SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL

entitate clinico-biologic caracterizat prin :

proteinurie masiv peste 0,05g/kg/zi
(toate celelalte manifestri sunt consecina proteinuriei)
CLINIC: edeme generalizate i oligurie
PARACLINIC:
hipoproteinemie -proteine serice totale sub 3,5 g /dl
hipoalbuminemie < 2,5 g/dl
disproteinemie cu 2, -globuline i globulinelor
hiperlipidemie(> 900 mg/dl) cu hipercolesterolemie
(peste 250 mg%), +/- lipidurie
HISTOLOGIC : leziuni glomerulare minime
SN nu este o boal, ci este un complex de manifestri
de cauze diverse;

Nefroza :
complex de manifestri clinice + paraclinice
(edeme i proteinurie) la care se asociaz o
DEGENERARE GRAS A TUBILOR RENALI, cu
GLOMERULI NORMALI la M.O
Nefrita:
SD. NEFRITIC =complex de manifestri clinice +
paraclinice (hipertensiune+hematurie+retenie
azotat),asociat cu INFLAMAIE GLOMERULAR
(MO)
SN pur = Nefroza lipoid
SN impur = SN asociat cu SD.
NEFRITIC(HIPERTENSIUNE + RETENIE
AZOTAT +HEMATURIE

CLASIFICARE ETIOLOGIC

I. SN primitive (idiopatice )
II. SN secundare (SN impur):
I. SN primitive (idiopatice ) 90%:
1. SN cu leziuni glomerulare minime (SN pur) 41%
2. Glomeruloscleroza focal i segmentar 17%
3. Glomerulonefrita difuz proliferativ
- membranoproliferativ 16%
- mezangial(nefropatia IgM) 8%
4. Nefropatia membranoas 8%
5. SN congenitale sau familiale 1%

II. SN secundare (SN impur)10%:

1. Cauze infecioase
- bacteriene: sifilis congenital, malarie,TBC
- virale: hepatita B, HIV, citomegalvirus
- rickeii: toxoplasmoza congenital
- micotice : rare
2. Boli de colagen : LES, Periarterita nodoas,
Nefrita din purpura Henoch Schonlein
3. Toxice si alergice: Penicilina, Trimenadiona,
AINS, Interferon, Rifampicina, Sruri de Au,
intepaturi de insecte, vaccinuri;
4. Boli neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin, tumori
5. Boli cardiovasculare: tromboz ven renal,
pericardita constrictiv;

BOALA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

(Nefroza lipoid, SN pur, Minimal change nephrotic syndrome-MCNS)

boal specific copilriei; rar la adult

incidena 2-3 cazuri la 100.000 copii;
frecvena maxim ntre 2-8 ani ( 75% din cazuri sub 5

ani); sexul masculin este cel mai frecvent afectat;

raport B/F=2/1.
ETIOPATOGENIE - 3 mecanisme:
1. Mecanismul imunoalergic
2. Mecanism toxic
3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular

1.

Mecanismul imunoalergic

Boal cu complexe imune ( reacie tip III Gell-Coombs)

ex: SN din LES, nefrita de unt, SN din endocardita
bacterian
Ac. antimembran bazal glomerular( reacie tip II
Gell i Coombs (GN rapid progresive)
SN la copiii cu alergie de tip reaginic, din cadrul unor
polinoze - reacie de tip I ( cresc Ig E)

2. Mecanism toxic: prin produse toxice exogene; ex. SN

dup tratament cu sruri de aur;
3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular
creterea numrului de limfocite T periferice duce la
apariia unui mediator chimic (de tip limfokin) cu
aciune toxic asupra membranei bazale glomerulare,
rezultatul fiind creterea permeabilitaii capilare;
peretele capilarelor glomerulare este n mod normal
impermeabil pentru albuminele serice ( datorit
incrcturii anionice a endoteliului MB i a pedicelelor ,
moleculele electronegative sunt respinse). In SN cu
leziuni minime se produc perturbri electrochimice
care iniiaz modificri fiziopatologice.

Dovezi
- recurena SN dup transplant, asocierea cu Ag HLA
DR3, DR7, B8, B12;
- rujeola determin o anergie a limfocitelor T, care
poate conduce la remisiunea SN cu leziuni minime;
- corticoterapia i Ciclofosfamida au efect terapeutic
favorabil;

FIZIOPATOLOGIE
Proteinuria: este consecina creterii permeabilitii
filtratului glomerular pentru molecule mici
- este selectiv, depinznd de dimensiunile porilor
membranari;
- trec cu uurin proteinele cu greutate molecular
mic, sub 70.000 daltoni: albumina, transferina;
- trec greu Ig M (GM 900.000 dal), alfa i beta globuline
- dimensiunile porilor membranari pot fi estimate prin
indicele de selectivitate.

Indice de selectivitate = Ig G urinare/ Ig G plasm. x100

Hipoproteinemia
conduce la scderea presiunii oncotice, cu perturbarea
schimburilor lichidiene intre compartimentul vascular i cel
interstiial hipovolemie i apariia edemelor.
Hiperlipemie ( lipide totale, trigliceride, colesterol,
lipoproteine ) consecina a :
- hipoalbuminemiei (dup absorbie grsimile sunt legate de
albumine; hipoalbuminemia stimuleaz sinteza proteic
global la nivel hepatic, ducnd la creterea lipoproteinelor
- catabolismul sczut al lipidelor duce la scderea nivelului
plasmatic de lipoproteinlipaz (factorul de clarifiere
plasmatic);
- pierderii urinare de lipoprotein-lipaz

Edemele
- hipoalbuminemia duce la scderea presiunii oncotice,
cu trecerea lichidului din plasm n spaiul interstiial
hipovolemie;
- nu se produce oc hipovolemic deoarece hipovolemia
determin:
activarea factorului antinatriuretic 3(F III),
creterea secreiei de aldosteron
creterea secreiei de ADH;
- prin aceste mecanisme apare retenie de Na
i ap, cu accentuarea edemului interstitial;
- nu apare HTA, retenie azotat sau hematurie(uneori
posibil doar la debut, tranzitoriu- elemente
caracteristice nefritei).

HISTOLOGIE
Leziuni glomerulare minime ( 85% din SN la copil )
Microscopie optic aspect de glomeruli normali,
fr proliferare celular sau leziuni ale MB; apare doar
degenerare gras a tubilor renali ;
Microscopie electronic
- aglutinarea podocitelor
- edemaierea i vacuolizarea lipido-proteic
podocitar.
- obliterarea porilor (secundar proteinuriei ?)
- mezangiu hipertrofiat, hipercelular ;
- interstiiu edemaiat.
Microscopia n imunofluorescen fr modificri
sau prezena de Ig si C3 n mezangiu( prognostic
nefavorabil i corticorezisten)

TABLOU CLINIC

Debut
- insidios (de obicei) sau brusc, prin apariia edemelor;
- inapeten, cefalee, dureri abdominale, diaree, vrsturi, febr;
- urmeaza: inf. respiratorii, diaree,, vaccinare, nep. de insect;
Perioada de stare :
- edeme: moi, albe, pufoase, depresibile ( edeme renale ); localizate
iniial la pleoape i fa, se extind la membre i perigenital (scrota
labial), ulterior se generalizeaz;
- poate apare ascita, hidrocel sau tumefacia labial; rar anasarc;
- paloare impresionant, oligurie;
- HTA de obicei absent sau moderat crescut, tranzitorie
- dilataii venoase ale peretelui anterior abdominal, hernie
ombilical, prolaps rectal( n cazul edemelor generalizate)
- se pot asocia ITU, infecii cutanate, respiratorii, mai ales cu
germeni Gram negativi i stafilococi ( prin scderea
gamaglobulinelor i datorita terapiei cu imunodepresoare )

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
SNGE
- hipoproteinemie sub 3,5 g%
- disproteinemie cu albuminemie ( sub 2,5 g%) i gama
globulinemie (predominant IgG); 2 si globulinemie; raport
albumine /globuline inversat
- dislipidemie-fraciuni lipidice ( lipide totale > 900 mg %,
trigliceride, colesterol > 250 mg%, lipoproteine ); ser lactescent
( datorit chilomicronilor abundeni )
- produi de retenie azotat ( uree, creatinin, acid uric ) de
obicei normali; tranzitoriu n perioada oliguric;
- Ionograma: Na, K, Ca
- hemograma: Hb. normal hemoconcentraie; uoar anemie n
evoluie ( pierdere urinar de transferin);
- trombocite (1.000.000/mmc)
- VSH ( peste 100mm/1h)(!!disproteinemie, nu inflamaie)
- ASLO i complement seric normale

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
URINA :

sumar de urin :
aspect opalescent, dens, spumeaz uor; pH acid;
prezint cilindri hialini, granuloi i corpi lipoizi, birefringeni
sub aspectul crucilor de Malta ( semn clasic, dar
inconstant); la 10% din bolnavi apare hematurie
macroscopic (tranzitorie)
urina pe 24 ore :
densitate mare > 1030 sau normal, osmolaritate crescut;
ionogram : Na , K ( datorit hiperaldosteronismului
secundar ); proteinurie semnificativ(mai mare de 0,05
g/kgc) i nalt selectiv ( indice de selectivitate peste 2 =
clearance IgG/ clearence albumin x100)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL :

implic 3 etape:
1. de precizat dac sunt edeme de cauz renal; se
exclud alte boli extrarenale asociate cu edeme: edem
angioneurotic, boli cronice hepatice, malnutriia cu
edeme, edeme endocrine, edeme cardiace.
2. dintre bolile renale asociate cu edeme:
glomerulonefrite acute i cronice, pielonefrita,
sindromul nefrotic;
3 etiologia SN (primitiv sau secundar)

TRATAMENT
-

tratarea oricrei infecii nainte de inierea corticoterapiei

evitarea unei terapii diuretice brutale
minimalizarea efectelor adverse
evitarea trat.injectabile prelungite( risc infecii,tromboze).
Msuri generale:
1. Repaus la pat( n perioada edemelor masive) si igiena
riguroas (pentru evitarea infeciilor cutanate )
2. Regim alimentar: normocaloric/normo/hiperglucidic/
normoproteic/ hipolipidic/ hiposodat (1-2 g/zi) n timpul
edemelor sau n timpul tratamentului cu Prednison;
3. Tratament simptomatic
Diureticele indicate n caz de edeme masive, persistente :
- Furosemid ( concomitent cu albumin uman 1 g/kgc/zi )
- Spironolacton 34 mg/kgc/zi(aciunea terapeutic se
instaleaz dup 3-4 zile);

Tratament patogenic = Prednison

- determin supresia limfocitelor T, amelioreaza

permeabilitatea MB (cel mai bun diuretic);

- scheme de tratament :
1. schema scurt : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 4 spt, apoi
aceeai doz la 2 zile n urmtoarele 4 sptamni; se
oprete brusc; n 60-70 % din cazuri apar recidive ;
2. schema lung: : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 6 spt, apoi
aceeasi doza in regim alternativ, dar dozelor se face
mai lent i durata corticoterapiei se prelungete 4-6-12
luni.

In funcie de rspunsul la prednison SN se pot clasifica:

- SN corticosensibile ( timpul necesar pentru a rspunde la
terapia cu Prednison este de 14 zile, rspunsul fiind definit
prin absena proteinuriei ).
- SN corticorezistente (continuarea proteinuriei dup o lun

de tratament; indicaie pt. efectuarea PBR )

- SN corticodependente (reapariia proteinuriei la scderea

dozei de Prednison)

- SN corticointolerante (apariia reaciilor adverse impune

oprirea tratamentului)

Tratamentul SN steroidorezistent

se asociaz un agent alchilant oral

- Ciclofosfamid 2 mg/kg/zi, 8-12 spt;
- Ciclosporin ( Sandimmun ) 5 mg/kgc/zi;

COMPLICAIILE SN
A. Legate de boal:
1. Infecii intercurente: ITU, infecii cutanate (celulite ), sepsis,
pneumonia, peritonita primitiv; generate de:
hipogamaglobulinemie
corticoterapie
edemele masive(factori fav. pentru infecii);
pierdere urinar de C3(intervine n opsonizarea
bact.(risc de peritonit primitiv cu Pneumococ)
2. Tulburri circulatorii: episoade de oc hipovolemic (dat.
vrsaturi frecvente, paracenteze evacuatorii, terapie diuretic
brutal); pot duce la IRA ;
3. Tromboze venoase, arteriale , datorate:
- nivel plasmatic de factori procoagulanti i inh.fibrinoliz;
- fact. antitrombina III, plasminogen seric,agregab. placheta
- deficiena factorilor de coagulare IX, XI,XII;
- hipovolemia.
4.IRC (apare numai la pacienii ce dezvolt glomeruloscleroz)

B. Legate de tratament : Datorate corticoterapiei :

endocrine i metabolice (supresia axului hipotalamo-hipofizar,
ntirzierea creterii, diabet zaharat, sindrom Cushing, acnee,
hirsutism, piele fragil i subire, vergeturi, tulburri de ciclu,TSH
i T3 diminuai, hipokaliemie, alcaloza metabolic);
aparat digestiv (ulcer gastric i duodenal, pancreatit, infiltraia
gras a ficatului);
sistem hematopoetic (leucocitoz, neutrofilie, monocitopenie,
limfopenie, eozinopenie)
ap. cardiovascular ( HTA, cardiomiopatie hipertrofic);
sistem imun (supresie imun);
ap. osteo-articular (osteoporoz i fracturi spontane, necroz
aseptic de cap femural);
ochi (cataract, glaucom);
tulburri neuropsihice (psihoze, depresii, euforie);

COMPLICAIILE SN
Datorate imunosupresivelor
tulburri gastrointestinale (vrsaturi,diaree
hemoragic)
depresie medular (leucopenie),
cistit hemoragic,
alopecie,
atrofie testicular i ovarian, sterilitate( dac trat. se
efectueaz la pubertate sau dup pubertate),
fibroza peretelui vezical,
posibil efecte teratogene i mutagene,
deces prin evol. grav a unor boli virale ( varicela);