Sunteți pe pagina 1din 68

TERAPIA INTENSIV A

OCULUI
Conf univ. Tatiana Tzlvan
2014

DEFINITIE
ocul este o stare, n care reducerea
profund a perfuziei duce la leziune
celular reversibil i dac aceast
reducere e de durat leziunea celular
devine ireversibil.

Clasificarea ocului

1.oc hipovolemic
2.oc cardiogen
3. oc distributiv sau vasogenic
-oc septic
- oc anafilactic
- oc neurogen
-produse toxice (supradoz de medicamente,
narcotice, barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)
4. oc extracardiac obstructiv
- embolie pulmonar masiv
- pneumotorax
- tamponad pericardiac
- hipertensiune pulmonar sever
- pericardit constrictiv sever

ocul hipovolemic
Se caracterizeaz prin diminuarea
volumului circulant ceea ce se soldeaz
cu diminuarea ntoarcerii venoase,
umplere
ventricular
inadecvat,
scderea volumului sistolic, debitului
cardiac ceea ce se soldeaz cu creterea
rezistenei vasculare sistemice.

ocul hipovolemic
Cauze:
-Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii

masive), Interne (ruperea aneurismului de aort, hemotorax,


hemoperitineum, hemoragie retroperitoneal)

-Pierderi de ap (gastrointestinale dieree, vom, renale

cetoacidoza diabetic, com hiperosmotic, diabetul insipid,


supradozare de diuretice, transcutane - (arsuri extinse,
refacere neadecvat a pierderilor insensibile)
- pierderi n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ischemie
intestinal)

*
Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Vol
hemor

< 750
ml 015%

750-1500
15-30%

15002000
30-40%

>2000cc
>40%

FCC

<100

>100

>120

>140

PP

TA

Debit
urinar

>30

20-30

5-15

Negligabil

Statut
mental

Usor
anxios

Moderat
Anxios

Anxios si
confuz

Confuz
sau
letargic

Frecv.
resp

14-20

20-30

30-35

>35

*ATLS; 2004. Barbat 70kg

Terapia intensiv

Scopul principal al TI este refacerea perfuziei


eficiente a organelor vital imporatnte i esuturilor pn
la instalarea leziunii celulare.
-meninerea PAM mai mare de 60-65 mm Hg la
pacientul normotensiv
FCC 60-100 b/min
pH 7,35-7,45
Debit urinar >0,5 ml/kg/ora
- meninerea unui IC mai mare de 3,0-3,5 l/min/m2
- meninerea perfuziei adecvate astfel nct
concentraia lactatului n single arterial s fie mai mic
de 2,2 meq/l
Statut mental normal

Terapia intensiv
Realizarea hemostazei
asigurarea ventilaiei alveolare adecvate i

oxigenrii-VM
Volum curent 7-10 ml/kg i o concentraie a
oxigenului ce asigur o saturie a oxigenului
arterial nu mai mic de 94%, o frecven
adecvat i sedarea pacientului pentru
diminuarea lucrului musculaturii respiratorii.
Utilizarea PEEP poate compromite
hemodinamica la pacienii cu deficit de volum.

Terapia intensiv
2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide
este necesar de introduce catetere 14-16 G.

Utilizarea
dispozitivelor
speciale
pentru
pomparea fluidelor permite infuzia a 1 l de
cristaloide n 10-15 min i o unitate de mas
eritrocitar n 5 min. Pentru pacienii cu risc de
exsanguinare este necesar montarea unei linii
venoase centrale, ceea ce permite de a creste
rata de administrare.

Terapia intensiv
La momentul actual exist controverse
referitor la utilizarea cristaloidelor i
coloizilor pentru resuscitare

CRISTALOIZI

Na Cl
Plasma 141 103
0.9%
154 154
NaCl
Rin131 111
lact

K
4-5
----

Ca
5
----

Tamp
Bicarb
----

Lactat

Coloizii
Majoritatea studiilor nu arata o reducere a
mortalitii
Pot induce coagulopatie, IRA
Reacii alergice
Cost crescut

Practic se recomand utilizarea bolusurilor

de 500-1000 ml ser fiziologic sau sol.


Ringer-lactat i.v timp de 5-10 min pn
cnd presiunea arterial medie i perfuzia
tisular devin adecvate. Pentru pacienii n
vrst i cei cu maladii cardiace asociate
se vor utiliza bolusuri de 250 ml.
Dac hemodinamic rmne instabil,
ocul nu a fost jugulat sau continu
pierderile de singe sau fluide.

Terapia intensiv
La pierderi continue de singe cu
diminuarea nivelului Hb sub 100 g/l la
pacienii cu semne de hipoxie tisular
se impune iniierea hemotransfuziei.

Terapia intensiv
Dup refacerea VSC n prezena
unei instabiliti hemodinamice va fi
necesar administrarea de dopamin,
dobutamin.
Noradrenalina nu va fi
administrat, doar pentru temporizarea
msurilor de refacere volemic.

ocul cardiogen
CAUZE:
a. insuficiena

de pomp a cordului n:
- infarctul acut de miocard
- contuziile miocardice
- miocardite
- cardiomiopatii
- depresii provocate de medicamente
(betablocante,blocante ale canalelor
de calciu)

b.

disfuncii mecanice:
- stenoze valvulare
- insuficiene valvulare
- defect de sept ventricular
- defecte ale pereilor ventriculari
(anevrisme ventriculare)
C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
I. Msuri terapeutice iniiale i generale
a. Oxigenarea i ventilaie (oxigenoterapie pe
masc, ventilatie mecanic)
b. Terapia durerii i anxietii cu
morfinomimetice
(Morfin, Fentanyl)
c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor
a.v. (antiaritmice, cardioversie, pacing extern
temporar).

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
d. Dac pacientul nu are EP - a dministrare de fluide
e. Terapia vasopresoare se adreseaz hipotensiunii
refractare la msurile terapeutice anterioare
La pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul de elecie
este Noradrenalina
La pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate ncepe cu
Dopamin (crete att TAS ct i DC) dar dac nu se
obin
rezultate
rapide
se
trece
imediat
la
Noradrenelin.
Dac pacienii prezint tahicardie - se va administra
fenilefrina.

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
f. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica
pacienilor care n ciuda tratamentului
efectuat prezint nc semne de
hipoperfuzie tisular.
n cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se prefer
dobutamina (care uneori produce ns
efecte nedorite : hipotensiune i tahicardie).
n cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se prefer
dopamina sau chiar adrenalina

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
g. Suportul circulator mecanic
Balonul intra-aortic de contrapulsaie
este umflat n diastola crescand
presiunea diastolica n aort i
dezumflat n sistol, scaznd
postsarcina.

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
II. Tratamentul etiologic al C

consecutiv IM (Terapia de
reperfuzie miocardic)
a. reperfuzia percutan de urgen
b.Terapia fibrinolitic + suport inotrop
i/sau BCIA (Interventiile
primare
(
percutane nu pot fi efectuate in
primele 120 min de la primul contact
cu medicul)

TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
III. Revascularizarea chirurgical de urgen
Exist pacieni la care prima intenie este

revascularizaia chirurgical:
- stenoz > 50% left main + IM n teritoriul
LAD sau al Circumflexei
- stenoz > 75% left main + IM n teritoriul
coronarei drepte
- leziuni tricoronariene severe
- leziuni coronariene dificil de instrumentat

TROMBOEMBOLIA
ARTEREI PULMONARE

SEMNE
Dispnee de repaos sau efort (73 %)
Durere pleuritic (44 %)
tuse (34 %)
dureri in muchii gambei
edeme ale picioarelor (41 %)
wheez-ing (21 %)
Hemoptizie ( 23%)

SEMNE
Tahipnee (54 %)
Tahicardie FCC > 100/min (30 %)
Febr
Insuficien cardiac dreapta de novo
Distensie jugular (14 %)

Radiografia toracic

Poate fi N sau non-specific

Semne indirecte care pot sugera


diagnosticul
oligemie regional (s. Westermark)
proeminena arterei pulmonare - (s.
Fleischner)
Opaciti pleurale bazale care reprezint
arii pulmonare atelectaziate sau infarctizate
Dilatarea cordului drept, efuziuni pleurale,
elevarea hemidiafragmului
Este util n interpretarea scintigrafiei de
ventilaie si perfuzie

EKG
Modificri n 70% cazuri
Cel mai des se atest o tahicardie

sinusal, modificri nonspecifice ale ST i


undei T
In mai puin de 5% pacieni: P pulmonale,
RVH, RBBB, S1Q3T3

Gazele arteriale
Nu sunt specifice
Se detect o hipoxemie, hipocapnie i o
alcaloz respiratorie
Hipoxemie marcat asociat cu o
Radiografie toracic normal in absena
maladiilor respiratorii

D-DIMERII
Reflect scindarea fibrinei de ctre

plasmin i indic o tromboliz endogen


Nivele >500 ng/mL este crescut
Sensibilitate: 95-97% Specificitate 45%
Testul este util pentru excluderea TEAP.
Pacienii cu nivele ale D-dimerilor normali
au o probabailitate de 95% s nu aib
TEAP

ECOCARDIOGRAFIA
Nu este specific pentru diagnosticul TEAP
Permite diferenierea dintre TEAP i alte
cauze de compromitere hemodinamic
Ecocardiografia transtoracic poate
vizualiza trombii intracardiaci, iar
ecocardiografia transesofageana trombii
din artera pulmonar
Dilatarea ventricolului drept/regurgitare
tricuspidian

Tomografia compiuterizat
spiralat a cutiei toracice cu
contrast

Permite vizualizarea

embolilor in arterele
pulmonare principale,
lobare i segmentare
Este contraindicat
pt. cu disfuncie
renal i alergie la
contrast.
Specificitate: 90%

Angiografia pulmonar
Reprezint standardul

de aur
Se injecteaz contrast
in artera pulmonar
dup cateterizarea
percutan a venei
femurale
Date negative exclud
diagnosticul TEAP

TRATAMENT
Stabilizarea hemodinamica
Heparina nefracionat
Este un anticoagulant de elecie pentru pt.
cu TEAP masiv
80-U/kg bolus heparin, urmat de 18U/kg/h infuzie i.v. continu.
Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA
1.5-2.5 ori N

Heparine cu mas molecular


mic

Warfarina
Tratamentul poate fi inceput din

prima zi
Se asociaz cu heparinele pentru o
perioad de 5 zile
Scopul terapiei INR 2-3

Thromboliza
Este indicat in hipotensiunea arterial
refractar (TAS <90mmHg)

RtPA, streptokinaz, urokinaz


Drogurile

trombolitice
converteaz
plasminogenul in plasmin. Plasmina
scindeaz fibrina i provoac dizolvarea
trombilor

Embolectomia chirurgical
TEAP masiv (fibrinoliza este

contraindicat sau nu a dat rezultate


pozitive)
Trombi persisteni n inima dreapt
Insuficien cardiovascular ce
necesit resuscitare cardiopulmonar

OCUL SEPTIC

Rspunsul inflamator sistemic


(SIRS)
dou sau mai multe din urmtoarele condiii:

Hipertermie sau hipotermie (peste 38,30C sau sub


360C)

tahicardie (peste 90/min)


polipnee cu hiperventilaie (peste 20 resp/min, sau
PaCO2 sub 32 mmHg)

leucocitoz peste 12.000/mmc sau sub 4000/mmc,


forme tinere (peste 10%) n circulaia periferic

Sepsis
prezena focarului de infecie i 2 i
mai multe semne ale SIRS.

Sepsis sever
Reprezinta sepsisul asociat cu
hipoperfuzie tisulara sau disfunctii de
organe.

oc septic
reprezint sepsis-ul care evolueaz cu
hipotensiune cu anomalii de perfuzie
tisular (acidoz lactic, oligurie i
tulburri psihice) care

nu cedeaz
la terapia prin infuzie i
necesit administrare de
catecolamine.

Sindromul disfunctiei
multiple de organ
este o stare cu disfuncii
fiziologice aprute la dou

sau mai multe organe


sau sisteme de organe i
care constituie o ameninare
acut pentru homeostazie.

TERAPIA INTENSIV

Resuscitarea n cursul primelor


6 ore
PVC 812 mm Hg
PA medie 65 mm Hg
Debitul urinar 0.5 mL /kg/ora
Saturaia in O2 a sngelui din vena
superioar cava 70%

Resuscitarea n cursul primelor


6 ore
Dac saturaia in O2 a sngelui din

vena superioar cava < 70% la PVC


8-12 mm Hg
-- concentrat eritrocitar la Ht 30%
--dobutamin max 20 g/kg/min

Diagnosticul
Prelevarea culturilor
Minimum 2 culturi din snge
1 percutan
1 din fiecare abord vascular 48 ore

Terapia antibacterian
Terapia i.v. antibacterian va fi nceput n
cursul primei ore de la stabilirea

diagnosticului de soc septic


Terapia antibacterian (un drog sau cteva
droguri) cu aciune asupra agenilor
patogeni bacterieni sau fungici
Se va ine cont de sensibilitatea
microorganismelor din comunitate i spital

Terapia antibacterian
Eficiena va fi evaluat la 48-72
ore
- datele microbiologice i clinice
- antibiotice cu spectru ngust
- se va preveni rezistena, reduce
toxicitatea i costul

Eradicarea focarului infectios

Pacientul va fi evaluat i va fi

nlturat sursa (ex. drenarea


abcesului) in cursul a 12 ore de la
stabilirea diagnosticului de oc

Terapia prin infuzie


Resuscitarea va fi efectuat prn

administrare de cristaloizi sau solutii de


albumina (iniial 30 ml/kg cristaloizi).

VAZOPRESOARELE
Se va menine o Presiune arterial medie
65mmHg.

Drogul de elecie va fi

Noradrenalina, suplimentat la
necesitate cu Adrenalina

Terapia inotrop
La pacienii cu disfuncie

miocardic (presiune nalt de


umplere i debit cardiac
diminuat) se va utiliza
dobutamina

STEROIZII
Hidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi

administrat i.v. dac persist hipotensiunea


refractar la resuscitarea cu fluide i
administrarea de vasopresoare

Terapia cu steroizi va fi sistat odat cu incetarea


administrrii vasopresoarelor

Componentele sanguine
Concentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB < 70 g/l.

Scopul terapiei va fi 70-90 g/l


Nivele mai mari ale Hb vor fi necesare la pacienii cu ischemie
cardiac, hipoxemie sever, hemoagie acut, acidoz lactic).
Eritropoetina nu va fi utilizat pentru tratamentul anemiei induse de
sepsis
PPC va fi utilizat pentru corectarea indicilor de laboratori modificai
doar dac pacientul prezint hemoragii microvasculare sau sunt
preconizate proceduri invazive.
Concentratul trombocitar va fi administrat
-pacienilor cu trombocite < 10.000/ mcl indiferent dac prezint
hemoragii
-Pacienilor cu trombocite < 20.000/ mcl cand exist riscul hemoragiei
-Pacienilor preconizai pentru intervenii chirurgicale sau cu hemoragii
se va administra concentrat trombocitar pentru a atinge valori peste
50.000/mcl

Ventilaia mecanic n leziunea


pulmonar/detresa respiratorie
acut indus de sepsis
Volumul curent va fi 6ml/kg
Presiunea maxim 30cmH2O.
Se va permite creterea PaCO2 cu scopul
diminurii presiunii n cile aeriene i a
volumului curent
Se va utiliza presiunea pozitiv la
sfritul expirului pentru a evita
colabarea plmnului la sfritul
expirului

Controlul nivelului glicemiei


Se va administra i.v. insulina pentru
combaterea hiperglicemiei dup
stabilizarea pacientului
Nivelul glucozei va fi meninut <10
mmol/L
Nivelul glicemiei va fi determinat fiecare
1-2 ore (la pacienii stabili fiecare 4
ore)

Bicarbonatul de sodiu
Nu va fi utilizat pentru tratamentul
acidozei lactice dac pH 7.15.

Profilaxia trombozei
venoase
Se vor utiliza heparinele cu mas
molecular mic, ciorapi elastici.

Profilaxia ulcerelor de stres


Se vor utiliza inhibitorii pompei de
protoni sau H2-blocherii.

PAS > 120 mm Hg, PAM >70 mm Hg


PVC = (N 2-8 mm Hg= 3-9 cm H2O ) 8-12

mm Hg
Presiune ocluzat n capilarul pulmonar
=10-12 mm Hg
IC 3 l/min/m2
VO2100 ml/min/m2
Lactatul <2,5 mmoli/l
Deficit de baze < 2 mmoli/l
Debit urinar > 0,5 ml/kg/or (apr.30 ml/or)

CAZ CLINIC
Pacienta 65 ani a fost internata in TI cu
urmatoarele acuze: astenie, dispnee,
tuse cu sputa purulenta, febra 39 oC.
Tegumentele - palide, transpirate,
calde, FR 28/min, T-39oC, TA 75 si 45
mm Hg, FCC 120/min.
Radiografia cutiei toracice -infiltrat
pulmonar.

CAZ CLINIC
Analiza generala a sangelui:
Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l,
tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l,
VSH 32mm/ora.
DIAGNOSTICUL?