Hipertensiunea arteriala

nefrogena
HTA renovasculara
HTA renoparenchimatoasa
Nefroangioscleroza

Problema

In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lume

au HTA; anual, 3 milioane de oameni mor din cauza complicatiilor
HTA.
Se estimeaza ca, in Romania, 40% din populatie sufera de HTA
(SEPHAR II) (PAs>140mmHg si/sau PAd>90mmHg, sau pacienti aflati
in tratament antihipertensiv).
Daca s-ar include toti pacientii cu crestere a PAs sau PAd izolata,
atunci peste 50% din populatia Romaniei de peste 65 ani ar avea HTA.
In 85 - 90% din cazuri, este vorba despre HTA esentiala.
Doar 1 2% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential curabile.

Prevalenta diferitelor cauze ale HTA

Prevalenta diferitelor etiologii ale HTA in populatia generala si in clinicile de
specialitate
Diagnostic
Populatia generala, %
Clinici de specialitate, %
HTA esentiala
85-95
65-85
HTA nefrogena

renoparenchimatoasa
renovasculara

2-3
1-2

4-5
5-15

0.3
<0.1
<0.1
0.5-1

0.5-12
0.2
0.2

0.2

HTA endocrine

Diverse

Aldosteronismul primitiv
Sindromul Cushing
Feocromoctomul
HTA indusa de contraceptivele orale

!!!! <40 ani HTA secundare reprezinta >50% din cazuri

!!!! Dintre HTA cu Pad>120mmHg, HTA-RV reprezinta peste >25%
!!!! Poate ajunge la 70% printre pacientii de peste 70 ani

HTA reno-parenchimatoasa

HTA reno-vasculara

HTA reno-vasculara

Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale

sistemice

HTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensinaaldosteron.

determinata de raspunsul endocrin al rinichiului la

o leziune obstructiva a sistemului arterial renal (stenoza a arterei/arterelor renale)
potential curabila prin tratament chirurgical

Ocluzia arterei renale determina ischemie renala, ceea ce declanseaza

eliberarea reninei si cresterea consecutiva a PA.
Hiperreninemia determina convercia angiotensinei I in angiotensina II,
determinand vasoconstristie si eliberare de aldosteron.

Atunci cand functioneaza adecvat, aceasta axa hormonala regleaza

presiunea arteriala.
De la experimentele initiale ale lui Goldblatt (1934), HTA-RV a devenit tot
mai mult recunoscuta aca o cauza importanta a HTA atipice pin punct de
vedere clinic si a insuficientei renale cronice, aceasta prin ischemia renala.

Aparatul juxtaglomerular

Entitate anatonica bine individualizata din

punct de vedere histologic, localizata acolo
unde vin in contact intim trei elemente ale
nefronului:

macula densa (element al tubului contort distal)

Arteriola aferenta a aceluiasi nefron
2 tipuri de celule situate intre macula densa si
arteriola, in asa numita regiune 'mesangiala:

Celuile mezangiale granulare, care contin granule

de prorenina, precursorul reniiei; acestea sunt
celule musculare netede care secreta renina in
arteriola aferenta
Celule agranulare lacis

In imediata apropiere a celulelor granulare se

afla terminatii nervoase simpatice
AJG se afla in o pozitie ideala pentru a
monitoriza cantitatea si compozitia urinii la
nivelul nefronului si a sangelui in arteriola
aferenta. Secretia de renina este modificata
in consecinta.

HTA-RV - fiziopatologie
Ischemie renala
Renina
Angiotensinogen

Angiotensina I
ACE
Angiotensina II

Vasoconstrictie

Aldosteron
Retentie de sodiu
Natriureza

HTA

HTA-RV - Etiologie

Privire clinica generala

>90% - ateroscleroza de artera renala si

5-10% - displazia de artera renala.

Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA-RV

Boala atero-embolica
Tromboza sau embolia de artera renala
Disectia de aorta
Traumatismul arterei renale
Anevrismul arterial
Malformatia arterio-venoasa a arterei renale
Poliarterita nodoasa

Clasificarea bolii arterelor renale

Boala
Ateroscleroza
Displazia fibroasa
Mediala
Perimediala
Intimala

Incidenta, %
>90
5-10
5
2
2

Ateroscleroza

Displazia fibroasa
Fibroplazia perimediala.

Stenoza stransa unica in 1/3

medie a arterei renale

Fibroplazia mediala

Stenoza in 1/3 medie caracterizata

prin alternanta de dilatatii si
stenoze

Fibroplazia intimala

Stenoza stransa in 1/3 distala (in

gat de sticla)

Diagnostic diferential
Ateroscleroza
Barbati si femei
Varsta >5055 ani
Ocluzie totala frecventa
Atrofie ischemica frecventa
Tratament chirurgical
Rata mediocra de vindecare
Inadecvata pentru PTCA

Fibroplazia mediala
Femei
Varsta 2040 yani
Ocluzie totala rara
Atrofie ischemica rara
Rate inalte de vindecare
Adecvata pentru PTCA

Elemente diagnostice care

sugereaza HTA-RV (I)
Element semiologic
Debut atipic al HTA

Hipertensiune arteriala

Inainte de varsta de 30 de ani (mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)

Dupa varsta de 55 ani
cu debut recent rezistenta (intratabila) sau
accelerata (anterior responsiva la tratament)

Insuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva, mai ales IECA/BRAT

Rinichi atrofic fara exlicatie sau asimetrie de dimensiune a rinichilor (>1.5cm)
Suflu abdominal, mai ales cu componenta diastolica
Edeme pulmonare recurente
Insuficienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul
urinar este normal
Ateroscleroza sistemica coexistenta, mai ales la marii fumatori

Elemente diagnostice care

sugereaza HTA-RV (II)
Altele, mai putin importante

Orice HTA severa (PAD>120mmHg; FO gr. IV) ) cu retentie azotata inexplicabila

(creatinina serica >1.5mg/dL) sau IR progresiva inexplicabila prin o alta afectiune
Cresteri predominante ale PAd
Rar, simptome de hiperaldosteronism secundar (alcaloza hipokaliemica:
slabiciune musculara, tetanie sau poliurie nocturna)

Utilizarea scorurilor predictive

Varsta,

sex M, fumat
Asimetria renala
Semne difuze de ateroscleroza
HTA cu debut recent
IMC >25
Hipercolesterolemie
Cresterea creatininei serice

Elemente diagnostice care

sugereaza HTA-RV (II)

www.Cardiosource.com. ACC/AHA Guidelines

HTA-RV examen fizic

Putine elemente sugestive pentru HTA-RV, cu exceptia

posibilelor semne de afectare a organelor tinta.

Edeme pulmonare recurente sau episoade inexplicabile de

insuficienta cardiaca congestiva
FO de stadiul IV
Sufluri abdominale

Suflu arterial abdominal/lombar

46% dintre pacientii cu HTA-RV.
Este, de asemenea, audibil la 9% dintre pacientii cu HTAE
Suflurile inocente sunt frecvente la pacientii tineri.
Suflurile sistolo-diastolice in asociere cu HTA sunt sugestive pentru
HTA-RV.

Evaluarea paraclinica initiala a

oricarei HTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sumar de urina
Functie renala uree si creatinina serica
Ionograma serica
EKG
Rx CP
Glicemie
Colesterol, lipide serice
Fund de ochi

Teste clinice specifice

teste screening

teste medicamentoase
ARP
UIV minutata
teste izotopice

Ecografia Doppler

teste de confirmare

nefrograma izotopica
scintigrama renala

arteriografia renala
Angiografia cu rezonanta magnetica nucleara (angio-RMN)
TC helicoidala cu angiografie

teste de determinare a semnificatiei functionale a stenozei

determinarea comparativa a reninei n venele renale

testele de explorare separata a functiei renale

HTA-RV teste screening (I)

Testul la captopril
Activitatea plasmatica a reninei
Urografia intravenoasa cu clisee precoce, evtl. sensibilizata cu
test de wash-out

Test depasit, din cauza sensibilitatii si a specificitatii reduse (75-80%)

modificari morfologice:

inegalitate de volum ntre cei doi rinichi (>1,5cm)

neregularitati ale conturului renal
ancose pe bazinet si ureterul superior

modificari functionale:

inegalitate nefrografic pe filmele precoce

inegalitate pielografica pe filmele tardive
inegalitate a testului wash-out

HTA-RV teste screening (II)

Nefroscintigrama sensibilizata cu captopril

Rata inalta de rezultate fals negative (20-25%); in consecinta, are

eficienta redusa ca test screening.
Sensibilitatea si specificitatea pot fi crescute prin administrarea de
50mg Captopril 1 ora anterior de injectarea izotopului
Rezultate pozitive: 3 criterii:
1.
2.
3.

Scaderea relativa a preluarii izotopului (un rinichi responsabil de <40%

din RFG)
Intarzierea pic-ului izotopului la peste 10-11min (normal=3-6 min)
Clearance intarziat al izotopului

Ultrasonografia Doppler

HTA-RV teste de confirmare (II)

Angiografia

Angiografia conventionala sau angiografia cu substractie

digitala (DSA) reprezinta actualul standard de aur diagnostic
pentru detectarea bolii ocluzive a arterei renale.
Angiografia cu substractie digitala intravenoasa mai putin
invaziva, dar necesita mai multa substanta de contrast comparativ
cu DSA intraarteriala.

Angiografia cu rezonanta magnetica (angio-RMN)

TC helicoidala cu angiografie

HTA-RV Diagnostic (I)

Algoritm de diagnostic al HTA-RV

1.
2.
3.
4.
5.

Identificarea simptomelor/semnelor clinice sugestive

Teste screening
Demonstrarea arteriografica a stenozei
Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei
Tratamentul
1.
2.

Tratament medical
Tratament chirurgical
1.
nefrectomie
2.
revascularizatie,
3.
Angioplastie percutana translumenala, cu/fara stent

HTA-RV - Diagnostic (II)

1.

Identificarea simptomelor/semnelor sugestive de HTA-RV

In prezent, nu exista niciun test screening suficient de acurat si de

non-invaziv (biochimic/imagistic) care, daca este negativ, sa
excluda posibilitatea existentei unei stenoze de artera renala.
De aceea, un indice de suspiciune clinica ramane determinantul
fundamental al evaluarii.

HTA-RV - Diagnostic (III)

2.

Demonstrarea arteriografica a stenozei de artera renala

Atunci cand clinica este inalt sugestiva si nu exista riscul unei

nefropatii prin substanta de contrast, se recomanda angiografia
sau ASD.
Atunci cand suspiciunea este moderata, se recomanda CT-scan
sau angio-RMN sau eco-Doppler (in functie de disponibilitate si
experienta locala). Un test negativ indica faptul ca SAR este inalt
improbabila, iar un rezultat pozitiv impune arteriografia renala.

HTA-RV Diagnostic (IV)

3.

Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei

Durata hipertensiunii <35 yani

Aspectul stenozei arteriografice (>75% stenoza)
Suflu sistolo-diastolica de artera renala
Test la captopril pozitiv
Nefroscintigrama sensibilizata la captopril sugestivas
UIV minutata sugestiva
Hypokalemia

Algoritm diagnostic recomandat

Index de suspiciune clinica

suspiciune

Scazut (<1%)

Scazut

semnificatie
tratament

Moderat (5-15%)

Inalt (>25%)

N/Crescut
UIV minutata
sau
Nefroscintigrama cu captopril
sau
Ecografie Doppler

screening

confirmare

APR

Stop

Negativ

Pozitiv

Arteriografie

Index de suspiciune clinica

HTA-RV tratament medical

Medicatie antihipertensiva
Controlul optim al HTA are un rol esential; totusi, trebuie
realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de risc ai morbimortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii)
Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru
evitarea nefropatiei ischemice.
Cu toate acestea, studiile clinice care compara
revascularizarea arterei renale cu abordarea medicamentoasa
nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale

HTA-RV tratament chirurgical (I)

Nefrectomie

Indicatii:
functie renala minima/absenta
risc operator mare
boala vasculara necorectabila
dupa ocluzia unei operaii de revascularizare

HTA-RV tratament chirurgical (II)

Revascularizare:

dilatatie

Intraoperatorie
angioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonas

stent-ul intravascular
operatii de by-pass cu vena autogena / cu arter autogena /
cu grefa sintetica (dacron)

altele

rezectia stenozei si anastomoza T-T

dezobstructie prin endarteriectomie
anastomoze spleno-renale T-T/T-L

HTA-RV - Concluzii

O evolutie clinica atipica a HTA (aparitie la pacienti >50ani, dificil de

controlat, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unui
IECA) impun evaluarea in profunzime a posibilitatii existentei unei boli
a arterei renale.
Stenoza aterosclerotica a arterei renale este in prezent recunoscuta ca
o cauza importanta si in rapida crestere a frecventei a HTA-RV si a
IRC. Intrucat prevenirea acestei forme de insuficienta renala este
posibila prin realizarea revascularizarii, identificarea pacientilor cu risc
de aparitie a ischemiei renale prin ateroscleroza este extrem de
importanta. Chiar atunci cand functia renala este alterata, indepartarea
stenozei, daca este realizata suficient de precoce, poate determina o
ameliorare semnificativa.
Deteriorarea functiei renale in conditiile unei ateroscleroze difuze in
absenta proteinuriei sau a unei nefropatii coexistente este inalt
sugesitva pentru boala rano-vasculara.