CERERE DE AVIZARE

A SOCIETII MEDICALE CU PERSONALITATE JURIDIC

(S.R.L.)
Domnule Preedinte,
Subscrisa ..................................................................S.R.L. cu sediul social n Bucureti,
strada

...................................................nr.........bloc........etaj......apartament..........sector

........

nregistrat la Registrul Comerului cu nr. J40/.........../.................... avnd codul unic de

nregistrare

nr.

.....................................

administratorul/delegatul

.........................................................................

prin
(delegaia

nr.

...............din ....................) v rugm s ne aprobai eliberarea Certificatului de Avizare al

Societii Medicale cu Personalitate Juridic ..................................................S.R.L.,
n specialitile : .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
competenele: .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
i activitile conexe: .................................................................................................................
Activitile medicale se vor desfura n specialitile i competenele mai sus menionate
la urmtoarele sedii : ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nr. unituri:
La prezenta anexez documentele necesare si complete pentru obinerea acestui aviz. Declar
pe
proprie rspundere c acest Societate Medical ndeplinete condiiile de exercitare a activitii
medicale n concordan cu competena profesional a medicilor, condiiile de dotare tehnic precum i
normele de igien. In conditiile in care in termen de 30 de zile de la depunerea prezentei cereri,
inspectorul CMDB constata ca nu sunt respectate normele legale de functionare a cabinetelor, trebuie sa
achit din nou taxele de avizare.

Data: .. ..................

Semntura : ............................