VHC sau cu alte fluide ale organismului
(sperm, secreie vaginal).
Infecia VHB are o perioad de
incubaie cuprins ntre 6 sptmni i 6
luni, crescnd astfel riscul transmiterii infeciei nainte de a fi diagnosticat.
Diagnosticarea infeciei VHB se realizeaz prin teste serologice, care urmresc
mai muli markeri virali:
- Antigenul HBs - prezent n infecia
acut; persistena peste 6 luni indic riscul
de cronicizare;
- Anticorpi IgM anti-HBc - prezeni n
infecia acut sau recent;
- Anticorpi anti-HBc totali - prezeni
n infecia acut/cronic sau vindecat;
- Anticorpi anti-HBs - indic vindecarea sau este marker al imunizrii postvaccinale.
Infecia VHC transmiterea sexual a
VHC este controversat, dar este dovedit
asocierea frecvent a infeciei VHC cu alte

BTS. Diagnosticul infeciei VHC este serologic, urmrind evidenierea anticorpilor anti-VHC prin teste screening urmate
de teste de confirmare.
G. Boala inflamatoare pelvian include un spectru larg de afeciuni inflamatorii ale tractului genital nalt feminin:
endometrite, salpingite, abces tubo-ovarian i peritonit pelvic. Microorganisme
transmise sexual, n special N. gonorrhoeae i C. Trachomatis, sunt implicate n
multe cazuri; ali germeni, prezeni n flora vaginal, pot fi asociai cu boala inflamatoare pelvian: anaerobi, G. vaginalis,
Haemophilus influenzae, bacili enterici
Gram negativi, Streptococcus agalactiae.
Etiologia extrem de variat face ca diagnosticul de laborator n boala inflamatoare pelvian s fie obligatoriu completat
de investigaii laparoscopice, ecografie
transvaginal, biopsie endometrial.
H. Epididimita, inflamaia epipidimului, este frecvent determinat de C. trachomatis sau N. Gonorrhoeae, dar pot fi
implicate i alte microorganisme, cum ar
fi bacili enterici. Diagnosticul de laborator
urmrete identificarea acestor germeni
n secreia uretral i trebuie corelat cu
diagnosticul clinic.
I. Pediculoza i scabia sunt boli parazitare transmise sexual. Diagnosticul este
n principal clinic, simptomul major fiind
pruritul.

Prevenirea i controlul BTS


se bazeaz pe urmtoarele
strategii majore:
4. educarea i consilierea persoanelor cu
risc de a contacta o boal cu transmitere sexual;
5. diagnosticul persoanelor asimptomatice;
6. diagnosticul i tratarea efectiv a persoanelor infectate;
7. evaluarea, consilierea, tratamentul
partenerilor sexuali ai persoanelor infectate;
8. vaccinarea preexpunere a persoanelor
cu risc de a contacta o boal cu transmitere sexual.
Incidena n cretere permanent a
BTS va determina necesitatea demarrii
n viitorul apropiat a unor programe naionale de screening, deja implementate n
unele ri.
Dr. Mihaela Dinescu
Medic primar medicin de laborator

Articole de specialitate

Locul laboratorului clinic


n medicina translaional
Conferinele Asociaiei
Laboratoarelor Medicale din
Romnia (ALMR) au dobndit reputaia de a fi considerate cele mai proeminente i eficiente reuniuni
ale comunitii naionale
de profesioniti din laboratoarele clinice, fiind un
reper pentru dezvoltarea
acestui domeniu n ar si
pentru afilierea activ la
forurile internaionale.

e deplin contieni de faptul c profunzimea i complexitatea practicii


de laborator cunoate o evoluie impresionant i rapid, Conferina ALMR
are ca obiectiv stimularea cunoaterii noilor metode moleculare de investigaie, un
cmp tehnologic nou, care tinde s devin
rutin in activitatea noastr zilnic.
Transferul cunotinelor fundamentale biomedicale n practica clinic este
anevoios, ndelungat i incomplet. Doar o
fraciune mic din investiiile din cercetarea fundamental se regsete n serviciile
medicale.
Constatarea c transformarea cunotinelor din domeniul cercetrii n beneficii terapeutice la patul bolnavului se
face de-a lungul unor etape succesive slab
interconectate, ce predispun la irosirea
descoperirilor tiinifice i a unor fonduri
nsemnate, a generat o activitate de studiu
i organizare a acestui proces, denumit
translaie.
Metodologia elaborat ca urmare a
acestei preocupri urmrete s defineasc
activitile translaionale ntr-un parcurs
coerent i pn la urm eficient. Astfel ntre descoperirile tiinifice fundamentale i
practica clinic cu impact asupra sntii

10

publice se interpune zona de translaie n


interiorul creia se produc etapele majore
de transformare exprimate prin propunerea produsului pentru aplicaie n clinica
uman i probarea acestei aplicaii. Aceste
dou momente decizionale au nevoie de
a fi conectate prin puni de legtur, ntre
ele i la cele dou extreme, cu tiinele biomedicale fundamentale i practica clinic
i sntatea public. Punile de legtur
nseamn cercetare de laborator i clinica nonfundamental, investigaii privind
sigurana i inocuitatea produsului, implementarea i adoptarea sa n ngrijirea
pacienilor. Aceste puni de legtur sunt
eseniale pentru procesul de translaie. n
lipsa lor, faliile dintre punctele decizionale pot induce pierderea descoperirilor
n translaie i deci anularea beneficiului
pentru sntatea public. Cile de comunicare funcioneaz n dublu sens: din la-

boratorul de cercetare la patul bolnavului


i invers, de la patul bolnavului la masa
de lucru a cercettorului (from bench to
bedside, between bedside and bench). ntreinerea unei astfel de reele de interacii
tiinifice, economice, bioantreprenoriale,
medicale, a creat nevoia de a structura un
cadru profesional specific pe msura noilor terminologii i activiti. A aprut astfel medicina translaional sau cercetarea
translaional (termeni interschimbabili),
care n mod obinuit indic, n fond, nevoia economic presant de a obine un
beneficiu practic de pe urma investiiilor
imense fcute de ctre sectorul public i
privat n cercetarea biomedical, de a controla costurile serviciilor medicale (1).
n traseul de translaie laboratorul clinic ocup o poziie privilegiat. Ambele
sensuri ale circuitului trec prin laboratorul clinic, care devine un punct de control

Articole de specialitate
al ntregului proces. n ultimele decade a
avut loc o translare a paradigmelor diagnostice pe msur ce un nou limbaj medical se dezvolta fundamentat pe o perspectiva a sistemelor, a structurii, variaiei
i funciei genomului uman in relaie cu
starea de sntate, sau boal. Introducerea noilor termeni din familia omics n
practica medical (genomic, transcriptomic, proteomic, metabolomic, metabonomic, farmacogenomic) a complicat scena i aa n permanent schimbare,
a laboratorului clinic. Transferul unor noi
sisteme i a unor noi principii investigaionale n domeniul medicinei de laborator
are loc n contextul actual al medicinei
translaionale.
Pe de alta parte, diagnosticul de laborator este un domeniu n dezvoltare
rapid, cu un transfer intens de tehnologii, caracterizat de asemenea de un nalt
grad de complexitate. n mod inerent, laboratorul clinic este mai predispus dect
oricare alt disciplin medical la inovaie
i avans tehnologic. Laboratorul clinic a
trecut prin transformri dramatice n ultimele decade generate fie de presiuni de
rentabilizare economic - un numr ct
mai mare de teste ntr-un timp ct mai
scurt i la un pre ct mai mic - organizaionale - reamenajri, fuziuni, restrngeri
de spaiu si din nou expansiune - fie tehnice - testarea la patul bolnavului (point
of care testing) i translarea categoriilor de
omics n practica zilnic - i n fine conceptuale, tranziia ctre medicina de laborator personalizat, medicin de laborator
bazat pe dovezi. n domeniul medicinei
de laborator transformarea unor proiecte
cu potenial nalt de transfer n teste curente, standardizate, poate dura civa ani
i implic mai multe procese secveniale:
dezvoltarea i validarea metodelor, producerea de reactivi i sisteme de detecie de
ctre companiile de reactivi si echipamente diagnostice, evaluarea performanelor
analitice i clinice ale truselor comerciale
i implementarea confident n practica
clinic prin instruirea personalului din
laborator i a ntregului personal medical
asupra interpretrii i utilizrii noilor informaii (2).
Procesul de translaie, n contextul actual al medicinei moleculare, n centrul
cruia st laboratorul clinic, presupune
construirea de puni de legtur ntre
domenii uneori ndeprtate i facilitarea
unei interaciune i cooperri energice
ntre cercettori, clinicieni, profesionitii

din laboratoare i exponenii industriilor


de profil.
Exemplele unor dezvoltri recente a
testelor de laborator pentru markeri tumorali, markeri cardiovasculari, matrice
de proteomic clinic sau alergeni recombinani atest importana unei evaluri
atente a tuturor variabilelor tehnice ce
permit in final introducerea unor astfel
de metode n practica medical. Abilitatea
laboratorului clinic const tocmai n evaluarea atent nu numai a caracteristicilor
analitice ci i a oricror altor variabile care
pot influena performanele diagnostice si
deci utilitatea clinica a testului (3).
Trebuie de avut n vedere c procedeele utilizate n evaluarea testelor diagnostice difer substanial de cele folosite
n studiul produselor farmaceutice. Cele
mai importante momente translaionale
pentru un biomarker candidat sunt fazele
pre-, intra- i post- analitice.
Condiii adverse pot ns periclita o
translaie satisfctoare. Cnd nici o autoritate nu-i asum responsabilitatea de
a finana procesul de translaie, rezultatele
proiectelor de studiu sunt preluate adesea de productorii de truse diagnostice,
distorsionate prin interferene strine i
ndeprtate de la obiectivul iniial. n continuare testele diagnostice sunt arareori
adecvat evaluate nainte de a fi introduse
n practica clinic, sau sunt ncredinate
de productori unor laboratoare selectate.
Situaia indic o falie generat de lipsa de
comunicare efectiv ntre cercettori, clinicieni i productori i lipsa unor puni
de legtur. ntre defectele semnalate, n
mod particular pentru proteomica clinic,
sunt incluse lipsa de consens privind adecvarea proiectului de test, aspectele preanalitice, procesarea probelor, controlul
de calitate i reproductibilitatea rezultatelor obinute n diferite instituii. Manipularea si procesarea specimenului biologic,
de exemplu, are o contribuie important
la producerea de erori pre-analitice. La fel
variaiile biologice individuale, sau dintre
indivizi, modificrile produse de fluctuaiile bioritmului. Investigaiile translaionale sunt abordate, de obicei, de un numr
mare de laboratoare funcionnd n reea
i se bazeaz pe studii populaionale ce
utilizeaz bncile de plasm. Numrul n
cretere de biomarkeri candidat, datorit
intensificrii interesului n acest domeniu,
a accentuat importana etapelor translaionale de calificare i validare.
Aceast poziie special a laboratoru-

lui clinic n interiorul zonei de translaie,


ntre tiinele biomedicale fundamentale
i medicina clinic, solicit o expunere
continu la cunotine avansate care s
asigure comunicarea constant cu cercettorii sau/i medicii practicieni. Profesionistul din laboratorul clinic este custodele
materialelor biologice i posesorul cunotinelor necesare utilizrii acestor materiale n scopul generrii de noi cunotine i
trimiterii lor n arena clinic (4). Practica
n medicina de laborator reclam numeroase abiliti identice cu cele necesare n
cercetarea fundamental, translaional
i clinic. Astfel medicina translaional
stimuleaz specialitatea de medicin de
laborator, care ajunge o specialitate bazat pe acumularea intens de cunotine,
cu interfa activ cu industriile orientate
spre perfecionarea, aprofundarea i extinderea metodelor de diagnostic,
n msura s menin activ comunicarea dintre cercetare i patul bolnavului
i s ofere un impuls cercetrii cu orientare clinic (5).
Obiectivul principal al ALMR este cel
de a menine i de a ncuraja standarde
profesionale ridicate prin dezvoltarea tehnologica a laboratoarelor, cu intenia de a
oferi servicii medicale de calitate pe calea
bunelor practici de laborator i cercetare.
Ca i n anii precedeni, conferina
ALMR gzduiete prezentrile plenare
ale unor experi de renume n domeniul
Medicinei de Laborator, meninndu-ne
conectai la dezvoltarea prezent a specialitii.
Referine bibliografice
1. Drolet B.C., Nancy M. Lorenzi Translational research: understanding
the continuum from bench to bedside.
Translational Research; 2011; 157; 1-5.
2. Plebani M. - The changing scenario
in laboratory medicine and the role of laboratory professionals in translational medicine. Clin Chim Acta; 2008; 393: 23-26.
3. ZaninottoM, Mion M.M., Novello E.,
Altinier S., Plebani M. - New biochemical
markers: from bench to bedside. Clin
Chim Acta 2007;381:1420.
4. Lippi G., Plebani M., Guidi G.C. The paradox in translational medicine.
Clin Chem
2007;53:1553.
5. Plebani M., Marincola F.M. - Research translation: a new frontier for clinical
laboratories. Clin Chem Lab Med
2006;44:130312.

Medicin de laborator

11

Articole de specialitate

Utilitatea clinic
a determinrii
calciului urinar
Dac importana calciului
seric este bine cunoscut
pentru homeostazia organismului (rol important
n coagulare, conducerea
neuromuscular, reglarea
intracelular, controlul
contractilitii musculare
etc.), despre semnificaia
calciului urinar se discut
mai puin, dei este o
investigaie relativ frecvent
solicitat n laboratoarele
clinice.

n organismul unui adult se gsesc 1-2


kg de calciu, din care 99% este cantonat
la nivelul scheletului, restul fiind n cea
mai mare parte circulant: sub form liber
(ionizat), activ fiziologic, i sub form
legat de anioni i proteine.
Calcemia este reglat n principal de
glandele paratiroide (parathormon) i
vitamina D i reflect aportul, rata absorbiei intestinale, reabsorbia osoas i
pierderile renale. Concentraia plasmatic
normal este de 8,5-10,5 mg/dl (2,2-2,6
mmoli/litru).

12

Aportul alimentar de calciu recomandat variaz n funcie de vrst i sex, pentru un adult acesta fiind de aproximativ
1000 mg/zi. Nivelul calciului urinar reflect aportul alimentar, astfel c n cadrul

unei diete normale ne ateptm la o cantitate de 150-200 mg Ca (15-20 mmoli) n


urin n 24 h. O diet modest n calciu
determin o eliminare de 50-150 mg Ca/
zi, iar o diet fr calciu o eliminare de

Articole de specialitate
5-40 mg pe zi. Este important de notat c
excreia de calciu e puternic influenat de
excreia de sodiu. O diet srac n sodiu
tinde s scad excreia de calciu i invers.
Dei este de preferat urina pe 24 de
ore, determinarea calciului urinar se poate face i din urina spontan; rezultatele se
exprim n relaie cu creatinina urinar.
Astfel, raportul calciu urinar (mg/dl) i
creatinin urinar (mg/dl) trebuie s fie
mai mic dect 0,14. Valori care depesc
0,20 apar la pacienii cu hipercalciurie. La
copii, raportul este mai mare i descrete
cu vrsta pn la aproximativ 6 ani. Acest
lucru este important de tiut pentru a nu
cataloga un copil cu hipercalciurie folosind un cut off de adult.

O calciurie crescut (peste 300
mg/24h) este deseori un semn de gland
paratiroid hiperactiv. Parathormonul
este secretat n funcie de nivelul calciului
seric. Receptorii paratiroidieni calciu sensibili (CASRs) stimuleaz secreia de PTH
n prezena unui nivel sczut al calciului
seric. Hormonul va crete calcemia prin
creterea reabsorbiei tubulare renale i
scderea reabsorbiei fosforului (echilibru
Ca-P), prin creterea reabsorbiei calciului din oase i prin creterea secreiei de

1,25 dihidroxivitamina D ce stimuleaz


absorbia intestinal de calciu. Toate conduc deci la hipercalcemie.
Hiperparatiroidismul duce la hipercalcemie i hipofosfatemie, respectiv hipercalciurie i hipofosfaturie. Cu toate
acestea, o treime dintre pacienii cu hiperparatiroidie au niveluri normale ale
calciului urinar, astfel c acest test nu este
relevant pentru diagnosticarea hiperparatiroidismului.
Hipocalciuria. O urin este adeseori
eronat interpretat ca fiind hipocalciuric,
n urma unor greeli de recoltare a urinei
(o prob emis spontan fiind considerat
un eantion din urin pe 24 de ore). Estrogenii i unele medicamente incluznd
diureticele tiazidice pot scdea calciul urinar. Calciul urinar sczut apare n hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism,
nefroz, steatoree. O alt cauz este hipercalcemia hipocalciuric familial, cunoscut i ca hipercalcemia familial benign, afeciune deseori fals diagnosticat ca
hiperparatiroidism. Este o afeciune cu
transmitere autozomal dominant, caracterizat prin hipercalcemie cronic pe
toat durata vieii, neprogresiv, uoar,
asimptomatic, datorata rezistenei glandelor paratiroidiene i rinichiului la aciunea calciului extracelular. Nu rspunde
la paratiroidectomie, glandele paratiroide
fiind normale histologic. Concentraiile
serice ale calciului total i ionic sunt uor
crescute, nivelul PTH-ului crescut necorespunztor pentru o hipercalcemie (dei
situat n limita normalului), fosforul uor
sczut sau normal. Excreia urinar de
calciu este sczut sau la limita inferioar
a normalului, n ciuda hipercalcemiei.
Hipercalciuria. Orice boal care determin creterea calciului seric poate
duce la creterea calciului urinar. n afar
de hiperparatiroidismul primar, hipercalciurie ntlnim i n: mielom multiplu,
osteoporoz, supradozaj de vitamina D,
hipertiroidism, sarcoidoz.
Medicamentele care conin calciu, suplimentele de calciu, diureticele, androgenii, corticoizii sistemici pot determina
creterea excreiei de calciu.
Alturi de testele serice, evaluarea urinei pe 24 de ore poate identifica diferite
cauze ale unui metabolism calcic anormal. Metodele uzuale folosite pentru a
determina anormaliti n excreia renal a calciului sunt msurarea excreiei de
calciu n 24 de ore i calcularea raportului

calciu/creatinin urinar. Un parametru


i mai corect ar fi raportul dintre clearance-urile de calciu i creatinin (excreia
fracionar a calciului), folosind formula: CCCR = (Calciu urinar/calciu total
plasmatic)/(creatinin urinar/creatinin
plasmatic). Un raport de regul mai mic
dect 0,01 sugereaz un diagnostic de hipercalcemie hipocalciuric familial, pe
cnd un raport peste 0,02 este nalt sugestiv pentru hiperparatiroidismul primar.
Msurarea calciului urinar este util
i n identificarea anumitor pacieni cu
osteoporoz care au predispoziie pentru
nefrolitiaza asociat cu hipercalciurie idiopatic. Exist date care susin asocierea
ntre densitatea osoas sczut la pacienii
cu nefrolitiaz i hipercalciurie. Alte studii evideniaz c tratamentul cu tiazide,
care scad calciul urinar, duce la scderea
incidenei fracturilor i creterea densitii osoase. Studiul excreiei de calciu ar fi
deci util n depistarea pacienilor osteoporotici cu risc de litiaz.
Calciul urinar i calculii renali. n general, pacienii cu urolitiaz excret n urin
mai multe substane litogenice (calciu i
oxalat) i mai puine substane inhibitorii
(citrat i magneziu). Cu toate acestea, determinarea calciului urinar nu reprezint
un factor predictiv util pentru formarea de
calculi. Mai utili ar fi markerii de risc litogenic reprezentai de raportul calciu/citrat
i calciu oxalat/magneziu citrat. Evident
c, atta timp ct formarea de calculi este
o boal multifactorial, nici calciul i nici
ceilali markeri nu pot fi exclusiv acceptai. Exist observaii care arat c excreia
de calciu poate avea un rol n identificarea
unor pacieni cu litiaz renal, asociat cu
prezena unor boli sistemice, n special hiperparatiroidism. S-a constatat c hipercalciuria la bolnavii cu litiaz i hiperparatiroidism este mai mare dect hipercalciuria
la litiazicii fr afeciuni sistemice. Astfel,
msurarea CCCP ar putea diferenia litiazicii cu hiperparatiroidism de cei cu alte
afeciuni. Interesant este ns c intervenia
chirurgical n hiperparatiroidism nu rezolv complet hipercalciuria i hipofosfatemia acestor pacieni, sugernd prezena
i a altor afeciuni i demonstrnd natura
complex a homeostaziei calciului, n care
parathormonul este doar unul dintre factorii implicai.
Dr. Katalin Samareanu - Medic primar
Medicina de Laborator

Medicin de laborator

13

Articole de specialitate

Activitatea anti-candida a unor


extracte vegetale hidroalcoolice
Plantele medicinale au fost utilizate n rile dezvoltate
ca tratamente alternative pentru problemele de sntate.
Multe extracte vegetale i uleiuri eseniale izolate din
plante au demonstrat o activitate biologic in vitro i in
vivo, ceea ce justific cercetrile n medicina traditional
focusate pe caracterizarea activitii antimicrobiene ale
plantelor. (Martinez et al., 1996).

e vreme ce plantele produc o gama


larg de compui cu proprieti
antimicrobine, este de ateptat ca
s apar medicamente noi, avnd ca int
activitatea antifungic. (Ahmad and Beg,
2001). Candida albicans este un patogen
ce poate cauza infecii locale sau sistemice,
putnd afecta pacienii ce au imunitate redus i pe cei supui unor tratamente ndelungate cu antibiotice (Zhang et al., 2002).
n urma tratamentului cu extracte vegetale,
pn acum, nu s-au obinut rezultate eficace la om sau animale mpotriva acestui patogen, dei se cunosc cteva specii de plante care au efect anti-candidozic.
n acest studiu, 3 extracte hidroalcoolice obinute din trei specii de plante medicinale (Rosmarinus officinalis,

14

Angelica officinalis, Ocinum basilicum)


au fost testate pentru analiza activitii antimicrobiene mpotriva Candida albicans.
Ca i control pozitiv s-a folosit hexoralul.
Proliferarea celular a fost msurat dup
24, 48, 72 ore de tratament, utiliznd o
metod spectofotometric.
Candida albicans vaginal a fost inhibat dupa 24 ore de la tratament de toate
cele trei extracte, cu rezultate remarcabile
dup 72 ore, la concentraii ale extractului
de 80 ppb Inhibiia dup 72 ore de la tratament a fost de 90% pentru Hexoral, 53%
pentru Rosmarinus officinalis, 75% pentru Ocinum basilicum, 50% pentru Angelica officinalis comparativ cu celulele ne-

tratate. Pentru candidoza faringian, dup


72 de ore de la tratament, la o concentraie
de 80 ppb, s-a constatat o inhibiie a proliferrii celulare cu 89% pentru Hexoral,
49% pentru Rosmarinus officinalis, 80%
pentru Ocinum basilicum, 48% pentru
Angelica offcicinalis, comparativ cu controlul negativ.
Concluzionm c extractele hidroalcoolice de Rosmarinus officinalis, Ocinum basilicum, Angelica officinalis ar
putea avea un efect protector mpotriva
candidozei faringiene i vaginale.
Bibliografie
1. M.J. Martnez, J. Betancourt, N.
Alonso-Gonzlez and A. Jauregui,
(1996), Journal of Ethnopharmacology,
52, 171174.
2. Ahmad and A.Z. Beg, (2001), Journal of Ethnopharmacology, 74, 113123
3. Z. Zhang, H.N. Elsohly, M.R. Jacob,
D.S. Pasco, L.A. Walker and A.M. Clark,
(2002), Planta Medica, 68, 4954.
Petran Mariana
Biolog specialist, Dr. Biotehnologii
Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca,
Republicii 16-20

Articole de specialitate

Rolul laboratorului n
diagnosticul trombofiliei
Trombofilia reprezint o tulburare hemostatic, ereditar
sau dobndit care determin un risc crescut de tromboz
venoas sau arteriala. Tromboza mpreun cu complicaiile
embolice reprezint a treia cauz de deces n rile dezvoltate. n acest context ngrijortor, laboratoarele clinice
vin n ntmpinarea pacienilor dispunnd de expertiza
i logistica necesare unui diagnostic exact i eficient al
trombofiliei.
Cauzele trombofiliei
i manifestrile clinice
Cauzele trombofiliei pot fi: primare sau
dobndite.
Cauzele primarecongenitale, care determin o hipercoagulabilitate sever:
Factorul V Leiden - 5% din populaie
Deficit de proteina C sau S
Mutaii ale protrombinei 20210A
Deficit de AT III
Hiperhomocisteinemia (mutaie a hidrofolat reductazei sau deficit de vit. B6,
B12, ac. folic)
Anomalii ale plasminogenului sau fibrinolizei
Cauzele dobndite ale trombofiliei:
afeciuni ce predispun la tromboz:
Boli vasculare: ateroscleroz, diabet,
vasculite
Anomalii ale fluxului sanguin: staza
vascular hipervscozitatea (policitemia vera, boala Waldenstrom, leucemii
acute, siclemie).
Alte afeciuni asociate cu hipercoagulabilitatea: cancerul, chimioterapia, administrarea contraceptivelor orale, terapie
cu estrogeni, sindrom nefrotic, sindrom
antifosfolipidic ,CID, hemoglobinuria paroxistic nocturn.
n producerea procesului trombotic intervin trei factori: scderea fluxului
sanguin, leziunea endoteliului vascular i
hipercoagulabilitatea. Leziunea endotelial determinat de ateroscleroz, hiperhomocisteinemie i fumat este elementul
patogenic principal n tromboza arterial
care determin ocluzia arterial cu ische-

mie i infarct tisular. n tromboza venoas


elementul patogenic principal este reprezentat de staza sangvin.
Cele mai frecvente manifestri clinice sunt: tromboza venoas profund i
trombembolismul pulmonar. Tromboza
venoas profund apare sub forma unui
tromb intravenos de obicei la nivelul
membrelor inferioare i se caracterizeaz
prin durere, tumefacie i eritem local.
Datorit procesului inflamator i
afectrii valvelor venoase, dup vindecare poate persista un grad redus de edem
local cu senzaie de greutate n picioare sindrom posttrombotic.
Trombul se poate desprinde de peretele vascular i poate migra (embolie) pn
la nivel pulmonar. Astfel apare trombembolismul pulmonar care poate avea un
debut brusc cu dispnee (dificultate n
respiraie),durere toracica, palpitaii, sau
colaps circulator, oc i stop cardiac.
Tromboza venoas poate aprea i la
nivelul creierului, ficatului (vena port
sau venele hepatice), intestine (v. mezenteric), rinichi (v. renal)
n cazul pacientelor cu trombofilie pot
avea pierderi recurente de sarcin sau complicaii precum restricia de cretere intrauterina, preeclampsia, abruption placentae.

Testele de laborator n
diagnosticul trombofiliei
Diagnosticul trombofiliei are la baz o
serie de teste de laborator, de importan major, dintre care enumerm:
hemoleucograma cu frotiu din snge

periferic
APTT, timp de reptilaz
factorul V Leiden, rezistena la proteina
C activata, Proteina C, Proteina S
homocisteinemia
mutaia protrombinei
lupus anticoagulant, anticorpi aticardiolipinici, anti 2glicoproteina I
Nu trebuie efectuate toate testele concomitent, ci n funcie de raionamentul
clinic.
Indicaiile pentru determinarea Factorului V Leiden i mutaiile protrombinei :
vrsta sub 50 ani
tromboze recurente
tromboza cu localizare atipic (venele
hepatice, sindrom Budd-Chiari)
existena n familie a acestei afeciuni
primul episod trombotic la gravid, sau
n timpul terapiei hormonale
Indicaii pentru homocisteinemie:
n cazul trombozelor arteriale la pacieni foarte tineri, in special cnd evenimentul trombotic a fost precipitat de
fumat sau contraceptive orale
Indicaii pentru Proteina C, Proteina S,
Antitrombina III:
la pacieni provenii din familii cu accidente trombotice,
la femei cu istoric familial cunoscut,
nainte de terapia hormonal.
Istoricul familial este evocator pentru
orientarea diagnosticului avnd n vedere
c majoritatea anomaliilor de coagulare
au o transmitere autosomal dominant
(cu excepia homocisteinemiei i a deficitului calitativ al plasmiogenului).
Testul de Rezisten la Proteina C activat ne d indicaii despre existena Factorului V Leiden produs ca urmare a unei
mutaii genetice la nivelul genei factorului
V. Pacienii care prezint rezisten la Proteina C activat necesit un test de confirmare ADN.
Considerm c descoperirea din timp
a trombofiliei este esenial - avnd n vedere gravitatea, complicaiile i lipsa unui
tratament specific, n condiiile n care se
estimeaz c anual aceasta provoac decesul a unui milion de oameni - iar experiena noastr recomand din timp vizita
la medicul specialist i la laborator pentru
descoperirea riscurilor trombofilice i
pentru profilaxia acestei afeciuni.
Dr. Roxana Brsteanu
Medic primar

Medicin de laborator

15

Articole de specialitate

Efectul instruirii asistenilor medicali


i a pacienilor suspeci de tuberculoz
asupra calitii prelevatelor de sput

Diagnosticul i tratamentul tuberculozei (TB)


sunt reglementate n ara
noastr prin Programul
Naional de Control al
Tuberculozei (PNCT) (1).
Suspectul de TB are simptomatologie clinic (inclusiv tuse i expectoraie de
mai mult de 3 sptmni)
i/sau modificri radiologice sugestive pentru TB
pulmonar (1,2).

ncidena TB n Romania este n continu scdere ncepnd din anul 2002,


n anul 2010 fiind declarate 90,5 cazuri
de tuberculoz la 100.000 de locuitori (3).
Identificarea precoce i corect a cazurilor
de mbolnvire contribuie la meninerea
acestei tendine.
Calitatea prelucrrii i examinrii produselor patologice n laborator sunt doar o
parte dintre factorii care pot influena diagnosticul. Calitatea produsului patologic
recoltat poate, de asemenea, s influeneze
rezultatul examenului bacteriologic.
Scop: Ne-am propus s evalum in-

16

Articole de specialitate
fluena instruirii personalului medical i
a pacienilor asupra creterii confirmrii
bacteriologice n rndul suspecilor de TB
pulmonar prin asigurarea calitii produselor recoltate.
Material, metode: Am luat n studiu
892 pacieni suspeci de tuberculoz pulmonar, cazuri noi i recidive la momentul diagnostic, care expectoreaz spontan,
care nu sunt n cursul unui tratament antituberculos, din judetul Cluj (internai sau
neinternai) n perioada iunie-septembrie
2009. S-au constituit dou loturi egale de
pacieni - neinstruii i instruii asupra
modului de recoltare corect a sputei. Personalul medical care a asistat recoltarea
sputei a fost pregtit n vederea instruirii
pacienilor i pentru aprecierea aspectului
macroscopic al sputei cu ncadrarea n categoriile purulent (P), mucoid (M), salivar
(S) sau hemoptoic (H) i pentru transportul acesteia la laborator (4,5,6,7,8). Acetia au
apreciat calitatea sputei i au consemnat-o
pe formularul de solicitare. De asemena,
au semnat pe formularul de solicitare,
asumndu-i responsabilitatea pentru
identitatea probei, corectitudinea informaiilor din formular i pentru calitatea
prelevatului. Pentru pacient au fost furnizate instruciuni simple, scrise, referitoare
la modul de recoltare a unui produs de
calitate. Dup instruirea de ctre asistent,
pacientului i s-a solicitat consimmntul
pentru acceptarea recoltrii (9).
Rezultate, discuii: De la cei 446 bolnavi neinstruii, au fost prelevate un numr de 1152 eantioane de sput care au
fost examinate prin microscopie direct,
coloraia Ziehl-Neelsen. De la cei 446
pacieni instruii au fost prelucrate prin
microscopie direct 1253 eantioane de
sput.
Cele dou loturi de pacieni luai n
studiu sunt asemntoare n ce privete
repartiia pe grupe de vrst i gen. Au
fost considerate corespunztoare eantioanele P i M, iar necorespunztoare
calitativ eantioanele S i H. Aprecierea
macroscopic a fost fcut n laborator
pentru toate cele 2405 prelevate prelucrate, aceasta fiind luat n considerare la
analiza efectului instruirii asupra calitii
sputei. Dup instruirea asistenilor le-am
solicitat s fac propria apreciere, imediat
dup recoltare. S-a rspuns la aceast solicitare n 435 cazuri pentru care am comparat aprecierea macroscopic cu cea din
laborator. Chiar dac aprecierea aspectu-

lui macroscopic al sputei are caracter subiectiv, am constatat atribuirea aceluiai


calificativ pentru spute P n proporie de
58,6%, iar pentru sputele M 71,7%, n
unele situaii (aspectul muco-purulent)
fiind dificil ncadrarea n una dintre
acestea. Dac analizm mpreun aceste
dou categorii macroscopice care caracterizeaz un prelevat de calitate bun, se
ajunge la o concordan clinic/laborator
de 90,3% (393/435).
Cea mai mic proporie de rezultate
concordante (24,1%) s-a obinut pentru
prelevatele cu caracte salivar (S), n timp
ce prelevatele hemoptoice (H) au fost
corect apreciate n proporie de 92,3%.
Exist tendina de a se atribui n clinic
un calificativ mai bun dect se apreciaz
n laborator. De la pacienii neinstruii
s-au recoltat un numr de 926 eantioane
de sput de bun calitate i 226 prelevate
necorespunztoare, iar de la pacienii instruii un numr de 987 eantioane corespunztoare i 266 de calitate slab. Constatm c nu exist diferen semnificativ
statistic ntre cele dou loturi de pacieni,
deci instruirea lor nu a influenat aspectul
sputei apreciat macroscopic (p= 0,327).
Analiza separat pe genuri a impactului instruirii asupra aspectului macroscopic al sputei nu indic mbuntire
semnificativ statistic a calitii acesteia la
femei (p=0,068), dar devine semnificativ
statistic pentru prelevatele obinute de la
brbai (p=0,00381).
Instruirea pacienilor pentru recoltarea sputei nu a avut ca efect creterea semnificativ statistic a confirmrii bacteriologice a cazurilor de TB pulmonar prin
microscopie direct att analizat global
(p=0,3602), ct i analizat pe genuri (feminin p=0,3747, masculin p=0,5479). Nu
am constatat creterea semnificativ statistic a confirmrii cazurilor de TB la pacienii instruii fa de cei neinstruii. Au
fost confirmate microscopic 63 din 892
(7,1%) cazuri.
Spre deosebire de rezultatele noastre,
Khan i col. (10) au obinut n studiul lor pe
3055 pacieni creterea cu 63% a ratei de
detecie a TB la femeile care au fost instruite fa de cele neinstruite, prin creterea
calitii sputei. La brbai, instruirea nu a
avut acelai impact asupra calitii sputei,
cu toate c a crescut proporia deteciei
cazurilor.
Concluzii: Instruirea a avut ca efect
responsabilizarea i motivarea asisten-

ilor medicali care au instruit la rndul


lor i au supravegheat pacienii pentru
recoltarea sputei, fr a influena semnificativ statistic confirmarea bacteriologic
a cazurilor n rndul pacienilor suspeci
de TB pulmonar. Faptul c nu sunt diferene semnificative statistic ntre loturile
de bolnavi n privina calitii sputei i a
confirmrilor bacteriologice s-ar putea
explica printr-un nivel satisfctor de recoltare a sputei chiar i nainte de instruirea asistenilor n cadrul studiului, fr s
putem exclude faptul c pacienii nu s-au
conformat cerinelor noastre, chiar dac
au neles ce le solicitm. Este necesar
reluarea periodic a instruirii asistenilor
care asist bolnavii, pentru aprecierea corect a caracterului sputei.
(Rezultate pariale, preluate din Studiul unor factori care pot contribui la
cresterea randamentului examenului microscopic n caz de suspiciune de tuberculoza pulmonara, proiect efectuat n
cadrul Rundei a 6-a de finanare GFATMDezvoltarea Cercetrii operaionale n
Romania)
Daniela Homorodean,
Medic primar microbiologie,
Doctor n tiine medicale, ef laborator

Bibliografie
1. Ghid metodologic de implementare a P.N.C.TB, 2007 2011, Bucuresti,
2007.
2. *** ndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asisten medical primar. WHO, Institutul de
Pneumologie, Bucureti, 2004
3. Ibraim, E. TB endemic in Romania.
TB Conference Cluj Napoca, 2011.
4. www.lancet.com
5. www.cdc.gov/dls/ila/acidfasttraining
6. D. Homorodean, O. Moldovan, D.
Diculescu, G. Chiriac, I.Muntean. ndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005
7. WHO/CSD/CSRL/LYO/2004.9
8. www.ms.ro. Ghid de reglementari
pentru transportul substantelor infectioase
9. Chiang C Y, Glaziou P, Enarson D A,
Cobelens F, Lew W J. Int J Tuberc Lung
Dis, 2009;13(1):27-31
10. M. S. Khan, O. Dar, C. Sismanidis,
K. Shah, P. Godfrey-Faussett - The Lancet,
2007; 369:1955-1960

Medicin de laborator

17

Articole de specialitate

Examenul parazitologic
-contribuia diverselor etape pentru obinerea unor rezultate relevante

xamenul parazitologic n aria noastr geografic se realizeaz, n 95%


din cazuri, pentru suspiciunea clinic de parazitoz intestinal, dat fiind faptul c acesta este tipul de parazitoz predominant. Ca atare, majoritatea probelor
sosesc la laborator solicitnd examen coproparazitologic, iar cteva solicit examenului de digestie. Examenul de digestie
este solicitat i n cazul suspiciunii unor
afeciuni digestive de tip insuficien pancreatic, biliar, tranzit intestinal crescut
etc., fr a fi neaprat nsoite de suspiciunea unei parazitoze digestive. Din pcate, foarte puine dintre probele trimise la
laborator respect condiiile preliminare
efecturii unei analize corecte: pregtirea
bolnavului, recoltarea, transportul. M
voi referi n continuare, punctual, la cteva aspecte cu care medicul de laborator se
confrunt n legtur cu aceste examinri.
1. Pentru obinerea unor rezultate
relevante n urma examenului de diges-

tie, bolnavul trebuie s fie pregtit din


punctul de vedere al regimului alimentar.
Acest lucru nu se ntmpl n majoritatea
cazurilor. Efectund o anchet ad-hoc,
am constatat nu numai c nici mcar nu
se cunoate, la nivelul seciilor de unde
provin aceste probe, faptul c ele ar trebui prelevate dup administrarea unui
regim standardizat (Schmidt-Strasburger) timp de 2-3 zile anterior recoltrii,
dar nici mcar asigurarea polivalenei
alimentare (o alternativ mai comod a
clasicului regim) nu este respectat sau
verificat de cadrele medicale care indic
sau care transmit indicaia de recoltare
pacientului. n aceste condiii, pacientul
i urmeaz dieta dup preferine i posibiliti, iar dup zilele de vizit, n care
fiecare membru al familiei contribuie la
asigurarea strii de confort a pacientului
n mediu extrafamiliar cu un anumit tip
de grtar sau friptur, este evident predominana fibrelor musculare nedigerate

n scaunul pacientului, ceea ce reprezint


mai degrab o depire normal a posibilitilor de digestie a enzimelor pancreatice sau a secreiei biliare dect prezena
unei insuficiene la acest nivel.
Recoltarea de probe multiple n vederea
stabilirii unui diagnostic corect de infecie parazitar: pe primul loc ca etiologie n
afeciunile parazitare din ara noastr se situeaz infecia cu Giardia intestinalis. Acest
protozoar flagelat cavitar are o perioad de
nchistare discontinu i, ca atare, pentru
surprinderea formelor chistice la examenul
materiilor fecale este necesar efectuarea
mai multor examinri din probe recoltate la
intervale variate. Protocolul european cere
examinarea a 3 probe ntr-un interval de 10
zile, n timp ce protocolul american indic
analizarea unui numr de 5 probe ntr-un
interval de 15 zile. Aceste detalii de recoltare
sunt foarte rar respectate, nu de puine ori
trimindu-se la laborator 3 probe recoltate
din acelai bol fecal, din 3 scaune din aceeai
zi sau din trei zile consecutive! Examinarea
unui numr multiplu de probe este solicitat i n protocolul diagnosticrii infeciei cu
Strongiloides stercoralis, ca s menionm
doar dou dintre cazuri.
2. Recoltarea i transportul probelor
(materii fecale) la laborator se efectueaz
n extrem de puine situaii n recoltoare
standard prevzute cu soluie de conservare, cum prevede protocolul, deoarece
centralizarea probelor de la mai multe secii/clinici la un anumit punct de laborator
face aproape imposibil introducerea lor
n lucru n primele 2 ore de la recoltare.
Am trecut n vedere doar problemele
cele mai frecvente legate de aceast examinare, de altfel considerat de muli
banal i care, din pcate, nu pot fi corectate de medical de laborator, ci doar
prin efortul concertat al tuturor factorilor implicai.
Asist. Prof. Carmen Costache,
MD, PhD, MSc Board Member of European
Federation of Parasitologists (EFP)

20

Articole de specialitate

Diagnosticul serologic
n infeciile microbiene
Dei cultivarea microorganismelor i identificarea lor
prin metodele tradiionale
rmn golden standard
n diagnosticarea bolilor
infecioase, totui, n multe
cazuri, diagnosticul serologic permite o orientare
rapid a medicului n vederea instituirii unui tratament precoce.

iagnosticul serologic are n vedere


att detectarea antigenelor direct
din produsul biologic, ct i detectarea calitativ sau cantitativ a anticorpilor prezeni ca rspuns al unei infecii
microbiene. Produsele biologice supuse
testelor serologice sunt sngele, lcr, secreie endocervical etc.
Cu siguran, exist situaii n care diagnosticarea etiologic a unei infecii rmne n exclusivitate apanajul serologiei:
urmrirea n dinamic a titrului de anticorpi n cazul unei infecii acute, precum i
diferenierea ntre o infecie acut recent
(IgM) sau infecie n antecedente (IgG).
Detectarea anticorpilor tip IgM este
util pentru afeciunile care au o simptomatologie nespecific, aa cum este toxoplasmoza sau pentru cele care necesit
o decizie terapeutic rapid. Iat deci o
scurt i concis trecere n revist a investigaiilor serologice legate de sarcin i
afeciunile ginecologice n general.
S lum exemplul testelor prenatale
STORCH (sifilis, toxoplasmoz, rubeol,
citomegalovirus, herpes).

Diagnosticul toxoplasmozei are o deosebit importan mai ales pentru o femeie


gravid. Din acest motiv, screeningul acestei infecii presupune depistarea anticorpilor specifici tip IgG pentru a stabili statusul
imun i a celor de tip IgM pentru o infecie
recent. Dar, exist o problem de interpretare n cazul unui rezultat pozitiv pentru
IgM, pentru c nu se poate stabili cu exactitate momentul infeciei, tiind c acest tip
de anticorpi specifici rezist pn la 18 luni
de la dobndirea infeciei. Din acest motiv,
se recurge la un test care poate diferenia o
infecie recent de una mai veche, i anume, testul de aviditate IgG.
Prezena anticorpilor IgM antirubeol
la o femeie gravid impune o decizie terapeutic radical. innd cont de faptul c
anticorpi de tip IgM, spre deosebire de cei
de tip IgG, nu trec bariera transplacentar, prezenta lor la un nou-nscut, indic o
infecie acut.
n cazul sifilisului, combinnd testele netreponemice i cele treponemice (de
confirmare a testelor netreponemice pozitive), se poate diagnostica o infecie recent
sau n antecedente. Existnd totui un numr relativ mare de rezultate fals pozitive
la testele netreponemice pentru femeia
gravid, ele vor fi corelate i interpretate
att cu testele treponemice, cu titrul de anticorpi, cu prevalena acestei infecii, dar i
cu afeciunile asociate sarcinii.
Tot din perspectiva prevenirii transmiterii unei infecii de la mam la ft,
screeningul serologic pentru citomegalovirus, n perioada prenatal, are rolul
de a depista la timp infecia cu acest virus, innd cont de faptul c gravidele
prezint o reactivitate crescut fa de
aceast infecie.
Testarea serologic privind titrul de

anticorpi anti-Listeria monocitogenes la


gravide n trimestrul 3 de sarcin poate
preveni o infecie grav a nou-nscutului.
n ceea ce privete testarea serologic
avnd ca scop detectarea de antigen din
produsele biologice, m-a opri doar la
dou dintre multe altele: Chlamydia i Papilloma virus-HPV.
Chlamydia este un agent microbian
obligatoriu intracelular, din acest motiv
diagnosticul fiind aproape eminamente
serologic: detectare de anticorpi cu valoare limitat n cazul infeciilor genitale
i detectare de antigen. Detectarea de antigen se face din secreie endocervical,
folosind tehnici de imunofluorescen
direct, imunoenzimatice sau polymerase
chaine reaction PCR.
Papilloma virus sau, mai simplu, HPV
este un virus cu tropism pentru mucoasa
colului uterin. Adoptat ca metod de elecie n Statele Unite ale Americii pentru
diagnosticarea cancerului de col uterin,
la noi este folosit ca metod suplimentar de investigare a unei paciente care a
prezentat un examen citologic Babe-Papanicolau suspect. Detecia HPV se face
numai prin tehnici de biologie molecular
i permite screeningul sau detectarea serotipurilor cu risc oncogenic crescut 16,
18, 31,45.
Detecia HPV este un pas nainte pentru lupta mpotriva cancerului de col uterin i, chiar dac testele de identificare nu
sunt 100% teste serologice, este potrivit
aducerii n discuie ca dovad a progresului nregistrat de medicina de laborator n
venica concuren cu lumea microbian
i cu sperana de apariie a noi soluii.
Dr. Mihaela VASILE,
Medic primar medicin de laborator

Medicin de laborator

21

Articole de specialitate

Diagnosticul serologic
al hepatitei C n centrele
de transfuzie
Dintre hepatitele virale - A, B, C, D, E, G - doar hepatita B
i hepatita C pot duce la cronicizare i la ciroz, fiind o
problem important de sntate care ridic mult costurile
ngrijirilor medicale n societatea romneasc. Depistarea
bolnavilor cu hepatit B sau C n Romnia nu este efectuat
sistematic sau dup un program coerent de evaluare a strii
de sntate a populaiei, ci se face absolut ntmpltor, cu
prilejul unor evaluri paraclinice aleatorii, foarte rar n urma
unui consult la medicul de familie sau cu prilejul unei aciuni
de donare de snge fcute din proprie iniiativ sau datorit
apelurilor umanitare de donare de snge pentru colegi,
rude, vecini etc.

ac o hepatit de tip A are o simptomatologie foarte zgomotoas i


se vindec fr sechele, o hepatit
de tip B sau C trece neobservat de cele
mai multe ori, dar evoluia natural a bolii
este mult mai grav: 5-25% dintre bolnavi
evolueaz spre ciroz i dintre acetia 25%
vor dezvolta un hepatocarcinom.
Dei prognosticul acestor hepatite este
grav, nu exist un program de screening al
populaiei, din cauza costurilor destul de
ridicate ale testelor de laborator i a nivelului educaional redus.

Diagnosticul paraclinic
este foarte important n
hepatita C i const n:
1. Tehnica special folosind enzime
imune - EIA (ELISA)
Anticorpii anti-HCV sunt detectai
printr-o tehnic EIA=enzyme immunoassay. Cea de-a treia generaie de astfel
de teste, care este folosit n prezent, este

22

mult mai specific i sensibil fa de cea


folosit anterior. Cu toate acestea, i cu
aceast tehnic modern pot aprea rezultate fals pozitive/negative. Testele de confirmare sunt obligatorii pentru diagnostic.
2. Reacia de polimerizare n lan
Cea mai bun metod de confirmare a diagnosticului de hepatita C este reacia de
polimerizare n lan (PCR= polymerase
chain reaction), care depisteaz ARN-ul
virusului hepatic C. Prezena n snge a
ARN HVC indic o infecie activ.
3. Testele de recombinare imun
Aceste teste sunt folosite tot pentru confirmarea reactivitii anticorpilor antiHCV. Serul pacientului este incubat pe
un mediu de nitroceluloz pe care exista
4 proteine virale recombinate. Modificarea culorii indic faptul c anticorpii antiHCV ader la aceste proteine. n diagnosticul paraclinic al donrilor de snge este
foarte important precocitatea deteciei,
care difer n funcie de testul folosit.

PCR - moment 0
Ortho HCV - 2.3 zile
Murex Ag/Ab - 6 zile
Monolisa Ag/Ab Ultra 8 zile
Vitros Eci - 20 zile
Ortho HCV 21 zile
Monolisa anti HCV plus-23 zile
n centrele de transfuzie sanguin din
Romnia se utilizeaz, pentru testarea fiecrei uniti de snge donat, testele ELISA
de a treia generaie, care sunt foarte bine
cotate i care, completate de o tehnic corect, asigur o triere bun a sngelui, ca
scop principal, i asigur o eficient depistare a persoanelor cu anticorpi antihepatita C, care nu au nicio simptomatologie.
Sngele cu anticorpi anti-HCV prezeni este distrus prin incinerare, iar donatorii gsii pozitivi n testul de triere
serologic urmeaz o investigare mai ampl, confirmarea serologic fiind fcut cu
teste de recombinare imun la Institutul
Naional de Hematologie Transfuzional
Bucureti. Aceti pacieni sunt apoi ndrumai spre efectuarea viremiei pentru
diagnosticul de certitudine i apoi spre
medicul de familie sau hepatolog, pentru
examen de specialitate, consult clinic, evaluare general, urmat de iniierea tratamentului.
Astfel, prin activitatea de evaluare biologic a sngelui donat, centrele de transfuzie asigur i un screening al unui grup
populaional cu vrste ntre 18 i 55 ani,
pentru o boal a crei prevalen nu se
cunoate exact n Romnia, hepatita C, i
care, nedepistat la timp, implic ulterior,
prin cronicizare, costuri de ngrijiri medicale foarte mari.
Dr. Georgeta Hanganu