BILANT FUNCTIONAL CENTRAL

Explorari Functionale                                                                LP 9, 2004 /  2005

BILANT FUNCTIONAL CENTRAL

                                    A. Explorarea parametrilor biostructurali

                                                I. Parametri microscopici

                                                II. Parametri macroscopici

                                    B. Explorarea parametrilor bioelectrici

                                                I. Electroencefalografia

                                                II. Potentiale evocate corticale

                                    C. Explorarea parametrilor biomecanici

                                    D. Explorarea parametrilor bioumorali

                                                I. Parametri fizico- chimici generali

                                                II. Parametri biochimici

            A. Explorarea parametrilor biostructurali

            I. PARAMETRI MICROSCOPICI

            Se obtin prin studii citologice ale lcr recoltat prin punctie lombara.

            Punctia se realizeaza de obicei la nivelul L4-L5, unde riscul de producere a unei leziuni
nervoase este minim.

            Valori normale :

            a. Numaratoare totala : 0-10/mmc (adult)- numai celule mononucleare;  0- 20 / mmc

(copil).

            Se pot evidentia limfocite si celule din seria monocite- macrofage.

                b. Absenta celulelor neoplazice

                c. Absenta germenilor.

            Utilitate clinica:

            In principiu, lcr este lipsit de elemente celulare, prezenta lor necesitind o investigare
completa (tip celular, exprimare procentuala). Afectiunile inflamatorii, hemoragice, neoplazice
si traumatice determina cresterea numarului de celule

            II. Parametri macroscopici

            Se obtin prin diverse metode / tehnici de imagistica medicala.    

            1. Examene radiologice

            Sistemul nervos poate fi studiat radiologic prin radiografiile simple craniene in
incidenta standard, speciale si complementare

            1.1. Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologic care permite
vizualizarea tridimensionala (axial , frontal sau sagital) pe sectiuni ("slices") a structurilor
anatomice cerebrale (craniu, substanta cerebrala, lcr).

            Principiul metodei consta in obtinerea unei imagini rezultata in urma atenuarii unui
fascicol omogen  de raze X , care baleiaza zona examinata . Prin absorbtia inegala a
fascicolului de raze X (in functie de structura tesutului strabatut), inregistrarea acesteia de
catre un detector si transmisia acestei informatii memoriei unui ordinator , se obtine o imagine
alb – negru pe un tub catodic, imagine care apoi poate fi inscrisa pe film sau hirtie polaroida .

            Metoda de examinare poate folosi si substanta de contrast ( iodul ) .

            Datorita valorii informatiilor pe care le ofera, aceasta tehnica tinde sa fie utilizata cu
valoare de test- screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, imflamatii,
hematoame, infarcte, infectii, edem).           Actualmente inlocuieste alte metode de
investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafie, radiografie clasica , explorarea
propriu-zisa durind doar citeva minute , doza de iradiere fiind foarte mica si neprezentind nici
un risc gonadal .

            Limitele metodei :

starea tehnica a aparatului ;

experienta examinatorului ( clinician , radiolog , anatomist si patolog ) ;

colaborarea pacientului ;

zona de explorare (zonele inchise osos – cu hipofiza- sint mai greu accesibile ) .

            1.2.  Radiografia / tomografia sinusurilor paranazale:

            Examinarea este utila in afectiunile uni- sau bilaterale ale acestor formatiuni (corpi
straini, tumori, chisti, sinuzita acuta sau cronica, polipi etc.).

            1.3. Mielografia

            Este o varianta de examen radiologic in care se injecteaza in spatiul subarahnoidian o

substanta de contrast iodata. Vizualizarea traseului permite individualizarea radacinilor
nervilor spinali si a oricarei modificari a durei- mater. Investigatia este indicata in orice
situatie in care se suspecteaza compresia formatiunilor nervoase spinale.

            2. Ecografie (Ecoencefalografie)

            Examenul se bazeaza pe proprietatea structurilor craniene si cerebrale de a reflecta

ultrasunetele, pe baza diferentelor de impedanta acustica. Cele mai utile indicatii sint
reprezentate de traumatismele si tumorile cranio- cerebrale.

            3. Scintigrafia (Brain Scan Imaging)

            Examenul scintigrafic utilizeaza Tc99 cuplat cu DTPA sau pertechnetat si permite
diagnosticul unor situatii patologice ca tumori, anevrisme arteriale, hematoame. Dezvoltarea
tehnicilor de tomografie computerizata si RMN au diminuat utilizarea acestei tehnici de
diagnostic.

            Recent s-au introdus in practica radiotrasori care traverseaza bariera hemato- encefalica
(I123- Iofetamine si Tc99- Exametazine). Utilizarea simultana a tehnologiei SPECT, cu
posibilitatea investigarii pe sectiuni multiple, a permis revitalizarea tehnicilor scintigrafice si
realizarea unei neuroimagistici functionale.

            4. Rezonanta Magnetica Nucleara ( RMN )

            Metoda imagistica de explorare , care se bazeaza pe plasarea unui corp intr-un cimp
magnetic puternic ( ce va alinia protonii in cimp ) si aplicarea unui alt cimp electro-magnetic
oscilant de radio-frecventa ( care perturba acest echilibru ) pentru a crea un “ semnal RMN “ ,
ce va fi ulterior supus inregistrarii , prelucrarii computerizate si redarii sub forma de imagine 

            Intensitatea semnalului depinde esential de : timpul T1 de relaxare “ spin – retea “ ( ce

traduce mobilitatea nucleului in mediu ) ; timpul T2 de relaxare “spin–spin“ ( ce exprima
revenirea la valoarea initiala a cimpului protonic perturbant ) si , fluxul atomilor excitati .

            Fiecare intensitate este reprezentata de o nuanta de gri , timpilor celor mai lungi
corespunzindu-le nuantele cele mai negre , iar celor mai scurti , imaginile albe .

            Informatiile furnizate sint de 2 categorii : informatii morfologice ( de calitate

superioara celor obtinute la CT ) si informatii legate de compozitia chimica a
tesuturilor .                 

            Magneto – encefalograma se va efectua in scopul inregistrarii activitatii magnetice 

cerebrale .

            Tehnicile stereotaxice  sint utilizate in scopul abordarii formatiunilor profunde ale SNC
(formatiuni intracraniene si din canalul rahidian )    

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            1. Presiunea lcr

            Se determina prin punctie lombara si depinde de presiunea din venele jugulare si
vertebrale.

            Valori normale:  50- 180 mm H2O in decubitus lateral, si se modifica semnificativ
functie de pozitia subiectului (clino- sau ortostatism)

            Utilitate clinica:

            a. Cresteri ale presiunii lcr se asociaza cu: tumori sau abcese intracerebrale; procese
inflamatorii ale meningelui; hipoosmolalitatea determinata de dializa; edem cerebral;
insufucuenta cardiaca congestiva.

            b. Scaderi ale presiunii lcr  se noteaza in:

colaps circulator; deshidratari severe;

pierderi de lcr;

blocaj subarahnoidian complet.

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

            I. Parametri fizico- chimici generali

            1. Volumul:  90- 150 ml la adult si  60- 100 ml la copil

            Lichidul cefalo- rahidian este rezultatul secretiei plexurilor coroide si al filtrarii
plasmei prin bariera hemato- encefalica. Zilnic se formeaza circa 500 ml lcr (0,3 ml/ min), cu
o rata de inlocuire de 3 / zi.

            2. Densitate: 1006- 1008

            3. Osmolalitate: 280- 290 mOsm/ kg

            4. pH: 7,30- 7,40.       

II. Parametri biochimici

            1. Clorul

            Nivelul clorului in lcr este mai mare (1- 1,2 ori) decit in plasma. Orice factor care
modifica nivelul plasmatic al clorului va avea o actiune similara asupra lcr.    

            Valori normale: 118- 132 mEq/ l (adult)

                                          111- 130 mEq/ l (copil).

            Utilitate clinica:

            Valori scazute se asociaza cu: meningita tbc; meningita bacteriana.

            2. Glucoza

            Nivelul glucozei in lcr reprezinta 60- 70% din nivelul plasmatic. Orice modificare in
concentratia sanguina se reflecta la nivelul lcr dupa 1- 3 ore.

            Testul este util pentru urmarirea tulburarilor de transport al glucozei din plasma in lcr
sau pentru depistarea situatiilor care evolueaza cu consum crescut de glucoza din lcr.

            Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult)

                                          60- 80 mg/ dl (copil).

            Utilitate clinica:

            a. Valori scazute se asociaza cu:

            - infectii piogenice, tbc sau fungice;

            - limfom, leucemie cu diseminare meningeala

            - memingoencefalita virala

            - hipoglicemie

            b. Valori crescute apar de obicei in diabetul zaharat.

3. Glutamina

            Producerea de glutamina din acid glutamic si amoniac reprezinta un mecanism de

eliminare a amoniacului din SNC. Testul este util in investigarea encefalopatiilor hepatice si a
acidozelor lcr.

            Valori normale: 6- 20 mg/ dl.

            Utilitate clinica:

            Valori crescute apar in: encefalopatia hepatica; ciroza; sindromul Reye; coma hepatica;
hipercapnie.

            4. Acidul lactic

            Sursa producerii de acid lactic este probabil metabolismul anaerob al SNC. Difuzia
acicdului lactic prin membrana hemato- encefalica este foarte lenta si nivelul din lcr este
relativ independent fata de cel plasmatic.

            Determinarea acidului lactic este un test screening in unele afectiuni ale SNC.

            Valori normale: 24 mg/ dl

            Utilitate clinica: valori crescute se asociaza cu: meningita bacteriana; hipocapnie;
abcese cerebrale; ischemie cerebrala; leziuni cerebrale traumatice; infarct cerebral; tumori
SNC.

            5. Proteine totale

            Continutul in proteine al lcr este mai mic decit cel al plasmei, deoarece majoritatea
proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit sa difuzeze prin bariera hemato-
encefalica. Din acest motiv si raportul albumine/ globuline este mai mare in lcr decit in
plasma. Alterarea permeabilitatii filtrului hemato- encefalic (infectii) modifica aceste
raporturi.

            Valori normale: 15- 45 mg/ dl (lcr lombar)

                                          15- 25 mg/ dl (lcr cisternal)

                                       5- 15 mg/ dl (lichid ventricular).

            Utilitate clinica:

            a. Cele mai multe situatii in care apar cresterea proteinelor totale si alterarea raportului
albumine/ globuline sint reprezentate de:

            - cresterea permeabilitatii barierei hemato- encefalice

            - obstructii in circulatia lcr;

            - cresterea sintezei de proteine in SNC;

            - degenerari tisulare (ca in sindromul Guillan- Barre).

            b.In majoritatea afectiunilor, modificarile in celularitate lcr si continutul in proteine

evolueaza paralel.

            c. Scaderea continutului in proteine al lcr poate apare in:

            - pierderi de lcr

            - inlocuirea unor volume mari de lcr

            - hipertensiune intracraniana

            - hipertiroidism.

            5.1 Electroforeza proteinelor lcr

            Reprezinta un test de evaluare a integritatii si permeabilitatii barierei hematoencefalice,

precum si a sintezei de IgG de catre SNC. Determinarea s- a dovedit foarte utila in detectarea
patologiei SNC in care apar subpopulatii anomale de compusi proteici, asa- numitele benzi
oligoclonale.

            Valori normale :  albumine = 11- 48 mg/ dl (52- 72 %)

                                        benzi oligoclonale = absente

                                           IgG = 0- 4,5 mg/ dl

                                           raportul IgG/ albumine = 0, 15- 3,8

                                           prealbumine = 2- 7 %

            Utilitate clinica:

            a. Cresteri ale continutului in IgG sau ale raportului IgG/ albumine apar in: infectii ale
SNC; scleroza multipla; neurosifilis; alte conditii neurologice.

            b. IgM sint de obicei absente. Prezenta lor indica: meningita; tumori meningeale sau
cerebrale; scleroza multipla.

            c. Niveluri crescute ale albuminelor se asociaza cu: leziuni ale plexului coroid;
obstructii ale curgerii lcr; leziuni traumatice ale SNC.

            d. Niveluri crescute ale g-globulinelor, in asociere cu albumine normale, apar in:
scleroza multipla; neurosifilis; stadiul cronic al infectiilor SNC.

            e. Benzi oligoclonale se identifica in: scleroza multipla; meningita criptococica;

neurosifilis; panencefalita rubeolica.

            Pentru validitatea acestor ultime determinari, in ser nu trebuie sa fie prezente benzile
oligoclonale corespondente.

            6. Alte determinari :

            6.1. Lactat- dehidrogenaza (LDH): 1/ 10 din valorile plasmatice.

            6.2. Produsi de catabolism proteic: uree (6- 16 mg/dl), creatinina (0,5- 1,2 mg/ dl), acid
uric (0,5- 4,5 mg/dl).

            6.3. Colesterolul :0,2- 0,6 mg/dl.

            6.4. Bilirubina : absent

            6.5. Electroliti: sodiu (144- 154 mEq/ l), potasiu (2- 3,5 mEq/ l), calciu (2,1- 2,7 mEq/
l), magneziu (2,4 mEq/ l).

            6.6. Reactia serologica pentru sifilis (VDRL): negativ

            D. EXPLORAREA  PARAMETRILOR  ELECTRICI

            I. Electroencefalografia

            Biopotentialele corticale provin din activitatea metabolica si functionala a celulelor

neuronale, în special a celulelor piramidale din cortexul cerebral. Înregistrarea acestor
biopotentiale sub denumirea de EEG permite analiza activitatii electrice a tesutului nervos
excitabil.

            Investigatia este utila pentru:

- aprecierea evolutiei ontogenetice a structurilor neuronale,

- diagnosticarea precoce a afectiunilor metabolice, degenerative, tumorale sau iritative ale

SNC,

- studiul aspectelor somatice, vegetative, psihice si informationale ale activitatii cerebrale.

            Inregistrarea activitatii electrice cerebrale se poate face sub forma de:

1. EEG  (electroencefalogama) = inregistrarea neinvaziva, transcraniana a activitatii electrice

corticale spontane sau provocate.

2. ECoG (electrocorticograma) = înregistrarea activitatii electrice direct de pe cortexul cerebral

în timpul interventiilor neurohirurgicale sau prin electrozi implantati cronic pe scoarta
cerebrala.

3. Stereoencefalografia = înregistrarea activitatii unor structuri profunde din creier, prin

electrozi inserati prin metode de orientare spatiala - stereotaxie acut în timpul interventiilor
chirurgicale sau cronici.

4. Telemetria EEG = utilizarea electrozilor si sistemelor de culegere si transmitere la distanta

permit studiul activitatii corticale a subiectiilor în conditiii speciale (teste fizio -farmacologice,
antrenament).

            1. Semiologia traseului EEG normal 

            Un semnal EEG (spontan sau evocat), consta într-o suma de semnale diverse.
Grafoelementele traseelor EEG spontane sînt reprezentate de ritmuri, unde si complexe.
            a. Ritmul  a (alfa) este format din oscilatii continui.

Originea: se descrie cîte un generator alfa în fiecare arie occipitala si unul în regiunea
prevertex- parietala.

Amplitudine: variabila între 5 - 10 mV pîna la m100 V 

Frecventa: între 8 - 13 Hz cu media de 10 Hz

Forma: sinusoidala.

Localizare: occipital, simetric si sincron bilateral, pot iradia anterior pîna în ariile frontale.

Moment de aparitie ontogenetic: în jurul vîrstei de 10 ani.

            La adult apare în perioada de veghe, în conditii de relaxare fizica si psihica.

            Modalitati de provocare / atenuare : este amplificat de închiderea ochilor si SLI.

Urmarirea de catre subiect a ritmului  propriu poate duce la marirea amplitudinii si a
procentajului acestui ritm. Reactia de oprire: deschiderea ochilor, atentia si orice fel de
activitate psihica (calcul mental) atenueaza pîna la oprire ritmul alfa; fenomenul de atenuare
dispare în conditiile repetarii ( obisnuinta ).

            Ritmul alfa este legat de functia vizuala si apare odata cu capacitatea de integrare
corticala a stimulilor vizuali (Lindsley si Wicke, 1974).

            b. Ritmul b (beta)

Originea: regiunile motorii si frontale

Amplitudine: 1 - 10 mV, maxim 20 mV

Frecventa: peste 13 Hz (pîna la 30 - 50 Hz)

Forma: neregulata

Localizare: regiunile anterioare (rolandica, temporala anterioara)

            Modalitati de provocare/atenuare: tratamenul îndelungat cu barbiturice si

tranchilizante, epilepsiile "grand mal" determina aparitia unui ritm beta amplu si rapid în
regiunile anterioare. Reactie de oprire: efortul voluntar si excitatiile tactile determina o oprire
similara cu cea a ritmului alfa.

            Apare si în ariile temporale în caz de nevroze, anxietate, depresiune.

            c. Ritmul  t (theta)

Originea: în regiunile temporale, bilateral

Amplitudinea: 30 - 70 mV
Frecventa: 4 - 7 Hz

Forma: sinusoidala

Localizare: în ariile temporale, mai ales la copii. La adult în stare de somnolenta poate fi
înregistrat pe toate ariile corticale, mai ales temporale.

Moment de aparitie ontogenetic: constituie ritmul dominant normal la copii pîna la 5 ani.

Modalitati de provocare / atenuare: la copii mici poate apare în legatura cu anumite stari
afective; la adult leziunile de trunchi cerebral determina aparitia ritmului în derivatiile
temporale. Ritmul theta este considerat normal in anumite situatii fiziologice (primele stadii de
somn la adult). În interpretarea ritmului se iau în considerare datele clinice si psihologice din
momentul examinarii.

            d. Ritmul  d (delta)

Originea: apar în mod normal în somnul profund sincronizat  

Amplitudinea: 20 - 30 V pîna la sute de V,

Frecventa: sub 3 Hz (pîna la 0.5 Hz)  

Forma: format din unde ample, monomorfe, sau polimorfe

Localizare: regiunea centro - parietala

Moment de aparitie ontogenetic: la copii apar unde delta împreuna cu theta, în special în
cazuri de tulburari de comportament; 

            Modalitati de provocare / atenuare: este considerat un ritm " proiectat " din structuri
profunde la suprafata.

            2. Metode de analiza a ECG

            Semnalele EEG pot fi prelucrate în doua modalitati:

- în timp real, simultan cu culegerea semnalului ( on-line) , si

- post înregistrare dupa un criteriu temporal ales arbitrar (off -line).

            Analiza si interpretarea traseelor EEG va tine cont de o serie de factori:

- modalitatea de înregistrare: invaziva / neinvaziva

- vîrsta subiectului

- starea fiziologica a subiectului examinat (veghe, fazele somnului)

- existenta unui tratament de fond.

            a. Analiza cu ochiul liber  precizeaza o serie de parametri specifici, cum sint:
frecventa, amplitudinea, durata tipului de activitate ritmica (unde sau grafoelemente unice),
distributia grafoelementelor pe ariile corticale.

            b. Analiza automata permite diferentierea frecventei dominante si a armonicelor.

1. Analiza Fourrier (1828) - o forma de unda oricît de complexa poate fi descompusa

matematic în frecventa fundamentala plus o suma de armonici.  Analiza frecventei si
amplitudinii fiecarei componente a semnalului pune în evidenta diferente care scapa la analiza
subiectiva.

2. Analiza corelatiei - metoda de analiza a unei curbe complexe, utilizata pentru detectarea
unei ritmicitati. Consta în corelarea unei curbe cu ea însasi (autocorelograma), sau cu alta
(intercorelograma).

            Efectuata pe semnale culese în puncte simetrice pune în evidenta decalarile de faza
dintre cele doua curbe si serveste la analiza sincroniei în transmiterea potentialelor pe cortex.

            3. Metode de activare a EEG

            Permit evidentierea unor modificari EEG subclinice, care nu apar la examenul standard
în repaus. Modificari EEG – vezi Fig . 125- apar si la subiecti normali, interpretarea datelor va
tine cont de " diferentele de prag " între normal si patologic (ex. nivel diferit de concentratie a
unui drog).

            Mecanismele de activare constau în procese care au loc la nivelul:

- membranei neuronale (modificarea excitabilitatii sau a perioadei refractare), 

- complexului neuronal (modificarea numarului de neuroni capabili de a raspunde la un anumit

stimul).

- organului de stimulare (ne) specifica corticala

- organismului: pH, aciditate / alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus
farmacologic)

            a.Hipoventilatia (apnee) determina cresterea pCO2 care depolarizeaza neuronii

intercalari si moduleaza descarcarile neuronale.

            b. Hiperventilatia are efect contrar, legat direct de scaderea pCO2 . La subiectii normali
modificarile apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul dupa 2 - 3 minute si dispar la 1
-2 minute dupa încetarea probei.

            Modificarile instalate depind de vîrsta subiectului, fiind mai evidente la copii: scaderea
frecventei ritmului de baza cu aparitia undelor theta si delta generalizate sau predominant
temporo -occipital.

            c. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI)

            Permite evidentierea fotosensibilitatii subiectului.

            Fotosensibilitatea se întîlneste la 15 % dintre subiectii normali si la 40 % dintre

epileptici si rudele consanguine. Manifestarea clinica epileptica indusa de SLI pare a fi legata
de factori genetici si nu este însotit de alte modificari EEG de tip centrecefalic.

            d. Stimularea auditiva, proprioceptiva sau dureroasa - vezi potentiale evocate.

            4. Modalitati particulare de reactie:

            a. Desincronizarea = inlocuirea unui traseu ritmic cu o activitate neregulata de voltaj

scazut.

            Se produce prin stimularea sistemelor senzoriale specifice situate deasupra

mezencefalului (midbrain). Stimularea cu înalta frecventa a formatiunii reticulate la nivelul
tegmentum-ului si a nucleilor talamici de proiectie nespecifici desincronizeaza EEG si
declanseaza reactia de trezire.

            Stimulul reaponsabil de desincronizare trece prin sistemele senzoriale specifice spre
mezencefal, intra în FR ascendenta prin colaterale si ajunge prin talamus si proiectiile talamice
nespecifice pîna la cortex.

            FR pare sa aiba o capacitate intrinseca de a produce desincronizarea si, posibil starea
de veghe. În medierea acestor fenomene iau parte componente distincte ale FR de aceea starea
de veghe si desincronizarea EEG nu coexista întotdeauna.

            b. Sincronizarea = aparitia pe traseul EEG a unui aspect grafic sistematizat, cu

frecventa si amplitudine cvasiconstanta, concordant în mai multe derivatii.

                Doua mecanisme sint implicate:

- coordonarea activitatii în dendrite paralele (de vecinatate),

- descarcari ritmice de impulsuri din talamus.

            Sincronismul EEG ca si undele lente de somn pot fi produse prin stimularea a cel putin
trei regiuni subcorticale:

- zona diencefalica de somn (hipotalamusul posterior),

- zona de sincronizare medulara (nucleul tractusului solitar),

- zona de somn a creierului anterior bazal (aria preoptica, banda Broca) .

            5. Investigatia poligrafica

            Înregistrarea simultana a traseului EEG si a unor functii vegetative sau motorii s-a
dovedit utila in studiul somnului normal si patologic, precum si in unele conditii patologice.
            Protocol de explorare :

            *EEG (potential evocat si blocarea ritmului- alfa) + EMG (componenta somatica) +
ECG / pletismografie / pneumograma / reactie galvano-cutanata (componenta vegetativa) =
investigarea epilepsiei si sindroamelor post traumatice.

            *EEG + EOG (electrooculograma) = studiul tulburarilor de motilitate oculara de

origine central

            2. Potentiale evocate somato- senzoriale (PEVSS)

            Testul este utilizat pentru diagnosticarea pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii, soc
si acuze subiective de tipul paresteziilor (amorteli) si slabire a fortei în extremitati. Are ca scop
studiul conducerii impulsurilor la nivelul cailor somato-senzoriale.

            Stimulii electrici se aplica la nivelul nervului median sau peronier la o intensitate
apropiata de cea declansatoare a contractiei tip secusa a halucelui. Cu aceasta procedura este
posibila masurarea timpului necesar (în milisecunde) a parcurgerii de catre curent a traiectului
periferie - cortex.

            PEVSS sînt utilizate pentru a monitoriza si conducerea pe caile senzitivo- senzoriale pe
durata interventiilor chirurgicale  ortopedice pe coloana (corectarea scoliozei) sau în
eliminarea compresiilor / tumorilor medulare. O disparitie a potentialului senzitiv va indica o
degradare a functiei de conducere medulara.

            3. Potentiale evocate vizuale

            Acest test al cailor vizuale este util în diagnosticul leziunilor care intereseaza nervul
optic, tracturile optice, în scleroza multipla si alte afectiuni.

            Stimularea vizuala activeaza retina si impulsurile sînt transmise pe calea vizuala la
cortexul vizual principal. Fibre din aceasta zona se proiecteaza în aria vizuala secundara, pe
convexitatea lobului occipital. Un stimul vizual aplicat la nivelul retinei va produce un raspuns
electric occipital, ce poate fi înregistrat cu electrozi plasati în vertex si în zona occipitala.

Latenta absoluta           masurata în milisecunde a primei deflexiuni majore pozitive (P100).

Unda                  Media                        Gama de variatie                              SD

P100     102.3                89 -114                                    5.1

            Observatii:

            Latentele normale ale undelor evocate se stabilesc individual de fiecare laborator din
cauza variabilitatii echipamentului si mediului. Valorile pot varia între persoane, de la o
persoana la alta, la nivelul aceleiasi persoane cu virsta, din motive genetice, somatice.

            4. Potentiale evocate periferice

            a. Electroretinografia

            Reprezinta înregistrarea grafica a potentialelor de actiune retiniene, aparute ca o

consecinta a unei stimulari luminoase adecvate.

            În acest test un electrod este plasat pe ochi pentru a obtine raspunsul electric la lumina.
Cînd ochiul este stimulat cu blitz sau lumina continua electrodul înregistreaza un potential
electric care poate fi afisat pe un osciloscop.

            Traseul ERG la om include doua unde notate în mod conventional a si b

            Unda "a" este datorata hiperpolarizarii receptorilor retinieni si prezinta doua
componente a1 si a2. Unda a1 reflecta activitatea conurilor (componenta fotopica) iar a2 se
manifesta in special in cursul adaptarii la întuneric (bastonase, componenta scotopica).
Stimularea cu lumina rosie disociaza cele doua componente. Latenta undei "a" este între 5 - 20
msec iar amplitudinea intre 50 - 300 mV.

            Unda "b" este consecinta activarii celulelor Mueller (celule intermediare cu rol de
integrare si prelucrare intraretiniana a informatiei) de catre celulele receptoare. Prezinta doua
componente (b1 si b2) cu origine similara undelor a1 si a2.

            Amplitudinea undei "b" (100 - 300 mV), usor accesibila masuratorii este un parametru
important clinic.

            Alte unde pe traseul ERG ( b , c, d, e, f, g, h  = potentiale oscilatorii tardive) au o

semnificatie clinica redusa.

            Stimularea luminoasa intensa a retinei determina raspunsul sistemului fotopic (conuri),
concretizat prin dedublarea undelor "a" si "b" si aparitia potentialelor oscilatorii. Utilizarea
unor stimuli cu lungime mare de unda (lumina rosie) si intensitate suficienta produce un
raspuns fotopic izolat. În timpul adaptarii la întuneric, stimulii cu intensitate mica sau lungime
de unda scurta produc raspuns predominant din parte sistemului scotopic (bastonase)
caracterizat prin unda "a" lenta, urmata de unda "b" ampla si larga; în acest mod ERG este
capabila sa reflecte dualitatea functionala a retinei.

            Utilitate clinica:

            Testul este utilizat în studiul afectiunilor ereditare si dobîndite ale retinei, incluzînd
degenerarea retiniana, acromatopsia si desprinderea de retina. Cînd aceste afectiuni implica
ambele sisteme receptoare retiniene (celule cu conuri si bastonase), ERG diferentiaza anomalii
specifice fiecarui sistem.

            Modificari ale ERG sint asociate cu:

- afectiuni vasculare ischemice (arterioscleroza, arterita cu celule gigante);

- depunere intraoculara a cuprului 

- afectiuni oculare de natura medicamentoasa (cloroquina, quinina);

- detasari de retina;

- deficienta de vitamina A

- opacifieri ale mediilor retiniene.

            Afectiunile maculei nu modifica aspectul standard al ERG. Dereglari maculare pot fi
detectate utilizînd ERG focalizata.

            b. Electrooculografie (EOG)

            Reprezinta înregistrarea grafica a variatiei dipolului electric al globului ocular, 

generate prin miscarile spontane sau evocate ale acestuia. 

            Ochiul este un dipol electric, cu corneea pozitiva comparativ cu retina, cu un potential
de repaus, de aprox. 6 mV, între polul anterior si posterior. Semnalele sînt generate de
miscarile oculare laterale iar marimea semnalului este proportionala cu marimea diferentei de
potential corneo -retinian.

            Termenul de EOG este utilizat pentru a descrie utilitatea clinica a unui test care
compara PR retiniene a ochiului adaptat la lumina cu cel adaptat la întuneric si pentru
investigarea nistagmusului.

            B. Audiometria

            Este metoda obiectiva de examinare a functiei auditive prin stimulare sonora cu
frecventa si amplitudine variata,  generata de un aparat electro- acustic (audiometru).

            Audiometrul  este un generator de tonuri pure (fara armonici) de amplitudini si

frecvente variabile. Testarea curenta a acuitatii auditive necesita sunete cu frecventa intre 128
Hz si 12 KHz si intensitate între - 10 si 130 dB.

            Un decibel este diferenta de intensitate minima perceputa înca de o ureche sanatoasa.

            Testarile audiometrice se executa în camere silentioase, izolate fonic (camere

anecoide) si cuprind urmatoarele probe:

a) audiometria tonala liminara (determinarea pragului auditiv). Rezultatele se noteaza pe un

grafic denumit  audiograma.

b) conducerea aerica se testeaza cu castile plasate etans pe urechi.

c) conducerea osoasa se testeaza cu ajutorul diapazonului sau difuzor special plasat pe

mastoida

            Testarea cu sonda acustica este un examen special al conducerii osoase executat cu
ajutorul unor sonde subtiri care permite transmiterea directa a energiei vibratorii la nivelul
lantului osicular.  

            Semnificatie functionala:

            Din punct de vedere otologic se considera ca normal auzul care percepe sunete de
intensitati între 0 si cel mult 10 - 15 dB ( -10 dB înseamna un auz cu 10 dB mai bun decît
auzul considerat în general normal).

            Pentru a evita perceperea bilaterala a stimulului, sensibilitatea urechii opuse este
blocata cu un sunet de fond (zgomot alb) de spectru larg. 

            Stimularea sonora sustinuta a urechii examinate determina fenomene de adaptare

carecterizate prin scaderea temporara a acuitatii auditive. Oboseala este un fenomen similar
adaptarii cu diferenta ca scaderea acuitatii audotive este de lunga durata (ore, zile) si apare sub
actiunea unor sunete (zgomote) cu intensitatea de peste 80 dB. Oboseala este considerata ca o  
stare patologica.

            Audiometria conventionala se limiteaza la testarea frecventelor între 128 si 8000 Hz.

                Audiometria tonurilor înalte: cu toate ca frecventele din spectrul vocii vorbite
(importante pentru comunicare) se încadreaza în domeniul 2000 - 3000 Hz, testarea
frecventelor înalte (10 - 18 KHz) este utila pentru recunoasterea precoce si prevenirea
hipoacuziilor de perceptie profesionale si iatrogene.

            Audiometria vocala (acumetria) realizeaza un studiu sintetic al auditiei testînd atît
pragul auditiv cît si inteligibilitatea cuvintelor. Apreciaza functia globala a organului auditiv
cu ajutorul unei liste de cuvinte alese dupa reguli bine stabilite. Se testeaza atît pragul de
sensibilitate (exprimat în dB) cît si capacitatea de discriminare a cuvintelor exprimata
procentual.

            Remarca:

            Audiometria vocala si audiometria tonala liminara se completeaza reciproc.

BILANT FUNCTIONAL ENDOCRIN

Explorari Functionale                                                                LP 8, 2004 /  2005

BILANT  FUNCTIONAL  ENDOCRIN

 
            A. EXPLORAREA  PARAMETRILOR  BIOCHIMICI

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

                                    B.1. PARAMETRII MACROSCOPICI

                                    B.2. PARAMETRII MICROSCOPICI

            C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI                   

            D. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI                  

            E. ALTE  EXPLORARI

A .  EXPLORAREA PARAMETRILOR  BIOCHIMICI

            Investigatiile biochimice in endocrinologie  privesc :

nivelul secretor endocrin ( secretory rate ) ;

forma circulanta (prehormon – hormon , forma libera si forma fixata de proteina) ;

degradarea hormonilor ( metabolitii rezultati ) ;

raspunsul organului tinta la actiunea acestora .

            Se folosesc teste directe (explorarea sintezei hormonilor cu radioizotopi , dozari ale
hormonilor circulanti , etc .) si teste indirecte

( dozarea unor produsi metabolici indicatori ai actiunii hormonilor :

glicemia pentru INSULINA , calcemia pentru PTH , etc . )

            Testele indirecte se efectueaza in scopul determinarii nivelului bazal al hormonilor ,

dar si a variatiilor acestora in urma unor probe dinamice

( stimulatoare sau inhibitoare ) .

            a ) Metodele de radioimunodozare ( radioimuno – assay , RIA ) initiate de Berson si

Yalow in 1959 , se bazeaza pe principiul reactiei Ag – Ac ( astfel , un hormon marcat cu I131 ,
I125 sau cu tritiu se comporta ca un Ag si determina aparitia de Ac antihormonali , ce vor
reactiona cu Ag respectiv . Ulterior , se va doza fractia ce nu a reactionat datorita intrarii in
reactie de tip competitiv a hormonului endogen nemarcat , aceasta dozare permitind stabilirea
unui raport in final intre hormonul marcat + Ac si hormonul marcat liber .

            b ) Clearance – ul metabolic al unui hormon ( metabolic clearance rate - MCR ) este
reprezentat de volumul de singe din care hormonul este epurat ireversibil in unitatea de timp (
prin excretie , catabolism , conversie in alt hormon , etc . )

            c ) Rata productiei sanguine a unui hormon ( production rate – PR ) reprezinta

cantitatea de hormon ce intra ’’de novo ’’ in circulatie , fiind calculata ( in stare de echilibru )
prin produsul dintre MCR si concentratia sanguina a hormonului ( i ) , dupa formula :    PR =
MCR x i

            d ) Rata secretorie ( RS ) este cantitatea de hormon eliberata in circulatie in unitatea

de timp .

            Ultimele 3 teste citate se determina tot prin metoda dilutiei izotopice , in laboratoare
specializate .

I .  NEUROHORMONI  HIPOTALAMICI

            I . 1 . HORMONI NONAPEPTIDICI

            a ) EXPLORARI DIRECTE ( RIA ) :

            - ADH                                     - valori normale : 1, 5 – 5 pg / ml plasma

            - Neurofizinele serice      - valori normale : 2 + / - 1 ng / ml plasma

            Dozarea neurofizinelor serice poate inlocui pe cea a vasopresinei si ocitocinei .

            b ) EXPLORARI INDIRECTE :

            - TESTELE BAZALE  de apreciere a activitatii vasopresinei , sint reprezentate de :

            1.) Diureza – indicator nespecific , deoarece doar 15 % din apa filtrata glomerular este
reglata de vasopresina ;

            2.) Densitatea urinara – caracter orientativ ; in absenta vasopresinei densitatea urinara
este egala cu cea a ultrafiltratului plasmatic ( 1010 ) ;

            3.) Ionograma serica si urinara reflecta o hiponatriemie , insotita de semne clinice
evocatoare la Na < 135 mEq / l si manifestari neuro – psihice severe cind Na < 110 mEq / l ;

            4.) Osmolaritatea plasmei si a urinii – indicator mai util decit RIA , pe baza caruia se
poate calcula clearance –ul apei libere osmotice .

            - TESTELE DINAMICE DE STIMULARE

            Cel mai des in practica se apeleaza la :

            1.) Testul setei ( testul restrictiei hidrice ) aplicat la un bolnav cu diabet insipid
( insuficienta de vasopresina ) arata :

deshidratare ,

tahicardie ,

hipotensiune arteriala .

            In schimb , in absenta diabetului insipid , subiectul tolereaza restrictia apei mai multe
ore :

diureza  redusa ,

urina  concentrata ,

 urinei > 1020 ,

osmolaritatea > 700 mOsm / l ,

Cl H20 negativ ( antidiureza provocate de prezenta vasopresinei ) .

            2.) Testul la nicotina ( Cates – Garrod )

            Se administreaza i.v. tartrat de nicotina ( 1 mg la nefumatori si 3 mg la fumatori ) in

scopul eliberarii de vasopresina si se asigura un debit urinar constant de 5 ml / min , prin
aport oral de apa la fiecare 15 min  . La un subiect cu diabet insipid nu se constata nici o
modificare de tip antidiuretic .

            3.) Proba hiperosmolaritatii provocate ( Carter – Robbins ) sau testul la solutia salina
hipertona , necesitind perfuzie i.v. si un sondaj vezical pentru masurarea debitului urinar , este
considerat un test dificil si nelipsit de pericole .

            4.) Testul  la vasopresina se efectueaza in scopul diferentierii diabetului insipid de cel
renal . Astfel , dupa administrarea s.c. a 5 UI  vasopresina , osmolaritatea urinii creste in 60
min . cu 100 – 250 mOsm / l in diabetul insipid ( cu deficit de vasopresina ) , in forma renala
necontatindu-se nicim o modificare .

            5.) Testul la Clorpropamide ( 500 mg p.o. , 5 zile ) administrata dimineata , are ca
efect negativarea Cl H2O in caz de diabet insipid .

            - TESTELE DINAMICE DE INHIBARE

            1.) Testul cu alcool efectuat in scopul inhibarii secretiei de ADH , creste diureza in 4
ore , cu pozitivarea Cl H2O libere .

            I . 2 . HORMONI HIPOFIZOTROPI

             - TESTELE BAZALE

            1.) Studiul ritmicitatii secretiei de ACTH , STH , FSH – LH

            Dozarile de tip RIA in plasma ale acestor hormoni atesta la normali existenta unui
ritm circadian , evidentiabil prin analiza periodogramei

 (metoda  Holweg). De exemplu, ritmul circadian al cortizolului se caracterizeaza printr-un

maxim la orele 7 – 9 a.m. ( valori normale : 10 – 25 mg si valori cu 50 % mai mici spre
orele 20 . Acest ritm dispare precoce in boala Cushing , ajutind la precizarea diagnosticului .

            - TESTELE DINAMICE HIPOTALAMICE

            1.) Testul la Clomifen ( Clomid ) , blocant competitiv al efectului inhibitor al

estrogenilor si testosteronului asupra LH / FSH – RH , ce are ca efect defrenarea centrala a
descarcarii de gonadotrofine .

            2.) Testul cu Metyrapon ( de explorare a axei CRF – ACTH ) inhiba sinteza
cortizolului in suprarenala , stimulind in acelasi timp ACTH hipofizar ( prin intermediul CRF
hipotalamic ) si determinind cresterea in urina a secretiei de 17 – OHCS . In boala Addison
raspunsul este absent  .

            3.) Testul hipoglicemiei insulinice . Dupa injectarea i.v. de insulina

( 7 – 10 U la adulti ) apare hipoglicemia si cresterea STH si a cortizolemiei .

Efecte rduse se obtin chiar in conditiile unei hipofize indemne , datorita deficientei de SRH  .

            4.) Testele de stimulare cu hormoni hipofizotropi sau cu substanrte echivalente

exploreaza rezervele functionale adenohipofizare si permit , prin excludere , diagnosticul
insuficientei hipofizare secundare ( de cauza hipotalamica ) . Sint reprezentate de :

            - Testul la TRH ( PROTIRELINE ) pentru evaluarea productiei de TSH , prolactina si

STH ;
            - Testul la LRH – aprecierea secretiei de LH

            -Testul la lizin–vasopresina – aprecierea secretiei de ACTH plasmatic .

            II . HORMONI TIROIDIENI

            A )  EXPLORARI DIRECTE

            1. PBI  ( protein – bound  Iodine ) ,  a carei valoare normala este de

4 – 8 mg % ml , reprezinta o metoda de screening buna si ieftina de determinare a iodului

hormonal si a iodoproteinei ;

            2. BEI ( butanol extracted I ) a carei valoare normala este de

3,5 – 7,5 mg % ml , reprezinta o metoda de extragere a tiroxinei serice cu butanol , ce elimina

interferenta cu I organic sau anorganic ( IK )

            Utilitate clinica :      PBI   -  BEI  reprezinta un indicator al cantitatii de iodoproteina
secretata, valori crescute ale acesteia caracterizind gusa familiala si tiroidita Hashimoto .

            3. T4 pe coloana   -  metoda consta in  absorbtia T4 pe o coloana de rezine anionice ;

valoare normala este de 3,0 – 7,5 g % ml ;

            4. Fixarea T3 marcata cu I131 pe hematii  si adaugata singelui oxalatat , in scopul

determinarii repartitiei radioactivitatii intre hematii si ser ; valori normale : 12 – 20 %

            Utilitate clinica :             - hipertiroidism : valori crescute

                                                - hipotiroidism : valori scazute

            5. T4 totala  sau ’’ true ’’ TT4 variaza cu cantitatea de globuline ce fixeaza iodul ( TBG
) , dar nu sint influentate de iodul anorganic sau de substantele de contrast ; valori normale :
3,0 – 7,5 mg % ml ;

            6. T4 libera sau ’’ free ’’ FT4 ( 0,03 % din T4 total ) se determina prin adaugarea de T4
marcata cu I131 la serul de dializat , obtinerea procentului dializabil , urmata de multiplicarea
acestei fractii cu T4 totala ; valori normale : 2 , 76  + / - 0,5 m g % ml .

            7. T3 totala - TT3  extrasa din ser prin cromatografie , reprezinta un test valoros de
apreciere a tironinelor active metabolic din ser ;  valori normale : 0,33  + / - 0,07 g % ml .

            8. T3 libera sau ’’ free ’’ FT3 ( 0,30,% din T3 total )  reprezinta procentul de T3
dializabil multiplicat cu TT3 ;  valori normale :  1,51  + / - 0,40  ng % ml .

            9. TBP ( thyroxine – binding proteins ) este apreciata in urma adaugarii de T4 marcata
cu I131 in ser , urmata de electroforeza serului si determinarea radioactivitatii . Testul este insa
dificil de realizat si nu se realizeaza de rutina ;  valori normale : 21mg % ml .

           

B )       EXPLORARI  INDIRECTE :

            1. Aprecierea duratei Q – Kd  ( intre unda Q de pe ECG si zgomotul arterial Korotkov

diastolic , de pe FCG )  .

            Valoarea  normala :185 – 235 msec.

            Utilitate clinica :

            - valorile scazute < 150 msec. se intilnesc in hipertiroidii ;

            - valorile crescute > 270 msec. se intilnesc in hipotiroidii .

            2. Colesterolemia ( vezi valorile normale ) inegistreaza valori scazute in hipertiroidii

si valori crescute in mixedem .

            C )       ALTE  EXPLORARI :

            1. Iodocaptarea tiroidiana a I131 consta in administrarea orala a 20 – 40 mCi ( la copii 5

mCi de I131 ) si determinarea la diferite intervale de timp a radioactivitatii la nivelul gitului .

            Valori normale:

            Captarea la       1 h : 0 – 12 %

                                    3 h :  5 – 20 %

                                    5 h : 10 – 20 %

                                    24 h : 15 – 40 % ( sau chiar 40 – 50 % )

            Utilitate clinica :

            - valori scazute : hipofunctii tiroidiene primare ( disgenezie , tiroidectomie , tiroidita

Hashimoto , medicatie antitiroidiana ) sau secundare ( insuficienta hipofizara , administrare
de hormoni tiroidieni ) ;

            - valori crescute : hipertiroidie , gusa endemica (aviditate de iod) . Diagnosticul

diferential intre cele 2 afectiuni se face prin testul Werner

( testul inhibitiei cu triiodtironina ) , in cazul gusei endemice valorile radioiodcaptarii scazind

dupa test cu 30 – 50 % ( inhibitia retroactiva a secretiei de TSH ) 

            2. Testul stimularii cu TSH ( Testul Querido ) diferentiaza mixedemul primar ( care
nu raspunde la TSH ) de cel secundar deficientei hipofizare .
            3. Virsta osoasa reprezinta un indicator valoros in diagnosticul hipotiroidismului
congenital ( caz in care virsta osoasa depaseste cu mult virsta taliei )

            III . PARATIROIDELE

            A )  EXPLORARI  INDIRECTE  BAZALE

            1.   Calcemia totala si ionica ( vezi Anexa - valorile normale )

            2.   Fosforemia ( vezi Anexa - valorile normale )

            Hiperfunctia paratiroidiana se insoteste de hipercalcemie si hipofosfatemie , in timp

ce hipofunctia paratiroidiana are ca semne revelatoare hipocalcemia si hiperfosfatemia .

            3. Magneziemia , potasiemia si pH-ul plasmatic , ale caror valori sint modificate in
tetanie ( vezi Anexa - valorile normale )

            4. Fosfataza alcalina serica ( vezi Anexa - valorile normale ) prezinta valori crescute
in hiperparatiroidii

            5. Hidroxiprolina urinara inregistreaza valori crescute in hiperparatiroidii .

            Valorile normale :   adult -10–30 mg/zi/mp ;

                                                 1-10 ani - 40 – 90 mg / zi /mp

            Determinarea are mare valoare in aprecierea evolutivitatii postterapeutice in

hiperparatiroidii si acromegalie

           

            B )  EXPLORARI   INDIRECTE  DINAMICE

            1. Testul de toleranta la calciu ( perfuzie i.v. )  determina la normali hipercalcemie ,

hiperfosfatemie si hipofosfaturie ;

            2. Testul hipocalcemiei cu agenti chelatori ( EDTA ) determina in hipoparatiroidism o

hipocalcemie indelungata ( < 85 mg %  dupa 24 h ) ;

            3. Testul cu PTH ( Ellsworth – Howard )  se efectueaza in scopul diferentierii

hipoparatiroidiei de pseudohipoparatiroidism ( la normali , fosfaturia creste de 2,5 ori , in
hipoparatiroidie de > 5 ori , iar in pseudohipoparatiroidism nu se modifica ) ;

            4. Testul cu cortizon in hipercalcemii nu normalizeaza hipercalcemia din

hiperparatiroidie .

            C )  EXPLORARI   DIRECTE

            1. Dozarea PTH , radioimunologic sau biologic , in vederea precizarii diagnosticului

de hiperparatiroidie (2 – 10 ng / ml ser) sau hipoparatiroidie ; valori normale : 0,6 ng / ml
ser ;

            2. Dozarea radioimunologica a calcitoninei ( valori normale : 300 - 400 ng / ml ser ) ;

            3. Alte dozari hormonale : tiroxina , cortizolul , estrogenii si STH

(hormoni ce intervin in metabolismul Ca+2 si care ajuta la efectuarea diagnosticului diferential

)

            IV . PANCREASUL  ENDOCRIN

            1. Dozarea insulinemiei  , biologic sau radioimunologic , prezinta interes in unele

forme de diabet si in starile de hipoglicemie organica .

            - Dozaje statice :                       a jeun                           - < 20 mUI / ml         

            - Dozaje dinamice :       postprandial , la 1 h      -    90 mUI / ml         

                                               

hiperglicemia provocata            -20 +/-4 mUI / ml      

                                                                        ( la 180 minute )

            2. Teste efectuate in diagnosticul DZ :

            - Dozarea glicemiei

                - TTGO ( testul de toleranta la glucoza orala )

                - TTGC ( testul de toleranta la glucoza – cortizon ) pentru precizarea diabetului

latent ( prediabet sau ’’ diabet chimic ’’ )

                - Dozarea calitativa a glicozuriei ( cu reactiv Fehling ) sau cantitativa

( colorimetric sau polarimetric )

                - Cercetarea corpilor cetonici in urina ( reactia Legall )

                - Determinarea rezervei alcaline confirma ( atunci cind valorile sint scazute)
existenta cetoacidozei. Determinarea concomitenta a pH-ului sangvin permite clasificarea
acidoacetozei diabetice

            3. Dozarea glucagonului seric prin metoda radioimunologica , folosind un ser specific
anti-glucagon ( valoarea normala : 80 pg / ml )

            V . SUPRARENALELE

            A )  EXPLORARI   INDIRECTE  ALE CSR

            1. Tulburarile metabolismului glucidic  (hiperglicemii – sdr.Cushing , hipoglicemii –

insuficienta CSR ) ;

            2. Tulburarile electrolitice ale Na + si  K+  (sdr. Cushing , boala Addison ) ;

            3. Hemograma  poate evidentia poliglobulie , leucocitoza cu neutrofilie , limfopenie si

eozinopenie ( sdr. Cushing ) sau modificari de tip invers ( boala Addison ) ;

            4. Testul Thorn  reprezinta un test indirect de evidentiere a secretiei de cortizol, dupa
stimularea cu ACTH ( 25 u i.m. ) , prin intermediul eozinopeniei ( daca la normali
eozinofilele scad cu peste 80 % la 4 ore , in boala Addison scaderea este mai putin accentuata
, doar 50 % ) ;

            5. Testul de supraincarcare cu apa ( Robinson – Power – Kepler ) exploreaza

eliminarile hidrice in insuficienta CSR ( supraincarcarea cu apa este eliminata tardiv de catre
acesti bolnavi ; injectarea de cortizon acetat 100 mg are ca efect corectarea acestei eliminari )

            B )  EXPLORARI   DIRECTE  ALE CSR

            B.1. ) TESTE BAZALE

            - Cortizolului plasmatic 

            - 17 – OH –cetosteroizilor urinari

            - 17 – cetosteroizilor urinari totali

            - ACTH plasmatic

            - Aldosteronului seric

            - ARP

            - Angiotensina II

            - Cromatograma 17 – cetosteroizilor urinari

            B.2. ) TESTE DINAMICE

            -  Testul cu ACTH , natural sau sintetic ( Synacthen ) , diferentiaza sdr. Cushing de
adenoamele suprarenaliene  ;

            -  Testul cu Metyrapon  ( vezi hormoni hipofizotropi ) ;

            - Testul de inhibare a CSR cu dexametazon  ( Superprednol ) evidentiaza prezenta sau

absenta tumorilor CSR.

            C )  EXPLORARI   INDIRECTE  ALE MSR

            1.  TA

            2.  Glicemia

            3. Hemograma ( Ht )

            4.  MB

            In caz de feocromocitom toate testele sint modificate in sensul cresterii valorilor
parametrilor determinati .

            D )  EXPLORARI   DIRECTE  ALE  MSR

            D.1. ) TESTE BAZALE – vezi Tabelul X

            - AVM urinar

            - Catecholaminele urinare libere ( raportul NA / A )

            - Dopamina

            - Normetanefrina urinara

            - serotonina

            - Acid 5 – OH – indol – acetic

            - Acid 1, 4 – metil – imidazol – acetic

            - Calcitonina

            Determinarile se realizeaza numai in laboratoare de stricta specialitate.

            D.2. ) TESTE DINAMICE

            - Testele de stimulare in feocromocitom (  cu histamina , tiramina , glucagon ) au

drept scop producerea unei descarcari de catecholamine si dozarea acestora in urina ;

            - Testele de inhibitie  a excesului de catecholamine utilizind blocanti b - adrenergici

( cu phentolamina )

VI . GONADELE

A) EXPLORAREA FUNCTIONALA A TESTICOLULUI

            A.1.) EXPLORARI  INDIRECTE

            - Cariotipul  la persoanele normale este constituit din 22 perechi de autosomi si 2
gonosomi , X si Z ; modificarea de tip 47 XXY corespunde sdr. Klinefelter ( azoospermie ) ,
iar XO / XY , disgeneziei testiculara si malformatii ale OGE de tip sdr. Turner ;

            - Testul Barr–Bertram negativ (absenta corpusculului cromatinian ) indica cariotipul

masculin ( formula 46 XY ) sau un sdr. Turner ( 45 XO ) ;

            - Morfograma  studiaza diferite repere somatice si relatiile care exista intre ele ( f
biacromial A-A / f bitrohanterian T-T si vertex – pubis V- P / pubis – sol  P-S au valori
crescute in prezenta androgenilor ) ;

            - Virsta osoasa este accelerata sub actiunea osteogenica a androgenilor .

            A.2.) EXPLORARI  DIRECTE

            - Spermograma  permite aprecierea functiei spermatogenetice a testicolului

( sterilitate in 50 % cazuri  - 20 – 40 mil . spermatozoizi / ml ;

hipospermie severa - < 20 mil . spermatozoizi / ml ; astenospermia -diminuarea mobilitatii

spermatozoizilor );

            - Testosteronul total plasmatic

            - 17 – cetosteroizii urinari

            - Gonadotrofinele hipofizare , FSH si LH

B ) EXPLORAREA FUNCTIONALA A OVARULUI

            B.1.) EXPLORARI  INDIRECTE

            - Cariotipul  cu formula 46 XX la femeia normala ( 45 XO -agenezia ovariana si 46

XY - testicol feminizant ) ;

            -Testul Barr–Bertram  evidentiaza prezenta corpusculului cromatinian la femeia

normala ;

            - Testarea ovulatiei prin :

                        - nivelul complexului pregnandiol urinar postovulator

                        - nivelul progesteronului seric

            B.2.) EXPLORARI  DIRECTE 

            - Dozarea estrogenilor in singe si urina

            - Dozarea progesteronului

            - Dozarea androgenilor

            - Dozarea FSH – LH hipofizar

            - Dozarea gonadotrofinelor corionice ( HCG )  in cursul sarcinii

B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

            B.1.PARAMETRII MACROSCOPICI

HIPOFIZA

            In scopul aprecierii integritatii anatomice a hipofizei se poate apela

la  :

            1.)Radiografia de craniu , in cele 2 incidente ( fata si profil ) pentru stabilirea formei si
dimensiunilor seii turcesti – vezi fig. 77 si 78;

            2.)Tomografia plana – in unele cazuri indispensabila ;

            3.)Arteriografia cerebrala si carotidiana – pentru precizarea diagnosticului de

tromboembolie sau hematoame intracraniene , provocate de discrinii ;

            4.) Pneumoencefalografia ( encefalografie gazoasa fractionata ) pentru o buna

vizualizare a cisternei opto - chiasmatice si a anomaliilor locale ;

            5.) Examenul oftalmologic ( al cimpului vizual si a fundului de ochi – cu ajutorul

campimetrului Goldman ) permite evidentierea edemului papilar.
 

TIROIDA

            1.)  Ecografia tiroidiana

            Examen ce utilizeaza un fascicol ultrasonic in scopul aprecierii aspectului normal al

glandei, cu o structura omogena , micronodulara

( tiroida imbraca aspect de haltera deformata , avind diametrul longitudinal de 6 – 8 cm si

diametrul antero – posterior de 2 – 3 cm )  sau patologic al glandei tiroide :

            - Gusa  se prezinta sub forma de imagini ecodense , bine delimitate , de tip solid (cea
nodulara) sau transonice, chistice (cea coloido – chistica ) ;

            - Chistul tiroidian reprezentat printr-o formatiune circumscrisa , transonica , cu

peretele posterior ecogen .

            2. ) Scintigrama tiroidiana cu I131 ( 50 mCi ) sau Tc99 pertehnetat

( 1mCi ) - vezi Fig. 79, administrat oral , fara risc (T1/2 este redus) , evidentiaza ( la 24 ore
dupa I131 sau 2 ore dupa Tc99 )  forma ’’de fluture ’’ si dimensiunile glandei , zonele de hiper / 
hiporeactivitate (’’hot / cold areas’’)

            Dezavantaje :

            - Micii nodulii reci , afixatori scapa detectiei ;

            - Imaginile sint adesea dificil de interpretat  .

                      
                                    

Fig. 79 – Scintigrama tiroidiana intr-un caz de gusa nodulara

            3. ) Biopsia tiroidiana  ( punctia bioptica , biopsia intraoperatorie ) efectuata in scopul

diferentierii nodulilor tiroidieni benigni de cei maligni

PARATIROIDELE

            1.)   Ecografia paratiroidelor necesita traductoare cu frecvente mari (5–6 MHz). Se
efectueaza in scopul aprecierii aspectului normal (formatiuni

ovalare, cu dimensiuni de 10 – 12 mm si ecogenitate asemanatoare cu cea tiroidiana ) sau

patologic ;

            2.) Scintigrafia paratiroidiana cu Metionina – Se evidentiaza adenoamele

paratiroidiene cu dimensiuni apreciabile ;

            3.) Radiografia osoasa evidentiaza in hiperparatiroidism rezorbtii subperiostale

falangiene ( stadiu de debut ) sau osteita fibro – chistica

( stadiu avansat ) ;

            4.) Biopsia osoasa (din creasta iliaca sau coaste) relevanta in tumorile osoase si
osteomalacie.

SUPRARENALELE

            1.)Radiografia si tomografia abdominala si toracica  pentru evidentierea tumorii

( feocromocitomul ) ;

            2.) UIV - Pielografia i.v. – utila in precizarea diagnosticului de tumora

suprarenaliana , oferind si informatii asupra anomaliilor renale cauzate de aceasta ;

            3.) Retropneumoperitoneul ( cu insuflare de aer in lojile renale )  ;

            4.) Scintigrafia suprarenaliana cu colesterol – Se marcat  precizeaza prezenta si

dimensiunile tumorii cromafine ;

            5.) Arteriografia renala si suprarenala selectiva si flebografia – ofera informatii

suplimentare utile ;

            6.)Tomografia computerizata permite vizualizarea directa a suprarenalelor si astazi

inlocuieste cu succes celelalte metode imagistice .

TESTICOLUL

            1.) Biopsia testiculara superficiala exploreaza linia spermatica , in caz de sterilitate
masculina .

OVARUL

            B.1.PARAMETRII MACROSCOPICI

Histerosalpingografia  exploreaza permeabilitatea caii de trecere a ovulului si a

spermatozoizilor pina la  nivelul trompei uterine , unde are loc ovulatia – vezi si fig. 95.

            B.2. PARAMETRII MICROSCOPICI

            1.) Biopsia de endometru evidentiaza un aspect proliferativ

( preovulator ) si un aspect secretor , cu glande ramificate productive

( postovulator )            

            2.) Frotiul cito – vaginal indica modificarile ciclice ale mucoasei tractului genital
feminin : evidentiaza aspectul de ’’ frotiu curat ’’

( preovulator ) si ’’frotiu murdar ’’ , cu celule bazofile , in placarde , cu bacterii si leucocite

( postovulator ) – fig. 96

            3.) Mucusul cervical  in perioada preovulatorie este fluid si elastic , in timp ce in
perioada postovulatorie , este mai viscos si friabil ( aspect de

 ’’ feriga ’’ prin uscarea lamelei )

C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

TIROIDA

            1. Reflexograma achileana reprezinta un indicator al excitabilitatii neuro – musculare

si poate suferi modificari in afectiunile endocrine .

            - Principiu:  se masoara timpul de raspuns  contractil al muschiului triceps sural , dupa
excitarea mecanica a tendonului lui Achile si se inregistreaza raspunsul obtinut sub forma
unei curbe caracteristice , utilizind un fotomograf .

            - Tehnica :
            - pacientul este asezat pe scaun , avind gambele si picioarele dezgolite

            - se percuta tendonul lui Achile cu ciocanelul de reflexe

            - se alege cel mai intens raspuns reflex si se inregistreaza grafic

            - Interpretare :

            - traseul obtinut are 3 timpi ( ca orice reflex )- vezi Fig. 145 si anume : timpul de
conducere nervoasa ( intre momentul aplicarii stimulului si cel al  declansarii raspunsului
reflex ) , timpul contractiei musculare rapide si timpul de relaxare initial rapida si apoi , lenta
;

            - Valori normale :          < 40 ani - 260 – 340 msec.

                                                > 40 ani - 280 – 360 msec.

            - Valori scazute indica o hiperexcitabilitate musculara ( spasmofilie , hipertiroidie ,

dupa tratamentul cu steroizi si estrogeni ) ;

            - Valori crescute indica o hipoexcitabilitate musculara (hipotiroidie ,

hipoparatiroidie , ATS , obezitate , boala Addison , DZ , tratamentul cu Propranolol,
Rezerpina si K)

            -Atentie !

            1. In cazul absentei raspunsului reflex achilean , se va incerca obtinerea reflexului

rotulian ;

            2. Valorile obtinute difera de la un laborator la altul ( etalonare prealabila ) ;

            3. Metoda nu este scutita de erori ( patologia neurologica a membrelor inferioare ,

nevralgii sciatice , etc .)

PARATIROIDELE

            1. Electromiograma ( Testul garoului )  efectuat in scopul aprecierii hiperexcitabilitatii

neuro – musculare in cazurile de tetanie latenta , fara insa a preciza cauza .

            - Tehnica :

            - se introduce acul – electrod in primul spatiu interosos dorsal al miinii ;

            - se va aplica garoul ( manseta unui tensiometru ) pe brat ;

            - se va umfla manseta tensiometrului peste valoarea TA maxima , realizind astfel o

ischemie ce se va mentine 10 minute ;

            - se ridica apoi garoul si se asteapta 5 minute ;

            - pacientul executa hiperpneea ( 1-3 minute ) , cu respiratii ample si frecventa de 15 –

16 respiratii / minut .

            - Interpretare :

            Proba este considerata pozitiva in momentul aparitiei activitatii bioelectrice repetitive
( dublete , triplete , multiplete ) si spontane , care dureaza 1 – 2 minute , in cursul sau dupa
perioada de hiperpnee – vezi fig. 100 .

 
    Fig. 100 – aspect EMG in spasmofilie (proba garoului)

2. Electroencefalograma  cu aspect modificat in hipoparatiroidism si tetanie .

D. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI

                                                            OVARUL

            1. Temperatura bazala  masurata dimineata , rectal sau bucal , inregistreaza in cursul
unui ciclu ovulator , o curba cu aspect difazic ( mai scazuta in timpul secretiei estrogenice si
mai ridicata , in timpul celei progesteronice )

E. ALTE  EXPLORARI

            1. Determinarea metabolismului bazal

            -Scop:stabilirea aproximativa  a consumului energetic de baza al unei persoane

            - Tehnica :

            - determinarea se va realiza cu pacientul  in repaus , numai dupa un repaus alimentar

de 12 ore ; nu se va administra nici o medicatie inaintea determinarilor ;

            - se va determina TA si pulsul , urmind a se repeta determinarile de 3 ori la intervalde

timp de 1 – 2 minute ;

            - se vor calcula valorile medii pentru frecventa pulsului si pentru amplitudinea TA ( A
TA = TA max – TA min  ) ;

            - se vor introduce valorile obtinute pe o nomograma de calcul sau in urmatoarele

formule de calcul :

            I.  Formula Read :      MB% = 0,75 x ( Puls + ATA x 0,74 ) – 72

            II. Formula Gale :              MB % = ( Puls + ATA ) - 111

            - Valori normale :    MB = - 10 % + 10 %

            - Interpretare :

            - valorile crescute se intilnesc la aproximativ 95 % din hipertiroidii ;

            - valorile scazute se intilesc la aproximativ 80 % din hipotiroidii .