ANEMII : ANEMII MEGALOBLASTICE

Dr. Ariela-Ligia OLTEANU

Macrocitoza si anemiile macrocitare se intalnesc

in diferite boli;
Eritropoieza megaloblastica se intalneste in:
1. deficit de vitamina B12 si acid folic
2. anomalii ale metabolismului vit B12 si a
folatilor
3. anomalii independente de vit. B12 si folati

 Definitie

: stari patologice avand la baza o

tulburare a diviziunii celulare prin sinteza scazuta

a acizilor nucleici, caracterizata
hematologic prin transformarea megaloblastica si
hematopoieza ineficienta,
datorate in majoritatea cazurilor deficitului
de vitamina B12 sau de acid folic (coenzime in
metabolismul unor aminoacizi)
Sinteza deficitara de AND duce la alungirea
intervalului intermitotic (cu continuarea sintezei
de ARN si proteine) cu blocarea ultimilor diviziuni
de maturatie manifestate morfologic prin
asincronismul de maturatie nucleo/citoplasmatic
Distructie intramedulara
crescutahematopoieza ineficientaanemia

VITAMINA B12 :

Molecula asemanatoare HB: inel porfirinic + 1 atom de Co de care

se leaga o grupare de tip adenozinic si o grupare cian pentru
ciancobalamina sau hidroxi pentru hidroxicobalamina (cele doua
forme stabile folosite in tratament)
Ciancobalamina: metil folattetrahidrofolat din care
deriva toate coenzimele folice
Metil-cobalamina : metilarea homocisteinei (rol in sinteza
metioninei); prezenta in plasma
Hidroxocobalamina : forma naturala de depozit(?)
forma folosita in terapia anemiei Biermer
Sintetizata de microorganisme cu larga raspandire in
natura, inclusiv in tubul digestiv al animalelor
Aport alimentar mediu 3-20g/zi din care se absorb 1-5
g/zi
Absorbtie conditionata de prezenta factorului intrinsec
( FI=GP)
secretat de celulele parietale gastrice din regiunea fundica,
ce leaga cu mare afinitate vit.B12 eliberata prin digestie
Absorbtia :pasiva:in jejun si ileon 1-2%;
activa in prezenta FI 50%

Transportul plasmatic asigurat de transcobalamina

(TC I,II,III), previn pierderea acesteia prin urina
Nivelul seric : 160-600pg/ml(200-900pg/ml)
carenta = < 100pg/ml
Depozite sub forma de coenzima B12 (50% in ficat)
Excretie biliara
Dozare : microbiologica, RIA, chemiluminiscenta

ACIDUL FOLIC :
Forma activa (coenzima) : acid tetrahidrofolic (forma
redusa)
Rol biologic : de a transporta unitati de carbon activ pe
care le cedeaza in cadrul unor reactii ale metabolismului
acizilor nucleici si a unor aminoacizi (sinteza de AND si
ARN)
Circulatia folatilor: organismul este incapabil sa
sintetizeze folati (derivati acid folic),dependent de aport

Aport din legume verzi, drojdie, ficat, rinichi

Se distrug prin fierbere in proportie de 50-90%
Necesar zilnic 50g/zi(aport in dieta mixta 600g/zi)
Absorbtia la nivelul duodenului si jejunului proximal
prin mecanism de transport activ
Transportul plasmatic se face in stare libera sau in
legatura labila, nespecifica cu o -globulina
Concentratie serica : 6-21g/ml
Principalul organ de depozit este ficatul
O parte dim metilfolat sufera un ciclu enterohepatic
(tulburat in alcoolism)
Folatul eritrocitar : 160-640g/ml
Dozarea in ser si in lizate celulare(E) : prim metode
bacteriologice

Deficit cantitativ de vit B12:

absolut :-inhibitia metabolica a sintezei de ADN
(metrotrexat, hidoxiuree, etc)
-aport insuficient (regim vegetarian abs)
-eliberare insuf. din complexe proteice:
(insuf.pancreatita)
-consum in intestin :prolif. bact.(diverticuli)
paraziti(botriocefal)
-absorbtie intestinala insuficienta :lipsa FI
(genetic,autoimun,rezectie gastrica)
-deficit de fixare a complexului FI-B12 pe
receptorii ileali
-afectarea transportului transcelular
relativ :-consum crescut(sarcina,hipertiroidie,etc)
-eliminari crescute(leziuni hepato-celularea)
Deficit de utilizare:
-deficit de transport plasmatic(deficit de TC II)
-deficit de fixare si depozitare
-blocarea reactiilor enzimatice

Deficit cantitativ de acid folic:

absolut : -aport alimentar insuficient (malnutritie)
-prelucrare intestinala
insuficienta(maldigestie)
-absorbtie intestinala insuficienta(rezectii,
enteropatie glutemica,consum alcool,etc)
relativ : -consum crescut(sarcina,eritropoieza activa)
-eliminare crescuta(tulb.ciclu enterohepatic)

Deficit de utilizare(lipsa de folat activ)

-blocarea interconversiei coenzimelor folice
-tulburari de captare si depozitare in celule
-tulburari de utilizare

BOALA ADDISON-BIERMER
Definitia:afectiune cronica caracterizata prin
anemie cu modificari megaloblastice ale celulelor
din sangele periferic si maduva osoasa , leziuni
degenerative ale mucoasei tractului digestiv si la
nivelul sistemului nervos, datorita absorbtiei
deficitare a vit B12, fapt datorat lipsei factorului
intrinsec (atrofie gastrica);
Mecanism autoimun:
-ac. anti celula parietala(90%)mai putin specifici
-ac.anti FI 56%(Ig G) mai specifici :
ac.blocanti ce impiedica legarea vit B12 de FI
ac.de legare, leaga FI liber, sau complexulFI-B12

TABLOUL CLINIC:

Sindrom astenic apare progresiv, bine suportat datorat

anemiei;

Semne de atrofie epiteliale digestive:gura uscata, glosita

atrofica, disfagie, dureri epigastrice;

Semne neurologice: parestezii, tulburari ale sensibilitatii

profunde sindrom piramidal cu dificultati la mers ;

Scadere ponderala;

Tegumente palide usor subicterice;

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:

Hemograma : nr. Eritrocite, Hb, Ht

VEM ,frecvent >110 fl, HEM 3238pg
nr. Reticulocite
leucopenie 3000-5000/mmc
trombocitopenie (rar
>50000/mmc)
Frotiu de sange periferic : macro-ovalocitoza,
megalocitoza
PMN
hipersegmentate(>/=5 lobi)
+/- megaloblasti
circulanti

Tabloul medular : celularitate crescuta prin hiperplazia

seriei
eritroide, cu raport G/E =1
transformare megaloblastica a
eritrobl.
si blocare in fazele initiale de
maturare
maduva albastra megaloblastica
seria granulocitara cu asincronism de
nucleo/citoplasmatic: metamielocite
gigante
megacariocite cu nucleu
hipersegmentat

DIAGNOSTICUL POZITIV:

Date clinice: semne subiective, obiective

Date paraclinice : hemograma ,nr reticulocite,

medulograma
BT cu BI usor ,LDH
determinarea vit B12 in
ser
test Schilling pt
determinarea abs.FI
determinarea AMM(ac.
Metil malonic
dozarea FI, ac anti FI
(ser,suc gastric)
Diagnostic etiolopatogenic

Test Schilling:
determinarea nivelului de FI in sucul gastric
test indirect ce masoara capacitatea individului
de a absorbi ciancobalamina adm. Oral 9marcata
cu Co) concomitent cu administrarea a 1000g
ciancobalamina nereactiva i.m, care va satura
proteinele plasmatice si cea radioactiva se va
elimina prin urina in mare parte
excretie < 10% din doza adm. oral indica un
deficit de vit. B12; in anemia Biermer este sub
5%;

carenta in folat

carenta in

vitamina B12

folat seric

scazut

folat eritrocitar

scazut

scazut

normal/crescut

scazut

vitamina B12 serica

normal/crescut