Mult onorate doamne,

Distins auditor!

La festival cnd vine, tot omul e dator

S-asculte, nainte de partea amuzant,
O conferin lung i foarte important.
Conform acestei date sinistre, aadar,
Avem ntre culise un confereniar,
Un om cu greutate, un personagiu mare...
S nu luai aceasta drept o ameninare!
Dar ca s nu planeze asupra noastr vina
C-am neglijat programul, - persoana cu pricina
E gata s v in, un ceas i jumtate,
O conferin grav de specialitate.

Tratamentul tuberculozei
.

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului
argumente:
epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular

Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare
contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X

lenta/intermitenta
preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+
Postefectul antibiotic al medicamentelor
antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in
populatiile micobacteriene salbatice (1 la
105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 10 101013 (mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie
micobacteriana suficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie
cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o

tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant

+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare

Intens bactericida
Rifampicina (RMP, R)
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la
pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de
tratatament permite scaderea duratei la 6
luni

INH + RMP + PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

IN

RM
P

IN

RM
P

IN
H
RM
P

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7)

intermitenta (3/7)

Doza uzuala
(mg/kC/priza)

Doza max.
(mg)

Doza uzuala
(mg/kC/priza)

Doza max.
(mg)

300

10

600

10

600

10

600

30

2000

40

2500

25

1500-1600

30

2000

20

1000

20

1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza

organismul + previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament
antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri

TBP BAAR+ (caz

nou)TBEP severa

TBP BAAR+
(retratament)

TBP BAARTPEP nonsevera

TBP BAAR+ cu
esecul unui
retratament

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM
INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale,
anticoagulante orale)
Boli asociate:

diabet zaharat
insuficienta renala cronica
hepatita cronica
infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) pe toata
durata tratamentului

Comprimate cu combinatii fixe de

medicamente (HR /HRZ) impiedica
monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la
sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament,
chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice
cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutul
tratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau
foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru
identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit
definitiv

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

 De obicei, triete la umbr. Scos la soare,

Devine melancolic i, cteodat, moare.
Dar nu ntotdeauna. Uscat ca o mumie,
Ades, de suprare, el cade-n letargie,
Devine colb, se-nal pe-un strat de aer moale,
Plutete-n atmosfer... i dnd mereu trcoale
n jurul nostru, iari gsete un cotlon
i cptnd via - devine iar baston!

Epidemiologia tuberculozei
.

Bacilul despre care a vrea s v vorbesc

Se afl-aici n sal... tiu bine c m-ascult,
Dar nu vrea s-i trdeze prezena lui ocult.
Intrarea n-a pltit-o fiindc-i mititel,
Dar unde-i lume mult acolo e i el!
Incognito ca regii i nepoftit ptrunde
n orice fel de cas; l ntlneti oriunde:
n berrii, pe strad, la cinematograf;
i place s se joace cu ali bacili n praf;
Se duce la plimbare cu trenul, cu tramvaiul,
i peste tot se ine de bietul om ca scaiul,
n fabric, la coal sau pe trotuar hai-hui, Dar peste tot i vede de-afacerile lui!

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB,
fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta

manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de

multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care

se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele
infectate fac boala in decursul intregii lor vieti
(max. in primii 2 ani)
perioada de latenta indelungata

Epidemiologie
1/3 din populatia globului este infectata cu MTB
(~1.9 miliarde in 1997)
8 milioane cazuri noi de TB activa pe an
3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat
la 100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB
existente in comunitate la un moment dat
raportat la 100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese
datorate TB in decurs de un an raportat la
100.000 locuitori

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania
%000

600
500

492.7

400
300
200
100
0

184.4

142.2
152.1

102.6

110
61

55.8

121.9 134.1

135.6

53.2
70

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in
regiunea Europa, dupa Kazakstan si
Kyrgystan
Incidenta este mai crescuta la:
barbati
grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

%000

200

180.2

150
100
44.9

50

35.1

24

18.5

6.7

3.7

4.2

6.9

1980

1985

1990

11.3
9.5

0
1950

1955

1960

1965

1970

1975

1995

2000

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de
8-10% pe an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si
mai mare de a face TB activa

Stimai domni i doamne!

Doar cteva cuvinte,
i-am isprvit... (v-asigur c nu mi-am pus n minte
S v servesc bacilul lui Koch o noapte-ntreag).
Cum toat lumea tie, microbul se propag
Prin aer, prin contactul cu un bolnav n cas,
Prin lapte i prin carne de vac ofticoas, Dar mai ales srutul, cnd cade pe-un teren
Prielnic, rspndete agentul patogen.
Deci n-ar fi ru, fiindc prudena e de aur,
S v ferii din calea acestui mic balaur
i orice om cuminte s cugete mai des
C n-are nici o grab i nici un interes
S moar de ftizie...