NGRIJIREA PALIATIV

Ce este ngrijirea paliativ?

ngrijirea paliativ este o abordare care
mbuntete calitatea vieii pacienilor i
familiilor acestora fcnd fa problemelor
asociate cu boala amenintoare de via prin
prevenirea i nlturarea suferinei, prin
identificarea precoce, evaluarea corect i
tratamentul durerii i al altor probleme
fizice, psiho-sociale i spirituale
(Organizaia Mondial a Sntii, Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativ?

Asistena medical a pacienilor cu boli active,
progresive i avansate, pentru care prognosticul
este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentreze
asupra asigurrii calitii vieii
(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

Termenul paliativ provine

din latinescul pallium=
masc sau acopermnt
mascarea efectelor bolii
incurabile sau acopermnt
pentru cei suferinzi atunci
cnd medicina curativ nu
poate oferi vindecarea

Istoricul ngrijirii paliative

1842 - primul hospice in Frana
1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echip de spital
1987 - recunoaterea I.P. ca supraspecializare medical
(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)
2000 - recomandri OMS: I.P. Trebuie s fie o component
a programelor naionale de cancer
1992 - primul hospice n Romnia

Principiile Ingrijrii Paliative (I)

tratament paliativ
pacientul n centrul ateniei
familia ca unitate de ngrijire
calitatea vieii

Principiile Ingrijrii Paliative (II)

Atitudini:
mi pas: compasiune i nelegere pentru toate aspectele
suferinei
druire: capacitate de a face fa situaiilor complexe
respect individual pentru fiecare pacient
consideraii culturale
locul ngrijirii

Principiile Ingrijrii Paliative (III)

ngrijiri:
comunicare, parteneriat de ngrijire
terapie i investigaii adecvate (stadiu, prognostic)
ngrijire interdisciplinar comprehensiv, consecvent,
coordonat, continu
prevenirea crizelor
reevaluare permanent
suport pentru familie

Calitatea vieii
Satisfacia subiectiv resimit sau
exprimat de un individ
Robert Twycross

Echipa interdisciplinar

pacientul i familia
medicul
asistentul medical
asistentul social
psihologul
preotul
infirmiera / ngrijitorul la domiciliu
fizioterapeutul
terapistul ocupaional
dieteticianul
farmacistul
voluntarul

Beneficiari ai ngrijirii paliative

cancer
geriatrie
boli neurologice
insuficiene de organ
SIDA
malformaii congenitale, etc.

Simptome vizate de tratamentul

paliativ

durerea
dispneea
tusea
greurile i vrsturile
anorexia, caexia
ascita, pleurezia
diareea, constipaia
escarele
convulsiile etc.

Simptome n boala terminal

Cancer
durere 84%
67%
dispnee47%
49%
greuri, vrsturi
insomnie
51%
confuzie
33%
depresie
38%
inapeten
71%
constipaie
47%
escare 28%
14%
incontinen
37%

Alte cauze
51%
36%
38%
36%
38%
32%
33%

27%

Durerea

Durerea n oncologie
Cauze

invazia tumoral a diverselor structuri anatomice

compresia extrinsec tumoral
durerea asociat tratamentelor antineoplazice
durerea cauzat de debilitate
durerea nelegat de cancer datorat bolilor asociate

Clasificarea durerii

nociceptiv
somatic
visceral

neuropat

Evaluarea durerii
Principii

pacientul trebuie crezut ntotdeauna

dac sunt mai multe dureri, fiecare durere se evalueaz separat
trebuie ncurajat discuia despre durere,
nu ntotdeauna bolnavul cu durere cronic i arat durerea
dac pacientul nu poate discuta:

observaiile aparintorilor
alte semne verbale: gemete, suspine
expresii faciale, posturi neobinuite, apsarea / masarea zonei dureroase
modificarea unor valori fiziologice (TA)
rspunsul la o doz test de analgetic

! Este posibila prezena tulburrilor cognitive necesit verificare

Evaluarea durerii
Msurarea intensitii durerii
Scala analog vizual (VAS)
Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng
marcat absena durerii, iar la captul drept cea mai cumplit
durere imaginabil, n funcie de ct de intens este resimit
durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica
intensitatea durerii raportat de pacient.

Scala numeric
Pacientul cuantific intensitatea durerii pe care o simte pe o scar
de la 0 la 10, n care 0 reprezint absena durerii, iar 10 reprezint
cea mai cumplit durere pe care i-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS

Opioide de treapta III

VAS 7-10
Opioide de treapta II

VAS 4 - 6

+/- Co-analgezice

Analgezice neopioide

VAS <4

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgezie OMS
duce la nlturarea cu succes a durerii
n peste 90% din cazuri
Zech DFJ, Ground S, Lynch J.
Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I

Paracetamol 4 - 6 g/zi
Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi
Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi
Naproxen 1g/zi
Indometacin 150 mg/zi
Piroxicam 20 - 40 mg/zi
Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uoare)

Codein 240 - 360 mg/zi

Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi
Dihidrocodein (DHC) 240 - 360 mg/zi
Pentazocin (Fortral) nu este indicat n durerea cronic

Treapta III (opioide majore,

stupefiante)

Morfin s.c.
Morfin oral (Vendal, MST, Sevredol)
Fentanyl plasturi (Durogesic)
Metadona (Sintalgon)
Oxycodon (Oxycontin)
Petidina (Mialgin)
Hidromorfona

Concepte de analgezie
n medicina paliativ
scara de analgezie OMS prevede terapia n trei trepte a
durerii n funcie de intensitatea durerii
treapta I se poate combina cu treapta II sau III
treapta II i III nu se pot combina
medicamentele opioide de treapta III nu au doz maxim

Concepte de analgezie
n medicina paliativ
Durerea impune evaluare corect, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
Analgezia:
s fie simpl
atenie la efectele secundare
dozele trebuie frecvent revzute

Tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup

ceas, plus suplimentare pentru puseele dureroase break-through pain.

Coanalgezice

nu toate durerile rspund la opioide i necesit coanalgezice

coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate mpreun cu un analgezic poteneaz efectul acestuia

Antidepresivele
indicaii: durerea neuropat
antidepresive triciclice: amitriptilin, doxepin
inhibitori ai recaptrii serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
indicaii: durerea neuropat
carbamazepin, fenitoin, valproat de sodiu

Corticoterapia
indicaii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracranian, distensii viscerale
dexametazon, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

Coanalgezice
Benzodiazepine
indicaii: dureri musculo-scheletale
diazepam

Antiaritmice
indicaii: dureri neuropate
mexiletin, flecainida

Neuroleptice
indicaii: durerea greu controlabil
levomepromazina

Bifosfonaii
indicaii: metastaze osoase
clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Constipaia

Constipaia - cauze

tumori intestinale
compresie tumoral extrinsec
leziuni tumorale ale mduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
hipercalcemia
scderea aporului alimentar i de lichide
dieta srac n fibre
astenia care duce la scderea activitii sau inactivitate
depresia
fibroze / stricturi postradice
medicaia opioid

Constipaia - tratament
Msuri igieno-dietetice
micare
alimentaie bogat n fibre
Laxative
lubrifiante - ulei de parafin, ulei de ricin, supozitoare cu glicerin
osmotice - lactuloz, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea

Dispneea - cauze
Obstrucia cilor respiratorii

pleurit
metastaze osoase ale cutiei toracice
infiltrarea peretelui toracic

invazie tumoral
compresie extrinsec tumoral
limfangit carcinomatoas
stricturi postradice

pleurezii neoplazice
ascite
pneumotorax
tumori ntinse
infecii

Scderea schimburilor gazoase

embolii polmonare
fibroza postradic

Cauze neuromusculare
paralizie de nerv frenic prin invazie
tumoral
sindroame paraneoplazice

Scderea ampliailor respiratorii

Durere

Creterea nevoilor
anxietate
anemie

Dispneea - tratament

Msuri generale

poziionare n ezut / culcat lateral

ventilator
oxigenoterapie
fereastr deschis
calm, linite
exerciii de respiraie

Tratament medicamentos

bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilin

corticosteroizi - dexametazon
morfin - n doze mai mici dect cele utilizate n analgezie
benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Greaa i vrsturile

Greaa i vrsturile - cauze

Cauze primare - ireversibile
Cauze primare - reversibile
constipaia
medicamentele
hipercalcemia
anxietatea
radioterapia
chimioterapia
micarea
durerea sever
hiponatremia
infeciile
tusea
ulcerul peptic
gastritele
cetoacidoza

uremia
insuficiena hepatic
ocluzia intestinal
tumorile cerebrale
hepatomegalia
toxinele
carcinomatoza
Medicamente
antibiotice
AINS
carbamazepin
corticosteroizi
digoxin
estrogeni
opioide
teofilin
citostatice

Msuri generale
atmosfer calm, la distan de buctrie, altcineva preia
sarcina gtitului
ajutai la identificarea i eliminarea factorilor care produc
greaa sau voma (mirosuri, imagini,mncruri)
recomandri de diet
explicaii (pacient sau aparintori): cauza, tratamentul
confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)
igiena cavitii bucale
terapii complementare ?

Msuri generale

corectai cauzele reversibile:

HIC (manitol, corticoterapie)

ascita n tensiune (paracentez)
anomalii calciu / electrolii (hipercalcemia - bifosfonai, hidratare, corticoterapie)
tusea

ntrerupei medicamentele unde e posibil

schimbai sau reducei doza de opioid

cu opioide liposolubile: metadon, fentanyl

Clasificare

Cauze

Caracteristici

Linia l

LiniaII

Staza GI
inalta\ocluzie

Tumori
Anticolinergice
Hepatomegalie

Discomfort epigastric
Agravare la alimentatie
Usurata de varsatura
Greata variabila

Metoclopramid
10-20 mgx3/zi po
30-60 mg/zi sc
+Simeticone/Carbune

Domperidone
10-20 mg x 3/zi po
30-60 mg/zi sc

Chimic indusa

Medicamente
Metabolice
Toxine

Greata constanta
Varsatura variabila

Haloperidol
1,5-5 mg po
1,5-5mg/zi sc

Metoclopramid
10-20 mg x 3/zi po
30-60 mg/zi sc

Constipatie

Medicamente
Datorita
cancerului
Imobilizare

Greata si varsaturi
fecaloide, urat
mirositoare
In asociere cu constipatia

Stimulant si inmuietor
laxativ po

po + rectal
glicerina sau
Bisacodil

Chimioterapie
(Ex Cisplatin)

Dexametazona +
Metoclopramid inainte

Dexametazona +
Odansetron
inainte

Radioterapie

Dexametazon 16 mg
+
Proclorperazin 5-10
mg sau
Haloperidol 1,5 mg
Ibuprofen 400 mgx4/zi

Dexametazona +
Odansetron 8 mg
iv

Ocluzie
intestinala

Maligna
Non-maligna

Varsatura cu durere
abd.si oprire tranzit

Scobutil 60-200 mg/zi

sc

Octreotide
200-600 g/zi sc

HTIC

Metastaze
cerebrale
Hemoragii
cerebrale

Predomina dimineata
Varsatura in jet
Agravata de miscarea
capului

Dexametazona 16
mg/zi po ,sc, im, iv

Cyclizina
25-50 mgx3/zi

Anxietate

Orice cauza

Simptomele se agraveaza

Lorazepam 0,5-1

Mydazolam 5-10

Ultimele 48 ore

Ultimele ore de via

recunoaterea nevoilor ultimelor ore de via necesit

cunotine
abiliti
atitudine special

cel mai important indice al fazei terminale este

rata de deteriorare clinic

scopul ngrijirii terminale este

dreptul de a muri n demnitate

Diagnosticul apropierii morii

slbiciune marcat
imobilizare
necesit asisten medical pe tot parcursul zilei

fatigabilitate extrem

somnolen sau reducerea funciilor cognitive

poate fi dezorientat din cnd n cnd
concentrare extrem de dificil
slab cooperare cu ngrijitorii

scderea ingestiei de alimente i lichide

nghiire dificil a medicaiei

Tulburri neurologice
Scderea nivelului de contien
Comunicarea cu pacientul incontient
Delirul terminal
Modificri de respiraie
Tulburri sfincteriene

Scderea nivelului de contien

calea normal de moarte
evoluia situaiei
reflexe oculare

Delirul terminal
apare n calea dificil de moarte
controlul medical
benzodiazepine
neuroleptice

convulsii
suportul familiei, educaie

Modificri de respiraie
alterarea modelului respirator
apnee
respiraie Cheyne-Stokes
folosirea muchilor accesorii

teama de sufocare
controlul situaiei
suportul familiei
oxigenul poate prelungi agonia
dispneea

Pierderea abilitii de a nghii

pierderea reflexului de deglutiie
controlul secreiei salivare i a altor secreii
scopolamin pentru uscarea secreiilor
drenaj postural, poziionare
suciune

Scderea perfuziei sanguine

i insuficiena renal

tahicardie, hipotensiune
rcirea extremitilor, cianoz
tegumente marmorate
scderea debitului urinar
administrarea parenteral de lichide
nu rezolv situaia

Scderea apetitului
i a ingestiei de alimente
teama rudelor i a pacienilor de a muri prin inaniie
ajutai familia s gseasc ci alternative de ngrijire
reamintii-v
alimentaia poate fi cauz de grea
anorexia factor de protecie
risc de aspiraie
hipodermocliza

Hipodermocliza

este o metod de administrare a lichidelor pe cale subcutanat

Avantaje

uor de instalat (inclusiv familia poate fi nvat )

infuzia poate fi oprit sau reinstalat fr riscul de apariie a trombilor
spitalizarea poate fi redus sau evitat
acul poate rmne in-situ mai multe zile

se recomand administrarea hialuronidazei

n doze cuprinse ntre 150-750 U per litru
se folosete ca factor de difuziune
favorizeaz resorbia substanelor injectate subcutanat

soluiile electrolitice cel mai des utilizate n practic sunt

soluiile saline
dextroz 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rat de infuzie de 20-120 ml pe or
500 ml per or de trei ori pe zi

3 pai n controlul simptomelor

n faza terminal
1.

raionalizarea medicaiei

2.

revedei calea de administrare

3.

disponibilitatea i accesibilitatea folosirii cii de

administrare

Revedei medicaia
Continuai numai acele medicamente necesare
uurrii simptomelor:

analgezice (morfin sc / fentanyl TTS)

antiemetice (metoclopramid sc, domperidon pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)
tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazin sc)

Revedei medicaia
Excludei urmtoarele medicamente
antihipertensive
diuretice
hipoglicemiante
antibiotice
laxative

antiaritmice
preparate de fier
vitamine
hormoni
cardiotonice

steroizii pot fi administrai discontinuu

Evaluarea situaiei

Deshidratarea cauzeaz simptome pacientului n cauz?

Aceste simptome cauzeaz disconfort pacientului?

Administratea de lichide i electrolii aduce un confort n

plus pacientului muribund, sau i cauzeaz disconfort?

Cui aparine decizia ?

Care este situaia legal (etic)?

Care este interesul pacientului?

posibilitatea prelungirii vieii n condiii umane i de confort
valorile personale ale pacientului despre via i modul n
care merit s fie trit
luarea n considerare a modului de reacie fa de boal,
suferin i interveniile medicale