Sunteți pe pagina 1din 159

MinisterulSntiialRepubliciiMoldova

UniversitateadeStatdeMediciniFarmacie"NicolaeTestemianu"
ClinicaMedicalNr.4
DisciplinaGastroenterologieiHepatologie

PANCREATITACRONIC

Conf.univ.
Dr.L.TofanScutaru

Planul prelegerii
1
2

Anatomia i funciile pancreasului

12

Examenul paraclinic

13

Algoritmul i criteriile de diagnostic

14

Diagnostic diferenial

15

Evoluie i prognostic

16

Complicaiile PC

17

Tratament

Fiziologia pancreasului

PANCREATITA CRONIC (PC)

Definiie i scurt istoric

Epidemiologie

Etiologie

Patogenie

Morfopatologie

Clasificarea pancreatitei cronice

10

Tabloul clinic

11

Formele clinice

Pancreasul

Esteceamaimareiimportantglandasistemului
digestivinacelaitimpesteoglandendocrin,
careparticipnreglareametabolismuluiglucidic.
Organparenchimatos,glandulardeculoareroz
cenuiecureliefinformdelobi.
Situatretroperitoneal,lanivelulvertebrelorLILII,
capulladreaptadeele,corpulanteriordeLI,dar
coadaajungesubrebordulcostalstnglanivelul
coastelorXIXII.
Funcii:exocriniendocrin.
r

Pancreasul

CondiionalPestedivizatncap,istm,
corpicoad.
Capulareoanexinferioarmic
procesulincinat.
DimensiuniP
Lungimea1520cm
nlimea45cm
Grosimea23cm
Greutatea8090g

PANCREASUL
TOPOGRAFIE
Anterior P se desparte de organele abdominale prin peritoneu,
constituitdinpereteleposterioralburseiomentale.
La marginea anterioar a corpului P trece baza mezocolonului
transvers,careintersecteazcapulglandeilanivelulmijlocului.
CapulPestesituatnconcavitateaduodenului.
Posterior capului P se situeaz artera i vena renal dreapt,
canalul coledoc (care, uneori, strbate parenchimul glandei),
venacavinferioar,nceputulveneiport.
n regiunea istmului se gsesc arterele
gastroduodenalivaselemezentericesuperioare.

hepatic

STRUCTURA
PANCREASULUI
P este constituit din parenchim, sistemul de canale
excretoareistromconjunctivovascular.
P este acoperit cu un esut fin conjunctiv, care trimite
septuri n parenchimul glandei, separndo incomplet n
lobuli.
Parenchimul(80%aP)constdin:
componenta exocrin (97 99% din greutatea
organului)
componenta endocrin, format de insulele Langerhaus
(aproximativunmilion,laom).

PANCREASULEXOCRIN
Componenta exocrin gland acinoas ramificat,
formatdinaciniiducteexcretoare.
Fiecare acin este format din 8 12 acinocite, care
formeaz n centru un lumen, de unde se ncep ductele
excretoare, care se unesc apoi n poriuni intercalate, de
la care pornesc ducte lobulare, apoi interlobulare de
gradul doi i unu, care se deschid n ductul pancreatic
principalVirsungsauncelaccesoriuSantorin.

PANCREASUL
EXOCRIN
ncepnduse n coada P, ductul principal trece prin tot
organul,selrgetetreptat(dela2la5mm) isedeschide n
duoden n regiunea PDM a lui Vater, situat pe mucoasa
pereteluimedialalDla310cmdelapilor.
Lajonciuneacoledoculuicucanalulpancreaticseformeazun
complex sfincterian muscular sfincterul lui Oddi, care se
deschideritmicfiecare612secunde.
njurulductelorinterlobulareexistunesutareolar,ncarese
evideniaz capilare, fibre musculare netede, fibre nervoase
vegetative, celule mast (goblet) i argentafine (ganglionare).
Alocuriaparcordoanedeepiteliocitenedifereniate.

Coada

corp
Gt

Cap

PANCREASULEXOCRIN
Ciclulsecretoralceluleloracinoaseincludeasestadii:
sinteza, agregarea, transportul intracelular, concentrarea
substratului enzimatic, depunerea granulelor de zimogen
laparteaapicalaceluleiiexocitoza.
Secreia fermenilor se efectueaz prin extruzie pe calea
exocitozeidingranulelesecretoriiprinmembranaapical
aceluleiacinoase.
Fiind originea ductelor excretoare, lumenul acinos
coninecelulecentroacinoase.
Ductele interlobulare, care le continu pe cele acinoase
coninepiteliunalt,asemntorcelulelorcentroacinoase.
Spredeosebiredeacinocite,ambelecategoriideastfelde
celulenuconinreticulendoplasmaticgranular.

PANCREASUL EXOCRIN (90%)


Structurlobulattubuloacinoas
Acinusulpancreatic:
elibereazenzime/proenzimedigestive
digestiaproteinelor,lipidelor,glucidelor
Celuleleepiteliuluiductal:
secretap,bicarbonat
neutralizeazHClstomacalnlumenulduodenal

PANCREASULENDOCRIN
Insulele lui Langerhaus, formate din celule dispuse n cordoane
anastomozate ntre ele, fiind separate de P exocrin prin esut conjunctiv.
Fiecare insul este nconjurat de o reea capilar, care trimite ramuri
intrainsulare.
Pendocrinformatdin4tipuridecelule:(alfa),(beta),(delta),iPP.
Celulele(insulociiibazofili)apr.5080%dinmasainsular,localizate
preponderentncentrulinsulelor,secretinsuliniamilin.
Celulele(insulociiiacidofili)520%dinmasainsulelor,localizatespre
periferiainsulelor,secretglucagon.
Celule(insulocitedefinitive)apr.5%dinmasainsular,localizatespre
periferieninsule,coninsomatostatin,probabil,producgastrin.
CelulePP1035%dinvolumulinsular,suntprezentenudoarninsule,dar
maiales,nesutulpancreaticexocrin.Secretpolipeptidepancreatice.

Fiziologia pancreasului
Secreia
pancreatic
1-2
l/24
ore,
prin
stimulare 4-6 l/24ore
.

11

Sucul pancreatic
conine:
2

electrolii: cationi (Na,


Ca, K); anioni (HCO3)
ap, proteine proprii
densitatea relativ (1008
1015);
pH (7,5 8,3)
enzime:
proteolitice
amilolitice, lipolitice.

Enzimele

Reglarea secreiei pancreatice

Faza cefalic
- imaginarea, vederea alimentelor, gust, miros
- direct - prin fibre vagale
- indirect prin eliberarea secretinei i CCK
Faza gastric
- destinderea stomacului
- reflexe vagale
Faza intestinal
- prin Enterohormonii (sinteza enterocite; eliberare n
anumite momente ale digestiei)
1.Secretina:
a)sinteza n mucoasa duodenal ca rspuns la pH-ul
acid; aminoacizi alimentari
b)stimuleaz secreia H2O i a bicarbonatului din
celulele epiteliului ducturilor pancreatice
2.Colecistokinina:
a)sinteza n mucoasa duodenal i intestin ca rspuns
la lipidele alimentare
b)stimuleaz eliberarea enzimelor din granulele de
zimogen ale celulelor acinare
3.Insulina: crete secreia pancreatic exocrin
4.Glucagonul, somatostatina, PP : inhibiia secreiei
exocrine

Sinteza n granule zimogene ale celulelor acinare - form insolubil


solubile - n mediul alcalin din ductele pancreatice
activare n duoden prin hidroliz enzimatic (prevenirea
autodigestiei)
1.enzimele proteolitice - digestia proteic, scindeaz lanul proteic
n aminoacizi
2.lipaza pancreatic - disocierea lipidelor (emulsionate n duoden -

FIZIOLOGIA P. FORMAREA I COMPOZIIA


SUCULUI PANCREATIC

Pancreasul exocrin al omului secret


nictemeral aproximativ 1 1,5 (2) litri
suc p., inclusiv, 6 20 mg enzime p.,
care se sintetizeaz de fiecare acinocit
pn la 170 molecule de ferment /
minut.
Sucul pancreatic:
Lichid clar, vscos, densitatea relativ
1,008 1,012, pH-ul 7,5 8,8.
Conine 7 10% proteine; preponderent enzime pancreatice, restul sunt proteine
plasmatice (imunoglobuline, albumine),

Ezimele proteolotice
Ezimele proteolotice sunt secretate sub form
inactiv,

de

pro-enzime

chimotripsinogenul,

(tripsinogenul,

procarboxi-peptidaza,

proamino-peptidaza, etc.).
Activarea proenzimelor are loc dup ptrunderea n
duoden. n lumenul duodenal n prezena ionilor de
calciu tripsinogenul se transform n tripsin activ
sub aciunea enterochinazei, produse de mucoasa
duodenal i se iniiaz fenomenul de cascad:
tripsina

activeaz

apoi

autocatalitic

restul

Enzimele amilolitice
-Amilaza pancreatic este o glicoprotein
secretat de celulele acinose n forma activ.
Ea scindeaz n interiorul moleculei de amidon
legtura -1,4 glicozidic cu formarea
dextrinei, malitotetraozei, malitotriozei, i a
malitozei.
n sucul pancreatic 10% protein revine amilazei.
Amilaza pancreatic este mult mai activ dect
cea salivar.
Omul are ase izo-fermeni ai amilazei
pancreatice, ce se evideniaz prin
electroforez.
Fiecare molecul de -amilaz conine glucoz

Enzimele lipolitice
Enzimele lipolitice secretate de pancreas sunt:
lipaza,
colipaza,
fosfolipazele,
carboxilesterhidrolaza.
Lipaza pancreatic este secretat n form activ.
Ea este o glicoprotein, format din dou izoenzime, evideniate prin electroforez. Lipazei i
revine 1 3% din proteinele sucului pancreatic.
Lipaza pancreatic acioneaz la suprafaa
picturilor fine de grsimi. Lipaza pancreatic nui exercit aciunea asupra tuturor acizilor grai,
astfel c vor rmne monogliceride, digliceride i
chiar trigliceride nescindate. Substratul de
hidroliz este prezentat de grsimile neutre. Sub
aciunea lipazei trigliceridele se hidrolizeaz

Enzimele lipolitice
Colipaza - peptid esenial pentru o
lipoliz optim. Masa molecular < 11000.
Colipaza acioneaz doar mpreun cu
lipaza, restabilete activitatea lipazei prin
legarea la suprafaa complexelor dintre
lipide i srurile biliare. Astfel, crete
interaciunea lipazei cu trigliceridele.
Colipaza scade pH-ul optim al lipazei la
nivelul valorii celui din intestinul proximal,
care este de 6,5. Pentru aciunea
complet a lipazei la suprafaa picturilor
fine de lipide emulgate se formeaz un

Enzimele lipolitice
Fosfolipaza A2 se afl n sucul pancreatic n
form neactiv. Proenzima se activeaz de
tripsin n duoden. Enzima catalizeaz formarea
lizolecitinei din lecitin. Activrii ei precoce i se
atribuie rol deosebit n patogenia panceatitei
acute.
Carboxilesterhidrolaza este o esteraz cu
aciune nespecific. Acestei enzime i revine
aproximativ 4% din toate proteinele sucului
pancreatic. Ea are mas molecular mai mare n
comparaie cu alte enzime caracterizate anterior
(100000 300000). Carboxilesterhidrolaza
scindeaz carboxilesterazele hidrosolubile, de
exemplu, colesterina. Acizii biliari activeaz

STIMULATORII I INHIBITORII SECREIEI


PANCREATICE
Celulel Stimulatorii
Inhibitorii
e
Acinoa Colecistokinina
se
Acetilcolina
Bombezina (GRP)
Secretina
Insulina
Oxidul de azot (NO)
Serotonina
Peptida
vasomotorie
intestinal
Peptida
histidin-isoleucin
(PHI)
Noradrenalina
(prin
receptori)
Canala Secretina
re
VIP
Acetilcolina
Colecistokinina
Neurotenzina
Bombezina
PHI

Glucagona
Somotostatina
Substana P
Encefalina
Calcitonina, peptida nrudit
cu gena calcitoninei (CGRP)
Peptida gastric inhibitoare
(PGI)
Polipeptida pancreatic (AP)
Corticotropina
Peptida YY
Noradrenalina
(prin
receptori)
Substana P
Adrenalina (?)
Somatostatina
Prostoglandinele (E)
Corticotropina
Peptida YY
PP

Enzime pancreatice digestive


Enzimele digestive pancreatice au origine
acinoas, apa i electroliii se formeaz n
celulele centroacinoase i canalare.
n pancreas i n organismul n ntregime sunt
mecanisme, care previn activarea precoce a
enzimelor pancreatice.
Unul dintre mecanismele de baz ntru
prevenirea activrii precoce a enzimelor
pancreatice este formarea pro-enzimelor.
Formarea i activarea enzimelor este separat
n spaiu: pro-fermenii formai n celula
acinoas ptrund n lumenul duodenal i
activarea lor are loc doar acolo.
Enzimele sunt deinute doar n granule de

PANCREATITACRONIC.
DEFINIIE

PC

afeciune

inflamatordistructiv

pancreasului de genez diferit, cu evoluie


cronic progresiv n faze, caracterizat prin
schimbri morfologice ireversibile ale esutului
pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale
funciilor pancreatice exocrin i endocrin,
durere abdominal specific i /sau semne de
insuficienpancreatic.

Scurt istoric
1667: Dr. Graaf descrie calculii pancreatici.
1942: Lagerlof realizeaz descrierea i delimitarea bolii.
1968: Comfort i colab.-prima descriere complet a
afeciunii.

Epidemiologie
DistribuiageograficaPCesteneuniformise
suprapunecufactoriimajoriderisc:abuzulde
alcool,patologiabiliarimalnutriia
Incidena

Frecvena
1

0,2% - 0,6%
la 100 000 populaie

7,1 - 8,2 cazuri noi/


100 000 locuitori /an
B/F (3/1)
Inciden maxim
ntre 35 - 45 ani.
La brbai
predomin PC
indus de alcool.
La femei PC
prin
obstrucie
cronic:
biliardependent
i
forma idiopatic.

Prevalena
3

tntre 19 i
26,4 cazuri/
100
000
locuitori.

CLASIFICARE ETIOLOGIC japonez TIGAR-O

Toxico
metabolic:

Idiopatic

G
A

Alcoolic
Fumatul de tutun
Hipercalcemie
Hiperlipidemie
Insuficin renal cronic
Medicaia (abuz de Fenacetin)
Toxine (compui organici)

Genetic

Autoimun

Autosomal dominant
Debut precoce
Autosomal
recesiv
Debut tardiv
Tropical (calcificare tropical i diabet pancreatic fibrocalculos)
Alte

R Recurent,

Obstructiv
acutisever

PC autoimun izolat
PC asociat patologiei autoimune

Postnecrotic (pancreatita acut sever)


Pancreatita acut recurent
Boli vasculare
Pancreas
divisumischemice
Afectare
radiaieOddi
Patologie
a prin
sfincterului

CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI


CRONICE CONFORM FACTORILOR MULTIPLI DE RISC:
M- Pancreatite cu factori multipli de risc:

A. Consumul de
alcool:
Consum excesiv (> 80
g/zi)
Consum crescut (20
80 g/zi)
Consum moderat (<
20 g/zi)
N. Consumul de
nicotin:

N. Factorii nutriionali:
Alimentaia (grsimi i
proteine)
Hiperlipidemia
H. Factorii ereditari:
Pancreatit ereditar
Pancreatita familial
Pancreatit idiopatic
instalat precoce (dup
Whitcomb)
Pancreatit idiopatic
instalat tardiv (dup
Whitcomb)

CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE


CONFORM FACTORILOR MULTIPLI DE RISC:

M- Pancreatite cu factori multipli de risc:

E. Factorii ductului
pancreatic eferent
Pancreas divisum
Pancreas anular i
alte anomalii
congenitale ale
pancreasului
Obstrucii ale
ductului pancreatic
Cicatricizri
posttraumatice ale
ductului pancreatic
Disfuncii ale

I. Factori imunologici:
Pancreatitele autoimune
Sindromul Sjogren asociat cu
pancreatite cronice
Maladiile cronice intestinale
asociate cu PC, colangita primar
sclerozant, ciroza biliar primar
M. Diferii (Miscellaneous) factori
rar ntlnii i metabolici:
Hipercalciemia i
hiperparatireoidismul
Patologia renal cronic
Droguri
Toxine

PATOGENIEPC
Avnd n vedere polietiologia PC, patogeneza
acestei boli are anumite caracteristici, n
funcie
de
etiologie.
Exist
modele
experimentale dovedite de PC alcoolic, PC
ereditar, OC obstructiv, PC autoimun.
Comun pentru toate formele etiologice ale
bolii:
Modificrile
focal-distructive,
n
faze,
determinate de factorii exogeni (alcool, etc),
de hipertensiunea ductal (prin obstrucie,
edem), de activarea intrapancreatic a
proenzymelor
Infiltrarea inflamatorie a parenchimului

PATOGENIEPC
Teorii fiziopatologice:
A. Teoria boala iniial la nivelul canalelor
mici (Sarles i Sobel, 1976) modificrile
iniiale au loc la nivelul acinelor i al
canalelor:
Au
loc
cteva
secvene
patogenetice succesive:
1.
Modificarea
biochimic
a
sucului
pancreatic: hipersecreie acinoas de
proteine, creterea viscozitii sucului
pancreatic, scderea volumului secreiei, a
concentraiei bicarbonatului i a citratului,
a litostatinei i a inhibitorilor de tripsin i
micorarea pH-uliu, sporirea concentraiei

PATOGENIEPC

Litostatina este unul dintre cei mai importani


stabilizatori ai calciului, reprezint un grup
eterogen de glicoproteine cu greutatea
molecular 16-19000 dalton.

Ea se depisteaz n granulele zimogene ale


celulelor acinoase.

n
procesul
secreiei,
litostatina
se
hidrolizeaz de ctre tripsin i catepsin n
dou componente: litostatina H1 (PSP-S2A5) i
litostatina H2 (PSP-S1).

Rolul principal al litostatinei H1 este inhibarea


nucleaiei, agregaiei i a formrii cristalelor
de sruri de calciu.

PATOGENIEPC
2.
Formarea
precipitatelor
proteice. Dopurile proteice
sunt alctuite din litostatin,
alte
proteine,
carbonai
de
calciu,
celule
pancreatice
descuamate.
3. Formarea calculelor. Calculele
sunt alctuite din sruri de
carbonat de calciu, fosfai de
calciu
(cantiti
reduse),

Patogenie
Patogeneza pancreatitei cronice alcoolice este incomplet
elucidat i presupune mai multe teorii:

A. PC: boala iniial la nivelul


canalelor mici
precipitarea proteinelor la nivelul
acinilor i ductulelor (iniial)
formarea calculi
modificarea biochimismului sucului
pancreatic (secreia majorat de
proteine)

PATOGENIEPC
B. Teoria leziunii primare acinoase.
1. Ipoteza
metaboliilor
toxici.
Alcoolul
i
metaboliii si interfereaz cu transportul i
secreia proteinelor pancreatice, producnd
modificri
ale
fraciunilor
proteice
i
determinnd fenomenul de colocalizare a
enzimelor digestive i a celor lizosomale, cu
activarea intra-pancreatic a zimogenilor.
Ulterior se produc unele fenomene menionate
n teoria cilor mici cu formare de
precipitate i calcule.
2. Stresul oxidativ. Xenobioticele implicate n PC
pot fi de origine endogen: din respiraia
mitocondrial, reacii de peroxidare lipidic; sau

Patogenie
Patogeneza pancreatitei cronice alcoolice este incomplet
elucidat i presupune mai multe teorii:

B. Ipoteza leziunii acinare primare (efect


toxic direct)
alcoolul (metaboliii) interfereaz cu secreia
enzimelor pancreatice
modificarea
fraciilor
proteice;
traficului
intracelular al proteinelor
fenomenul de colonizare a enzimelor digestive
i lizozomale
activarea intrapancreatic a celulelor acinare
enzime activate

PATOGENIEPC
C. Interaciunile neuroimune. Este dovedit
rolul principal al dereglrilor citoxicitii
celulare
n
lezarea
mediat
imun
a
pancreasului.

Cercetri recente au depistat scderea


subpopulaiilor limfocitelor CD8+ (T-citotoxice)
i CD56+(NK-celule) cu creterea raportului
CD4/CD8, ceea ce este propriu, n general,
inflamaiei cronice.
S-a observat intervenia unor citochine EGF
(epidermal growth factor), TGF (transforming
growth factor) alfa i beta, FGF5 (fibroblast
growth). Subpopulaia dat de macrofage
tisulare rezidente sintetizeaz i secret TGF-

Patogenie
Patogeneza pancreatitei cronice alcoolice este incomplet
elucidat i presupune mai multe teorii:

C. Ipoteza interaciunilor neuroimune, rolul


factorilor imunologici
predominarea limfocitelor T, limfocite CD8
citotoxice n pancreas
declaneaz imunitatea mediat celular de tip
citotoxic
elibereaz local citokine angiogenice i
profibrotice
s-a constatat: esut pancreatic distrus ntreine
procesul inflamator autoimun

PATOGENIEPC
D. Ipoteza necroz-fibroz (Kloppel i
Mallet, 1991), presupune filiaia dintre
pancreatita acut i cea cronic.
Se susine, c episoadele severe de
pancreatit acut, care se asociaz cu
necroz acinar, periacinar i ductal,
ce determin apariia fibrozei periductale,
urmate

de

obstrucia

canaleor

interlobulare, pot conduce la formarea

Patogenie
Patogeneza pancreatitei cronice alcoolice este
incomplet elucidat i presupune mai multe
teorii:

D. Ipoteza necroz fibroz (nu este unanim


recunoscut), presupune:
Filiaia dintre pancreatita acut i cea cronic (10%)
PC secundar atacurilor recurente de pancreatit
acut cu:
fibroz sechelar
obstrucie i staz ductal
formarea precipitatelor proteice, calculi intraductali
fibroz, necroz, atrofia acinar

Patogenia durerii
Sindromul dolor n PC este de provenien
multifactorial. Cauzele durerii se pot schimba
n diferite stadii ale bolii.
Factorii, ce cauzeaz durerea pancreatic, pot
s includ:
eliberarea excesiv de radicali liberi de oxigen,
hipoxia esuturilor i acidoza,
infiltrarea inflamatoare cu influx de substane
de transmitere a durerii n terminaiile nervoase
afectate,
dezvoltarea hipertoniei n ducturile pancreatice
obturate i n fluidul din esuturi din cauza

PC. Morfopatologie
Morfopatologic PC se caracterizeaz prin
trei trsturi majore:
inflamaie,
atrofie glandular,
formare de esut fibros.
Substratul principal de leziune este cauzat de
un proces inflamator cronic sclerozant, care
duce la pierderea parenchimului funcional i
la distorsionarea structurii normale a glandei.

PC. Morfopatologie
Fibroza pancreatic observat n PC
alcoolic, care este, n fond, iniial
perilobular i doar n stadiile avansate
intralobular, se deosebete de fibroz
pancreatic
difuz,
care
este
intralobular,
fr
alte
leziuni
importante
i
se
ntlnete
la
majoritatea butorilor cronici de alcool.
n PC alcoolic alterarea lobulelor
nvecinate poate fi de diferit grad

PC. Morfopatologie
Leziunile eseniale din PC alcoolic constau n:
fibroz perilobular i intralobular (n stadiile
iniiale, cnd afectarea e modest, fibroza este
exclusiv perilobular);
prezena dopurilor obturaionale de protein, care
ulterior se calcific n ductele dilatate;
prezena ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu
epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu;
pierderea parenchimului exocrin i atrofia lobulelor
reziduale n lobulii schimbai cea mai constant i
tipic caracteristic este prezena unui numr variabil
de dilatri ale acinilor i ductelor, cptuite cu epiteliu
cuboidal sau plat (regres canalicular).
Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate
de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de
un esut fibros dens.

Microscopic
Morfopatologie
modificri parenchimatoase: atrofia lobulilor
dezorganizare, fibrozare
leziuni canaliculare: fibroz periductal, obstrucii,
mase proteice, calculi
leziuni nervoase: infiltrat inflamator perineural
modificri vasculare
n fazele avansate: fibroza mutilant - distrucia
esutului insular

Acinii (1), duct lobular (2), vase sanguine (3), insul Langerhans (4)

Scleroza parenchimului
dezorganizare, fibrozare)

(atrofia

lobulilor,

Clasificarea PC conform formelor clinicomorfologice (Recomandrile Societii pancreatologice


2001, 2004)
din Japonia,
PC probabil:
PC definit
Car
acte
risti
ca

S
E
M
N
E
L
E

Anamneza tipic i
prezena unui sau
mai multe din
semnele
enumerate mai jos:
Modificri canalare
moderate
Pseudochisturi
recidivante sau
persistente
Test secretinic
modificat

Insuficien

Anamneza tipic i etiologia


tipic, suplimentar, prezena
unui sau mai multe din
semnele enumerate mai jos:
Calcificare pancreatic
Modificri canalare moderate
sau pronunate
Insuficien exocrin
pronunat, manifestat prin
steatoree, (>7g/24h), care s-a
corectat sau s-a redus la
administrarea terapiei
enzimatice de substituie
Semne histologice tipice de

CLASIFICAREA CLINIC A PC
(immerman Ia., 2002, cu unele modificri)
I. Forme etiopatogenice

PC primare:

alcoolic
tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la
copii)
ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a
pancreasului i sistemei lui ductulare, n hiperlipidemia primar)
medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6mercaptopurin, Metildop, estrogeni, sulfanilamide, tetracicline,
Sulfasalazin, etc.)
ischemic (n cadrul sindromului ischemic abdominal i a afeciunilor
vasculare ale pancreasului)
idiopatic (etiologie neclarificat).

PC secundare:

Clasificarea clinic a PC
(immerman Ia., 2002, cu unele modificri)

II. Forme clinice


Cu sindrom algic (recidivant sau continuu):
Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu
hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie
duodenal cronic parial secundar
Latent (fr durere, dar cu insuficien exocrin i/sau
endocrin a pancreasului)
Mixt
III. Stadiile (faza)
Puseu acut faza de acutizare,

Clasificarea clinic a PC
(immerman Ia., 2002, cu unele modificri)

IV. Gravitatea
Dup gravitatea modificrilor morfologice (comform
clasificrii Marsel-Cambridj, 1996): uoar; gravitate
medie; grav
Dup gravitatea evoluiei: uoar, gravitate medie,
grav
V. Forme morfologice:
PC calcificant
PC obstructiv

Clasificarea clinic a PC
(immerman Ia., 2002, cu unele modificri)
VI. Particulariti funcionale
Dup varianta patogenetic-funcional:
Hiperfermentemic (I faz)
Hipofermentemic (a II-ua faz)
Dup gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului
Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului:
gradul micorrii funciei exocrine: uor, moderat, grav (Anexa 1).
tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor,
obstructiv; ductular (Anexa 2).
Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului:
hiperinsulinism;
hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen
(latent, clinic manifest) (Anexa 2).

Anamneza
Momente cheie n evaluarea antecedentelor
personale:
Abuzul de alcool

Cauze congenitale
(pancreas divisum)

Factorul alimentar
Patologia biliar
concomitent
Factorul toxic
Cauze ereditare

Dereglri
metabolice

Factorul
obstructiv
Factorii ischemici

Infecii bacteriene i
virale: VHB, VHC,
citomegalovirus,
Coxakie B, EpteinBarr
Transfuzii de snge
i/sau ale
substituenilor de
snge

Toxicomanie,
narcomanie

Tabloul clinic al PC depinde de stadiul


bolii.
Tabloul clinic
Este necesar concretizarea activ a
acuzelor
Manifestrile cardinale sunt:

SINDROMUL
ALGIC
SINDROMUL
ENDOCRIN
SINDROMUL
ALERGIC

SINDROMUL
INSUFICIENEI
EXOCRINE A
PANCREASULUI:
SINDROAMELE
MALDIGESTIEI I
MALABSORBIEI

SINDROMUL
DISPEPTIC

PC. Tablou clinic

SINDROMUL ALGIC

Caracter: continuu apstor, de arsur profund, scitor, cu


intensificare episodic

Localizare: epigastriu, sub rebordul costal drept, stng, n reg.


ombilical.

Iradiere: n spate, coloana vertebral (dorsal); hipocondrul stng


i n unghiul costo-vertebral stng sub form de semicentur i de
centur, care se extinde n regiunea lombar bilateral; mai rar, n
regiunea inimii, clavicula stng.

Intensitatea: mare, dar nu dramatic, contrasteaz cu lipsa


modificrilor obiective abdominale; impune, uneori, adoptarea de
poziii antalgice (decubit lateral, genupectorala).

Durata: atacuri recurente, ore sau zile.

Debut i accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea

Tabloul clinic
DUREREA - manifestare cardinal :
Durerea cronic abdominal specific este
semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom
al PC.
Sindromul algic n PC se poate manifesta prin
crize dureroase recurente, care, n timp, devin
mai frecvente sau continui; n unele forme de
PC, durerea poate fi persistent de la nceput.
Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s
se intensifice: la nceputul meselor, imediat
dup ingerarea celor mai indiferente alimente
i chiar a apei, cu accentuare brusc spre
sfritul lor; la 30 40 minute dup mas, cnd

Tabloul clinic
DUREREA - manifestare cardinal :
Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea
superioar a abdomenului n epigastru, dar poate fi
i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n
regiunea sub-ombilical .
Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral
(dorsal), unghiul costo-vertebral stng, sub form de
semicentur i de centur, care se extinde n
hipocondrii stng i drept i n regiunea lombar
bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii,
clavicula stng .
Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de
lung durat sau relativ de scurt-durat, cnd

Tabloul clinic
DUREREA - manifestare cardinal :
Caracterul durerii de diferit intensitate:
violent, puternic, sau moderat, apstoare,
de arsur profund, scitoare, mai ales, n
timpul nopii .
Durerea este parial remis n poziia eznd,
cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genucubital; n decubit dorsal se agraveaz .
Durerea n PC poate fi semnificativ, asemenea
celei din P acute, dar uzual sunt prezente i
episoade de intensitate moderat; ea este

Sindromul Algic

Poziie antalgic genupectoral

Tabloul clinic
DUREREA - manifestare cardinal :
Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii
bolii i instalrii insuficienei exocrine pancreatice, mai
mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10
ani aproximativ 50% pacieni sufer de recurene ale
durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% din pacienii cu
pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la
medic. Ei pot prezenta disconfort epigastric profund,
persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala
progreseaz continuu, fr exacerbri pronunate i de
obicei, este diagnosticat mai tardiv.
Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii
pancreatice n dependen de varianta patogeniei ei.

Tabloul clinic
Actualmente sunt evideniate particulariti ale
durerii pancreatice n dependen de varianta
patogeniei ei.
1. Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n
patogenia ei predomin schimbrile inflamatoriidistructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este
permanent, cu intensificare postprandial, mai rar intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt
asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge
n dou variante clinice: I anghin abdominal, dureri
abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate
de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice
(disconfort epigastric, meteorism); II progresare a
semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine

Tabloul clinic
Actualmente sunt evideniate particulariti ale
durerii pancreatice n dependen de varianta
patogeniei ei.

2. Durerea pancreatic din boala ductelor mari


mai frecvent, este intermitent, puternic, apare
postprandial, poate fi provocat de alcool,
grsimi,
evolueaz
n
crize,
contribuie
accenturii tranzitorii ale semnelor insuficienei
pancreatice exocrine i endocrine, se juguleaz
greu, dar poate fi continu, cu intensificare i
atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de
insuficiena pancreatic exocrin, este, de
obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru,

SINDROMUL ALGIC ABDOMINAL


Proveniena sindromului algic
abdominal este determinat de
urmtoarele cauze:
Obstrucia ductal, ce duce la dificultatea scurgerii
sucului
pancreatic,
urmat
de
micorarea
concentraiei intraduodenale a tripsinei, cu creterea
presiunii intraductale sindrom algic ductogen;
Schimbri inflamatorii i fibrozante n zonele
plexurilor i ale terminaiilor nervoase din pancreas i
din esutul celular retroperitoneal cu creterea
activitii tahichininei i a neuropeptidazei P ipoteza
interveniei de neurotransmitori sindrom algic
neurogen;
Ischemia pancreasului cauzat de afectri ocluzionale
ale trunchiului celiac i ale arterei menzenterice
superioare, de alte cauze ce provoac ischemia
glandei, care pot anticipa sau nsoi pancreatita

Sursele de durere

Sindromul algic
Obiectiv:

Punctele dureroase:
a.Mayo Robson

b.Cacia

c.Malet Ghi

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A


PANCREASULUI

Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului


apare odat cu progresarea PC i duce la
dereglarea digestiei i absorbiei n intestinul
subire:
sindroamele
maldigestiei
i
malabsorbiei.
Sindromul maldigestiei, care reprezint
tulburarea digestiei n lumen i n marginea n
perie a enterocitului constituie o component a
malabsorbiei din PC i este determinat de
insuficien exocrin pancreatic manifest.
Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea
a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic
funcional, dup o reducere de 90% a secreiei
de enzime pancreatice.

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A


PANCREASULUI

Sindromul de malabsorbie-nutriie se
produce prin tulburri de digestie i se
manifest prin pierdere ponderal,
uscciune i dereglri ale elasticitii
tegumentelor, deshidratare, dereglri
electrolitice, anemie, steatoree, semne
clinice de hipovitaminoze: n particular,
pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K.
Este
caracteristic
i
malabsorbia
vitaminei B12 (din complexul B12-proteina
R prin deficit al activitii proteazice

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A


PANCREASULUI
Diareea pancreatogen este o manifestare, n
general, tardiv, determinat de insuficiena exocrin a
pancreasului cu dereglarea digestiei intestinale. Are
importan
i
dereglarea
secreiei
hormonilor
gastrointestinali.
Cea mai important cauz a slbirii marcate este
insuficiena funciei exocrine a pancreasului cu
dereglarea digestiei i absorbiei intestinale.
Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic manifeste,
contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal
este cauzat de restricii n hran (cauzate de sitofobie)
i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i
greurile urmate de vrsturi.
Scderea ponderal este nsoit de simptoame
generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului.

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A


PANCREASULUI
n analizele coprologice predomin:

steatorea
(preponderent
neutre),

de
n

tip
pancreatic
contul
lipidelor

pot fi prezente:
creatorea fibre musculare ne striate (10
i mai mult n cmp de vedere, amidon
extracelular, celuloz)
azotorea i malabsorbia hidrailor de
carbon;
nu
au
o
expresie
clinic
particular,
fiind
evideniate
prin

SINDROMUL DISPEPTIC
Se manifest prin:
disconfort abdominal
Scaunul
micorarea sau lipsa apetitului
pancreatic tipic
repulsie fa de alimentele grase
este polifecalic,
sitofobie (frica de a provoca dureri la alimentaie)
eructaii cu aer i alimente ntrebuinate
de consisten
pirozis (rareori)
pstoas,
hipersalivare
semiformat, sub
greuri, asociate sindromului algic,
form de terci,
vom, care nu aduce uurare
de culoare
meteorism
dereglarea scaunului (predomin diareeagalben-surie,
pancreatic sau
altereaz diareea cu constipaia).
strlucitor, cu
Sindromul alergic este prezent n 30 35% cazuri, se
miros rnced,
manifest prin alergie alimentar, medicamentoas, etc.

reacie alcalin.

SINDROMUL ENDOCRIN

Evoluie
stadial:
iniial,
posibil,
hiperinsulinism,
apoi

insuficiena
pancreatic
endocrin
(scderea
rezervelor
de
insulin):
scderea
toleranei la glucoz i diabetul zaharat
manifest.
Dereglarea toleranei la glucide precede
steatorea i creatorea.
Insuficiena pancreatic endocrin, de
obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine.
Dezvoltarea steatoreei i a diabetului
zaharat manifest, de obicei, apare la
etapele mai tardive ale bolii.

SINDROMUL ENDOCRIN

Clinic
DZ
pancreatogen
se
poate
manifesta prin:
- labilitate glicemic, mai frecvente epis.
hipoglicemice, cauzate de:
1. Aport caloric insuficient sau neregulat
2. Tulburri de absorbie
3. Eliberarea neadecvat a insulinei
4. Scderea rezervelor hepatice de
glicogen
inciden minim de cetoacidoz i de
coma diabetic (scderea depozitelor
lipidice din malnutriie);
Insulinonecesitant;
neuropatiile frecvente.

Examenul obiectiv
Inspecia
general
deficit
ponderal,
semne
de
hipovitaminoze, spasmofilie, sughi (stimularea nervului frenic.
Inspecia tegumentelor - elemente roii aprinse ,, picturi de
rubin,, uscciune, hiperpigmentaie pe partea stng lateral a
abdomenului (simptomul lui Culen) sau n jurul ombilicului
(simptomul Terner), icter/subicter. Icter (precoce) , asociat cu
edemul semnificativ al P, care scade i dispare odat cu
diminuarea durerii pancreatice.
Inspecia cavitii bucale: miros neplcut, limba sabural,
uscat, atrofia papile linguale, cheilit, stomatit.
Inspecia abdomenului- atrofia esutului adipos n epigastru
(semnul Grott) - abdomenul mrit n volum din meteorism,
ascita (fistul pancreatic ori ciroz asociat), s. Fitsa "bombare" n epigastru datorat duodenostenozei.
Palparea abdomenului sensibilitate n epigastru; uneori
mas abdominal din pseudochist. Pancreasul sntos nu se
palpeaz. Pancreasul mrit calcificat, cu schimbri fibroase se
palpeaz n 50% cazuri, preponderent la oamenii hipoponderali,
sub form de cordon neflexibil, situat orizontal, cu limea 2 - 3

Proiecia punctelor dureroase pe peretele abdominal


anterior

1 punctul Desjardins;
2 zona Chauffard;
3 punctul MayoRobson;
4 punctul Cacia;
5 ombilicul.

1. Punctul Desjardins este situat pe linia care


unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6
cm mai sus de ombilic.
2. Zona coledoco-pancreatic a lui Chauffard
se afl n ptratul drept superior al
abdomenului ntre linia vertical, care trece
prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din
liniile vertical i orizontal, care trec prin
ombilic.
3.Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul
treimii externe i medii a segmentului care
unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng.
Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu
zona Chauffard, fiind situat analogic pe
stnga de la linia median.
Punctul Gubergri, simetric punctului
Desjardins, e plasat analogic pe stnga.
4. Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie
cutanat din hipocondrul stng corespunztor
inervaiei segmentului toracal VIII.
Regiunea unghiului costo-vertebral stng
reprezint zona dolor Mayo-Robson.

Forme clinice
Pancreatita ereditar se ntlnete
n

familiile

cu

antecedente

heredocolaterale de PC.
Clinic

se

repetate

manifest
de

prin

pancreatit

puseuri
i

de

steatoree. Calculele pancreatice sunt


foarte frecvent ntlnite.

Forme clinice
PC nealcoolice cu distrucia ductelor
prezint 10 30% din totalul PC.
Pot fi cauzate de disfuncia sfincterului Oddi
(definit ca o cretere a presiunii sfincteriene
de peste 40 mm Hg).
Distribuia pe sexe aproximativ egal. Tipul
juvenil apare n medie la 19 ani, evolueaz cu
durere ce descrete n timp i progreseaz lent
spre apariia calcificrilor i a insuficienei
exocrine pancreatice. Tipul senil apare n
medie la 56 ani, durerea lipsind n 54% cazuri.

Forme clinice
Pancreatita cronic alcoolic constituie 30
60% din totalul PC.
Se atest mai frecvent la brbai, raportul
brbai/femei este de 2 2,5/1, vrsta 20
40 ani.
PC alcoolic se dezvolt la consumul zilnic a
50 80 grame etanol pur, timp de 18 ani la
brbai i 11 ani la femei.
Este o pancreatit hiperfermentativ primar.
Tabloul clinic n stadiile tardive const n
predominarea
sindromului
algic
i
a
sindromului de malabsorbie. S-a descris

Forme clinice

Pancreatita cronic autoimun a fost


individualizat de Yoshido i colab., 1995.
Creterea nivelului de gamaglobuline i de IgG
Prezena autoanticorpilor (antianhidraz
carbonic II, antilactoferin, antinucleari,
factor reumatoid, antimuchi neted)
Cretere difuz n dimensiuni a pancreasului;
modificri morfologice de fibroz, cu infiltrat
limfocitar n jurul canalelor pancreatice;
absena
simptomatologiei
sau
o
simptomatologie uoar, fr puseuri acute de
pancreatit; absena calcificrilor pancreatice
Asociere posibil cu alte boli autoimune
(sindrom
Sjogren,
colangit
primitiv

Forme clinice

Pancreatita cronic tropical, descris


clasic ca: dureri abdominale recurente, care
survin la vrsta copilriei; diabet zaharat n
jurul vrstei pubertii i moarte n floarea
vieii. Durerea sever survine sub form de
atacuri recurente, cu o durat de ore sau zile,
fiind accentuat de alimentaie; diabetul
zaharat instalat concomitent are o mare
labilitate,

fiind

marcat

de

episoade

Forme clinice
Pancreatita cronic obstructiv se
caracterizeaz printr-o ameliorare cu
regresarea dilatrii ductale i a
insuficienei exocrine pancreatice dup
nlturarea obstacolului.

Fibroza
regreseaz
pentru
c
predomin fraciunile colagenului cu
durata
de
njumtire
scurt:
fibronectin, laminin, procolagenul III,
colagenul III.

ETAPELE EVOLUTIVE ALE BOLII


Tabloul clinic al PC este determinat n mare
msur de durata persistenei simptomelor i
de severitatea bolii. n evoluia PC se
evideniaz trei perioade.
I. Etapa (forma) hipersecretorie a PC.
. Perioada iniial (de obicei pn la 10 ani) a
bolii, caracterizat prin alternarea
perioadelor de exacerbare si remitere.
. Manifestrile principale: dureri de intensitate
i localizare variabil.
. Sindromul dispeptic se atest mai rar, acesta

ETAPELE EVOLUTIVE ALE BOLII


II. Etapa (forma) hiposecretorie a PC.
Perioada
a
doua
etapa
insuficienei
pancreatice exocrine (mai frecvent - dup 10 ani
de boal).

Predomin
complexul
de
simptome
dispeptice (gastrice i intestinale).
Simptomele de dispepsie gastric sunt
frecvent asociate cu duodenostaza, cu boala
de reflux gastroesofagian. Simptomele de
dispepsie intestinal apar pe fonul
sindromului de maldigestie, apar tulburri
motorii ale intestinului. S
indrom de durere abdominal devine mai
puin expresiv sau poate s lipseasc.

ETAPELE EVOLUTIVE ALE BOLII


III. Varianta de evoluie a PC cu
complicaii
Se poate observa n orice perioad de
dezvoltare a bolii.
Modificarea
tabloului
clinic
"obinuit":
schimbarea intensitii durerii, aceasta
poate deveni permanenta, iradia, poate s
fie modificat prin tratament; simptomul
dispeptic - persistent.
n cazul formrii chisturilor i complicaiilor
infecioase variaz dinamica obinuit a
testelor enzimatice, hiperamilasemia poate
ine persista.
Cea mai mare dificultate este analiza

DIAGNOSTICUL
PANCREATITEI
CRONICE

Algoritmul de diagnostic al PC

Explorri paraclinice

Evaluarea funciei
exocrine a
pancreasului
.

Evaluarea funciei
endocrine a
pancreasului
.

Metode
instrumentale de
diagnostic

A.TESTE NEINVAZIVE:
Determinarea activitii enzimelor pancreatice n serul
sanguin a jeun
Determinarea activitii fermenilor pancreatici n serul
sangvin nainte i dup testele de stimulare a pancreasului
Aprecierea coninutului enzimelor pancreatice n urin i
fecale
Studierea aciunii secreiei pancreatice la procesele de
digestie (explorarea digestiei lipidice, proteice, carbon
hidrailor, teste orale)
B.TESTE INVAZIVE:
Teste de explorare funcional direct:
testul de stimulare cu secretin-pancreozimin
testul de stimulare cu colecistokinin
Teste de explorare funcional indirect:
testul
determinarea
glicemiei
Lundt cu prnz
lichid i glucozuriei
Testele
determinarea
hemoglobinei
de perfuzie
duodenal cu glicozilate
soluii de acid clorhidric (0,5%
ml), aminoacizi
(Nu se utiliz.)
30testul
de toleran
la glucoz

insulinemia (radioimunologic)
Cercetarea insulinei, peptidei C, glucagonului,
somatostatinei.
RMN
Examenul radiologic
USG transabdominal Examenul histopatologic
Angiografia selectiv a pancreasului
USG endoscopic

CPGRE

TC

Duodenografia n condiiile hipotoniei


artificiale a duodenului
FEGDS.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE


I. STUDIEREA FUNCIEI EXOCRINE A PANCREASULUI

1) Cercetarea secretului
pancreatic:
a)Testul cu secretin pancreozimin
Principii:
secretina
stimuleaz
secreia
bicarbonailor,
pancreozimina

secreia
fermenilor pancreatici. Sond duodenal cu
trei canale.
Poria bazal se colecteaz 30 min; se
administreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg
mas, se colecteaz 20 min; se introduce
secretin - 1,5 un/kg mas i fiecare 20 min se
colecteaz trei porii.

CRITERIILE DE DETERMINARE A TIPURILOR PATOLOGICE DE


SECREIE EXOCRIN A P

Tipul
Datele cercetrii aspiratului duodenal
Hipose Scderea secreiei de enzime, bicarbonai la volumul secretor
cretor normal.
Este caracteristic pentru fibroza difuz a pancreasului pancreatite
hipoenzimatice. Poate fi ntlnit i n mucoviscidoz, mai rar, n
cancerul pancreatic.
Hipers Volumul secretor i debitul de bicarbonai normal sau elevat, crete
ecreto nivelul enzimelor.
r
Este caracteristic pentru procesele inflamatorii n pancreas precoce,
nu profunde fr semne de atrofie a celulelor acinoase i fr
semne de fibroz exprimat. Se observ n stadiile incipiente ale PC.
Poate fi ntlnit i la reinerea neimportant i de scurt durat a
refluxului secretului pancreatic (spasmul de scurt durat a
sfincterului Oddi etc.).
Obstru *Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de
ctiv:
bicarbonai i enzime, ce duce la scderea debitului lor.
*bloc
Este caracteristic pentru pancreatitele obstructive (papilite,
inferio obturaia ductului prin litiaz etc.).
r
**Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de
**bloc bicarbonai, concentraia enzimelor n norm sau sporit, dar
superi debitul lor sczut.
or
Aceast variant mrturisete despre inflamaia pancreasului.
Ductul Scderea volumului secretor, nivelul enzimatic n norm, creterea
arNot: tipurile
brusc
a concentraiei
bicarbonailor.
dereglrilor
secreiei exocrine
a pancreasului se pot determina doar pe rezultatele
variant
ducturilor
pancreatice cu
cercetriiAceast
coninutului
duodenalatest
cu sondainflamarea
(n dinamica testelor
de stimulare).

2) Studierea activitii fermentative a sucului


pancreatic:
a) Examenul coprologic (aprecierea digestiei
intraluminale) :
Steatoree-maldigestie lipidic
Creatoree-maldigestie proteic
Amiloreea-maldigestia carbonhidrailor
prezena de grsimi neutre-maldigestie lipidic
prezena de acizi grai-malabsorbie lipidic
prezena fibrelor musculare netede 10 n c/v - maldigestie
proteic
prezena amidon, dextrine-maldigestia carbon hidrailor
b) Teste cantitative de dozare a steatoreei
c)Testul absorbiei D-xilozei
Prezena steatoreei n condiiile unui test cu D-xiloz normal indic

Exa Pe Reprezint principalul test de


me ntr orientare
n
diagnosticul
nul u
steatoreei.
Este
capabil
s
ap diferenieze
maldigestia
cop re (prezena de grsimi neutre, care
ro
cie se coloreaz cu Sudan III) de
logi re malabsorbie (prezena de acizi
c
a
grai). Testul Sudan n dou
fu trepte prezint un test calitativ,
nc care
permite
identificarea
ie grsimilor neutre i a acizilor
i
grai.
Excreie
marcat
de
ex grsimi
se
consider
(dup
oc criteriile lui Drummey si col.) la
rin prezena pe cmpul microscopic
e a cu mrire mare a peste 100

Teste
Teste cantitative de dozare a
cantitat steatoreei metoda van de
ive de
Kamer.
Se indic o diet cu aport
dozare
a
alimentar de 100 g lipide
steator
zilnic timp de 3 zile.
Se
eei
colecteaz
masele

fecale timp de 72 ore.


Coninutul grsimilor se
apreciaz n g la 100 g
mase fecale n 24 ore.
Valori normale: < 6 g/24
ore.
Dezavantajul metodei: nu
permite diferenierea ntre

Testul

absorbi
ei Dxilozei

practic

diferenierea

maldigestie
poate

face

malabsorbie
simplu

determinarea
steatoreei

dintre

prin

cantitativ
concomitent

se

a
cu

efectuarea testului absorbiei Dxilozei.


Prezena steatoreei n condiiile
unui

test

cu

D-xiloz

normal

d) NBT-PABA Test cu bentiromin


se apreciaz concentraia n urin a PABA, care rezult din
scindarea de ctre chimotripsin a peptidului sintetic n intestinul
subire n PC - concentraia PABA
Acid benziltirozil
Chimotripsin
PABA 340 mg
Paraaminobenzoic
1g
Norma: 51 78 % PABA cu urin / 8 ore
e) Testul cu pancreolauril
Se apreciaz concentraia fluorescinei n urin, care rezult din hidroliza
dilauratului de fluorescin de ctre elastaz n PC - concentraia
fluorescinei
f) Testul Schilling

Studierea
activitii
enzimelor
pancreatic
e serice

Nivelul activitii enzimelor


pancreatice n serul sanguin
caracterizeaz nu numai activitatea
pancreatic exocrin, dar i prezena
schimbrilor distructive i inflamatorii
n esutul pancreatic, care contribuie
dezvoltrii fenomenului devierii
enzimelor pancreatice n snge
hiperfermentemia. Semnificaia
studierii activitii enzimelor
pancreatice serice [7]: 1) sczut metod sensibil (25 30%) i
specific pentru diagnosticul PC cu
insuficien pancreatic avansat; 2)
crescut - rezultat al dereglrii
evacurii (refluxului) secretului
pancreatic, provocate de procesul
inflamator, inflamarea capului

3) Aprecierea concentraiei fermenilor


pancreatici n snge, urin i materii fecale:
Enzimile serice:
alfa-amilaza ser - crete la 2-a ore de la debutul puseului
acut al PC, maximum la 24h, se menine la nivel nalt timp
de 2 3 zile i la a patra zi, de obicei, se normalizeaz.
lipaza ser - maxim la a 2 4-a zi de la debutul puseului
acut al PC i se menine la nivel nalt pn la 10 12 zile.
Indic gravitatea proceselor distructive n pancreatita cu
necroz a celulelor pancreatice.
Elastaza-1 - crete n puseurile acute ale pancreatitei
cronice i se menine la nivel majorat mai mult timp dect
amilaza.
fosfolipaza A2
tripsina - pancreasul este unica surs, determinarea ei

Cercetare
a
elastazei1
specifice
pancreati
ce i
chimotrip
sinei n
fecale*

Sensibilitatea metodei crete odat cu


progresarea insuficienei pancreatice. La
pacienii cu ciroz hepatic i
malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive
Dozarea elastazei-1 specifice pancreatice
n fecale cu folosirea anticorpilor
monoclonali este unul dintre cei mai
sensibili indicatori ai insuficienei exocrine
a pancreasului. Nivelul normal: 200 500
g/g fecale, n insuficiena pancreatic:
200 g/g. Activitatea elastazei-1 n fecale
coreleaz strns cu activitatea enzimelor
duodenale. Aceast enzim i menine
activitatea la tranzitul prin intestin,
administrarea preparatelor de enzime
pancreatice puin influeneaz activitatea
ei. Se depisteaz micorarea activitii ei
mai jos de 100 g/g la 75% bolnavi cu PC,
dar n formele grave la 100%.
Dozarea activitii chimotripsinei n fecale
are un dezavantaj: la bolnavii care nu au

Tripsin
ogenul
seric*

Pancreasul este unica surs a


tripsinei, de aceea
determinarea coninutului ei
este destul de important
pentru detectarea afectrii
pancreasului. Indicii sczui ai
activitii tripsinei serice se
detecteaz n cazul micorrii
funciei exocrine a
pancreasului. Testul este
sensibil la pacienii cu
insuficien pancreatic
avansat. Se relev nivel
sczut ntre accese (cnd se
recomand cercetarea lui), dar
nivelul poate fi sczut i n caz

3) Aprecierea concentraiei fermenilor


pancreatici n snge, urin i materii fecale:

Enzimile urinare
Amilaza urinei n puseul acut al PC
apare doar la 6 ore dup debutul
hipeamilazemiei i se menine 2 4 zile.
Enzimile n materii fecale:
Chimotripsina
fecal-rezultate
fals
negative n caz de terapie cu enzime
pancreatice. E necesar suspendarea
terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile
pn la cercetare.

Cercetare
a
elastazei1
specifice
pancreati
ce n
fecale*

Sensibilitatea metodei crete odat


cu progresarea insuficienei
pancreatice. La pacienii cu ciroz
hepatic i malabsorbie pot fi
rezultate fals-pozitive Dozarea
elastazei-1 specifice pancreatice n
fecale cu folosirea anticorpilor
monoclonali este unul dintre cei
mai sensibili indicatori ai
insuficienei exocrine a
pancreasului. Nivelul normal: 200
500 g/g fecale, n insuficiena
pancreatic: 200 g/g. Activitatea
elastazei-1 n fecale coreleaz
strns cu activitatea enzimelor
duodenale. Aceast enzim i
menine activitatea la tranzitul prin
intestin, administrarea

II. STUDIEREA FUNCIEI ENDOCRINE A PANCREASULUI

1) Aprecierea
diabetului zaharat secundar:
1) Determinarea glicemiei i glucozuriei
2) Testul toleranei la glucoz taube Taugot:
Dup o diet normal (care include nu mai puin de 150 g glucide),
respectat timp de 3 zile, i dup foame minimum 8 ore pacientul
consum 75 g glucoz, dizolvat n 200 300 ml ap ( timp de 3 5
minute).
Norma: glicemia crete de 1,5 1,8 ori i este 8 11 mmol/1 n norm, dac
11,1 mmol/l peste 2 ore de la nceputul testului
DZ
3) Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive i C-peptidei n
timpul probei toleranei la glucoz
Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, coreleaz cu semnele
insuficienei exocrine pancreatice. n baza rspunsului insulinei i peptidei
C la stimularea cu glucoz putem prezice diabetul.
4) Hemoglobina glicozilat n snge (HbA1c)
Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ.

Alte investigaii utile


Hemoleucograma-Pentru evaluarea intesitii
inflamaie: leucocitoza >11 x 109/l cu neutrofilie
i VSH 30 mm
Analiza biochimic a sngelui-n cadrul
colestazei, asociate inflamaiei i edemului
pancreasului n puseul acut al PC, se depisteaz
fosfatazei alcaline i ale bilirubinei serice din
contul fraciei conjugate.
Nivelul Ca n serul sangvin- Ca n
hiperparatireoz ca cauz etiologic posibil a PC.
Autoanticorpi: ANA- n pancreatit
autoimun.

TESTARE GENETIC
Genele identificate n mutaiile genetice cu implicaii asupra dezvoltrii
pancreatitei cronice:
a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizeaz pe
cromozomul 7 q 35 - mutaiile ale genei care codific sinteza
tripsinogenului cationic R122H pe exonul 3 i N291 pe exonul 2, apar n
pancreatita ereditar. Mutaiile le nivelul genei PRSS1 par s arate
conexiunea ntre pancreatit cronic i cea acut.
b) CFTR (cystic fibrosis trasmembrane regulator) mutaii ale genei
regulatorului conductanei transmembrane din fibroz cistic pancreatita
idiopatic;
c) SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal tip 1) mutaii ale genei
inhibitorului secretor pancreatic al tripsinei - pancreatita idiopatic;
d) PPAR gama (peroxisme proliferator activated receptor) inhib
celulele stelate cu rol n fibroza din pancreatita cronic.
Alte gene asociate cu pancreatita cronic:
- UDP glucuronoziltransferaza (UGT1A7);

METODE INSTRUMENTALE DE
DIAGNOSTIC AL PC

Examenul radiologic.

n radiografia abdominal
pe gol simptomul tipic al PC
este detectarea calcificrilor
pancreatice intraductale
sau, mai rar, a celor
intraparenchimatoase

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
METODE NEINVAZIVE

RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

Alte semne:
deplasarea colonului spre
stnga i caudal
dimensiunilor pancreasului
sau
dispariia
calculilor
sugereaz cancer

mrirea umbrei pancreasului,


deplasarea colonului spre
stnga i caudal;

opaciti produse de
concremente n
pancreatita calcifiant;

Ultrasonografia
METODE
INSTRUMENTALE DE
transabdominal
a AL PC
DIAGNOSTIC
pancreasului.

PC este relevat de: semnale ecografice de


intensitate mic la prezena edemului
parenchimului; cretere a ecogenitii
glandei datorit fibrozei; modificri ale
dimensiunilor pancreasului; apariia
contururilor neregulate; diverse deformri
ale canalelor pancreatice, dilatri de
Wirsung 3 mm; chisturi cu diametru 1 cm;
calcificri; neomogenitatea parenchimului.
USG determin schimbri certe n pancreas
la 60 70% bolnavi cu PC, de aceea,

ULTRASONOGRAFIA
Permite a marca dimensiunile pancreasului, focare
cu ecogenitate crescut, conturul ters, iregulat

Ecografia abdominal - criteriile PC

Focare cu ecogenitate crescut n


pancreas

Majore - dilatri de Wirsung > 3 mm


- chisturi cu diametrul > 10 mm
- calcificri
Minore - contur boselat, neregulat
- modificri de dimensiuni: - forma
hipertrofic, - forma atrofic
- neomogenitate: zone hiperecogene
fibroz;
-zone transonice - chisturi
Modificri ale cilor biliare
- compresie cefalic (hipertrofie, pseudochisturi,
calcificri)

ULTRASONOGRAFIA

Pancreatit cronic calcinant

Pseudochist pancreatic

METODE INSTRUMENTALE DE
DIAGNOSTIC AL PC

Ultrasonografia endoscopic.

Metoda este capabil s detecteze


schimbrile precoce n parenchimul i
canalele pancreatice comparativ cu
parenchimul normal, s detecteze
schimbrile importante n pancreas, cu
stabilirea schimbrilor morfologice
nediagnosticate prin alte metode.

ECOENDOSCOPIA EUS

Permite a marca localizarea topic a formaiunii de volum, aprecierea


grosimii pereilor, caracterul coninutului, arhitectonica ducturilor
magistrale biliare i pancreatice
Comparaia imaginii USG pancreas normal i pancreatita cronic

METODE INSTRUMENTALE DE
Colangiopancreatografia
DIAGNOSTIC AL PC
endoscopic retrograd

Recomandare clinic de nivelul III


Depisteaz, de obicei, neregularitatea ductului
pancreatic principal sau doar a ramurilor lui.
Dificultatea tehnic de canulare a ductului
pancreatic poate fi problem n efectuarea
CPGRE.
n PC uoar se determin dilatarea sau
obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3),
dar ductul pancreatic principal este
neschimbat.
n PC moderat se relev obstrucia sau
dilatarea ductului pancreatic principal.

METODE INSTRUMENTALE DE
TCDIAGNOSTIC
i RMN + regim
AL PC

colangiografic

Tomografia computerizat poate evidenia semnele certe sau


probabile ale PC, poate detecta leziunile asociate, chisturile,
tumorile.
TC poate releva micorarea sau mrirea dimensiunilor
pancreasului, contururile neuniforme, calcificrile, dilatarea
neuniform a ducturilor pancreatice sau pseudochisturile
peripancreatice.
Sensibilitatea metodei: 74 90% i specificitatea 84 100%
Rezonana magnetic nuclear - este prioritar n reflectarea
calcificrii pancreasului i oglindirea calcinatelor pancreatice.
Apreciaz neregularitatea canalului pancreatic, dar aceasta nu
este semn diagnostic pentru PC.
n PC uoar se determin dilatarea sau obstrucia ductelor
colaterale (mai mult de 3), dar ductul pancreatic principal este
neschimbat.
n PC moderat se relev obstrucia sau dilatarea ductului

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT SPIRALAT 3D

Calculi n aria de proiecie a pancreasului, pseudochist a


cozii pancreasului

IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC


(regim standard i dinamic)
Permite:
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezena focarelor cu densitate sporit;
- prezena formaiunilor lichidiene
comunicante/necomunicante cu ductul
Wirsung.

Are valoare limitat, deoarece:


- nu evideniaz direct calculi
- nu poate diferenia stenozele pancreatice
benigne de cele maligne
- nu ntotdeauna vizualizeaz comunicarea
pseudochisturilor cu sistemul canalar

Pseudochist caudal pancreatic


comunicant cu ductul Wirsung

Pseudochisturi pancreatice corporocaudale


necomunicante cu d. Wirsung

IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC


colangiopancreatografia prin RMN
Permite:
- depistarea
modificrilor
ductale
-evidenierea
pseudochisturilor,
care nu comunic
3
cu ductul
pancreatic, fiind
imposibil de
vizualizat n
cursul CPRE

METODE INSTRUMENTALE DE
Angiografia
selectiv AL
a PC
DIAGNOSTIC
pancreasului.

La prezena PC se detecteaz:
schimbarea dimensiunilor i a
configuraiei organului;
loturi de hipervascularizare;
semne ale dereglrii refluxului sanguin
n vena lienal, comprimat de
pancreasul mrit cu dezvoltarea
hipertensiunii portale subhepatice.

METODE INSTRUMENTALE DE
Duodenografia
n condiiile
hipotoniei
DIAGNOSTIC
AL PC
artificiale a duodenului

Se realizeaz pentru determinarea mririi


dimensiunilor capului pancreatic, a
schimbrilor papilei duodenale mari.
Se depisteaz simptomul Frostberg:
deformarea conturului intern al prii
descendente a duodenului n form de
reflectare n oglind a cifrei 3;
conturul dublu al peretelui intern (simptomul
culiselor)
conturul festonat al prii interne a

RADIOGRAFIA STOMACULUI I DUODENULUI


CU BARIU

3
1 potcoava duodenal derulat;
2 creterea dimensiunilor spaiului retrogastral;
3 semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal i distal de papila Vater, formnd cifra 3 ntoars
la 180.
Alte semne ce pot fi prezente:- devierea stomacului i coborrea jonciunii duodenojejunale

METODE INSTRUMENTALE DE
Fibroesofagogastroduodenosc
DIAGNOSTIC AL PC

opia.

La bolnavii cu PC se poate
determina:
limfoangiectazia vaselor limfatice mici
din mucoasa duodenal,
proeminena peretelui posterior al
corpului stomacal simptom al
pragului pancreatic, care denot
mrirea dimensiunilor pancreasului;
semne ale papilitei (un mesager

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Poate reprezenta un criteriu diagnostic principal, dar
obinerea fragmentelor tisulare este dificil si riscant.
n stadiile precoce ale PC se depisteaz multiple focuse
de necroz lipidic, nconjurate de fibroz lobular sau
periductal, formarea de dopuri proteice i calcinate. n
stadiile mai tardive se observ stricturi i dilatare a
ducturilor pancreatice.

Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie sau


nemodificat.

Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni i chiar


abcese mici.
La progresarea fibrozei septele perilobulare despart
parenchimul lobular n noduli repartizai neuniform,
nconjurai de insulie cu esut fibros, care par puin
mrite.
Rareori se relev formarea esutului pseudoinsular,

DIAGNOSTICUL POZITIV DE PC
Diagnosticul de PC se confirm n
baza criteriilor caracteristice: clinice,
paraclinice funcionale i
instrumentale.
Se stabilete etiologia, prezena i
gradul insuficienei exocrine i
endocrine pancreatice, forma clinic,
gravitatea evoluiei, faza bolii i se
evalueaz complicaiile.

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA UNOR


INVESTIGAII,
UTILIZATE PENTRU DIAGNOSTICIUL PC
Sensibilitat Specificit
Metod
e
ate
Cecetarea elastazei n
57 77%
76 89%
fecale
Cecetarea chimotripsinei

40 78%

50 90%

n fecale
Tripsinogenul

33 93%

Nu sunt

60 90%
50 100%
74 90%

date
60 100%
50 90%
84 100%

48 83%

60 70%

serul

sangvin
NBT-PABA*
Testul fluorescin-dilaurat*
Tomografia computerizat
a organelor abdominale
Ultrasonografia

Criterii de diagnostic al pancreatitei cronice


(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
In
Rezultatul investigaiei
v
PC definit
PC probabil
U Ecou hiperecogen
Hiperreflectivitate
S intrapancreatic cu umbre sever
intrapancreatic,
G acustice posterior
dilatarea neuniform

a canalului
pancreatic,
iregulariti de contur
T Tabloul calcificrilor P
Pancreas cu contur
C
neregulat
C Dilatare neuniform a
Dilatare neuniform
exclusiv a canalului
P canalului P principal,
pancreatic principal,
G intensitate divers a
distribuirii contrastului
defecte intraductale,
E pe ramuri, sau dilatare
ce sugereaz un

Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice


(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
Inv
Rezultatul
investigaiei
(continuare)
esti
g

PC definit

Test Scderea concentraiei


secr bicarbonailor asociat cu
etin reducerea producerii
ic
enzimatice i/sau
micorarea volumului
secretor
Exa
me
n
hist
olo
gic

Fibroz cu distribuie
neuniform i pierderea
parenchimului exocrin n
esutul examinat obinut
prin biopsie, fibroza fiind
distribuit pe sectoare n
spaiile interlobulare;

PC probabil

Scderea numai a
concentraiei
bicarbonailor sau
numai a producerii
enzimelor n
combinare cu mic. V
secr.
Fibroz intralobular
asociat cu una dintre
urmtoarele condiii:
pierderea
parenchimului
exocrin, pierderea
izolat a insulelor

ASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS


PC
Gradul
Colangiopancreatografia

retrograd endoscopic
Normal Ductul pancreatic principal
(DPP) i ramificaiile ductale

normale
Echivoc

Uor

DPP normal, ramificaiile


ductale < 3 modificate

DPP normal, 3 ramificaii


ductale modificate
Modera Modificarea DPP i a > 3
t
ramificaii ductale
Sever
DPP modificat cu minimum
unul dintre urmtoarele
aspecte:
Chisturi mari >10 mm
Defecte intraductale de
umplere
Obstrucie, stricturi sau
neregularitatea DPP
Dilatare marcat a DPP
Dilatare sau

Ultrasonografia sau tomografia computerizat

Dimensiuni normale i contur clar al


pancreasului
Parenhimul pancreasului omogen
DPP < 2 mm
Unul dintre urmtoarele aspecte:
DPP = 2 - 4 mm
Ducturi neregulate
Ecogenitate crescut a pereilor DPP
Dimensiunile pancreasului n limitele a
1 - 2 norme
Parenchimul pancreasului neomogen
Contur neregulat al capului i
trunchiului pancreasului
Caviti mici < 10 mm
Dou sau mai multe din aspectele susnumite
Modificri identice celor menionate pentru
gradul uor
Identic gradului precedent, cu unul sau mai
multe dintre aspectele:
Chisturi mari > 10 mm
Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x normal)
Defecte intraductale de umplere sau calculi
Obstrucia, neregularitatea DPP
Afectarea organelor adiacente

RII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRO


Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic
al pancreatitei cronice
PC cert se stabilete n prezena
unui sau a mai multe din criteriile
indicate:
Calcificri ale pancreasului
Leziuni moderate sau marcate
(severe) ale ductului pancreatic
(conform clasificrii Cambridge)
Insuficien exocrin marcat sau
persistent exprimat prin
steatoree

RII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRO


Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al
pancreatitei cronice
PC probabil se stabilete n prezena
unui sau a mai multe din criteriile
indicate:
Modificri ductale moderate (conform
clasificrii Cambridge) (tabelul 7)
Pseudochisturi recurente sau
persistente
Teste pozitive funcionale pancreatice
exocrine (testul elastaza-1 n materiile
fecale, testul cu secretin,
Testul secretin-pancreozimin)

RII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRO


Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al
pancreatitei cronice
PC de limit" este stabilit, cnd este prezent
o anamnez specific bolii, dar lipsesc criteriile
specifice PC certe i PC probabile. De asemenea
este stabilit ca prim episod al pancreatitei
acute cu sau fr anamnez familial de PC sau
prezena factorilor de risc M-ANNHEIM.
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool
necesit prezena urmtorilor indici suplimentar
la criteriile menionate pentru PC cert,
probabil i cea de limit:
Consumul n exces de alcool n anamnez (>
80 g/zi la brbai i cantiti mai mici la femei
pe parcursul ctorva ani) sau
Consumul crescut de alcool n anamnez (20 -

Diagnostic diferenial
Pancreatita acut
Cancerul pancreatic
Ulcerul gastric i duodenal cronic, acutizare
Litiaza biliar
Ateroscleroza mezenteric cu sindromul de
malabsorbie
Stenozele jejunale
Sindromul ischemic abdominal
Bolile metabolice (porfirie acut intermitent,
intoxicaie acut cu plumb)
Tumori pancreatice
Diabetul zaharat primar
Malabsorbia din enteropatia glutenic i boala
Crohn

Momente cheie n diagnosticul diferenial al PC

PC cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu


sindroame clinice asemntoare: ulcer cronic gastric i ulcer
cronic duodenal n faza de acutizare, colecistit cronic,
acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatorii ale
intestinului subire i ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC
n cadrul sindromului ischemic abdominal, anevrism de aort
abdominal, boli metabolice (porfirie acut intermitent),
tumori pancreatice etc.
Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea
semnelor caracteristice fiecrei din patologiile suspectate, de
exemplu:
Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile
durerii ulceroase: ritmicitatea, epizodicitatea i periodicitatea,
lipsa diareei.
Litiaza biliar i colecistita: sunt caracteristice: dureri cu
localizare n hipocondrul drept i iradiere pe dreapta i n sus,
n spate, sub omoplat, durere la palpare simptoamele Ker,
Ortner, Murphy.
Este dificil diagnosticul difereniat cu tumorile pancreatice.
Anamneza, contextul clinic i explorrile dirijate (nivelul CA199, schimbrile respective la USG, la angiografia selectiv, la TC
i la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul.
Diabetul zaharat asociat PC trebuie difereniat de diabetul

Evoluie i pronostic

PC - modificri morfologice ireversibile


Evoluie progresiv, mai rapid n
pancreatita etanolic
Rata mortalitii (dup 7-10 ani) este
nalt n formele progresive
Suprimarea consumului de alcool crete
sperana de via i micoreaz
incidena diabetului zaharat

Complicaiile pancreatitei cronice


Complicaii timpurii:

icter mecanic;
HP (forma subhepatic tromboz i/sau compresiune a
venei portale sau a venei lienale);
hemoragii prin dilatare varicoas de genez nonhepatic
a venelor esofagiene i gastrice; hemoragii intestinale;
hematom subcapsular i ruptur a splinei;
ruperea chistului pancreatic, etc.;
obturarea sist. de drenaj pancreatic cu formarea
chisturilor retenioase (K86.2) i pseudoch. (K83.3);
ruperea chisturilor retenioase i formarea
pseudochisturior (K83.3);
bacteriale (abces al pancreasului K85, parapancreatit,
flegmon retroperitoneal, colangit etc.);
formare de fistule, de pseudoanevrisme ale arterelor

Complicaiile pancreatitei cronice


Complicaii tardive :

steatoree (K90.1) i alte semene ale


maldigestiei i malabsorbiei (hipovitaminoz,
osteoporoz etc.);
diabet zaharat;
stenoz duodenal;
fenomene de compresiune i stenoz a altor
organe: coledoc, stomac (antrum, pilor), colon
etc.;
serozite enzimatice: (pleurezie, pericardit);
necroze osoase aseptice;
osteomalacie;
encefalopatie;

Complicaii PC

Tratament
obiectivele tratamentului:
1.

Excluderea factorilor cauzali


2. Calmarea durerii
3. Stoparea evolurii procesului inflamator, fibrozant i cicatriceal
4. Corecia insuficienei pancreatice exocrine
5. Echilibrarea diabetului zaharat
6. Tratament chirurgical sau endoscopic

Tratament
restricii dietetice

1. Suprimarea alcoolului
2. Reducerea grsimilor
3. Prnzuri mici i frecvente
4. Evitarea condimentelor, salatelor, cruditilor, buturilor reci
5. Restricia fumatului (secreia pancreatic de bicarbonat)

Modificri de comportament

Momente cheie n regimul i dieta bolnavului cu


PC
Excluderea total a consumului de alcool
(recomandare clinic de nivelul II). La bolnavii,
care continu consumul de alcool este detectat
creterea frecvenei i intensitii acceselor de
durere
abdominal,
ceterea
mortalitii
comparativ cu pacienii, care au refuzat
consumul de alcool.
Abandonarea fumatului
Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect
duntor asupra pancreasului (confirmat, c la
dezvoltarea PC poate s contribuie folosirea
GCS, remediilor hormonale contraceptive, a
diureticelor, vitaminei D, preparatelor de calciu,
imunodepresivelor, etc).
Alimentaia raional, fracionat de 4 - 5 ori/zi

Modul de stabilire a algoritmului de tratament al


bolnavilor cu PC
Determinarea etiologiei PC pe baza datelor cercetrilor
speciale.
Clarificarea cauzelor sindromului algic.
Formarea programului de tratament conservator, la
necesitate aprecierea indicaiilor tratamentului
chirurgical.
nlturarea sindromului algic.
Diminuarea activitii funcionale a pancreasului
Corecia disbalanei ntre proteaze i inhibitorii lor n
esutul pancreatic i n snge.
Lichidarea sau limitarea modificrilor inflamatorii i
distructive din pancreas.
Corecia microcirculaiei n pancreas.
Stimularea proceselor reparatorii din pancreas.
Restabilirea refluxului secretului pancreatic.

Recomandri clinice bazate pe dovezi (A,


B)
n tratamentul durerii din PC
n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de
alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10].
n PC uoar sunt eficiente remediile anticolinergice; n
cazurile grave pot fi utilizate analgezicele centrale i
opioide [10].
Remediile medicamentoase - fermenii pancreatici pot
suplimentar s inhibe secreia enzimelor pancreatice
endogene i permit s atenueze durerea n PC uoar.
Somatostatina i analogii ei; antagonitii H 2-receptorilor
i inhibitorii pompei de protoni pot reduce durerea
abdominal pancreatic [10].

Recomandri clinice bazate pe dovezi (B)


n tratamentul insuficienei exocrine pancreatice din PC

n cazul diareei ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice


este

necesar

de

indicat

fermeni

pancreatici

exogeni

alimentaie curativ.

Fermenii pancreatici exogeni pot s contribuie la reducerea


durerii pancreatice.

Se recomand capsulele cu minimicrosfere cu activitate nalt a


lipazei,

deoarece

ineficiente

cele

pentru

cu

activitate

tratamentul

joas

lipazei

insuficienei

sunt

exocrine

pancreatice.

Pentru meninerea activitii fermenilor pancreatici cea mai


admisibil valoare a pH trebuie s fie mai mare de 6 (la pH mai
mic de 4 lipaza pierde activitatea). n legtur cu aceasta
administrarea concomitent a inhibitorilor pompei de protoni
sau a antagonitilor H2-receptorilor poate mri aciunea
fermenilor pancreatici, de asemenea poate reduce durerea.

Consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 20 40% din

Recomandri clinice bazate pe dovezi (B) n


tratamentul insuficienei endocrine pancreatice
din PC
Principiile de tratament al diabetului zaharat ca
complicaie a PC sunt aceleai, cunoscute pentru
diabetul zaharat [10].
Recomandri clinice bazate pe dovezi (B) referitor
la metodele endoscopice de tratament al PC
Tratamentul endoscopic n PC se folosete
pentru
decompresia
ductului
pancreatic,
reducerea durerii pancreatice i mrirea calitii
vieii.
La durere intens, care nu se juguleaz, se
poate de prevzut efectuarea blocadei plexului
celiac sub controlul TC sau ecoghidat (n lipsa
indicaiilor pentru tratament chirurgical).
Dilatarea endoscopic sau stabilirea stentului
sunt indicate n caz de stricturi ale ductului

Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu Pancreatit


Cronic
(Recomandrile Asociaiei Gastroenterologice Americane, 1998)
Pacientul diagnosticat cu PC i sindrom algic
TCCPGREendo-USGFEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului
digestiv)
Pseudochisturi,
Tratament medicamentos (boala ulceroas); tratament
chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare,
stricturi ale
cilor biliare,
stenoz duodenal, cancer pancreatic); intervenii
stenoz
endoscopice (pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi
duodenal, boal
i litiaz a sistemului ductular al pancreasului), inclusiv,
ulceroas,
sfincterotomie, litotriie, stentare a ductului pancreatic
cancer
Dieta
cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului,
pancreatic
analgezice neopioide
Ineficacitate (nu
rspunde)
Curs de trat. de prob (8 sp.) cu doze mari de enzime pancreatice (n forma
tabletat) n asociere cu antisecretorii
Ineficacitate (nu
rspunde)
Se discut ntrebarea despre efectuarea terapiei
endoscopice
Hotrt ntrebarea de tratament chirurgical
Sunt afectate ducturile
pancreatice mici
Se discut posibilitatea efecturii ablaiei nervilor
(denervrii)
Nu este rspuns
Rezecia P

Sunt afectate ducturile


pancreatice mari
Drenaj cirurgical

RECOMANDRILE OMS (1998) N TRATAMENTUL


DURERII DIN PC
Paii
Analgezicele
Preparatele
i rem.
suplimentare
I. Durere
Analgezice
Paracetamol,
moderat
periferice
Metamizol
II. Durere
Analgezice
Paracetamol,
pronunat
periferice +
Metamizol +
(primul pas
analgezice cu
Pentazocin
neefectiv)
aciune central (Fortral, Fortvin)
IIIa. Durere mai
Opioide uoare Tramadol
intens
(Tramal), Tilidin
(al doilea pas
neefectiv)
IIIb*. Durere mai Neuroleptice
Levomepromazin
intens
i/sau
, Clomipramin
(pasul III a
antidepresante
neefectiv)

Tratamentul PC. Cuparea durerii


Enzime pancreatice, cu
coninut nalt de
proteaze, care nu conin
bil i extracte ale
mucoasei gastrice; n
forma tabletat
M-Colinolitice
i/sau

Pancreatina n Doze adecvate (150 mg, 300 mg i


forma
mai mult) de 4-5 ori ntre mese
tabletat

Atropin
Pirenzepin
Platifilin

Spazmolitice miotrope

Papaverin
sau
Drotaverin
sau
Mebeverin
sau
Pinaveriu
bromid
Aminofilin

Alte preparate cu efect


spasmolitic,
administrate n
Meteospasmil
dischineziile sfincterului

Sol. 0,1%, 1 ml, i/m, sub cutan


10 mg i/m sau i/v, fiecare 8 -12
ore; 50 mg x 2ori/zi, per os
Sol. 0,2%, 1 2 ml, subcutan;
per os, 3 5 mg x 2 3 ori/zi
Sol. 2%, subcutan, i/m, 1 2 ml x
2-3 ori/24 ore; i/v, ncet, cte 1 ml,
dizolvat prealabil cu 10-20 ml
0,9% soluie de Clorur de Sodiu
40 mg - 2 ml, i/m, s/c, i/v lent
40 80 mg (1 2 tablete) per os x
2 3 ori/zi
200 mg, per os x 2 ori/zi
(dimineaa i seara)
50 mg, per os x 3 4 ori/zi
2,4% - 10 ml, 1 x 2 ori/zi n bolus,
lent, i.v.
Comprimate, 1-2 x 2 3 ori/zi, per
os

Tratamentul PC. Cuparea durerii


Analgezice
neopioide

Preparate
complexe cu
efect analgetic
i spasmolitic
i/sau
Antiinflamatoar
e nesteroidiene
i/sau

Metamizol
(Analgina)
Baralgin

25 50 %, 1 2 ml x 2 3
ori/zi, i/m sau i/v

5 ml, soluie injectabil, 1 x


2 ori/zi; comprimate 1 x 3
ori/zi
Spasmalgo Comprimate, 1 x 3 ori/zi
n
Paracetam 500 mg, 1 x 3 ori/zi, per os.
ol
cu o or pn la mas, sau
per rectum.
Diclofenac 75 mg - 3 ml, 1 x 2 ori/zi, i/m.
Neuroleptanalge Fentanil,
zia
concomitet
i/sau
cu
0,005% 1 2 ml, 1 2 ori/zi +
Droperidol 0,25% 1 2 ml, 1 2 ori/zi
Analgezice
Tramadol
50 100 mg; soluie
opioide (cu
injectabil, 1 2 ml, i/m, i/v,
excepia
subcutan; capsule sau
morfinei).
supozitoare. La

Tratamentul PC. Cuparea durerii


Antidepres Amitriptilli 75- 150 mg/24
ante
n
ore

Alprazolam 0,25-0,50 mg, 1


etc.
x 3 ori/zi, per os


IPP

sau

PENTRU CUPAREA SINDROMULUI DOLOR ABDOMINAL:


MICORAREA SECREIEI GASTRICE I PANCREATICE I A
PRESIUNII
INTRAPANCREATICE
(INTRACANALARE)
Ezomeprazol*
40 mg x 1 dat/zi, per os
sau
Rabeprazol
sau
Lansoprazol
sau
Omeprazol
sau

Pantoprazol

A H2-RH

Famotidin

Ranitidin

20 mg x 2 ori/zi, per os
30 mg x 2 ori/zi, per os
40 80 mg/24ore, i/v, n bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per
os
40 80 mg/24 ore, i/v, n bolus; 20 mg x 2 ori/zi,
per os
40 mg x 1 dat/zi, per os

20 40 mg x 2 ori/zi, i/v, bolus, lent


20 mg x 2 ori/zi sau 40 mg x 1 dat/zi, per os
50 mg x 2 ori/zi, i/v, bolus, lent

150 mg x 2 ori/zi sau 300 mg x 1 dat/zi, per os


Anal S ai
Analogii sintetici ai 50 100 mcg, sub cutan, de 1 - 3 ori/zi
somatostati somatostatinei
nei
Antiacide
Fosfat de Aluminiu suspenzie buvabil, plicuri sau pastille
masticabile, 15 ml x 2 3 ori/zi
Hidroxid de
suspenzie buvabil, plicuri, 15 ml x 3 ori/zi
Aluminiu i
Hidroxid de
Magneziu
Citoprotect Sucralfat
500 1000 mg (1 2 pastile) x 4 ori/zi, per os

TRATAMENT PENTRU CUPAREA SINDROMULUI


DOLOR ABDOMINAL

Scderea secreiei pancreatice i a presiunii


intrapancreatice
Somatostatina inhib fluxul ionilor de
calciu n celulele pancreatice, micornd
activitatea lor i favoriznd repausul
funcional al pancreasului; amelioreaz
microcirculaia n pancreas.

Octreotidul,
analog
sintetic
al
somatostatinei - eficient pentru inhibarea
secreiei exocrine pancreatice prin mod
direct i prin micorarea secreiei gastrice
(inh. secr. gastrinei). Se indic cte 100mcg
subcutanat de 3 ori/zi, timp de 5 zile.
Folosirea de durat: crete maldigestia, risc

TRATAMENT
PENTRU CUPAREA
SINDROMULUI
Tratamentul
pancreatitei
DOLOR ABDOMINAL
Pentru frnarea secreiei pancreatice i jugularea
sindromului de durere este util i enzimoterapia.
Pentru obinerea efectului sunt recomandate preparatele
de polifermeni fr membran, n forma tabletat,
care conin n doze mari proteaze (tripsin: 10000 UI,
chimotripsin, elastaz etc). Ex.: Viocaze-16 (960 UI FIP
proteaze) Cuzim i Cotazim (480 UIFIP proteaze), etc.
Se creeaz o frnare generalizat a secreiei exocrine
pancreatice (efectul frnrii contrare).
Precauii: doza excesiv de pancreatin poate provoca
hiperuricemie i hiperuricozurie.
Nu trebuie de indicat n PC preparate ale
fermenilor pancreatici, n componena crora se
conin acizi biliari, pepsin, care stimuleaz secreia (i
pot cauza diareea colagen) (panzinorm, festal, enzistal).

TRATAMENT
PENTRU CUPAREA
SINDROMULUI
Tratamentul
pancreatitei
DOLOR ABDOMINAL

Enzimoterapia.
Nimerind n lumenul D EP interacioneaz cu
colecistokinin- rilizing-peptida.
Cu ct sunt mai puine enzime - mai mult
colecistokinin- rilizing-peptid se produce de
mucoasa duodenal.
La un nivel suficient de enzime, acestea
inactiveaz colecistokinin-rilizing-peptida, ca
rezultat
se
sintetizeaz
mai
puin
colecistokinin i sinteza enzimelor nu se
stimuleaz.
Indicarea EP frneaz secreia exocrin
pancreatic (efectul frnrii contrare).

Tratamentul pancreatitei cronice


n scopul micorrii durerii se efectueaz
suprimarea obstruciei canalare:
proceduri endoscopice, indicate n stenoza papilar,
stricturi i calcule ductale, pseudochisturi (se
efectueaz sfincterotomie, telelitotripie
extracorporal, se instaleaz stent etc.);
proceduri chirurgicale de drenaj i rezecie
(pancreatojejunostomie, pancreaticoduodenectomie
etc.);
proceduri de denervare: blocarea transmiterii
nervoase prin blocada ganglionilor celiaci; se poate
realiza prin alcoolizarea plexului celiac sau injectarea
de steroizi n combinare cu remedii anestezice locale
la acest nivel.

TRATAMENTUL PC. INHIBITORII


PROTEAZICI
Inhibitorii proteazici

1. Naturali (aprotinina, pantripina i analogii lor contrical,


gordox, trasilol, alol, etc.). Determin reacii alergice!

Remedii
preponderent
antikininice,
dect
antitripsinice, deoarece tripsina n snge rapid se
inactiveaz de inh. serici proprii, circul n complex
cu acetea).
Scad activitatea calicreinei n ser ce ducela sinteza
mai lent a bradikininei i scderea edemului
pancreatic.
Practic
nu
ptrund
n
esutul
pancreatic, deaceea, nu pot limita autoliza. Nu
acioneaz asupta fosfolipaz A-2.
2. Sintetici (acidul -aminocapronic, metiluracil, pentoxil)
Blocheaz trecerea tripsinei n tripsinogen.
Acidul
-aminocapronic
are
i
efect
nespecific
desensibilizant.
AMBELE GRUPE de nhibitorii proteazici CRESC

TRATAMENTUL PC. INHIBITORII


PROTEAZICI
Inhibitorii proteazici
Aprotinina: scade sinteza de enzime i
f. exocr. P.; reduce disfuncia
trombocitar - renmediu de cupare a
manifestr. hemoragice ale CID s-m,
cnd viteza fibrinolizei depete pe
cea a coagulrii.
Gabexat mezilat (FOY), se indic cte
0,1 gramen 500ml glucoz de 5%, i/v,
lent.
Dovezi c FOY ptrunde n pancreocite,
n lizosome, inhib catepsina B, care
activeaz tripsinogenul, alergizeaz mai

Terapia de substituie: corecia funciei


exocrine
P P

Enzimoterapia:
polifermeni n
doze mari, de
elecie - n
form de
capsule, care
conin
minimicrosfere
sau
minicomprimate
de pancreatin,

A
N
C
R
E
A
T
I
N
A

Doza
individualiza
t, iniial
10000
25000 UI
Lipaz , per
os n timpul
mesei x 3
ori/zi, la
necesitate
doza se

Tratament
tratamentul sindromului carenial (persistena
insuficienei pancreatice)
suport nutriional
- nlocuirea lipidelor - cu 40 g/24 h de trigliceride cu lan mediu (o
mixtur din ulei de cocos, care conine acizi grai octanoic i
decanoic)
- vitaminele D, E, B12 i acidul folic (corecia malabsorbiei)

Tratament
tratamentul insuficienei pancreatice endocrine

Suprapunere cu tratamentul
uzual al DZ
Antidiabeticele
orale
nu
controleaz evoluia diabetului
pancreatogen.
DZ
n
cadrul
PC
este
insulinodependent;
doza

Tratament
indicaii pentru tratamentul chirurgical al PC
absolute
- colestaz prin comprimarea CBP, sfincterului Oddi i Wirsung
- stenoz piloroduodenal
- chisturi pancreatice, fistule pancreatice
- compresia i tromboza venelor sistemului portal
- ascita i pleureziile de cauz pancreatic
- precizarea diagnosticului de tumoare pancreatic
relative
- eecul terapeutic conservativ n forma dolor a PC

Profilaxia
indicaii pentru tratamentul chirurgical al PC
primar
- prevenirea i combaterea consumului de alcool
- tratamentul cauzelor PC secundare
secundar
- prevenirea recidivelor
- prevenirea agravrii
- prevenirea complicaiilor
- identificarea i tratamentul complicaiilor

Exemplu de diagnostic
Pancreatit cronic, forma algic, cu recidive,
de genez etilic, faza de acutizare, cu
insuficiena functiei exocrine a pancreasului,
grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine
a pancreasului: toleran sczut la glucide.

Mulumesc pentru
atenie!