Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Principiile Radioprincipiile Radioterapieiterapiei
Principiile Radioprincipiile Radioterapieiterapiei
RADIOTERAPIEI
DEFINIIE
Radioterapia este metoda fizica de tratament al
cancerului constand in administrarea unei
cantitati de energie radianta unui volum tinta
definit, concomitent cu protejarea tesuturilor
sanatoase invecinate.
Radioterapia, ca metoda de tratament cu radiatii
ionizante, trebuie justificata prin analiza critica a
raportului dintre beneficiile individuale sau
sociale si detrimentul pe care il poate cauza
utilizarea radiatiilor
SCOPUL RADIOTERAPIEI
Scopul radioterapiei este de a administra o doz
prestabilit de radiaii ionizante unui volum int
definit, cu efecte secundare minime pe esuturile
sntoase, avnd ca rezultat:
distrugerea celulelor tumorale
o mai bun calitate a vieii pacientului
cretere a duratei de supravieuire
tratament paliativ eficient
ameliorarea i prevenia apariiei
simptomelor date de boala neoplazic.
ISTORIC
Prima aplicaie terapeutic a radiaiilor ionizante a avut
loc la Chicago la 60 zile dupa ce Rontgen i-a comunicat
descoperirea H. Grubbe.
29 ianuarie 1896 prima edin de radioterapie la o
bolnav cu neoplasm mamar.
1906 legea radiosensibilitii tisulare (Bergoni i
Tribondeau).
1928 la al 2 lea Congres Internaional de Radiologie de
la Stockholm s-a acceptat R-ul ca unitate de msur.
Pn n 1950 domin aparatura de rontgenterapie
convenional, cu radiaii care nu dpec energia de
400 kV.
1949 Schubert realizeaz primul betatron medical
pentru utilizarea electronilor de mare energie.
ISTORIC
1951 n reactorul canadian de la Chalk River
Johns i colab. reuesc s obin primele
surse puternice de Cobalt marcheaz
nceputul RT moderne.
1952 la Hammersmith Hospital n Londra
este instalat primul accelerator liniar de 6MeV.
Utilizarea fasciculelor de mare energie a
revoluionat RT, a transformat-o ntr-o
specialitate cu un serios fundament tiinific.
RT oncologic modern este rezultatul
progreselor nregistrate n ultimii 20 ani n
domeniul surselor i aparaturii de iradiere i
dozimetrie, n domeniul radiobiologiei i al
clinicii oncologice.
SCOPUL RT
I.
II.
CLASIFICARE
RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE)
sursa
de radiatii este exterioara corpului, deci o
iradiere transcutanata
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE)
sursa radioactiv vine n contact direct cu
esutul.
INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
1.
2.
3.
4.
Radioliza apei
Radioliza macromoleculelor
intracelulare.
RADIOLIZA APEI
13
molecule de
ap i 108 macromolecule.
Radiaiile electromagnetice capabile s
descompun apa radicali liberi.
Radical liber se definete ca fiind un atom (sau
molecul) cu un electron secundar (impar) pe
orbita extern.
RADIOLIZA MACROMOLECULELOR
INTRACELULARE
rupturi intracatenare)
ruperea legturilor duble (cu
Deleii (rupturi unice sau multiple cu pierderea unuia sau a mai multor
fragmente)
Translocaii (fixarea unor fragmente deletate pe ali cromozomi)
Inversie (fixarea unui fragment deletat pe cealalt extremitate a
cromozomului)
Formarea de cromozomi inelari
Formarea de cromozomi dicentrici.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Supravieuirea funcie exponenial a dozei.
Pentru o doz dat o proporie constant de
celule este distrus (i nu un numr constant).
Curbele de supravieuire a majoritii celulelor
mamifere prezint umr n regiunea de
doz mic, cu aproape 100% supravieuire
indic un grad redus de distrugere celular la
aceste doze mici i o relaie exponeial la
doze mari. Acest umr indic o eficien
redus de omorre celular.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Modele radiobiologice
Exista multe modele
Se bazeaza pe experienta clinica, pe experimentele
efectuate pe celule sau doar pe baza unor calcule
matematice
Unul din cele mai simple si des folosite modele este cel
denumit linear-patraticsau modelul alfa/beta propus si
modificat de Thames, Withers, Dale, Fowler si multi altii.
Alte modele:
Inactivare tip int unic lovitur unic (single target
single-hit inactivation).
Inactivare tip inte multiple lovitur unic (multi-target
single hit inactivation).
Repair-saturation models.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Curba de supravieuire este exprimat prin
expresia:
S = e-(D+D2).
Unde (componenta linear) este o constant de
proporionalitate caracteristic mecanismului letal prin
lovitur unic, iar (componenta ptratic) este
considerat constanta pentru leziuni multiple subletale
i este dat de relaia D0 = 1/.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Modelele nu sunt dect imagini simplificate ale
mecanismelor fizice, biochimice i biologice a
cror conjunctur poate ducce la moartea
celular.
O expresie matematic simpl a curbei de
supravieuire nu poate traduce aceast
interaciune complex; ea trebuie considerat ca
o expresie empiric, care constituie un mijloc de
calcul comod i util.
Expresia liniar-ptratic este cea mai des
folosit datorit simplicitii ei.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
n radioterapie, ceea ce intereseaz este
eficacitatea biologic, adic distrugerea
celulelor tumorale. Aceasta se msoar
printr-un parametru numit eficacitate
biologic relativ (RBE relative biological
effectiveness).
RBE se definete ca fiind raportul dintre
o doz de radiaie standard i doza-test
de radiaie de alt natur care produce
acelai efect biologic.
CURBE DE SUPRAVIEUIRE
Fasciculele cu transfer linear de energie
mare, cum ar fi neutronii, provoac leziuni
directe ale ADN-ului i prezint o RBE mai
mare dect a fasciculelor cu transfer linear
de energie mic (ex. protoni, electroni).
Doza pentru neutroni necesar pentru a
produce un anumit efect biologic este
astfel mai mic dect cea necesar n
cazul utilizrii radiaiilor X.
Reparare
Apoptoza:
Pierderea rspunsului apoptotic se pare c este
corelat cu progresia tumorii.
Un numr de gene implicate n oncogenez
afecteaz apoptoza; de menionat p53, bcl-2.
ROLUL OXIGENULUI
Cel mai important modificator al efectului biologic
al radiaiilor ionizante este OXIGENUL molecular.
S-a constatat c pentru a omor o celul aflat
n condiii de hipoxie este necesar o doz mai
mare dect pentru o celul aflat ntr-o stare de
oxigenare bun.
Studiile au artat c oxigenul trebuie s fie
prezent n timpul iradierii. Mecanismul exact de
aciune nu este nc pe deplin cunoscut.
Oxigenul se pare c favorizeaz meninerea
radicalilor liberi n form activat.
ROLUL OXIGENULUI
n ceea ce privete existena celulelor
hipoxice, sunt dou ipoteze:
Ipoteza lui Gray i Thomlinson (1955) ei
explic prezena celulelor hipoxice prin
urmtorul mecanism: oxigenul difuzeaz la
nivelul capilarului i datorit consumului su de
ctre celule presiunea sa parial scade pe
msur ce crete distana de capilar.
Celulele aflate la mai puin de 100m de capilar sunt
bine oxigenate, cele situate la mai mult de 150m
sunt anoxice i necrotice, iar cele situate la o
distan ntre 100-150m sunt hipoxice.
ROLUL OXIGENULUI
A doua ipotez:
circulaia sangvin n tumor este foarte
neregulat, ntrerupt n unele locuri fie definitiv,
ceea ce antreneaz necroza, fie temporar, ceea
ce provoac o anoxie local acut temporar,
condiie n care celulele supravieuiesc.
Prezena celulelor hipoxice, chiar ntr-o
proporie redus, reduce posibilitatea de
sterilizare a tumorii.
ROLUL OXIGENULUI
REOXIGENAREA:
Dup o perioad de timp, proporia de celule hipoxice
revine la valoarea de dinainte de iradiere acest
fenomen a fost numit reoxigenare.
Celulele tumorale se reoxigeneaz din mai multe
motive:
Populaia celular tumoral total redus, dac o
raportm la aria suprafeei vaselor sangvine tumorale.
Scderea distanei dintre celule i vasele de snge
rezultnd din moartea preferenial a celulelor oxigenate.
Difuzia crescut a oxigenului.
Presiunea intraarterial sczut la nivelul tumorii, care
deschide vasele de snge.
Utilizarea sczut a oxigenului de ctre celulele lezate de
radiaiile ionizante.
ROLUL OXIGENULUI
Datorit reoxigenrii, rolul negativ al
celulelor hipoxice este considerabil redus
n urma unei iradieri fracionate.
n intervalul dintre dou edine o parte
din celulele hipoxice trec n
compartimentul oxigenat; aceste celule
vor fi mai sensibile la edina urmtoare
de iradiere.
ROLUL OXIGENULUI
Importana clinic a efectului oxigenului a dus la
iniierea unor experimente clinice i de laborator
pentru creterea radiosenibilitii tumorii:
Tehnica oxigenrii hiperbare asociat radioterapiei, cu unele
rezultate promitoare pentru cancerele sferei ORL i cele de
col uterin. Datorit riscurilor asociate tehnicii, ea a fost
abandonat.
Utilizarea sensibilizatorilor celulelor hipoxice: cea mai bine
studiat clas de ageni nitroimidazolii.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Doza fizic este acea cantitate de energie a
radiaiei ionizante care produce modificri
decelabile ntr-un instrument dozimetric.
Doza biologic este cantitatea de energie a
radiaiei ionizante cedat unui esut iradiat.
Aceste dou noiuni nu sunt superpozabile;
pot fi ns echivalente n anumite condiii.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Expunerea (X) este o msur a ionizrilor produse n aer de
ctre fotoni.
[X] C/kg (n S.I.) R (Rontgen).
1R = 2,58 x 10-4 C/kg aer.
Doza absorbit (D) este o msur a cantitatii de energie
transferata unitatii de masa a substantei iradiate si care este
responsabila de efectele semnificative din punct de vedere
biologic produse de ctre radiaia ionizant.
Unitatea veche de msur Rad (radiation absorbed dose)
reprezint absorbia unei energii de 100 erg per gram de
material absorbant.
1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
Unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray).
1Gy = 1J/kg.
Relaia ntre Gray i Rad este: 1Gy = 100 Rad.
Frecvent este folosit o subunitate a Gray-ului centiGray
(cGy): 1cGy= 1Rad.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Echivalentul dozei (H)
Doza absorbit nu este singura mrime de care
depinde efectul biologic; variaz n funcie de
esutul sau organul int, de calitatea radiaiei
s-au introdus termenul de eficacitate biologic
relativ (EBR) i cel de factor de calitate (Q) sau wr
(factor de ponderare a radiatiei); exemple:
- Fotoni, electroni si miuoni: wr = 1
- Netroni wr = 5 la 20, functie de energii
- Protoni: wr = 5
- Particule alfa, nuclee grele: wr = 20
ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Doza absorbit modificat prin multiplicare cu
acest factor de calitate a fost denumit
echivalentul dozei (H).
Semnificatie: pentru obtinerea aceluiasi efect
biologic sunt necesare cantitati de energie
diferite, in functie de tipul si energia radiatiilor.
[H] = J/kg = Sievert (Sv).
1Sv = 1J/kg.
Unitate de msur tolerata: Rem
1Rem = 10-2 Sv.
ELEMENTE DE GEOMETRIE A
FASCICOLULUI
Fascicolul de radiaii radiaia emis de o surs cruia i se
confer o anumit form i dimensiune de ctre un sistem de
colimare sau diafragm.
Fascicolul de iradiere proiecia geometric a suprafeei de
deschidere a diafragmului pe un plan perpendicular pe raza
central.
Plan principal planul ce conine raza central.
Marginile geometrice ale fascicolului linii ce unesc centrul
feei anterioare a sursei cu marginile diafragmului (cel mai
ndeprtat de surs).
Dimensiunile geometrice ale cmpului date de proiecia
geometric, nt-un plan perpendicular pe raza central, a
extremitii celei mai ndeprtate de surs a diafragmei, aa
cum ar fi vzut din centrul sursei; nu sunt identice cu cele ale
porii de intrare a fascicolului n corpul pacientului.
ELEMENTE DE GEOMETRIE A
FASCICOLULUI
Penumbra zona iradiat prin fotonii primari
provenii numai dintr-o parte a sursei.
Raza central
Unghiul de inciden
Distana surs-piele
Diatana surs-diafragm
Distana diafragm-piele
Distana surs-ax
REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n
prezent, utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie
3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor
cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la
marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei
chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai
mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele
normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge
focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii
pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot influena
efectul iradierii.
ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu
tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.
CONSIDERAII ETICE
Pacientul are urmtoarele drepturi:
Dreptul de a fi considerat fiin, fiind tratat cu respect,
consideraie.
Dreptul de a se simi n siguran pe parcursul
tratamentului i dup trebuie s obin informaii
complete n ceea ce privete diagnosticul, tratamentul i
prognosticul.
Dreptul la confidenialitate.
Dreptul la servicii medicale.
Dreptul de a-i nelege tratamentul.
Dreptul la consiliere n cazul refuzului tratamentului.