Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I FUNCIONAL N PEDIATRIE
1
copilului
Pentru efectuarea unei evaluri corecte a sugarului i copilului mic este necesar
n primul rnd s cunoatem i s recunoatem faptul c acetia nu pot fi privii
n nici un caz ca aduli n miniatur, iar diferenele ntre diferitele grupe de vrst
sunt i ele suficient de importante nct s impun abordri diferite i uneori
ingenioase pentru a putea examina complet micul pacient.
Noiunea de dezvoltare este esenial n problematica pediatric, n special n
cea neurologic, nct este evident c orice specialist care va privi un copil se va
ntreba dac dezvoltarea acestuia este n limite normale, iar anormalitatea odat
depistat impune ncadrarea acesteia ntr-un proces static, progresiv sau acut.
Evaluarea sugarului i copilului mic se va baza ntotdeauna pe informaiile oferite
de mam (sau ali nsoitori) i pe informaiile oferite de examenul clinic. n acest
sens cunoaterea dezvoltrii dup perioada de nou-nscut este esenial. Un alt
fapt important legat de evaluarea nivelului de dezvoltare este acela c, cu ct
vrsta sugarului este mai mic, cu att aceast evaluare este mai important
dect un examen neurologic convenional.
Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie
spre maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar
dac exist variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre
diferitele linii pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate
sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebral sau surditatea.
Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor noi funcii - nici un copil
nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie pregtitpentru
acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalocaudal, si proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1
an: controlul capului (0-4 luni), controlul membrelor superioare (4-8 luni),
controlul poziiei eznd (6-10 luni), controlul mersului (12-13 luni). De
asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a
rspunsurilor automate primitive - cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul
automat. Detalierea etapelor dezvoltrii va fi abordat prin dezvoltarea liniilor
principale:
- dezvoltarea motorie global (obinerea ortostaiunii i a mersului)
- manipularea (dezvoltarea motorie fin),
- dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz,
- dezvoltarea vorbirii,
- La 2 luni: Copilul ridic capul pentru scurt timp, spontan, inndu-l pe linia
median.
- La 3 luni: Copilul ridic capul, mentonul fiind la 7 cm fa de masa pe care este
examinat copilul, sprijinul fcndu-se pe antebrae, coatele flectate; coapsele
sunt n contact cu masa, genunchii rmn flectai.
La 4 luni: Copilul este capabil acum s menin capul sus. Se sprijin pe
antebrae, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, cellalt mai ntins.
Echilibrul copilului n aceast poziie este instabil de unde tendina de a se
ntoarce pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau ntinse.
- La 5 luni: Membrele superioare sunt ntinse i copilul zgrie masa.
- La 7 luni: Copilul nu ridic numai capul ci i toracele, sprijinul fcndu-se pe
mini i abdomen. Poate ridica o mnu spre o jucrie.
4. Susinut n decubit ventral pe palmele examinatorului:
- La 1 lun: Capul se flecteaz, trunchiul descrie un arc de cerc.
- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului.
- La 4 luni: Capul este meninut ferm n axul trunchiului.
- ntre 6-8 luni sau 6-12 luni dup ali autori: reflexul Landau (flexia pasiv a
capului antreneaz o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia
membrelor inferioare).
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 7
5. n suspensie lateral:
Examinatorul ine copilul n suspensie lateral plasnd mna sa sub flanc i la
baza toracelui. Copilul este dus din poziia vertical n cea orizontal fie rapid, fie
lent.
- n primele 3 luni: Trunchiul se ncurbeaz sub efectul gravitaiei, capul coboar
i faa se ntoarce spre sol. Membrele superioare se flecteaz (uneori membrul
superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se
flecteaz de obicei i coapsa se duce n abducie.
- ntre 4-5 luni: Trunchiul i capul sunt aliniate. Reaciile membrelor sunt identice
celor din stadiul precedent.
- ncepnd din a 5-a lun sau a 6-a: Capul se redreseaz lateral apropiindu-se
de vertical, trunchiul se ncurbeaz n sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de
deasupra flectat i n abducie, genunchiul flectat sau extins.
Evoluia controlului capului i a echilibrului
n poziia eznd:
- La 1 lun: Meninut n poziia eznd, capul i cade n fa, cifoz dorsal.
- La 2 luni: Capul oscileaz n fa i n spate.
- La 3 luni: Capul este proiectat n fa i are oscilaii laterale.
- La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puin proiectat n fa, nu mai
oscileaz.
- La 6 luni: Copilul st sprijinit cu spatele de un sptar, trunchiul drept, capul
stabil.
- La 7 luni: Susinut, st n eznd o jumtate de or. Fr ajutorul cuiva, el
poate sta n eznd sprijinindu-se n fa, pe mini. Se poate redresa pentru
scurt timp.
- La 8 luni: St drept n poziia eznd un minut dar este instabil.
variabil, iar cei care au nclminte cu arici se prea poate s aib mari
dificulti pentru mai mult vreme.
Controlul sfincterian
La nou-nscut miciunea i defecaia sunt acte reflexe, declanndu-se dup ce
acesta este hrnit. De la 1 lun sugarul poate fi condiionat pentru miciune
atunci cnd este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare dect la 15-18
luni.
La 2 2 ani se poate descurca n mare parte singur la toalet. De multe ori
ns prins n joac va uita s ajung la toalet. Pn la 2 ani 50%, iar pn la 5
ani 90% dintre copii au control sfincterian meninut pe parcursul nopii dac sunt
dui la toalet nainte de culcare.
Reflex
Moro
Reflexul punctelor
cardinale
Grasping reflex
palmar
Grasping reflex
plantar
Reflexul tonic
asimetric al gtului
ncurbarea
trunchiului
Reflexul ncruciat
al adductorilor
Landau
Parauta
Vrsta de
apariie
Natere
Natere
Vrsta dispariiei
Natere
6 luni
Natere
9 - 10 luni
Natere
5 - 6 luni
Natere
Natere
7 8 luni
5 - 6 luni
8 -9 luni
24 luni
persist
5 - 6 luni
3 luni
Epidemiologie
Perioadele epidemice de iarn cresc de la un an la altul.
Dei majoritatea copiilor sunt luai n eviden la dispensarul teritorial, se observ
o cretere tot mai mare a numrului de consultaii n spital, precum i creterea
Evoluie:
Evoluia clinic este n cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabil, semnele
de obstrucie durnd 8-10 zile. O tuse rezidual poate persista nc 15 zile.
Riscul detresei respiratorii grave este este mult mai mare la copiii cu vrsta mai
mic de 6 sptmni.
O infecie bacterian (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae,
Moraxella Catarrhalis) poate coexista cu infecia viral.
Recidevele broniolitelor n primii 2 ani de via se ntlnesc la 23-60% din copii.
Plecnd de la al treilea episod obstructiv, se folosete i termenul de astm al
sugarului.
Care sunt criteriile de spitalizare?
Internarea n spital trebuie s rmn o decizie a medicului, bazat pe indicaii
precise i privind doar o minoritate de copii.
Spitalizarea se impune n prezena unuia dintre urmtoarele criterii de gravitate:
1
- aspect toxic (alterare important a strii generale);
2
- apariia apneei, prezena cianozei;
3
- frecvena respiratorie > 60/minut;
4
- vrsta mai mic de 6 sptmni;
5
- n prematuritate < 34 sptmni i vrsta < 3 luni;
6
- cardiopatie, patologie pulmonar cronic grav;
7
- saturaie arterial transcutanat n oxigen < 94%;
8
- tulburri digestive care compromit hidratarea, deshidratare cu pierderea
greutii > 5%
9
- dificulti psihosenzoriale;
10
- prezena unei tulburri ventilatorii detectate printr-o radiografie toracic,
practicat pe argumente clinice.
Internarea ntr-o unitate spitaliceasc, d posibilitatea sugarului s treac peste o
perioad dificil sub supravegherea medicului curant care poate evalua copilul
pe o perioad mai lung de timp.
Pacienii cu risc trebuie identificai n funcie de:
1
- factori clinici: alterarea strii generale, intensitatea jenei respiratorii;
2
- anamneza: date observate de prini (starea de ru, tulburri de
comportament), antecedente ale sugarului, caracter trenant al jenei respiratorii;
3
- date despre mediul familial: capacitile familiei de supraveghere, de
nelegere i acces la ngrijiri, condiiile de via ale copilului, resursele sanitare
locale.
Eventualitatea unei degradri rapide a strii copiluluiimpune atenie din partea
tuturor celor care intervin. Medicul trebuie s informeze familia i s se asigure
c aceasta a neles care sunt semnele de agravare:
1
- refuzul alimentaiei;
2
- tulburri digestive;
3
- anomalii de comportament;
4
- deterioarea strii respiratorii;
5
- ridicarea temperaturii.
5
6
TP
2
- decontaminizarea zilnic a obiectelor i suprafeelor n colectivitate;
purtarea de mnui este eficace n asociere cu splarea pe mini dar nu este
superioar splrii exclusive a minilor.
n familie, educaia pentru limitarea infeciei urmrete:
1
- ngrijiri sanitare primare cu privire la riscurile factorilor de mediu,
alptare, educare cu privire la curarea foselor nazale;
2
- reguli de igien simple;
3
- informaii asupra modalitilor de evoluie ale bolii i importana evalurii
strii copilului de ctre un medic din teritoriu nainte de a se hotr s mearg la
spital;
4
- frecventarea colectivitilor ar trebui s fie ntrziat dup vrsta de 6 luni
a sugarului. Acest lucru favorizeaz prelungirea alptatului copilului. Pentru
prevenie se recomand pstrarea copilului n mediul familial i dezvoltarea
sistemelor de ajutor social.
n structurile de ngrijire ambulatorii (dispensare teritoriale):
Aplicarea msurilor comune este esenial: splare pe mini, decontaminarea
suprafeelor. Mesajele educaionale destinate familiilor, trebuie s fie vehiculate
de ctre
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 19
personalul sanitar i sprijinit printr-o campanie de informaremediatizat cu suport
scris (fluturai, brouri).
n spital: n perioada epidemic sunt recomandate urmtoarele:
1
- limitarea la minimum a spitalizrilor i reducerea duratei de spitalizare;
2
- nfiinarea n spital a unui serviciu pediatric ce se va ocupa doar de copii
cu broniolit;
3
- primirea i internarea copiilor cu infecie respiratorie s fie efectuat de
ctre o echip special pregtit n acest scop;
4
- izolarea n camer individual nu este justificat, transmisia putnd fi
efectuat i de la personalul medical ctre pacient; n aceast situaie interesul
pentru purtarea unei mti de ctre personal merit s fie evideniat.
2
- S conceap un program de recuperare pentru o cardiopatie
necianogen sau cianogen.
Cuprinsul unitii de curs
1
- Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii;
2
- Particilariti la copil: constante cardio-respiratorii
3
- Cardiopatiile congenitale: clasificare, tablou clinic, tratament chirurgical;
4
- Readaptarea sugarului i copilului mic.
- Fluxul sanguin pulmonar este astfel redus (obstacol la ieire + untare). Este
parial suplimentat prin circulaia bronic colateral i eventual prin canalul
arterial persistent;
- Presiunea sistolic i diastolic n ambele ventricule este egal, acestea
acionnd ca un pseudoventricul unic.
Transpoziia aortei i arterei pulmonare
Tabloul clinic
Semne funcionale: Copiii pot fi mult timp asimptomatici dar ei pot avea
deasemenea i semne funcionale ca: dispnee, palpitaii, pierderea contienei,
insuficien cardiac.
Principalele simptome clinice ale insuficienei cardiace congestive la nou
nscut i sugar (incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat
nevoilor permanente):
Staz pulmonar: tahipnee, presiune venoas pulmonar crescut, raluri
pulmonare, dificulti n alimentare;
Staz sistemic: hepatomegalie, presiune venoas central crescut, edeme
periferice, ascit;
Performan ventricular sczut: tahicardie,
cardiomegalie, ritm de galop, modificri ale pulsaiilor arteriale periferice i ale
tensiunii arteriale.
Examen clinic: Auscultaia cardiac este de obicei anormal. Exist sufluri i/sau
zgomote anormale.
Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecvent n malformaii congenitale
(cardiopatiile care antreneaz apariia sa sunt grupate sub termenul de
cardiopatii cianogene) i semne de insuficien cardiac.
Tablou clinic (Tetrada Fallot):
1
- Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la
natere i nu apare atta timp ct canalul arterial rmne permeabil (obinuit se
nchide n cursul primei luni de via) i cianoza se intensific progresiv;
2
- Hipocratismul digital, evident dup 1-2 ani,
3
- Dispneea la efort, copiii prefernd poziia ghemuit;
4
- Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, albastre) se nsoesc
de ipt slab, slbirea pn la dispariia temporar a suflului sistolic. Debuteaz
spontan i imprevizibil, dureaz de la cteva minute pn la cteva ore, putnd
duce la pierderea contienei, convulsii, pareze. Accesele scurte se termin cu
astenie i copilul adoarme;
5
- Creterea i dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu
ntrziere;
6
- Toracele poate proemina anterior n regiunea precordial;
7
- Suflu sistolic aspru n spaiul II intercostal stng.
Examenele paraclinice:
Rx toracic i EKG aduc informaii necesare dar adesea insuficiente pentru
punerea diagnosticului.
Obezitatea
Scop
1
- Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc bolile de nutriie ale
sugarului i copilului mic
2
- nelegerea i nsuirea acestor noiuni;
3
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei
afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
1
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale
copilului;
2
- S conceap programe de recuperare prin kinetoterapie pentru sechele
ale acestor afeciuni
4.1. Distrofia
O tulburare cronic a strii de nutriie la sugar i copilul mic, determinat de
insuficiena aportului nutritiv cantitativ i calitativ, de cauz endogen sau
exogen.
Cauze:
- aport insuficient de hran
- aport dezechilibrat calitativ
- exces de hidrocarbonate n detrimentul proteinelor
- infeciile
- administrarea timp ndelungat a antibioticelor sau a unor medicamente cu efect
catabolizant
- tulburri de absorbie
- anomalii metabolice
- igien deficitar
Clasificare
1. Distrofia de gradul I
1
- Deficit ponderal < de 25%, Indicele ponderal (IP) ntre 0,90 - 0,76;
2
- Talia e ste normal;
3
- esutul adipos este redus pe abdomen i torace;
4
- Pliul cutanat abdominal este sub 1,5 cm;
5
- Tonusul muscular (turgorul) mai puin ferm.
Discrepana dintre creterea statural normal i cea ponderal care este
moderat deficitar duce la aspectul de sugar/copil slab.
Activitatea motorie e normal sau uor diminuat. Apetitul n absena infeciilor
este normal.
Este o stare carenial uor reversibil dac este nlturat cauza. Prognosticul
este bun.
2. Distrofia de gradul II
1
- Stare carenial mai accentuat, IP ntre 0,60 0,76, deficit ponderal
ntre 25 40%;
2
- Talia este normal;
3
- Creterea statural continu s progreseze;
4
- esutul adipos subcutanat aproape disprut pe abdomen i torace i
redus pe membre i fa;
5
- Pielea este palid;
6
- Copilul este vioi, dar musculatura e hipoton;
7
- Apetitul este redus;
8
- Sensibilitatea la infecii crescut.
Dei prognosticul este mai puin bun, distrofia de gr. II este reversibil.
3. Distrofia de gradul III
1
- Indicele ponderal sub 0,60 i deficit ponderal > 40%;
2
- Talia este inferioar vrstei, dar mai puin afectat dect greutatea;
3
- esutul adiposdisprut;
4
- pielea cenuie, zbrcit, prea larg, atrnnd la fese i coapse;
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 33
1
- faa este triunghiular cu barba ascuit, cu aspect de btrn,
musculatura atrofiat i hipoton.
Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului. Deficitul proteic la care se
adaug cel de vitamine, minerale, hormoni, interfereaz creterea general i a
oaselor care este ntrziat.
Tratamentul este dietetic n formele uoare urmrindu-se ajungerea ct mai rapid
posibil la o raie echilibrat caloric i calitativ nutriional. Distrofia de gradul III se
trateaz n spital.
Tratamentul recuperator al deficitului motor
Cuprinde masajul i exerciiul fizic. Exerciiile sunt adaptate vrstei copilului i
etapei de dezvoltare neuro-motorii. Se va face iniial o evaluare a dezvoltrii
neuro-motorii a copilului i n funcie de rezultatele evalurii vor fi apoi alese
exerciiile corespunztoare fiecrui copil.
Exerciiile pot fi efectuate zilnic, dac copilul nu este febril, indispus, bolnav.
Concomitent cu gimnastica recuperatorie se va realiza helioterapia. Lumina
solar poate fi folosit direct prin bi de soare sau indirect prin lumina difuz
reflectat de mediul nconjurtor (bi de aer i lumin). Razele ultraviolete se
folosesc n anotimpurile reci cnd copilul nu poate profita de razele solare.
Bile de soare: Pot ncepe din luna a 2-a i a 3-a de via cnd razele nu sunt
prea intense. Temperatura aerului trebuie s fie de cel puin 25 0, copiii vor sta
dezbrcai pe pat i vor fi ntori alternativ pe spate i pe abdomen, expunndu-i
la nceput cte 1 minut pe fiecare parte (pe cap o plrie). Se crete apoi durata
cu cte un minut/zi pn la 15-20 minute.
Bile de lumin: Se practic sub un umbrar/umbrel. Se ncepe cu 2 edine de 2
minute i se crete cu cte 5 minute pe fiecare edin pn la 2 edine de o or
pe zi. Dac este iarn, folosim razele ultraviolete n aceleai condiii ca i razele
solare cu grij ca distana dintre copil i lamp s fie de 1 m, ochii acoperii.
Un rol important n clirea organismului l are cura de ap. Pn la 2 luni se
folosete baia zilnic simpl, cu plante la temperatura corpului (37-38 0C). Apoi se
scade treptat temperatura apei cu cte un grad pn la 34-35 0C spre un an i
pn la 300C spre 3 ani.
Se pot efectua i friciuni uoare ale pielii cu palma, cu un burete, cu o mnu
moale nmuiat n apa cald la nceput, apoi din ce n ce mai rece, urmate
imediat de friciuni uscate cu un prosop curat pn la nroirea pielii.
4.2. Rahitismul
Rahitismul este o boal de cretere datorat unor probleme (un nivel de vitamin
D, de calciu i de fosfor insuficient) i caracterizat prin deformri variabile ale
scheletului la copiii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 4 ani. Tipul deformaiilor
depinde de vrsta la care survine carena. La adult aceast caren se manifest
printr-o mineralizare anormal a oaselor, numit osteomalacie. Este echivalentul
rahitismului la copil.
Gambele unui copil afectat de
rahitism
Rahitismul este o boal a copilariei i adolescenei, care se caracterizeaz prin mineralizarea
incomplet a oaselor n condiiile carenei de vitamina D. Aceasta se datoreaz pierderii de calciu
din oase, care devin flexibile i se deformeaz.
Rahitismul survine cu n perioada n care copilul crete cu rapiditate, iar corpul acestuia necesit
un nivel crescut de calciu si fosfor. Afeciunea este rar la nou-nscui.
Vitamina D permite absorbia intestinal de calciu, acionnd asupra mineralizrii oaselor, dar i
asupra excreiei de calciu prin urin. Cea mai mare parte a vitaminei D este sintetizat la nivelul
epidermei, unde sterolii inactivi sunt activai de ctre razele ultraviolete.
Cauzele rahitismului
Cauza principal a rahitismului este carena de vitamina D n timpul copilriei. Vitamina D este o
vitamin liposolubil (solubil n grsime), care poate fi absorbit din intestine sau poate fi
produs la nivelul epidermei, atunci cnd pielea este expus la lumina soarelui (razele
ultraviolete contribuie la sinteza vitaminei D de ctre organism). Vitamina D asimilat este
transformat n forma sa activ, funcionnd ca un hormon care regleaz absorbia de calciu din
intestine i care regleaz nivelul de calciu i de fosfor din oase. Atunci cnd nivelul acestor
minerale din snge este prea sczut, se distruge matricea proteic a oaselor.
Lrgirea articulaiei pumnului la o feti de 6 ani afectat de rahitism
n cazul rahitismului, un alt mecanism intr n funciune pentru a crete nivelul de calciu din
snge.
Glanda paratiroid (patru glande secretoare de hormoni localizate n spatele tiroidei) i
accelereaz funcionarea, compensnd nivelul sczut de calciu din snge. Pentru a crete nivelul
de calciu sangvin, hormonul distruge calciul din oase, ducnd la o pierdere
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 35
7
8
9
Scolioz idiopatic:
- prezent la copii aparent sntoi, de obicei la fetie de 10-11 ani;
- sediul curburii primare este toracal, toracal inferior sau toraco lombar;
- curbura primar este de obicei dextro-convex, cu rotaie vertebral destul de
precoce i relativ rapid progresiv, ceea ce duce la apariia timpurie a gibozitii
costale;
- puseurile evolutive sunt caracteristice vrstelor de cretere i de modificri
biologice mai intense (5-6 ani; 10-12 ani; 16-17 ani).
Momentul apariiei curburii primare, precum i nivelul su, au o deosebit valoare
prognostic, ajutndu-ne la stabilirea indicaiilor terapeutice.
De exemplu, o curbur scoliotic aprut naintea vrstei de 6-7 ani are uneori o
evoluie foarte grav i necesit un tratament intens i ndelungat.
Scolioza idiopatic juvenil, care se manifest n jurul vrstei de 10-13 ani, are o
evoluie grav, dar mai puin grav dect cea infantil.
n sfrit, scolioza idiopatic a adolescentului, care se manifest n jurul vrstei
de 16-17 ani, are un prognostic mai bun i deseori nu necesit tratament
chirurgical sau ortopedic.
Nivelul nalt al curburii primare, n scolioza idiopatic, este un semn prognostic
ntunecat. Curburile cervico-toracale sunt deosebit de grave i pretenioase din
punct de vedere al tratamentului. Din fericire, sunt foarte rar ntlnite.
Curburile primare toracale nalte au o evoluie rapid, se dezechilibreaz i se
compenseaz trziu. Surprinse tardiv n evoluie, sunt foarte greu de redus,
neglijate pot duce la complicaii neurologice.
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 43
Potenialul evolutiv i prognostic n scolioze
Vrsta de apariie a scoliozei este un element prognostic de valoare. Cu ct
vrsta la care apare este mai mic. Cu att evoluia ei este mai grav. Cu ct
scolioza prinde mai multe puseuri de cretere, cu att are mai multe anse s se
agraveze. La aprecierea evoluiei se va ine seama att de vrsta cronologic,
ct i de cea osoas. Agravarea se face n medie cu 1-2 grade pe lun.
Exist dou perioade evolutive ale scoliozei desprite de apariia primelor
semne ale pubertii. n perioada infantil agravarea scoliozei este mai lent.
Dup apariia primelor semne ale pubertii (10-11 ani la fete, 12-13 ani la biei)
agravarea este de 2-8 ori mai rapid. Perioada evolutiv se termin o dat cu
terminarea creterii (17 ani la fete, 18-19 ani la biei).
Gradul curburii
Risc de evolutivitate % la vrsta scheletic de
10-12 ani
Sub 19
20- 29
30-59
Peste 60
13- 15 ani
25 10
60 40
90 70
100 90
16 ani
0
10
30
70
6.1. Generaliti
Deviaiile minore sau majore ale picioarelor nou nscutului sunt frecvente.
Kinetoterapia este disciplina de referin n alegerea metodelor de tratament
dac echipa medical dispune.
Familia, medicul curant, kinetoterapeutul, medicii i chirurgii din centrele
specializate, trebuie s formeze o echip coerent care s aib ca scop
optimizarea reuitei tratamentului tuturor malpoziiilor piciorului.
nainte de a aborda diferitele patologii i tratamente, este de dorit s ne amintim
care sunt diferenele schemelor cinetice pe care le vom ntlni pe parcursul
primului an de via:
- de la natere la 6 sptmni (aproximativ) la nivelul membrului inferior,
schema de tripl flexie cu o activitate dominant a muchilor flexori ai coapsei,
genunchiului, dorsali ai piciorului (gambier anterior i extensori comuni ai
degetelor);
- de la 6 sptmni la 20 sptmni trecerea progresiv spre schema cinetic
de extensie cu un nivel maxim din a 12 a pn n a 16 a sptmn,
descrescnd apoi;
n flexie dorsal, piciorul este plasat pe faa anterioar a gambei astfel nct
planta privete n afar cu o pronaie marcat a antepiciorului. Aceast patologie
asociaz un valgus al antepiciorului cu un picior talus.
Piciorul posterior (calcaneul) este deasemenea poziionat n valgus n timp ce
tricepsul este lateralizat n afar. Se poate observa uneori proeminarea capului
astragalian n afar.
Mijloacele kinetoterapeutice insist pe ntinderea n decoaptare al bordului extern
i recuperarea flexiei plantare, respectnd blocul calcaneo-pedios.
Se cere pruden mare n scopul evitrii rupturilor la nivel medio-tarsian. Lucrul
muscular este la fel de important.
Se caut stimularea activitii muchilor:
- flexori plantari prin reflexul de ntindere;
- flexori ai degetelor printr-o presiune sub capul primului i al doilea metatarsian;
- gambierului posterior printr-o poziie a membrului inferior n schem varizant,
i exersnd mici presiuni repetate la nivelul inseriei sale terminale pe scafoid.
ntre edine se recomand contenii suple n elastoplast sau atele
termoformabile asociate cu contenii suple.
Tratamentul va fi mai lung ca pentru alte deviaii.
O urmrire atent pn la vrsta nceperii mersului este necesar pentru a pune
n eviden de la debut eventuala apariie a unui picior plat valgus.
Piciorul supinatus
Este o deviaie frecvent i benign la natere. Piciorul este ntr-o supinaie
global, planta piciorului privete complet spre interior. La mobilizare, flexia
dorsal este posibil.
Trebuie, ca de altfel n toate malpoziiile minore, s se diferenieze piciorul
supinatus legat de un simplu dezechilibru muscular, de cel legat de o retracie
tendinoas a gembierului anterior asociat unei retracii capsulo-ligamentare a
articulaiei metatarso-cuneene.
Astfel, n cazul unui simplu dezechilibru muscular, cteva edine de reeducare
n scopul stimulrii motrice nsoite de sfaturi pentru prini pot fi suficiente pentru
echilibrarea muscular. n unele cazuri este necesar i o contenie supl n
elastoplast.
n formele severe cu retracia gambierului anterior, i uneori a extensorului
prropriu al halucelui, zona retractat se situeaz la nivelul primei articulaii
cuneo-metatrsiene. n aceste cazuri, stimulrile musculare nu sunt suficiente.
Posturrile manuale cu ntinderi ale muchilor retracturai permit decoaptarea
articulaiei n cauz i corijarea acestei deviaii. Sunt necesare n plus corijrile
cu contenii, atele termoformabile.
Piciorul adductus
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 49
Este o deviaie banal pentru nou-nscut. Ante-piciorul este n adducie, fr
component de supinaie, n tipm ce piciorul posterior este normal. Aceast
adducie a ante-piciorului este datorat unei retracii a adductorului halucelui.
Tehnicile de asuplizare nu intereseaz dect ansamblul de elemente ale bordului
intern, pn la articulaiile metatarso-falangiene i interfalangiene.
Ghipsurile succesive
Utilizate n Statele Unite pentru motive socio-economice atunci cnd tratamentul
funcional este puin dezvoltat, ghipsurile succesive sunt actual n experimentare
ntr-un serviciu parizian, asociate sau nu unei tenotomii a tricepsului.
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 53
Patru ghipsuri cruro-pedioase succesive sunt realizate cu mobilizri dup fiecare
ghips pentru a evalua corecia obinut. Tratamentul funcional este reluat dup
scoaterea definitiv a ghipsului.
Indicaiile sunt urmtoare:
- dificulti pentru efectuarea tratamentului n prima lun din cauza distanei mari
fa de centru de recuperare;
- hipertonie important a muchilor retractai a cror tonus crete adesea n urma
mobilizrilor;
- probleme cutanate importante, probleme de urmrire sau eec al kinetoterapiei.
Chiar dac sunt i unele avantaje pentru acest tip de imobilizare (n serviciile n
care este experimentat a sczut uor numrul de copii operai) exist i
numeroase dezavantaje, astfel:
- corecia nu este asociat cu decoaptarea;
- mobilizrile ce vor fi ncepute dup cel de-al patrulea ghips vor fi efectuate pe
un membru inferior n schem de tripl extensie, schem motorie contrar flexiei
dorsale;
- piciorul posterior parial devarizat prezint redoare articular;
- dup scoaterea ghipsului sunt dificulti de mobilizare deoarece piciorul este
adesea edematos i dureros, neobinuit s fie manipulat.
Atelele Denys Brown
Acestea sunt actual din ce n ce mai puin utilizate. Rezervate deviaiilor
bilaterale, ele sunt pstrate n jur de 4-5 sptmni, perioad n care schema de
flexie ajut la eficacitatea acestora.
Veritabil atel activ, copilul i mobilizeaz singur articulaiile tibio-tarsiene
dup un ax predefinit.
Apareiaje din Plachete i Benzi de elastoplast
Plachetele sunt decupate dup mrimea piciorului. Ele au ca obiectiv meninerea
aliniamentului blocului calcaneo-pedios obinut manual.
Copilul trebuie s fie ntr-o perfect relaxare muscular, astfel nct acestea s
fie eficace. Benzile de elastoplast de fixare nu trebuie s fie tensionate exagerat
pentru a nu crea reacii de aprare din partea copilului. Eficacitatea montajului se
controleaz n timpul micrilor spontane sau provocate ale copilului.
Contenia supl
Este indicat de la nceputul pn la finalul tratamentului, din prima faz n care
piciorul prezint redoare i pn n ultima faz n care piciorul devine suplu.
Obiectivul acestei contenii este de a plasa piciorul ntr-un aliniament relativ n
raport cu gamba, i de a limita reaciile de aprare ale copilului, asigurndu-ne
din partea sa de o bun colaborare.
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 55
Atelele posterioare
3
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei
afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
1
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale
copilului;
2
- S cunoasc principalele mijloace i tehnici din kinetoterapie folosite n
recuperarea acestor afeciuni;
Cuprinsul unitii de curs
1
- Fiziopatologia leziunii;
2
- Evoluia;
3
- Bilanul nou nscutului i copilului mic;
4
- Bilanul pe articulaii, teste funcionale;
5
- Tratamentul kinetoterapeutic.
59
La toi copiii suferinzi de POPB trebuie cercetate eventuale leziuni asociate, cum ar fi
1
- fracturile de humerus, clavicul sau parietal,
2
- paralizia nervului frenic (responsabil de inervarea diafragmului cu originea n C4) sau a
nervului facial,
3
- ruptura sau hemoragia muchiului sterno-cleido-mastoidian (muchi al gtului),
4
- o posibil leziune cerebral.
Factori de risc
Principalii factori de risc ai POPB sunt :
1
- talia nou-nscutului superioar celei corespunztoare vrstei gestaionale,
2
- prezentri anormale ale feotusului,
3
- travaliu prelungit,
4
- statura mic a mamei,
5
- volum redus de lichid amniotic i
6
- craniu voluminos.
Prevenie
1
- Ecografia permite identificarea copiilor macrosomi (cu talie mare);
2
- Declanarea precoce a travaliului la mamele diabetice (cauz frecvent a
hiperdezvoltrii fetale n raport cu vrsta gestaional) sau cezarian, n caz de riscuri mari.
Diagnostic clinic
1
- Examenul fizic include aprecierea mobilitii articulare, a forei musculare, a prehensiunii
palmare, a reflexului Moro, reflexelor tendinoase i a sensibilitii.
2
- Diagnosticul est evident general la natere i manifestrile variaz n funcie de
rdcinile afectate (Tabelul 1) i (Figurile 1 i 2).
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 61
1
- O durere poate s se fac resimit pe parcursul primelor dou
sptmni, ca urmare a traumatismului suferit n timpul travaliului.
Figura 1:
Paralizie de tip Duchenne-Erb
Figura 2:
Paralizie de tip Klumpke
Prognostic
1
- Manifestrile merg de la un discret edem al unei rdcini pn la avulsiunea complet a
ntregului plex (smulgere). n absena rupturii severe a rdcinilor, ne putem atepta la o
ameliorare n primele trei luni i la o recuperare ntre a 6-a i a 12-a lun (75% - 80% din cazuri).
Contracia bicepsului (muchi responsabil de flexia cotului) nainte de 6 luni este semnul unui bun
prognostic.
2
- Unii copii nu prezint nici un semn de ameliorare pe parcursul primelor 6 luni. Se
observ o paralizie persistent, o atrofie muscular i contracturi care afecteaz considerabil
funcia, putnd s se traduc prin diferite nivele de dificultate i o incapacitate n realizarea unor
activiti.
Examene complementare
1
- Investigaii radiologice pot fi indicate, n vederea verificrii eventualei prezene a unei
fracturi de clavicul sau extremitate superioar humerus.
2
- Electroneuromiografia (studierea activitii electrice a muchilor i nervilor) poate fi
indicat n principal n primele trei luni, n scopul localizrii leziunii i definirii gradului de afectare
a nervilor.
Abducia poate fi limitat, dar mai frecvent este limitat flexia umrului.
Fora muscular este apreciat dup cotaiile internaionale innd cont de
retracii.
Testele funcionale:
mn - gur = policele ajunge n dreptul gurii, palma privind n jos;
mn - spate i mn - ceaf = sunt limitate, uneori imposibile.
n timpul acestor teste se impune observarea omoplatului: mobilitatea acestuia,
poziia pe torace i atrofia musculaturii periarticulare.
Bilanul cotului
El permite aprecierea flexumului, cel mai adesea moderat, dar frecvent observat.
Bilanul muscular pune n eviden deficitul muchilor flexori i al tricepsului.
Flexia este sever diminuat, ea neatingnd 90 0; afectarea bicepsului i lungului
supinator nu permite flexia peste 900.
Bilanul minii
Atitudinile minii n pronaie sau n supinaie sunt clasice dar rare. Atunci cnd
mna este n pronaie, exist o paralizie a supinatorilor i o retracie a rotundului
pronator; aceast atitudine este agravat de o luxaie posterioar a capului
radial.
Invers, mna n supinaie este condiionat de o paralizie a muchilor pronatori,
bicepsul rmnnd activ i trgnd capul radiusului anterior.
Trebuie efectuat deasemenea:
- un bilan al prehensiunii (diferitele prize: prehensiunea palmar, digito-palmar,
termino-terminal, subterminal, interdigital);
- un bilan al activitilor vieii cotidiene: mbrcare, dezbrcare, scris;
- un bilan gestual.
9
- Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin, oxidul de carbon sau
unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,
medicaia psihotrop)
10
- Incompatibilitatea Rh-ului
11
- Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al ftului:
12
anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur
de placent, hematom retroplacentar
13
hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern.
Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice
i acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu.
Intervin dou mari categorii de cauze:
A. Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind
craniul i S.N.C. al ftului. Acesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
1
-Presiunea mecanic este de dou feluri:
2
endogen : miometru, bazin osos, cervix, perineu
1
exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului
sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N.
Presiunea acioneaz:
1
direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale
creierului i vaselor
2
indirect prin creterea presiunii intracraniene
3
-Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale
mduvei cervicale cu hemoragii consecutive.
4
-Decomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea intrauterin i
cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul
creierului.
B. Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou
mecanisme:
1
Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral)
2
Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.)
Travaliul prelungit, circular de cordon
Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte:
1
asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O 2 i
CO2 ntre mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nounscuilor vor supravieui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente.
Apare foarte rar i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei.
2
asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului
cerebral (invers ca la asfixia total)
1
2
73
1
capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe
proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului:
2
b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare
asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere;
3
c. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, chiar n
cazul imobilizrii capului.
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la
diveri receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei
corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau
pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul muscular
i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
1
1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii
ntr-un vehicul, care accelereaz sau frneaz brusc;
2
2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin
apariia poziiei arunctorului cu discul;
3
3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;
4
4. Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei
srituri.
Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd
leziunea neuronului
motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine
pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez spastic este datorat
coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal
care se afl la toate nivelele sistemului nervos central.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral,
substan alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze
concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte,
piramidale - extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou
sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos.
Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale
actelor motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex
condiionat voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i
finee, cum este cazul utilizrii minii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele
cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n
cazul leziunilor piramidale.
celui profund, astfel nct n extensia degetelor, cnd este posibil, se produce o
recurbare a degetelor, ca n unele forme ale paraliziei de nerv median.
Influena reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitii membrului inferior
se menine foarte mult timp.
Membrul inferior este contractat de obicei n extensie, oldul n abducie i n
rotaie intern, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul n equin.
Este frecvent tulburarea trofic privind att membrul inferior, ct i cel superior,
( mai rar n atrofie i mai frecvent n diferene de cretere n lungime a oaselor).
Pentru membrul inferior se pot nregistra scurtri de 1-3 cm., care au caracteristic
faptul c nu se amplific, diferena devine mai mare, dup vrsta de 3-4 ani.
Hemiplegia spastic infantil este un sindrom pur piramidal, dar exist cazuri n
care se interfereaz elemente extrapiramidale ,dismetrie important i mai ales
creterea deosebit a spasticitii n condiii de emotivitate. Sunt prezente n
majoritatea cazurilor i sincineziile globale, de imitaie i coordonare, afectnd
uneori i membrul superior indemn.
n hemiplegia infantil, tulburrile mintale sunt frecvente, mergnd de la debilitate
mintal la idioenie.Epilepsia se nregistreaz n 40-50% din cazuri, iar tulburrile
de comportament, mergnd pn la accese de furie, sunt frecvente.
n cazurile n care hemiplegia se asociaz demenei epileptice, se poate vorbi de
o hemiatrofie cerebral. Hemiplegia infantil are grade diverse de exprimare. n
funcie de aceste grade se face prognosticul i tratamentul.
METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI
EXAMINAREA CLINIC
Orice tratament kinetic aplicat trebuie s fie precedat de un examen clinic
complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect.
Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebral se desfoar cu
mult dificultate. Aceti copii, cu un comportament special, anxioi, protejai
excesiv, sunt foarte greu de abordat. Uneori ctigm mai mult uitndu-ne la
comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilitiile sale de locomoie, iar
examinarea amnunit o vom lsa pentru alt dat, atunci cnd el va ncepe s
se obinuiasc cu noi.
Examinarea clinic cuprinde:
Anamneza
Examinarea neurologic
1
1. examinarea posturii
2
2. examinarea micrii pasive
3
3. examinarea retraciei musculare
4
4. examinarea reflexelor
5
5. examinarea reflexelor tranzitorii
6
6. examinarea micrii active
ANAMNEZA
La nou-nscut, la sugar i la copilul mic, examenul neurologic este deosebit i in
general mai greu dect la adult, deoarece copilul mic prezint unele particulariti
fiziologice i semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine i nu rspunde la
- uor necoordonat, dac este mai puin supl, srind un deget n succesiunea
micrilor,
- intens necoordonat, dac e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea
atingerii degetelor IV i V.
c. Prinderea unui obiect
n funcie de gravitatea cazului, se cere copilului s prind cu mna: un cub, o
pastil, o moned.
-micarea poate fi imprecis (hipermetrie sau dismetrie)
- cocontracia poate s fac imposibil , fie deschiderea degetelor, fie nchiderea
lor
- priza se poate face incorect:priza cubital, n grif,fr opoziie,
Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de
maturaie,de experien, prezenei incoordonrii i imposibilitii de micare
activ a unui segment.
d. Pentru examinarea coordonrii micrilor membrelor inferioare, copilul trebuie
s se menin timp de 10 secunde pe vrful picioarelor, cu ochii deschii, braele
lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar ntr-un picior
pe rnd cu ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute nentrerupt, cel
puin unul din picioare).
e. Sincineziile - gesturi involuntare executate de un segment al corpului
neimplicat ntr-o micare voluntar , care apar concomitent cu micarea
voluntar executat de un alt segment - se cerceteaz n cadrul probelor de
coordonare.
Sincineziile de imitaie sunt observate n cadrul probelor menionate anterior
Sincineziile axiale (tonice) se examineaz astfel:
Copilul i ine minile n minile medicului i I se comand brusc s-i deschid
gura. Sinkinezia se traduce prin extensia minilor i rsfirarea degetelor. La o
deschidere mai mic, fenomenul este mai nuanat, debutnd unilateral, de partea
dominantf. Examenul iniiativei.
Observ: conservarea atitudinilor, perseverarea micrii, anticiparea micrii.
Examenul pe segmente
Piciorul
Piciorul-equin - este manifestarea cea mai caracteristic a infirmitii cerebrale.
Poate s fie manifestarea mai multor cauze:
1
Contracii nestpnite n repaus
2
Exagerarea excesiv la contact sau presiune
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 83
1
Exagerarea reflexului miotatic
2
Retracia tendinoas
3
Cocontracie excesiv
4
Suplinirea unei inegaliti in membre
Piciorul-plat este o consecin a piciorului equin.
Tricepsul sural retractat ridic extremitatea posterioar a calcaneului, iar aceasta
basculeaz cu extremitatea anterioar n jos prbuind bolta plantar.
5
progresiv- adic dozarea i gradarea efortului sunt obligatorii i
hotrtoare n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la
efort a pacientului,
1
principii psihopedagogige - obligatorii.Presupun convorbirea
kinetoterapeutului cu pacientul innd cont i de vrsta acestuia,
2
continuarea tratamentului pn la recuperarea integral
3
principiul contientiztii de ctre bolnav a efectelor tratamentului i a
raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune,
4
principiul activitii independente este obligatoriu, pacientul trebuind s
respecte exerciiile efectuate n timpul edinelor.
TRATAMENT PROFILACTIC
Se afirm astzi c, dac toate cunotine i posibilitile actuale ar fi deplin
utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporie de 40% din cazuri.
Controlul prenatal al gravidei
Este un factor esenial n prevenirea I.M.C
Sfatul genetic
Anamneza gravidei trebuie s fie hotrtoare. Se vor lua n considerare : vrsta
prinilor, antecedentele ascendenilor, existena n familia respectiv a unui alt
copil cu deficien fizic sau psihic, avorturile spontane sau chirurgicale n
antecedente.
Patologia gravidei
Bolile mamei, n special cardiopatiile, diabetul, afeciunile endocrine, nevroza
astenic, traumatisme pot fi incriminate ca un factor secundar.
Un rol deosebit l au anemiile, factor esenial pentru ft. Tratarea corect i activ
a acestor cauze poate duce la scderea cu cel puin 5% a numrului de copii
nscui cu leziuni cerebrale.
Asistena la natere
Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nateri prelungite pe
leziuni preexistente ale ftului i n na-terile premature el nu reprezint cauza
principal.
Este necesar o asisten obstetrical calificat i echipament modern pentru
prevenirea anoxiei.
Tratamentul Kinetic
Tratamentul urmrete:
1
- prevenirea contracturilor i diformitilor la copiii mici sau ameliorarea lor
la copiii mari,
2
- inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i
reglrii tonusului muscular,
3
- schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa
n poziii oarecum comode,
4
- reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea
s se fac fr un efort deosebit,
5
- reeducarea sensbilitii i propriocepiei
6
- facilitatea integrarii reaciilor superioare de ridicare i echilibru, n
secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de un progres n activitile
elementare.Tratamentul se bazeaz deci pe reeducarea -modalitilor de
micare-.
7
- dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie,
8
- reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile,Schema de
tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti la un altul
mai complex conform legilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale,
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 87
1
- invarea micrilor obinuite in viaa de toate zilele,
2
- Particularitile kinetoterapiei sunt:
3
- este natural - folosind ca mijloc principal de tratament micarea,
4
- este complex - se poate asocia micarea cu o serie de agenti fizici: apa,
nmolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc.
5
- este activ, pentru c pacientul trebuie s participe activ, fizic (dac se
poate) i psihic, la propria recuperare,
6
- este o form specific de tratamnet, dispunnd de mijloace proprii de
tratament.
7
- este o terapie profilactic, prevenind agravarea mbolnvirilor i apariia
complicailor
8
- este o terapie funcional, rednd capacitatea de efort ct mai aproape
de normal sau compensatorie
9
- este o terapie psihic contribuind la normalizarea vieii psihice, nlturnd
complexele de inferioritare generate de boal sau infirmitate
10
- este o terapie tiinific, deoarece aplicarea ei n cadrul tratamentului
complex, presupune cunotine teoretice i practic-o metodice
Metode kineto:
1
- Tehnici de relaxare
2
- Exerciii pentru stimularea echilibrului
3
- Reeducarea mersului
4
- Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta,Le Metayer)
5
- Tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)
Tehnici de relaxare
Copilul va fi nvat mai nti s se relaxeze.
Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost nc
inhibate, poziia capului, ca i a corpului,de altfel, este deosebit de important.
Copilul cu I.M.C. are o tendin de ghemuire, relaxarea fcndu-se, ncercnd s
provocm extensia extremitilor. Este suficient, deci, s provocm acest reflex
pentru ca obinnd extensia membrelor i trunchiului s imprimm o postur
reflex inhibitorie, din care micrile pasive ale extremitilor se vor face mai uor.
O relaxare bun se obine i prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu
capul n jos i legnarea sa de cteva ori.Dac spaima este nlturat, aceast
manevr place copiilor i diminueaz spasmul flexor.
prin excitarea unor puncte cheie principale i/sau puncte auxiliare (secundare)
,localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare.
Se lucreaz cu copilul n decubit ventral,se acioneaz asupra acestor puncte
impulsionnd micrile de trre i rostogolire.
Membrul superior:
puncte cheie de stimulare:
1
Condil humeral intern
2
Apofiz stiloid radius
puncte auxiliare de stimulare:
1
Extremitatea anterioar acromion
2
Marginea medial omoplat
Membrul inferior
puncte cheie de stimulare:
1
Condil femural intern
2
Calcaneu
puncte auxiliare de stimulare:
1
2
Schemele de micare se execut sub forma schemelor de baz, cu cotul i genunchiul meninute
extinse sau n variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.
Poziia pacientului n ambele diagonale, att pentru membrele superioare ct i pentru cele
inferioare este aceea de culcat dorsal.
Tratamentul fizioterapeutic
Mijloacele fizice sunt clasificate n dou categorii:
- mijloace care se adreseaz troficitii generale, proceselor de cretere i de aprare;
- mijloace specifice.
Din prima categorie se pot meniona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. n
general se prefer zonele cu climat sedativ, de coline, n zone mpdurite.
Climatul de litoral, helio i talazoterapia reprezint factori excitani. Se contraindic total aceste
mijloace la copiii comiiali.
Factorii balneari utilizai sunt apele acratoterme slab radioactive, cele srate slab concentrate i
apele sulfuroase sub form de bi calde.
Bile calde reprezint un mijloc controversat. ntr-o astfel de baie, copiii manifest o relaxare
psihosomatic apreciabil; procedurile pasive sunt acceptate mai uor, iar copilul rspunde mai
bine la solicitri pentru aciuni voluntare, obositoare.
Baia peste 350 este suportat greu de copilul spastic, care prezint sub influena ei,
Medicaia nu are dect un rol secundar i efectele sale se observ mai ales n
formele uoare.
Medicamentele care sunt strns legate de evoluia neuromotorie i care ar putea
avea un efect benefic sunt:
Medicaia anticonvulsivant - este obligatorie atunci cnd este cazul. Pentru
cazurile comune fenobarbitalul i pstreaz rolul major i eficace.
Medicaia tranchilizant - este adeseori necesar. Terapia kinetic a acestor
copii, nsi modul lor de abordare a mediului nconjurtor, nu este posibil fr
eliminarea factorului bazal.
Diazepamul este un medicament de o deosebit valoare. El elimin elementele
factorilor B i E, fr s fie hipnotic. Are i importante influene relaxatoare
asupra spasmului i n acelai timp este anticonvulsivant. Se administreaz la
copiii anxioi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcat, n funcie de vrst,
greutate i gravitatea cazului. Din aceeai clas Napotonul este anxiolitic i
sedativ. Adeseori se asociaz Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai
ales pentru primele zile necesare acomodrii cu un mediu strin.
Medicaia neuroleptic - se apeleaz la aceast medicaie, pentru a elimina
manifestrile psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea
encefalic. Se recomand: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul.
Clordelazinul se prescrie la copii n strile de agitaie, instabilitate psihomotorie,
agresivitate i tulburri de comportament.
Medicaia decontracturant.
n afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat n consideraie
Clorpromazina i Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect
benefic.
Lecitina - conine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal
fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic i transportor de ioni. Se
administreaz una, dou lingurie pe zi n lapte cald sau ap. Coninnd cacao i
zahr este uor acceptat i asimilat de ctre copii. Exist i sub form de
tablete.
Meclofenoxat-ul - este un corector al tulburrilor psihice i un tonic al capacitii
de atenie i concentrare.
Encephabolul, Enerbol, Pyritinol - este un derivat al vitaminei B6 cu efect
psihoton.
Benzedrina - este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care
poate provoca reacii de tip simpatico-mimetic, i care conduce la dependen,
se recomand ca administrarea s se fac numai pe timpul internrii n spitale,
ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. ntrete efectul anticonvulsivant al
fenobarbitalului.
Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, i
dificultile alimentare trebuie corectate. Se recomand vitaminoterapie,
calciterapie sau produse calcifosforice, n dozele n care aceste medicamente se
prescriu n mod obinuit n pediatrie. Se recomand Decanofort.
Tratamentul ortopedic
Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate
ortopedice.
Exist cazuri cnd aceste orteze sunt de real ajutor, dac sunt adecvate cazului,
uoare, simple i gndite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentnd numai o
etap n programul terapeutic.
n primul rnd se impune indicaia acestor orteze pentru bolile ortopedice care
pot s nsoeasc I.M.C.: luxaia congenital de old, scolioza.
Scolioza idiopatic n I.M.C. are o inciden foarte redus, comparabil cu aceea
a populaiei normale. n aceste cazuri, tratamentul ortopedic i chiar chirurgical,
poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar dac Q.I.-ul nu este satisfctor.
Scolioza n I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelri de bazin produs prin
contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei
denivelri.
Dac scolioza lombar consecutiv este grav i produce o decompensare a
coloanei vertebrale, un lombostat alturi de tratamentul fizioterapic va fi de obicei
suficient.
n cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractur, un aparat
ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurnd ortostatismul.
ncercarea de a bloca genu flexum ntr-un aparat Hessing este nesatisfctoare,
tratamentul kinetic i cel chirurgical fiind preferabile.
Se poate recomanda un aparat cu arc de oel, uor i practic, care va fi purtat
doar cteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are
indicaii reduse; piciorul equin se va accentua n aceste condiii. Numai n cazul
unor defecte de
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 93
organizare neuromuscular acest aparat este util i n nici un caz n contracturile
prin hipertonie.
Este indicat un asemenea aparat n cazul n care piciorul equin determin un
genu recurvat. De asemenea devierea n valg a piciorului trebuie corectat n
ghete ortopedice cu o susinere pe gamb. Piciorul varus i echin se corecteaz
mai greu prin asemenea mijloace.
La nivelul membrului superior o atel din material plastic sau din duraluminiu
pentru extensia pumnului i a degetelor i mai ales pentru abducia policelui,
poate fi folositoare, n cazurile de hemiplegie spastic moderat.
Alte mijloace de locomoie.
Copilul mic care nva s mearg, poate fi ajutat printr-un crucior pe care s-l
poarte naintea lui.
Muli copii, n stadiul de tranziie i antrenament, folosesc o triciclet, conceput
n mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale n chingi sau cu sprijin pentru
torace, uneori cu un ghidon modificat care s permit mnuirea lui chiar de ctre
copiii cu deficiene ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea s extind
cotul sau s fac o supinaie activ de cteva grade a antebraelor.
Pentru unii deficieni gravi, unicul mod de deplasare rmne fotoliul rulant.
Tot mijloace ortopedice sunt considerate i adaptrile de mobilier al cadrului de
locuit. Sunt importante de reinut necesitile pe care le poate impune
amenajarea locuinei pentru un copil handicapat fizic: colurile zidurilor rotunjite
sau protejate; toaleta, robinete pe care s le poat folosi; pante n loc de scri,
pentru cruciorul rulant, dac este necesar etc.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia ortopedic este un mijloc terapeutic de mare importan, uneori
indispensabil, dar e o mare greeal s-i atribuim posibiliti miraculoase. La un
copil cu mari deficiene, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea s amelioreze nici
starea prezent, implicnd n schimb riscuri inutile.
Piciorul equin.
Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie fcut numai n
momentul n care este vorba de un spasm cu retracie a tendonului ahilean.
Alungirea tendonului ahilean nu trebuie fcut atta timp ct spasmul tricipital
poate fi stpnit prin kinetoterapie. Dac gradul equinului nu se modific, este
mai indicat tehnica Scholder. Dac exist diferene este de preferat tehnica
clasic. Dedublm tendonul ahilean longitudinal, sagital i facem clasica alungire
n Z.
Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puin variabil n funcie de flexia
genunchiului este de adoptat tehnica secionrii transversale a aponevrozei de
inserie a tendonului ahilean. Se secioneaz la nivelul inseriei, pe muchi,
elementele fibroase care formeaz nceputul tendonului ahilean.
Imobilizarea, n toate cazurile, trebuie s fie ntre 4-6 sptmni, n funcie de
vrst i evoluie. n cazurile n care exist i un genu flexum, mai ales la copiii
mai mici, trebuie imobilizat n extensie i genunchiul.
Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluionat la o vrst mai mic prin
alungirea concomitent i a tendonului gambierului posterior.
Genu flexum.
Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Aceast contractur
trebuie tratat kinetic.
Contractura-retracie a ischiogambierilor se trateaz prin alungirea sau
transplantarea acestor tendoane.
Operaiile pe tendoane trebuie fcute dup o ndelungat observaie clinic.
Trebuie s ne convingem c genu flexum nu se datoreaz unei retraciei ahiliene.
Se verific dac nu este vorba de o basculare anterioar a bazinului. Operaia nu
este indicat n genu flexum indirect sau compresiv. Numai n faa unei retracii
reale mai mare de 300 se va pune indicaie operatorie.
n al doilea rnd ne vom convinge c muchii fesieri funcioneaz bine. Copilul
trebuie s fie capabil s menin extensia coapsei in diverse situaii posturale.
n al treilea rnd, contracia activ a cvadricepsului trebuie s fie de bun
calitate.
Se prefer tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin
aceast operaie, ischiogambierii nceteaz de a mai fi flexori ai genunchiului i
i menin rolul de extensori ai oldului.
Exist cazuri n care genu flexum se evideniaz numai n poziie eznd. n
aceste cazuri, se recomand secionarea subsciatic a tendoanelor ischiogambiere, oblic, n teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comun.
oldul
5 luni: ine capul ridicat fr s-i cad pe spate; rde zgomotos; se joac cu o
persoan, duce obiecte la gur; poate arta nemulumire; pedaleaz; apare
reflexul Landau.
6 luni: gngurete; ntoarce capul ctre o persoan care rde; ncepe s se
trasc pe podea; apuc biberonul i-l duce la gur cu ambele mini; se
rostogolete pe spate i pe abdomen; distinge chipurile familiare de cele strine.
7 luni: se deplaseaz n 4 labe; bea cu cana; se ridic n eznd din decubit
dorsal; ine obiecte n ambele maini, vocalizeaz; zgrie.
8 luni: ridicat, se poate rezema; culcat ridic capul, se rostogolete; opie; ip
ca s atrag atenia; emite sunete; i privete imaginea n oglind i se bucur;
o prefer pe mama; se ridic n eznd fr ajutor.
9 luni: execut marche arriere; spune ma-ma, da-da; se dezvolt reflexul
pentru sritur; se poate ridica n 4 labe.
10 luni: st bine n eznd, fr sprijin; st n picioare susinut i merge greoi
susinut; mnnc cu mna; ascult ceasul; emite sunete repetitiv; ncearc s
recupereze un obiect czut; reacioneaz cnd i se pronun numele; se poate
roti fr s-i piard echilibrul; se deplaseaz dup jucrii; flutur mna n semn
de rmas-bun, bate din palme.
11 luni: se ridic singur n picioare, mestec; ii suge degetul; emite 2 cuvinte cu
neles; prinde ca un clete; manifest simpatii pentru alte persoane dect
mama; st singur n picioare cteva secunde.
12 luni: merge n arc susinndu-se cu o mn; imit n joc; se joac cu mingea;
prehensiunea este apropiat de cea a adultului,dar are dificulti la prinderea
obiectelor mici; coopereaz la mbrcare.
1 an si 6 luni: merge singur; se ridic singur n picioare ajutat; urc scri; trage
linii cu creionul; i scoate singur pantofii; ncepe s se comporte i opoziional;
alearg i sare; st singur pe scaun unde se urc prin crare; folosete
linguria la mas; poate comunica, ziua, nevoia de a urina; anun defecaia,
rareori nainte; imit mama; dispare reacia Landau.
2 ani: alearg fr s cad; urc i coboar scrile cu ambele picioare pentru o
treapt; deschide ua; se spal pe mini; noaptea, miciunea este controlat rar;
vorbete nencetat; alctuiete propoziii scurte; cere mncare, olia; folosete
pronume; continu negativismul; ine creionul cu degetele nu n palm ca i pn
acum; sare; arunc mingea pstrndu-i echilibrul.
3 ani: urc scara cu cte un picior pentru o treapt, i coboar cu ambele
picioare pentru o treapt; st cteva secunde ntr-un picior; merge cu tricicleta;
se imbrac i se dezbrac singur; merge singur la toalet; ajut la buctrie;
particip la joc n colectiv; i tie vrsta i sexul; numr pn la 10; spune
poezii scurte; cunoate culorile.
4 ani: coboar scara cu alternarea picioarelor; poate sta n echilibru pe un picior
4-8 secunde.
5 ani: st ntr-un picior minim 8 secunde; merge pe vrfuri distane lungi; este
gata s-i foloseasc i s-i dezvolte aptitudinile motorii pentru aciuni mai
complicate scris, desenat, cusut, cntat.
n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie
obligatoriu avute n vedere din primele luni dup natere:
1
Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica
capul i membrele inferioare dup 5-6 luni.
2
Susinut subaxilar la vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate.
3
Absena reflexului de pregtire pentru saritur, dup 9 luni.
4
Persistena reflexului Moro dup 6 luni.
5
Persistena reflexului de mers automat, dup 10 luni.
6
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal.
Va fi prezentat n continuare un ghid al abilitilor motorii cuprinse n ghidul
Portage pentru educaie timpurie, care reprezint finele fiecrei perioade de
vrst, pn la 6 ani. Acest ghid Portage cuprinde un inventar de abiliti de care
trebuie s dispun copiii ntre 0-6 ani, precum i sugestii educativ-terapeutice
pentru achiziionarea lor. Inventarul de abiliti Portage este structurat pe 6
seciuni, arii de dezvoltare i anume: stimularea sugarului, socializare, limbaj,
autoservire, cognitiv i motor.
Ghidul este alctuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de
nvare i nu ca un instrument de evaluare a vrstei mintale. Cteva dintre
abilitile motrice indicate n acest ghid, pe vrste, sunt:
La 1 an:
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 99
1
Se trte;
2
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
3
Apuc cu mna din poziia trre;
4
St n picioare cu sprijin minim un minut;
5
Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare;
6
ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat;
7
Bate din palme;
8
Face civa pai fr ajutor.
La 2 ani:
1
Traseaz linii;
2
Merge independent;
3
Coboar scrile de-a builea;
4
Se d n balansoar;
5
Rostogolete o minge;
6
Aeaz 4 inele pe un suport vertical;
7
Face un turn din 3 cuburi;
8
mpinge sau trage o jucrie dup el;
9
Se apleac pentru a ridica un obiect;
10
Se ridic fr s se dezechilibreze.
La 3 ani:
1
nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute;
2
Rsucete butoane sau mnere;
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
La 4 ani:
1
Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport;
2
Completeaz un incastru cu 3 forme;
3
Taie cu foarfeca;
4
Sare de la o nalime de aproximativ 10 cm;
5
Lovete mingea cu piciorul n timp ce aceasta se rostogolete spre el;
6
Merge pe vrfuri;
7
Alearg 10 pai cu micri ale braelor coordonate alternativ;
8
Pedaleaz pe triciclet;
9
Se d n leagn;
10
Urc scrile alternnd picioarele;
11
Merge n pas de mar;
12
Prinde mingea cu ambele mini;
13
Taie de-a lungul unei linii drepte, lung de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
1
St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde;
2
Alearg, schimb direcia;
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Acest inventar de abiliti oferit de Portage poate fi uor identificat de ctre orice
persoan ce se ocup cu creterea i educarea copiilor. Ghidul poate constitui
att un instrument de evaluare a achiziiilor motrice ale copiilor la un moment dat,
ct i un model de proiectare a programelor individuale de recuperare.
n diagnosticarea precoce, cunoaterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie
constituie un element de baz i un punct de pornire indispensabil, deoarece,
dup cum arata A.Ionescu vorbind despre educarea neuromotorie bazele
acesteia se pun n primele luni dup natere, iar procesul de educare ncepe prin
dirijarea primelor manifestri motorii micrile organice i instinctive, reflexe i
expresive i, mai ales, cele de cretere sau impulsive.
BIBLIOGRAFIE:
1
1. ALLIEU, Y., CAILLENS, J.P., TEOT, L., POUS, J. G., La paralysie
obstetricale du plexus brachial, Encycl. Med.Chir., Paris, 26473 A10, 3,
1988;CIOFU E., CIOFU CARMEN, Esentialul n pediatrie, Ed. AmalteaBucuresti, 2002;
2
2. BULUCEA, D., GEORMANEANU, M. Manual de pediatrie, ed. Aius,
Craiova, 1997;
3
3. Confrence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du
nourrisson, 21 septembre 2000, Le texte intgral est disponible sur demande
crite auprs de Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant,
Service Communication et Diffusion159, rue Nationale 75640 PARIS cedex 13
4
4. Kinesitherapie scientifique, 403, Sept. 2000
5
5. LE METAYER, M. Bilan neuromoteur du jeune enfant, Encycl. Med.
Chir., Paris, 26028 B20, 4-1989;
6
6. MANOLE,V., MANOLE L., (2008), Evaluare motric i funcional n
kinetoterapie, Editura Pim, Iai
7
7. MOTET, D. Psihopedagogia recuperarii handicapurilor neuromotorii,
ed.Fundatiei Humanitas, Bucuresti, 2001;
8
8. MUSU, I.,TAFLAN,A. Terapia educationala integrata, ed. Pro
Humanitate, Bucuresti, 1994;
9
9. MUSU, I., PAUNESCU, C. Recuperarea medico-pedagogica a
copilului handicapat mintal, ed. Medicala, Bucuresti, 1970;
10
10. POPESCU, V., i col., Neurologie Pediatric, Editura Teora, 2001;
11
11. POPESCU, V. - "Boli de nutriie", Curs, Bucureti, 1982;
12
12. ROBANESCU, N., Reeducarea neuromotorie, Editura Medical,
Bucureti, 2001;
13
13. ROBANESCU, N. Readaptarea copilului handicapat fizic, ed.
Medicala, Bucuresti, 1976;
Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie 101
1
14. ROBANESCU, N. Reeducarea neuro-motorie, ed. Medicala,
Bucuresti, 1992;
2
15. SBENGHE, T. - "Recuperarea medical a bolnavilor respiratori", Ed.
Medical, Bucureti, 1983;
3
16. WOLF, J-E., MICHON, D., Cardiologie et readaptation cardiaque, Ed.
Masson, Paris, 1990.
4
17. ZAMFIR, T., Ortopedie i traumatologie pediatric, Ed. Tradiie,
Bucurei, 1995;
5
18. ZAZZO Debilitatile mintale, EDP, Bucuresti, 1979.
6
19. http://www.web-libre.org/dossiers/bronchiolite,2458.html
7
20. http://www.copilul.ro/pediatrie/alte-boli-decopii/Insuficienta_de_crestere_la_copii-a3634.html
8
21. http://www.acgrenoble.fr/svt/SITE/prof/peda/sante/garibald/xrachi/rachi.html
9
22. http://www.romedic.ro/boli/Rahitismul_0516/Tratament_0971.html
10
23. http://www.evenimentul.ro/articol/obezitatea-la-copii-o-problema-desanatate-tot-mai-frecventa.html
11
24. http://www.csw.ro/articole/11-subiecte/calculati-va-indicele-ponderal63.asp
12
25. 2010 Scoliosis Research Society
13
26. http://www.srs.org/french/patients/adolescent/idiopathic/index.php
14
27.
http://www.sarah.br/paginas/doencas/FR/f_10_paralisia_braquial_obst.htm
15
28. http://www.a-bras.org/rap_inf_glob.htm
16
29. http://www.erbspalsyinfo.net/brachialPlexus.htm