Sunteți pe pagina 1din 44

Abordarea pacientului cu sindrom

reumatoid febril

Studenti:
Petre Valentina Ramona
Verinceanu Irina
Seria 6, grupa 40

Coordonator:
Asist.Univ.Dr.Magda Negru

ST, 22 ani, mediu urban


Mai 2011 Ortopedie Slatina pentru:
Simptome locale
- Lombalgii joase bilaterale cu iradiere dorsala
- Durere si tumefactie: pumn drept
glezna stg
Oligoartrita
genunchi dr
umar bilateral
- Dactilita dg II mana dr
Simptome asociate
- Hiperemie conjunctivala ochi stg Conjunctivita ac
- Disurie, polkiurie, urina tulbure Cistita acuta
Semne generale de boala
- Febra > 38,50C
- Transpiratii

2-3 S anterior
- episod diareic, 1zi, 4-5 scaune apoase, fara
mucozitati sau sange
- Administrare de AINS si antibiotice la spital
si acasa. (nu stie doza)

28.05.2011 indrumat catre sectia


Reumatologie Sp. Sf. Maria cu dg:
Suspiciune Poliartrita reumatoida

Examen obiectiv 28.05.2011


SG mediocra
Tegumente calde, umede, transpirate
Mucoase usor deshidratate, subicter scleral
Diminuarea fortei musculare
Dactilita dg II mana dreapta, tumefiere si
durere la nivelul articulatiilor mai sus
mentionate (oligoartrita), soc patelar
prezent genunchi dr, tendinita Achiliana
Ficat marg inf la 2 cm sub rebord
Spina palpabila polul inf.
Rinichi Loji renale nedureroase, Giordano bilaterat

AHC - nesemnificative
APP Artrita juvenila idiopatica forma
pauciarticulara 2001 internare la
Sp. V. Gomoiu
Conditii de viata si munca mediu
urban, ef fizic moderat
Nefumator, nu consuma alcool

Paraclinic:

Hgb=12,6g/dl
Hct=36%
T=487*103/mm3
L=12,5*103/mm3
Neutrofile=9,5*103/mm3
VSH=110mm/h
CRP=289,24mg/dl
IgG=1751(6501600)mg/dl
C3=186(90-180)mg/dl
C4=61,4(10-40)mg/dl

Glic=107mg/dl
Falc=272(30-120)UI/l
GammaGT=388UI/l
BT=2,3mg/dl,
BD=1,2mg/dl
TGO=113UI/l
TGP=186UI/l
Feritina=783,3ng/ml
(de 3N)
Hemocultura: Stafilococ
auriu sensibil la
Amoxicilina+Ac
clavulanic

Diagnosticul de etapa
1.Sindrom reumatoid febril cu afectare
predominent periferica in observatie
etiologica
2.Sindrom de citoliza si colestaza
hepatica

Rx coloana lombara rectitudine

hernii discale
intraspongiose
schite de
sindesmofite
tendinta la
vertebre patrate
Rx bazin incidenta Fergusson:
- sacroiliita bilateral grad II

Echo genunchi dr: Lichid in cantitate


moderata in recesurile lateral si medial,
chist Baker absent
Echo glezna stg: Lichid in recesul ant
Echo mana: Sinovita carp bilateral,
tenosinovita flexor dg II mana dr

Lichid sinovial 29.05.2011 : 120ml cu


aspect macroscopic tulbure.
Microscopic frecvente granulocite si
rare celule sinoviale fara atipii
Leuc:36300/mm3, FR=0,5UI/l,
Gluc=59mg/dl,
Neutrof=78,1%,
LDH=592UI/l
C3=98mg/dl,
Proteine=7,4g/dl
C4=23,1mg/dl,

Test seric cu Procalcitonina = negativ


Flora microbiana patogena si levuri
absente

Imunologie:
Ac anti CCP neg

HLA B27 poz


Ac anti Shigella flexneri IgG pozitivi
Titrul altor Ac (antiSalmonela, Yersinia
Campylobacter, Chlamidia) negativ

Echo abdominal:
Splina ax lung = 12,7cm
Rinichi normali dim, fara dilatatii
Ficat dim normale, aspect usor
neomogen difuz, fara CBIH
destinse

Colecist alungit, alitiazic


Pancreas normal

Consult oftalmologic: Dg: Conjunctivita ac


Consult dermatologic: Dg: Pitiriazis
troncular
Exudat faringian: Levuri absente,
Streptococ si Stafilococ absenti
Sediment urinar: relativ frecvente epitelii
plate, relativ frecvente leucocite, hematii
foarte rare, rari cilindri granulomatosi
Urocultura: <1000UFC/ml

Diagnostic pozitiv
Anamneza
Ex ob
Expl paraclinice

1. Spondilartrita cu afectare
predominant periferica pe teren
HLAB27+ (Artrita reactiva cu poarta de
intrare enterala Ac antiShigella
Flexneri +)
2. Artrita septica genunchi dr
3. Sdr hepatocitoliza postmedicamentos

Criteriile ASAS pentru clasificarea


spodilartritelor periferice
Artrita / entezita / dactilita +
> 1 criteriu din urmatoarele
Psoriazis
Boala inflamatoare intestinala
Infectii in antecedente
HLA B 27
Uveita
Sacroiliita (RMN/ Rx)

Artrita septica
+
Lichid sinovial tulbure,
in cant mare, tip
exudat, glucoza
Febra
Inflamatie artic, calda,
usor eritematoasa
Ameliorare sub trat
antibiotic

Culturi sterile
Afectarea mai
multor articulatii

Sdr de hepatocitoliza
Infectii virale: VHA, VHB, VHC,
Ebstein-Barr, CMV, HIV markeri
serologici negativi (cu exc. IgG +
ptr. CMV)
Boli reumatice cu afectare
hepatica (nu SpA)
Postmedicamentos

Diagnosticul diferential al
spondilartritei cu afectare hepatica

Diagnosticul diferential
Boala Still a adultului
Infectii virale: HIV, Hepatita B, virusul
Ebstein-Barr, CMV, virus Coxsackie
Parvovirus 19
Sifilis
RAA
Neoplazii hematologice: leucemii

Boala Still a adultului


+
Febra
Artralgii >2sapt
Leucocitoza
Splenomegalie
Hepatocitoliza
FR si Ac anti
nucleari - negativi

Feritina=783ng/ml

(<10val. N)
Rash Still (vesperal,
tranzitor) absent
Alopecie, sdr. Sicca,
meningita aseptica,
serozita

Infectia cu Parvovirus 19
se transmite prin secretii nazale, prin sange
evolueaza cu debut brusc;
afecteaza multiple articulatii mici, periferice
si simetrice (glezne, degete, incheietura
mainii);
cuprinde si simptome gripale de tipul febrei,
durerilor de cap, tusei, varsaturilor, diareei;
dimineata, articulatiile afectate sunt
umflate, rosii si putin mobile.
Este autolimitata (cca. 6 L)

Sifilis
+
Sifilis sec:
poliartrita,
tensinovita,
spondilita
Af hepatica
Splenomegalie

VDRL = neg
Leziuni
granulomatoase abs
Periostita absenta

Caracter aditiv al af
artic

RAA
+
Febra
Varsta
Poliartrita
asimetrica, af
artic mari

Exudat faringian
Caracter aditiv
Noduli subcutanati

Eritem marginat
Absenta carditei,
coreei Sydenham

Hemopatii maligne
+

Varsta
Artralgii, artrite
Af artic genunchi,
glezne, umeri
Asimetria af
Splenomegalia

HLG cu modif
nesemnificative
Dureri osoase
nocturne absente

Tratament

Tratament non-farmacologic
Mentinerea unei posturi corecte, miscari
frecvente ale capului si gatului, dormit
pe pat tare fara perna
Exercitii fizice 2-3ore/sapt
Regim igieno-dietetic cu min 2l de
lichide/zi
Se evita toxicele hepatice

Tratamentul bolii de baza, in


puseu
1. Solumedrol 250mg/zi pev, 3 zile,
apoi
2. HHC 300 mg/zi iv. (100mg la 8
ore) in spital (atentie: citoliza
hepatica),apoi
3. Celebrex 200mg/zi sau
4. Arcoxia 90mg/zi (acasa)
5. Sulfasalazina 500mg/zi, 7zile crescut
progr la 3g/zi

Tratamentul artritei septice

1. Axetine 1500mg/zi, 3 zile, apoi

2. Amoxicilina 3g/zi +
Gentamicina 120mg/zi, 14 zile
(cf.antibiogramei), apoi
3. Augmentin 2g/zi 14 zile (acasa)

Tratamentul sdr hepatocitoliza

1.Silimarina cp 80mg 3cp/zi


2.Intrerupere AINS, evitare alte
hepatotoxice

Evolutia si prognosticul
pacientului

Test
Schober

Indice inspirexpir

Persistenta inflamatiei la niv


genunchiului dr, gleznei stg
Dureri lombare cu redoare
matinala importanta
HLA B27 + => afectare axiala
Raspuns bun la AINS, dar necesar
zilnic, sub SSZ dz. max 3g/zi de 6
luni => prognostic nefavorabil

Criteriile New York (1984)


modificate
1. durere lombar joas i redoare matinal de
peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu
dispare n repaus
2. limiterea micrii coloanei lombare n plan
sagital i frontal,
3. limitarea expansiunii cutiei toracice,
4a. sacroiliit unilateral grad 3-4,
4b. sacroiliit bilateral grad 2-4;
Diagnosticul cert de spondilita anchilozant
presupune prezenta criteriului radiologic asociat
cel putin unui criteriu clinic.

Discutii

Terapie biologica?

Criterii de aprobare pentru terapia


biologica
Diagnostic cert de spondilita (conform
criteriilor modificate New YorK 1984)
Boala activa BASDAI6 timp de cel
putin 4 saptamani
Ineficienta terapiei de prima intentie

AINS cel putin 2 AINS, pe o durata de


minim 3 luni fiecare la doza maxima
recomandata sau tolerata
Pacietii cu artrite periferice persistente ineficienta sulfasalazinei la doza
maxima tolerata minim 4 luni

Contraindicaiile terapiei
biologice

antecedente de artrita septica


pe articulaie nativa in ultimele
8-12 luni

Particularitatile cazului

Spondilartrita cu probleme de dg
Afectare hepatica
Artrita septica probleme pentru
tratamentul biologic

Va multumim!