Patologia gonadica- Ovarul

Ovarul

Ovarul - structura

Hormonii ovarieni

Evaluarea functiei ovariene

Examen clinic cu stadializare Tanner
-caracteristicile ciclului menstrual ;fertilitatea
Teste pentru documentarea ovulatiei:
-evaluarea peak de LH urinar
-ecografie transvaginala
-dozarea progesteronului z 21(aprox a 7a zi
dupa ovulatie)
Teste pentru documentarea rezervei foliculare:
- Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara)
-FSH (ziua 3-5 )
-AMH (ziua 3-5)

Amenoreea
Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau
lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv
(secundara)
Cauze: -hipotalamice
-pituitare
-ovariene
-anatomice-uterine

Examen clinic
amenoree

menstra spontana
N
Documentar
ovulatie
Ciclu
ovulator
P.fz luteala, LH
urinar, eco ovar,
Biops. endom

PRL

Test. P

Ciclu
anovulator

Test E + P

Androgeni
T4/TSH
T clomifen

FSH/LH
N
CT/RMN

Fz. Luteala
inadecvata

Hiperandrogene
mie fct
Disf. Ht-Hy
Hipotiroid.

Afect.
Tract

Insuf
ovariana
primara

tum
ora

alte
cauze

CT/RMN

Alte
cauze

PRL
om

Amenoreea functionala
hipotalamica
15- 35 % din cauzele de amenoree
Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de
GnRH cu valori reduse ale FSH, LH
Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic,
postpill
Posibil implicate: - deficitul de leptina
- hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)

Paraclinic:

test la progesteron pozitiv

SOPC
Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce
apar la femeile de varsta reproductiva
Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate
Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism
Asociaza:
rezistenta la insulina
hiperinsulinemie
obezitate

Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica

a expresiei fenotipice variabile
Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL

SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE
1. Oligo sau anovulatie,
2. Semne clinice si/ sau biochimice de
hiperandrogenism,
3. Ovare polichistice ecografic
cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante
de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

Investigatii de laborator
Testosteron plasmatic
SHBG
LH/FSH > 2
ecografie utero- ovariana
glicemie si insulinemie
OGTT

Tratamentul SOPC posibile

obiective
1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual
2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea
fertilitatii
3. Tratamentul hiperandrogenismului
4. Tratamentul rezistentei la insulina

TRATAMENTUL
HIRSUTISMULUI
Contraceptive orale
Antiandrogeni spironolactona
ciproteron acetat
flutamida
Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala
congenitala)

Sangerari uterine disfunctionale

ANOVULATIA
pubertar si perimenopauza

Diagnostic diferential:
1. Coagulopatii
2. Sarcina anormala
3. Leziuni ale tractului genital
4. Terapie hormonala inadecvata
5. Boli sistemice

Evaluare:
1. HLG, coagulare
2. Test de sarcina
3. Teste endocrine
4. Analize generale pt
boli sistemice

Patogenie
Productie de estrogeni neinsotita de secretie
corespunzatoare de progesteron (defecte de
faza luteala)
Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in
eliminarea mucoasei uterine
Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in
perimenopauza

Tratament

Progestative in a doua jumatate a CM

Preparate estroprogestative
Hemoragii acute, prelungite estrogeni IV
la femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior
tratamentului

Menopauza
Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului
menstrual la sfarsitul vietii reproductive
Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
Varsta medie 50 ani,
< 40 ani menopauza precoce
menopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in
menopauza
Ovar: scade secretia de
inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in
celulele tecale a
testosteronului, precum si
sinteza de androgeni SR

Modificari Hormonale

Manifestari clinice
In perimenopauza tulburari de CM (anovulatie)
Tulburari neurovegetative:
valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)
stari depresive sau anxietate
tulburari de somn
incapacitate de concentrare
Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala,
dispareunie, frecvente infectii urinare
Pe termen lung scaderea masei osoase, osteoporoza
tulburari cognitive

Terapia in menopauza
Progestative in premenopauza pt. tulburarile
de ciclu mestrual
Estrogeni naturali +/_ Progestative (THS in
fereastra de oportunitate ) pt tulburarile
neurovegetative
Estrogeni local pt tulburarile trofice genitale
Tratamentul osteoporozei

INFERTILITATEA
Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an
de raporturi sexuale neprotejate
Primara / Secundara
(sarcina in trecut)
CAUZE
masculine
feminine
mixte
idiopatice

Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul infertilitatii
3. Antecedente patologice personale
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story

ELEMENTE CLINICE:
- Examinarea penisului
- masurare si palpare testicul

- Aspect san

- cercetare prezenta si consistenta

canale deferente

- caracteristici ciclu menstrual

- habitus
- ginecomastie

- aspect pilozitate

Etiologia infertilitatii masculine

Categorie diagnostica
Infertilitate Idiopatica
Insuficienta Testiculara Primara (modificari
cromozomice precum Sd Klinefelter,
Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie,
radioterapie, orhita, medicamente)
Obstructii cai genitale (absenta
congenitala a vaselor deferente,
vasectomie, obstructie epididimara)

Incidenta (%)
50-60
10-20

Disfunctii Coitale
Hipogonadism Hipogonadotrop
(adenom hipofizar, panhipopituitarism,
hipogonadism hipogonadotrop idiopatic,
hiperprolactinemia)

<1
3-4

Varicocel
Altele (autoimunitate spermatica, terapii,
toxine, patologii sistemice)

15-35
5

Spermograma Normala

Evaluarea infertilitatii masculine

Spermograma modificata
FSH
LH
Testo

Insuf
Testiculara
Primara

FSH
Testo

Insuf
Spermatogenetica

FSH
LH
Testo

Insuf
Testiculara
Secundara

FSH
LH
Testo

Patologie
obstructiva
Infertilitate
Idiopatica

Managementul infertilitatii de
cauza masculina
-

Corectarea disfunctiilor
endocrine
Gonadotropine: FSH +/- HCG
Antiestrogeni: Clomifen,
Tamoxifen
Infectii ale tractului genital
tratament anti-inflamator si
antibiotic
Inseminari intrauterine (IUI)
Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)

Etiologia Infertilitatii Feminine

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii
2. Cauze pelvine
3. Infectioase
4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatiei

Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)
- SOPC
- Tumori: ovariene/ suprarenale
- CAH
- sdr. Cushing
Anovulatie cu hipoestrogenemie
hipoestrogenemie hipogonadotropa:
Reversibila:
hipotalamica functioanala
hiperprolactinemie
hipo/hipertiroidism
tumori Ht- Hy

Ireversibila:
genetice
hipopituitarism

hipoestrogenemie hipergonadotropa
Fiziologic (perimenopauza/menopauza)
insuficienta ovariana prematura

genetice

Optiuni terapeutice in disfunctii

ovulatorii
PROGESTERON:

SOPC, defect de faza luteala

BROMOCRIPTINA:

hiperprolactinemie

CLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat

anovulatie cronica, defect de faza luteala,
GnRH:

mucus cervical nefavorabil

necesita o adenohipofiza normala
amenoree hipotalamica functionala si
lezionala, SOPC

GONADOTROPI:

lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH

hipopituitarism
SOPC (necesita doze mai mici)

Afectiuni pelvine
Afectiuni ale trompelor uterine (boala
inflamatorie pelvina, endometrioza,
chirurgie in antecedente aderente)
Evaluare ex ginecologic,
histerosalpinografie, laparoscopie
exploratorie

Endometrioza

Metode de reproducere asistata

Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi

indepartat
Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite
Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilo
intrauterin
ICSI spermatozoidul injectat direct in ovocit