Sunteți pe pagina 1din 31

GMP cu leziuni minime

Disciplina Medicina Interna Nefrologie


Institutul Clinic Fundeni

Glomerulopatia cu leziuni minime


Definitie
un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic optic aparent normal sau cu leziuni minore
3 sindroame anatomoclinice:
1. GMP cu leziuni minime (s. nefrotic cu leziuni minimale;
nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mezangiala

Glomerulopatia cu leziuni minime


1. GMP cu leziuni minime
Definitie:
- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorabil la corticosteroizi.

Epidemiologie:
- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):
- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 30 % din s. nefrotic al adultului

Glomerulopatia cu leziuni minime


Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic
120
100

96%

80
60

<50%

40
20%

20
0
6 ani

10 ani

40 ani

Glomerulopatia cu leziuni minime

Etiologie:

1.

Primitiv
- majoritatea cazurilor

Glomerulopatia cu leziuni minime


Etiologie:
2. Secundar
- medicamente
- saruri de aur
- litium
- diclofenac, piroxicam
- antibiotice (rifampicina)
- trimethadione
- probenecid

- neoplazii
- limfom Hodgkin si non-Hodgkin
- carcinom bronsic
- carcinom pancreatic

- boli renale
- nefroptia IgA (B. Berger)
- DZ1 si 2

- boli diverse
- HIV
- stenoza arterei renale
- alergiile la polen

Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic
-

Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali
- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine
(reabsorbtie tubulara intensa pentru proteine anormal
filtrate)

Glomerulopatia cu leziuni minime


Examen morfologic

Glomerulopatia cu leziuni minime


Examen morfologic

Glomerulopatia cu leziuni minime


Examen morfologic
-

Imunohistologie:
-

coloratiile raman de obicei negative

in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG

Glomerulopatia cu leziuni minime


Examen morfologic
- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice
- pedicelele si fanta de filtrare dispar
- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole
- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, subtire sau
de rasucire
- in mezangium si subendotelial sunt prezente depozite dense,
mici, fara material imunologic
- lumenul capilar contine depozite de fibrina

Microscopie electronica
Glomerul normal

M. Voiculescu - 2002

Glomerulopatia cu leziuni minime


Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002

Glomerulopatia cu leziuni minime


Microscopie electronica

Glomerulopatia cu leziuni minime


Variante histologice ultrastructurale
- Forma cu hipercelularitate mezangiala
- peste 3 elemente celulare mezangiale
- cresterea celulelor mezangiale cu 30%
- raspunsul initial la cortizon: redus

- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgM


- depozite mezangiale cu IgM
- hematurie > proteinurie
- rezistenta / dependenta fata de cortizon

Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgG,


IgM,
C1q si C3
- depozite mezangiale cu IgG si C1q
- raspunsul la cortizon: bun dar tarziu

Glomerulopatia cu leziuni minime


Celule epiteliale
(Podocite)

GMB

Celule endoteliale

Retea de
colagen
tip IV
Promotor
NC1

Molecule de
colagen
tip IV

Hexamer
7s
Dimer

Monomer
3(IV)NC1

Diagrama structurii membranei bazale glomerulare

Glomerulopatia cu leziuni minime


Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG
- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate
electric diferit au aratat ca:
- proteinuria este selectiva
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INT

- stratul polianionic este format din:


- proteoglicani:
- contin: heparansulfat
- sunt distrusi de: heparinaza, puromicina

- sialoproteinele contin ac. sialic


- podocalyxina contine ac.sialic

Glomerulopatia cu leziuni minime


Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai
multor factori:
- idiopatic
- ereditari
- castigati:
- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici

Glomerulopatia cu leziuni minime


1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
GNLM
Disfunctie limfocite B, T

Malfunctia podocitelor

Citokine, alti factori circulanti

Supraexpresia angiopoietin-like-4
CD 80, insuficient sialinizate

Afectarea barierei de filtrare glomerulare


(stergerea picioruselor podocitelor)

Afectarea barierei de filtrare


glomerulare (pierderea incarcaturii
electrice, stergerea pedicelelor)

Nephrol Dial Transplant 2011

Glomerulopatia cu leziuni minime


Patogenie s. nefrotic secundar
1. Participa mecanisme imunologice
- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8
- scaderea CD4

- alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)


- limfokinele
- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG

Glomerulopatia cu leziuni minime


Patogenie sindrom nefrotic secundar
- factorul permeabilitatii vasculare
- imunitate umorala
- IgG
- IgM
- IgE
- CIC
- C1q

- relatii cu sistemul HLA


- HLA B8
- HLA DR7; - DR8; B12

GNLM Clinic, Paraclinic


- edeme: periorbitale, gambiere
- debut frecvent brusc; uneori poate fi identificat un
eveniment precipitant (ex. intercurenta respiratorie,
imunizare)
- proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)
- raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)
- hipoalbuminemie severa < 2g/dl
- hipercolesterolemie
- microhematurie (13-16%)
- HTA (6-14%)
- hipovolemie
- raspuns favorabil la corticosteroizi

Glomerulopatia cu leziuni minime

Evolutie:
Remisiune completa (RC)= proteinurie < 0,3 g/24h, cu o creatinina serica stabila
Remisiune partiala (RP)= proteinurie 0,3g/24h 2 g/24h, cu cel putin 50% scadere
a proteinuriei fata de cea initiala si o creatinina stabila
Recadere (R) = proteinurie > 3 g/24h, dupa o scadere anterioara a pr-uriei < 2 g/24h
Rezistenta la tratament cu corticosteroizi: lipsa de raspuns dupa tratament
cu PDN 1 mg/kgc timp de 3 luni

Glomerulopatia cu leziuni minime


Evolutie
100%
95%
Raspund la 8 saptamani

10%
Raspund sustinut
40%
Recaderi rare

5%
Nu raspund

90%
Recad
50%
Recaderi frecvente

PBR

Glomerulopatia cu leziuni minime

Diagnostic

- proteinurie glomerulara selectiva


- varsta tanara (< 6ani)
- sediment urinar sarac
- HTA rara
- insuficienta renala rara

Glomerulopatia cu leziuni minime

Diagnostic diferential

Glomerulopatia cu leziuni minime


A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic
> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital
> GSFS
Scleroza difuza mezangiala
S. Denys - Drash
Displazia imuno-osoasa Schimke

2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic


> Sindrom unghie - rotula
> Sindromul Alport

3. Sindroame multisistemice cu / fara


sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindrom June
Sindrom Cockayne
S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet

4. Tulburari metabolice cu / fara


sindrom nefrotic
> Sindrom Algille
> Deficienta antitripsinei -1
> Boala Fabry (deficienta de alpha
galactozilaza)
Acidemie glutarica
Boala cu depozite de glicogen
Sindrom Hurler
Tulburari lipoproteice
Citopatii mitocondriale
Siclemie

GNLM Diagnostic diferential


B) Sindrom nefrotic idiopatic
C) Sindrom nefrotic secundar
1. Infectii
Hepatite tip B, C
HIV-1
Malarie
Sifilis
Toxoplasmoza

2. Medicamente / droguri
Penicilamina
Aur
Antiinflamatoare non-steroidiene
Pamidronat
Interferon
Mercur
Heroina
Litiu

3. Tulburari alergice si imunologice


Boala Castelman
Boala Kimura
Intepatura de albina
Alergeni alimentari

4. Asociat cu boli malignizate


Limfom
Leucemie

5. Hiperfiltrare glomerulara
Oligomeganefronie
Obezitate morbida
Adaptare la reductia nefronului

GNLM - TRATAMENT
1. Tratamentul complicatiilor sindromului nefrotic
- malnutritia proteica
- edemele
- hiperlipidemia
- hipercoagulabilitatea
- infectiile
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D

2. Tratamentul etiologic

GNLM - TRATAMENT
3. Tratamentul patogenic
- corticosteroizi:
- copii: 60 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. urmate de 40mg/M2/zi
oral, alte 4 sapt.
- adulti: prednison 1 mg/kgc 1 luna (maxim 3 - 4 luni), ulterior
scaderea progresiva a dozelor
- raspund: copii = 90%, adulti = 60-90%

- Imunosupresive:
- pentru acei care recad, nu raspund (cortico-rezistenti) sau
raman cortico-dependenti

GNLM - TRATAMENT
3. Tratamentul patogenic
- Imunosupresie:
-

Ciclosporina 35 mg/kg/zi, in doua prize, cu monitorizarea


ciclosporinemiei

Tacrolimus 0.05 - 0.1 mg/kg/zi, cu monitorizarea tacrolinemiei

Micofenolat mofetil 1-2 g/zi

Ciclofosfamida 22.5 mg/kg/zi

Clorambucil (0.10.2 mg/kg/zi)


Rituximab