Ministerul Sntii

ORDIN Nr. 1.528

din 13 decembrie 2013
pentru aprobarea Ghidului de profilaxie antibiotic n chirurgie
Publicat n: Monitorul Oficial Nr. 827 din 23 decembrie 2013

Vznd Referatul de aprobare nr. EN. 12.771/2013 ntocmit de Direciei de asisten medical i
politici publice,
avnd n vedere art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii,
cu modificrile i completrile ulterioare,
n temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i
funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,
ministrul sntii emite urmtorul ordin:
Art. 1 - Se aprob Ghidul de profilaxie antibiotic n chirurgie, prevzut n anexa care face parte
integrant din prezentul ordin.
Art. 2 - Anexa va putea fi accesat pe site-ul Ministerului Sntii, la adresa www.ms.ro, Rubrica
"Ghiduri clinice".
Art. 3 - Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii, direciile de sntate public judeene i
a municipiului Bucureti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii, unitile sanitare
publice i private, precum i personalul medical implicat n furnizarea de servicii medicale din
specialitile implicate vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 4 - La data intrrii n vigoare a prezentului ordin se abrog anexa nr. 3 "Profilaxia antibiotic
perioperatorie" la Ordinul ministrului sntii nr. 1.529/2010 privind aprobarea ghidurilor de practic
medical pentru specialitatea anestezie i terapie intensiv, publicat n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea I, nr. 235 i 235 bis din 4 aprilie 2011.
Art. 5 - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
p. Ministrul sntii,
Adrian Pan,
secretar de stat
Anex
GHID
de profilaxie antibiotic n chirurgie
De ce este necesar acum un astfel de ghid
Situaia actual din Romnia este caracterizat de:
- utilizare n exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare a consumului de antibiotice derulat n
2012 n 10 spitale din Romnia a indicat faptul c n aproximativ 1/2 din cazuri utilizarea antibioticelor
se face pentru profilaxie perioperatorie);
- profilaxie inadecvat (peste 70% din totalul profilaxiilor antibiotice nregistrate n acelai studiu
indic o durat de cel puin 3 zile fa de o durat recomandat de maximum 24 de ore; uneori sunt
folosite antibiotice inadecvate profilului actual de rezisten al florei microbiene).
Cum s-a ajuns la aceast situaie? Exist un cumul de factori care contribuie la utilizarea excesiv i
eronat a antibioticelor n Romnia:

- necunoaterea modificrilor profilurilor de rezisten microbian (MRSA, Escherichia coli

rezistent la chinolone, la cefalosporine) nsoit de preluarea integral a recomandrilor din alte regiuni
geografice i de conformarea la exemple de profilaxie nejustificate medical;
- practicarea unui tip de medicin extrem de defensiv ("s i acoperim i etiologia aceea, i cealalt,
i...");
- urmrirea intereselor personale.
De ce ne ngrijoreaz situaia actual? Din cauza:
- seleciei de germeni rezisteni - cel mai ridicat ritm de cretere a nivelurilor de rezisten
microbian dintre statele europene n ultimii 23 de ani (am ajuns n primele locuri la MRSA, E coli
rezistent la FQ i productor de ESBL, Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme...);
- costurilor sporite ale ngrijirii pacienilor (pentru infecii postoperatorii ce ar fi putut fi prevenite
sau ngrijirea efectelor nedorite ale antibioticelor);
- deceselor ce ar putea fi evitate (de exemplu: prin infecii ale protezelor
valvulare/vasculare/articulare, megacolon toxic determinat de Cdifficile).
Acestor factori existeni i la momentul elaborrii ediiei precedente a acestor recomandri li s-a
alturat un element suplimentar legat de abuzul de antibiotice:
- infeciile determinate de Clostridium difficile, n mare majoritate cazuri declanate de
administrarea de antibiotice. n ultimii 3 ani au aprut mai frecvent cazuri foarte severe - corelat i cu
particularitatea epidemiologic din Romnia: circulaie dominant a ribotipului hipervirulent 027 aproximativ 70% din cazuri (n restul Europei acesta determin o minoritate din cazurile de ICD).
Ce putem spera de la acest ghid?
- S vin n sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei antibiotice perioperatorii ct mai
adecvate; s-ar putea limita astfel utilizarea excesiv de antibiotic n acest tip de indicaii.
NOT:
Persistena n atitudinea actual va determina creterea continu a efectelor nedorite ale abuzului de
antibiotice, respectiv costuri tot mai mari ale combaterii acesteia i o eficien tot mai sczut a terapiei
antibiotice (molecule noi n curs de nregistrare fiind tot mai puine).
I. Introducere
Profilaxia antibiotic perioperatorie este doar o component a ansamblului de msuri destinate
reducerii incidenei infeciilor postoperatorii.
(Niciun antibiotic nu poate compensa deficienele altor intervenii!)
Acest ansamblu include:
a) tratamentul afeciunilor ce favorizeaz apariia infeciilor postoperatorii (de exemplu: controlul
obezitii, echilibrarea diabetului zaharat, a insuficienei cardiace, reducerea/stoparea terapiei
imunosupresoare - dac este posibil, tratamentul infeciilor de pri moi - mai ales n zona viitoarei
intervenii chirurgicale...);
b) ndeprtarea pilozitii pacientului n zona interveniei (main de tuns, nu aparat de ras);
c) msurile de antisepsie:
1. pentru toi pacienii: toalet a zonei de incizat cu clorhexidin urmat de aplicare de alcool;
2. n plus, pentru prevenirea infeciilor stafilococice la pacieni cu diverse dispozitive protetice
implantate sau colonizai cu MRSA: mupirocin intranazal + toalet general cu clorhexidin;
d) asigurarea unei bune oxigenri tisulare n timpul interveniei prin meninerea volemiei i a
transportului de oxigen ctre esuturi;
e) asigurarea unei temperaturi normale a pacientului n cursul interveniei (risc de infecii
postoperatorii redus la 1/3 fa de pacienii cu hipotermie intraoperatorie), cu excepia situaiilor n care
hipotermia este absolut necesar derulrii interveniei;
f) administrarea unei profilaxii antibiotice doar dac exist indicaie, efectuat la momentul optim,
pentru o durat minim util i cu antibioticele recomandate;
g) meninerea nivelului normal al glicemiei;

h) respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu evitarea unei hemoragii care s impun transfuzie
sangvin, purtarea a dou perechi de mnui, ndeprtarea sondei urinare nainte ca pacientul s
prseasc sala de operaie;
i) reducerea duratei interveniei la un minim necesar;
j) cooperare n cadrul echipei operatorii nainte i n timpul interveniei, cu respectarea unor timpi
obligatorii n desfurarea sa:
1. evaluarea preoperatorie a interveniei, cu riscurile sale la care particip ntreaga echip implicat i
pacientul (dac este contient);
2. pregtirea preoperatorie a pacientului i completarea formularului privind aceast etap nainte de
efectuarea primei incizii (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs);
3. derularea interveniei chirurgicale;
4. efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de completarea listei de intervenii efectuate n sala
de operaii nainte ca pacientul s fie dus la salon (ofer o posibilitate de a corecta omisiunile de pe
parcurs).
II. Principiile i parametrii profilaxiei antibiotice
a) Motivaie - mpiedicarea multiplicrii germenilor endogeni care n timpul interveniei, din cauza
afectrii temporare a barierelor anatomice, ar putea prsi situsurile lor i s determine infecii (cel mai
frecvent n urma unor bacteriemii);
NOT:
Reducerea riscului de infecie cu germeni exogeni se realizeaz prin optimizarea condiiilor n care
se desfoar intervenia chirurgical i a tehnicii operatorii. Atenie ca masca s nu coboare sub
nivelul piramidei nazale!
b) Obiective - beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:
1. reducerea incidenei infeciilor postoperatorii;
2. reducerea letalitii prin infecii postoperatorii;
3. reducerea duratei i costurilor ngrijirii pacienilor;
- n acelai timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui s fie determinat i de
limitarea riscurilor sale:
1. un risc ct mai redus de toxicitate medicamentoas;
2. un risc ct mai sczut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice n microflora
pacientului i n flora mediului spitalicesc;
3. un risc ct mai sczut de a facilita apariia unei infecii determinate de Clostridium difficile.
c) Domeniu de aplicare - profilaxia antibiotic perioperatorie este util doar pentru unele dintre
interveniile chirurgicale aparinnd urmtoarelor categorii:
1. programate: cnd nu exist infecie local;
2. de urgen: interveniile curate sau cu risc de contaminare redus.
Pentru alte intervenii din aceste categorii profilaxia antibiotic nu este necesar. Alte categorii de
intervenii necesit tratament, i nu profilaxie antibiotic!
Clasificarea interveniilor chirurgicale n raport cu riscul de infecie postoperatorie (estimat
prin posibilitatea declanrii de bacteriemii intraoperatorii)
I. Curate:
a) intervenii care nu intereseaz zone de inflamaie i care nu deschid caviti cu flor proprie (tract
digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se soldeaz cu sutur per primam sau eventual cu drenaj n
sistem nchis;
b) manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante dac nu au existat abateri de la asepsie n
sala de intervenii.
II. Risc de contaminare redus:
intervenii prin care se deschid segmente ale cavitilor cu flor proprie (biliar, apendicular, vaginal,
orofaringian) dac nu exist infecie i dac nu a avut loc o manevr cu risc major de contaminare.
III. Contaminare foarte probabil:
a) traumatisme deschise nemedicale recente;

b) intervenii chirurgicale cu abateri majore de la principiile interveniei sterile (de exemplu - masaj
cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal;
c) intervenii chirurgicale asupra unor zone de inflamaie acut, nepurulent.
IV. Contaminare cert sau infecie:
a) traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenie de esuturi necrozate;
b) intervenii n perforaii viscerale;
c) intervenii asupra unor zone clar infectate.
V. Indicaii - se stabilesc n raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infecie
pacientului operat i/sau cu severitatea posibilei infecii postoperatorii:
1. certe - de aplicat fiecrui pacient ntruct riscul de infecie postoperatorie este ridicat sau
severitatea infeciei postoperatorii este mare (de exemplu: protezrile articulare, valvulare);
2. selective - n cazul interveniilor cu risc de infecie n general redus, profilaxia se recomand doar
pacienilor cu anumite condiii favorizante ale infeciei preexistente interveniei chirurgicale: de
exemplu - la pacieni malnutrii, la neutropenici, la cei cu terapie imunosupresoare, la cei cu leziuni
cardiace predispozante pentru endocardit infecioas.
NOTE:
1. n majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotic nu este indicat;
administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui s devin un stereotip (automatism...)
2. Infeciile preexistente interveniei chirurgicale necesit tratament, i nu administrarea unei
profilaxii antibiotice (exist uneori falsa identitate "profilaxie antibiotic = terapie antibiotic").
3. n cazul unei infecii situate n zona viitoarei intervenii chirurgicale, se trateaz iniial infecia
dac intervenia poate fi temporizat.
d) Momentul administrrii:
Principiu: a asigura o concentraie seric eficient pe parcursul interveniei:
1. n general: 30 - 60 de minute naintea primei incizii;
2. fluorochinolone, vancomicin: administrare ce ncepe cu maximum 120 de minute naintea primei
incizii (deoarece durata lor de administrare este mai mare, iar timpul mare de njumtire permite
aceast atitudine)
e) Alegerea antibioticului
Consideraii microbiologice
Antibioticul utilizat trebuie s fie activ mpotriva majoritii germenilor care determin infecii
postoperatorii cu localizarea respectiv:
- flor tegumentar n interveniile "curate";
- flor tegumentar i flor enteral n intervenii subdiafragmatice cu risc de contaminare;
- flor tegumentar i flora cavitii bucale n interveniile stomatologice, ORL sau de chirurgie
bucomaxilofacial;
- flor tegumentar, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, n caz de inserie de dispozitiv medical proteze, unturi.
Tabelul 1 - Bacterii potenial contaminante n diverse tipuri de intervenii chirurgicale
Tipurile de intervenii
Speciile bacteriene "de acoperit"
Intervenii curate
Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici
Intervenii subdiafragmatice cu risc de
Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici
contaminare
Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi
Intervenii stomatologice, ORL, de chirurgie
Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici
BMF
Streptococcus viridans, streptococi anaerobi
Inserie de dispozitiv medical - proteze, unturi
Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici
stafilococi coagulazonegativi, difteroizi

 Exist evoluii ale rezistenei microbiene, dintre care mai importante sunt: creterea ponderii
MRSA ntre tulpinile de S aureus (mai ales MRSA comunitar) i creterea rezistenei bacililor gramnegativi la cefalosporine i la fluorochinolone
Colonizarea cu flor tegumentar rezistent la antibiotice - stafilococi meticilinorezisteni - impune
o profilaxie antibiotic sistemic adecvat care poate fi precedat de o decontaminare nazal cu
mupirocin decontaminare tegumentar cu clorhexidin n indicaii selective - intervenii de chirurgie
cardiovascular, implantarea de unturi ventriculare sau protezri articulare; n cazul n care tulpina
colonizatoare este rezistent la mupirocin se poate utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic n
Romnia).
Colonizarea cu flor enteral rezistent la antibiotice impune o profilaxie adecvat acesteia n
cazul interveniilor care deschid tubul digestiv sau afecteaz semnificativ irigaia sangvin intestinal.
NOT:
Exist situaii bine definite n care se ncearc evidenierea portajului de MRSA preoperator n cazul
interveniilor programate (de regul naintea interveniilor cu risc mai mare/evoluie mai sever a
infeciilor postoperatorii stafilococice): protezri articulare, intervenii de chirurgie cardiovascular...;
testarea portajului se efectueaz i nazal i faringian!
Consideraii farmacologice
1. Calea de administrare utilizat aproape exclusiv este cea intravenoas (asigur concentraii
predictibile de antibiotic la un anumit moment dat).
2. Cele mai folosite antibiotice sunt betalactaminele, de aceea este foarte important anamneza
pacientului privind alergia la aceste antibiotice; este necesar definirea unor alternative de profilaxie la
cei alergici la betalactamine (istoric de oc anafilactic, edem laringian, urticarie, bronhospasm,
hipotensiune arterial instalate rapid dup administrarea unei peniciline).
3. Antibioticele cu spectru mai ngust i mai puin costisitoare ar trebui s fie preferate n profilaxia
perioperatorie.
4. Alegerea antibioticului ar trebui s fie orientat de prezentele recomandri.
5. n cazul n care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la vancomicin; datorit
riscului de erodare a eficienei, utilizarea vancomicinei ar trebui limitat la situaii n care pacientul are
o colonizare cunoscut cu MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient
instituionalizat, hemodializat cronic) i n uniti sanitare cu o rat ridicat de infecii postoperatorii cu
stafilococi meticilinorezisteni.
6. Opiunile standard prezentate de aceste recomandri se pot ajusta dac analiza cauzelor care duc la
infecii postoperatorii la nivelul unei secii evideniaz:
a) modificri semnificative n profilul local de rezisten microbian;
b) asocierea frecvent a unor microorganisme particulare cu anumite intervenii chirurgicale, situaie
ce nu poate fi controlat prin alte intervenii.
7. Opiunile standard pot fi modificate n caz de particulariti ale pacientului:
a) alergie la antibioticele recomandate ca alternativ optim;
b) colonizri dovedite cu germeni rezisteni la antibioticele uzual recomandate.
8. Administrarea topic de antibiotic este util n urmtoarele situaii:
a) administrare intranazal de mupirocin la pacienii colonizai cu MRSA (acid fusidic n caz de
rezisten la mupirocin sau lipsa acestuia);
b) fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic;
c) administrarea intracameral de antibiotic pentru nlocuirile de cristalin i pentru interveniile n
cazul traumatismelor penetrante ale ochiului;
d) administrarea unei doze de antibiotic intraventricular n caz de implantare a unui drenaj LCR;
e) implantare de burete/plas impregnate cu gentamicin la refacerea peretelui abdominal/toracic
dup excizie de tumor rectal sau dup sternotomie.
NOTE:

1. Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg dect cel necesar nu crete
eficiena profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina doar creteri ale incidenei efectelor nedorite
(n special dismicrobisme) i ale costurilor ngrijirii pacientului.
2. Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fr a reduce riscul de infecie
postoperatorie expune pacientul riscurilor de efecte adverse i ncarc cheltuielile ngrijirii sale (atenie
n special la preluarea literal a recomandrilor de profilaxie, fr a ine cont de particularitile
cazului).
3. Dei exist o cretere a ponderii infeciilor cu MRSA nu se recomand ca regul nlocuirea
betalactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia anti-MRSA rmne indicat n cazuri selectate:
a) pacient colonizat cu MRSA;
b) pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (instituionalizat, hemodializat cronic, cu
spitalizri recente, tratament antibiotic n ultimele 3 luni).
4. Vancomicina se nlocuiete cu alte antibiotice active n cazul unui spital cu infecii ce pot fi
atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicin, cotrimoxazol):
a) tulpin cu profil de rezisten la antibiotice testat ce indic sensibilitate la TMP/SMX, doxiciclin,
clindamicin;
b) tulpin MRSA la persoan care nu a primit asisten spitaliceasc;
c) contaminare tegumentar n comuniti seminchise (cantonamente, cazrmi, sporturi de contact,
copii n instituii educaionale cu internat);
d) persoane cu igien deficitar, cei fr adpost;
e) persoane care locuiesc mpreun cu pacieni ce au avut recent infecii de pri moi cu CA-MRSA.
f) Doza utilizat
Principii:
1. se administreaz doza standard terapeutic;
2. doza de antibiotic se crete n raport cu masa corporal (dac pacientul are mai mult de 100 kg sau
dac indicele su de mas corporal depete 35 kg/m2);
3. doza de antibiotic nu se modific la pacientul cu insuficien renal dac antibioticul se
administreaz o singur dat; dac este necesar o a doua doz de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va
administra la un interval mai mare fa de cel stabilit pentru pacientul cu funcie renal normal.
NOT:
Reducerea dozei de antibiotic administrate nu este indicat!
g) Durata profilaxiei
Regul: se administreaz o singur doz de antibiotic (vezi tabelul anexat).
Excepie: se administreaz doze de antibiotic la ritmul utilizat i n terapie pentru un interval de 24
de ore doar n cazul protezrii articulare.
NOTE:
1. Durata mai mare a profilaxiei este frecvent n sistemul medical romnesc (n majoritatea
cazurilor este de minimum 72 de ore) i reprezint una dintre modalitile de cretere complet
nejustificat a consumului de antibiotice.
2. Meninerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu reprezint indicaii de continuare
a administrrii profilactice de antibiotice!
h) Repetarea dozei
1. Principiu: dac n timpul interveniei concentraia seric i cea tisular de antibiotic scad sub
nivelul eficient, atunci se administreaz o nou doz de antibiotic (identic cu cea iniial).
2. Indicaii:
- prelungirea interveniei mai mult de 2 x T1/2 a antibioticului (vezi tabelul 2);
- hemoragie masiv cu administrarea de substituieni (eliminare mai rapid a antibioticului din
circulaia sangvin): mai mult de 1.500 ml la adult, peste 25 ml/kgc la copil;
- arsuri extinse cu exsudare important.
NOT:

O nou doz de antibiotic n scop profilactic dup sutura plgii operatorii este inutil i poate fi chiar
nociv (crete riscul de selectare a rezistenei la antibiotice n flora endogen, crete riscul de apariie a
infeciei determinate de Clostridium difficile)!
Tabelul 2 - Dozele de antibiotic utilizate i momentul relurii lor
Antibioticul
Doze utilizate
Adult
Copila)
Ampicilin
2g
50 mg/kgc
Ampicilin3g
50 + 25 mg/kgc
sulbactam
Cefazolin
2 g (3 g pentru Gc 120 kg)
30 mg/kgc
Cefuroxim
1,5 g
50 mg/kgc
Ceftriaxon
2g
50 - 75 mg/kg
Cefotaxim
1 g (2 g la obez)
50 mg/kgc
Ciprofloxacin
400 mg
10 mg/kgc
Clindamicin
900 mg
10 mg/kg
Ertapenem
1g
15 mg/kgc
Fluconazol
400 mg
6 mg/kgc
Gentamicin
5 mg/kgc
2,5 mg/kgc
Levofloxacin
500 mg
10 mg/kgc
Metronidazol
500 mg
15 mg/kgc
Moxifloxacin
400 mg
10 mg/kgc
Piperacilin3,375 g
112,5 mg/kgc
tazobactam
Vancomicin
15 mg/kgc
15 mg/kgc
a
) Doza pentru o administrare nu trebuie s depeasc doza utilizat la adult.

Interval de repetare a dozei

iniiale
2 - 3 ore
2 ore
4 ore
4 ore
Nu este necesar.
3 ore
Nu este necesar.
6 ore
Nu este necesar.
Nu este necesar.
Nu este necesar.
Nu este necesar.
Nu este necesar.
Nu este necesar.
2 ore
Nu este necesar.

III. Implementare
a) Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie perioperatorie pe baza acestui ghid, cu
consultarea principalilor actori implicai n prevenirea infeciilor postoperatorii: epidemiolog,
microbiolog, chirurgi, anesteziti
b) Ghidul/Protocolul local va permite raionamentul clinic pe baza cruia s se recurg la o profilaxie
diferit de cea standard (decizie motivat n foaia de observaie nainte de intervenie i explicat
pacientului).
c) Activiti de formare profesional continu a personalului medical din spital
d) Revizuirea periodic a ghidurilor locale n funcie de evoluia rezistenei la antibiotice a
germenilor patogeni izolai n respectivul spital
e) Utilizare de formulare speciale de prescriere de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie ("o
singur eliberare") sau utilizarea unui sistem informatic n spital care s avertizeze farmacia dac se
solicit eliberarea de antibiotic postoperator la pacientul la care indicaia a fost de profilaxie
perioperatorie
f) Documentare complet n fia pacientului: rubric n care se noteaz profilaxia antibiotic, se
motiveaz de ce nu s-a prescris profilaxie antibiotic dei era indicat sau de ce s-a recurs la o
alternativ nerecomandat
g) Administrarea antibioticului n sala de operaie, i nu anterior n salon
h) Evaluare la intervale de timp regulate a modului n care se aplic profilaxia antibiotic
perioperatorie
i) Urmrirea valorii indicatorilor de rezultat:
- rata de infecii postoperatorii;
- rata de infecii postoperatorii la pacienii cu profilaxie inadecvat fa de cei cu profilaxie adecvat;

- rata de infecii determinate de Clostridium difficile la pacienii cu profilaxie inadecvat fa de cei

cu profilaxie adecvat.
IV. Rolul pacientului i al vizitatorilor n prevenirea infeciilor postoperatorii
1. Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind riscul de infecie postoperatorie i
utilitatea profilaxiei antibiotice perioperatorii poate reduce anxietatea acestora i poate crete
ncrederea reciproc.
2. Vizitatori
a) abinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru persoanele care au simptomatologie
respiratorie;
b) splarea minilor nainte de a intra n salonul pacientului;
c) n salon nu se st pe patul pacientului i nu se ating pansamentele sau alte echipamente din jurul
pacientului;
d) se reamintete personalului medical care nu s-a splat pe mini nainte de examinarea pacientului
s fac acest lucru.
V. Tipuri particulare de intervenii
a) Acest ghid nu acoper toate situaiile ce pot surveni n practica medical; recomandrile privesc
tipurile de intervenii mai frecvent efectuate.
b) Recomandrile de scheme antibiotice sunt perisabile pe msur ce rezistena microbian
evolueaz, ceea ce impune revizuirea periodic a acestei seciuni.
1. Neurochirurgie
Indicaii:
- drenaj ventricular;
- craniotomie programat.
Soluii:
- cefazolin;
- vancomicin sistemic + intraventricular o doz la implantare unt.
2. Chirurgie cardiac
Indicaii:
- by-pass coronarian;
- inserie corp strin (stimulator, protez valvular);
- suport funcie de pomp;
- intervenii pe cord deschis.
Profilaxie antibiotic utilizat:
- prim intenie: cefazolin sau cefuroxim;
- alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol sau vancomicin;
- risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic i
mupirocin topic;
- inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n respectiva secie:
cefuroxim/clindamicin + aminoglicozid.
Observaie: Vancomicina s-a dovedit mai puin eficient fa de betalactamine n reducerea riscului
de infecie postoperatorie (datorit activitii mai reduse asupra MSSA). De aceea, nu se indic
administrarea de rutin a vancomicinei!
3. Chirurgie vascular
Indicaii i antibiotice utilizate:
a) amputaie membru inferior: metronidazol sau penicilina G 2MU;
b) oricare alte intervenii: cefazolin; la cei alergici la betalactamine: clindamicin sau vancomicin.
4. Chirurgie toracic
Indicaii:
a) rezecii pulmonare (indiferent de amploarea interveniei);
b) toracotomii;
c) chirurgie toracoscopic;

d) implant mamar (reconstrucie, estetic).

Profilaxie antibiotic utilizat:
a) soluii de prim intenie: ampicilin-sulbactam sau cefazolin;
b) la alergici la B-lactamine: clindamicin/cotrimoxazol, vancomicin;
c) risc major/colonizare cert cu MRSA: vancomicin (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic i
mupirocin topic;
d) inciden ridicat a infeciilor postoperatorii cu bacili gram-negativi n respectiva secie:
clindamicin/vancomicin + gentamicin.
5. Chirurgie abdominal
a) Chirurgie esogastroduodenal cu sau fr deschidere tub digestiv (de exemplu, intervenii
antireflux, vagotomii) dac exist un factor suplimentar de risc cum ar fi: neoplazii, boli care cresc pH
gastric (tratament cu antisecretorii), obezitate sever, parez gastric, hemoragie gastric
Soluii:
cefazolin + gentamicin;
la alergici la B-lactamine: vancomicin/clindamicin + gentamicin.
b) Chirurgie biliar
Indicaii:
intervenii deschise (de exemplu, colecistectomie "clasic");
colecistectomie laparoscopic dac pacientul are factori de risc pentru infecie postoperatorie:
diabet zaharat, vrst peste 70 de ani, intervenie efectuat de urgen cu posibilitatea trecerii la
laparatomie, colic biliar n ultima lun, icter mecanic, sarcin, imunodepresii.
Observaie: n intervenii programate, cu risc redus de infecie postoperatorie, se poate renuna la
antibioticoprofilaxie.
Soluii:
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam, ceftriaxon;
n caz de alergie la betalactamine: metronidazol + gentamicin.
c) Apendicectomie
Indicaie: apendicit necomplicat
Soluii
cefazolin + metronidazol; ampicilin-sulbactam;
alergie la betalactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin.
Observaie: n apendicita complicat este necesar tratament antibiotic (nuprofilaxie).
d) Chirurgie intestin subire
Indicaii i soluii:
n absena ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim;
n prezena ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol;
alergie la betalactamine: clindamicin/metronidazol + gentamicin.
e) Cura herniei
NOT:
De regul nu se recomand profilaxie antibiotic!
Indicaie: repararea peretelui abdominal cu material strin.
Soluii:
cefazolin sau cefuroxim;
alergici la betalactamine: vancomicin.
f) Chirurgia colonului
Indicaii: orice intervenie care nu impune terapie antibiotic.
Soluii:
ceftriaxon + metronidazol, ampicilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam, ertapenem;
alergie la betalactamine: clindamicin sau metronidazol + gentamicin.

n plus fa de profilaxia antibiotic parenteral, se decontamineaz tubul digestiv cu antibiotice

administrate oral, dup evacuarea sa mecanic; soluii: neomicin/rifaximin + metronidazol
administrate n 3 prize n cele 18 ore care preced intervenia chirurgical.
g) Splenectomie
Indicaii: doar n caz de imunosupresii semnificative.
Soluii:
ampicilin-sulbactam;
alergici la betalactamine: metronidazol + gentamicin.
n plus - vaccinare preoperatorie mpotriva infeciilor pneumococice invazive, meningococemiilor,
infeciilor cu Haemophilus influenzae B (preoperator n intervenii programate, ct mai rapid dup
restabilirea postoperatorie n interveniile de urgen).
VI. Intervenii ORL i BMF
Indicaii i soluii:
a) intervenii "curate", intervenii endoscopice: nu necesit profilaxie antibiotic;
b) amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesit profilaxie antibiotic;
c) intervenii "curate" cu inseria unei proteze:
- cefazolin, cefuroxim;
- clindamicin n caz de alergie la betalactamine;
d) chirurgie oncologic ORL:
- cefazolin/cefuroxim + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
- clindamicin n caz de alergie la betalactamine (se adaug gentamicin dac exist risc sporit de
infecie postoperatorie cu bacili gram-negativi).
VII. Intervenii oftalmologice
Indicaii:
cataract;
glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant ocular, intervenie glande lacrimale.
Soluii:
- antisepsie cu povidone-iodine;
- administrare topic de antimicrobiene (1 pictur la 5 - 15 minute n decursul ultimei ore nainte de
intervenie): neomicin, polimixin B, fluorochinolone;
- opional: cefazolin/cefuroxim subconjunctival sau intracameral la finele interveniei.
VIII. Intervenii de obstetric-ginecologie
a) Cezariana, extracia manual de placent
Soluii:
cefazolin;
clindamicin + gentamicin la alergici la betalactamine
Se adaug macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia.
b) Histerectomia
Soluii:
cefazolin + metronidazol, ampicilin-sulbactam;
clindamicin/metronidazol + gentamicin la alergici la betalactamine.
Observaie: n caz de natere pe cale natural sau de inserie de dispozitive contraceptive nu este
necesar profilaxia antibiotic.
IX. Intervenii ortopedice
Indicaii
- interveniile "curate" (mn, picior, genunchi) la care nu se implanteaz material strin nu necesit
profilaxie antibiotic;
- interveniile la nivel vertebral, cele n care se recurge la osteosintez sau se implanteaz proteze,
amputaiile de membru inferior.
Soluii:
cefazolin sau oxacilin;

 clindamicin sau vancomicin n caz de alergie la betalactamine.

n plus, administrri topice:
- protezele se fixeaz cu cement impregnat cu antibiotic;
- decontaminare nazal cu mupirocin pentru pacienii colonizai cu MRSA.
X. Intervenii urologice
Indicaii i soluii
a) instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infecie (biopsia transrectal de prostat):
ceftriaxon;
levofloxacin;
gentamicin sau fosfomicin-trometamol oral n caz de alergie la betalactamine;
b) intervenii "curate" cu/fr deschiderea tractului urinar, inclusiv litotriie extern:
cefazolin + aminoglicozid;
gentamicin sau cipro/levofloxacin + clindamicin pentru alergici la betalactamine;
c) intervenii pe corp strin deja implantat:
ampicilin-sulbactam, ceftriaxon + gentamicin;
vancomicin + gentamicin.
NOTE:
1. Montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu necesit profilaxie antibiotic!
2. Dac pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu rezisten sporit (spitalizare recent sau
tratament antibiotic recent) se recomand testarea rezistenei la antibiotice a germenilor enterali
naintea biopsiei transrectale de prostat i alegerea schemei de profilaxie n raport cu rezultatele
testelor.
Observaie: Pacienii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui tratai nainte de intervenie,
corespunztor situaiei clinice (infecie urinar nalt, joas sau bacteriurie asimptomatic).
XI. Transplant de organe
Indicaii i soluii:
a) Transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon:
cefazolin sau cefuroxim;
clindamicin sau vancomicin la alergici la betalactamine;
se adaug un antibiotic activ mpotriva Ps aeruginosa la cei cu colonizare demonstrat; n cazul
colonizrii nedocumentate, dar probabile (de exemplu, fibroz chistic) se adaug colistin.
b) Transplant de ficat:
piperacilin-tazobactam sau cefotaxim + ampicilin;
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la betalactamine.
c) Transplant de pancreas, de rinichi sau ambele:
cefazolin + gentamicin;
clindamicin/vancomicin + gentamicin n caz de alergie la betalactamine.
n plus, indiferent de tipul de transplant, se administreaz fluconazol la pacienii cu risc mare de
infecie fungic invaziv (fibroz chistic sau colonizare fungic demonstrat preoperator).
XII. Chirurgie plastic
Indicaii:
intervenii "curate" la pacieni cu factor de risc;
intervenii cu risc de contaminare redus, reconstrucii mamare dup intervenii pentru neoplazii
mamare.
Soluii:
cefazolin, ampicilin-sulbactam;
clindamicin/vancomicin + gentamicin la alergici la betalactamine.
XIII. Infecii postoperatorii - definiii
Apar n primele 30 de zile postoperator (sau 1 an dac la intervenie s-a implantat un corp strin) i
se clasific n:

A. infecii superficiale: afectare tegumentar/subcutanat care include cel puin una dintre
urmtoarele manifestri:
a) secreii purulente la nivelul inciziei;
b) microorganism izolat prin cultivarea secreiilor recoltate n mod steril/esuturilor excizate de la
nivelul plgii;
c) semne de inflamaie local, plaga dehiscent i germeni prezeni n culturile din secreia exprimat
la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative exclud acest criteriu);
d) diagnosticul de infecie postoperatorie superficial formulat de medicul curant;
B. infecii profunde de pri moi: afectare a zonei profunde a prilor moi incizate (fascii, muchi)
care include cel puin una dintre urmtoarele manifestri:
a) secreii purulente din profunzimea plgii, dar nu din organele/cavitile interesate de intervenia
chirurgical;
b) dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie n care s-a evideniat un germene
patogen;
c) dehiscen a plgii sau debridare chirurgical cu secreie din care nu s-au efectuat culturi, dar
pacientul are febr i/sau semne de inflamaie local;
d) evidenierea unui abces (sau a unui alt tip de infecie a prilor moi profunde - flegmon, de
exemplu) prin metode imagistice sau macroscopic la reintervenie;
e) diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de medicul curant;
C. infecii de organ: afectare a organelor, spaiilor, cavitilor deschise n timpul interveniei
chirurgicale dac pacientul are cel puin un criteriu:
a) drenaj purulent prin tuburile plasate n cavitile interesate;
b) cultivarea germenilor din secreii/fragmente tisulare extrase steril din zona respectiv;
c) evidenierea unui abces (sau un alt tip de infecie a organelor/cavitilor) prin metode imagistice
sau macroscopic la reintervenie;
d) diagnosticul de infecie postoperatorie de pri moi profunde formulat de medicul curant.
Profilaxia endocarditelor infecioase
Observaie: Datele acumulate privind riscul redus de endocardit infecioas asociat cu majoritatea
procedurilor invazive au determinat restrngerea indicaiilor profilaxiei antibiotice pentru a evita
aceast patologie.
Indicaii:
- pacieni cu risc important de endocardit infecioas n cazul procedurilor chirurgicale care pot
determina endocardit.
Pentru oricare alt categorie de pacieni/alte intervenii se aplic recomandrile generale privind
profilaxia antibiotic.
Pacieni cu risc ridicat de a face endocardit infecioas:
protezai valvular sau cu reparaii valvulare cu inserie de material strin;
endocardit infecioas n antecedente;
maladii cardiace congenitale doar dac:
- boal cianogen fr intervenie reparatorie radical;
- boal cianogen reparat radical de mai puin de 6 luni, dac pentru repararea defectului s-a folosit
material sintetic sau dac persist un defect n regiunea imediat nvecinat cu materialul prostetic
inserat;
Cord transplantat cu valvulopatie.
Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotic la pacienii cu risc sporit
de endocardit infecioas
Orice procedur stomatologic care lezeaz:
- esutul gingival;
- regiunea periapical dentar;
- mucoasa oral.
Antibiotice recomandate:

 amoxicilin 2 g oral sau ampicilin 2 g iv (intoleran digestiv);

pentru alergici la penicilin: clindamicin 600 mg (oral sau iv).
Intervenii endoscopice la nivelul tractului digestiv
Intervenii care impun profilaxie antibiotic
1. Chirurgia endoscopic a varicelor esofagiene
Se administreaz terapie antibiotic cel mai adesea iniiat deja la momentul interveniei (nu necesit
doze suplimentare, "profilactice" de antibiotic).
2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic
piperacilin-tazobactam (gentamicin n caz de alergie la penicilin)
3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopic percutan
ampicilin-sulbactam (vancomicin n caz de alergie la penicilin)
4. ERCP
Se indic profilaxie AB n urmtoarele circumstane:
- imposibilitatea drenajului biliar complet (colangit sclerozant, neoplasm de ci biliare);
- pacient cu transplant hepatic;
- pacient cu pseudochist pancreatic;
- pacient cu neutropenie sever (sub 500/mm3) sau cu boal hematologic malign;
ampicilin-sulbactam (gentamicin n caz de alergie la peniciline).
Observaie: La pacienii cu tratament cu antibiotice n ultimele 3 luni se recomand testarea florei
intestinale pentru prezena de germeni multirezisteni (productori de carbapenemaze, productori de
ESBL).
n caz de intervenie de urgen (nu se poate atepta rezultatul testrii):
- dac a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem;
- dac a primit alte clase de antibiotice: ampicilin-sulbactam.
Referine bibliografice
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based
guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery (a national
clinical guideline), July 2008. Accesat la 25.04.2013 la adresa www.sign.ac.uk
3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial
prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-283
4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site infections: best practices, better
outcomes. Accesat la 19.05.2013 la adresa www.medscape.org/viewarticle/720011
5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr 2005; 28: 38-40
6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012 Revision. Accesat la 20.06.2013 la
adresa http://www.swab.nl/guidelines
7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis,
European Heart Journal 2009; 30: 2369-2413
8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association Circulation. 2007; 116: 1736-54
9. Allison MC, Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009;
58: 869-880
_____________

Procesat de AZ