Clasificarea bolilor renale

Boli Glomerulare
Boli Tubulointerstitiale
Boli Vasculare
Boli Obstructive
Boli Chistice
Malformatii
Tumori

Clasificarea glomerulopatiilor
I. Glomerulopatii primitive
II. Glomerulopatii secundare

Sindroamele Renale

Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

1.
2.
3.
4.

Sindrom
Sindrom
Sindrom
Sindrom

nefritic acut
nefritic rapid progresiv
nefritic cronic
nefrotic

Sindroame Renale
Sindroame clinice glomerulare
1. Sindrom nefritic acut
- Definitie - sindrom caracterizat prin:
-

debut acut
hematurie macroscopica
proteinurie
HTA
edeme
scaderea filtratului glomerular
retentie de Na si de apa

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic acut

Sindromul nefritic acut

MO. Coloraie cu albastru de toluidin.

n stnga, ob. 20x proliferare endocapilar intens ocupnd n ntregime lumenul anselor capilare.
Hipercelularitate mezangial i inflitrat cu polimorfonucleare (anse capilare, mezangiu i intersti iu)
n dreapta, ob 100x, depozite subepiteliale (sgei), polimorfonucleare n vecintatea depozitelor
(PMN); Pod podocit.

Sindromul nefritic acut

Imunofluorescen ob 20x depozite granulare (C3) n mezangiu i conturnd ansele capilare

(aspect de ghirlande).

Sindromul nefritic acut

Microscopie electronica
Depozit (H humps) pe versantul extern al membranei bazale
glomerulare (MBG). tergerea proceselor pediculate ale podocitului (P).
Granulocit n interiorul capilarului glomerular (PMN).

Sindromul nefritic acut

Manifestrile sindromului nefritic acut se instaleaz n

ore, zile.
Se pot instala att la persoane fr afectare renal
anterioar ct i la persoane cu o glomerulopatie
cunoscut.
n ambele situaii, trebuie considerat urgen medical.

Sindromul nefritic acut

Sindroame Renale
Sindroame clinice glomerulare
2. Sindrom nefritic rapid progresiv
- Definitie - sindrom caracterizat prin:
-

debut acut sau insidios

hematurie
proteinurie
oligo - anurie
anemie
insuficienta renala rapid progresiva

Sindroame Renale

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale
Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:

Sindroame Renale

Anatomie patologica
Imunofluorescenta:

Sindroame Renale

Sindroame Renale

Sindroame Renale
Sindroame clinice glomerulare
3. Sindrom nefritic cronic
- Definitie - sindrom caracterizat prin:
- Proteinurie > 1 g/ 24h (dar < 3.5 g/ 24h)
- hematurie cu hematii dismorfe
- insuficienta renala lent progresiva
- HTA

Sindroame Renale
Sindroame clinice glomerulare
- Aspect histologic:
- Glomerulonefrita mezangio-proliferativa IgA
Berger
- Boala membranelor bazale subtiri
- Glomerulonefrita difuza membranoproliferativa
- Glomerulopatia membranoasa
- Glomeruloscleroza focal segmentala
- LES
- Glomeruloscleroza diabetica
- Amiloidoza
- S. Alport
- GMP fibrilara
- Microangiopatie trombotica

Sindroame Renale

Sindroame Renale

Sindroame Renale

SINDROMUL NEFROTIC
Sindrom nefrotic este definit prin asocierea dintre o
proteinurie > 3,5g/zi i hipoalbuminemie (sub 3g/dL) i
eventual hipoproteinemie (sub 6/dL), determinate de
alterarea permeabilitii barierei de filtrare glomerular.

Sindroame Renale

Membrana de filtrare glomerular (ME x60.000)

Sindroame Renale
SUBSTRATUL I CAUZELE SINDROMULUI NEFROTIC
Sindromul nefrotic este considerat primitiv, atunci cand nu este
identificata o cauza a acestuia .
Sindromul nefrotic primitiv este de dou ori mai frecvent dect cel
secundar (70%).
Are ca substrat glomerulopatii primitive, frecvent nefropatia
membranoas (NM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime
(NLGM) i glomeruloscleroza focal i segmentar, mai rar
glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) i nefropatia cu
depozite mezanagiale de IgA (NIgA).

Sindroame Renale

Sindroame Renale

Bolile Renale
Hipoalbuminemia
- sinteza proteica hepatica = 12-14 g/zi
- creste normal de 6 8 ori, dar este limitata de:
- varsta
- stare de nutritie
- boli hepatice asociate

- stimul: presiunea oncotica hepatocit

- valori ale albuminemiei < 3 g/dl

Sindromul nefrotic
Complicatiile sindromului nefrotic
-

edeme, anasarca
hipovolemia; colaps; soc hipovolemic
insuficienta renala acuta
dislipidemia
cardiopatia ischemica
evenimente trombo-embolice
infectii
insuf. tubulara proximala (S. Fanconi)
deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn
hipovit.D
malnutritia protein-calorica

Sindroame Renale

Sindromul nefrotic

Edemele

Sindromul nefrotic
Edemele
Edemul reflect creterea coninutului n sodiu al
organismului, scopul tratamentului este de a
negativa balana sodiului, care poate fi realizat
prin:

Reducerea aportului sub 50mmol/zi (3g sare de

buctrie);

Creterea eliminrii pe cale renal prin administrarea

de diuretice.

Sindromul nefrotic
Edemele
In sindromul nefrotic exist rezisten la
tratamentul cu diuretice, determinat de o serie
de factori. :

factori care in de pacient:

eficiena tratamentului diuretic scade atunci cnd aportul

de sodiu este mare

administrarea concomitenta de medicamente care

limiteaz aciunea diureticelor (Ex. antiinflamatoarele
non-steroidiene)

factori care tin de sdr. Nefrotic:

Sindromul nefrotic
Edemele
In sindromul nefrotic exist rezisten la
tratamentul cu diuretice, determinat de o serie
de factori:

factori care tin de sdr. Nefrotic:

edemul peretelui intestinal reduce absorbia diureticelor

administrate pe cale oral

furosemidul este transportat legat de albumin:

hipoalbuminemia determin creterea volumului su

de distribuie, ceea ce rezult n concentraii serice i
urinare mai mici dect la persoanele fr sindrom
nefrotic

Sindromul nefrotic
Edemele
In sindromul nefrotic exist rezisten la
tratamentul cu diuretice, determinat de o serie
de factori. :

factori care tin de sdr. Nefrotic:

reabsorbia sodiului este crescut n tubii colectori, ceea

ce limiteaz efectul diureticelor natriuretice care
acioneaz la nivelul tubului contort (tiazidice) sau al
ansei Henle (furosemid)

Sindromul nefrotic

Edemele
Monitorizarea tratamentului diuretic include:

diureza

variaia masei corporale

presiunea arterial (msurat inclusiv n

ortostatism)

monitorizarea sodiu, potasiului, ureei i creatininei

serice la 3 zile

Sindromul nefrotic
Edemele

Sindromul nefrotic

Complicatiile tromboembolice

A)

B)

(SN nephrotic syndrome; PG general populat

Sindromul nefrotic

Risk of Thrombotic
Events in NS

Hypercoagulability

Anti-Trombotic
Pro-Trombotic

Coagulare

Fibrinoliz

N/ Factor XI (GM 160kDa)

N/ Factor II (GM 69kDa)
N/ Factor IX (GM 56kDa)
N/ Factor X (GM 56kDa)
Proteinei C (GM 62kDa)
1-AT (GM 54kDa)
tPA (GM 72kDa)
PAI (GM 52kDa)

Fibrinogen (GM 340 kDa)

Factor V (GM 330 kDa)
Factor VIII (GM 330 kDa)
N/ Proteinei S(GM 69kDa)
Antitrombina III (GM 60 KDa)
Plasminogen (GM 92 KDa)
Lp(a)(GM 500 kDa)
2-M(GM 725 kDa)

Sindromul nefrotic

Infectiile

Sindromul nefrotic
Infectiile
- infecii severe sunt raportate la 14% dintre copii (jumtate,
peritonite spontane cu Streptoccocus pnemoniae) i 19% la
aduli (cel mai frecvent cu germeni nosocomiali)
- Incidena infeciilor a fost asociat cu severitatea sindromului
nefrotic
- mecanisme:
-

hipogamaglobulinemie

pierderea unor fraciuni ale complementului (factorul B al

cii alterne)

deficitul de zinc

tratamentul imunosupresor i corticoizii

Sindromul nefrotic
Infectiile
- Tratament:
-

utilitatea vaccinrii anti-pneumococ

profilaxia antibiotic de rutin

Sindromul nefrotic

Hiperlipemia

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia

- hipercolesterolemia (90%)
- hipertrigliceridemia (70%)
- invers corelata albuminemiei

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia

- mecanisme:
-

Scaderea activitatii HMG-CoA reductazei

Cresterea activitatii colesterol 17 reductazei

Supraexpresia acetil CoA transferazei enzima care

esterifica colesterolul intracelular

Scaderea populatiei de receptori ai LDL

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia

- mecanisme:
-

Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea

excesului de colesterol de catre HDL

Scadere a populatiei de receptori ai HDL

Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.

Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia

- mecanisme:
-

Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea

excesului de colesterol de catre HDL

Scadere a populatiei de receptori ai HDL

Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.

Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic
Consecinele hiperlipemiei secundare
sindromului nefrotic
-

riscul de infarct miocardic a fost de peste 5 X, dect n

populaia general

riscul de deces de cauz coronarian, de aproape 3 X, dect

n populaia general

progresia declinului funcional renal accentuat

astenie, reducerea capacitii de efort fizic

interfer cu agregabilitatea plachetar, iar Lipoproteina (a)

inhib fibrinoliza i poate contribui la accentuarea

Sindromul nefrotic
Hiperlipemia

Tratament:
-

reducerea proteinuriei (scderea proteinuriei cu antagoniti

ai sistemului renin angiotensin aldosteron poate ameliora
anomaliile lipidice)

dieta hipolipidic i creterea activitii fizice sunt deobicei

ineficiente i trebuie asociate cu statine sau fibrai.

fracia liber a statinelor este mai mare n sindromul

nefrotic, cu un risc de rabdomioliz i de hepatotoxicitate

Sindromul nefrotic

Insuficienta renala acuta

Sindromul nefrotic
Insuficienta renala acuta
- inciden de 20-30%
- mecanism prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indus
de diuretice
- obstrucia tubular:
- colmatarea tubilor cu proteine
- edem interstiial important
-

modificri hemodinamice induse de medicamente (AINS, sau

inhibitori ai sistemului renin angiotensin aldosteron)

nefrit interstiial alergic (AINS, diuretice, antibiotice etc)

suprapunerea unui alt mecanism patogenic (ANCA, anticorpi

anti-membran bazal glomerular, mai ales n sindromul

Sindromul nefrotic
Insuficienta renala acuta
- prognostic bun
-

corectarea hipovolemiei

Evitarea medicatiei nefrotoxice

Sindromul nefrotic

- pierderea urinar crescut a proteinelor transportoare,

rezultnd niveluri plasmatice reduse ale unor
oligoelemente:
- transferina - Fe
- ceruloplasmina cupru
- zinc - albumina
- vitamin D binding protein - vitamina D
- thyroid binding globulin - hormoni tiroidieni
- cortisol binding protein - hormoni steroizi
- relevana clinic a acestor anomali este incert