LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi
akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993).
Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan
radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan
rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989).
Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat
yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ).
PENYEBAB
Virus Influensa
- Virus Synsitical respiratorik
Adenovirus
- Rhinovirus
Rubeola
- Varisella
Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
Pneumococcus
- Streptococcus
Staphilococcus
Infeksi Bakteri
Pneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.
Infeksi Virus
Pneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.
Infeksi Lain
Pneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema Pallidum,
Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya.
Infeksi Mikosis
Aspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis.
Aspirasi
Kandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng
stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid.
Sindrom Loffler
Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998).
Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi
1) Pneumonia lobaris
2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia)
3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).
TANDA DAN GEJALA
Sesak Nafas
Batuk nonproduktif
Ingus (nasal discharge)
Suara napas lemah
Retraksi intercosta
Penggunaan otot bantu nafas.
Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih
umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih
umur < 2 bulan 60 x/mnt.
Demam
Ronchii
Cyanosis
Leukositosis
Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar.
Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung

PATOFISIOLOGI
NORMAL
(Sistem Pertahanan)
Terganggu
Organisme sal nafas bag bawah

Virus

neumokokus

Merusak sel epitel bersilia,

Stapilokokus

Alveoli

Toksin, Coagulase

sel goblet
Eksudat masuk
Kuman patogen mencapai

Trombus

ke Alveoli

bronkioli terminalis
Cairan edema + leukosit

Sel darah merah,

Permukaan

ke alveol

leukosit, pneumokokus

pleura tertutup

mengisi alvioli
Konsilidasi Paru

Leukosit + Fibrin
Mengalami konsolidasi

Kapasitas Vital,
Compliance menurun, Hemoragik
Pneumatocele.

Leukositosis

lapisan tebal eksudat.

Trombus Vena
Pulmonalis
Nekrosisses,

Terapi / Pengobatan.
ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika
Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika
Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab
1. Umur 3 bulan 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus
pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat
diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi:
PP 50.000 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 100
mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hari
Atau kombinasi : Ampisilin 50 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan
Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehari
Atau Kombinasi :
Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda )
Bila ada alergi terhadap penisilin
2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus
Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 3 x /
hari Atau Kombinasi :
Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ).
Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px
immuno compromized
3. Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus
pneumonia
PP Im atau
Fenoksimetilpenisilin 25.000 50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau
Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x /
hari

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
IDENTITAS :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.
Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
Sering terjadi pada bayi & anak
Banyak
< 3 tahun
Kematian
terbanyak bayi < 2 bl.
KELUHAN UTAMA :
Sesak napas.
RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG :
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian
mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada
anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul
batuk, sesak, nafsu makan menurun.
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk
dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA:
Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
klien.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
NUTRISI / CAIRAN :
Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.
PEMERIKSAAN FISIK :
INSPEKSI :
- Adanya PCH
- Adanya sesak napas, dyspnea
- Sianosis sirkumoral
- Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada
PALPASI : - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit
-Hati kemungkin membesar
PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakit
AUSKULTASI : Rankhi halus Rankhi basah, Tachicardia.
1.

Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

2.

Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif
: Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun

3.

Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

4.

Sistem genitourinaria
Subyektif : Obyektif : produksi urine menurun/normal,

5.

Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare.

6.

Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif
: tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan

7.

Sistem Integumen
Subyektif : Obyektif
: kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Studi Laboratorik :
Hb
: menurun/normal
Analisa Gas Darah
: acidosis respiratorik, penurunan
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit
: Natrium/kalsium menurun/normal.

kadar

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan
napas
2. .Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake
cairan.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus)
5. Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress.
6. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake,
demam.
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak
nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis,
leukositosis
Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif
Kreteria :
RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam
batas normal (36,5 37,2OC).
Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis.
Jumlah sel darah putih normal.

 Rontgen dada bersih

Saturasi oksigen 85 % - 100 %.
Intervensi :
1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan
jalan napas.
Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah
diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman
tindakan selanjutnya.
2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal.
Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot
otot pernapasan.
3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapi
Rasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek
samping (ruam, diare).
Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah
infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.
5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks.
Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi
jaringan paru
6. Lakukan suction secara bertahap.
Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas
7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam
Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2.

Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake

cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam.
Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa
kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.
Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat.
Kriteria :
Intake cairan adequat, baik IV maupun oral
Tidak adanya lethargi, muntah, diare
Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab
Turgor kulit kembali cepat
Urine output normal, Bj urine normal (1.008 1,020).
Intervensi :
1. Catat intake dan output, berat diapers untuk output.
Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output
2. Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line.
Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
3. Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu.
Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan
4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam.
Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
5. Beri cairan sesuai advis
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien.
6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan
output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E
tentang masalah tersebut.
Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar
dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.

3.

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory

distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan
kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal.
Intervensi :
1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat
menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya.
2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.
Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan
nutrisinya bisa tercukupi.

4.

Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus)

Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan
kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan
dan anak kooperatif.
Intervensi
1. Ciptakan situasi / area yang nyaman
Rasional : Mengurangi rasa takut klien..
2. Berikan mainan yang sesuai.
Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak.
3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.
Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

LAPORAN KASUS
I.
I.

PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama
Jenis kelamin
Usia
Agama
Alamat
Data Medik
Tanggal masuk
Jam Masuk
Cara masuk
Diagnosa Medik

II.

: An.
: Perempuan
: 4 bulan
: Islam
: Pamekasan

Nama orang tua

Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. Suk
: 38 tahun
: D III
: Guru (PNS)
: Islam
: Pamekasan

: 3 Juli 2002
: 23.35 WIB
: lewat IRD
: Pneumonia & Susp. Encephalitis

RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses +
gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai
lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien
sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang
dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam,
selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien.
Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang
hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi
hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M
2 V 1 E 2)
2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami
batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM).

Sistem Pulmonal
Subyektif
:Obyektif
: Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen
6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut,
penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada
lapang paru basal kanan dan kiri.
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : Obyektif
: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

 Sistem Neurosensori
Subyektif : a. Obyektif
: GCS menurun (V 2 M 1 E 2),
refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2
(+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)
Sistem genitourinaria
Subyektif : Obyektif
: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui
Sistem digestif
Subyektif : Obyektif
: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : Obyektif
: tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
Sistem Integumen
Subyektif
:Obyektif
: kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,
kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah
IV.

DIAGNOSTIC TEST
Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb
: 8,3 mg%
(11,4 15,1 mg%)
9
Trombosit
: 564 X 10 /l (150 300 X 109/l )
Leukosit
: 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )
PCV
: 0, 26
(
0,38-0,42
)
Glukosa
: 165 mg/dl (
< 200
)
Elektrolit
Kalium
Natrium

:
: 3,85 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l)
: 113 mEq/l (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH
: 7, 396
(7,35 7,45 )
pCO2
: 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg)
pO2
: 335,4 mmHg (80 104 mmHg)
HCO3
: 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi
: 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE
: - 5,7
(-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan :
- Oksigen T-Piece 40 %
- D5 S 500 cc/24 jam
- Sonde D5
3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim
3 X 500 mg
- Cloxacillin
3 X 500 mg
- Dilantin
3 X 52 mg
- Dexamethason
3 X 1 mg
- Valium
2 mg (bila perlu)

V.

ANALISA DAN SINTESA DATA.

Data
DS : DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare

DS : DO : Sputum pada mulut

Ronchii lapang basal
paru

Etiologi
Diare
Pengeluaran Elektrolit
berlebih intravekal :
Natium, Kalium

Keseimbangan cairan dan

elektrolit

Kadar Natrium rendah

Invasi kuman penyakit
Per tahanan lokal :
Produksi sputum berlebih
oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk
pada bronkus terminalis &
bronkeolus

DS :DO : Suhu tubuh 38,8 OC

Masalah

Bersihan Jalan Nafas

Sumbatan nafas
Invasi kuman
Pertahanan tubuh
nonspesifik : Pengeluaran
pirogen

Thermoregulasi

Peningkatan sirkulasi
perifer
DS : DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3

Peningkatan Suhu tubuh

Kondisi sakit,
ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera

Keselamatan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas
DS
:DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia
sekunder terhadap diare
DS
:DO
: - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit
DS
:DO
: -Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS
:DO
: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
III. PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama Pernafasan merupakan karakteristik
pernafasan
utama yang terpengaruh oleh adanya
sumbatan jalan nafas
Kaji bersihan jalan nafas : sputum, Pemantauan kepatenan jalan nafas
mulut, stridor, ronchii
penting untuk menentukan tindakan
yang perlu diambil
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi Meminimalkan resiko sumbatan jalan
nafas oleh lidah dan sputum
Atur posisi klien : Trendelenburk
Merupakan
mekanisme
postural
drainage, memfasilitasi pengeluaran
secret paru
Lakukan fibrasi paru dan postural Rangsangan fisik dapat meningkatkan
drainage
mobilitas secret dan merangsang
pengeluaran secret lebih banyak
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam Eliminasi lendir dengan suction
atau bila perlu
sebaiknya dilakukan dalam jangka
waktu kurang dari 10 menit, dengan
pengawasan efek samping suction
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau Memasatikan tindakan/prosedur yang
bila perlu
dilakukan telah mengurangi masalah
pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Hiponatremia sekunder terhadap diare
Hasil yang diharapkan :
- Kadar Natrium kembali normal
- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,
kelemahan
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Gejala hiponatremia; terutama kejang
sangat berbahaya bagi kondisi anak
dan dapat memperberat kondisi serta
menimbulkan cidera
Kaji Intake dan output harian
Memastikan kebutuhan cairan harian
tercukupi
Berikan ekstra cairan mengandung Meningkatkan kadar Natrium dalam
Natrium
darah, koreksi dengan menghitung
(kolaborasi dengan dokter)
defisit Natrium (berdaraskan hasil
laboratorium)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
minimal dua hari sekali
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan
Rasional
Kaji saat timbulnya demam
Mengidentifikasi pola demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau Acuan untuk mengetahui keadaan
lebih sering
umum klien
Berikan kebutuhan cairan ekstra

Berikan kompres dingin

Kenakan pakaian minimal

Peningkatan
suhu
tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang banyak
Konduksi
suhu
membantu
menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu

mengurangi penguapan tubuh
Berikan terapi cairan intravena RL Pemberian caiaran sangat penting bagi
Saline dan pemberian antipiretik
klien dengan suhu tinggi. Pemberian
caiaran merupakan wewenang dokter
sehingga perawat perlu berkolaborasi
dalam hal ini.
Atur suhu incubator
Inkubator mampu mempengaruhi suhu
lingkungan bayi; penting dalam proses
konduksi dan evaporasi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.30
Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
07.45
38,6;P : 38 X/m
S:Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang
07.50
sputum (+), stridor(+), ronchii
Stridor minimal (+) Ronchii
(+) pada lapang basal paru
grade I pada palang paru
07.50
Mengatur posisi klien : kepala A : Masalah belum teratasi
08.00
hiperekstensi, diganjal dengan P : Rencana tetap, dilanjutkan
08.00
kain
11.00
Mengatur
posisi
klien
:
Trendelenburk
11.05
Melakukan fibrasi paru dan
11.10
postural drainage
14.00
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
14.00
sputum (+), stridor(+), ronchii
(+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan
postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(+), ronchii
(+) minimal pada lapang basal
paru
Melakukan penghisapan lendir
Gangguan keseimbangan cairan dan
Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
09.00
09.10
09.15

10.00
12.10

Implementasi
Mengkaji adanya tanda/gejala
hiponatremia
Mengkaji Intake dan output
harian
Memberikan
ekstra
cairan
mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS
60 cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang

elektrolit

berhubungan

dengan

Evaluasi
S:O : tanda klinis hiponatreima (-)
Intake total 660 cc, Output
l.k 500 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda
klinis hiponatremia

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit

Jam
Implementasi
Evaluasi
07.25
Mengkaji saat timbulnya demam S : : l.k 2 jam yang lalu
O : Suhu tubuh 37,4OC
07.30
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
A : Masalaha teratasi
09.00
Membuka selimut, mematikan P : 09.00
mesin inkubator, membuka
jendela sirkulasi inkubator
09.00
pemberian antipiretik : Pamol 60
mg
10.25
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
12.00
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
13.30
Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
pada jalan nafas
Jam
Implementasi
Evaluasi
07.30
Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
37,3;P : 38 X/m
S:07.45
Mengkaji bersihan jalan nafas : O : lendir pada mulut berkurang
sputum (-), stridor(+), ronchii
Stridor (-) Ronchii grade I
(+) minimal pada lapang basal
pada palang paru
paru
A : Masalah belum teratasi
07.50
Mengatur posisi klien : kepala P : Rencana tetap, dilanjutkan
hiperekstensi, diganjal dengan
kain
07.50
Mengatur
posisi
klien
:
Trendelenburk
08.00
Melakukan fibrasi paru dan
postural drainage
08.00
Melakukan penghisapan lendir
11.00
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (+)
minimal pada lapang basal paru
11.05
Melakukan fibrasi paru dan
postural drainage
11.10
Melakukan penghisapan lendir
14.00
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (+)
minimal pada lapang basal paru
14.00
Melakukan penghisapan lendir

Gangguan keseimbangan cairan dan

Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam
09.00
09.10
09.15

Implementasi
Mengkaji adanya tanda/gejala
hiponatremia
Mengkaji Intake dan output
harian
Mengkaji hasil laboratorium :
Na 138 mEq/l

elektrolit

berhubungan

dengan

Evaluasi
S:O : Na 138 mEq/l
A : Masalah teratasi
P:-

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II