Investigaia epidemiologic

Definiia investigaiei
epidemiologice

Aciune neobinuit, cu durat limitat, efectuat

sub prezumia existenei unei probleme de sntate
deja constituit n populaie
Depinde de informaia existent triada
epidemiologic
Gazd
Agent cauzal
Mediu

Definitia epidemiei

Apariia a unui numr mai mare de cazuri dect era ateptat

Izbucnire epidemic crestere a incidentei cazurilor
Cluster sau agregare de cazuri
Izbucnire epidemic nosocomial orice grup de
mbolnviri de etiologie comun aprut la
persoane care au suportat acte medicale datorit
expunerii la un agent infecios ntr-un serviciu de
acordare a asistenei medicale

Epidemie
Pandemie

Obiective
Control/profilaxie
Oportuniti de cercetare
Training
Rspunde alertei publice, politice sau
legale
Modificri n programele de control i
profilaxie existente

Control / Profilaxie
Depinde de situaia n care ne gsim:
Cazurile continu s apar
scop: prevenirea apariiei de noi cazuri
aprecierea populaiei la risc, implementarea msurilor
de control
Izbucnirea epidemic pare s se sting
scop: prevenirea unor noi izbucniri epidemice
identificarea factorilor care au determinat epidemia,
implementarea msurilor de prevenire a unor situaii
similare n viitor.

Izbucniri epidemice cu implicare

international

Epidemii mari de boli transmisibile majore:

febr galben, holera, meningit meningococic
Evenimente neexplicate
Etiologie necunoscut, toxice, bioterorism
etc.
Evenimente cu morbiditate i mortalitate mare
e.g. febre hemoragice
Presiune politic i media mare

Etapele investigaiei
epidemiolgice

1. Preparative

Cunotine tiinifice
Recenzia literaturii
Consultarea experilor
Chestionare preliminare

Necesiti de studiu

Comunicarea cu laboratorul

Echipament

Laptop, camere foto, materiale pentru colect de

prelevate etc

Preparative

Administrative - personal necesar, resurse, finanare

Anunarea persoanelor i organizaiilor

vizate
Data i locul investigaiei
Aranjamente de cltorie
Responsabilii aciunii
Aprobri din partea oficialitilor locale

Consultare cu oficialitile cu precizarea de

responsabiliti,
Abiliti de comunicare

2. Stabilirea existenei epidemiei

Este izbucnire epidemic ?

Izbucnire epidemic
Cazuri sporadice, fr legtur intre ele dar
avand aceeai boal
Cazuri fr legtur ntre ele prezentnd
simptomatologie similar dar nu aceeai boal
Aprecierea numrului ateptat de cazuri nainte
de a decide dac acestea depesc ateptrile.

Stabilirea existenei .epidemiei, cont

Compararea cazurilor observate cu cele

ateptate
Pe baza datelor de supraveghere
Pe baza externrilor din spitale, registre de
consultaii medicale, date de mortalitate
Pe baza datelor obinute din diverse servicii
sau de la personal angajat n sntate
public.

3. Verificarea diagnosticului
Asigurarea acurateei diagnosticului cu
metode adecvate i eliminarea erorilor de
laborator
Evaluarea datelor clinice i de
laborator
Sinteza datelor clinice
Verificarea diagnosticului
Dezvoltarea definiiei de caz

Verificarea diagnosticului, cont.

Abordarea pacienilor dac este posibil

Asigur nelegerea mai bun a datelor clinice
Formarea unei impresii asupra bolii i a celor afectai
Cutarea de informaii eseniale:
Sursa de expunere
Ce cred pacienii c le-a cauzat boala
Ajut n generarea ipotezei asupra etiologiei i modalitii
de transmitere

4. Stabilirea unei definiii de caz

Definiia de caz
Set standard de criterii care permit
stabilirea ca o persoan s fie clasificat ca
avnd condiia de interes
Include criterii clinice i restricii de timp,
loc i persoan
Trebuie aplicat identic tuturor persoanelor
investigate

4. Stabilirea unei definiii de caz, cont.

Clasificare
Caz confirmat
Confirmat prin examinri de laborator specifice
Caz probabil
Trsturi clinice tipice fr confirmare de laborator,
examinari de laborator orientative
Caz posibil (suspect)
Mai puine trsturi clinice

5. Identificarea i numrarea cazurilor

Se caut unitile medicale unde este probabil

identificarea cazurilor
ntrirea supravegherii pasive e.g. Scrisori de
solicitare ctre diverse servicii pentru descrierea
situaiei
Supraveghere activ e.g. telefonic sau deplasare la
uniti diverse pentru colecta de informaie
Alertarea publicului
Alerta prin media (a nu consuma alimentele, apa.....
contaminate i de solicitare a serviciilor medicale la
apariia unor semne de boal)

5. Identificarea i numrarea cazurilor,

cont.

Informaiile se colecteaz pentru fiecare caz

Informaie legata de boala

Re-contactarea pacienilor dac apar noi ntrebri
Notificarea rezultatelor de laborator i a evoluiei
investigaiei
Verificarea inregistrarilor duble
Marcarea geografic a extensiei epidemiei
Date demografice
Se stabilesc caracteristicile personale pentru definirea
populaiei la risc

5. Identificarea i numrarea
cazurilor, cont.

Informaia se colecteaz pentru fiecare caz

Date clinice
Verificarea dac definiia de caz coincide cu
datele clinice ale pacientului
Prezentare temporal
Date suplimentare, e.g. decese
Informaii asupra factorilor de risc
Cutai pentru boala n cauz
Raportarea informaiei
Identificarea unui purttor de cuvnt i raportor

5. Identificarea i numrarea cazurilor,

cont.
Formulare de date
Formular de caz standard
Chestionar
Formular prescurtat de date
Listarea datelor
Coninnd elementele cheie din
formularele detaliate

6. Epidemiologie descriptiv
Dup colectarea datelor se

caracterizeaz epidemia in functie de:

Timp
Loc
Persoan

Timp

Curba epidemic
Histograma numrului de cazuri dup debut
Prezentare grafic a magnitudinii epidemiei i a
tendinei de evoluie
Evoluia ulterioar?
Timpul probabil de expunere
Util pentru stabilirea chestionarelor centrate pe
acea perioad
Surs comun vs. propagat

Loc

Extensia geografic a problemei

Aglomerri de cazuri sau modele care

ofer orientare etiologic

Hari cu spoturi

Unde locuiesc, lucreaz sau au fost expuse

cazurile

Persoan

Stabilirea populaiei la risc

Obisnuit se defineste populaia la risc dup

caracteristici de gazd si de expunere
Utilizarea de indicatori de tip rat pentru
identificarea grupurilor de risc

Numrator = numr de cazuri

Numitor = numrul populaiei la risc
Perioada de timp de obicei scurta, specificata
Rata de atac= inciden

7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale si

testarea lor

Ipoteza trebuie s ia n calcul

Sursa expunerii

Modul de transmitere, realizarea

expunerii

Expunerea propriu-zis care a cauzat

boala

7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale

Generarea ipotezelor cauzale

Ce tim despre boal ?
Rezervor, transmitere, factori de risc cunoscui
Discuii cu mai muli pacieni
Intrebri de tip deschis
Multe ntrebri
Discuii cu operatorii locali de sntate public
Utilizarea epidemiologiei descriptive e.g. curba
temporal

7. Testarea ipotezelor

Evaluarea plauzibilitii ipotezelor

Compararea cu faptele
Cnd datele clinice, de laborator i de
mediu susin ipoteza fr dubiu
Utilizarea epidemiologiei analitice pentru
cuantificarea relaiei cauzale i analiza
interveniei ntmplrii
Studii de cohort
Studii caz-martor

7. Testarea ipotezelor, cont.

Studiu de cohorta
Populaie mic, bine definit,
Contactarea fiecrei persoane si utilizarea de
chestionare
Aprecierea expunerii
Rata de atac (incidenta) este mare la expui
Rata de atac (incidenta) este mic la non-expui
Riscul relativ = masur a asocierii dintre expunere i

boal = Iexp

/I

neexp

7. Testare ipotezelor, cont.

Studiu caz-martor

Populaie mai puin bine definit

Cazurile i martorii se chestioneaz
asupra expunerii

Calculul msurii asocierii = RR estimat = Odds Ratio

8. Rafinarea ipotezei i studii

adiionale

Studii epidemiologice
Cnd analiza epidemiologic nu este relevant se
reconsider ipoteza
Revenirea la alte informaii
Se fac alte studii e.g.- studii de seroprevalenta

Laborator

Teste adiionale

Studii de mediu - laborioase

9. Implementarea msurilor de
control i profilaxie
Implementarea msurilor de control ct

mai repede
Se adreseaz factorului cauzal, sursei,

populatiei la risc
Aplicare pe termen scurt , in general

10. Comunicarea rezultatelor

Oral, n comunitatea afectat

Autoritile locale i persoane responsabile

pentru implementarea msurilor de control

Raport scris (publicare) pentru planificri

ulterioare, performan, legal, cunotine
suplimentare

EPIET 2003
SARS an example of
International Outbreak Response

Operational Aspects of Outbreak

InvestigationEbola Uganda 20
12

Detectarea izbucnirii epidemice si control

Primul
Detectie/
caz Confirmarea
Reportare
investigatiei
Interventie

Posibilitatea
controlului

Cazuri

zi

Oportunitatea investigaiei

Justificat cnd problema de sntate este greu de

controlat, neelucidat tiinific, alarmeaz populaia
Investigaia este finalizat:
Analiz cantitativ a datelor
Permite recomandri de profilaxie i control
Raportul oficial permite aplicarea msurilor de
control i explic plauzibil problema de sntate
Feed-back informaional ctre furnizorii de date,
public i media

Tulpina epidemic

Tulpinile izolate conineau:

Gena aggR care este specific pentru tulpinile de E. coli enteroagregant
(EAggEC).
Genele sigA, sepA, pic, aatA, aaiC, aap - codific componenta major a
adezinei AAF/I.
Tulpina epidemic a fost o veritabil E. coli: lactozo-pozitiv, fermenta
sorbitolul i beta-glucuronidaz pozitiv.

Aceste date indicau o tulpin tipic EAggEC care a achiziionat un bacteriofag

ce codific toxina Stx-VT. (genele stx/vtx ), mai exact Stx/VT este
stx2a/vtx2a.

Secvena genic a stx2a/vtx2a arat 100% identitate a aminoacizilor

holotoxinei Stx2a/VT2a de la:

E. coli O157:H7 izolate in carnea de vac Michigan n 1983 dar difer

printr-un singur nucleotid n poziia 867 (C n loc de T)
este identic cu tulpina O157 - Germania 2002 i 2005, Scoia 2006 .

Trasaturi clinico-epidemiologice
particulare:

O mare proporie de complicaii grave - sindrom

hemolitic uremic
Afectarea adulilor i nu a copiilor
Afectarea preponderent a femeilor.
95% dintre cazuri au provenit din Germania.
Cazuri adiionale Elveia, Canada, USA, Frana
Iniial incriminate vegetalele n salate apoi semine
germinate organice din Saxonia (lng Hamburg).

EU definitia de caz pentru boala diareica si sindromul hemolitic

uremic cauzat de tulpina epidemica producatoare de toxina Shiga
like Escherichia Coli (STEC) O104:H4

Caz posibil epidemic

Orice persoan care a prezentat dup 1 mai 2011:
diaree cu debut brusc, scaune cu sange
SI
Cel putin un criteriu de laborator dintre urmatoarele:
- izolarea de E. coli producatoare de toxina Shiga 2 si care
detine gena Stx2
- detectia directa a genei Stx2 din materiile
fecale fara
izolare culturala prealabila

Sindrom hemolitic uremic (SHU)

Insuficienta renala acuta si cel putin unul dintre criteriile:
anemie hemolitica
Trombocitopenie.

Caz probabil epidemic

Orice persoana care indeplineste criteriile
de diaree STEC sau SHU asociat STEC
SI
In perioada de 14 zile anterioare debutului
indeplineste cel putin unul dintre criteriile
epidemiologice:
a fost in Germania sau in alta tara unde a
existat un caz confirmat
a consumat produse obtinute din
Germania
a avut contact apropiat cu un caz
confirmat.

Caz epidemic confirmat:

Orice persoana care indeplineste criteriile
de diaree STEC sau SHU asociat STEC
SI
S-a izolat o tulpina STEC serotip O104:H4
SAU
S-a izolat o tulpina STEC serotip O104 si
indeplineste criteriile epidemiologice
mentionate.

Comparatia cu perioade anterioare

Cea mai mare epidemie de STEC raportata vreodata,

cu afectarea preponderenta a Germaniei

Presiune politica Parlamentul

European

Francisco Sosa Wagner MEP holds a cucumber during

the debate

I learned just how difficult it can

be to find a pathogen such as
STEC in food samples.

WHO Report STEC - 22 July 2011

Cazuri EHEC 3167/ 16 decese
Cazuri HUS 908/ 34 decese

Germania EHEC 3078/16 decese

HUS 857/32 decese

www.thelancet.com/infection

Perspectiva tiinific:
Informaii asupra trsturilor patogenezice neobinuite
Prezena anterioar a bolii la om, posibil rezervor de infecie
Perspectiva sntii publice:
Informarea rapid asupra datelor epidemiologice prin reelele de
siguran a alimentelor i sntate public internional,
Diseminarea rapid datelor cheie de la European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) i Epidemic
Intelligence Information System (EPIS).
Legtura prompt cu reeaua laboratoarelor Food and Waterborne
Diseases and Zoonoses (FWD-Net).
n paralel, laboratorul de referin (the European Union Reference
Laboratory for Verotoxin-producing E. Coli) a dezvoltat rapid o
metoda RT-PCR de detecie a genelor de sintez a antigenelor O
somatice i H flagelare de utilizat n eantioane de alimente i n
medicina veterinar, laboratoarele pentru sigurana alimentelor.
Reprezint un exemplu de colaborare, de aplicare a tehnologiei
moleculare i a comunicrii electronice pentru rspuns prompt n
faa unui patogen alimentar foarte virulent.