Sunteți pe pagina 1din 55

CANCERUL

DE
COLON
Sebastian Gradinaru

Epidemiologie

Inciden: crescut n America de Nord, Noua


Zeeland i rile vestice i nord-europene. Se
remarc o cretere a incidenei n Japonia i
China.

13% din toate cancerele din SUA

90% la persoanele peste 50 ani

B/F 1,34 (SUA)

Se nregistreaz o scdere a mortalitii n SUA

Factori protectori

Fibrele
- compui nedigerabili
- celuloza i brown-fiber din gru
AINS
Estrogenii i esoprogestatinele (nu i pentru
cancerul rectal)
Calciul - reduce proliferarea celulelor epiteliale i
la nivelul criptelor colonice prin legarea acizilor
grai i a acizilor biliari
Vit C, vit E, Seleniul
Retinoizii (?)

Factori de risc

Nitrozamine
- produse de microflora intestinal
- risc sczut de vit C, E i fibrele vegetale
3-cetosteroizi
provin din metabolismul colesterolului
Produi de piroliz
Acizii biliari
pH alcalin
Grsimile
Fumatul i alcoolul

Sindroamele polipozice familiale


Sindromul polipozic adenomatos familial
Dei boala este foarte rar, practic toi pacienii cu FAP
dezvolt CC.
Boala se transmite autozomal dominant. Persoanele afectate
dezvolt polipoz adenomatoas pancolonic. Polipii nu sunt
prezeni la natere, dar spre sfritul adolescenei pot fi
vizualizai peste 1000 de polipi.

Sindrom Gardner
ntregul intestin subire i gros poate fi afectat de ctre
adenoame

Sindromul Oldfield
multiple chiste sebacee asociate cu polipoz i adenocarcinom
colonic

Sindroame erditare neasociate


specific cu cancerul de colon
Sindrom Peutz-Jeghers
- polipi hamartomatoi intestinali
- tumori multiple, mai frecvent n intestinul subire,
sub form de leziuni mucocutanate pigmentate.
- risc mic de malignizare

Sindromul polipozei juvenile


- multiple hamartoame ale ntregului intestin.
- rata de malignizare este mic.

Sindromul de cancer familial


- cancer colo-rectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
- vrsta medie: 46 de ani
- criteriile Amsterdam:
1. argumentarea histologic a cancerului colo-rectal la
cel puin 3 rude, dintre care una de gradul I i celelalte
de gradul II
2. cancer colo-rectal aprut la cel puin 2 generaii
succesive.
3. cel puin un membru al familiei care a dezvoltat
cancer colo-rectal s aib mai puin de 50 de ani.

Boala

Crohn i RCUH

Tumorile

apar n regiunile afectate.


Pot exista tumori metacrone, sau la nivelul
suturilor.
Displazia
Cert

proliferare neoplazic (Ridell i colab.)


Atitudine terapeutic controversat
Boli

maligne anterioare
Iradierea pelvin
Intervenii chirurgicale nononcologice anterioare

Polipii
riscul

de malignizare creste odat cu


dimensiunile polipilor

Bacteriemia

cu Streptococcus bovis

Diagnostic
Fatigabilitate
Dureri

abdominale intermitente
Grea, vrsturi
Hemoragie exteriorizat sau ocult
Perforaie
Fistule

Screening
Grupuri

cu risc crescut

Antecedente

Polipoze

adenomatoase familiale

Antecedente

sau polipi

Colite

heredo-colaterale

personale patologice de cancer

ulcerative

Metode de screening
Tueul rectal
Sigmoidoscopia rigid
Sigmoidoscopia flexibil

Exploreaz pn la 65 cm de la linia ano-cutan

Colonoscopia
Teste pentru sngerarea ocult

Test

Guaiac
Test HemoQuant (conversia hemului n porfirine
fluorescente)

n absena oricror factori de risc se recomand


efectuarea anual a testului hemocult i o
sigmoidoscopie la 3-5 ani ncepnd de la vrsta de
50 de ani

Carcinogeneza

Activarea oncogenelor simultan cu inactivarea genelor


supresiei tumorale

10% carcinoame mici i 50% carcinoame mari


prezint mutaia genei K-ras

Mutaii genice multiple (4-5 pentru a se dezvolta o


tumor colonic malign)

Deleii cromozomi 5q, 17p, 18q

Epiteliu
normal

Alterare
Cromozom
genic

Hiper proliferare
epitelial

5q

Adenom
precoce

Hiper metilarea
ADN

Adenom
18q
intermediar

Gena
implicat

Mutaie /
deleie

APC

Mutaie

K-ras

Adenom
avansat

18q

Deleie

Carcinom

17p

Deleie

Metastaze

Alte alterri

DCC
P53

Morfopatologie
Aspect

macroscopic al tumorilor

Proliferative

(exofitice) 1/3
Ulcerative 2/3
Stenozante
Obstructive

Colon drept, mai frecvent tumori


vegetante
Colon stng tumori ulcerative

Tipuri histologice
Adenocarcinom

90-95%

Adenocarcinom

coloid mucinos
Carcinom n inel cu pecete
Carcinom

cu celule scuamoase
Carcinoame adenoscuamoase
Carcinoame nedifereniate
Tumori neuroendocrine

Gradul de difereniere

Bordes a mprit adenocarcinoamele n 4 stadii n funcie


de procentul de celule tumorale difereniate.
Sistemul Dukes ia n considerare mai degrab dispoziia
celular dect procentul celulelor difereniate.

Cea mai utilizat este clasificarea Dukes modificat cu


3 stadii:
I.

Stadiul difereniat, cu tubuli vizibili, polimorfism


redus, numr mic de mitoze
II. Intermediar ntre I i III
III. Slab difereniat, prezena ocazional a
structurilor glandulare, pleiomorfism celular, inciden
mare a mitozelor

Utimele convenii folosesc numai dou stadii:


A.

Displazie sczut
B. Displazie nalt

Ci de diseminare

Invazia local
dezvoltarea circumferenial a tumorii i
protruzia ei n lumen
Perineural pn la 10 cm de tumora primar

Limfatic
Limfaticele ce nsoesc vasele mari
3 grupe ganglionare pericolici, intermediari,
principali
Sursa tumorilor recurente dup aparenta
vindecare

Hematogen
Ficatul este principalul sediu de metastazare,
urmat de plmn
Metastaze osoase n sacru, pelvis, coccis i
vertebre lombare (prin plexul nervos)

Implantarea
Eliberarea celulelor tumorale de la nivelul tumorii
primare i depozitarea acestora pe alte suprafee
Se produce prin:
Eliminri intraluminale descuamare
Eliberarea n cavitatea peritoneal
tumori care au depit seroasa
Manipularea intraoperatorie a tumorii

Prognostic

Cel mai important factor patologic independent pentru


supravieuire sau recurena dup rezeciile curative de colon
este stadiul cancerului, determinat n funcie de profunzimea sa
n peretele intestinal i numrul de ganglioni limfatici invadai

Ali factori:

Aspect macroscopic, aspect microscopic


Invazie vascular limfatic / sangvin
Infiltraia tumoral
Tipul histologic al tumorii
Numrul mastocitelor i al leucocitelor, infiltrat peritumoral
VSH
Prezena complicaiilor
Margini de rezecie pozitive
Vrst, sex
Grad de difereniere
etc

Stadializarea patologicochirurgical

Tumora primar
Tx

tumor neidentificabil
T0 fr eviden de tumor n piesa rezecat
TIS carcinom in-situ (nu depete muscularis
mucosa)
T1 invazia submucoasei
T2 invazia muscularei propria
seroas prezent:
T3 invadeaz subseroasa i seroasa, fr s
o depeasc; invadeaz grsimea dintre
foiele peritoneale ale mezourilor
T4 invadeaz cavitatea peritoneal sau
organele vecine
seroas absent:
T3 invadeaz grsimea retrocolic
T4 - invadeaz alte organe retroperitoneale

Ganglioni limfatici
Nx

nu pot fi identificai
N0 fr metastaze ganglionare
N1 1-3 ganglioni pozitivi
N2 peste 4 ganglioni pozitivi
N3 ganglioni centrali pozitivi

Metastaze
Mx

metastaze neidentificabile
M0 fr metastaze
M1 metastaze prezente

Clasificarea DUKES - TNM


A - T1N0M0
- T2N0M0
B - T3N0M0
- T4N0M0

C1 orice TN1M0
- orice TN2M0
C2- orice TN3M0
D orice T orice N M1

Factori de prognostic

Vrsta tnr este asociat cu un prognostic prost


Sexul: femeile au un risc mai sczut de cancer de colon, iar
riscul de cancer de colon proximal scade, la femei, cu
numrul sarcinilor
Simptomele: rata de supravieuire la 5 ani e mai mic n
cazul cancerelor simptomatice
Durata simptomelor
Ocluzia i perforaia
Rectoragia prognostic mai bun, posibil datorit investigrii
precoce
Localizarea tumorii primare prognostic mai prost pentru
tumorile colonului drept
Dimensiunile tumorii primare
Aspect macroscopic
Transfuziile de snge

Factori patologici

Invazia organelor adiacente


Histopatologia marginilor rezeciei
Gradding
Adenocarcinomul mucinos / coloid
Invazia vascular
Invazia perineural
Infiltrat inflamator peritumoral
CEA
Metastazele ganglionare limfatice
Colagen tip IV
Morfologia nuclear
Parametrii ciclului celular i poliploidia

Factori biologici tumorali

Markeri moleculari i oncogene


Factori de cretere
Factori imunologici i markeri tumorali
CEA
Antigenele de grup sangvin ABO
Anticorpi monoclonali TAG-72
CA 19-9
Antigenele oncofetale

Ali factori biologici

Glicoproteina DF3
Ornitin-decarboxilaza
Fibronectina normal i oncofetal
Gena supresoare a metastazrii nm23-H1
Deleia 18q
Sucraz-izomaltaz
Modelul de cretere microacinar
Antigenul Lewis modificat
Factorul motilitii autocrine
Expresia oncogenei p53 la pacienii cu metastaze
ganglionare

Tratament

Tratamentul cancerului colonic cu


potenial curabil

Evaluare preterapeutic
Anamneza

antecedente heredo-colaerale de
polipoze sau cancere colonice
Examen fizic hepatomegalie, ascit, limfadenopatie,
excluderea patologiei sincrone ovariene la femei i a
cancerului de sn
Examene de laborator hemoleucograma i
biochimia hepatic
Investigaii gastro-intestinale colonoscopie,
restosigmoidoscopie, irigografie cu dublu contast.
Imagistic Rx toracic, ecografie abdomino-pelvin,
CT, RMN

Principii chirurgicale generale


Pregtirea

preoperatorie a colonului

Infecii

cu germeni colonici aerobi (E.Coli) sau


anaerobi (Bacteroides fragilis)
Curare mecanic a colonului

- regim hidric de 3 zile cu laxative i


clisme
- lavajul intestinal cu soluii saline,
manitol sau polietilenglicol
Antibioterapie

Rezecia

intestinal larg
Extensia limfadenectomiei
Tehnica NO-TOUCH
Prevenirea diseminrii intraluminale

Colectomia laparoscopic
Rezecia

segmentului tumoral i ligatura pediculului


limfo-vascular
Anastomoza se realizeaz extracorporeal printr-o
incizie mic

Ovarectomie profilactic

Rezultate terapeutice

Ganglioni neinvadai
tumor ce invadeaz doar mucoasa i
submucoasa 90%
Invazia muscularei scade supravieuirea la
80%
Penetrare transmural 60%
Ganglioni invadai
30%
Pacienii cu mai puin de 4 ganglioni invadai
au un prognostic mai bun 56%

Recidive
Locale perianastomotice
Regionale limfatice
Diseminare peritoneal carcinomatoz
peritoneal
Metastaze la distan
Ficat

70%
Ovare 7% (1/2 asimptomatice)

Riscul de recidiv este direct proporional cu stadiul


tumorii principale

Probleme terapeutice specifice


Cancere sincrone 3-5%
Cancere ocluzive

Colostomie

transvers sau o cecostomie


Rezecia n limite oncologice (10-14 zile)
nchiderea colostomei

Cancere perforate
Urgen

chirurgical cu risc vital


ndeprtarea tumorii i a perforaiei
Anastomoz sau colostom
Lavajul abundent al cavitii abdominale cu ser
fiziologic nclzit
Antibioterapie sistemic

Invadarea organelor adiacente


10%
Prin

aderene la organele vecine sau penetrarea


organului direct de ctre tumor
Fistule
Aderenele tumorale nu se rezec i nu se biopsiaz,
nregistrndu-se scderea ratei de supravieuire la
jumtate

Cancerul n polipi
Polipectomia

izolat poate fi curativ la pacienii cu


cancer moderat difereniat i cu margini negative de
rezecie

Radioterapia adjuvant

Radioterapie loco-regional

(Dr Willet i colab Massachusetts General Hospital)


- 203 pacieni
- Benefic: - stadiul T4N0M0 sau T4N1-2M0
- T4N0 + perforaie/fistul
- boal rezidual

Iradierea ntregii caviti abdominale

Terapia sistemic adjuvant

Monochimioterapia

1950: thiotepa, fluoropirimidine, floxuridina


Scdere a recidivelor de la 52% (exclusiv chirurgical) la 40%

Chimioterapia combinat

Fluoropirimidine asociate cu leucovorin, PALA sau interferon


scade rata recidivelor prin boal metastatic
Eficient mai ales cnd:
Tumora rezidual este mic
Procentul de celule aflate n stadiu replicativ este
mare
Crete rata de vindecare i supravieuire n stadiul III

Chimioterapia adjuvant prin cateterizarea v. porte

Toxicitate sczut
Scade semnificativ riscul de deces cu 13% i crete rata
vindecrii cu 14%

Imunoterapia adjuvant

neoplazie = tulburare de multiplicare


Limfocite K i NK
Stimularea nespecific a sistemului imunitar cu BCG,
Corynebacterium parvum sau Levamisol
Imunoterapie pasiv specific prin anticorpi monoclonali
Scade rata mortalitii cu 30%
Scade rata recidivelor cu 27%

Tratamentul cancerului colonic


iniial avansat
Cancerul

metastatic sicron

Metastaze

sicrone= cele prezente n


momentul diagnosticului i cele aprute la 2
ani postrezecie cu intenie curativ

SUA

10-15% la diagnostic; Romnia 25% la


diagnostic

Chirurgia metastazelor hepatice

Evoluie natural lent

Ficatul este de obicei singura staie metastatic

Metastaze unice sau localizate ntr-un singur lob

Parenchimul hepatic restant este indemn

Metastazele pot fi depistate precoce prin metode


imagistice sau monitorizarea CEA

Criterii de operabilitate al
metastazelor hepatice
Curabilitatea

tumorii primare sau absena


recidivei locale
Starea general a pacientului s nu implice
riscuri perioperatorii majore
Ficatul s fie singurul sediu al metastazelor
Absena diseminrii peritoneale i a
metastazelor ganglionare limfatice
nerezecabile
Absena metastazelor hepatice diseminate

Chimioterapia pentru cancerul colonic


metastazat

Monochimioterapia
Fluoropirimidinele
Cele

mai frecvent utilizate chimioterapice


Responsivitate 8-80% n funcie de doz
5-FU d aplazie medular la doze crescute
Se administreaz i.v in bolus, i.v n perfuzie
continu sau prin cateterizarea arterei
hepatice (HAI)
HAI: - cea mai eficient cur a metastazelo vascularizaie arterial tumoral

- colecistectomie naintea procedurii


- r.a. Hepatit chimic, scleroz
biliar, tromboza a. hepatice,
ulceraii i hemoragie duodenal

Ali ageni chimioterapici


Responsivitate

mare 10-15% s-a nregistrat la metilCCNU, derivai de mitomicin, da r cu efecte adverse


dependente de doz

Irinotecan

(CPT-11)

inhibitor de topoizomeraz 1
Responsivitate 20-30% n cazul pacienilor
netratai anterior i de 15% la cei rezisteni la 5FU
R.a. neutropenie, diaree
Tomudex

(ZD 1694)

Inhibitor puternic i selectiv al timidilat sintetazei


Responsivizate 26%
Supravieuire n medie 42 de sptmni

Chimioterapia combinat

n timp s-au ncercat combinaii multiple ntre: 5-FU, metilCCNU, mitomicin, streptozotocin sau cisplatin
Leucovorinul, asociat cu 5-FU pare s fie cea mai eficient
combinaie n tratamentul metastazelor de adenocarcinom
colonic.
PALA (fosfo-acetil-L-aspartat) este un inhibitor al sintezei
de pirimidine. Se asociaz cu 5-FU.
alfa-interferon asociat cu 5-FU faciliteaz conversia acesteia
n FdUMP (5-fluoro-2-deoxiuridilat) i scade nivelul
intracelular al timidilat sintetazei. Alfa-interferonul scade
clearence-ul 5-FU. R.a. Leucopenie, diaree, febr, frison.
mialgii

Cancerul colonic nerezecabil

Rezecabilitatea unei tumori este condiionat de


posibilitatea de a practica o intervenie
chirurgical cu intenie curativ.
Invazie masiv n retroperitoneu, n pereii
cavitii pelvine, duoden sau pancreas
Dac exist metastaze la distan se recomand
entero-enterostomie latero-lateral
Dac nu exist metastazare se recomand
rezecarea segmentului tumoral n bloc mpreun
cu structurile invadate. Se poate practica i
refacerea continuitii digestive n acelai timp
operator.

Supravegherea pe termen lung

70% dintre recidive devin detectabile n primii 2 ani


post-operator
90% n primii 4 ani
Risc crescut de cancer colonic metacron
Examen periodic pe o durat de 3-5 ani constnd n:
Examen

fizic
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
CT
Rx toraco-pulmonar
Teste funcionale hepatice: ALP, LDH, Bil, TGO, TGP
Dozarea CEA, CA 19-9

Tumorile carcinoide colonice

85-95% la nivel gastric


6% sunt colonice dintre care jumtate sunt situate la
nivelul cecului
Boala metastatic este singura dovad de malignitate
Tablou clinic asemntor cu al adenocarcinoamelor
Se depisteaz n stadii avansate, prezentnd 60%
metastaze ganglionare i 40% metastaze hepatice
Tratament: hemicolectomie clasic
Supravieuirea: 30% la 5 ani
15-40% dintre pacienii cu tumor carcinoid vor
dezvolta un al doilea neoplasm, sincron sau metacron.

Limfomul colonic

Este de tip non-Hodgkin


Criterii de diagnostic al tumorii primare:
(1961 Dawson i colab.)
Formaiune tumoral intestinal confirmat
histopatologic drept limfom
Adenopatie periferic palpabil i hepatosplenomegalie absente
Nu se evideniaz formaiune tumoral
mediastinal pe Rx toracic sau CT
Aspectul frotiului din sngele periferic i al celui
din mduva osoas sunt normale

Localizarea limfomului gastro-intestinal: 60%


stomac, 25% intestin subire, 15% intestin gros
dintre care cel mai frecvent la nivelul cecului i
rectului.
Tumor mare, extins la ileonul terminal
Tumori sincrone n 5% dintre cazuri
Noduli limfomatoi pe tot cadrul colic
Leziuni limfomatoase n intestinul subire i
stomac
Tablou clinic similar cu al adenocarcinoamelor
Tratamentul optim nu a fost stabilit
Rezecie

chirurgical, mai ales n complicaii


Radioterapie

Sarcoamele colonice

Foarte rare 0-1% din tumorile intestinale


Leiomiosarcom, angiosarcom, fibrosarcom, sarcom
Kaposi
Dau metastaze hepatice i/sau peritoneale i n ganglionii
mezenterici superiori sau inferiori (5-8%)
Diagnostic tardiv, n stadii cu grading nalt
Tratament: rezecie larg n limite oncologice asociat cu
omentectomie
Supravieuire la 1 an 33% iar la 5 ani 10%