TEMA 1: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LOS PULMONES

ANATOMIA DE LOS PULMONES

Los pulmones son dos rganos situados en el trax y a travs de ellos se realiza la
respiracin. Estn separados por una zona denominada mediastino, espacio donde
se encuentran el corazn, la trquea, el esfago y vasos sanguneos.
El aire llega a los pulmones a travs de la trquea que se divide en dos bronquios
principales, derecho e izquierdo, correspondientes a cada pulmn. Dentro de los
pulmones, cada bronquio principal se divide, como las ramas de un rbol, en
conductos cada vez ms finos: bronquios secundarios, bronquiolos y conductos
alveolares, hasta llegar a unos pequeos sacos llamados alvolos.
Las paredes de los alvolos contienen multitud de pequeos vasos sanguneos donde
se produce el intercambio de gases durante la respiracin. La funcin de los
pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, por ello los alvolos estn
en estrecho contacto con capilares. En los alvolos se produce el paso de oxgeno
desde el aire a la sangre y el paso de dixido de carbono desde la sangre al aire. En
la inspiracin se absorbe el oxgeno del aire que entra en los pulmones, y en la
espiracin se expulsa el anhdrido carbnico al exterior.
El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes,
llamadas lbulos (superior, medio e inferior). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos
(superior e inferior) separados por una cisura (cisura mayor). Esto se debe a que el
corazn tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia delante;
reduciendo el volumen del pulmn izquierdo.
Los pulmones estn cubiertos por una membrana llamada pleura. Durante la
respiracin la pleura facilita que los pulmones se contraigan y expandan.
CAVIDADES PLEURALES
Las pleuras son las envolturas serosas de los pulmones. Se componen se una pleura
visceral que reviste al pulmn unida a l por tejido conectivo subpleural, formando
una superficie brillante externa; y una pleura parietal que tapiza la cara interior de la
cavidad torcica y que se une a ella por medio de la fascia endotorcica. Entre
ambas pleuras se forma la cavidad pleural, cavidad laminar que contiene liquido
seroso pleural que lubrica la superficies y permite el desplazamiento de ambas hojas
pleurales. Este lquido genera un fenmeno de capilaridad entre las pleuras visceral y
parietal (semejante a lo que ocurre cuando dos platos se pegan entre s al colocar
una pequea cantidad de agua entre ellos), permitiendo que el pulmn siga los
movimientos de la pared torcica.
La pleura parietal se divide en tres porciones, de acuerdo a la porcin de superficie
que se une.

Pleura costal; recubre la superficie interna de la caja torcica.

Pleura mediastnica; recubre las caras laterales del mediastino desde el

esternn hasta la columna vertebral, estableciendo divisin entre las
cavidades pleuro-pulmonares y los rganos contenidos en el mediastino.

Pleura diafragmtica; recubre la casa superior de cada cpula del diafragma.

En esta porcin la pleura se encuentra firmemente adherida al msculo.

PARTES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

Fosas nasales: Las fosas nasales son dos cavidades separadas por un tabique,
comunicadas con el exterior por los orificios nasales o narinas y situadas en la
cabeza, por encima de la cavidad bucal.
Boca: Abertura del tubo digestivo. Aqu comienza la transformacin mecnica y
qumica de los alimentos, la salivacin, la recepcin de los sabores de la comida y la
deglucin.
Faringe: Conducto de paredes musculosas y membranosas que comunica la boca
con el esfago; en el ser humano, forma parte del tubo digestivo y contribuye a la
respiracin y a la fonacin, pues comunica con las fosas nasales, las trompas de
Eustaquio y la laringe.
Laringe: Tubo de forma irregular que se une a la faringe y a la trquea, en su
estructura hay una serie de cartlagos irregulares unidos entre s por tejido conjuntivo
fibroelstico que la mantiene de forma abierta.
Trquea: La trquea es un tubo cilndrico de unos 12 cm de longitud que comunica
la laringe con los bronquios. Est formada por una serie de anillos superpuestos que
la dotan de una cierta movilidad para poder adaptarse a los movimientos del cuello.
Bronquios: Tenemos dos bronquios principales, uno para cada pulmn. El derecho
mide 20-26 mm de largo y el izquierdo alcanza 40-50 mm. Los bronquios principales
entran al pulmn y se dividen en muchos, lo que se conoce como tubos bronquiales.
Pulmones: Se encuentran debajo de las costillas. Tienen un peso aproximado de
1,300 gr. cada uno. El pulmn derecho es mas grande y se divide en tres lbulos
mientras que el izquierdo se divide en dos.
IRRIGACION DEL PULMON: Arterias pulmonares y venas pulmonares.
Las arterias pulmonares son ramas de la bifurcacin de la arteria pulmonar y se
dirigen respectivamente a cada uno de los pulmones; cruzan por delante del tronco
bronquial, despus de tocar su lado externo hacia atrs de el.
MECANISMO RESPIRATORIO: El mecanismo de respiracin consiste en la habilidad
que tiene un individuo para llevar a sus pulmones aire de la atmsfera exterior
(inspiracin) y posteriormente exhalar el aire de los pulmones (espiracin). Los
factores que afectan a este mecanismo son principalmente las vas areas internas.
El diafragma y sus msculos asociados, la caja de costillas, la musculatura asociada y
las caractersticas de los mismos pulmones son factores que intervienen en la
respiracin. La respiracin es llevada a cabo por los msculos que literalmente
cambian el volumen de la cavidad torcica y al hacerlo crea presiones negativas y
positivas que mueven el aire dentro y fuera de los pulmones.
Dos grupos de msculos son utilizados; aquellos que estn dentro y cerca del
diafragma que causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo del diafragma,
cambiando el tamao de la cavidad torcica en la direccin vertical y aquellos que
mueven la caja de costillas hacia arriba y hacia abajo para cambiar el dimetro
lateral del trax.
ACCION DE LOS MS DE INSPIRACION Y ESPIRACION
INSPIRACION: Los msculos inspiratorios se dividen segn la actividad de
respiracin normal o inspiracin forzada. Los msculos inspiratorios que trabajan en
la inspiracin normal son los; msculos intercostales externos, que ayudan a

elevar la abertura superior del trax, y el diafragma, que al contraerse desciende la

altura de dos vrtebras, aumentando los dimetros de la cavidad torcica, y esto
sumado a la presin negativa interna de las pleuras, se produce la inspiracin normal
. Los msculos relacionados con la inspiracin forzadason; msculo
esternocleidomastoideo (ECM) ymsculos escalenos que elevan el esternn y la
1 costilla, msculos pectorales mayor y menor, msculo dorsal ancho, y
msculos serratos anterior y posterior, que intervienen activamente en los
mecanismos inspiratorios. Para producir la espiracin forzada se utilizan los
msculos intercostal interno y los msculos de la pared abdominal.
ESPIRACION: Intercostales internos y msculos de la pared abdominal como el
transverso del abdomen, los oblicuos, piramidal y el recto mayor del abdomen.
ACINO PULMONAR: El acino es la unidad estructural del pulmn distal a un
bronquiolo terminal y est compuesto por bronquiolos respiratorios de primer orden;
contiene conductos alveolares y alvolos. Es la unidad ms grande en la que todas
las vas respiratorias participan en el intercambio gaseoso y tienen aproximadamente
6 10 mm de dimetro
INTERCAMBIO GASEOSO: es la provisin de oxigeno de los pulmones al torrente
sanguneo y la eliminacin de dixido de carbono del torrente sanguneo a los
pulmones. Esto tiene lugar en los pulmones entre los alvolos y una red de pequeos
vasos sanguneos llamados capilares, los cuales estn localizados en las paredes de
los alvolos.
INTERCAMBIO HEMATOGASEOSO: Difusin de los gases respiratorios. Difusin que
depende del gradiente de presin alvolo-capilar y la resistencia que se oponen.
CAPACIDAD Y VOLUMENES PULMONARES: En una respiracin tranquila y normal,
se produce un volumen de ventilacin pulmonar en torno a los 500 ml. A
continuacin si la persona realiza una inspiracin forzada, el volumen se va a elevar y
este volumen va a recibir el nombre de reserva inspiratoria que va a ser
aproximadamente seis veces el volumen de ventilacin pulmonar (3000mililitros).
Despus, si se produce una espiracin forzada, nos da el volumen de reserva
espiratoria, el V.R.E, el cual est en torno a los 1100ml, tras una espiracin forzada,
hay una cantidad de aire que siempre permanece en los pulmones, recibiendo el
nombre de volumen residual, y esta en torno a los 1200ml. Teniendo en cuenta estos
parmetros, hablamos de volumen respiratorio por minuto. VR/min. Ser las veces
que entre el volumen de ventilacin pulmonar por las veces que respiramos, que es
la frecuencia respiratoria (Fr):
Volumen Resp/min= Vvp Fr =50012=6000ml/min
Frecuencia respiratoria: 12-20veces/min. , en condiciones normales
TUBERCULOSIS Y NEUMONIA
TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis
hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de
una enfermedad que se localiza en los pulmones (Tuberculosis Pulmonar), pero puede
afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano (Tuberculosis
Extrapulmonar).
La infeccin se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando un enfermo
de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al

aire. Basta con que una persona inhale unos pocos de estos para quedar infectada.
ETIOLOGIA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium
tuberculosis. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y
M. microti.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ligeramente curvo o recto, intracelular,
aerobio, inmvil. Su pared celular contiene lpidos, que constituyen el 20 % del peso
seco de la bacteria y se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua
provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada.
CLINICA DE LA TUBERCULOSIS
La clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros muy
llamativos hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas
ocasiones inadvertida. La sintomatologa la podemos resumir en:
Sntomas txicos

Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin

Anorexia

Astenia

Prdida de peso

Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc.

Sntomas funcionales

Tos, que puede ser seca o productiva

Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y

aspecto purulento.

Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo,

hasta la sangre pura (hemoptisis franca)

Dolor torcico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada

Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar

desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.

EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis es una de las enfermedades de mayor impacto de salud pblica en el
mundo; la tuberculosis pulmonar es la forma ms comn de tuberculosis. Se trata de
una enfermedad infectocontagiosa de naturaleza crnica, que afecta a seres
humanos de todas las edades, causada principalmente por la especie Mycobacterium
tuberculosis.
Se calcula que una tercera parte de la poblacin mundial tiene tuberculosis latente;
es decir, estn infectadas por el bacilo pero an no han enfermado ni pueden
transmitir la infeccin.

Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la

vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho
mayor para las personas cuyo sistema inmunitario est daado, como ocurre en
casos de infeccin por el VIH, desnutricin o diabetes, o en quienes consumen
cigarrillos.
PATOGENIA
En la tuberculosis las lesiones se deben fundamentalmente a la respuesta del
husped. El contagio suele ocurrir por va respiratoria y es transmitida de persona a
persona.
Una vez en los pulmones, los bacilos son fagocitados por los macrfagos, stos
juegan un papel importante en la patognesis de la tuberculosis, debido a que son
sus principales clulas husped. Se forman pequeos ndulos duros, llamados
tubrculos, que son caractersticos de la tuberculosis y que dan el nombre a la
enfermedad.
El primer estadio inicia con la inhalacin del bacilo tuberculoso y su implantacin en
los alvolos; despus, la bacteria se disemina por circulacin linftica hacia los
ndulos linfticos del pulmn, los macrfagos alveolares fagocitan al bacilo formando
el denominado Complejo Primario o de Ghon. En este estadio, la destruccin de la
micobacteria depende de que la capacidad microbicida intrnseca de los fagocitos del
husped supere a los factores de virulencia de la micobacteria. El segundo estadio,
dura cerca de tres meses, a veces las lesiones tuberculosas se licuan y forman
cavernas tuberculosas llenas de aire. A partir de estas cavidades la bacteria se puede
diseminar por la circulacin.
TIPOS DE TUBERCULOSIS
Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar.
A).TUBERCULOSIS PULMONAR:
La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente despus de la infeccin.
Sin tratamiento sigue un curso variable, con exacerbaciones.
Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de
larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres
semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser
escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones
hemoptisis, la cual es indicativa de enfermedad avanzada.
B).TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
Es menos comn que la pulmonar, incluye meningitis tuberculosa, tuberculosis
hematgena aguda (miliar), que afecta los ganglios linfticos, pleura, pericardio,
riones, huesos, y articulaciones, laringe, piel, intestinos, peritoneo y ojos.
Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar
En cuanto a la meningitis tuberculosa incluye sntomas como alteracin del
comportamiento, la cefalea y las convulsiones. Pero el espectro clnico es muy
amplio, y vara hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al
coma.

2. Linfadenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier
ganglio linftico del organismo. Suele manifestarse como una masa indolora
eritematosa de consistencia firme.
3. Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar.
4. Tuberculosis genitourinaria
El rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El
25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos
positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar
que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa
normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH.
La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un
principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis uretrales,
hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones, autonefrectoma. El
rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera miccin de la
maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento.
5. La tuberculosis genital:
En los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin
renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata,
las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una
lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de
drenaje.
6. Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar
a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de
Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de
semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas
constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos.
La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral.
Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos cuerpos vertebrales
vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto
provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los
enfermos presenta algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades
inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber ms a
fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la mdula por una masa
inflamatoria
7. Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin
embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios
radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico
se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora.

El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea,

anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante
palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma y con la
enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de
hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el
seno de una tuberculosis diseminada.
8. Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un
ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinario, o de la
diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces
se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis,
fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.
9. Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y
tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa,
y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de
infeccin como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la
clnica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como
una insuficiencia cardaca congestiva. La ecografa muestra la presencia de derrame
y puede mostrar loculaciones mltiples sugestivas de tuberculosis.
10. Tuberculosis miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se
utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo.
En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis
hematgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis
miliar puede dividirse en tres grupos:
A. Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.
tuberculosis y de instauracin rpida.
B. Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos
clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.
C. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una
gran cantidad de microoganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco
organizada y un cuadro clnico sptico.
11. Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones ms
frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de
tuberculosis y puede servir de diagnstico diferencial con la sarcoidosis, de las que
clnicamente es difcil de diferenciar.
DIAGNSTICOS: La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium
tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l
(TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico
molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol
resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold

standard del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos

sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo validado dando
resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microscopa
de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes
contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana
(mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de
sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo
pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
PRUEBAS: Prueba cutnea de la tuberculina
La prueba cutnea de la tuberculina o mtodo de Mantoux (TST, por sus siglas en
ingls) es un mtodo estndar para determinar si una persona est infectada por el
microbio Mycobacterium tuberculosis. La administracin y lectura confiable de esta
prueba requiere de procedimientos, capacitacin, supervisin y prcticas
estandarizadas.
Cmo se administra la prueba cutnea de la tuberculina?
5) La prueba cutnea de la tuberculina se realiza inyectando 0.1 ml de derivado
proteico purificado de la tuberculina en la cara anterior del antebrazo. Esta inyeccin
se debe aplicar con una jeringa de tuberculina, colocando el bisel de la aguja hacia
arriba. La prueba de la tuberculina es una inyeccin intradrmica. Cuando se aplica
correctamente, la inyeccin debe producir una elevacin leve de la piel (una roncha)
de 6 a 10 mm de dimetro.
Cmo se interpreta la prueba cutnea de la tuberculina?
La reaccin a la prueba cutnea debe revisarse entre 48 y 72 horas despus de
administrada. El paciente que no vuelva en un lapso de 72 horas para que le revisen
la reaccin en la piel necesitar realizarse una nueva prueba.
La reaccin debe medirse en milmetros de induracin (rea palpable, elevada,
endurecida o con hinchazn). La persona que interpreta la prueba no debe medir el
eritema (enrojecimiento). El dimetro del rea de induracin debe medirse a lo ancho
del antebrazo (perpendicular al eje largo).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona

Cncer de pulmn

Absceso pulmonar

Linfoma

Infecciones por el complejo Mycobacterium avium u otras micobacterias no

tuberculosis

Sarcoidosis

Infeccin por hongos, p.ej. histoplasmosis

Endocarditis

Asbestosis con efusin pleural

Nocardiosis

NEUMONIA
La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que consiste en la
inflamacin de los espacios alveolares de los pulmones. En la neumona se afecta el
alvolo. Los alvolos de los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo
que hace dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno.
La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un
segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al
tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma
los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se vuelva doloroso.
Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rpidamente en el aire,
por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumona
puede quedar con secuelas de sta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace
potencialmente contagioso y las personas ms propensas a contraerla son las que
estn en curso de una gripe, un cuadro asmtico, entre otras enfermedades del
aparato respiratorio.
ETIOLOGIA
La etiologa de la neumona depende fundamentalmente de la edad.
En menores de 5 aos: Virus, Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y
Haemophilus influenzae.
En mayores de 5 aos: Mycoplasma pneumonie, Neumococo y Clamidya
pneumonie.
Entre las de origen bacteriano, el Neumococo, es el patgeno que con ms
frecuencia se asla en todas las edades y representa entre el 25-30% de todos los
casos. En los lactantes y preescolares predominan los virus, y en edades posteriores
las bacterias.
Mycoplasma pneumonie y la Chlamidya pneumonie son ms frecuentes despus de
los 5 aos. El Haemophilus Influenzae, que constitua una causa de neumona en los
menores de 2 aos, con una frecuencia similar a la del Neumococo, ha desaparecido
prcticamente como causa etiolgica debido a la implantacin de la vacunacin.
EPIDEMIOLOGIA
Las bacterias que causan neumona pueden infectar a cualquier persona de cualquier
sexo y edad, sin embargo es ms frecuente en neonatos y ancianos. Los ms
propensos son personas de edad avanzada, individuos alcohlicos, pacientes postoperatorios, personas con enfermedades respiratorias u otras infecciones y,
especialmente, pacientes inmunosuprimidos.
Las personas infectadas con VIH son especialmente sensibles a una neumona
bacteriana, con una probabilidad de 5 veces o ms en comparacin con pacientes
VIH negativos. De hecho, es esperable que los pacientes VIH positivos que han tenido
una neumona bacteriana tengan entre 8 y 25% ms probabilidad de una recada en
los 6 meses subsiguientes a la primera infeccin.
CLASIFICACION:

En funcin del agente causal:

Neumoccica,

Neumona estafiloccica,

Neumona por Klebsiella,

Neumona por Legionella, entre otros.

Por la afectacin anatomopatolgica:

Neumona alveolar o lobar: afecta mltiples alvolos, que se encuentran

llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lbulo completo; no
obstante los bronquiolos estn bastante respetados, motivo por el cual se
puede observar en ocasiones el fenmeno radiolgico conocido como
broncograma areo. Esta es la presentacin tpica de la neumona
neumoccica.

Neumona multifocal o bronconeumona: afecta a los alveolos y a los

bronquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria mltiple, pero es
raro que afecte a un lbulo completo; debido a la afectacin de bronquiolos,
no se aprecia el signo del broncograma areo. Suele manifestarse de este
modo la neumona por Gram negativos y por staphylococcus aureus

Neumona intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona del

intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma de
manifestacin de virus y otros grmenes atpicos o de Pneumocystis jirovecii,
aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.

Neumona necrotizante o absceso pulmonar: algunos grmenes pueden

producir necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparecen
como zonas hiperlucentes en el seno de una rea condensada; dependiendo
de que haya una nica cavidad grande (mayor a 2 cm) o mltiples cavidades
pequeas, se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona
necrotizante.

En funcin de la reaccin del husped:

Neumona supurada

Neumona fibrinosa.

En funcin del tipo de husped:

Neumona en paciente inmunocompetente.

Neumona en paciente inmunodeprimido.

FACTORES PREDISPONENTES
Adems de los agentes patgenos que provocan la neumona, existen diversos
factores de riesgo que desempean un papel importante en la aparicin de esta
enfermedad. Las personas con un sistema inmunitario deprimido tienen un riesgo
superior de desarrollar una neumona, ya que su cuerpo no se defiende de los
organismos patgenos como bacterias y virus con la eficacia de uno sano.

Edad avanzada (Mayor de 65)

Desnutricin

La presencia previa de enfermedades como sarampin o infecciones de VIH,

diabetes, etc.

Vivir en hogares hacinados

Hbitos tabquicos

Hbitos etlicos

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
La NIH es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario. Neumona
intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de
incubacin en el momento del ingreso al medio hospitalario.
Segn series epidemiolgicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados,
pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
La NEH no es un proceso nico sino un grupo de infecciones causadas por diferentes
microoganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una
epidemiologa, fisiopatologa, un cuadro clnico y un pronstico especficos.
TIPOS DE NEUMONA
Neumona neumoccica
Es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras
partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. Suele ser espordica, se
produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades
extremas.
Sntomas: Suele venir precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas. Su
comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros
persistentes debe sugerir otro diagnstico. Los hallazgos de la exploracin fsica
varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el que se evala al
paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la
neumona progresiva, en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio
del adulto y/o shock sptico.
Diagnstico: Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier paciente
con una enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico
de presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de
las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin.
Neumona estafiloccica: El Staphylococcus aureus es una bacteria que se
encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran
variedad de infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas,
abscesos) o procesos ms graves, como neumona, meningitis, endocarditis,
sndrome del shock txico (SST) y sepsis.
Sntomas: Suelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica. Los rasgos
diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos,
neumatoceles y un curso fulminante con postracin marcada. El empidema se

produce con relativa frecuencia.

Diagnstico: El diagnstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se
establece mediante recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de
empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los
cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms frecuente es
una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame pleural o sin l, siendo
poco frecuente la consolidacin lobar.
Neumona causada por bacilos gramnegativos: Son poco frecuentes en los
huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes
inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El
mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la
microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos
colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con
frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma.
Sntomas: La mayora de los pacientes muestran una bronconeumona similar a
otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
Diagnstico: Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos cuando
exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele
mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir
las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los
cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo
representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los grmenes que
colonizan las vas areas altas.
Neumona causada por Haemophilus influenzae
Es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que
contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con ms
probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la
neumona bacteriana.
Sntomas La mayor parte de los casos estn precedidos por un coriza y se observan
derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con
frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan
infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida a
otras infecciones bacterianas.
Diagnstico La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos
y negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con
frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los
falsos negativos en cultivo.
Legionelosis
La neumona por Legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque
la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de
riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por
esteroides.
Sntomas La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrmica parecida a una
gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en
fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una caracterstica
tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos

casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio.
Diagnstico: Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de
Legionella: el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes
en el exudado, la serologa con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y
los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero ninguno
resulta especialmente sensible.
Neumona por Mycoplasma
Mycoplasma pneumonie se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo en
escuelas, en cuarteles y en las familias.
Sntomas: Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos
seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los sntomas agudos
suelen persistir entre una o dos semanas y despus se produce una recuperacin
gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumona grave que en
ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las
complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemoltica, las
complicaciones tromboemblicas, la poliartritis o los sndromes neurolgicos, como
meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa.
Diagnsticos La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas
bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y
acmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos
varan, pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos
inferiores. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas
serolgicas.
Neumona por Chlamydia
Se ha encontrado Chlamydia pneumonie en cerca del 10 por ciento de los adultos
mayores con neumona extrahospitalarias y suele producir una enfermedad lo
bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est
implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumona nosocomial, pero
se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa.
Sntomas Los sntomas de la neumona por Chlamydia se parecen a los causados por
Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en
nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos,
fiebre y produccin de esputo. No es posible distinguir clnicamente la neumona por
Chlamydia de las debidas a otros microoganismos en pacientes ancianos, salvo
porque casi todos presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o
faringitis.
Diagnsticos Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando
tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la
polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin.
Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los
laboratorios clnicos.
Psitacosis
Suele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros
infectados o al ser mordido. La transmisin de hombre a hombre se puede asociar
con cepas altamente virulentas.

Sntomas Tras un periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser

insidioso o abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general y anorexia. La
temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio,
pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una
neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria.
El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del paciente y de la extensin
de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia
respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en
los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son
virulentas.
Diagnstico Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la
neumona por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen
antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin del
agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento.
Neumona vrica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infeccin se
puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una
neumona.
Sntomas Las infecciones vricas de las vas areas inferiores producen bronquitis,
bronquiolitis y neumona. La mayora de los pacientes refieren cefalea, fiebre,
mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin de esputo mucopurulento.
Diagnstico Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una
neumona intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnstico es apoyado por la
identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y
por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable. Las
neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas pueden ser
diagnosticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los
exantemas.
Neumona causada por Pneumocystis carinii
P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo
cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la
inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos
linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el sida.
Sntomas La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no
productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en
das.
Diagnsticos La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados
difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometra
muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y las
pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusin. El
diagnstico exige la demostracin histolgica del organismo con tincin metenamina
argntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos
monoclonales.
CLINICA
Los sntomas respiratorios de afectacin de las vas areas bajas son:

Tos.

Expectoracin (tos productiva).

Dolor torcico pleurtico (aumenta con los movimientos de la respiracin).

Dificultad respiratoria.

Afectacin del estado general: fiebre, temperatura corporal baja, escalofros,

sudoracin, aumento de las frecuencias cardiacas y respiratorias.

En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (bajos niveles del sistema inmunolgico),

la sintomatologa de la neumona puede ser inespecfica, sin fiebre, o incluso
ocasionar el empeoramiento de enfermedades subyacentes.
Cabe distinguir, segn la forma de manifestarse los sntomas de la neumona, dos
cuadros clnicos diferentes:
Cuadro clnico tpico: comienzo brusco de menos de 48 horas de evolucin junto
con escalofros, fiebre de ms de 37.5, tos productiva, expectoracin purulenta
(flemas con pus), y dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la
respiracin).
Cuadro clnico atpico: caracterizado por tos no productiva (tos seca), molestias
inespecficas, y manifestaciones extra pulmonares como dolores articulares y
musculares, dolor de cabeza, alteraciones del estado de conciencia o
gastrointestinales.
Neumona neumoccica, que suele tener un inicio brusco y fiebre elevada (>39), a
veces acompaada de escalofros.
La neumona por Hamophilus influenzae tiene un comienzo insidioso y una evolucin
ms prolongada, con afectacin del estado general y son ms frecuentes las
complicaciones (meningitis, sepsis, etc.) Es caracterstica la asociacin con otitis
media aguda y muchos pacientes ya estn en tratamiento por esta causa en el
momento del diagnstico.
La neumona vrica suele estar precedida de un catarro de vas altas, la fiebre es
menos elevada y la exploracin fsica es anodina.
En la neumona por Mycoplasma pneumonie son tpicos sntomas como cefalea o
dolor de garganta, la ausencia de correlacin clnicoradiolgica, y suele presentarse
en pequeas epidemias familiares.
DIAGNSTICO DE NEUMONA
Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumona son:
auscultacin anormal, dolor pleurtico y dificultad respiratoria.
El diagnstico de neumona se basa en dos puntos fundamentales: el diagnstico
clnico a travs de los sntomas y signos ya citados (anamnesis y examen fsico); y el
diagnstico de confirmacin mediante pruebas de laboratorio, radiologa torcica, y
otras tcnicas diagnsticas invasivas y no invasivas.
Pruebas de laboratorio: anlisis de sangre y orina, niveles de oxgeno en sangre, para
valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario.
Radiografa de trax: es preciso realizarla ante la sospecha de neumona en todos

los pacientes, independientemente del medio donde se estudien (centro de salud u

hospital), y de que ingresen o no en un hospital. Es til para establecer un
diagnstico, as como para precisar la localizacin y extensin del proceso y las
posibles complicaciones.
Otras tcnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario,
se recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece
con la tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen
causal antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Tcnicas invasivas, solo en casos de neumonas graves o que no respondan al
tratamiento inicial.
Toracentesis: puncin a travs de la pared torcica para extraer muestras de
lquido o liberar lquido acumulado en el pulmn a causa de la infeccin.
Broncoscopia: introduccin de un tubo por la va area para llegar al bronquio y
recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita averiguar el
germen causante de la neumona, en casos de mala evolucin o que no respondan al
tratamiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La combinacin de fiebre, sntomas respiratorios e infiltrados en la radiografa de
trax orienta inicialmente al diagnstico de neumona. No obstante, existen otros
procesos infecciosos que pueden imitar en su presentacin y el ms importante de
ellos es la tuberculosis. Adems, existen gran variedad de procesos no infecciosos
que se manifiestan con esta semiologa.
CAUSAS FRECUENTES

Tuberculosis pulmonar

Edema pulmonar

Cncer bronquial

Neumona aspirativa

CAUSA INFRECUENTES

Neumonas por oportunistas

Neumonitis actnica

Toxicidad pulmonar por drogas

Linfangiosis carcinomatosa

Neumona eosinoflica

Bronquiolitis obliterante (BOOP)

Vasculitis pulmonar