ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny.

S dengan Post Partum Spontan di Ruang

Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun oleh :
IRA INDRA IMAWATI
A1 0800446
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2011
HALAMAN PENGESAHAN

Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG RAHMAH

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Telah disahkan

Hari

Tanggal

:
Mengetahui,

Clinical instruktur

Mahasiswa

Pembimbing akademik

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk

: 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian

: 25 April 2011/21.00WIB

Ruang

: Rahmah

Pengkaji

: IRA INDRA IMAWATI

A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a.

Identitas pasien :

1) Nama

: Ny. S

2) Umur

: 41 tahun

3) Jenis kelamin

: Perempuan

4) Agama

: Islam

5) Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

6) Alamat

: Selanegara, sumpyuh

b. Identitas penanggung jawab :

1) Nama

: Tn. N

2) Umur

: 45 tahun

3) Jenis kelamin

: Laki-laki

4) Agama

: Islam

5) Pekerjaan

: buruh

6) Alamat

: selanegara ,sumpyuh

7) Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat masuk ruang nifas
Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan
riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).
3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
4. Riwayat Kesehatan :
a.

Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien mengatakan
tidak sedang menderita penyakit lain.

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.
c.

Riwayat penyakit keturunan :

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ).

5. Riwayat menstruasi
Menarche

: 13 tahun

Jumlah

: ganti pembalut 2x/ hari

Lama haid

: 5-6 hari

Dismenore

: tidak ada

Siklus

: 28 hari

Keluhan lain

: tidak ada

Keputihan

: tidak ada

6. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke

:1

Umur saat menikah

: 23 tahun

Lama pernikahan

: 1 tahun

7. Riwayat kehamilan dan persalinan

a.

G1 P0 A0

b. Hari pertama haid terakhir (HPHT)

: 10 8 2010

c.

: 17 5 2011

Hari perkiraan lahir (HPL)

d. Umur kehamilan
e.

: 36 minggu

Riwayat persalinan
Hami

Umur

l ke
1

anak
Hamil

penolong

Jenis

Komplikasi

Keadaan

Komplikasi

persalinan

post partum

bayi

nifas

ini
8. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
9. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis
kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.
10. Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
11. Pemeriksaan fisik
a.

Vital sign :
TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Suhu

: 36,50 C

RR

: 16 x/ menit

b. Kesadaran : Compos mentis

c.

Keadaan umum : Sedang

d. Pemeriksaan fisik head to toe :

ket

1) Kepala

: mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada

nyeri tekan
2) Rambut

: warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan

3) Mata

: pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

4) Hidung

: bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5) Telinga

: bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

tidak ada perdarahan

6) Mulut dan gigi

: mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi

7) Leher

: tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada

pembesaran limfoid

8) Thorax

I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen

I : tidak ada luka, tampak striae

A : bising usus normal 8x/menit

P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
10) Genitalia

: tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan

Pervaginam sekitar 50 cc,

11)

Eksteremitas

: kekuatan otot

ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada
varises.
12) Anus
e.

: tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :

1) Pola oksigenasi
Selama hamil
Saat dikaji

: pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

: pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit

2) Pola nutrisi
Selama hamil

: pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun

Saat dikaji

: pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,

minum 3-4 gelas/ hari

3) Pola eliminasi
Selama hamil

: pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih

dan BAB 1x/hari

Saat dikaji

: pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,

belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil

: pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja

sebagai ibu rumah tangga

Saat dikaji

: aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

bekerja

5) Pola istirahat
Selama hamil

: pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji

: pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari

6) Pola suhu
Selama hamil

: pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji

: suhu pasien 36,50C

7) Pola gerak dan keseimbangan

Selama hamil

: pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji

: pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena

lemas

8) Pola berpakaian
Selama hamil

: pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji

: pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

keluarga saat mengganti pakaiannya

9) Pola personal hygine

Selama hamil

: pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga
kebersihan makanan dan alat makan

Saat dikaji

: pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10) Pola komunikasi

Selama hamil

: pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

Saat dikaji

: pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

11) Pola spiritual

Selama hamil

: pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji

: pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)

12) Pola aman & nyaman

Selama hamil

: pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji

: pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13) Pola rekreasi

Selama hamil

: pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji

: pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan

disekitar kamar, cenderung diam

14) Pola belajar
Selama hamil

: pasien mengetahui tentang kehamilannya

Saat dikaji

: pasien mengetahui persalinananya secara normal

12. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Satuan
9.35
3.36
10.8
32.0
95.8
32.1
33.5

10^3/uL
10^6/uL
9/dL
%
fL
Pg
g/dL

Normal
4.8 10.8
4.7 6.10
12.0 16.0
37.0 47.0
79.0 99.0
27.0 31.0
330 37.0

Trombosit
Golongan darah : O
CT

: 5 menit

BT

: 5 menit

287

10^3/uL

150 450

Kimia klinik
GDS

: 73.0

HbsAG

: negativ

mg/dL

normal : 70.0 105.0

normal : negativ

Urine
Protein

: negativ

Terapi obat :
Injex

cefotaxime

2x1

vial

Oral

Asmet

3x1

tab

Methyl

3x1

tab

SF

1x1

tab

B. Analisa data dan Masalah keperawatan

No Hari/tanggal Data fokus
1. Senin ,
DS :
25 april

- Ps mengatakan masih mules (nyeri)

2011 pukul

pada perut

21.00 wib

-P : ps mengatakan nyeri jika

disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
Pasien tampak gelisah, TD : 120/80
mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit,
S :36,5 0 C

Etiologi
Involusi uteri

Masalah kep.
Nyeri akut

Senin ,

- GCS 15
DS :

Kelemahan

Intoleransi

25 april

Pasien mengatakan lemas

fisik

aktivitas

2011 pukul

DO :

21.10 wib

Pasien tampak lemah, TD : 120/80

mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit,
S :36,5 0 C
kekuatan otot
4

GDS : 73.0 mg/dL

C. Intervensi
N

Hari/tanggal Masalah kep.

NOC

o
1.

Selasa , 26

Nyeri akut

Setelah dilakukan

april 2011

b.d involusi

tindakan keperawatan

pukul 07.30

uteri

selama 1x24 jam, masalah mengetahui karakteristik dan

wib

NIC
-

R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk

keperawatan nyeri akut

diharapkan teratasi
-

Observasi P,Q,R,S,T

klasifikasi nyeri
-

Observasi TTV

dengan indicator :

R/: perubahan kecepatan nadi,

Skala nyeri berkurang

nafas, TD merupakan tanda

dari 3 menjadi 1

pasien merasakan nyeri

Ekspresi wajah berubah -

Atur posisi pasien

dari gelisah menjadi

R/: untuk memberikan posisi

tenang

yang nyaman bagi pasien

Nyeri tidak dirasakan lagi-

Ajarkan teknik relaksasi distraksi

saat ditekan atau sentuh

R/: relaksasi distraksi mengurangi

rasa nyeri pasien
-

Kolaborasi berikan obat

analgetik ( asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan obat

pereda nyeri
2.

Selasa , 26

Intoleransi

Setelah dilakukan

Kaji kekuatan otot pasien

april 2011

aktivitas b.d

tindakan keperawatan

R/: untuk mengetahui kekuatan

pukul 08.00

kelemahan

selama 1x 24 jam,

pasien

wib

fisik

masalah keperawatan

Observasi KU dan TTV

Intoleransi aktivitas

R/: untuk mengetahui perubahan

diharapkan teratasi

keadaan pasien

dengan indicator :

Batasi aktivitas pasien sesuai

Pasien tidak lemas

kemampuan

GDS meningkat

R/: untuk menyesuaikan

Kekuatan otot

kemampuan dengan aktivitas

pasien
Beri motivasi pasien untuk

makan banyak/ sesuai diit

R/: untuk meningkakan energi
pasien
Kolaborasi : Berikan infus D5
R/: D5 merupakan cairan
peranteral glukosa

D. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep.
Implementasi
Respon pasien
1. Selasa ,26
Nyeri akut b.d - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif
april 2011

involusi uteri -

mengobservasi TTV

saat dilakukan

pukul 09.00

mengatur posisi pasien

observasi P,Q,R,S,T

wib

mengajarkan teknik

dan TTV

relaksasi distraksi
-

pasien koperatif

berkolaborasi berikan obat

mengatur posisi yang

analgetik (asmet 1 tab )

nyaman dan rekalsasi

distraksi
-

pasien kooperatif,

obat asmetmasuk
2.

Selasa ,26

Intoleransi

mengkaji kekuatan otot

peroral
Pasien kooperatif

april 2011

aktivitas b.d

pasien

saat dikaji kekuataan

pukul 09.15

kelemahan

wib

fisik

mengobservasi KU dan
TTV
membatasi aktivitas pasien
sesuai kemampuan
memberi motivasi pasien
untuk makan banyak/ sesuai

otot, observasi KU
dan TTV
Pasien kooperatif
melakukan aktivitas
Pasien mau makan
banyak
D5 12 tpm

diit
Kolaborasi : memberikan
infus D5
Diposkan oleh araey_enduud di 18.47
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest