DEFINIIE

Boli inflamatorii, de origine infecioas ale

cilor urinare cu posibilitatea cuprinderii i
a parenchimului renal

ITU este cea mai frecventa sursa bacteriana de

infectie severa
Scintigrama renala a demonstrat ca sugarii si copii
mici diagnosticati cu infectie urinara au deja
PIELONEFRITA cicatrice renala
Diagnosticul si tratamentul precoce al ITU previne
lezarea rinichiului si a sechelelor tardive: HTA si IRCr

1. OBLIGATORIU = bacteriurie semnificativ peste 100

000 germeni /ml (la nou nscut posibil 10 000-100
000);

2. FACULTATIV = piurie sau leucociturie (peste 104 /ml n

urina )

I.FACTORI DETERMINANTI
II.FACTORI FAVORIZANTI

ETIOLOGIE - FACTORII DETERMINANI

ageni bacterieni, n general Gram

ITU bacteriene :
germeni Gram
E. Coli (80-90% la copil), Proteus, Pseudomonas
aeruginosa (Piocianic), Klebsiella, Enterobacter
germeni Gram + (15-20%) : Streptococus fecalis
(Enterococul), Stafilococul
TBC extrem de rara la copil
ITU alte etiologii:
virusuri(adenovirusuri 1/3 din cistitele hemoragice)
chlamidii(ureoplasma, mycoplasma)
fungi(Candida)

A. GERMENE:

E. Coli

dispune de factori de virulen specifici, capabili s

produccolonizarea uroepiteliului i s induc
inflamaia uretrei, reprezentati de:
1. Factori de aderen - bacteriile adera la uroepiteliu prin
intermediul unor fimbrii/pili ( ceea ce le ofer rezisten
la fluxul urinar) sau prin intermediul unor molecule
(adezine) localizate n fimbrii;
2. Ureaza (Proteus) desface ureea n CO2 i amoniac toxic
pentru rinichi i favorizeaz litiaza fosfatic(struvit);
3. Factori de penetran ; datorita lor, E. Coli poate penetra
i supravieui n uroteliu si celulele imunocompetente
(macrofage); odat intrat n macrofage(posibil 8-10
zile) rezist la aciunea antibioticului, iar la oprirea
tratamentului poate ulterior reiniia o nou infecie.

UREAZA
FACTORI de PENETRANTA
FACTORI de ADERENTA
COLKICIN V PLASMIDA

ANOMALIILE ANATOMICE
DISMICROBISMUL
DISFUNCTIILE VEZICALE
FACTORI IMUNOLOGICI
BOLI SISTEMICE
LITIAZA RENALA
CONSTIPATIA

B. ORGANISM(GAZDA)

1.FACTORI CARE TIN DE APARATUL RENOURINAR

2. ANOMALIILE ANATOMICE
3. DISMICROBISMUL
4. DISFUNCTIILE VEZICALE
5. FACTORI IMUNOLOGICI
6. BOLI SISTEMICE
7. LITIAZA RENALA
8. CONSTIPATIA
9. ALTE

1.

FACTORI CARE TIN DE APARATUL RENOURINAR

medulara renala
este zona de minima rezistenta, cea mai expusa la
infectii, de unde incepe infectia; cauze:
are vascularizatie abundenta, posibilitate mare de
insamintare
absenta sistemului reticulo-histiocitar la nivel
medular (deficienta de aparare urinara)
hipertonia medularei inhiba fagocitoza, migrarea
leucocitelor si activarea complementulu C4;
flux medular incetinit
uretra
scurta la fete, mai orizontalizata
in vecinatatea meatului exista flora bogata ce
poate
progresa in vezica in conditii favorabile
un meat mai beant

2.

ANOMALIILE ANATOMICE
( prin posibilitatea refluxului vezico-uretero-renal)

anomalii de jonciune pielo-ureteral (stenoze,

implantri anormale uretero-pielice, vas polar
inferior)
obstacol congenital al cilor urinare
inferioare(stenoz
joncionala vezico-ureterala, VUP, ureterocel)
refluxul vezico-ureteral
duplicaii pieloureterale si ectopiile renale
vezica neurogen


3.

DISMICROBISMUL
1 din 3 pielonefrite NU au substrat malformativ;

zona periuretral este normal colonizat de bacterii

saprofite, cu rol de barier n multiplicarea
microorganismelor patogene
un dezechilibru ntre flora normal i germenii
patogeni poate produce infecie urinar;
tramentele frecvente cu antibiotice pt. infeciile acute
ale cilor
respiratorii, produc dismicrobisme n flora
tubului digestiv, cu favorizarea nmulirii unor
germeni condiionat patogeni din intestin(Proteus)

4. DISFUNCTIILE VEZICALE

golirea incomplet = reziduu vezical stazmultiplicare

germeniITU

5. FACTORI IMUNOLOGICI

n afara vezicii urinare E. coli este rapid

acoperit de anticorpi, legndu-se de
proteine de pe suprafaa macrofagului
liza bacteriei;
vezica urinar conine puini
anticorpi, mpiedicnd astfel liza bacteriei;
n plus Ac.din vezic sufer un lavaj rapid i
nu sunt eficieni n PH acid.
existena unor imunodeficiene
congenitale (deficit selectiv de Ig A) sau
dobndite (SIDA) favorizeaz ITU.

6. BOLI SISTEMICE (ex.diabet zaharat)

7. LITIAZA RENALA
8. CONSTIPATIA
9. ALTI FACTORI:- vrsta mic, igien, ingestia
redus
de lichide, actul sexual, manevre
urologice.

Exist 2 posibiliti de invazie a aparatului urinar:

-calea descendent (hematogen)- rara, specific
la n.n i n primele 3 luni de via; la copilul mare
apare doar n caz de septicemie(invazia rinichiului
este secundara unor focare cutanate, ombilicale,
digestive) sau infectie renala TBC; urocultura pozitiva
are valoare de cultura centrala;
-calea ascendent- 90% plecnd de la contaminarea
vulvar, apoi uretra, vezica urinar, uretere i rinichi;
sursa infeciei este propria flor colonic;

ITU JOASA(CISTITA) are urmtoarele consecine :

tulburri reversibile ale motilitii diverselor segmente ale

tractului urinar: spasme, hipomotilitate, reflux vezicoureteral;

inflamatia si edemul datorate endotoxinelor microbiene

transforma ureterul intr-un tub rigid, inert;
PIELONEFRITA are urmtoarele consecine:
tulburri ale funciei tubulare;
dezechilibrul glomerulotubular apariia unei cantiti
crescute de Na n filtratul glomerular, care nu se mai
absoarbe la nivelul tubului contort distal; se declaneaz
mecanismul renin- angiotensin- aldosteron cu apariia
HTA;
scderea filtrrii glomerulare prin vasoconstricie renal la
nivelul arteriolei aferente, determin creterea reteniei
azotate.
focarele infecioase din medular elibereaz intravascular
factori chemotactici i toxine microbiene ce determin:
febr, frison, leucocitoz, anemie hemolitic(E. Coli );

ITU reprezint un grup de boli care au n comun

bacteriuria semnificativ;

au etiologie i patogenie diferite;

au manifestri clinice diferite n funcie de sex,

vrst, prezena sau absena anomaliilor de tract
urinar asociate;

au tendin la recidive.

frecvena 1-2%, mai frecvent la sexul masculin, prematuri,

malnutrii.
debutul la 3-4 sptamani de la natere.
etiologia: E.Coli determin majoritatea ITU la n.n; mecanismul
de producere este hematogen, de la focare otice, meningeene,
bronhopneumonice, celulite, omfalite.
tabloul clinic este nespecific:
- hipertermie sau hipotermie;
- sindrom dispeptic : vrsturi, diaree, SDA;
- oc infecios +/- tulburari hemodinamice(teg.
marmorate,hipoTA
- icter, sindrom hemoragipar cutaneomucos;
- sindrom neurologic: somnolen, hiper/hipotonie,
convulsii,com;
- staionare ponderal
se poate asocia cu hepatita, meningite, anemii hemolitice, CID.
anomaliile obstructive sunt absente;
examenul de urin este patologic, urocultura este pozitiv.
prognosticul imediat este sever; cel tardiv este bun deoarece nu
au tendin la recidiv;
nu evolueaz spre IRC sau pielonefrit cronic.

 apare mai frecvent la sexul feminin

etiologia reprezentat de:E.Coli,Proteus, Klebsiella.
propagarea este ascendent.
tabloul clinic:
- febr sau sindrom febril prelungit;
- staionare ponderal;
- diaree, vrsaturi, SDA;
- convulsii, somnolen;
- rar: polakiurie, disurie (agitaie, plnset la miciune)
hematurie macroscopic, urini urat mirositoare
retenie de urin;

paraclinic:
- leucocitoz cu neutrofilie;
- PCR/Procalcitonina
- hiperazotemie;
- urin: albuminurie discret,leucociturie,
cilindrii leucocitari; urocultura/hemo +
evoluia: se asociaz cu malformaii ale tractului
urinar la 80% dintre biei;
au tendin la recidiv, mai ales la cei cu
malformaii.
prognostic:
- imediat, este favorabil;
- tardiv: asocierea cu malformaii ,nr. recidivelor,
putnd duce la PNC, HTA n timpul sarcinii, IRC

 este mai frecvent la fete fa de biei.

etiologia: E. Coli, Proteus, Klebsiella.
tabloul clinic :
- sindrom infecios: febr, frison, fatigabilitate,
cefalee, paloare, alterarea strii
generale(PNA);
- manifestri digestive: inapetenta, grea,
vrsturi, dureri abdominale; Giordano +
- sindrom urinar : polakiurie, disurie, enurezis,
hematurie;
- HTA ntr-un numar mic de cazuri.

BIOLOGIC
Leucocitoz cu neutrofilie, VSH/PCR crescut
Urin: albuminurie (max.1g%0 ), hematurie, leucociturie,
cilindrii leucocitari; urocultura ++
se asociaz cu malformaii la 40% dintre fetie.
evoluie: tendin la recidive redus;
prognostic:
imediat, este favorabil; vindecare n 2 saptamni;
tardiv, depinde de existena malf. i de nr.
recidivelor.

Vizeaz mai multe aspecte:

diagnosticul clinic
etiologia (pe baza uroculturii )
localizarea : joas sau nalt (Pielonefrit)
precizarea factorilor favorizani:diabet,
deficitul imunologic ,malformaii, litiaza
stabilirea rsunetului asupra rinichiului.

a)Teste de screening:
frotiu din urina proaspat(colorat gram sau cu albastru
de metil) i numrarea leucocitelor din urina proaspat.
bandeleta reactiv dipstick, pentru depistarea de
nitrii ( ureaza bacterian a Gram - transform nitraii
urinari n nitrii) sau pentru esteraza leucocitar
b) Teste de diagnostic:
urocultura >100.000col./ml , n 2 probe consecutive
<10.000 col./ml= steril
10.000 -100.000 col./ml=suprainfecie
Addis cu valori peste 2.000 leucocite /min.
Stansfeld-Webb peste 10 leucocite/mc;
Puncie suprapubian, cateterism vezical-puin
folosite; SCUC-cateterism vezical

1. Ecografia este o metod non invaziv , cea mai bun de screening

a malformaiilor renourinare i de evideniere a factorilor
favorizani ca litiaza, vezica neurogen, disfuncii vezicale;
2. Urografia are indicaii din ce n ce mai restrnse; a fost nlocuit
de scintigrafia cu DMSA;
3. Scintigrafia cu DMSA are avantajul evidenierii leziunilor
parenchimului renal, respectiv a cicatricilor renale ; nu poate
diferenia modificrile inflamatorii de cicatricile renale, de aceea
se recomand efectuarea dup 3 luni de la o pielonefrit acut .
4. Cistografia micionala util n aprecierea rezidului vezical, a
malformaiilor de tipul RVU, diverticuli, ureterocel .
5. CT ofer avantajul depistrii unor anomalii anatomice, precizeaz
rapoartele anatomice i structurile vasculare, precum i funcia
renal prin studiul captarii i excreiei substanei de contrast.
6. Evaluarea imagistic este obligatorie la primul episod de
pielonefrit i de la 2-lea episod de ITU joas; se recomand s nu
se efectueze n puseu acut , dup 4-6 sptmini.

ITU joas (Cistita)

ITU nalt (Pielonefrita acut)

temperatura : afebrilitate sau subfebrilitate;

stare general bun;
sindrom cistitic prezent;
VSH sub 20mm/or;
azotemia este normal;
TA este normal;
nu apar cilindrii leucocitari;
ecografic rinichi normali

stare general mediocr;

temperatura depeste 38,5 grade;
dureri lombare; fr sindrom cistitic de regul;
tulburri digestive:vrsturi, dureri abdominale
VSH depsete 25mm/or;
HTA;
poate apare proteinurie discret (0,5-1g/l)de tip tubular
cilindrii leucocitari prezeni n urin;
azotemia poate fi crescut tranzitoriu;
capacitatea de concentrare a urinii este redus timp
de 4-6 saptmni;
imagistic apar rinichi mari;

Se incepe obligatoriu dup:

stabilirea corect a diagnosticului

stabilirea sediului ITU

stabilirea sensibilitii n vitro;

1. Medicamentele antiinfecioase folosite sunt:

- antibiotice generale cu conc. mare n snge,
parenchimul renal, ci urinare ;
- chimioterapice urinare cu concentrare urinar ridicat .
!! NU se folosesc chimioterapice care nu ating
conc.eficiente n cile urinare (ex.Colimicina administrat
p.o. nu se rezoarbe din intestin) sau care se metabolizeaz
n ficat i se elimin parial active n urin (ex.
Cloramfenicolul)
2. Alegerea medicaiei este n funcie de :
agentul etiologic i sensibilitatea teoretic;
toxicitate;
pre.
3. Indicaii generale n alegerea medicaiei antiinfecioase:
- antibioticele generalesunt indicate n : ITU din septicemii,
pielonefrit acut, pusee acute ale pielonefritei cronice;
- chimioterapiceurinare: n formele uoare cu localizare
joas

4. Asocieri medicamentoase posibile:

antibiotice generale + chimioterapice urinare: infeciisevere;
5. Durata tratamentului:
- tratamentul de atac 10 zile, uneori 14 pn la 21 de
zile;
- profilaxia recidivelor 3-6 luni sau pn la intervenia
chirurgical;
6. Administrarea medicaiei se poate face i.v, p.o
7. Controlul n cursul tratamentului se efectueaz prin
uroculturi de control la 72 ore de la nceputul
tratamentului, la sfrit i la 15-30 zile n tratamentul de
consolidare.

8. TRATAMENTUL DE ATAC:
Agentul antimicrobian se alege(pn la venirea
antibiogramei) n funcie de sensibilitatea teoretic a
germenului cauzal:
Coli:Cefalosporine, Augumentin, Colistin, Gentamicina,
Biseptol
Klebsiella: Colistin, Gentamicina, Cefalosporine,
B. Proteus: Gentamicina, Cefalosporine, Chinolone;
B. Piocianic: Carbenicilina (iv), Amikacina, Cefalosporine;
Stafilococul :Cefalosporine, Vancomicina,Chinolone
Enterococul : Gentamicina, Cefalosporina, Eritromicina;
Tratamentul de atac dureaz 10 zile( 14 pn la 21 n
infeciile sistemice)
In formele grave se asociaz antibiotice generale cu
chimioterapice urinare;

9. TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE
(ntreinere, profilaxia recidivelor)

Indicat n :
reinfecii urinare frecvente, mai mult de 3 pusee;
-

reflux vezicoureteral;

malformaii obstructive;

pielonefrita la n.n i la sugarul ce prezint cicatrici

renale;

TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE
Se face cu chimioterapice care modific puin flora
intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz
greu. In practic se folosete monoterapia sau terapia
combinat (cte 10-14 zile prin rotaie: chinolone,
Nitrofurantoin, Biseptol-CI sub 1 luna).
Se administreaz o doza seara, reprezentnd 1/3-1/4 din
doza de atac(Biseptolul se administreaz n 2 doze).
Durata de administrare:
3-6 luni n ITU recidivante
6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale
toat viaa n malformaiile neoperabile.
Controlul se face prin ex. de urin i uroculturi trimestrial.

10. Msuri terapeutice secundare:

igiena genital riguroas;

- asigurarea unei diureze abundente ( 1000-2000
ml/zi);
-acidifierea urinilor alcaline cu vit. C p.o. 1-2 g/zi;
-evitarea constipaiei;
combaterea dismicrobismului cu PROBIOTICE
tratarea parazitozelor(oxiuri);
trat. Instabilitatii vezicale cu Driptan(Oxibutina)

ITU JOAS ( CISTITA)

Cale de administrare oral;
Durata: controversat; variabil, diferite scheme de
tratament: doza unic sau cure scurte de 1, 3, 4 zile;
avantaje: cost sczut, complian crescut, efecte
adverse i modificri ale florei intestinale minime;
dezavantaje: eficacitate discutabil fa de terapia clasica
7zile; recidive mai frecvente; se pot folosi la adolescente,
la I episod la copii fr malformatii;
Conceptele moderne susin ca optim adm. n ITU joase,
necomplicate schema de 5 zile; se folosesc:
Amoxicilina/Augmentin 80 mg/kg/zi, la 8-12 ore;
Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/zi, la 6 ore;
Cefaclor 20 mg/ kg la 12 ore, Cedax 10 mg/kgc/zi;
Biseptol-10mg/kg/zi, la 12 ore;
Ciprofloxacin/Ofloxacin 250-500 la 12 ore p.o.
Fosfomicina/Monural 1 plic 3g-doza unica

ITU INALT = PIELONEFRITA

Cale de administrare: p.o sau i.v ;
Durata tratamentului de atac 10zile (14-21zile);

Se face diferit n fc. de grupa de vrst-nn, sugar, copil mic,

adolescent

In practica se ncepe terapia i.v. 1-3 zile cu cefalosporine de

gen.a 3a sau aminoglicozide, urmat apoi de antibioterap
oral (conform antibiogramei) 10-14zile; ulterior profilaxie
Se pot folosi:
Ceftriaxon 75 mg/kg. la 12 sau 24 de ore, i.v ;
Cefuroxim 50-100mg/kg in 2-3 prize
Amoxicilina/ac clavulanic 80mg/kgc/zi in 2 prize
Gentamicina 3-5mg./kg. i.v, priza unica;