BAB III

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Bronkopneumonia di Ruang

Edelwis RSUD DR. M. Yunus Bengkulu Tahun 2014

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2014
Ruang Kelas : Edelweis/III
Diangnosa Medis : Susp Bronkopneumonia
Tanggal Masuk : 28 November 2014
Nomor register : 671816
1. Idenitas klien
Nama
: An. A
Jenis kelamin
: Laki-laki
TTL
: Bengkulu, 11 oktober 2014
Agama
: Islam
Nama Ayah
: Tn W
Pekerjaan
: Swasta
Nama Ibu
: Ibu Rumah Tangga

2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama
Keluarga Klien mengatakan anaknya terlihat lemah, sesak dan batuk
berdahak
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan awalnya klien demam tinggi selama 2 hari
lalu timbul batuk kurang lebih 3 hari setelah demam, saat demam anak
hanya di kompres dan saat batuk tidak di beri obat karena keluarga
menganggap sembuh sendiri. Besoknya An. A terlihat lemah dan sesak

dengan RR 50x/m lalu di bawa ke IGD RSUD M.Yunus. Dari

Pemeriksaan dokter IGD di dapatkan hasil yaitu Nadi 162x/menit RR
50x/menit, terapi yang dilakukan yaitu Suction lalu pemasangan infuse
dengan cairan Ka-en 1B 12tt/m mikro lalu di bawa ke ruangan
edelweiss. Di ruangan Edelweis di berikan terapi Oksigen 3 liter/menit
dan fisioterapi
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan tidak mengalami penyakit infeksi, penyakit
menular yang berhubungan dengan An. A sebelumnya
d. Riwaya kesehatan keluarga
e. Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang menjadi
faktor resiko terjadinya penyakit pada An. A
f. Riwayat Imunisasi
BCG dan Polio diberikan 1x pada umur 1 hari
g. Riwayat Alergi : Tidak ada.
h. Kondisi Lingkungan Rumah
Kondisi lingkungan rumah bebas dari debu, ayah klien mengatakan
sering merokok di dalam rumah, ayah klien mengatakan kadang
merokok di depan anaknya.
i. Riwayat Kehamilan
Ibu klien mengatakan hamil pertama, tidak merokok dan minumminuman keras, usia hamil ibu 9 bulan 2 hari, ibu tidak mengalami
anemia, selama hamil ibu mengkonsumsi susu dan makan makanan
yang baik untuk kandungan.
j. Riwayat Persalinan
An. A lahir tanggal 11 oktober 2014 dengan usia kehamilan 9 bulan 2
hari, lahir di bidan dengan spontan , klien menangis saat dilahirkan,
nilai afgar 10, dilakukan sedot lender oleh bidan berat baru lahir
3500gram
k. Kebutuhan Sehari-hari
1) Respirasi

Sebelum sakit : 30x/ m

Setelah sakit : 45x/ m dengan bantuan oksigen 3 liter/ menit
2) Status nutrisi
Sebelum sakit : klien minum ASI secara rutin
Setelah sakit : klien jarang menyusui dan terlihat rewel
3) Status aktivitas : berbaring di tempat tidur
4) Istirahat tidur :
Sebelum sakit : 15 jam / hari
Setelah sakit : 13 jam / hari
3. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum
: Lemah, sesak
b. Berat Baru lahir
: 3500gram
c. Berat badan
: 4600gram
d. Tinggi badan
: 50 cm
e. Lingkar kepala
: 34,5 cm
f. Lingkar dada
: 35 cm
g. Nadi
: 160x /menit
h. Frekuensi nafas
: 45x / menit
i. Suhu tubuh
: 37 C
j. Keadaan umum
: Compos Mentis
2. Kepala
a. Lesi
: tidak ada
b. Kontur
: sedikit lembut
c. Ubun ubun
: datar
d. Bentuk
: normo
e. Fungsi pengelihatan
: Baik
3. Mata
a. Kelopak mata
b. Konjungtiva
c. Sklera
d. Kedudukan bola mata
e. Reaksi pupil
f. Reflek eyeblink
4. Hidung
a. Bentuk
b. kebersihan
c. Pernafasan
d. Pernafasan cuping hidung
e. Menggunakan alat bantu
f. Frekuensi
g. Irama
h. Jenis pernafasan
i. Kedalaman
5. Mulut

: Simetris kiri dan kana

: ananemis
: anikterik
: simetris
: simetris
: ada
: Pesek
: kurang bersih
: cepat
: tidak tampak
: oksigen terpasang 2 liter / menit
: 45x/menit
: tidak teratur
: Diagfragma
: dangkal

a.
Bibir
: simetris
b.
Sianosis
: ada
c.
Gigi
: belum ada
d.
Gusi
: merah muda, tidak ada lesi
e.
Sucking reflex
: ada
f.
Swallowing reflex
: ada
g.
Rooting reflex
: ada
h.
Batuk
: ada
i.
Seputum
: ada, berwarna putih
j.
Terdapat darah
: Tidak ada
k.
Suara nafas
: Ronchi
6. Telinga
a. Struktur luar
: baik
b. Bentuk
: simetris
c. Bagian dalam
: ada serumen
7. Leher
a. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
b. Pembesaran tiroid
: tidak ada
c. Tonic neck reflex
: ada
d. Pembesaran vena jugularis : tidak ada
8. Dada
a.
Bentuk
: Barrel chest
b.
Retaksi
dada
: ada
c.
Pergerakan dada
: simetris
d.
Perkusi thorak
: resonan
e.
Auskultasi paru
: ronchi
9. Abdomen
a.
Warna
: simetris
b.
Bentuk
: simetris
c.
RR
: 45x / menit
d.
Menggunakan oto diagragma : ada
e.
Auskultasi bising usus
: 10x / menit
f.
Perkusi abdomen
: timpani
g.
Palpasi hepar
: tidak teraba
h.
Palpasi ginjal
: tidak teraba
i.
Palpasi kandung kemih : tidak distensi
10. Punggung
a.
Inspeksi tulang punggung : simetris
b.
Inspeksi adanya lesi
: tidak ada
c.
Palpasi penyimpangan tulang
: tidak ada
d.
Trunk incurvasi reflex
: ada
11. Genetalia
a. Inspeksi
1) Lubang anus
: ada
2) Skrotum
: ada

3) Glans penis
b. Palpasi
1) Testis

: ada
: ada

12. Ekstremitas
a.
Morrow reflex
: ada
b.
Babinsky reflex
: ada
c.
Crawling reflex
: ada
d.
Palmar grasp reflex
: ada
e.
Kapilari refill
: < 3 detik
13. Data penunjang
Hasil belum dilakukan
B. Penatalaksanaan tanggal 28 november 2014
Infus Ka-en I b 12 tt/m mikro
Ampicilin 3 x 150 mg
Gentamicin 2 x 15 mg
Oksigen 3 liter / menit
Obat oral : Pct syrup 3 x 0,5 ml dan Ambroxol syrup 2 0,21 ml

ANALISA DATA
No Data penunjang
1.

Etiologi

Masalah

DS : keluarga klien mengatakan Sekresi bronkus

batuk berdahak
DO : - klien tampak sesak
- Bunyi nafas ronchi
- Ada sputum
- RR 45 x/ menit

Bersihan
nafas
efektif

DS : keluarga klien mengatakan Hiperventilasi

klien sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif

DO : - klien tampak sesak

- Menggunakan otot nafas
diagfragma

jalan
tidak

- RR 45x/ menit
- Pernafasan dangkal
3.

DS : Keluarga klien mengatakan

klien tampak lemah
Ketidakseimbangan
Gangguan
DO : - klien tampak lemah
perfusi ventilasi
pertukaran gas
- Terdapat sianosis
- Terpasang oksigen 3 liter/
menit
- Frekuensi nafas : 45 x /
menit
- Nadi : 161 x / menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi bronkus
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi