PRELEGERE

ICTERUL MECANIC
Confereniar, d..m.
Gheorghe Mustea
Catedra 2 Chirurgie

Structura prelegerei:
I.
II.

III.
IV.

V.

VI.

Generaliti
Particularitile anatomo-fiziologice ale
sistemului biliar
Etiopatogenia icterului mecanic
Manifestrile clinice i complicaiile
icterului mecanic
Diagnosticul pozitiv i diagnosticul
diferenial al icterului
mecanic
Tratament. Pregtirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical tradiional,
laparoscopic i endoscopic.

Definiie. Icterul este un sindrom,

care se dezvolt ca urmare a
perturbrii metabolismului
bilirubinei i se manifest prin
coloraia galben a tegumentelor,
mucoasei i sclerelor provocat de

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic deosebim trei

sindroame:
Icterul hemolitic se produce prin depirea capacitii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin
indirect. Se manifest ca ictere cu hiperbilirubinemie indirect; se
ntlnesc i n ndificiente enzimatice hepatice, care intereseaz captarea
sau conjugarea bilirubinei.
Icterul hepatocelular se produce din cauza perturbrilor de captare,
conjugare i eliminare a bilirubinei de ficat.
Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de
formate i excreie (sau numai excreiei) bilei cu acumularea

Problema icterului mecanic este actual din

urmtoarele considerente:
1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale i litiaza biliar, ca
factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt n cretere
catostrofal. Pe globul pmntesc sufer de colelitiaz 10 38%
din populaie, 10-15% au calculi n CBP. Cancerul pancreasului
constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocup locul 4 ntre
cauzele de deces la brbai i locul 5 la femei.
2. Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului zonei pancreatoduodenale este dificil n perioada asimptomatic i de debut. n
perioada de stare aduce n discuie diagnosticul diferenial al

Cunoaterea anatomiei chirurgicale a cilor biliare intra- i

extrahepatice este necesar pentru identificarea lor i montarea
corect a anastomozelor bilio-biliare i biliodigestive n
dependena de nivelul i cauza obstruciei lor.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

pancreasul;
duodenul;
vezica biliar;
canalul cistic (colecistului);
calea biliar principal;
canalul hepatic drept;
canalul hepatic stng;
artera hepatic proprie;
artera hepatic dreapt;
artera hepatic stng;
vena port;
poriunea ampular a sfincterului Oddi;
poriunea coledocian a sfincterului Oddi;
poriunea Wirsungian a sfincterului Oddi;
Orificiul papilei duodenale mari

Aparatul sfincterian i presiunea n cile biliare

Cauzele benigne icter benign Cauze benigne cu evoluie

malign:

Litiaza hepatocoledocian:

de migrare;
autohton;
postoperatorie:

Stenoze oddiene benigne

Compresiuni extrinseci

colecist litiazic
pseudochist de pancreas
pancreatit cronic

chist hidatic rupt n CBP

ascarizi
fasciola hepatic

Colangita sclerozant
primar
Colangita obliterant
secundar
Colangit proliferativ
Dilataia chistic a canalelor
intrahepatice boala Caroli

Cauze maligne

Parazitoze digestive:

calculi reziduali;
calculi neoformai

Stenoze postoperatorii ale

CBP
Malformaii congenitale
atrezia i hipoplazia cilor
biliare, chistul de coledoc
Tumori benigne intraluminale
de CBP rare
Coledocita, pediculita hepatic

Intraluminale:

cancerul de coledoc
cancerul de jonciune a
hepaticelor tumora
Klatskin (Klachin)
ampulomul vaterian
cancerul primar i metastatic
hepatic

Extraluminale:

cancerul de cap de pancreas

adenopatie metastatic n hil
cancerul de cistic, vezicul
biliar, extins la CBP
cancerul gastric antropilorice

Frecvena icterului mecanic n

dependena de localizarea tumorii

Afectarea neoplazic

Frecvena icterului mecanic

(%)

1.Cancerul cefalului
pancreatic

40 45 %

2. Cancerul metastatic
hepatic

15 20 %

3. Cancerul veziculei biliare

89%

4. Cancerul ampulei Vater

8 10 %

5. Colangiocarcinomul

8 12 %

6. Cancerul hepatic primar

69%

Schema localizrii obstruciei a cilor biliare

Cancer Hepatic
Litiaz
intrahepatic

Chist hidatic
erupt

Coledocolitiaz
Colecistit
calculoas

Ampulom Vaterian
Stenoza PDM

Pancreatit cronic
Cancerul pancreatic

Mecanismele patogeniei a icterului

mecanic sunt urmtoarele. Iniial
dup obstrucia cilor biliare excreia
bilei din hepatocite continue. Dar la o
presiune intracanicular de peste 25
30 cm H2O apare refluxul
colangiovenos i colangiolimfatic cu
ptrunderea componentelor bilei n
circulaia sanguin de sistem. Pe
msura creterei presiunei n cile
biliare funcia excretorie a
hepatocitelor scade i apare
paracolia.

Obstrucia complet a pasajului biliar face lips

stercobiliniei n masele fecale, urubilinei i
urubinogenului, creterea bilirubiniei
(preponderent directe), fosfotazei alcaline,
acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului n
snge i scderea protrombinei.
La obstrucie brusc poate surveni citoliza
hepatocitelor cu creterea aldolazelor n snge.
nclcarea fluxului de bil i sucuri pancreatice n
intestin necesare procesului de hidroliza a
grsimelor i proteinelor duce la schimbri
dezastruoase asupra metabolismului proteic,
glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini n
sistemul de coagulare a sngelui.
Pigmenii biliari, produsele de degradare a
hepatocitelor, toxinele microbiene n caz de
dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea
canaliculilor distale renale (nefroza toxic) cu
oligoanurie i azoztemie. n sfrit se dezvolt o
insuficiena poliorganic cu predominarea
sindromului hepatorenal major.

Manifestrile clinice i complicaiile

icterului mecanic
Semnele clinice n primul rnd sunt
condiionate deobstrucia cilor biliare
manifestndu-se prin urmtoarele simptoame i
sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de intoxicaie
canceroas, colurie, scaun acolic. Dac icterul se
asociaz cu angiocolita acut purulent apare
triada lui Vilard Chareot sau pentada DarganRaynold.
De menionat faptul, c majoritatea
manifestrilor clinice sunt identice indiferent de
cauza obstruciei, ns intensitatea constant i
frecvena lor difer.

Semnele fizice. Culoarea icterului

intensa, uneori cu nuan verzu ie (icter
verdin) sau cenuie murdar (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot
depista urmtoarele: hepatomegalie la
colestaz ndelungat, palparea unei
formaiuni tumorale, ficat cu suprafaa
neregulat la afectarea metastatic, semnul
Courvoisier Terrier n majoritatea cazurilor
caracteristic n cancerul de cap de
pancreas.

Anamnez, examenul clinic, teste biologice

Icter colestatic
USG, TC, RMN a zonei hepatopancreatoduodenale

Cile biliare dilatate prezena sau lipsa de formaiune tumorale

CPT

CPGRE

Cile biliare nedilatate, lipsa formaiunilor

tumorale

Investigaii imunologice
Scintigrafia dinamic hepatic

Cu s-au fr decompresia preoperatorie

a arborelui biliar
Biopsia hepatic

CPGRE

USG

RMN

Tomografie computerizat

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

5min.

25 min

60min

ficat

intestin

general

Ecoendoscopie

PDM

CBP

Colangiografia percutan transhepatic cu

drenarea arborelui biliar

CPGRE stenoza papilei lui Vater

Coledocolitiaza secundar

Obiectivul ideal n tratamentul icterului

mecanic are dou componentele
principale:
I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o
singur edin.

ns la o bun parte de pacieni aceste

dou componente nu pot fi realizate din
cauza avansat a tumorii cu invazia
masiv a structurilor nvecinate s-au din
cauza complicaiilor severe (sindrom de
insuficien hepato-renal, sindrom
hemoragic, angiocolit acut purulent
etc.). Fr o pregtire preoperatorie la

Pregtirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv n

termeni restrni i include urmtoarele msuri:

corecia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic,

restabilirea volumului sanguin, corecia microcirculaiei;
corecia sistemului de coagulare a sngelui (transfuzie de
plasm congelat este obligatorie);
ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin
administrarea de vitamine, antioxidantelor,
hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;
terapia antimicrobiana;
terapia de dezintoxicarea osmotic, diureza forat,
dezintoxicare extracorporal i enteral;
decompresia cilor biliare: sfincretopapilitomia i
coledoco-duodenostomia suprapapilar endoscopic,
colangiohepatostomia percutan, colecistostomia
laparoscopic sau percutan-transhepatic, drenarea
nazobiliar procedeul Bailey, forajul transtumoral
endoscopic cu stentarea cilor biliare extrahepatice.

n caz de eficacitate buna a metodei

de decompresie a cilor biliare operaia
definitiv va fi executat peste 2-6
sptmni dup restabilirea funciei
ficatului i coreciei compartimentelor
homeostazei.
n caz contrar intervenia
chirurgical se va efectua de urgenta

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic benign

Icter mecanic malign

Chirurgia clasic
Operaii radicale

1.Rezecia
1.Rezecia
pancreatoduodenal
n caz de cancer
a p.Vater sau
de cefal pancreatic.
2. Rezecia
Rezecia de papil
3. Rezecia
pancreatoduodenal
econom
4. Rezecie
segmentar de
hepatico-coledoc
pentru cancer +
anastomoza
coledoco-jejunal
5. Rezecie
anlt (hilar)
cu sau fr
rezecia ficatului
+ anastomoz
colangio-jejunal
stng sau drept,
sau cu ambele
canale hepatice

Operaii paliative

1. Colecistojejunostomie,
colecistoduodeno- stomie,
colecisto-gastrostomie n caz de
obstrucie distal
a CBP.
2. Coledocohepaticocolangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul
transtumoral cu
drenarea intern,
sau drenarea
extern cu
montarea microjejuno-stomiei.
4. Bay-pasul
intern bilio-biliar

Chirurgia
laparoscopic

1. Colecistojejunostomie.
2. Colecistostomie + microjejunostomie sau
microgastrostomie
(Bay-pasul extern
biliodigestiv).

Endoscopia i
imagistica
intervenional

Montarea endoprotezelor
transtumorale
(calea retrograd
sau anterograd)

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia
trans-duodenal
3. Hepaticocoledocojejunostomia.
4. Bihepaticocoledocojejunostomia.
5. Colangiohepatojejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejunostomie.
8. Anastomoze biliobiliare n stricturi
limitate.

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu
sau fr litextracie.
2. Coledocoduodenostomie suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor
benigne papilei i a
ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor
hepatico-coledocului i
anastomozelor biliodigestive.

Operaii radicale

1. Rezecia pancreato-duodenal n
caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
2. Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunal.
3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr
rezecia ficatului + anastomoz
colangio-jejunal stng sau drept,
sau cu ambele canale hepatice

Rezecia pancreato-duodenal n caz de

cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

Rezecie segmentar de hepatico-coledoc

pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal Omega

Coledocojejunoanastomoz
Cu ansa jejunal a la Roux

Operaii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a

CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea
intern, sau drenarea extern cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului +

anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau
cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
2) Clamparea ansei aferente
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea

extern cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral

Bypassul bilio-jejunal

Endoscopia i imagistica
intervenional
Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrograd
sau anterograd)

Montarea endo-protezelor transtumorale

(calea retrograd sau anterograd)

Chirurgia
laparoscopic
i mini-invaziv

1. Colecisto-jejunostomie.
2. Colecisto-stomie + microjejunostomie sau microgastrostomie
(Bay-pasul extern biliodigestiv).

COLECISTOSTOMIE PERCUTAN ECHOGHIDAT

a) ntroducerea acului Chiba sub control sonografic

b) ntroducerea firului-ghid n lumenul colecistului
c) ntroducerea pe firul -ghid a drenului
d) Fixarea colecistostomei

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia transduodenal
3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.
4. Bihepatico-coledocojejunostomia.
5. Colangiohepato-jejunostomie.
6.Exerez de coledoc +
coledocojejunostomie.
7. Colecistojejuno-stomie.
8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi
limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracie cu pensa
Desjardine

Hepaticojejunostomie (schem)

Hepaticojejunostomie prelungit pe
ductul stng (schem)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux

i drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie

Hepaticojejunostomie prelungit
pe ductul stng

Bihepaticojejunostomie (schem)

Bihepaticojejunostomie
Fistulocolangiografie

Endoscopia intervenional

1.Papilosfincterotomie cu sau
fr litextracie.
2. Coledocoduodeno-stomie
suprapapilar.
3. Extirparea tumorilor benigne
papilei i a ampulei Vater.
4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului i anastomozelor
bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul

Litextracie endoscopic

Litotriie endoscopic

Complicaiile postoperatorii

Complicaii legate de metodele de deconpresie

biliar: pancreatita acut, bilioragie i
hemoragie n cavitatea peritoneal, angiocolit
acut, hemoragie dup papilosfincterotomie,
perforaia duodenului.
Complicaii legate de tratamentul chirurgical:
hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare,
bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreatojejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita
acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia
plgii etc.