CURS 12 - PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI II

-Tumorile pancreatice-

Tumori:

Chistice

Solide

Tumori:

Pancreas exocrin

Pancreas endocrin

Afeciunile
Afeciunile chistice pancreatice

grup de leziuni mai puin studiat

 ridic probleme de diagnostic i tratament, mai ales cnd sunt descoperite

incidental

Pseudochistul
Pseudochistul pancreatic (colecii pancreatice +/- peripancreatice
peripancreatice 75-90%;

Neoplasme Chistice Primare 10-15%.

Clasificare

Chisturi Congenitale Adevrate

Neoplasme Chistice Primare

Chisturi Dobndite

Leziuni Chistice Diverse

Chisturi Congenitale Adevrate (I)

Chistul simplu adevrat:

19 cazuri raportate

16-75 de ani

Tratament: rezecia chirurgical, excizia complet a chistului.

Prognostic bun dup rezecia chirurgical

Chisturi Congenitale Adevrate (II)

Chisturi Congenitale Adevrate (III)
Neoplasme Chistice Primare (I)
Neoplasme Chistice Primare (II)
Neoplasme Chistice Primare (III)
Chisturi Dobndite
Leziuni Chistice Diverse
Pseudochistul Pancreatic

 PsC = colecie fluid delimitat de esut sclero-inflamator:

aflat n strns relaie cu pancreasul

fr perete propriu epitelizat

> 4 spt. de la episod de PA edematoas interstiial

Colecie necrotic acut:

Coninut heterogen fluid + detritus necrotic

Asociat pancreatitei necrozante

Nu prezint perete

Intrapancreatic i/sau
i/sau extrapancreatic

Colecie necrotic delimitat (ncapsulat) walled-off necrosis:

Perete sclero-inflamator

> 4 spt. debut PA necrozant

Coninut heterogen

Intrapancreatic i/sau extrapancreatic

EPIDEMIOLOGIE:

- 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE:

pancreatit acut:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste

pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste

traumatisme contuze abdominale:

- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.

neoplasme pancretice

FIZIOPATOLOGIE:

P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se

deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz:
suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic ,
enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea
capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic
ajunge
ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal
peritonit enzimatic

obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare

omental devine cav. nchis erodare
esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, baz mezenter

proces inflamator intens (cteva zile) perete format din

organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase
organizare
organizare fibroas (4-5 saptmni)
perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

CLINIC:

chistele mici sunt asimptomatice

prin sfaceluri bursa

 Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism

Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie

Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit

CLINIC:

Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
7

Topografie

Intra-/peripancreatic: cefalic, corporeal, caudal.

Extrapancreatic - extensie a pseudochisturilor:

Mezocolon transvers;

Spaiul pararenal anterior sau posterior;

Mediastin;

Pelvis;

scrot.

Paraclinic

Biologic: nespecific, cu amendamentul c poate sugera un proces inflamator cu sediu

posibil la nivelul lojei pancreatice (sindrom enzimatic);

Imagistic:
8

Rol principal n bilanul preoperator i n monitorizarea PsCs;

Rx abd. simpl sau cu substan de contrast;

US;

EUS;

ERCP;

MRCP;

CT;

RMN;

Angiografia.

FORME CLINICE:

Etiologice:
Etiologice:
Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir.
gastric,pancreatic, biopsii pancreatice)
Pc. postnecroz: cel mai frecvent

Topografice:
Topografice:
localizare pancreatic: cefalice,istmice, corporeale,
caudale
sediu: intrapancreatice (intracapsulare),
9

extracapsulare: pre., retropancreatice

Simptomatice:
Simptomatice:
asimptomatice
dureroase
febril
compresiv : icter, ocluzie nalt, etc

Evolutive:
staionare
evolutive: maturizare, cretere
complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

COMPLICAII:

Recidiva pancreatiteiacute:
- staz pancreatic prin compresie agravarea
condiiilor care au generat alte episoade de PA

Hemoragii:
- ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar
- erodare enzimatic reea vascular perichistic
- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port)

Ruptura chistului:
10

- ascit pancreatic: cantitate mic peritonism

- peritonit enzimatic: cantitate mare
mare oc

Perforare organe cavitare:

- stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice

Infectarea pseudochist:
- cale retrograd entero-wirsungian
- perforare viscere cavitare
- abces pancreatic febr, frisoane, stare septic

Complicaii prin compresie:

- durere: compresie plex solar
- icter: compresie CBP
- ocluzie nalt: stomac, duoden
Pleurezii
Diabet
Caexie

TRATAMENT:

Tratamentul bolii de baz:

- PA, PC, traumatisme etc

11

 Tratament conservator:
- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate
- SNG, antiacide, nutriie parenteral

Tratament chirurgical:
Indicaii: - chiste simptomatice
- chiste complicate
- chiste refeactere la trat. conservator
- urgene: hemoragii, peritonite etc

Condiii: > 6cm,

6cm, chist matur ( mai vechi de 8 spt)

Tipuri de intervenii:
- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast
pe ans n y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate
infectate la tarai, fistul
pancreaticocutanat

Tratament endoscopic:
- de prim intenie (n funcie de topografia PsC)
- gastrochistostomie

Cancerul de Pancreas
Epidemiologie (I)
12

13

2,6 % din cancere (n Europa);

Locul 8 ca i cauz de mortalitate prin cancer (65.000

(65.000 decese anual)

Decese >95% din persoanele afectate

Rata mortalitii cea mai mare n SUA: 10-12/100.000

Romnia: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.

B:F=2:1

ADK pancreatic:

Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate n ;

Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament eficace;

Se consider c 60-80% pacieni cu ADK prezint icter;

Din cei de mai sus, <20% pot fi supui rezeciei;

Urmnd ca din cei 20%, doar 10% sunt candidai la vindecare;

14

Concluzie: cca 1% din pacienii cu ADK sunt salvai!

Factori de risc:

Vrsta: incidena maxim 60-80 ani;

Rud de gradul I cu cancer pancreatic (18x);

Genetici: asocierea cu boli ereditare: pancreatita familial, cancerul colorectal

ereditar non-polipozic, boala polichistic, mutaii BRCA2, etc
fumat: nitrozamine-metabolit cancerigen;- risc de 3X;
exces de lipide, carne: sintez
sintez colecistokinin prolif. cel. P.
hipersecretante;

alcool, cafea;

Legumele, fructele, apa mineral: efect protector.

Morfopatologie

Macroscopic:

Localizare:

70% cefalic

15% corp

10% coad

rareori multicentric

15

Tumor solid, dur, neregulat, gri-glbuie.

gri-glbuie.

Histologic 3 subtipuri:

Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);

Carcinomul cu celule acinare (10%) producia excesiv de lipaz sindrom de

liponecroz metastatic:

Zone de necroz la nivelul esutului adipos periferic;

Eozinofilie;

Poliartralgii.

Pancreatoblastomul (ntlnit predominant la copii)

Ci de diseminare

invazie local;

Diseminare:

Limfatic;

Hematogen;

16

Perineural;

Peritoneal.

ADK cefalice ficat, plamni, pleur.

ADK corporeo-caudale peritoneu.

Clasificare TNM
(AJCC-American Joint Committee on Cancer)
Stadializare
Clasificarea cancerului pancreatic
-n funcie de rezecabilitate-

Clinic (I)

T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor;

debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):

Durere surd epigastric i n hipocondrul stng, iradiat dorso-lombar;

Anorexie;

Astenie;

sd. Dispeptic;

17

Decompensarea unui diabet fr o cauz aparent;

Tulburri psihice;

tromboflebite migratorii (semn Troussau).

perioada de stare:
stare:

semne generale comune

semne determinate de localizare:

cancer cap pancreas

cancer corp de pancreas

MANIFESTRI CLINICE GENERALE:

comune tuturor formelor de cancer pancreatic

tardive pentru un tratament oncologic radical

semne de impregnare neoplazic:

astenie marcat

Fatigabilitate

Anorexie
18

Emaciere

Steatoree

durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal.

CANCER CAP PANCREAS:

dat. compresiei: coledoc, duoden

triad: icter, durere, scdere ponderal

Icter:
Icter:

mecanic

precedat de prurit:

Intens

Progresiv

lez.grataj (sruri bil.n derm);

Indolor.

Surd

Durere:

19

Continu

irad.posterior

prin dilatare Wirsung

Sd.Ocluzie nalt:

tardiv, invazie duoden

colecist destins: semn Couevoisier- Terrier

hepatomegalie

palpare:

Clinic (IV)

CANCER CORP PANCREAS:

tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.

diagnostic tardiv

Starea general: foarte alterat n momentul dg.

Durerea:

domin tabloul clinic

invazie plexuri nervoase posterioare

20

epigastric, apstoare, intens, irad. dorsal

nu cedeaz la analgetice uzuale

Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.

T. Palpabil

Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas

Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical

Semn Wirchoff- Troissier: ganglion palpabil supraclavicular

stng
Explorri paraclinice

Radiografia abd simpl: calcificri ductale;

Pasajul baritat gastro-duodenal:

ADK cefalic: antru gastric rigid, ngustat, neregulat

Cadrul duodenal este lrgit, cu stenoze;

Duodenografia hipoton detaliaz regiunea ampular: semnul Frostberg-imagine

de epsilon pe marginea intern a DII stadii avansate.

Ecografia abdominal;

Ecografia endoscopic: acuratee diagnostic aproape de 100%;

21

CT modalitatea imagistic standard pt.dg.+ stadializare

ERCP: citologie;

RMN;

MRCP;

Ecografia laparoscopic

Tratament

2 abordri terapeutice:

cu caracter curativ intervenie chirurgical radical: stadiul I, uneori stadiul II;

cu caracter paliativ de ameliorare a manifestrilor cauzate de acest tip de

cancer

STADIUL I:

rezecia pancreatic radical tratamentul standard:

DPC

22

Pancreatoduodenectomia cu conservarea pilorului;

Procedeul Whipple modificat, care conserv att pilorul ct i

poriunea distal a stomacului;

Pancreatectomia distal +/- splenectomie

Monochimioterapie adjuvant (6 cicluri): 5-FU/gemcitabin

Radioterapie + 5-FU, n caz de rezecie R1

+/-

STADIUL IIA:

Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile;

Pancreatectomia-poate considerat tratament standard, cnd este

fezabil;

Bypass paliativ al obstruciei CBP (cancere de cap);

Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coad);

Chimioterapie +/- radioterapie

23

STADIUL IIB i III:

Majoritatea sunt nerezecabile-invazie vascular;

Chimioradioterapie.

Chimioterapie (gemcitabin);

STADIUL IV:

Asocierea gemcitabinei cu ali ageni citotoxici (5-FU, irinotecan,

cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creterea supravieuirii

Tratamentul paliativ

Tumor cefalic nerezecabil + icter:

Stent plasat endoscopic:

Metalice produc mai rar complicaii (obstrucia stentului);

Din material plastic.

Obstrucie duodenal (<

(<5% din cazuri);

Obstrucia poriunii distale gastrice.

24

Durerea sever: opioide (morfin)

Cuparea durerii: splanchniccetomia chimic (injectarea n aria plexului celiac a unei

substane neurolitice (phenol 6%, alcool 50%) rezultate bune n 80%.

Tumorile Pancreasului Endocrin

Insulinomul

Glucagonomul

Gastrinomul

Vipomul

Somatostatinomul

Tumora secretant de polipeptid pancreatic

Tumor carcinoid
25

26

Insulinomul

Tumor a celulelor beta-insulare, insulino-secretante;

10% din cazuri este malign;

Clinic-3 categorii de manifestri neuropsihice:

Nervos centrale: diplopie, convulsii, com;

SN simpatic: flush, transpiraii, vrsturi, senzaie de foame;

Psihice: agitaie, labilitate, dezorientare.

Triada Whipple:

Semne de oc insulinic, produse de efort sau post prelungit;

Glicemie sub 50 mg% n crize;

Cedarea fenomenelor dup administrarea de glucoz.

Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%

Chimioterapie: insulinomul malign inoperabil

Glucagonomul

Tumor rar

27

F:B =8:1

Origine n celulele alfa, secretoare de glucagon;

Se malignizeaz frecvent;

Diagnostic preoperator: puncie aspirativ ghidat ecografic;

Tratament: ablaia tumorii + polichimioterapie

28

Gastrinomul

Tumor pancreatic secretant de gastrin;

Sindrom Zollinger-Ellison
Zollinger-Ellison (ulcere gastrice i duodenale, frecvent multiple, rebele la
tratament)

Frecvent tumori multiple

2/3 din cazuri sunt maligne

Tratament:

Doze mari de blocani ai secreiei clorhidropeptice;

Vagotomia

Enucleere n localizarile cefalice

Pancreatectomie corporeo-caudal

Vipomul

Tumor cu origine n celulele non-beta insulare ce secret peptidul intestinal vasoactiv

(VIP);

Sindromul Verner-Morrison:

Diaree apoas;

Hipopotasemie;

29

Hipoclorhidrie;

Deshidratare
Deshidratare sever.

Tratament:

Exereza tumorii;

Tumorile maligne, prognostiv grav, supravieuire <1 an.

Somatostatinomul

Tumor rar, predominant la sexul feminin;

Inciden: 32-45 ani;

Topografie: preponderent cefalic;

Potenial
Potenial malign ridicat, metastazare precoce.

Clinic:

Determinat de aciunile farmacologice ale somatostatinei:

Inhib secreia hormonului somatotrop, a insulinei, glucagonului,

gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.

Litiaz biliar,
biliar, DZ, diaree cu steatoree.

30

Tratament:

Rezecie;

Prognostic grav (malignitate crescut).

Tumor secretant de polipeptid pancreatic (PP)

B:F=1:1

Inciden: 50-55 ani

Topografie: preponderent cefalic;

Clinic:

Necaracteristic;

Diaree +/-steatoree,

Scdere ponderal.

Tratament:

Rezecia tumorii

Tumora carcinoid

Localizare rar la nivelul pancreasului cu origine insular, n celulele cromafine (5hidroxitriptofan i serotonin);
31

Clinic crize paroxistice:

Flush;

HTA;

Edem periorbital;

Hipersecreie salivar i lacrimal;

Diaree;

Dureri abdominale.

Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic crescut n urin

Tratament: DPC, cu rezultate modest

e.

32