42

MANIFESTRI CLINICE
Cancerul gastric este asimptomatic o lung perioad a evoluiei sale; debutul clinic poate
fi marcat de manifestri variate, datorate tumorii primare, localizrilor metastatice secundare sau
sindroamelor paraneoplazice.
a. Sindromul dureros
Dac tumora gastric este ulcerat, bolnavul prezint iniial dureri asemntoare ulcerului
peptic gastroduodenal. Arsurile retrosternale (pirozis) sunt secundare proceselor de esofagit de
reflux prin disfuncia cardiei. Ca i n ulcerul gastroduodenal, durerile sunt uneori uurate de
alcaline i regim alimentar; unii bolnavi prezint ns dureri persistente, neinfluenate de
alcaline. Durerea abdominal continu sugereaz, n general, extensia tumoral dincolo de
peretele gastric. Durerea substernal sau precordial poate fi asociat tumorilor cu localizare
cardial. Pe msur ce tumora invadeaz esuturile din jur, poate apare sindromul solar,
caracterizat prin crize dureroase violente, epigastrice profunde, cu iradiere vertebral.
b. Scderea n greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul digestiv, metastazarea
hepatic, sindromul de impregnaie neoplazic, pierderile sanguine mici / mari, tulburri ale
digestiei, etc.
c. Sindrom dispeptic
Bolnavii se plng de inapeten, mai ales fa de carne, dup ingestia creia prezint
grea i refuz mncrurile preferate anterior. Valoarea anorexiei selective fa de came, pine
i grsimi a fost exagerat n trecut; cauza este necunoscut i este un simptom lipsit de
specificitate i sensibilitate. Drghici [172] afirm c anorexia selectiv ar fi datorat unei
sensibiliti crescute fa de gustul amar al aminoacizilor i ureei. Anorexia nu este obligatorie,
pofta de mncare fiind pstrat ntr-o proporie care variaz ntre 20 i 60% n diferite studii. Pot
apare senzaie vag de disconfort epigastric postprandial, senzaie de plenitudine, uneori diaree,
meteorism abdominal sau constipaie.
d. Sindroame paraneoplazice
In general, bolnavii sunt anxioi, se plng de oboseal progresiv, nevoie de repaos
prelungit, apatie, depresie psihic, pierdere n greutate. Dup tipul histologic tumoral, pot apare
manifestri datorate sintezei tumorale de ACTH, ADH, MSH, gastrin, etc. Sindroamele
paraneoplazice sunt de obicei apanajul stadiilor avansate ale bolii. Dintre acestea, mai frecvent
apar edemele de gamb i eventual generalizate, cu facies mpstat, prin exces de substane
ADH-like, melanodermia difuz prin exces de MSH (cu apariia eventual de leziuni de acantosis
nigricans), sindromul Cushing prin exces de ACTH, etc.
e. Sindromul ocluziv
Poate apare mai precoce n tumorile localizate n vecintatea pilorului sau cardiei fa de
cele localizate mediogastric, unde nu apare dect foarte tardiv n evoluia bolii. n localizrile
tumorale antrale sau prepilorice apare sindromul caracteristic stenozei pilorice, greu de
difereniat clinic de cel produs de alte cauze:
vrsturi cu coninut alimentar i lichid de secreie, abundente, uneori fetide, coninnd
alimente ingerate cu cteva zile n urm
clapotaj jeun

43
peristaltica gastric vizibil (semn Kussmaul)
abdomen excavat
simptome i semne ale deshidratrii (sete, limb ncrcat, oligurie, slbiciune, apatie, plin
cutanat persistent, tetanie, convulsii, oc hipovolemic)
ncetinirea tranzitului intestinal
In localizrile tumorale cardiale, apare un sindrom esofagian caracterizat prin:
- disfagie progresiv , n special pentru solide
- regurgitaii
- sialoree
- pirozis
- dureri retrosternale.
f. Sindromul hemoragic
Poate apare n urma unor pierderi variabile de snge pe fondul unei anemii deja instalate,
deci cu rsunet clinic mai important dect de obicei. Manifestarea clinic poate fi melena i, mai
rar, hematemeza, cu excepia localizrilor tumorale care implic un grad de stenoz n evacuarea
gastric, situaie n care hematemeza poate apare mai frecvent. Alturi de exteriorizarea pe o cale
sau alta; hemoragia are i rsunet general: tahicardie, reducerea tensiunii arteriale difereniale
prin creterea uoar a tensiunii arteriale diastolice i scderea tensiunii arteriale sistolice (n
hemoragiile mici, uor compensate), scderea att a tensiunii arteriale sistolice ct i a tensiunii
arteriale diastolice (n hemoragiile mari, importante, hipotensiune arterial ortostatic, lipotimie,
extremiti reci, etc).
Importana hemoragiei digestive superioare indus de un cancer gastric este crescut de
faptul c hemostaza spontan n esut tumoral este ntotdeauna relativ i recidiva sngerrii se
produce cu o mare frecven. Pe lng sngerrile suficient de mari pentru a produce melen sau
hematemez, se pot produce mici pierderi de snge care nu se evideniaz dect prin anemia
secundar pe care o produc alturi de ali factori ce contribuie la anemia prezent n cancerul
gastric.
g. Sindromul pseudoulceros
n ediia din 1981 a Tratatului Maingot's Abdominal Operations [173] se afirma c
aproximativ o treime dintre pacienii cu cancer gastric prezentau n anamnez o afeciune
etichetat ca "ulcer gastric" i tratat pentru o perioad variabil naintea stabilirii diagnosticului
corect. Aceast situaie, care s-a modificat mult n rile n care asistena medical primar i
accesul la endoscopia digestiv superioar s-au mbuntit, rmne neschimbat n Romnia.
Motivaia de baz o constituie eroarea grav de concepie, larg rspndit n lumea medical i
perpetuat de unele tratate de boli interne: existena aa-numitei probe terapeutice n ulcerul
gastric, care ar consta n reducerea cu cel puin 50% sau dispariia complet a craterului ulceros
evideniat radiologic sub tratament antiulceros.
S-a dovedit c reducerea aciditii gastrice sub tratament medicamentos poate fi urmat
de aparenta vindecare a unei nie maligne gastrice, din simplul motiv c esutul tumoral nu
mai este distrus de aciditatea sucului gastric i prolifereaz, acoperind craterul, cu aparent
vindecare radiologic [36]. De aici se desprinde uor concluzia c orice ulcer gastric trebuie
considerat ca fiind malign pn la proba contrar, care nu poate fi alta dect endoscopia cu
biopsii multiple (5-8 biopsii) din toate cadranele craterului ulceros.
Sub influena agresiunii sucului gastric i datorit discrepanei naturale ntre dezvoltarea
celulelor tumorale i a vascularizaiei ce le susine, este posibil ca poriuni importante din esutul
tumoral s fie digerat i s expun endoscopistului esuturi a cror biopsiere s ofere aspecte
histologice de ulcer benign. Mai mult, este recomandat [89, 90] confirmarea endoscopic a
cicatrizrii dup 6-8 sptmni, ceea ce permite prelevarea unor noi biopsii din craterul ulceros
sau din cicatrice pentru a exclude posibilitatea unui cancer gastric ce a scpat diagnosticului.
Nu trebuie uitat c forma ulcerat a cancerului gastric poate evolua astfel sub terapie
antiulceroas, iar timpul irosit nseamn evoluie nestnjenit a malignitii. Singura cale de a

44
stabili cu certitudine benignitatea unui u1cer gastric o constituie biopsierea endoscopic, cel
puin 8 eantioane, din toate cadranele craterului i analiza de ctre un morfopatolog cu
experien. Pn n acel moment, orice ulcer gastric trebuie considerat cancer gastric ulcerat.
Dac revenim la studiul realizat de Hansson [93], pe care l-am mai menionat n capitolul
Etiologia cancerului gastric, constatm c prima parte a curbelor (figura VII.1), att pentru
ulcer duodenal, ct mai ales pentru ulcer gastric, arat incidene ale cancerului gastric mult mai
mari dect n populaia general.

Fig. VII.1 Evoluia n timp a ratei incidenei standardizate a cancerului gastric la

pacienii internai, dar neoperai pentru ulcer gastric sau duodenal [93].
Aceast uria diferen nu este altceva dect expresia eecului de diagnosticare corect a
cancerului gastric de la prima internare, pacienii revenind dup un interval de timp cu forme
avansate i uor de diagnosticat.
h. Sindromul peritonitic
Rareori, perforarea n cavitatea peritoneal cu apariia simptomelor i semnelor clasice
de peritonit poate fi manifestarea de debut a cancerului gastric.
i. Manifestri datorate extensiei tumorale la distan
Pacienii pot prezenta icter sau ascit datorate metastazelor hepatice sau peritoneale, cu
ficat dureros, dur, nodular, pleurezie, atelectazie, insuficien respiratorie, datorate metastazelor
pulmonare, dureri osoase i fracturi patologice datorate metastazelor osoase.
Dezvoltarea unei fistule maligne gastrocolice poate produce apariia de vrsturi
fecaloide sau gsirea de alimente recent ingerate amestecate n materiile fecale.
Palparea n epigastru / hipocondrul drept a unei formaiuni tumorale este un indicator al
stadiilor avansate ale cancerului gastric.
Adenopatiile prerectale depistate prin tueu rectal (semnul Strauss) [172], metastaza la
nivelul fundului de sac Douglas (tumora Bloomer), metastazele ovariene (tumora Krukenberg)
pot determina dureri pelviene, sindrom subocluziv, tenesme rectale i / sau vezicale.

45
Adenopatia supraclavicular stng (semnul Virchow - Troisier), infiltrarea tumoral a
ombilicului (nodulul Mary-Joseph) sunt semne ale metastazrii la distan.
Cele mai frecvente manifestri clinice la pacienii cu cancer gastric au o ierarhie similar
n toate studiile:
Scott [143]
Wanebo [25]
Dureri abdominale
67%
Scdere ponderal
62%
Scdere ponderal
50%
Dureri abdominale
51%
Greuri, vrsturi
33%
Greuri
34%
Anorexie
25%
Anorexie
32%
Hemoragie digestiv
20%
Disfagie
26%
Disfagie
20%
Melen
20%
Manifestri ulcer-like
20%
Saietate precoce
18%
Durere ulcer-like
17%
Edem membre inferioare
6%
Cancerul pe bont de rezecie gastric produce manifestri clinice similare cu cele ale
cancerului aprut pe stomac intact; cele mai frecvente sunt scderea n greutate, disfagia i
regurgitaiile [143]. Suspiciunea de cancer gastric trebuie s existe ntotdeauna la un pacient care
redevine simptomatic dup o perioad lung de timp (15 ani) de la o operaie de rezecie gastric.