Anexa nr.

1
la normele metodologice
I

II.

Ctre:
INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

III

CERERE
pentru
autorizarea desfurrii activitii
din punct de vedere al securitii i
sntii n munc la:
sediul social

sediul secundar
n afara sediului

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

IV
Nr. intrare:..
Data

V.
1. Persoana juridic: ...............................................
2. cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ..., bloc ...,
scara .., etaj .., ap. .., jude/sector .............,cod potal ............., telefon .................................,
fax ....................., ....................., e-mail ..................................................web site ................................................
3. prin ..................................................................................., CNP....... ...............................................................
(nume, prenume)
(cod numeric personal)
n calitate de ................................................, conform .........................................................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ............................................................................................................................................
2. Adresa: localitatea ..................................................., str. .................................................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. ........., jude/sector ............................................................................,
cod potal ............., telefon .............................................., fax ............................................................................,
e-mail ...................................................................................................................................................................,
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr. lucrtori: ........
Adresa: ................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Cod CAEN

Denumirea activitii

1.2. > SEDIU SECUNDAR

1

Autorizat anterior*

Cod
CAEN

Adresa

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr. lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Denumirea activitii

Cod CAEN

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data .

Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr.
Nr. i data
Nr.
Denumirea actului
crt.
actului/Emitent
file

Total file:..

NOT:

Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

Anexa nr.2
la normele metodologice

II.

III

DECLARAIE
PE PROPRIA RSPUNDERE

Ctre:
INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

IV
Nr. intrare:..

Data.
V.
1. Subsemnat(ul/a) .........................., domiciliat n ...........
str. ....................................... nr. ., bloc ., scara. ..
etaj .., ap. ..., jude/sector .............., telefon .................
act identitate ...................., seria ........, nr..................
CNP..............................., eliberat de .........................la data ................,
n calitate de*1) .........................
2. pentru persoana juridic .......................................................
3. cu sediul n: localitatea ...................., str...................
nr. ..., bloc ...., scara ..., etaj ...., ap. ...., jude/sector ...........
cod potal ............, csu potal ............................., telefon ......, fax .............,
e-mail ..............., web site ................
n temeiul Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE
c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de funcionare din punct de vedere al
securitii i sntii in munc, se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i sntii n munc.
Data..

Semntura.

NOT:

*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator, administrator, reprezentant).

Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.

Anexa nr.3
la normele metodologice
Seria ........ nr. ...........
ROMNIA
MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITII SOCIALE I FAMILIEI
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC ......................................

CERTIFICAT CONSTATATOR NR.______

emis n temeiul art.13 lit.c) din lege i art. 6 alin.(1) lit.b) din Legea pentru nfiinarea i
organizarea Inspeciei Muncii nr.108/1999, republicat, eliberat n baza declaraiei pe
propria rspundere, nregistrat sub nr. ...........din...........
Persoana juridic.....................................................
cu sediul: n localitatea....... str. ...........
nr, bloc.., scara.., etaj., ap..., jude/sector ....

Prezentul certificat constatator atest c s-a nregistrat declaraia pe propria rspundere

conform creia societatea ndeplinete condiiile de funcionare specifice securitii i
sntii n munc pentru activitatea/activitile declarate:
Nr.
crt.

Cod
CAEN

Denumirea activitii

Adresa la care se desfoar

activitatea

Inspector-ef,
...
Data eliberrii:
ziua .... luna .... anul .....

Verso formular

Nr.
crt.

Denumirea
activitii

Cod
CAEN

Adresa la care se
desfoar activitatea

Semntura
Semntura
inspectorului inspectorului
ef/
ef/
Data sistrii Data relurii
activitii
activitii

Anexa nr.4
la normele metodologice
INSPECIA MUNCII
Inspectoratul teritorial de munc..
REGISTRUL DE EVIDEN
a certificatelor constatatoare emise

Nr.
crt.

Societatea

Adresa
sediu

Activitate
autorizat la
sediu

Cod
CAEN

Nr de
lucrtori

Adresa
sediu
secundar

Activitate
autorizat la
sediu secundar

Cod
CAEN

Nr de
lucrtori

Activitate autorizat
n afara sediu
secundar

Cod
CAEN

Nr. de
lucrtori

Data
emiterii
certificatului

Anexa nr.5
la normele metodologice

Activiti industriale
1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiaii ionizante.
2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici i foarte toxici, n special cele cu
risc de expunere la ageni cancerigeni, mutageni i ali ageni care pericliteaz
reproducerea.
3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase, potrivit prevederilor Hotrrii
Guvernului nr.95/2003 privind controlul activitilor care prezint pericole de accidente
majore n care sunt implicate substane periculoase.
4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 si 4 de ageni biologici.
5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de explozivi, inclusiv articole pirotehnice i
alte produse care conin materii explozive.
6. Activiti specifice exploatrilor miniere de suprafa i de subteran.
7. Activiti specifice de foraj terestru i de pe platforme maritime.
8. Activiti care se desfoar sub ap.
9. Activiti n construcii civile, excavaii, lucrri de puuri, terasamente subterane i
tuneluri, care implic risc de surpare sau risc de cdere de la nlime.
10. Activiti n industria metalurgic i activiti de construcii navale.
11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate i utilizarea masiv a
acestora.
12. Activiti care produc concentraii ridicate de praf de siliciu.
13. Activiti care implic riscuri electrice la nalt tensiune.
14. Activiti de producere a buturilor distilate i a substanelor inflamabile.
15. Activiti de paz i protecie.

Anexa nr.6
la normele metodologice

Coninutul minim al cursurilor necesare pregtirii

n domeniul securitii i sntii n munc

A. Nivel de baz
1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc
2. Concepte de baz referitoare la securitate i sntate n munc
3. Noiuni despre riscuri generale i prevenirea lor
4. Noiuni despre riscuri specifice i prevenirea lor n sectorul corespunztor
activitii ntreprinderi i/sau unitii
5. Acordarea primului ajutor

Total: 40 ore

B. Nivel mediu
1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc
2. Criterii generale pentru evaluarea riscurilor
3. Organizarea activitii de prevenire
4. Aciuni n caz de urgen: planuri de urgen i de evacuare, prim ajutor
5. Elaborarea documentaiilor necesare desfurrii activitii de prevenire i
protecie
6. Evidene i raportri n domeniul securitii i sntii n munc
Total: 80 ore

Anexa nr.7
la normele metodologice

Planul de prevenire i protecie

Nr. Loc de munc/

crt. post de lucru
0

Riscuri
evaluate

Msuri
tehnice

Msuri
organizatorice

Msuri
igienicosanitare

Aciuni n
Termen
Msuri de
scopul realizrii
de
alt natur
msurii
realizare
6

Avizat

Persoana care
rspunde de
realizarea
msurii

Observaii

10

Angajator

CSSM

Anexa nr.8
la normele metodologice
Denumirea solicitantului: __________________
Adresa: _______________________________
Localitate: _____________________________
Jude: ____________________
Cod potal: ________________
Telefon/fax: ________________
Nr. de nregistrare n Registrul comerului: __________
Cod unic de nregistrare (CUI): ___________________
Nr. _____ / __________1

Ctre
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie _______________2
Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a
documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i
sntii n munc

Prin prezenta v rugm s analizai dosarul anexat, n vederea eliberrii certificatului de

abilitare pentru servicii externe de prevenire i protecie. Avem personal cu capacitate, experien i
aptitudini corespunztoare.
n susinerea celor de mai sus v prezentm urmtoarele date referitoare la personalul care va
desfura activiti n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie:

Nr.
crt.

Numele i prenumele

Pregtirea
profesional

Cursuri n
domeniul
securitii i
sntii n
munc

Experiena

Funcia
ndeplinit 3

Solicitant,4

Se va completa numrul de nregistrare la solicitant.

Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate social i familie pe a crei raz teritorial i are sediul solicitantul.
3
Funcia ndeplinit n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie (conductor al serviciului, personal de execuie).
4
Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului i va purta semntur i tampil.
1
2

10

Anexa nr.9
la normele metodologice

Romnia

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________

Comisia

de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie

i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i
sntii n munc

pentru
servicii externe de prevenire i protecie
Nr. ____ din _______
emis n temeiul art.45 alin.(2) lit.e) din Legea securitii i sntii n munc nr.319/2006, n baza
dosarului nregistrat, la Direcia de munc, solidaritate social i familie, cu nr. . din data ..

Titular: ____________________________________________________
cu sediul n localitatea ________________________, str. _____________________ nr. ______,
bloc ______, scara ___, etaj ___, ap. ____, jude/sector ______________
Cod unic de nregistrare: ___________________________________
Nr. nregistrare n Registrul comerului: __________________din data: ____________
Prezentul certificat atest c, din analiza dosarului depus, personalul care desfoar activiti
de prevenire i protecie n cadrul serviciului extern ndeplinete cerinele prevzute la art.28 45 din
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006.
Personalul din cadrul serviciului extern:
Nr.
crt.

Numele i prenumele

Cod numeric personal

Funcia1

Serviciile prestate vor respecta prevederile Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006 i
ale legislaiei subsecvente acesteia.
Emis la data .
Valabil pn la ..................

PREEDINTE

Funcia n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie (conductor al serviciului sau personal de execuie)
11

Anexa nr.10
la normele metodologice
Nr. _____ / _________ 1
Denumirea: ________________________________________________
Sediu: ____________________________________________________
Codul potal: ___________ Telefon: _____________ Fax: ___________
Cod unic de nregistrare: ________________
Nr. nregistrare n Registrul comerului: __________ din data __________
Certificat de abilitare nr. ____ din ___________

RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL

Nr.
crt.

Activitatea
desfurat

Beneficiarul

DA NU
0

Date referitoare la beneficiar

Dac s-au
nregistrat
evenimente

Date referitoare la furnizor

Tipul evenimentelor
Accidente
uoare

Accidente
de munc

Accidente de
traseu sau de
circulaie

10

Incidente
periculoase

mbolnviri
profesionale

Cauza
evenimentului

11

12

13

Persoana care
a efectuat
activitatea

Timp
alocat

14

15

Informaii
referitoare la
controale ale
inspectorilor de
munc

Observaii

16

17

TOTAL:
Titularul certificatului 3,
Conductorul serviciului extern
de prevenire i protecie 4,

SEMNIFICAIA COLOANELOR DIN TABEL ESTE URMTOAREA:

A - Profilul de activitate
B - Numrul total de salariai
C - Numrul de participani la activitatea desfurat
Numrul de nregistrare la emitent.
Se vor completa activitile desfurate de finite la art.16 alin 1 din prezentele norme.
Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al titularului i va purta semntur i tampil.
4
Numele i prenumele conductorului i semntura.
12
1
2
3

Anexa nr.11
la normele metodologice
NTREPRINDEREA/UNITATEA__________________________
FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea n munc
NUMELE I PRENUMELE ________________________________________
LEGITIMAIA, MARCA __________________________________________
GRUPA SANGUIN ______________________________________________
DOMICILIUL ____________________________________________________
Data i locul naterii _______________________________________________
Calificarea ________________________ Funcia _______________________
Locul de munc __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, .a.) ____________________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________________
________________________________________________________________
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data _________________
timp de _________ ore, de ctre _______________________________________
avnd funcia de ____________________________________________________
Coninutul instruirii __________________________________________________
_________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a

efectuat instruirea

Semntura celui care a

verificat nsuirea cunotinelor

2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data ________________

loc de munc/post de lucru _______________________ timp de ________ ore,
de ctre _______________________ avnd funcia de ____________________
Coninutul instruirii ____________________________________________
________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

Semntura celui care a

efectuat instruirea

Semntura celui care a

verificat nsuirea cunotinelor

3) Admis la lucru
Numele i prenumele ___________________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) _________________________________
Data i semntura _________________________________________________

13

Instruirea periodic

14

care a
verificat
instruirea

care a instruit

Materialul predat

instruit

Ocupaia

Data
instruirii

Durata (h)

Semntura celui

15

care a
verificat
instruirea

care a
instruit

Materialul predat

instruit

Semntura celui
Ocupaia

Data
efectur
ii

Durata (h)

Instruire periodic suplimentar

Rezultatele testrilor
Data

Materialul examinat

Calificativ

Examinator

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii
evenimentului

Diagnosticul medical

Nr. i data PV
de cercetare a
evenimentului

Nr.
zile
ITM

Sanciuni aplicate
pentru nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc
Sanciunea
administrativ

Abaterea svrit

16

Nr. i data
deciziei

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

....

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

Observaii de specialitate

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii ..

Data
vizei

Data
vizei

Observaii de specialitate

Data
vizei

Semntura i
parafa medicului
de medicina muncii

17

Data
vizei

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

Apt psihologic pentru: *

Semntura
psihologului
*

Data

Data

Apt psihologic pentru: *

Data

Semntura
psihologului

lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.

18

Data

Anexa nr.12
la normele metodologice
ntreprinderea/unitatea _________________________________________

FI DE INSTRUIRE COLECTIV
privind securitatea i sntatea n munc
ntocmit azi __________________
Subsemnatul ............................................................................................, avnd
funcia de ....., am procedat la instruirea unui numr de ... persoane de
la , conform tabelului nominal de pe verso, n domeniul
securitii i sntii n munc, pentru vizita (prezena) n ntreprindere/unitate n zilele

n cadrul instruirii s-au prelucrat urmtoarele materiale:

..........................................................................................
Prezenta fi de instructaj se va pstra la .........................................
.................................................................................................

Semntura celui care a efectuat instruirea

Verificat,

19

verso
Fi de instruire colectiv

TABEL NOMINAL
cu persoanele participante la instruire
Subsemnaii am fost instruii i am luat cunotin de materialele
prelucrate i consemnate n fia de instruire colectiv privind securitatea i
sntatea n munc i ne obligm s le respectm ntocmai.
Nr.
crt.

Numele i prenumele

Act identitate/grupa sanguin

Semntura

Numele i prenumele persoanei care a primit un exemplar _______________________

Semntura _______________________________

Not:

Fia se completeaz n 2 exemplare.

20

Anexa nr.13
la normele metodologice

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr.
Cod CAEN

JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Telefon
LOCALITATEA
Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul

Data/Ora producerii
Data comunicrii:
Numele/funcia
persoanei care
comunic:

Adresa

Adresa
Telefon

Locul producerii
evenimentului

Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

VICTIME
Nume
Prenume

Nume
Prenume

Nume
Prenume

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
INCIDENT PERICULOS:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Decizia de ncadrare INV

ACCIDENT
Colectiv
Nr. de
Din care
victime
decedai

Individual
Invaliditate
evident

Invaliditate

Nr/Data

Gr.

Deces

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

21

Starea civil:
C cstorit
D divorat
N - necstorit

Anexa nr.14
la normele metodologice
Conine .. pagini
Dat n faa mea
Azi
Inspector de munc..
Posesor legitimaie nr. /..
DECLARAIE
Subsemnatul(a)..fiul
lui......i
al...,nscut()
n
localitatea
........ judeul ........ la data de .., cu
domiciliul stabil n judeul .. localitatea ..
strada . nr. .., bloc ., scara., etaj,
apartament .. sector ., posesor al CI/BI seria.., numr ., eliberat la
data . de ., CNP ., de
profesie ....
angajat la ....., din data de .
n funcia de ............, cu privire la evenimentul din data de .
orace a avut loc la .......................................................................................................,
la locul de munc ................................................................................
situat ......
i n care au fost implicai numiii ...
...,
declar urmtoarele:

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
22

Anexa nr.15
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC

N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
vrst;
stare civil;
ocupaie;
vechime n
ocupaie;
vechime la loc
de munc

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier
etc)

LOCUL
UNDE
S-A
PRODUS
ACCIDENTUL

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE
S-A ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

IMPREJURARE
CAUZELE
ACCIDENTRII

EFECTELE
ACCIDENTELOR
ASUPRA
ORGANISMULUI
UMAN

DATA / ORA
ACCIDENTRII PRIN:

23

ITM

DECES

DATA
COMUNICRII LA
INSPECTORAT
T:Transmis
P:Primit
(numele
persoanei)

10

DATA TERMINRII ITM

PRIN:
INVALIDITATE
Nr.;
DATA
DATA
COMURELUDECI- NICRII LA
ARE
ZIEI;
INSPECTOACTI- DECES
GRA
RAT
VITAD
T:Transmis
TE
INV.
P:Primit
(numele
persoanei)

11

12

13

14

DATA
COMUNICRII LA
INSPECTORAT
T:Transmis
P:Primit
(numele
persoanei)

15

Nr.
zile
ITM
OBS
(calen
daristi
ce)

16

17

Anexa nr.16
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A INCIDENTELOR PERICULOASE

N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

Nr.
crt.

DESCRIEREA
INCIDENTULUI

ACTIVITATEA
LOCUL
ECONOMIC
UNDE S-A PRODUS
N CARE S-A PRODUS
INCIDENTUL
INCIDENTUL
(secie, atelier, etc.)
(Cod CAEN)
2

24

MPREJURAREA
CAUZELE
INCIDENTULUI

DATA
TRANSMITERII
OPERATIVE LA
INSPECTORAT
T: Transmis
P: Primit
(numele
persoanei)

MSURI REALIZATE PENTRU

PREVENIREA UNOR CAZURI SIMILARE

Anexa nr.17
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTELOR UOARE

N NTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________

DATE
PERSONALE

Nr.
crt.

NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDENTAILOR

vrst;
stare civil;
ocupaie;
vechime n
ocupaie;
vechime la loc de
munc
2

LOCUL
DE MUNC
AL VICTIMEI
(secie, atelier
etc.)

LOCUL UNDE
S-A PRODUS
ACCIDENTUL

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

25

EFECTELE
ACCIDENMPREJUTRII
RAREA
ASUPRA
CAUZELE
ORGANISACCIDENTRII
MULUI
UMAN

FELUL
ACCIDENTULUI
CU
CU
DATA INCAPA- INCAPAORA
CITATE CITATE
ACCIDE
DE
DENT- MUNC MUNC
RII
(nr. zile,
(mai
dar mai puin de
puin de
o zi)
3)
8

10

OBS.

11

Anexa nr.18
la normele metodologice

REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNC MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
N NTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________
DATE
PERSONALE
vrst;
NUMELE I
stare civil;
Nr. PRENUMELE
ocupaie;
crt.
ACCIDEN
vechime n
TAILOR
ocupaie;
vechime la
loc de
munc
0

LOCUL
DE
MUNC
AL
VICTIMEI
(secie,
atelier
etc)

LOCUL
UNDE
S-A
PRODUS
ACCIDENTUL

EFECDATA TERMINRII
ACTIVITELE
INCAPACITII DE MUNC
TATEA
PRIN
DATA
IMPRE- ACCIECONOJURARE DENCOMUPERIOAMIC
INVALIDIT
TELOR DATA /
CAUNICRII LA
DA
ORA
N CARE
ATE
ASUZELE
ITM
CALENRELUS-A ACCINr.;
PRA ACCIDEN ARE
ACCIT:Transmis DARISTITRII
DENTAT
DATA
DECES
ORGADENP:Primit
C
ACTIVICTIMA
DECIZIEI;
NISMU
TRII
(numele
VITATE
(COD
GRAD
LUI
persoanei)
CAEN)
INV.
UMAN
5

26

10

11

12

13

Nr.
ZILE
ITM
(de
lucru)

14

Anexa nr.19
la normele metodologice
Nr......./data ......
Judeul.
Localitatea...........................................
Unitatea sanitara .....................................

FIA DE SEMNALARE BP1

Ctre:..........................................
I. Numele .........................................................
Prenumele ....................................................... Sexul M/F
Data naterii: an.... luna ......................... ziua ...................
Buletin identitate: seria ...... nr. .........CNP............
Profesia..
ncadrat la .................................................
Adresa.....................................................
Diagnosticul prezumtiv ......................................................
.
Agentul cauzal ............................................................
Ocupaia care a generat boala .............................................
Vechimea n ocupaia respectiv ............................................
Semntura i parafa medicului,
Diagnosticul de profesionalitate precizat
......................................................
.
.
Semntura i parafa
Medicului de medicina muncii ,

Data completrii:
an...... luna ....... ziua .......

27

Anexa nr.20
la normele metodologice

Judeul ...................................
Localitatea ...................................
Unitatea sanitar ...................................

PROCES-VERBAL Nr.
DE CERCETARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL
anul...... luna ......... ziua ......
Subsemnatul, Dr. ................................................... posednd legitimaia nr. ..... eliberat de Ministerul
Sntii Publice, n prezena (numele, prenumele, funcia): ..................................................
procednd la cercetarea cazului de mbolnvire
profesional.............................................................................. din ntreprinderea/instituia
............................................................................... cu sediul n
localitatea......................................................... str. ......................................................... nr. ..... depistat
de unitatea sanitar ......................................................... cu diagnosticul de
.................................................................................................................. am constatat urmtoarele:
1. - mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
.....................................................

...........................
2. - Prin aceasta s-au nclcat urmtoarele prevederi legislative de sntate i securitate n munc:
...........................................................................................................................................................

.....
................
1. ................................................................... rspunde: ...................................................................
termen: ...................................................................
2. ................................................................... rspunde: ...................................................................
termen: ...................................................................

Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n trei exemplare, din care unul pentru ntreprinderea/instituia/societatea n
cauz, al doilea pentru medicul/unitatea sanitar care asigur asistena de medicina muncii i al treilea se depune
la dosarul de obiectiv de medicina muncii din Autoritatea de Sntate Public .

Am primit un exemplar din prezentul

proces-verbal i am luat cunotin
de prescripiile fcute, astzi data
de mai jos:
an..... luna .......... ziua ......

Semntura conductorului
ntreprinderii/instituiei

Semntura i parafa medicului

care a efectuat cercetarea,

28

Semntura
inspectorului de munc

Anexa nr.21
la normele metodologice
FISA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2 nr. ...../luna...........
Judeul
Localitatea
Unitatea sanitar
Numele i prenumele
CNP
NTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE
ADRESA COMPLET A NTREPRINDERII/UNITII
COD CAEN 1
Secia, atelierul
COD OCUPAIE ACTUAL 2
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA 3
Vechimea in ocupaia care a generat boala
Data semnalrii
Diagnosticul prezumtiv
Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate
Diagnosticul precizat complet4 (i codificarea radiologic5)
Data confirmrii (anul, luna, ziua)
Agentul cauzal (circumstane)
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri program redus,
control periodic schimbarea locului de munc, pensionare etc.)
Bolnavul a decedat (da, nu)
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate:
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal incriminat:
Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr.
Data completrii:
an
luna
ziua
Semntura i parafa medicului
de medicina muncii

din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului Naional de Statistic, cu modificrile i completrile ulterioare
conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie
1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) , cu modificrile i completrile ulterioare
3
conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie
1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) , cu modificrile i completrile ulterioare
4
denumire complet, complicaii, afeciuni asociate
5
dup caz
29
1
2

verso

Ruta profesional*)
ntreprinderea
(localitatea)

Nr.

Durata expunerii
Anul, luna
de la
pn la

Secie
Atelier

Ocupaia

Concentraia
medie n
pulberi

Concentraia
medie
SiO2

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Se completeaz numai pentru silicoz

30

Anexa nr.22
la normele metodologice
TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE
Neoplazii
BOALA
Neoplasm
hepatic i al
ductelor biliare
intrahepatice
Angiosarcom
hepatic
Neoplasm al
cavitii nazale
i/sau
sinusurilor
Neoplasm
laringian

Arsen i compui
Clorura de vinil

NOX PROFESIONAL

Virusuri hepatitice B i C
Crom hexavalent i compui
Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului concentrat
Nichel i compui
Pulberi de lemn
Azbest

Arsen i compui
Azbest
Beriliu
Bisclormetileter i derivai
Cadmiu i compui
Carbura de tungsten
Clormetil-metileter
Clorura de vinil
Cobalt
Neoplasm
Crom hexavalent i compui
bronhopulmonar
Dioxid de siliciu liber cristalin
Gaze mutar
Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i altele)
Nichel i compui
Oxizi de fier
Radon si produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la mineritul subteran al
hematitei)
Talc cu coninut de azbest
Uleiuri minerale
Neoplasm osos
i al cartilajului
articular al
Radiaii ionizante
membrelor i cu
alte localizri
Neoplasme ale
Arsen si compui
pielii:
Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru de fum, produi
-Epiteliom
de gazeificare a crbunelui, smoal i altele)
spinocelular
Radiaii ionizante
-Epiteliom
bazocelular
-Melanom
malign
Uleiuri minerale
-Boala Bowen
(carcinom in
situ)
Mezoteliom
pleural
Azbest
Mezoteliom
peritoneal
31

Amino- i nitroderivai aromatici

Neoplasm al
vezicii urinare

Auramina
Benzen
Benzidin i derivai

Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de

fum .a)
2- Naftilamina
Uleiuri minerale

Neoplasm al
tractului digestiv

Gaze mutar
Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum i altele)
Uleiuri minerale

Derivai de nitrozuree i nitrozoguanidine

Glioblastom
Neoplasm
mamar
Neoplasm al
tractului genital
feminin
Neoplasm al
tractului genital
masculin

Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele)

Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de
fum i altele)
Benzen si derivati
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Radiaii ionizante

Leucemii

Alte afeciuni
maligne cauzate
de expunerea
profesional
obiectivat i
Ageni cancerigeni ceri din lista IARC
evaluat la unul
sau mai muli
ageni din lista
IARC

Alte boli i modificri hematologice non-maligne

BOALA PROFESIONAL

NOX PROFESIONAL
Butil de staniu
Hidrogen arseniat (arsina)
Medicamente
Naftalina
Trinitrotoluen
i altele
Benzen
p-Butilbenzen
o-Diclorbenzen
DDT
Hexaclorciclohexan (Lindan)
Monoclorbenzen
Pentaclorfenol
Radiaii ionizante
Trimetilbenzen (pseudocumen)
Trinitrotoluen
i altele
Arsen i compui
Cimen (paracimol)
Clorura de metil (monoclormetan)
Compui organofosforici i organoclorurai

Anemie hemolitic dobndit

Anemie aplastic

Anemie secundar
32

Crezoli
Fosfor i compui
Mesitilen
Metilcelosolv
Monoxid de carbon
Nitro- si cloronitroderivai aromatici
Pirocatechin
Pirogalol
Plumb
Silicat de etil
Tricloretilen
i altele
Benzen
Radiaii ionizante
Trinitrotoluen
i altele
Amino- i nitroderivai
Hidrogen arseniat
Oxizi de azot
Pirocatechina
Pirogalol
Rezorcina
i altele

Agranulocitoza

Methemoglobinemie

Afeciuni psihice i comportamentale

BOALA PROFESIONAL
Sindrom posttraumatic

NOX PROFESIONAL
Traumatisme craniene prin accident de munc

Boli neurologice
BOALA PROFESIONAL
Parkinson secundar

Afeciuni extrapiramidale i tulburri de motilitate

:
-ataxie/tremor intenional i altele

NOX PROFESIONAL
Mangan (dioxid de mangan)
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Acrilamida
Furfural
N-Hexan
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor)
Mangan
Mercur i compui
Toluen
i altele

Mononeuropatia membrelor superioare:

-Sindrom de tunel carpian
Micri repetitive
Vibraii
Poziii extreme ale articulaiilor
(n special asocierea acestor factori de risc)

-Sindromul de tunel cubital Guyon

-Sindromul epitrohleo-olecranian
-Sindromul de tunel radial
-Alte mononeuropatii ale membrelor superioare
Sindrom de compresie a nervului sciatic

Poziii vicioase
Acrilamida
Arsen si compui
Borrelia (maladia Lyme)
Brucella (bruceloza cronic)

Neuropatie

33

Compui organofosforici
Dimetil aminopropionitril
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrocarburi alifatice (N-hexan, ciclohexan i
altele)
Hidrocarburi aromatice
Mercur
Metil-N-butil-cetona
Plumb
Sulfura de carbon
Taliu
Virusul hepatitic C
Virusul varicelo-zosterian
Vibraii
i altele
Borrelia (maladia Lyme)
Bromur de metil (monobrommetan)
Brucella (bruceloza cronic)
i altele
Hidrocarburi alifatice halogenate
Nitro- i aminoderivai aromatici
i altele
Acetonitril
Alcooli
Aldehide
Amine aromatice i derivai
Arsen i compui
Cetone
Decaboran
Dimetilformamid
Dimetilsulfoxid (DMSO)
Esteri
Eteri
Glicoli
Hidrocarburi alifatice si aromatice
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrogen arseniat
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Nitroderivai alifatici
Nitro- i cloronitroderivai aromatici
Pentaboran
Plumb i compui
Solveni organici (amestecuri)
Staniu i compui
Tetrahidrofuran
i altele
Compresii mecanice

Mielit

Nevrit trigeminal

Encefalopatia toxic

Paralizii

34

Boli ale analizatorului vizual

BOALA PROFESIONAL

Conjunctivite

Cheratite

Cataract

Nistagmus
Astenopie acomodativ

Nevrit optic

Ambliopie

NOX PROFESIONAL
Alergeni i iritani profesionali
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Virusuri, bacterii
i altele
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Amoniac
Arsen i compui
Benzochinone
Cianamida calcic
Clor
Creozot
Crezoli
Dioxid de sulf
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Fenoli (fenol, pirocatechin, pirogalol, rezorcina i altele)
Formiat de metil
Hidrochinona
Hidrogen sulfurat
Piridine
Quinoleina
Alergeni i iritani profesionali
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Radiaii ultraviolete
Seleniu
Silicat de metil
Streptococcus suis
Sulfura de carbon
Virusuri
i altele
Dinitrocrezol
Dinitrofenol
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Laseri
Microunde
Naftalina
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante i altele
Trinitrotoluen
i altele
Iluminat inadecvat n mine
Suprasolicitri vizuale, n special n condiii de iluminat nefiziologice
cantitativ i calitativ
Alcool alilic
Alcool metilic (metanol)
Arsen i compui
Hidrocarburi alifatice halogenate
Mercur
Naftalin
Nitro- i aminoderivai aromatici
Piridine
Sulfura de carbon
Taliu
Bromura de metil (monobrommetan)
35

Carbamai heterociclici anticolinesterazici

Clorura de metil (monoclormetan)
Compui organofosforici
Fosfai, pirofosfai, tiofosfai, fosforamide
Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor)
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Taliu
Streptococ
i altele

Diplopie
Amauroz

Uveit
Endoftalmie

Boli ale analizatorului auditiv

BOALA
PROFESIONAL

NOX PROFESIONAL
Zgomot peste LMA
Substane chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil alcool, compui
organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de carbon, plumb, stiren, sulfura de
carbon, toluen, tricloretilena i altele)
Explozii cu afectarea timpanului
Perforaii ale timpanului cu scntei sau metale topite
Traum barometric
Traumatisme cu interesarea urechii medii i a timpanului
Traumatisme cu interesarea stancii temporale
Curent electric

Hipoacuzie
Surditate

Boli ale aparatului cardio-vascular

BOALA PROFESIONAL

NOX PROFESIONAL
Vibraii cu aciune la nivelul membrelor
superioare
Clorura de vinil
Rini epoxidice
Ortostatism prelungit static sau asociat cu
manipulare de greuti
Efort cu micri ample ale membrelor
superioare
Poziie eznd prelungit la conductorii
profesioniti de vehicule i utilaje

Sindromul Raynaud
Varice ale membrelor inferioare complicate cu
tulburri trofice sau cu tromboflebite
Tromboflebita de efort a membrelor superioare
Tromboflebita profund a membrelor inferioare

Boli ale aparatului respirator

NOX PROFESIONAL

BOALA
Silicoz
Silicotuberculoz
Azbestoza
Pneumoconioza minerului la
crbune
Aluminoz pulmonar
Berilioz
Pneumoconioze cauzate de alte
pulberi anorganice

Fibroz pulmonar

Dioxid de siliciu liber cristalin

Azbest
Crbune
Aluminiu
Beriliu
Antimoniu = stibiu (stibioza), bariu (baritoza), caolin (caolinoza),
fibre minerale artificiale, mic (micatoza), nefelin apatit,
olivin (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroza), perlit,
pulberi anorganice mixte, staniu (stanoza), talc (talcoza), tantal,
titan, tungsten, vanadiu, wolfram, zirconiu i altele
Ardezie
Carburi metalice (frite)
Clorura de vinil
36

Afeciuni pulmonare benigne:

pleurezie benign, atelectazii
rotunde, plci pleurale
Bisinoz

Bronhoalveolita alergic
extrinsec
(pneumonia prin
hipersensibilizare)

Medicamente (unele citostatice i altele)

Metale grele (cobalt i altele)
Radiaii ionizante
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) inclusiv gaze de
furnal, gaze de sudur i altele
isturi
Uleiuri minerale
i altele
Azbest
Bumbac, cnep, in, iuta, sisal, kapoca
Acarieni
Actinomicete termofile
Aer condiionat
Alge
Alginai
Amiodarona
Amoebe
Anhidride (ftalic, hexahidroftalic, himic, tetracloroftalic,
tetrahidroftalic, trimelitic i altele)
Antigene animale (inclusiv din dejecii)
Artropode
Aur (srurile de aur)
Bacterii aeropurtate
Bagasa
Blnuri
Brnzeturi
Bumbac
Cafea verde (pulbere)
Carmin (pigment din grgrie)
Ceai (pulbere)
Cereale (gru, orz, secar i altele)
Compost
Enzime din detergeni
Fin
Fn (n special mucegit)
Fungi (comestibili i microscopici)
Hamei
Hrtie (past)
Hipofiz (pulbere)
Izocianai
Lemn (pulberi)
Mal
Mumii (nveliurile lor textile)
Neghina sorgului
Nuca de cocos
Paprika
Pete (fin de pete)
Piretroide
Plut
Procarbazina
Rini epoxidice
Reactivul Paulis
Sisal
Soia (coaj)
Trestie de zahr
Tutun
Uleiuri de rcire
Variola (cruste variolice)
i altele
37

Sindromul toxic al pulberilor

organice (boala de siloz .a)
BPOC
Rinite

Pulberi organice
Pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i vapori
Alergeni si iritanti profesionali
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Arsen si compui
Clorura de potasiu
Clorur de sodiu
Crom i compui
Lemn (pulberi)
i altele
Alergeni i iritani profesionali
Suprasolicitare vocal profesional cronic

Ulcer nazal i/sau perforaia

septului nazal

Laringita
Noduli ai corzilor vocale (nodulii
cntreilor)
Iritaia i inflamaia acut i
cronic a cilor aeriene
superioare
RADS (Reactive airways
dysfunction syndrome =
Sindrom reactiv de ci aeriene)
Astm bronic alergic i astm
bronic non-alergic (iritativ)
Bronita acut i cronic
Pneumopatia cauzat de
sisteme de aer condiionat i de
umidifiere a aerului
Pneumonia chimic
Edem pulmonar acut
Emfizem pulmonar

Suprasolicitare vocal profesional cronic

Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)
Alergeni i iritani respiratori profesionali
Azbest
Bioxid de siliciu liber cristalin
Pulberi organice
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)
Ageni vehiculai prin sistemele de aer condiionat i de umidifiere
a aerului
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori), uleiuri minerale
(pneumonia lipoidic), zinc i alte metale (febra de fum)
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)
Efort respirator cronic (la sufltori)

Bolile ficatului
BOALA
Hepatite toxice

Hepatite
infecioase

NOX PROFESIONAL
Substane chimice hepatotoxice: arsen i compui, brombenzen, clorura de vinil,
crezoli, dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic, eter dicloretilic, etilenclorhidrina, fenoli,
halotan, hidrocarburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- i cloronitroderivai
aromatici i altele
Amoebe

Brucella
Rickettsii (Febra Q)
Virusuri hepatitice
i altele
Boli ale pielii i esutului subcutanat

BOALA
Dermatit alergic de
contact:
a)-eczema alergic de
contact

NOX PROFESIONAL
Antigene animale i vegetale, adezivi , biocide, cauciuc, colorani,
cosmetice, detergeni, esene aromate, explozivi, fotoprotectoare, gaze de
lupt, medicamente (unele anestezice de contact, antibiotice, antifungice
imidazolice, chinina, corticoizi, nitrofurazona, sulfamide i altele), metale i
38

b)-eczema fotoalergic
de contact
c)-eritrodermie
d)-dermatita de contact
la proteine
e)-eritem polimorf
f)-erupie lichenoid
g)-dermatit
limfomatoid
h)-dermatit purpuric
de contact
(purpur alergic de
contact)
i)-dermatit de contact
sistemic
Dermatita ortoergic de
contact :
a)-dermatita de uzur
b)-dermatita iritativ
(propriu-zis)
c)-dermatita caustic
(arsura chimic)
d)-dermatita fototoxic
de contact
Dermatita de contact
mixt (alergic i
iritativ)
Urticarie, angioedem
(edem Quincke), oc
anafilactic
Radiodermita

compuii lor, rini naturale i sintetice (monomeri), revelatori fotografici,

solveni organici, substane de contrast, substane de curat, uleiuri de
rcire i altele
Fotoalergeni
Insectofuncigide arsenicale i mercuriale
Tricloretilena
Tetracloretilena
i altele
Proteine vegetale i animale
Alergeni ce induc eritem polimorf
Alergeni ce induc erupii lichenoide
Alergeni ce induc dermatit limfomatoid
Adjuvani ai cauciucului, balsamul de Peru, colorani (de tipul Disperse i
Basic, parafenilendiamina i derivai i altele), cumarine, dimetilol-dihidroxietilenuree, dimetilol-dihidroxi-propilenuree, dimetilol-propilenuree, fibre de
sticl, lna, medicamente (aprotinina, chinidina, flavonoide, mefenazina,
peroxidul de benzoil i altele), plante (muchii de copac, pstrnac, sumac
i altele), rini melamin-formaldehidice, rini ureo-formaldehidice, sulfura
de carbon, tetrametilol-acetilendiuree i altele
Alergeni ce induc dermatit de contact sistemic

Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata de sticl, zgur i

altele), pulberi organice (lemn i altele), microtraumatisme repetate i altele
Detergeni, produse petroliere, reactivi chimici, spunuri, solveni organici,
uleiuri i lubrefiani, umezeal (eczema menajer) i altele
Acizi i baze tari (caustici)
Alumino-silicaii de calciu (ciment)
Arsen i compui
Fosfor i compui
Var nestins (oxid de calciu)
i altele
Substane fototoxice
Alergeni i iritani cutanai

Alergeni ce induc urticarie

Presiune cutanat, spectrul solar (radiaii infraroii, vizibile i ultraviolete),
temperaturi extreme, vibraii
Radiaii ionizante
Compui halogenai, gudron de huil, produse petroliere, uleiuri minerale i
Acnee profesional
altele
Porfirie cutanat tardiv Hexaclorbenzen
(tarda)
i altele

Boli ale sistemului musculo-scheletal i ale esutului conjunctiv

BOALA
Bursite
Epicondilite
Sinovite
Tendinite
Tenosinovite
Leziuni de menisc

NOX PROFESIONAL
Manipulare de greuti
Micri repetitive
Microtraumatisme repetate
Poziii extreme, forate (vicioase) prelungite sau violente, cu
suprasolicitarea i traumatizarea articulaiilor: suprancordri, presiuni,
torsiuni, traciuni
39

Artroze
Periartrite
Deformri ale
coloanei vertebrale
Discopatii, inclusiv
hernia de disc
Fracturi osoase

Vibraii

Boli ale aparatului excretor

BOALA
PROFESIONAL

Nefropatie toxic

Nefropatie infecioas

NOX PROFESIONAL
Acrilonitril
Aldrin
Benzochinone
Butil-toluen teriar
Clor
Crezoli
Cumen
N,N-Dimetilformamida
Dimetilsulfat
Dioxan
Eter etilic
Eteri de glicoli
Etil-benzen
Etilenclorhidrina
Etilenglicol i derivai
Fenoli i derivaii lor halogenai i nitrai
Fosfor i compui
-Propiolactona
Hidrazine
Hidrocarburi halogenate alifatice
Hidrogen arseniat
Metale grele i compui (cadmiu, crom, mercur, plumb, vanadiu i altele)
Nitro- i cloronitroderivai aromatici
Paraquat (Dipiridillium)
Piridine
Pirogalol
Silicat de metil i de etil
Stiren
Tetralin (tetrahidronaftalin)
Triazine
i altele
Brucella
Hantavirus
Mycobacterium tuberculosis
Streptococ beta-hemolitic din grupul A
i altele

Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior

BOALA
Colaps caloric, crampe calorice, oc
caloric
Hipotermie, degerturi
mbolnviri datorate compresiunilor sau
decompresiunilor
Boala de vibraii:

NOX PROFESIONAL
Microclimat cald
Microclimat rece
Presiuni atmosferice crescute (hiperbarism) sau sczute
(hipobarism)
Vibraii
40

-Sindrom osteo-musculo-articular
-Sindrom digestiv
-Sindromul Raynaud
-Sindrom neurologic
Boala de iradiere (sindrom acut de
iradiere)

Radiaii ionizante

Sindroame neuro-cardio-vasculare i
endocrine

Cmpuri electrice i magnetice

Radiaii electromagnetice neionizante din banda microunde
i radiofrecven

Boli infecioase i parazitare

BOALA
Tuberculoza
Hepatita A, B, C, E
Leptospiroza
Bruceloza
Tetanos
Boli infecioase i parazitare, inclusiv tropicale, pentru
care riscul de infectare a fost evaluat

NOX PROFESIONAL
Mycobacterium tuberculosis (uman
i animal)
Virus hepatitic A, B, C, E
Leptospira
Brucella
Clostridium tetani
Ageni biologici

Intoxicaii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor

BOALA
Intoxicaii acute, subacute i
cronice profesionale i
consecinele lor.

NOX PROFESIONAL
Acid azotic
Acid cianhidric
Acid sulfuric
Acizi organici
Acrilonitril
Alcool butilic (Butanol)
Alcool izopropilic (Izopropanol)
Alcool metilic (Metanol)
Amine alifatice
Amine alifatice halogenate
Amoniac
Antimoniu (stibiu) i compui
Antracen
Arsen i compui
Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt definii prin
formula: CnH2n-6)
Benzochinone
Beriliu i compui
Bitum
Brom
1,4-Butandiol
Cadmiu i compui
Carbazol i compui
Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluoracetona, metil
etil cetona, metil n-butil cetona, metil izobutil cetona, diacetona alcool,
oxid metil izoftalic, 2-metilciclohexanona
Cianuri i compu
Clor
Crom i compui
Derivai halogenai, fenolici, nitrii, nitrai sau sulfonai ai hidrazinelor
Dietilen glicol
Disulfura de carbon
Esteri organofosforici
Esterii acidului azotic
41

Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter, diclorizopropil eter,
guaiacol, metil eter i etil eter ai etilenglicolului
Etilen glicol
Fenoli halogenai
Fenoli sau omologi
Fluor i compui
Formaldehida
Fosfor i compui
Fosgen (Oxiclorura de carbon)
Funingine, negru de fum
Gaz, petrol lampant
Gudroane
Hidrazine
Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent nafta) sau petrol
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice = HPA)
Hidrocarburi aromatice halogenate
Hidrogen sulfurat
Iod
Izocianai
Mangan i compui
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este definit prin
formula: CnH2n-12)
Naftoli halogenai
Naftoli sau omologi
Nichel i compui
Nitro- i aminoderivai aromatici
Nitroderivai ai glicolilor i ai glicerolului
Nitroderivai alifatici
Nitrofenoli i omologi
Oxizi alchilarilici halogenai
Oxizi de azot
Oxizi de sulf
Parafin
Plumb i compui
Produse petroliere
Produi de distilare a crbunelui
Smoal
Sulfonai alchilarilici halogenai
Uleiuri minerale
Vanadiu i compui
Vinilbenzen i divinilbenzen
i altele

LISTA SUPLIMENTAR
Ali factori profesionali considerai posibil nocivi
Anhidride aromatice i compui
Argint
Ciocolat, zahr i fin cauznd carii dentare
Decalina
Difenil
Difenil oxid
Fibre minerale
Fibre sintetice
Magneziu
42

Mercaptani
Metacrilonitril
Ozon
Platina
Sidef
Terpene
Thiopene
Tioalcooli
Tioeteri
Tiofenoli
Not:
Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit periodic i va rmne
deschis i pentru alte boli pentru care se face dovada relaiei nox/suprasolicitare profesional boal
profesional.

43

Anexa nr.23
la normele metodologice
TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE

BOALA LEGATA DE PROFESIUNE

Hipertensiune arterial
Boal cardiac ischemic
Afeciuni respiratorii cronice nespecifice
Afeciuni digestive
Afeciuni osteo-musculo-articulare
(lombalgii, cervico-scapulalgii i altele)
Nevroze i alte afeciuni neuropsihice

FACTORI PROFESIONALI CAUZALI

Zgomot, vibraii, temperatur i radiaii calorice
crescute, suprasolicitare neuropsihic i altele
Suprasolicitari fizice i neuropsihice crescute i altele
Pulberi, gaze iritante i altele
Temperatur crescut, zgomot, noxe chimice i altele
Microclimat nefavorabil, vibraii, efort fizic crescut,
postur incomoda, efect traumatic mecanic i altele
Zgomot, vibraii, noxe chimice, suprasolicitare
neuropsihic i altele

44

Anexa nr.24
la normele metodologice
Denumirea solicitantului: __________________
Adresa: _______________________________
Localitate: _____________________________
Jude: ____________________
Cod potal: ________________
Telefon/fax: ________________
Nr. de nregistrare n Registrul comerului: __________
Cod unic de nregistrare (CUI): ___________________
Nr. _____ / __________1
Ctre,
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie _______________2
Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a
documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i
sntii n munc

Prin prezenta solicit avizul pentru documentaia cu caracter tehnic de informare i

instruire n domeniul securitii i sntii n munc, cu urmtoarele elemente de identificare:
Tipul documentaiei: _________________________
Titlul documentaiei: _________________________
Pentru aceasta prezint spre analiza Comisiei de abilitare i avizare, n conformitate cu
prevederile art. 187 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n
munc nr.319/2006, urmtoarele documente 3:
-

Solicitant4,

Se va completa numrul de nregistrare la solicitant.

Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate social i familie pe a crei raz teritorial i are sediul solicitantul.
Se vor preciza documentele care compun dosarul ce nsoete cererea.
4
Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului i va purta semntur i tampil
45
1
2
3

Romnia

Anexa nr.25
la normele metodologice

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________

Comisia

de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie

i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Nr. ____ din _______

Se avizeaz documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul
securitii i sntii n munc, nregistrat la Direcia de munc, solidaritate social i
familie cu nr.. din data .., cu urmtoarele elemente de identificare:

Tipul documentaiei: _____________________________

Titlul documentaiei: _____________________________ 1
Titularul avizului: _______________________________ 2
Prezentul aviz este emis n temeiul art.45 alin.(2) lit.j) din Legea securitii i
sntii n munc nr.319/2006.

PREEDINTE

n situaia n care documentaia cuprinde mai multe tipuri cu acelai titlu sau mai multe titluri din acelai tip se va completa conform
anexei care face parte integrant din prezentul aviz
2
Se va completa: numele titularului, adresa, cod potal, telefon, fax (e-mail, pagina web, dac este cazul).
1

46

Verso
Aviz

ANEXA
la avizul nr._____ din _________

Titular: _______________________

Tipul/titlul 1 documentaiei:
1. ..
2. ..
3. ..
4. ...............................
5. ...............................
6. ...............................
7. ...............................
8. ...............................
9. ...............................
10. ...............................

PREEDINTE
Comisie de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a
documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i
sntii n munc

Se va preciza tipul sau titlul, dup caz.

47

Anexa nr.26
la normele metodologice

Romnia

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________

Comisia

de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie

i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munc

DECIZIE
Nr. ____ din _________

n urma analizei documentaiei, nregistrat la Direcia de munc, solidaritate social

i familie cu nr.din data .., cu urmtoarele elemente de identificare:
-

Tipul documentaiei: _______________________________

Titlul documentaiei: _______________________________
Solicitantul avizului: _______________________________

au rezultat urmtoarele neconformiti cu cerinele generale i specifice prevzute la art.

178 - 192 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n munc
nr.319/2006:
-
- ...
-
Ca urmare, Comisia decide respingerea solicitrii de acordare a avizului i
restituirea documentaiei.
PREEDINTE

48