INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYA

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat

dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh
karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan
Initial assessment ( penilaian awal ).
Penilaian awal meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik
Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek
sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.
I. PERSIAPAN
A. Fase Pra-Rumah Sakit
1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita
mulai diangkut dari tempat kejadian.
3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti
waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat
penderita.
B. Fase Rumah Sakit
1. Perencanaan sebelum penderita tiba
2.Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat
yang mudah dijangkau
3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada
1

tempat yang mudah dijangkau

4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan.
5. Pemakaian alat-alat proteksi diri
II. TRIASE
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber
daya yang tersedia. Dua jenis triase :
A. Multiple Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah
sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan
mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.
B. Mass Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit.
Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan
waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan
prioritas penanganan lebih dahulu.
Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :
A. Label hijau
Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.
B. Label kuning
Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.
C. Label merah
Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan
disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu
akan dilakukan operasi
D. Label biru
Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang
resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar
operasi.
E. Label hitam
Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

Gambar 1
Alur Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

LANGKAH 1
GCS<14

Tek.

RR<10

atau
atau >29 atau

RTS<11 atau

Darah Sistolik<90 atau

YA. Panggil tim trauma

LANGKAH 2

TIDAK. Nilai anatomi cedera

Flail

Paralisis

Fraktur

chest
1/lebih fraktur tulang
Panjang
Amputasi proks. Wrist/ankle
Cedera Tembus kepala, leher, toraks
abdomen, proksimal lutut/siku
Fr. Tengkorak, terbuka dan impresi

Fraktur

ekstremitas
pelvis
Kombinasi trauma-luka bakar
Luka bakar luas

YA. Panggil tim trauma

LANGKAH 3

PTS<9

TIDAK. Nilai mekanisme

cedera dan bukti benturan keras

Terlempar

Waktu

Meninggal

dari mobil
di mobil yang sama
Pejalan kaki terlempar/terlindas
Mobil kecepatan tinggi
Kecepatan >64 km/jam
Mobil penyok >50 cm
32 km/jam
Instruksi dalam kabin > 30 cm
terpisah

Jatuh

ekstrikasi >20 menit

>6m
Mobil terbalik
Pejalan kaki X Mobil kecepatan
> 8 km/jam
KLL motor kecepatan >
atau moto-pengendara
TIDAK

YA. Panggil tim trauma atau

rujuk ke pusat trauma

LANGKAH 4

Umur

< 5 atau > 55 tahun

Penyakit

jantung-paru
Sirosis
morbid obesity, koagulopati

Hamil

IDDM,

Imunosupresi

YA. Panggil tim trauma

rujuk ke pusat trauma

TIDAK, Re evaluasi bersama

control medik

III. PRIMARY SURVEY

A. Airway dengan kontrol servikal
1. Penilaian
a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
2. Pengelolaan airway
a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line
immobilisasi
b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat
yang rigid
c. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
-

Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )

3. Fiksasi leher
4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap
penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau
perlukaan diatas klavikula.
5. Evaluasi
Tabel 1- Indikasi Airway Definitif
Kebutuhan untuk perlindungan

Kebutuhan untuk ventilasi

airway
Tidak sadar

Apnea
Paralisis neuromuskuler

Fraktur maksilofasial

Tidak sadar
Usaha nafas yang tidak adekuat
Takipnea
Hipoksia
Hiperkarbia

Bahaya aspirasi

Sianosis
Cedera kepala tertutup berat yang

Perdarahan

membutuhkan hiperventilasi singkat,

Muntah - muntah
Bahaya sumbatan

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Hematoma leher
Cedera laring, trakea
Stridor

Gambar 2
4

Algoritme Airway
Keperluan Segera Airway Definitif
Kecurigaan cedera servikal
Oksigenasi/Ventilasi
Apneic
Intubasi orotrakeal
dengan imobilisasi
servikal segaris

Bernafas
Intubasi Nasotrakeal
atau orotrakeal
dengan imobilisasi
servikal segaris*
Cedera
maksilofasial berat

Tidak dapat intubasi

Tidak dapat intubasi

Tidak dapat intubasi

Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway Surgical
* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

1. Penilaian
a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol
servikal in-line immobilisasi
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak,
pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
e. Auskultasi thoraks bilateral
2. Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12
liter/menit)
b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask
c. Menghilangkan tension pneumothorax
d. Menutup open pneumothorax
e. Memasang pulse oxymeter
3. Evaluasi
C. Circulation dengan kontrol perdarahan
1. Penilaian
a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
b. Mengetahui sumber perdarahan internal
c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda
diperlukannya resusitasi masif segera.
d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
e. Periksa tekanan darah
2. Pengelolaan
a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah.
6

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel

darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada
wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas
Darah (BGA).
d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasienpasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.
f. Cegah hipotermia
3. Evaluasi
D. Disability
1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tandatanda lateralisasi
3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
E. Exposure/Environment
1. Buka pakaian penderita
2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
cukup hangat.
IV. RESUSITASI
A. Re-evaluasi ABCDE
B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan
20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )
C. Evaluasi resusitasi cairan
1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar 3,
tabel 3 dan tabel 4 )
2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta
awasi tanda-tanda syok
D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
1. Respon cepat
-

Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance

Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian
darah

Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan

Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin

masih diperlukan

2. Respon Sementara
-

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian

darah

Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif

Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).

3. Tanpa respon
-

Konsultasikan pada ahli bedah

Perlu tindakan operatif sangat segera

Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade

jantung atau kontusio miokard

Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

Gambar 3
a. Rapid response

b. Transient response

c. No response

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,

Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I
Kehilangan Darah Sampai 750

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

750-1500

1500-2000

>2000

15%-30%

30%-40%

>40%

(mL)
Kehilangan Darah Sampai 15%
(% volume darah)
Denyut Nadi

<100

>100

>120

>140

Tekanan Darah

Normal

Normal

Menurun

Menurun

Tekanan nadi

Normal atau

Menurun

Menurun

Menurun

(mm Hg)

Naik

Frekuensi

14-20

20-30

30-40

>35

>30

20-30

5-15

Tidak berarti

Pernafasan
Produksi Urin
(mL/jam)
CNS/ Status

Sedikit cemas Agak cemas Cemas,

Mental
Penggantian

bingung
Kristaloid

Kristaloid

Cairan

(lethargic)

Kristaloid dan Kristaloid dan

darah

(Hukum 3:1)

Bingung,lesu

darah

Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI

PENILAIAN

PENGELOLAAN

Tension

(Pemeriksaan Fisik)
Deviasi Tracheal

Needle decompression

Pneumothorax

Distensi vena leher

Tube thoracostomy

Hipersonor
Massive hemothorax

Cardiac tamponade

Bising nafas (-)

Deviasi Tracheal

Venous access

Vena leher kolaps

Perbaikan Volume

Perkusi : dullness

Konsultasi bedah

Bising nafas (-)

Distensi vena leher

Tube thoracostomy
Pericardiocentesis

Bunyi jantung jauh

Venous access

Ultrasound

Perbaikan Volume
Pericardiotomy

Perdarahan

Distensi abdomen

Thoracotomy
Venous access

Intraabdominal

Uterine lift, bila hamil

Perbaikan Volume

DPL/ultrasonography

Konsultasi bedah

Pemeriksaan Vaginal

Jauhkan uterus dari vena

Kenali sumber

cava
Kontrol Perdarahan

perdarahan

Direct pressure

Perdarahan Luar

Bidai / Splints
Luka Kulit kepala yang
berdarah : Jahit

10

Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI IMAGE FINDINGS SIGNIFICANCE

Fraktur
Pelvic x-ray
Kehilangan darah

INTERVENSI
Perbaikan Volume

Pelvis

Fraktur Ramus

kurang

Mungkin Transfuse

Pubic

dibanding jenis lain

Hindari manipulasi

Mekanisme

berlebih

Kompresi Lateral
Pelvic volume

Perbaikan Volume

Open book

Mungkin Transfusi
Pelvic volume
Rotasi Internal
Panggul
Vertical shear

Sumber perdarahan

PASG
External fixator

banyak

Angiography
Traksi Skeletal

Cedera Organ CT scan

Konsultasi Ortopedi
Potensial kehilangan Perbaikan Volume

Dalam

Perdarahan

darah

intraabdomimal

Hanya dilakukan bila Konsultasi Bedah

Mungkin Transfusi

hemodinamik stabil

11

Tabel 5-Transient Responder

ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOSTIK

Dugaan Jumlah

Distensi Abdomen

TAMBAHAN
DPL atau

perdarahan kurang

Fraktur Pelvis

ultrasonografi

atau

Fraktur Pelvis

Perdarahan Berlanjut Perdarahan Luar

Nonhemorrhagic
Distensi vena leher
Cardiac
tamponade
Recurrent/

Konsultasi Bedah
Perbaikan Volume
Mungkin Transfusi

Pericardiocentesis

Bunyi jantung jauh

Pasang bidai
Reevaluasi toraks
Dekompresi jarum

Ultrasound

Tube thoracostomy

Bising nafas normal

Deviasi Tracheal

persistent tension Distensi versa leher

pneumothorax

INTERVENSI

Hipersonor
Bising nafas (-)

12

Tabel 6-Non responder

ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOST

INTERVENSI

IK
Massive blood loss Distensi
(Class III atau IV)

TAMBAHAN
DPL/USG

Abdomen

Intervensi segera
(ahli bedah)

Intraabdominal

Perbaikan Volume

bleeding
Nonhemorrhagic

Distensi Vena

Resusitasi Operatif
Chest Decompresion

Tension

Leher

(Needle

pneumothorax

Trachea tergeser

thoracocentesis

Suara nafas

diteruskan

menghilang

dengan tube

Hipersonor

thoracostomy)
Mungkin diperlukan
penggunaan
monitoring
invasive
Pericardiocentesis Nilai ulang ABCDE

Nonhemorrhagic

Distensi vena

Cardiac

leher

Nilai ulang jantung

tamponade

Bunyi jantung

Pericardiocentesis

jauh
Ultrasound
Bising nafas
Cedera tumpul

normal
Nadi # teratur

EKG : kelainan

Persiapan OK

jantung

Perfusi jelek

iskemik

Invasive monitoring

Transesophageal Inotropic support

echocardiography

Pertimbangkan

Ultrasonography operasi
(pericardial)
V. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

13

A. Pasang EKG
1. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus
dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi
2. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
B. Pasang kateter uretra
1. Kecurigaan

adanya

ruptur uretra

merupakan

kontra indikasi

pemasangan kateter urine

2. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau
BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera
konsultasikan pada bagian bedah
3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine
4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal
dan hemodinamik penderita
5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1
ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi
C. Pasang kateter lambung
1. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial
yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan
orogastric tube.
2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena
bahaya aspirasi bila pasien muntah.
D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah,
Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan
laboratorium darah.
E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST
1. Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan
mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma
abdomen.
2. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses
resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary
survey.

3. Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.
VI. SECONDARY SURVEY
14

A. Anamnesis
Anamnesis yang harus diingat :
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
B. Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 )

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

Hal yang
dinilai
Tingkat
Kesadaran

Identifikasi/
tentukan
Beratnya

Penilaian
Skor GCS

trauma kapitis

Penemuan
Klinis
8, cedera
kepala berat
9 -12, cedera

Konfirmasi
dengan
CT Scan
Ulangi tanpa
relaksasi Otot

kepala sedang
13-15, cedera
Pupil

Jenis cedera
kepala

Ukuran

kepala ringan
"mass effect"

Bentuk

Diffuse axional

Luka pada mata Reaksi

Kepala

Fraktur tulang
tengkorak
Maksilofasi Luka jaringan
al

injury

Luka pada kulit Inspeksi

kepala

lunak

adanya luka
dan fraktur

Perlukaan mata
Luka kulit
CT Scan
kepala
Fraktur impresi

Palpasi adanya

Fraktur basis

fraktur
Inspeksi :

Fraktur tulang

deformitas

Fraktur

Maloklusi

Kerusakan

Palpasi :

syaraf

CT Scan

krepitus

wajah

wajah

Cedera jaringan CT Scan tulang

lunak

15

Foto tulang

wajah

 Luka dalam
Leher

mulut/gigi
Cedera pada
faring

Inspeksi
Palpasi

faring

Fraktur servikal Auskultasi

Emfisema

Foto servikal
Angiografi/
Doppler

Kerusakan

subkutan

Esofagoskopi

vaskular

Hematoma

Laringoskopi

Cedera

Murmur

esofagus

Tembusnya

Gangguan

platisma

neurologis
Toraks

Deformitas

Perlukaan
dinding toraks
Emfisema

Nyeri, nyeri
Inspeksi

tekan C spine
Jejas,

Palpasi

deformitas,

CT Scan

Auskultasi

gerakan

Angiografi

subkutan
Pneumo/
hematotoraks

Paradoksal

Bronchoskopi

Nyeri tekan

Tube

dada, krepitus

Cedera
bronchus
Kontusio paru

Perikardio

berkurang

sintesis

jauh

aorta torakalis

torakostomi

Bising nafas
Bunyi jantung

Kerusakan

Foto toraks

USG TransEsofagus

Krepitasi
mediastinum
Nyeri
punggung hebat

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey ( lanjutan )

Hal yang

Identifikasi/

Penilaian
16

Penemuan klinis Konfirmasi

Dinilai
Abdomen/
pinggang

tentukan
Perlukaan dd.
Abdomen
Cedera intraperitoneal
Cedera

Inspeksi

Nyeri, nyeri

dengan
DPL

Palpasi

tekan abd.

FAST

Auskultasi
Tentukan arah
penetrasi

retroperitoneal

Iritasi
peritoneal
Cedera organ
viseral
Cedera

Pelvis

Cedera Genitourinarius
Fraktur pelvis

CT Scan
Laparotomi
Foto dengan
kontras
Angiografi

retroperitoneal
Palpasi simfisis Cedera Genito- Foto pelvis
pubis untuk

rinarius

Urogram

pelebaran

(hematuria)

Uretrogram

Nyeri tekan

Fraktur pelvis

Sistogram

Perlukaan

IVP

tulang elvis
Tentukan
instabilitas

perineum,
rektum, vagina

CT Scan
dengan kontras

pelvis (hanya
satu kali)
Inspeksi
perineum
Pem.
Medula

Trauma kapitis

spinalis

Trauma medulla
spinalis
Trauma syaraf

Rektum/vagina
Pemeriksaan
"mass effect"
motorik
Pemeriksaan
sensorik

perifer
Kolumna

Fraktur

vertebralis

lnstabilitas

unilateral

Foto polos
MRI

Tetraparesis
Paraparesis
Cedera radiks

Respon verbal
terhadap nyeri,

kolumna

tanda lateralisasi

Vertebralis

Nyeri tekan

Kerusakan

Deformitas

syaraf
Ekstremitas Cedera jaringan Inspeksi

17

syaraf
Fraktur atau
dislokasi

Jejas,

Foto polos
CT Scan

Foto ronsen

lunak

Palpasi

pembengkakan, Doppler

Fraktur

pucat

Pengukuran

Kerusakan sendi

Mal-alignment

tekanan

Defisit neuro-

Nyeri, nyeri

kompartemen

vascular

tekan,

Angiografi

Krepitasi
Pulsasi hilang/
berkurang
Kompartemen
Defisit
neurologis

VII. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan
teliti dan pastikan hemodinamik stabil
B. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan
tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
1. CT scan kepala, abdomen
2. USG abdomen, transoesofagus
3. Foto ekstremitas
4. Foto vertebra tambahan
5. Urografi dengan kontras
VIII. RE-EVALUASI PENDERITA
A. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.
B. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
C. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan
IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK
A. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih
memungkinkan untuk dirujuk.
18

B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama

perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

19