Sunteți pe pagina 1din 24

UMF Carol Davila, Facultatea de Medicin Dentar, Anul II

Disciplina de Fiziopatologie i Imunologie


Asist. Univ. Dr. Alexandru Croitoru
Explorarea proteinelor i a elementelor figurate ale sngelui (L.P.)

EXPLORAREA FUNCIONAL A
PROTEINELOR PLASMATICE I A FICATULUI

Metabolismul proteinelor:
-

proteinele sunt sintetizate de hepatocite;

metabolizarea lor const n scindarea hidrolitic a acestora pn la aminoacizi, sub aciune enzimatic;

din aminoacizii aflai n circulaia sangvin, se utilizeaz strictul necesar pentru producerea unei cantiti
corespunztoare de protide specifice, restul de aminoacizi fiind convertit n glucide sau lipide, deoarece
aminoacizii nu se depun sub form de rezerv;

proteinele particip la reglarea echilibrului acido-bazic, a presiunii intravasculare, fiind totodat i elemente
transportoare de gaze respiratorii, ce intervin n aprarea imun (ca Ac sau proteine reactive de faz acut) i n
procesul de coagulare a sngelui.

Dozarea proteinelor:
-

se realizeaz din serul pacientului, dup ndeprtarea fibrinogenului din plasm*;

are ca scop testarea direct a funciei hepatice;

valorile normale ale proteinelor totale 65-85 g/L (6-8 g/dL sau 6-8 g/100mL ser).

* plasm = snge fr elemente figurate;


ser = snge fr proteine i elemente figurate, care au fost nlturate prin coagulare;
exsudat = ap cu multe proteine;
transudat = ap cu puine proteine.
1

Semnificaia modificrii profilului proteinelor plasmatice:

1. FIBRINOGENUL
-

factorul I al coagulrii;

protein plasmatic ce se transform prin proteoliz n fibrin;

este, totodat, o protein reactiv de faz acut ;

concentraia plasmatic este de 200-400 mg/dL (0,3 g/100mL ser);

concentraii crescute apar n sindroamele inflamatorii din bolile infecioase, afeciuni coronariene;

fibrinogenul scade n ciroza hepatic, leucemii, neoplasme.

2. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR VSH


Fiziologic, hematiile se resping reciproc datorit sarcinilor electrice membranare. Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH) la o ora de la recoltare pe anticoagulant este de 20 mm la i 15 mm la .
Un VSH crescut desemneaz sindroame inflamatorii i sindroame anemice n form acut, n timp ce un
VSH sczut este caracteristic policitemiilor (policitemia vera, maladie proliferativ a mduvei osoase hematogene,
cunoscut i ca leucemie pe linie eritrocitar, caracterizat prin hiperproducie de hematii 30 mil/mm3) i
modificrilor de form a hematiilor (sferocitoze, siclemii).

3. ELECTROFOREZA
Aprecierea raportului cantitativ dintre diferitele tipuri de proteine se realizeaz prin electroforez. Aceasta
studiaz proteinele serice i nu pe cele plasmatice, deoarece fibrinogenul mpiedic separarea net a fraciunilor.
Electroforeza furnizeaz valori procentuale despre albumine i globuline, indicnd cu mare acuratee tipurile de
disproteinemii (anomalii ale proteinelor serice cu modificarea raportului real dintre fraciunile proteice).

Valorile normale ale fraciunilor proteice:


gama-globuline 12-20%;

alfa1-globuline 3%;

beta-globuline 9%;

albumine 60%.

alfa2-globuline 6%;

Raport albumine/globuline = 1,5.

Utilizrile diagnostice ale electroforezei:


reumatism articular acut (2-globulinele);
ciroz hepatic ( i -globulinele, albumina);
infarct miocardic (1-globulinele);
diferite infecii (-globulinele);
hepatite (2 i -globulinele).
2

4. ALBUMINELE
-

sunt sintetizate la nivel hepatic;

reprezint 60% din totalul proteinelor plasmatice;

concentraia seric 40-45 g/L;

patologic, apar sub form de hipoalbuminemii, prin malnutriie, ciroz hepatic, sindrom nefrotic;

hiperalbuminemiile se ntlnesc doar n sindroame de hemoconcentraie (crete concentraia de elemente


figurate circulante, n urma pierderilor de plasm din torentul circulator = anhidremie).

5. GLOBULINELE
-

sunt proteine glicosilate (conin glucide-hexoze, hexozamine, acid sialic, legate printr-o legtur de tip
glicozilaminil) cu funcii specifice;

au rol de transport, de inhibitori enzimatici, de proteine de faz acut.

A. Proteinele cu rol de transport


Proteina

Substanele

Caracteristici

transportate

Fracia
electroforetic

- crete n sarcin i stri inflamatorii


- scade n boala Wilson (degenerescena
ceruloplasmina

ioni de Cu

hepato-lenticular) ionii de Cu se des-

alfa2

prind de albumin i se depun n nucleii


bazali, ficat, cornee
- apare rapid n urin n cadrul sindroametransferina

ioni de Fe

lor nefrotice

beta

- are valori sczute n etilismul cronic

B. Proteinele cu rol de inhibitori enzimatici


alfa1-antitripsina, alfa2-antiplasmina

C. Proteinele de faz acut


Protein

Caracteristici
- 0,5-1,5 g/L

haptoglobina

- fixeaz Hb i nu permite filtrarea sa la nivel glomerular


- scade n hemolize
- crete n strile inflamatorii

fibrinogenul

Vezi pagina 2

- < 1 mg/dL
- marker precoce al inflamaiei
proteina C reactiv (CRP)

- crete n strile inflamatorii i infecioase i dup o intervenie


chirurgical
- un nivel plasmatic meninut crescut dup 4 zile de la operaie,
indic apariia unei complicaii infecioase

Tulburrile patologice ale proteinelor plasmatice

A. HIPERPROTEINEMIILE
-

sunt rar ntlnite;

pot fi reale sau false;


a) hiperproteinemiile reale apar prin sinteza n exces a unei fraciuni proteice, mai ales a gama-globulinelor,
cum este cazul gama-globulopatiilor monoclonale (cnd apare i disproteinemie);
b) hiperproteinemiile false sunt produse prin deshidratri, care duc la hemoconcentraie, ns fr
disproteinemie.

B. HIPOPROTEINEMIILE
-

sunt mai frecvente;

pot fi reale sau false;


a) hipoproteinemiile reale apar prin deficit de sintez proteic (deficit de aport alimentar, malabsorbie
proteic, boli hepatice) sau prin pierderi crescute de proteine (n sindrom nefrotic sau arsuri ntinse);
b) hipoproteinemiile false apar prin hiperhidratri care duc la hemodiluie.

Modificrile proteinelor plasmatice n patologia ficatului:

n hepatitele acute apare disproteinemie de tip inflamator acut (predomin IgM);

n hepatitele cronice proteinemia este normal (policlonal gama-globulinele);

n ciroza hepatic apar:

hipoproteinemie;

hipoalbuminemie;

hipergama-globulinemie policlonal (35%), ce intereseaz IgG, IgA i IgM.

6. MARKERII TUMORALI:
-

sunt molecule de natur proteic produse de celulele tumorale i care apar n circulaia sangvin la individul
neoplazic;

dozarea markerilor tumorali permite orientarea diagnosticului i urmrirea n evoluie a neoplasmului.


6.1 Alfa1-fetoproteina (AFT) are valori crescute n:
a) patologia sarcinii (sd. Turner, anencefalie);
b) hepatocarcinom (cu recidiv tumoral sau metastaze);
c) afeciuni hepatice benigne (ciroz, tumori hepatice);
d) tumori testiculare.

6.2 Antigenul carcinoembrionar (ACE):


-

are valori crescute n cancerul mamar, hepatocarcinom, cancer de colon i pancreas cu metastaze
hepatice;

creterea ACE se coreleaz cu extensia tumorii, recidiva sau metastazarea.

6.3 Antigenul specific prostatic (PSA).

7. ENZIMELE SERICE:
-

se clasific n:
a) enzime de citoliz care se gsesc n citoplasma celular i valoarea lor seric crete atunci cnd esuturile
care le conin sunt lezate;
b) enzimele de colestaz care sunt excretate n mod normal prin bil;
c) enzimele de excreie care sunt secretate de glandele exocrine.

SINDROMUL DE CITOLIZ HEPATIC


Presupune alterarea membranelor hepatocitelor cu eliberarea plasmatic a constituenilor celulari. Se produc
astfel, fie creteri reversibile ale permeabilitii membranei celulare, fie hepatocitoliz i moarte celular.
a) Enzimele de citoliz:
1. Transaminazele:
-

se gsesc n ficat i miocard;

acestea sunt:

TGO sau ASAT (transaminaza glutamooxaloacetic / aspartatamino-transferaza) 2-20 U.I;

TGP sau ALAT (transaminaza glutamopiruvic / alanilaminotransferaza) 2-24 U.I.

FICAT

n hepatitele acute

TGP mai mult + TGO moderat (nainte

MIOCARD

de apariia icterului)

n IM

TGP = citoliz hepatic

TGO dup 6-10 ore

n hepatitele anicterice

TGO la 24 ore

singurii parametrii care se modific sunt -

TGO dup 3-4 zile

TGO i TGP

2. Lactatdehidrogenaza (LDH):
Acidul lactic rezult prin degradarea acidului piruvic, pe cale enzimatic, reacia fiind catalizat de LDH. LDH-ul
are cinci izoenzime, rezultate n urma diverselor combinaii ale celor dou lanuri din care se compune H (heart) i
M (muscle).
LDH1, LDH2 predomin n muchiul cardiac i n hematii. Catalizeaz reacia invers (ac. lactic n ac. piruvic),
deoarece metabolismul miocardului este intens oxidativ i aerob.
LDH3, LDH4 predomin n muchii scheletici i catalizeaz reacia direct, n conformitate cu metabolismul
muchilor scheletici, intens anaerob.
LDH5 apare la nivel hepatic.
Valorile LDH seric - 480 U.I/L

Variaii patologice
MUCHI STRIAI

MIOCARD

LDH1, LDH2 la 12-24 ore


de la infarct

LDH1, LDH2 n anemiile


hemolitice

FICAT

LDH3, LDH4 n inflamaii

LDH5 n hepatite, tumori

musculare (miozite) i trauma-

hepatice,

tisme ale muchilor scheletici

ficatului

intoxicaii

ale

3. Creatinfosfokinaza (CPK):
CPK este o enzim ce se gsete n 3 forme izoenzimatice, prezente n citoplasma i mitocondriile celulelor din
miocard (CPKMB), muchi (CPKMM)i creier (CPKBB).
CPKMB este un parametru biochimic util, cu valoare prognostic, n infarctul miocardic. Concentraia de CPK
crete cu cteva zile nainte de o afeciune cardiovascular.
Valori normale CPK - 170-190 U.I/L
Valori normale CPKMB - 24 U.I/L
!!! Ordinea creterii enzimelor de citoliz n IMA !!!
I. CPKMB la 3-6 ore
II. TGO la 6-10 ore
III. LDH1,2 la 12-14 ore
b) Enzimele de colestaz:
1. Fosfataza alcalin (FA):
este constituit din 3 forme izoenzimatice hepato-biliar, osoas i intestinal;

Creteri ale concentraiei serice


FA osoas

FA hepato-biliar

cancer hepatic

blocaj biliar prin calculi

osteomalacie

rahitism

metastaze osoase

FA intestinal

ciroz hepatic

ulcer duodenal

SINDROMUL EXCRETOBILIAR

Hb globin
hem Fe
protoporfirin

biliverdin
bilirubin neconjugat (BN)
+ albumine
hepatocit

intestin
+

BC transportat

bilirubin conjugat (BC)

O2

FICAT

stercobilinogen

90%

10%
RINICHI
urobilinogen

Bilirubina neconjugat (BN):

rezult prin degradarea hemului;

este liposolubil;

circul legat de albumine;

nu este filtrat la nivel renal.

Bilirubina conjugat (BC):

este hidrosolubil;

se excret la nivelul polului biliar al hepatocitelor;

ajunge n intestin unde este degradat de glucuronidazele bacteriene i se transform n urobilinogen sau
stercobilinogen care coloreaz fecalele.
Concentraia normal a bilirubinei totale (BT) este sub 1 mg/dL, din care 80-85% este BN.

Tipurile de icter
Icterul reprezint colorarea galben a tegumentelor i mucoaselor, cauzat de creterea concentraiei
bilirubinei.
Sursa principal de bilirubin a organismului i are originea n catabolismul Hb rezultat prin distrugerea
eritrocitelor mbtrnite.

Subicter BT = 1,5 2 mg/dL

Icter franc BT = peste 3 mg/dL

n obstruciile complete ale cilor biliare valoarea maxim posibil a BT este de 30 mg/dL
n funcie de mecanismele fiziopatologice de producere a icterului i de tipul bilirubinei care predomin, se

disting:
Ictere prehepatocitare, numite ictere hemolitice (prin hiperproducie a bilirubinei)
Ictere hepatocitare, numite ictere hepatocelulare (n principal prin alterarea conjugrii i/sau excreiei
pigmentului din hepatocite)
Ictere posthepatocitare, numite ictere mecanice (obstructive, colestatice)
Diagnosticul diferenial al icterelor
Date clinice i biologice
Bilirubina neconjugat
Bilirubina conjugat

Icterul hemolitic

Icterul hepatocelular

Normal

sau

Aspectul urinei

Hipercrom prin
urobilinogen

Hipercrom prin
urobilinogen

Aspectul scaunului

Hipercrom

Modificri enzimatice

Nu apar

Decolorat
enzimele de citoliz
enzimele de colestaz

Icterul mecanic
Normal

Hipercrom prin BC
Spumoas prin srurile
biliare
Decolorat
enzimele de colestaz
enzimele de citoliz

c) Enzimele de excreie:
1. Amilaza:
-

provine din glandele salivare i sucul pancreatic;

creteri apar n pancreatita acut hemoragic, parotidita viral (oreion) i traumatismele parotidiene.

2. Fosfataza acid (FAc):


-

provine din prostat;

crete n cancerul de prostat i metastaze osoase (la nivelul osului coxal i sacru).

HEMATOPOIEZA I INVESTIGAREA LINIEI ALBE


Procesul de formare a celulelor sangvine este denumit hematopoiez.
n viaa embrionar se disting 3 etape ale hematopoiezei, desfurate n 3 regiuni diferite. Producia celulelor
sangvine ncepe n sacul vitelin, n zilele 14-19 ale vieii intrauterine, unde masele de celule mezenchimale se
grupeaz, formnd insulele sanguine. n aceast etap precoce a hematopoiezei, denumit i mezoblastic, aproape
toate celulele formate sunt eritrocite nucleate, caracteristice pentru faza embrionar precoce.
ncepnd din sptmna a 6-a, producia de eritrocite a sacului vitelin se reduce. Se va iniia a 2-a etap a
hematopoiezei, la nivelul ficatului, unde se vor acumula celule rotunde, bazofile, identice cu eritroblatii din organele
hematopoietice ale adultului. Aceste celule sunt denumite eritroblati definitivi, pentru a fi deosebite de eritorblatii
primitivi din sacul vitelin; ele vor da natere la eritrocite anucleate. n luna a 2-a, n sinusoidele ficatului apar, de
asemenea, granulocitele i megacariocitele. n sptmna a 12-a, splina fetal va deveni, alturi de ficat, un sediu al
hematopoiezei.
Hematopoieza din ficat i splin se reduce progresiv pe msur ce mduva osoas se constituie i preia funcia
de formare a celulelor sangvine.
Dup natere, mduva osoas reprezint organul principal al hematopoiezei la indivizii sntoi. n ficat i
splin rmne un numr mic de celule sue (stem) hematopoietice care, n anumite condiii, pot deveni active.
Celulele sangvine prsesc parenchimul medular i ptrund n sinusurile venoase, prin fenestraiile celulelor
endoteliale.
Hematopoieza este un proces autontreinut. Mecanismele de reglare a hemato-poiezei sunt complexe, fiind
implicate molecule semnal i factori de cretere.

ONTOGENIA CELULELOR HEMATOPOIETICE


Celula hematopoietic primitiv, denumit i celul stem pluripotent, va da natere la dou tipuri de celule:

Celula stem meiloid multipotent.

Celula stem limfoid.

Celulele stem au capacitatea de a-i menine constant numrul prin autorennoire ("ciclul de multiplicare"),
alturi de posibilitatea maturrii n alte tipuri celulare ("ciclul de maturare").
Celulele stem limfoide vor genera celulele progenitoare, care se vor matura n limfocitele B i T.
Celulele stem mieloide multipotente se difereniaz n variate tipuri de celule progenitoare mieloide,
care vor urma linia de maturare n eritrocite neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite i trombocite.

10

Nomenclatura celulelor stem


Celulele stem ce determin liniile au grad de potenialitate diferit. Unele celule stem pot determina toate

liniile (sunt totipotente) i au via mai lung i capacitate de autorennoire crescut. Alte celule sunt pluripotente
formeaz mai multe linii dar nu pe toate, altele sunt bipotente i formeaz 2 linii, iar altele sunt unipotente, formnd o
singur linie.

Astfel:
- blast = celul tnr
- cit = celul evoluat
- meta = dup
- pro = nainte

LINIA ALB LIMFOCITAR


Celul stem limfoblast limfocit tnr limfocit adult
Nu toate etapele de difereniere au loc n MRH, unele limfocite difereniindu-se i n timus.
Valorile procentuale ale tipurilor de limfocite din sngele periferic sunt urmtoarele:
o

65 80% celule T

10 30% celule B

2 10% celule NK (natural killer)

Att limfocitele B ct i limfocitele T exprim pe suprafaa lor molecule specifice: fiecare celul devine astfel
capabil s recunoasc un determinant antigenic specific. Aceste molecule de suprafa sunt reprezentate de
imunoglobuline (pentru limfocitul B) i, respectiv, de receptorul celulei T (TCR).
Contactul cu un antigen specific, n prezena unor celule intermediare (macrofag) declaneaz proliferarea
limfocitelor i transformarea lor n celule efectoare sau celule cu memorie.
Grupul limfocitelor T efectoare include:
o

celule helper (CD4+) care induc activitatea limfocitelor B i maturarea altor tipuri de limfocite T;

celule supresoare suprim producia de Ac dependent de LT;

11

celule citotoxice (CD8+) care exercit un efect citotoxic asupra celulelor strine i a celor infectate
viral.
Raportul T helper/T supresor este de 2:1.

Celulele NK distrug celulele tumorale i pe cele infectate cu virusuri. Celulele NK determin liza celulelor
int nvelite n anticorpi i adesea sunt denumite celulele citotoxice dependente de anticorpi; ele acioneaz
independent de sistemul de histocompatibilitate MHC I i MHC II.
Rolul celulelor T:
1. mediaz imunitatea celular mpotriva virusurilor, fungilor i a germenilor intracelulari;
2. particip la reaciile de hipersensibilitate ntrziat, de respingere a grefelor;
3. coopereaz cu celulele B n producerea de anticorpi specifici;
4. deprim funcia celulelor B.
n urma contactului cu un antigen specific, limfocitele B se difereniaz n plasmocite sau n celule B cu
memorie. n cursul rspunsului imun primar, majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, iar rspunsul imun secundar
apare cu anticorpi IgG, ca rezultat al activrii celulelor B cu memorie.

Mijloacele de aprare ale organismului sunt nespecifice i specifice.

Aprarea nespecific cuprinde o serie de elemente:


Tegumentele i mucoasele
Inflamaia
Reacia febril
Hemostaza

Aprarea specific este reprezentat de rspunsul imun.

Organele limfoide sunt:

Primare: mduva hematogen i timusul

Secundare: splina i ganglionii limfatici

Mecanismele aprrii imune se mpart, didactic, n:

Rspunsul imun umoral (RIU) LB

Rspunsul imun celular (RIC) LT, NK


12

RIU se produce prin intermediul imunoglobulinelor (anticorpilor) care recunosc specific antigenul
declanator. Anticorpii sunt glicoproteine specializate n recunoaterea moleculelor non-self.
Moleculele implicate n recunoaterea antigenelor n RIU se gsesc sub dou forme, circulant i de
membran:
Forma circulant este reprezentat de moleculele de anticorpi, care se gsesc n snge, lichidul interstiial
i secreii.
Forma membranar este reprezentat de monomeri de imunoglobuline, fixai pe suprafaa LB. Aceste
molecule se numesc B-cell receptors (BCR) i au rol de recunoatere a antigenului i de activare a LB.
Anticorpii sunt produi de LB stimulate (de ctre LTh), care se divid i se transform n plasmocite. O
clon de plasmocite produce un singur tip de anticorpi. Se poate constata c dup contactul organismului cu un anumit
antigen, crete titrul seric al anticorpilor specifici pentru antigenul declanator.
Atunci cnd n snge sau n interstiiu exist concomitent antigenele i anticorpii corespunztori, ele se
combin i se formeaz complexe antigen-anticorp sau complexe imune. Aceste complexe imune particip la
eliminarea antigenului prin fagocitarea lui, n special de ctre macrofage i neutrofile, sau prin declanarea cascadei
complementului pe calea clasic. C3b opsonizeaz bacteriile (le marcheaz pentru a fi reunoscute de Ac).
RIU este ndreptat n principal contra bacteriilor i toxinelor bacteriene.
n RIC celulele efectoare sunt n principal LT citotoxice. LTC au pe suprafa receptori specifici pentru
antigen numii TCR, cu o structur diferit de cea a imunoglobulinelor.
LTC recunosc celulele non-self. Acestea pot fi:
Celule ale organismului (singenice) care au devenit la un moment dat non-self: fie au devenit maligne, fie
au fost infectate cu virusuri sau bacterii intracelulare.
Celule strine (alogenice), care au fost introduse n organism de ctre medic, printr-un transplant.
LTC ader de celulele antigenice prin receptori specifici i secret substane care distrug aceste celule prin
procese de citotoxicitate.
Tot n cadrul RIC acioneaz o clas de limfocite non-B non-T numite natural killer, care recunosc
nespecific i distrug celulele neoplazice.
Intensitatea rspunsului imun depinde mult de faptul dac organismul este la primul contact cu antigenul
respectiv sau a mai venit n contact cu acesta n trecut.

13

Rspunsul imun primar este rspunsul organismului la primul contact cu un antigen. Rspunsul imun poate
fi de tip umoral sau celular, n funcie de natura antigenului declanator. El are o anumit laten, o intensitate sczut
i dureaz relativ puin timp.
Rspunsul imun secundar este declanat de un antigen cu care organismul a mai venit n contact. n
organism exist limfocite care au fost sensibilizate fa de antigenul respectiv. Din acest motiv rspunsul imun
secundar apare mai rapid, are o intensitate mare i dureaz mult timp, comparativ cu rspunsul imun primar.
Organismul are memorie imunologic. Memoria imunologic este un element fundamental al imunitii i apare, de
exemplu, dup o boal infecioas vindecat sau dup vaccinare.
Caracteristicile fundamentale ale rspunsului imun sunt:

Capacitatea de discriminare ntre structurile self i non-self

Capacitatea de discriminare ntre antigene diferite

Memoria imunologic

Clasele de leucocite
Polinucleare granulocite (neutrofile 60%, eozinofile 3%, bazofile 1%)

Neutrofilele: emit pseudopode, au o durat de via de 24 ore (n sngele circulant); numrul lor crete n
infeciile acute bacteriene. VN = 1.400-6.500/mm3

Eozinofilele: au o durat de via de 5 12 ore (n sngele circulant); au rolul de a fagocita paraziii, de a


neutraliza complexele antigen-anticorp, de a interveni n reacia imun de tip anafilactic, limitnd strile
alergice. VN = 0-250/mm3

Bazofilele: trec prin diapedez n esuturi, unde devin mastocite; au funcie secretorie, elibernd histamin.

Mononucleare agranulocite (limfocite 30%, monocite 6%)

Limfocitele: reprezint o populaie heterogen, format din LT (maturate n timus, cu rol n reglarea
imunitii celulare i umorale) i LB (localizate n ganglioni i splin, cu rolul de a secreta anticorpi, realiznd
astfel aprarea imun umoral specific). VN = 1.200-3.400/mm3

Monocitele: au o durat de via ntre 20 de ore (n circulaia sangvin) i 2 ani (n esuturi, unde se
transform n macrofage); fagociteaz particule biologice mari (bacterii, resturi celulare, fibre degradate).
VN = 0-700/mm3

14

EXPLORAREA LINIEI ALBE


Leucograma normal cuprinde numrul de leucocite (ele sunt n numr de pn la 10.000/mm3) i formula
leucocitar. Aceasta reprezint raportul procentual al diferitelor tipuri de globule albe. Practic explorarea liniei albe se
realizeaz pe baza numrului de leucocite i a formulei leucocitare, care const n examinarea leucocitelor pe un frotiu
de snge.
Sub limita de 4.500/mm3 se consider leucopenie, iar peste 10.000/mm3 leucocitoz. Leucocitozele severe
sunt caracteristice proliferrilor neoplazice de la nivelul mduvei hematogene i se numesc leucemii.
Proliferrile celulelor stem - leucemiile

Apar progenitori patologici cu o mare capacitate de nmulire, dar cu alterarea diferenierii i maturrii.

Leucemiile acute se caracterizeaz prin lipsa de maturare sau maturarea minim a unei clone care prolifereaz
anormal. Ele apar n special la copii i evolueaz spre exitus ntr-un interval de sptmni-luni.

Leucemiile cronice se caracterizeaz prin maturarea aproape complet a celulelor din clona neoplazic. Ele apar
n special la vrstnici i au o durat de supravieuire mai lung, de civa ani.
Sindroamele mielodisplazice presupun proliferarea necontrolat nsoit de diferenierea anormal, care

genereaz celule cu caractere noi, aberante.

Limfocitozele benigne
Limfocitozele reactive cu creterea marcat a numrului de limfocite (15.000-25.000/mm3) apar n infecii
virale ca tusea convulsiv sau mononucleoza infecioas.

Tusea convulsiv este produs de Bordetella pertusis. Limfocitoza poate s ajung la 50.000/mm3.
Limfocitele au morfologie normal. Limfocitoza apare prin scderea ptrunderii limfocitelor n esuturile
limfoide i persistena lor n circulaie, n special a LT. In vitro Bordetella pertusis produce un factor numit
LPF (Lymphocytosis Promoting Factor) care inhib migrarea limfocitelor din snge spre esuturile limfoide.
Mononucleoza infecioas este produs de virusul Epstein-Barr (VEB), din familia Herpesvirusuri.
Mononucleoza infecioas reprezint primoinfecia, care se produce la copil sau adolescent i se manifest
prin febr, angin pseudomembranoas, poliadenopatie, hepato-splenomegalie, erupii cutanate dup
ampicilin. VEB infecteaz unele clone de LB circulante, care prolifereaz continuu. LB modificate
exprim pe suprafa antigene virale care induc activarea LT ca expresie a rspunsului imun celular. LT
activate prolifereaz i se transform n blati. Dup primoinfecie virusul rmne toat viaa n stare latent

15

la nivelul LB, de unde poate fi reactivat n condiii de imunodepresie. Din cauza latenei n organism VEB
are potenial oncogen, fiind implicat i n apariia limfoamelor maligne non-hodgkiniene, mai ales la
pacienii HIV pozitivi.
Limfopeniile
Limfopeniile pot s apar prin:

Producie sczut la nivelul mduvei hematogene ( imunodeficiena limfopenic cu deficit selectiv de LB, LT)

Modificri tranzitorii n distribuia limfocitelor ( infecii grave, politraumatisme, dup intervenii chirurgicale
laborioase)

Distrugeri crescute ( lupus eritematos sistemic, infeciile virale)

Pierderi crescute ( rupturi ale canalului toracic, enteropatiilor exsudative)

EXPLORAREA FUNCIONAL A ERITROCITELOR

Linia roie eritrocitar.


-

cele mai numeroase elemente figurate sangvine (la 5 mil/mm3 i la 4,5 mil/mm3);

celule anucleate;

au o membran lipoproteic, ce prezint pe stratul superficial formaiuni mucopolizahari-dice, care confer


specificitatea grupelor sangvine;

transport gazele respiratorii prin intermediul hemoglobinei (Hb) o molecul de Hb leag patru molecule
de O2.

Hemoglobina.
Valori normale:
-

la brbat 15 g/dL;

la femeie 13 g/dL.

Variaii patologice:
a) scderea concentraiei Hb:

sindrom anemic absolut (prin scderea masei de hematii circulante);

sindrom anemic relativ (prin volum plasmatic crescut cu hemodiluie);

16

b) creterea concentraiei Hb:

poliglobulii reale/policitemii (prin creterea masei totale de hematii circulante);

poliglobulii relative (deshidratare cu hemoconcentraie).

Hematocritul (Ht) volumul procentual al hematiilor din sngele total.


Valori normale:
-

la brbat = 46%

la femeie = 40%

Variaii patologice:
a) scderea Ht:

sindroame anemice absolute;

hemodiluie;

b) creterea Ht:

poliglobulii reale;

hemoconcentraie.

Indicii eritrocitari.
a. VEM = MCV = volumul eritrocitar mediu = Ht/nr. hematii x 10 = 80-100 3
b. CHEM = MCHC = concentraia de Hb eritrocitar medie = Hb/Ht x 100 = 32-36 g/dL
VEM apreciaz dac hematiile sunt micro-, normo- sau macrocitare
CHEM hematii hipo-, normo- sau hipercrome

Reticulocitele.
-

se gsesc n concentraie de 0,5 1,5% (25.000-85.000/mm3);

un numr sczut indic o anemie de origine medular prin lipsa factorilor eritropoietici;

la o zi dup ce au prsit mduva hematogen se transform n eritrocite;

sunt celule adulte, anucleate i conin Hb.

17

EXPLORAREA SINDROAMELOR ANEMICE


Anemia reprezint scderea concentraiei de Hb, a numrului de eritrocite (NE) i a Ht sub valorile normale.
Hb = Hem + globin

Fe

talasemii

anemie feripriv
anemia din bolile cronice

Tipuri de anemii.
A. Anemia feripriv:

cel mai rspndit tip de sindrom anemic;

se instaleaz prin aport insuficient de Fe, pierderi n exces, sau cele dou mecanisme asociate;

valorile normale ale sideremiei sunt ntre 50 i 150 g/dL i scad n anemia feripriv, neoplazii, boli
inflamatorii asociate sindroamelor anemice.

B. Anemia din bolile cronice:

apare n infecii trenante, boli autoimune, neoplazii;

de obicei, Hb are valori ntre 7 i 11 g/dL.

C. Beta-talasemia major (anemia Cooley):

hemoglobinopatie transmis autozomal recesiv, caracterizat prin deficit de sintez a lanurilor beta
globinice;

scade Hb A dup primul an de via; deficitul este suplinit de Hb F (fetal), care nu este ns suficient i
se instaleaz un sindrom anemic sever, de 2-6 g/dL, ce necesit transfuzii periodic;

transfuziile suprancarc organismul copilului cu fier care satureaz macrofagele i apoi se depune la
nivel tisular, producnd hemosideroz i n final moartea.

D. Anemiile megaloblastice:

se caracterizeaz hematologic prin pancitopenie (reducerea tuturor componentelor celulare ale sngelui
hematii, leucocite, trombocite);

18

presupun transformarea megaloblastic a mduvei hematogene (blatii sunt celule sangvine imature din
mduva hematogen, care nu i ndeplinesc rolul fiziologic);

mielopoieza devine ineficient (distrugerea blatilor n mduv, ca o consecin a defectelor de structur


ale acestora);

se asociaz un deficit de acid folic i vitamin B12 (necesare sintezei ADN).

E. Anemiile aplastice (aplaziile medulare):

se caracterizeaz prin pancitopenie (cu nivel sever de reticulocite sczute), leucopenie cu


trombocitopenie;

celulele hematopoietice sunt nlocuite de celule grsoase;

sideremia este crescut.

F. Anemia posthemoragic acut:

scdere a masei sangvine prin hemoragie intern sau extern;

dupa 24-48 ore de la hemoragie se evalueaz corect pierderile de snge, pentru c abia acum Hb, Ht, NE
i stabilizeaz valorile n funcie de severitatea hemoragiei;

hemograma indic creteri ale numrului de trombocite n prima or, leucocite la 2-6 ore i reticulocite
ncepnd cu ziua a 3-a.

EXPLORAREA FUNCIONAL A
ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Trombocitele sau plachetele sangvine sunt produse de megacariocit (celul gigant a mduvei hematogene) i
distruse n splin, dup 3 zile de via n circulaia sangvin. Rolul acestora este de a pstra integritatea endotelial,
adic de a adera la endoteliile vasculare lezate, opunndu-se hemoragiilor.

Hemostaza este un proces fiziologic complex, prin care se opresc hemoragiile produse prin lezarea unui vas de
snge mic sau mijlociu, cu scopul de a menine o volemie normal. Hemoragia produs prin lezarea vaselor de calibru
mare necesit hemostaz chirurgical.

19

Elementele care intervin n realizarea hemostazei sunt:

endoteliul vascular;

plachetele sangvine;

cei 13 factori plasmatici i tisulari ai coagulrii.

n vasele mici, oprirea hemoragiei se realizeaz fr activarea factorilor plasmatici ai coagulrii, fiind suficiente
mecanismele vasculo-plachetare.

Etapele hemostazei:
I. Hemostaza primar timpul vasculo-plachetar:
-

vasoconstricia vasului lezat, ceea ce conduce la reducerea pierderilor sangvine;

vasodilataia vaselor colaterale, care favorizeaz irigarea cu snge a esuturilor dependente de vasul lezat;

aderarea i agregarea plachetar este iniiat de aciunea factorilor proagregani (trombin, colagen,
tromboxan A2) i rezult dopul plachetar (cheagul alb trombocitar), care este capabil s opreasc
extravazarea hematiilor dar nu i a plasmei;

degranularea trombocitar (metamorfoza vscoas), care pune n libertate factori cu rol n amplificarea
coagulrii (FP3, FP4).

II. Hemostaza secundar (coagularea) activarea factorilor plasmatici ai coagulrii:


-

formarea complexului activator al protrombinei;

transformarea protrombinei n trombin;

transformarea fibrinogenului plasmatic solubil (factorul I al coagulrii) n fibrin insolubil sub aciunea
enzimatic a trombinei care provine din factorul II al coagulrii protrombina, activat de tromboplastina
tisular (factorul III), n prezena ionilor de calciu;

rezult cheagul rou fibrinoplachetar;

factorii plasmatici ai coagulrii sunt produi n ficat i n celulele endoteliale ale vaselor de snge;

se realizeaz pe dou ci extrinsec i intrinsec.

III. Timpul trombodinamic sau retracia cheagului


IV. Intervenia fibrinolitic:
-

liza enzimatic a cheagului de fibrin, sub aciunea plasminei (enzim proteolitic);

ndeprtarea complet a cheagului, dup vindecarea complet a leziunii vasculare.

20

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. Timpul de sngerare (TS).
-

investigheaz global hemostaza primar;

metoda Duke efectueaz o incizie de 1-2 mm la nivelul lobului urechii i pe o hrtie de filtru se absoarbe
sngele, pn ce hrtia nu se mai coloreaz n rou;

TS = 2 4 minute;

alungirea TS nseamn:
a) cantitate/calitate necorespunztoare a trombocitelor;
b) lipsa factorului Von Willebrand;
c) vasculopatii;
d) administrare de medicamente cu efect antiagregant plachetar (aspirin, dipiridamol).

2. Testul Rumpel-Leede.
-

test de fragilitate capilar;

se aplic un tensiometru la plica cotului i se ridic presiunea pn la valoarea medie a TA, meninnduse aa timp de 5 minute; apoi se apreciaz numrul de peteii cutanate pe o arie de 5 cm;

interpretare test:
a) = sub 10 peteii [test normal (peteiile = hemoragii subcutanate)];
b) + = 10-30 peteii;
c) +++ = peste 40 peteii (trdeaz o fragilitate capilar crescut).

3. Numrtoarea trombocitelor.
-

numrul trombocitelor n sngele circulant variaz ntre 150.000 i 400.000/mm3;

valori sub 100.000/mm3 indic o trombocitopenie;

valori sub 70.000/mm3 indic un pericol crescut de hemoragie;

valori sub 20.000/mm3 prezint risc vital;

valori peste 500.000/mm3 apar posthemoragic.

4. Testul de adezivitate plachetar, prin metoda Salzman, determin procentul Tb care ader la o suprafa
strin, prin trecerea sngelui venos printr-o coloan standard, cu perle de sticl. VN = 25 60%. Valori
crescute apar n tromboze i adezivitatea scade n boala von Willebrand.

21

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE


1. Timpul de coagulare (TC).
-

msoar timpul necesar coagulrii sngelui in vitro;

TC prin metoda Millan este de 10-12 minute;

alungirea TC apare n deficit de factori ai coagulrii.

2. Timpul Howell (TH).


-

se mai numete i timpul de recalcifiere a plasmei;

valori normale 1 2 minute;

alungirea TH semnific un deficit al factorilor plasmatici pe calea intrinsec (XII, XI, IX, VIIIc) i pe
calea comun (X, V, II, I). Deficitul de factor VIIIc se traduce prin hemofilie A.

3. Timpul Quick (timpul de protrombin) TQ.


-

const n recalcifierea plasmei n prezena tromboplastinei tisulare (factorul III);

valorile normale ale TQ sunt ntre 10 i 15 secunde;

TQ este alungit la pacienii cu afectare hepatic acut sau cronic (cei acui sunt galbeni, iar cei cronici au
o culoare pmntie), n caz de administrare de trombostop (care inhib sinteza hepatic a factorilor de
coagulare).

Modern, pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale se determin sensibilitatea relativ a


tromboplastinei utilizate de diversele laboratoare n comparaie cu o tromboplastin de referin (omologat de WHO
- World Health Organisation). INR (International normalised ratio) reprezint raportul dintre TQ al pacientului i
TQ martor determinat cu ajutorul tromboplastinei de referin. Valoarea normal a INR este de aproximativ 1 (0,9-1,2).
4. Testele de difereniere pe calea intrinsec.
-

determin, practic, tipul de hemofilie;

un deficit de factor VIIIc indic o hemofilie de tip A, n timp ce un deficit de factor IX indic o hemofilie
de tip B; deficitul de factor XI indic hemofilia C.

Sinteza f VIIIc este controlat de o gen plasat pe braul lung al cromozomului X. Lipsa VIIIc duce la o
coagulopatie denumit hemofilia A. Boala se manifest la brbat i este transmis de femeie, fiind o afeciune
recesiv X-linkat. Femeia este purttoare, iar brbatul manifest boala deoarece femeia are doi cromozomi X, n timp
ce brbatul are unul singur, astfel c, la brbat, X i Y nu pot face schimb reciproc de segmente cromatidice, ei nefiind
cromozomi omologi. Severitatea bolii este dat de procentul de f VIIIc sintetizat.
formele homozigote
nu sunt compatibile
cu viaa
22

5. Timpul parial de tromboplastin (PTT) exploreaz calea intrinsec i calea comun a coagulrii,
independent de factorii plachetari ai coagulrii. Valorile normale sunt cuprinse ntre 70 i 110 secunde.
PTT se alungete la pacienii sub tratament anticoagulant. Valori sczute apar n sindromul de CIVD.

INVESTIGAREA TIMPULUI TROMBODINAMIC


Retracia cheagului sau timpul trombodinamic are loc dup formarea trombusului rou, ca rezultat al

contraciei determinate de FP7 i de reaezarea spontan a moleculelor n reeaua de fibrin (sinerez).


Retracia cheagului ncepe la 30 minute dup coagulare. Lipsa de retracie sau ntrzierea procesului poate fi
cauzat de trombocitopenie, trombocitopatie sau trombastenie Glanzmann (boal autozomal recesiv, n care este
alterat agregarea plachetar, prin lipsa de energie necesar reaciei de eliberare i agregare caren de ATP prin
deficite ale enzimelor glicolizei).

INVESTIGAREA FIBRINOLIZEI
1. Timpul de liz a cheagului sangvin (TLCS).
-

liza cheagului se produce ntre 48 i 72 ore.

2. Evidenierea produilor de degradare a fibrinei (PDF).


-

concentraia PDF n serul normal este sub 10 microg/mL;

creteri ale concentraiei apar n CIVD, tromboze arteriale sau venoase, terapie fibrinolitic.

23

1. Aspectul iniial al vasului

3. Hemostaza primar (1)

5. Hemostaza secundar

2. Vasul lezat

4. Hemostaza primar (2)

6. Integritatea endotelial restabilit

24